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2014

Diagnstico y tratamiento del


paciente con Osteognesis
Imperfecta
Gua de Prctica Clnica (GPC)

Cdigo
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Diagnstico y tratamiento del paciente con
Osteognesis Imperfecta. Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de
Normatizacin - MSP; 2014-45pp; tabs: gra: 18x25
ISBN
1. Enfermedad gentica
4. Gua de Prctica Clnica
2. Osteognesis imperfecta
5. Diagnstico
3. Ciruga
6.Teraputica y farmacologa

Ministerio de Salud Pblica


Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud
Direccin Nacional de Normatizacin
Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593-2 381-4400
www.somossalud.msp.gob.ec
Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las
instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas en la materia, bajo la
coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP. En ella se renen
recomendaciones y evidencias cientficas para apoyar a mdicos y pacientes en la
toma de decisiones acerca de diagnstico y tratamiento de la Osteognesis Imperfecta
(OI).
Estas son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental
o teraputica, sino una orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La
aplicacin de las recomendaciones en la prctica mdica deber basarse adems, en
el buen juicio clnico de quien la emplea como referencia, en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento
de la atencin, as como en las normas existentes.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses y han procurado ofrecer
informacin completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de
cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto de cada
medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan
producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su
administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia en el caso de
frmacos nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en xxxx 2014
ISBN xxx x xxxxxx xxx
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialCompartirIgual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin
necesidad de autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Como citar esta obra:
Ministerio de Salud Pblica. Diagnstico y tratamiento del paciente con Osteognesis
Imperfecta. Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2014. Disponible en:
http://somossalud.msp.gob.ec/
2

Autoridades MSP
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Vernica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin MSP

Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccin y autores


Dr. Hernn Abad, mdico traumatlogo, Hospital Peditrico Baca Ortiz, Quito
Dr. Fabricio Gonzlez-Andrade, mdico internista y genetista, Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Centra del Ecuador
Dra. Martha Gordn, analista tcnica, DNN, MSP
Dr. Ramiro Lpez, mdico genetista, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad
Centra del Ecuador
Dra. Gabriela Aguinaga, Mster en Salud Pblica, DNN, MSP

Equipo de revisin y validacin


Dr. Jos Iturralde, mdico traumatlogo, Hospital Peditrico Baca Ortiz
Dra. Carol Merino, mdica pediatra. Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Martha Hernndez, mdica traumatloga, Hospital Baca Ortiz, Quito
Dr. Pablo Snchez, mdico traumatlogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Mario Murgueitio, mdico traumatlogo, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Dr. Gonzalo Arteaga, mdico traumatlogo, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Gustavo Daz, mdico pediatra. Hospital Enrique Garcs, Quito
Dra. Linda Arturo, mdica pediatra, Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora, Quito
Dra. Gloria Maritza Chiang, mdica pediatra, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Dr. Vctor Espn, mdico genetista, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Germania Moreta, mdica genetista, Hospital Militar HG1, Quito
Dra. Ximena Raza, analista tcnica, Direccin Nacional de Normatizacin, MSP
Dra. Alicia Rodrguez, analista tcnica, PRONAGE, MSP
Dra. Jenny De Mori, directora asistencial, Hospital Francisco Icaza, Guayaquil
Sra. Luca Travez. presidenta Fundacin de Osteognesis Imperfecta, Quito, Ecuador
Dra. Indira Proao, analista tcnica, Direccin Nacional de Articulacin, MSP

Dra. Silvia lvarez, Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos


Mdicos, MSP

Contenidos
1. Descripcin general de la Gua
2. Justificacin
3. Propsito
4. Aspectos metodolgicos
5. Evidencia y grados de recomendaciones
6. Preguntas a responder por esta GPC
7. Aspectos generales de la OI
8. Diagnstico, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial
9. Clasificacin
10. Tratamiento
11. Control mdico
12. Aspectos generales del cuidado de la salud del nio
13. Apoyo psicolgico, emocional y social
14. Abreviaturas
15. Referencias
16. Anexos

1. Descripcin general de esta Gua de Prctica Clnica


Ttulo de esta Gua
Profesionales que
participan en la
atencin
Clasificacin de la
Enfermedad CIE-10
Categora de la GPC

Usuarios potenciales
de la Gua

Organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento
Intervenciones y
acciones
consideradas

