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Med Clin (Barc). 2011;136(12):534540

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Revision

Purpura trombotica trombocitopenica

Javier de la Rubia a,b,*, Enric Contreras c y Julio del Ro-Garma d
a

Servicio de Hematologa, Hospital La Fe, Valencia, Espana

Universidad Catolica de Valencia San Vicente Martir, Valencia, Espana
c
Banc de Sang i Teixits, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espana
d
Servicio de Hematologa, Complejo Hospitalario de Orense, Orense, Espana
b

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 9 de diciembre de 2009
Aceptado el 2 de febrero de 2010
On-line el 24 de abril de 2010

La purpura trombotica trombocitopenica (PTT) se caracteriza por un proceso de agregacion

os tras su primera descripcion, su etiologa permanecio oscura y
intravascular. Durante mas de 50 an
o de una mortalidad proxima al 100%. En las decadas de 19701980 se comenzaron a emplear
se acompan
empricamente los recambios plasmaticos terapeuticos, que resultaran ser el tratamiento mas ecaz
disponible. A este avance le siguio un mayor conocimiento de su siopatologa, especialmente tras la
identicacion de la protena a disintegrin-like and metalloprotease with trombospondin type 1 motif 13
o del factor Von Willebrand. Los
(ADAMTS13), una metaloproteasa implicada en la regulacion del taman
an de una alteracion en la escision de este
decits congenitos o adquiridos de la ADAMTS13 se acompan
factor, lo que conlleva la formacion de trombos intravasculares ricos en plaquetas y diseminados y el
subsiguiente dano tisular. El tratamiento con recambios plasmaticos ha supuesto un cambio
fundamental en el curso clnico de los pacientes adultos con PTT. Sin embargo, el seguimiento
prolongado ha revelado una tasa de recadas progresivamente creciente que requiere la busqueda de
nuevas alternativas terapeuticas para estos pacientes.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
2009 Elsevier Espan

Palabras clave:
Purpura trombotica trombocitopenica
Clnica
Fisiopatologa
Tratamiento

Thrombotic thrombocytopenic purpura

A B S T R A C T

Keywords:
Thrombotic thrombocytopenic purpura
Clinics
Physiopathology
Treatment

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is the most extensive and dangerous intravascular platelet
clumping disorder. For more than a half-century after its initial recognition, mortality was near 100% and
the etiology totally obscure. Then, in the late 1970s to early 1980s, empiric, but successful, therapy with
plasma exchange was followed by sudden laboratory insight into pathophysiology. The most important
nding was the identication of a novel metalloprotease, named ADAMTS13, which is involved in the
regulation of the size of von Willebrand factor. Inherited or acquired deciencies of ADAMTS13 impair von
Willebrand factor cleavage, leading to the disseminated formation of platelet-rich thrombi in the
microcirculation and to symptoms of end-organ ischemia. Treatment with plasma exchange, available for
more than 20 years, has dramatically altered the course of disease in adults with TTP. Long term follow-up
has revealed increasing frequencies of relapse that require new therapeutic alternatives for these patients.
2009 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion
Desde la primera descripcion, en 19241, hasta la secuenciacion y la puricacion del gen que codica la sntesis de la
protena a disintegrin-like and metalloprotease with trombos o 20012 han pasado
pondin type 1 motif 13 (ADAMTS13) en el an
os en los que la informacion sobre la siopatologa, el
casi 80 an

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: delarubia_jav@gva.es (J. de la Rubia).

pronostico y el tratamiento de la purpura trombotica trombocitopenica (PTT) han cambiado de manera sustancial. Inicialmente se considero una sola enfermedad casi uniformemente
mortal, sin tratamiento util y con una clnica muy bien denida.
Actualmente sabemos que el mismo cuadro clnico puede
deberse a varios procesos diferentes, disponemos de un
tratamiento altamente ecaz y de amplia informacion acerca
de su siopatologa. En esta revision detallaremos la epidemiologa, las caractersticas clnicas y biologicas y el tratamiento de
la PTT, y destacaremos los avances terapeuticos y en el
conocimiento de su siopatologa.

a, S.L. Todos los derechos reservados.

