I.

II.

FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA EN AMPUTADOS EN MIEMBROS SUPERIORES

DATOS:
o Nombre:
o Edad:
o Sexo:
o Ocupacin:
SIGNOS Y SINTOMAS:
o Dolor intensidad:
1
o

Tipo de dolor
REFERIDO

A LA PALPACION

10
A LA MOVILIZACION

Localizacin del dolor: ______________________________________________________

Piel y Anexos:
ASPECTO EXTERNO
Cicatriz: Adherida/Queloide
Color: Rubor/Palidez/Decoloracin
Estado: Seca/Brillante/Escamosa
Edema: Leve/Moderado/Severo
Inflamacin
Sensibilidad: Superficial/Profunda
Tono Muscular: Hipotona/Hipertona
Forma del mun: Cnico/Puntiagudo
/Deforme/Rectangular
Puntos Dolorosos
Calambres
Hormigueos
Sndrome del miembro fantasma
Nivel de amputacin

DESCRIPCION

o
o

Valoracin Articular:
Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su mximo desplazamiento del arco articular.
Valoracin Muscular:
Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo mxima, moderada o mnima resistencia, o si lo
realiza libremente.

/
/
DERECHO
C2 C3
C3 C4
D7 L1
D1 D9
D10 L5
D7 D10
D10 L1
D12 L2
C5 C7
C3 C4
C5
C3 C4
C3 C4
C5 C6
C6 C8
C5 C6
C5 C6
C5 D1
C4 D1
C4 D1
C5 C6
C6 D1
C5 C6
C5 D1
C6 D1
C6 C7
C6 C8
C7
C7 D1
C8 D1
C8
C8
C8
C6 C8
C7
C8 D1
C7
C6
C8
C6 C7

FECHA
MUSCULOS
CUELLO
Flex: esternocleidomastoideo - Espinal
Extensores N. Esp. R post. N Cervical.
TRONCO
Flex: Recto Ant. Abdomen Intercostales.
Ext: Dorsales N. Dorsal.
Ext: Lumbares N. Lumbar.
Obl. > D. Rot. Obl. > I.- Intercost. Inf.
Obl. < I. Obl. < D.- Intercost. Inf.
Elev pelv: Cuad. Lumb.- R. Post. Lumb.
ESCAPULA
Abd: Serrato > Serrato
Add: Trapecio Medio - Espinal
Add: Romboides Romboide
Elev: Trapecio Superior - Espinal
Dep: Trapecio Inferior Espinal
HOMBRO
Flex: Deltoides Ant - Circunflejo
Ext: Dorsal Ancho - Dorsal
Abd: Deltoides Medio - Circunflejo
Abd Horizontal: Deltoides Post Circunflejo
Add Horiz: Pectoral > - T. Ant
Rot Ext: Infraespinoso/Red < - Subescapular
Rot. Int: Subescapular - Subescapular
CODO
Flex: Bceps Braquial/Sup Largo Musc Cut
Ext. Trceps Radial
ANTEBRAZO
Sup: Bceps Braquial/Sup Largo Musc Cut
Pron : Red/Cuad Radial + Mediano
MUECA
Flex : Palm>/Cub Ant/Mediano Cubital
Ext 1Rad/2 Rad/Cub Post - Radial
DEDOS DE LA MANO
Flex MCF: Lumbricales Cubital + mediano
Ext MCF: Ext Comun Radial
Flex IF Prox: Flex Superficial Mediano
Flex IF Distal: Flex Profundo Cubital
Abd: Interseos Dorsales Cubital
Add: Interseos Palmares Cubital
Oponente del Meique - Cubital
PULGAR
Flex MF. F. Corto + Cubital
Ext MF. E. Corto Radial
Flex IF. F. Largo Mediano
Ext IF. E. Largo Radial.
Abd : A. Largo y Corto Mediano + Radial
Aductor Cubital
Oponente Mediano

/
/
IZQUIERDO

DERRECHO

HOMBRO

CODO

MUECA

FECHA
Flexin
Extensin
Abduccin
Rotacin interna
Rotacin externa
Flexin
Extensin
Supinacin
Pronacin
Flexin palmar
Flexin dorsal
Desviacin cubital
Desviacin radial

/
0
0
0
0
0
0
145
0
0
0
0
0
0

180
45
180
90
90
145
0
90
90
90
70
40
20

IZQUIERDO

HOMBRO

CODO

MUECA

EVALUACION DEL MOVIMIENTO ARTICULAR EN MM.SS.