Metodologa

Validacin

Conflicto de inters
Actualizacin

Diagnstico y tratamiento del paciente con Osteognesis


Imperfecta.
Esta GPC est dirigida al grupo de profesionales involucrados en
la atencin de OI tales como mdicos traumatlogos, pediatras,
genetistas, mdicos generales, mdicos familiares, mdicos
internistas, endocrinlogos y otros relacionados con la atencin de
esta patologa.
Q78.0 Osteognesis Imperfecta
Primero y segundo nivel: diagnstico, tercer nivel de atencin:
diagnstico y tratamiento; primero, segundo y tercer nivel:
seguimiento
Mdicos traumatlogos, pediatras, genetistas, mdicos generales,
mdicos familiares, mdicos internistas, endocrinlogos y otros
relacionados con la atencin de esta patologa. gerentes y
directores mdicos de establecimientos de salud, educadores en
salud, profesionales de la salud en formacin, estudiantes en
formacin.
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP), Direccin
Nacional de Normatizacin (DNN), Programa Nacional de
Gentica- PRONAGE.
Pacientes con OI
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Diagnstico y tratamiento del paciente con OI
Esta gua fue adaptada mediante la metodologa ADAPTE, a partir
de la siguiente gua de atencin:
-National Institutes of Health Osteoporosis and Related
Bone Diseases, National Resource Center in cooperation
with the Osteogenesis Imperfecta Foundation, USA: 2007.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia
publicada en el periodo 2008-2014, con nfasis en el uso de
revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin por
pares de la gua para su adaptacin al contexto nacional y
reuniones de consenso y validacin del manejo farmacolgico.
El mtodo de validacin de la GPC fue a travs de la revisin por
pares (peer- review), a travs de un grupo inter y multidisciplinario
de expertos, coordinado por la DNN del MSP
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la
ausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsito de la presente GPC
A partir de la fecha de edicin cada 2 aos, o segn el avance
cientfico en el tema o el Estado del Arte en este tema
5

Clasificacin CIE-10
Q780: Osteognesis Imperfecta

Cdigo Internacional OMIM1


El proyecto Mendelian Inheritance in Man (Herencia mendeliana en el hombre)
es una base de datos que cataloga todas las enfermedades conocidas con un
componente gentico, y cuando es posible, la asociacin a los genes en
el genoma humano, con especial nfasis en la relacin molecular entre la
variacin gentica y la expresin fenotpica.1

Cdigo
166200
166210
259420
166220

Tipo
I
II
III
IV

605497

VII

610682
610339
610915
259440
615220
613982
610915
259440
615220
613982

VIII
IX
XV
VI
V
XIII
XIV
XI
XII
X

Localizacin cromosmica
17q21.33
7q21.3, 17q21.33
7q21.3, 17q21.33
7q21.3, 17q21.33 cartlago-protena asociada; CRTAP.
Localizacin Citogentica: 3p22.3, coordenadas genmicas
(GRCh37): 3:33,155,449 - 33,189,264
3p22.3 leucina- y prolina-proteoglicanos enriquecidos 1;
LEPRE1. Localizacin citogentica: 1p34.2 , coordenadas
genmicas (GRCh37): 1:43,212,005 - 43,232,754
1p34.2
15q22.31
12q13.12
17p13.3
11p15.5
8p21.3
9q31.2
17q21.2
12q13.13
11q13.5

2. Justificacin
La intervencin temprana as como el manejo integral e interdisciplinario
sistematizado de esta patologa, permitir su diagnstico precoz, tratamiento
oportuno y seguimiento adecuado, mejorando la calidad de vida de los
pacientes. Esta GPC conforma un conjunto de recomendaciones desarrolladas
de manera sistemtica y con sustento en el mayor nivel de evidencia cientfica
disponible, cuyo propsito es optimizar y estandarizar el manejo, mejorar el uso
de recursos, y los mecanismos de referencia y contra-referencia de los
pacientes con OI.

3. Propsito de esta GPC


Esta GPC forma parte de las guas que desarrolla la DNN del MSP, y la
Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica.
La finalidad de esta GPC, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la
mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atencin recomendaciones con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. El diagnstico y tratamiento del paciente con OI.
2. La estandarizacin del seguimiento y deteccin temprana de la OI en los
pacientes afectados.
3. Disminucin de la discapacidad de los pacientes con OI.