0025-7753/$ see front matter 2009 Elsevier Espan
doi:10.1016/j.medcli.2010.02.011

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Epidemiologa
a no es conocida, la PTT es un
Aunque la incidencia real en Espan
cuadro raro, con una incidencia estimada de entre 210 casos por
millon de habitantes3. Se observa un predominio en el sexo
femenino46 y, si exceptuamos las formas congenitas7, suele
aparecer entre la tercera y la cuarta decada y es rara en mayores de
os.
70 an
Manifestaciones clnicas
El Dr. Eli Moschowitz publico en 1924 el primer caso de PTT en
os que presentaba un cuadro de aparicion brusca
una chica de 16 an
de anemia hemoltica, trombocitopenia, alteraciones neurologicas
y disfuncion renal1. Moschowitz sospecho de un poderoso veneno
con capacidad a la vez aglutinante y trombotica como causante
del cuadro clnico. Este proceso, originalmente conocido como
enfermedad de Moschowitz, fue posteriormente redenido con los
terminos de purpura, trombotica y trombocitopenica8, que
derivan en la sigla PTT con la que hoy es conocido. Las primeras
descripciones de la PTT incluyeron 5 hallazgos considerados
caractersticos: anemia hemoltica, trombocitopenia, ebre, disfuncion renal y alteraciones neurologicas4,911, aunque no mas del
40% de los pacientes presentaran esta pentada clasica9.
Hallazgos de laboratorio
Un hallazgo practicamente constante es la presencia de anemia
hemoltica intravascular, regenerativa (con reticulocitos elevados) y
con una prueba de antiglobulina directa negativa. Son caractersticos
tambien los esquistocitos en proporcion variable, la policromatolia
y, ocasionalmente, los hemates nucleados, que representan tanto la
eritropoyesis compensadora por la intensa hemolisis como la lesion
de la barrera vascular medular. Junto con los datos de laboratorio
tpicos (hemoglobinuria, haptoglobina baja) destaca la gran
elevacion de la cifra de lactatodeshidrogenasa serica, reejo tanto
de la destruccion eritrocitaria como de la isquemia tisular11. Es
constante la trombocitopenia, de intensidad variable, pero habitualmente con cifras de plaquetas inferiores a 20109/l5,10,12,
aunque las hemorragias graves son raras y predominan, de forma
paradojica, los signos tromboticos. De hecho, la purpura es
clnicamente poco importante, y hasta puede estar ausente. Otros
datos de laboratorio frecuentes son la leucocitosis moderada y la
elevacion de la cifra de bilirrubina10,11. Por ultimo, cabe destacar que
los estudios basicos de coagulacion suelen ser normales4,10,11.
Signos y sntomas clnicos
Entre los signos clnicos, las alteraciones neurologicas, tpicamente uctuantes y recurrentes, son las mas frecuentes, y pueden
aparecer hasta en el 90% de los pacientes durante el curso de la
enfermedad y con presentacion muy variable (confusion, cefalea,
parestesias, disfasia, afasia)9,11. La incidencia de insuciencia renal
es muy variable y puede oscilar desde menos del 10%11 hasta mas
del 75%4,9, suele ser leve y el fracaso renal agudo es raro4. Por
ultimo, la ebre, quinto hallazgo clasico en este cuadro, puede estar
presente hasta en un 60% de los pacientes al diagnostico, aunque en
menos del 2530% es elevada (>38 8C)4,5,811. Otros hallazgos
menos comunes son la aparicion de dolor abdominal, pancreatitis o
alteraciones cardiacas4,5,1214.