DEDOS

METACARPOFALANGICA
Flexin
I
0 70
II
0 90
III
0 90
IV
0 90
V
0 90
Extensin
I
0 30
II
0 20
III
0 20
IV
0 20
V
0 20
INTERFALANGICA PROXIMAL
Flexin
I
0 90
II
0 120
III
0 120
IV
0 90
V
0 90
INTERFALANGICA DISTAL
Flexin
II
0 70
III
0 70
IV
0 70
V
0 70

DEDOS

III.

IV.

FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA EN AMPUTADOS EN MIEMBROS INFERIORES

DATOS:
o Nombre:
o Edad:
o Sexo:
o Ocupacin:
SIGNOS Y SINTOMAS:
o Dolor intensidad:
1
o

Tipo de dolor
REFERIDO

A LA PALPACION

Localizacin del dolor:

Piel y Anexos:
ASPECTO EXTERNO
Cicatriz: Adherida/Queloide
Color: Rubor/Palidez/Decoloracin
Estado: Seca/Brillante/Escamosa
Edema: Leve/Moderado/Severo
Inflamacin
Sensibilidad: Superficial/Profunda
Tono Muscular: Hipotona/Hipertona
Forma del mun: Cnico/Puntiagudo
/Deforme/Rectangular
Puntos Dolorosos
Calambres
Hormigueos
Sndrome del miembro fantasma
Nivel de amputacin

10
A LA MOVILIZACION

DESCRIPCION

TEST MUSCULAR

L2 L8
L5 S2
L4 S1
L2 L4
L2 L4
L4 S1
L4 S1
L4 S3
L4 S3
L2 L4
S1 S2
S1 S2
L4 S1
L5 S1
L4 S1
L5 S2
L4 S1
L5 S1
L5 S1
L5 S2
L5 S2
L5 S2
L5 S1
L4 L5

CADERA
Flex: Psoas - Crural
Ext: Glteo > - Glteo Inf.
Abd: Glteo Medio Glteo Sup.
Add: Aducts / Pect / Rect Int N. Obturador
Rotadores Externos
Flex: Sartorio Musc. Cutaneo Int.
Abd: Tensor d la Fascia Lata Glteo Sup.
Rot Int: Glteo < - Glteo Sup.
RODILLA
Flex. Ext: Biceps Crural - Ciatico >
Flex. Ext: Semi M. / Semi T. Ciatico >
Ext: Cuadriceps Crural
TOBILLO
Flex Plantar: Soleo CPI + Tibial Post.
Flex Plantar: Gemelos / Soleo CPI + TP
PIE
Flex Dorsal: Tibial Anterior Tibial Ant.
Evertor: Tibial Post. TP
Evrt: Peroneo Lat. Cor/Larg Musc cutaneo
DEDOS DEL PIE
Flex MTF: Lumbricales - Plant. Int. + Exts
Ext MTF: Ext Largo/Corto/Pedio CPE
Flex: IF Prox: Flexor Corto Plant. Int
Flex: IF Distal: Flexor Largo T.Post
Abd: Interseos Dorsales - Plantar Ext.
Add: Interseos Plantares Plantar Ext
DEDO GORDO (1)
Flex MF. : F. Corto Plantar Int
Flex IF.: F. Largo T. Post
Ext IF.: E. Largo T. Ant

EVALUACION DEL MOVIMIENTO ARTICULAR EN MM. II.

DERRECHO

CADERA

RODILLA
TOBILLO
PIE

FECHA
Flexin
Extensin
Abduccin
Adduccin
Rotacin interna
Rotacin externa
Flexin
Extensin
Dorsiflexin
Plantiflexin
Inversin
Eversin

0 125
125 0
0 45
30 - 0
0 45
0 45
0 140
140 - 0
0 20
0 45
0 30
0 25

IZQUIERDO

CADERA

RODILLA
TOBILLO
PIE

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________