4. Aspectos metodolgicos
El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del
primer nivel de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en
atencin integral, con continuidad y con un enfoque familiar, comunitario e
individual. La especificidad del primer nivel de atencin ser explcita en el set
de instrumentos asistenciales en salud, las acciones a realizarse en los niveles
superiores se mencionarn segn su especificidad teniendo en cuenta la
realidad y los principios de accesibilidad, calidad y eficiencia consagrados en la
Constitucin y el Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Salud
Pblica como rector del SNS ha diseado como parte de una propuesta
metodolgica compuesta por un set de instrumentos que incluyen:
- Gua de Prctica Clnica
- Gua de bolsillo
- Gua para el ciudadano
- Manual de procedimientos
La presente gua fue adaptada siguiendo la metodologa ADAPTE con el
objetivo de incorporar las mejores directrices y orientaciones para promover el
desarrollo y el uso de las GPC aplicando metodologas existentes.
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema
paciente-intervencin-comparacin-resultado
(PICO)
sobre
diagnstico
tratamiento, y seguimiento en pacientes peditricos con OI.
La bsqueda de guas de prctica clnica se realiz a travs de
metabuscadores, en los portales web de centros compiladores, elaboradores y
en bases de datos como PubMed, Tripdatabase y LILACS. No se encontraron
Guas de Prctica Clnica, sin embargo, se trabaj en base a una Gua de
Atencin a pacientes con OI.
7

En los acpites pertinentes los contenidos fueron actualizados a partir de la


evidencia disponible desde la fecha de publicacin de las guas revisadas, con
nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados disponibles en la Biblioteca Cochrane, PubMed, Tripdatabase y
LILACS.
El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para su
aplicacin al contexto nacional con expertos nacionales en OI que trabajan en
instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y de la Red Complementaria.

5. Evidencias y grados de recomendacin


En este documento, el lector encontrar al margen derecho de las pginas la
calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes
recomendaciones presentadas.
El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el
grupo de expertos acuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los
que se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe
suficiente evidencia cientfica que lo sustente. Estos aspectos de buena
prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.
La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, se encuentran
sustentadas por evidencia calificada con diversos sistemas de gradacin. Para
obtener mayor informacin revise el Anexo 1 al final de esta gua.

Evidencia

Smbolos empleados en esta GPC


E

Recomendacin
Punto de buena Prctica

R
/R Punto de Buena
Prctica

6. Preguntas a responder por esta GPC


Diagnstico
1. Cmo se establece el diagnstico clnico y de laboratorio del paciente con
sospecha de OI?
2. Cules son los datos clnicos que el mdico debe investigar de forma
temprana en el paciente con OI?
3. Cul es el papel del mdico en la evaluacin del paciente con sospecha
y diagnstico confirmado de OI?
Tratamiento
4. Cul es el tratamiento farmacolgico que ha demostrado mayor eficacia y
seguridad para mejorar la calidad de vida del paciente con OI?
5. Cul es la eficacia, efectividad y seguridad del tratamiento con
bifosfonatos en el paciente con OI?
6. Cul es el tratamiento ortopdico de los pacientes con OI?
Seguimiento
7. Cules son los cuidados y manejo de los nios y nias con OI?
8. Cul es y cmo se debe realizar el seguimiento del paciente con OI?

7. Aspectos Generales de la OI
La OI es una enfermedad gentica rara conocida como Enfermedad de los
huesos de cristal. Esta gua es por lo tanto una introduccin a la OI y una
referencia para ayudar a los profesionales de la medicina a que tomen las
mejores decisiones clnicas.2
Definicin2-8
Evidencia/Recomendacin
La OI es una condicin hereditaria del tejido conectivo. Vase grfico
1. El colgeno es una molcula proteica que forma fibras llamada
tropocolgeno y este a su vez est formado por tres cadenas poli
peptdicas denominadas cadenas alfas, las tres cadenas se enrollan y
se fijan formando una hlice triple.
El colgeno tipo I se caracteriza porque la molcula de tropocolgeno
est constituida por dos cadenas alfa 1 idnticas y una segunda
cadena que se denomina alfa 2, que tiene una secuencia de
aminocidos distinta. Predomina en los huesos, cartlagos y en la
dermis. Son las fibras ms gruesas de todas. Estas fibras tienen el
bandeado transversal, sea la periodicidad transversal bien
desarrollada, bien caracterstica y constituye el colgeno ms

Nivel/Grado

1a- A

importante desde el punto de vista estructural.