535

forma de PTT idiopatica adquirida presentaran recurrencias en

diferentes intervalos de tiempo1517, especialmente durante el
o tras el diagnostico, aunque pueden aparecer hasta 68
primer an
os tras el episodio inicial15. A diferencia de las formas de la edad
an
adulta, las congenitas suelen comenzar en la infancia y cursar de
forma cronica recurrente con recadas frecuentes, incluso cada 3 o 4
semanas17. Esta PTT familiar o congenita, tambien denominada
cronica recurrente o sndrome de Upshaw-Schulman, presenta
valores reducidos de ADAMTS13 (<510% de los valores normales)
de forma persistente10,17. Por ultimo, la PTT puede aparecer asociada
a diferentes procesos como la gestacion17, el trasplante de
progenitores hematopoyeticos o de organo solido18, farmacos19
22
, infecciones23 y neoplasias24.
Fisiopatologa
En condiciones normales, los multmeros sintetizados del factor
o, un peso molecular y una
Von Willebrand (FvW) tienen un taman
actividad proagregante mayor (multmeros de muy alto peso
molecular) que los circulantes en el plasma y, cuando salen a la luz
vascular, se anclan a la supercie endotelial y forman largas
estructuras intravasculares25. La ADAMTS132 es una metaloproteasa secretada por las celulas estrelladas del hgado, los podocitos
del glomerulo renal y las celulas endoteliales, que tambien actua en
la supercie endotelial escindiendo los multmeros de muy alto
peso molecular en la union 842Tyr-843Met del dominio A2 del
o, que son los normalmente
FvW en multmeros de menor taman
presentes en la circulacion26. En la PTT, la ADAMTS13 no fragmenta
adecuadamente el FvW, lo que provoca la formacion de trombos
intravasculares, la obstruccion de la microcirculacion y el cuadro
clnico tpico27 (g. 1).
Modelo siopatologico de la purpura trombotica trombocitopenica
El modelo siopatologico actual de la PTT adquirida se basa en
o
que algunos cuadros inamatorios o infecciosos provocan un dan
endotelial que altera las moleculas de la ADAMTS13 e inducen la
formacion de neoantgenos y anticuerpos inhibidores de su
actividad, que descienden a valores inferiores al 510% de la
normalidad (g. 2)2830. En la PTT congenita, el decit de
ADAMTS13 se debe a mutaciones del propio gen que conllevan
alteraciones del procesamiento intracelular o su secrecion30.
Sin embargo, el decit grave de ADAMTS13 es causa necesaria,
pero no suciente, para producir un cuadro de PTT y, tanto si hay
inhibidor como si no, es preciso que concurran factores desencadenantes, como una ciruga o una infeccion. Prueba de ello es que
algunos pacientes con decit congenito no presentan nunca un
episodio agudo de PTT y que hay pacientes con PTT adquirida en
remision con inhibidores persistentes en el plasma. De forma
similar, ratones transgenicos con ausencia del gen de la ADAMTS13
pueden desarrollar un estado protrombotico pero insuciente para
desarrollar el cuadro de la PTT31.
Asimismo, existe un porcentaje considerable de casos (2540%)
con diagnostico clnico de PTT idiopatica adquirida sin decit grave
de ADAMTS1332. Este hecho podra explicarse tanto por los
distintos criterios de seleccion de pacientes en los diferentes
estudios como por el hecho de que las tecnicas actuales no detecten
en todos los casos la gravedad del decit, porque existan
alteraciones por ahora desconocidas o porque se trate de
anticuerpos que producen un mayor aclaramiento de la molecula
en la circulacion.

Tipos de purpura trombotica trombocitopenica

Diagnostico
La gran mayora de los casos se consideran idiopaticos y se
presentan de forma aislada en la edad adulta como un episodio
unico4,6,9. No obstante, mas de un tercio de los pacientes con esta

En la practica, debido a que la determinacion de la ADAMTS13

no es habitual en la mayora de los laboratorios y a la urgencia en

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Figura 1. Factor Von Willebrand y ADAMTS13 en condiciones siologicas y en la purpura trombotica trombocitopenica idiopatica.
FvW: factor Von Willebrand; MMAPM: multmeros de muy alto peso molecular; PTT: purpura trombotica trombocitopenica.

[()TD$FIG]
instaurar el tratamiento, el diagnostico sigue siendo clnico. Es
suciente para diagnosticar como PTT una anemia hemoltica
microangiopatica con trombocitopenia, la presencia de esquistocitos en sangre periferica y una prueba de antiglobulina negativa, y
deben excluirse otras microangiopatas tromboticas y anemias
hemolticas mecanicas (tabla 1).
De todos modos, la demostracion del decit grave de
ADAMTS13 es diagnostica para la PTT idiopatica y debe realizarse
si es posible29,33. Ademas, actualmente, los metodos diagnosticos
son mas sencillos, rapidos y ables, y en general detectan bien
tanto el decit grave de ADAMTS13 como la presencia de sus
inhibidores34.
Diagnostico diferencial con el sndrome hemoltico-uremico

Figura 2. Modelo siopatologico actual de la purpura trombotica trombocitopenica

idiopatica adquirida (modicacion de Kwaan HC y Bennett CL, 2005).
AHMA: anemia hemoltica microangiopatica; FvW: factor Von Willebrand; PM:
peso molecular.

La PTT y el sndrome hemoltico-uremico (SHU) se han

considerado variantes de una misma enfermedad, pero los datos
actuales los situan cada vez mas como entidades distintas (tabla 1).
Desde el punto de vista anatomopatologico, el hallazgo caracterstico en la PTT es la presencia de trombos hialinos (ricos en
plaquetas) en las arteriolas y los capilares de multiples organos, sin
apenas brinogeno pero s con FvW. En el SHU, en cambio, se

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Tabla 1
Categoras actuales de las microangiopatas tromboticas: patogenia y diagnostico
Categora

Patogenia

Criterios diagnosticos

PTT idiopatica adquirida

Decit de ADAMTS13 por presencia de anticuerpos

inhibidores

PTT idiopatica congenita

Decit de ADAMTS13 por mutaciones del gen

PTT secundaria

TPH o TOS, enfermedades autoimunitarias,

o endotelial extenso
pancreatitis: dan

Clnicos: AHMA trombocitopenia esquistocitos test

antiglobulina directa negativo
Biologicos: ADAMTS13<5% presencia inhibidor
Clnicos: igual que la adquirida
Biologicos: ADAMTS13<5% ausencia inhibidor
Clnicos: igual que la adquirida enfermedad asociada

SHU asociado a diarrea

Tienopiridinas: decit de ADAMTS13 (anticuerpos )

por sensibilizacion contra el farmaco
Infeccion por Escherichia coli o Streptococcus
o endotelial (sobre todo renal) por
pneumoniae: dan
toxina shiga-like o neuraminidasa
anticuerpos anti-CD36

SHU atpico

Otras anemias hemolticas de

causa mecanica

Defectos del complemento (FH, FI, FB, MCP) o

anticuerpos anti-FH

CID, sndrome HELLP, HTA acelerada, metastasis,

enfermedad valvular cardaca

Biologicos: ADAMTS13 normal o decit moderado

Clnicos: AHMA por exposicion a ticlopidina o clopidogrel
Biologicos: decit grave de ADAMTS13
Clnicos: AHMA diarrea previa (12 semanas)
insuciencia renal
Biologicos: sin decit de ADAMTS13 ni mutaciones del
complemento
Clnicos: AHMA insuciencia renal
Biologicos: defectos del complemento,
ADAMTS13 normal o decit moderado
Clnicos: AHMA especco de cada proceso
Biologicos: ADAMTS13 y complemento normal

ADAMTS13: a disintegrin-like and metalloprotease with trombospondin type 1 motif 13; AHMA: anemia hemoltica microangiopatica; CID: coagulacion intravascular
diseminada; FB: factor B; FI: factor I; FH: factor H; HELLP: hemolisis, elevacion de enzimas hepaticos, trombocitopenia; HTA: hipertension arterial; MCP: protena-cofactor de
membrana; PTT: purpura trombotica trombocitopenica; SHU: sndrome hemoltico uremico; TOS: trasplante de organos solidos; TPH: trasplante de progenitores
hematopoyeticos.