En la mayora de los casos, la OI es causada por una mutacin
dominante en los genes COL1A1 o COL1A2 que codifican para el
colgeno tipo I (vase tabla 1). Las personas con OI tienen menos
colgeno de lo normal o un colgeno de menor calidad.
Poco menos del 10% de los casos de OI se cree que es causado por
mutaciones recesivas en otros genes en la va del colgeno. Se han
identificado mutaciones en los genes para la prolil 3-hidroxilasa
(LEPRE1) y para la protena asociada al cartlago (CRTAP).
En las personas con OI tipos V y VI no se evidencia mutaciones en
los genes del colgeno tipo I.
La caracterstica ms distintiva de la OI son los huesos frgiles, que
se fracturan con facilidad.
La OI afecta tanto a la calidad del hueso como a la masa sea.
En algunas personas pueden tambin estar afectados: la talla, el odo,
la piel, los vasos sanguneos, los msculos, los tendones y los
dientes.
La OI es muy variable, desde una forma leve sin deformidad con
estatura normal, y pocas fracturas hasta una forma que es mortal
durante el perodo perinatal.
Las personas con OI tienen problemas mdicos para toda la vida, pero
con un tratamiento adecuado, a menudo llevan vidas saludables y
productivas.

1b- A

Grfico 1. Conformacin del colgeno 9.

Fuente y elaboracin: Matthew D, Shoulders and Ronald T, Raines. Collagen structure and
stability. Department of Chemistry and Department of Biochemistry, University of Wisconsin,
10
Madison, Wisconsin 53706; email: raines@biochem.wisc.edu. 2009

10

Formacin de colgeno. Los aminocidos principales en la formacin del


colgeno son la glicina, la prolina, arginina e hidroxiprolina. Las molculas de
tropocolgeno se empaquetan juntas segn se muestra en el grfico 1. Esta
disposicin proporciona una notable resistencia que se ve favorecida por la
aparicin de enlaces cruzados entre residuos de lisina de molculas de
tropocolgeno adyacentes. La formacin de estos enlaces cruzados es un
proceso que dura toda la vida y favorece la perdida de elasticidad del colgeno
en las personas mayores.
Caractersticas de la molcula de colgeno. La secuencia de las cadenas de
la molcula de colgeno se caracteriza por la repeticin del triplete Gly-X-Y.
Tres hlices levgiras de cadenas forman la triple hlice de colgeno de
300nm de longitud, estructura continua y rgida, salvo en los extremos
(telopptidos). En la seccin transversal de la triple hlice se muestra la
localizacin interior de los residuos de glicocola de dos tripletes consecutivos.
En la molcula precursora, el procolgeno, se distinguen los dos dominios no
colagenosos de los extremos amino y carboxilo terminal.
Tabla 1. Clasificacin del Colgeno9
Tipo

Composicin de la
cadena

Smbolo(s)
del gen

Detalles estructurales

Localizacin

[1(I)]2[(I)]

COL1A1,
COL1A2

300nm, 67nm fibrillas en


banda

Piel, tendn,
hueso.

II

[1(II)]3

COL2A1

300nm, pequeas 67nm


fibrillas

Cartlago,
humor vtreo

III

[1(III)]3

COL3A1

300nm, pequeas 67nm


fibrillas

Piel, msculo

IV

[1(IV)2[2(IV)]

390nm dominio globular Cterminal, no fibrilar

Lmina basal

[1(V)][2(V)][3(V)]

390nm dominio globular Nterminal, fibras pequeas

Tejido
intersticial

150nm, N+C term.


Dominios globulares,
microfibrillas, 100nm
fibrillas en banda

Tejido
intersticial

450nm, dmero

Epitelio

COL4A1
por
COL4A6
COL5A1,
COL5A2,
COL5A3

VI

[1(VI)][2(VI)][3(VI)]

COL6A1,
COL6A2,
COL6A3

VII

[1(VII)]3

COL7A1

VIII

[1(VIII)]3

IX

[1(IX)][2(IX)][3(IX)]

[1(X)]3

COL8A1,
COL8A2

COL9A1,
COL9A2,
COL9A3
COL10A1

Destaca por la abundancia


de hidroxiprolina. Est
formado por tres cadenas
proteicas EC1, EC2, EC3 y
por secuencias no
colagnicas.
200nm, dominio globular
N-term. unido a
proteoglicano
150nm, dominio globular

Es un
componente de
la matriz
subendotelial

Cartlago
Cartlago

Patologa
Osteogenesis
imperfecta, sndrome
de EhlersDanlos,
Hiperostosis cortical
infantil (enfermedad
de Caffey)
Colagenopata tipo II
y XI
Sndrome de EhlersDanlos, contractura
de Dupuytren
Sndrome de Alport,
sndrome de
Goodpasture
Sndrome de EhlersDanlos, forma
clsica
Miopata de Ulrich,
miopata de
Bethlem, dermatitis
atpica
Epidermolisis bullosa
distrfica
Distrofia corneal
polimrfica posterior
2
Enfermedad de
Fairbanks, Displasia
epifisiaria mltiple
Displasia

11

C-term.