observan trombos sobre todo en la circulacion renal, contienen

brina y el endotelio suele estar engrosado35.
Respecto a los hallazgos biologicos, tambien presentan
diferencias (tabla 1). En la PTT, el decit de ADAMTS13 se debe
a un anticuerpo inhibidor, casi siempre de tipo IgG, que impide su
funcionamiento normal. Los valores de ADAMTS13 inferiores al
10% identican a casi todos los pacientes que presentan recadas,
aunque solo los valores inferiores al 5% son especcos de la PTT
idiopatica. La gravedad del episodio no se correlaciona claramente
con el ttulo del anticuerpo, sino mas bien con la anidad del
inhibidor36. Se han publicado casos de PTT sin decit grave de
ADAMTS13 pero con anticuerpos causantes de un aumento de su
aclaramiento en la circulacion, y la persistencia del inhibidor
durante la remision parece asociarse a un mayor riesgo de
recada37. Todo lo anterior hace que hoy en da se considere a la PTT
idiopatica adquirida como una enfermedad autoinmunitaria.
En las formas congenitas (sndrome de Upshaw-Schulman), el
decit de actividad de la ADAMTS13 se debe a una mutacion del
gen que la codica e impide su correcto procesamiento y secrecion.
En el SHU tpico, o asociado a diarrea, la causa suele ser una
infeccion por Escherichia coli que produce una toxina shiga-like
o endotelial (en especial renal)38. Hay estudios
causante del dan
basicos que han mostrado que en el plasma de estos pacientes
existen anticuerpos anti-CD36 que provocan la agregacion
plaquetaria, por lo que los SHU tpicos tambien parecen poseer
un cierto componente inmunitario39. En el SHU no asociado a
diarrea, tambien denominado SHU atpico, se observa hasta en el
50% de los casos un defecto de los factores H, I o B del complemento
o de la protena-cofactor de la membrana endotelial renal (MCP)
debido a mutaciones de sus genes. En algunos casos se encuentran
anticuerpos inhibidores del factor H40.
Diferencias clnicas. Aunque en la practica las diferencias clnicas
no siempre son claras, la PTT idiopatica adquirida es propia
de adultos jovenes, cursa con afectacion sistemica, no se
detecta insuciencia renal o es leve (creatinina<1,52,5 mg/dl) y
sin tratamiento lleva a la muerte al 90% de los pacientes32,41. En
las formas congenitas, la clnica suele manifestarse en la
infancia, aunque puede verse mas tardamente por algun factor

desencadenante. El SHU tpico suele venir precedido de una

diarrea de 12 semanas de duracion que en la mitad de los casos
acaba siendo hemorragica. El SHU atpico suele cursar con
insuciencia renal y se asocia a mayor mortalidad, sobre todo en
decits del MCP32. Muchos de estos pacientes requieren dialisis y
solo en el 30% de los casos se recupera la funcion renal42.
Tratamiento de primera lnea
Recambios plasmaticos
El primer paso terapeutico importante en esta enfermedad se
reejo en un estudio que indicaba que el principio activo que
permita alcanzar la remision se encontraba en el plasma y
recomendaba su tratamiento con infusiones de plasma43. En 1991,
el Canadian Apheresis Study Group demostro en un estudio
aleatorizado la superioridad del tratamiento con recambios
plasmaticos (RP) frente a la infusion de plasma, y establecio este
procedimiento como el tratamiento estandar para los pacientes
con PTT idiopatica44. El empleo de RP que utilizan plasma fresco
como solucion de reposicion presenta la doble ventaja de reducir
los valores plasmaticos del inhibidor de la ADAMTS13 y de aportar
la metaloproteasa decitaria. El esquema terapeutico recomendado es el siguiente:
 Inicio. El RP debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las
primeras 24 h tras el diagnostico, ya que su demora se ha
relacionado con un peor pronostico45.
 Frecuencia. Los RP deben realizarse diariamente hasta alcanzar la
respuesta (recuento de plaquetas>150109/l, normalizacion de
la lactatodeshidrogenasa en plasma, incremento de la hemoglobina y desaparicion de los sntomas y los signos relacionados con
el proceso)46.
 Volumen del recambio. Aunque la efectividad del RP esta
directamente relacionada con el volumen de plasma que se
recambia, hay que tener en cuenta que los efectos adversos
asociados se incrementan proporcionalmente con el volumen
procesado. Es, pues, necesario encontrar un equilibrio entre la

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efectividad y la seguridad de los RP. En este sentido, existe

acuerdo en que el volumen del recambio debe ser 11,5 veces el
volumen plasmatico47.
 Duracion. Aunque no existen estudios que lo demuestren, la
experiencia aconseja continuar los RP hasta al menos 48 h
despues de alcanzar la respuesta.
 Solucion de reposicion. El RP se realiza con plasma fresco
congelado y, aunque se han indicado otras soluciones de
reposicion, no existen datos sucientes que permitan armar
la superioridad de ninguna de ellas47,48. Por otro lado, para
reducir el riesgo de transmision de enfermedades infecciosas, se
ha indicado el uso de tecnicas de inactivacion viral del plasma
transfundido como la fotoinactivacion con azul de metileno o
psoralenos o con la tecnica del solventedetergente. Aunque en
general estas soluciones de reposicion no muestran diferencias
importantes en la concentracion de ADAMTS13, los datos
disponibles demuestran que los pacientes tratados con plasma
inactivado con azul de metileno necesitan un mayor numero de
RP para alcanzar remision completa49. Sin embargo, dada la
ausencia de estudios aleatorizados, no se pueden extraer
conclusiones denitivas en este campo47.
Glucocorticoides
Aunque debatida50,51, es practica habitual en el tratamiento de
primera lnea de estos pacientes la administracion de glucocorticoides (12 mg/kg/da de prednisona o dosis equivalentes de otros
glucocorticoides) simultaneamente con los RP. Su uso se basa en la
patogenia autoinmunitaria habitual de este proceso. El estudio mas
importante que avala su utilidad en la PTT demostro que el 55% de
los pacientes tratados solo con esteroides alcanzaban remision
completa, lo que subraya su potencial terapeutico51.
Antiagregantes plaquetarios
El dato anatomopatologico tpico de la PTT es la presencia de
microtrombos plaquetarios, por lo que se ha indicado el empleo de
antiagregantes plaquetarios durante la fase aguda de la enfermedad52. Sin embargo, su empleo no se ha asociado a una mayor tasa
de remisiones, no existen ensayos clnicos que respalden su uso y
algunos grupos han constatado un incremento de las complicaciones hemorragicas53. Por ultimo, cabe recordar que la ticlopidina
o el clopidogrel pueden ocasionar cuadros de PTT19, por lo que esta
contraindicada su administracion a estos pacientes.
Tratamiento de la purpura trombotica trombocitopenica
refractaria o en recada
Cerca de un tercio de los pacientes con PTT presentan una o mas
recadas durante la evolucion de su enfermedad. Las opciones
terapeuticas utilizadas como prolaxis secundaria o como
tratamiento de segunda lnea en estos pacientes son multiples,
por lo que solo revisaremos las mas utilizadas.
Esplenectoma
Como en otras enfermedades de origen autoinmunitario, la
ado un papel importante en el
esplenectoma ha desempen
tratamiento de la PTT y, antes de la introduccion de los RP,
formaba parte del tratamiento de primera lnea11. Mas recientemente, se ha efectuado esplenectoma durante la remision en
pacientes con recadas multiples para evitar un nuevo episodio de
PTT54. Si se considera que actualmente esta presenta menor
morbimortalidad, la esplenectoma puede ser una opcion aceptable para aquellos pacientes con PTT y recadas multiples y con
anticuerpos anti-ADAMTS13.

Vincristina
El uso de este farmaco en la PTT se remonta a la decada de 1970
y aun hoy no se conoce con exactitud su mecanismo de accion.
Como en la mayora de los tratamientos de segunda lnea, los
unicos trabajos publicados corresponden a casos aislados o a series
muy cortas de pacientes55. En general se observa un incremento
rapido del recuento plaquetario (alrededor del 5.o da despues de la
administracion), aunque transitorio o sin clara asociacion a la
respuesta. Ademas, no hay un esquema de tratamiento establecido
y la neurotoxicidad asociada es un factor limitante para su empleo,
por lo que debera reservarse para el tratamiento de los casos de
PTT refractarios a otros tratamientos medicos.
Ciclosporina
Como en el caso anterior, tampoco se conoce su mecanismo de
accion, pero hay datos que indican que tiene cierto papel en la
prevencion de recadas con su administracion a largo plazo56. No
obstante, dada la limitada experiencia publicada y la ausencia de
un esquema terapeutico concreto (dosis y duracion), su empleo
debera limitarse a la prevencion de las recadas en pacientes sin
respuesta a otros tratamientos medicos y en los que no este
indicada la esplenectoma.
Rituximab
El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimerico dirigido
contra el antgeno CD20 presente en los linfocitos B del que
recientemente se ha constatado su efectividad en muchos procesos
de base autoinmunitaria. En la PTT, su ecacia parece deberse a una
disminucion de la poblacion linfoide B y a la reduccion en la
sntesis de anticuerpos anti-ADAMTS1357,58. La pauta optima de
dosis y frecuencia aun no se ha establecido, y habitualmente se ha
utilizado la empleada en el tratamiento de pacientes con linfoma
(375 mg/m2 una vez a la semana durante 4 semanas). Aunque no
hay estudios controlados que permitan comparar la ecacia del
rituximab frente a otras opciones terapeuticas, los trabajos
disponibles muestran una tasa de remisiones completas superior
al 90%, mantenidas en el tiempo y con un una tolerancia
excelente5759; en la actualidad existen ensayos clnicos dirigidos
a evaluar su papel en estos pacientes60, lo que sugiere que el
rituximab podra convertirse en el futuro en el agente de eleccion
para el tratamiento de los pacientes con PTT refractaria o en
recada.
Conclusiones
La presencia de una de anemia hemoltica intravascular con
reticulocitos elevados, una prueba de antiglobulina directa
negativa y una trombocitopenia de intensidad variable debe
hacernos sospechar el diagnostico de PTT. En este proceso, la
ADAMTS13 no fragmenta adecuadamente el FvW y se forman
trombos en la microcirculacion, que causan la isquemia tisular y el
cuadro clnico caracterstico. La PTT idiopatica presenta tpicamente valores de ADAMTS13 inferiores al 510% de lo normal. Las
formas adquiridas se deben a la presencia de anticuerpos antiADAMTS13, mientras que en las formas congenitas se originan por
mutaciones del gen de la ADAMTS13. Aun as, el decit grave de
ADAMTS13 es causa necesaria, pero no suciente, para producir un
cuadro de PTT, y suele ser precisa la concurrencia de otros factores
desencadenantes. El diagnostico inicial de la PTT sigue siendo
clnico, pero la demostracion del decit grave de ADAMTS13 es
extremadamente util para conrmar el diagnostico de PTT
idiopatica y para excluir el SHU y otras causas de anemia
hemoltica mecanica.

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El tratamiento de primera lnea es el RP diario (generalmente

asociado a glucocorticoides), que debe iniciarse inmediatamente
tras el diagnostico y emplear plasma fresco como solucion de
reposicion y continuarse hasta 48 h despues de alcanzar la
remision. El empleo de antiagregantes al inicio no comporta
ningun benecio y su uso no esta recomendado. En los casos de PTT
refractaria o en recada existen diferentes alternativas terapeuticas
(esplenectoma, vincristina, ciclosporina, rituximab) y, aunque no
hay datos que apoyen la superioridad de de ninguna de ellas,
estudios recientes indican que el rituximab podra ser el
tratamiento de eleccion en estos pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliografa
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