XI

[1(XI)][2(XI)][3(XI)]

COL11A1,
COL11A2

300nm, fibras pequeas.


Colgeno de Facito
undulina que es un
colgeno que tambin es
un proteoglicano.

hipertrfico y
mineralizante

metafisiaria de
Schmid

Cartlago

Se desconoce an

Se han descrito otros tipos de colgeno como son el:


Colgeno tipo XII: presente en tejidos sometidos a altas tensiones, como los tendones y
ligamentos. Interacta con los tipos I y III.
Colgeno tipo XIII: es ampliamente encontrado como una protena asociada a la membrana
celular. Interacta con los tipos I y III.
Colgeno tipo XIV: aislado de placenta; tambin detectado en la mdula sea.
Colgeno tipo XV: presente en tejidos derivados del mesnquima.
Colgeno tipo XVI: ntima asociacin con fibroblastos y clulas musculares lisas arteriales; no
se asocia fibrillas colgenas tipo I.
Colgeno tipo XVII: colgeno de transmembrana no se halla habitualmente en la membrana
plasmtica de las clulas.
Colgeno tipo XVIII: presentes en las membranas basales, epiteliales y vasculares.
Colgeno tipo XIX: se localiza en fibroblastos y en el hgado.
Colgeno tipo XX: presente en la crnea, en el cartlago esternal y en los tendones.
Colgeno tipo XXI: hallado en encas, msculo cardaco y esqueltico y otros tejidos humanos
con fibrillas de colgeno tipo I.

Aparicin y prevalencia2,3,6,11
Se estima que la OI se produce en 1 de cada 12.000 a 15.000
nacimientos. Esto significa que en el Ecuador en donde existen
alrededor de 350.000 nacimientos por ao, nacern cada ao
aproximadamente 30 nios con OI. Se estima entonces que podra
haber 1166 casos a nivel nacional.
La OI ocurre con igual frecuencia en hombres y mujeres, y en igual
frecuencia entre grupos tnicos.
Rol del mdico de atencin primaria en salud2
El mdico de atencin primaria debe explicar la patologa al paciente y
a su familia, con claridad, precisin y calidez.
El mdico de atencin primaria debe coordinar la referencia y
contrareferencia de los pacientes con OI.
Debe asegurarse de que todos los aspectos mdicos, psicolgicos,
sociales, de desarrollo y educativos sean cubiertos por los niveles
competentes con el fin de lograr una adecuada inclusin social del
paciente.

1b-B

1a-A

A
A

Esperanza de vida2,4,6,12
La esperanza de vida vara con el tipo de OI.

1a-A
12

Las formas leves y moderadas de OI no afectan la esperanza de vida.


La forma deformante de OI tipo III puede reducir progresivamente, la
esperanza de vida, debido a la susceptibilidad a la infeccin
respiratoria y compromiso cardiovascular, aunque cada vez es ms
comn que la gente viva hasta una edad adulta mayor.
La forma ms severa de OI, que es la OI tipo II, es tambin la ms
rara y con frecuencia es mortal en el perodo neonatal. Las formas
graves de herencia recesiva de OI son tambin fatales. Se siguen
estn estudiando opciones de tratamiento. Estos incluyen la asistencia
respiratoria, que los nios puedan respirar sin un respirador, y el uso
de bifosfonatos.
Gentica2,13,14,15
La mayora de las personas con OI tienen una mutacin en uno de los
dos genes COL1A1 o COL1A2, que codifican para el colgeno tipo I.
Vase tabla 1, clasificacin del colgeno.
Se han descrito ms de 800 mutaciones en los genes COL1A1 y
COL1A2, que estn localizados respectivamente en los cromosomas 7
y 17.
Las formas menos comunes de OI moderada a grave son los tipos V y
VI y no parecen implicar mutaciones en los genes que codifican para
el colgeno tipo I. Las mutaciones especficas que causan estos tipos
no se han identificado todava. Los genes candidatos incluyen
aquellos que ayudan al control del desarrollo seo y su organizacin.
Menos del 10% de los casos de OI se cree que son causadas por
mutaciones recesivas en los genes en la va de colgeno. Se han
identificado las mutaciones en los genes para la prolil 3-hidroxilasa
(LEPRE1) y para la protena asociada al cartlago protena (CRTAP).
Existen algunas formas raras de OI cuya causa gentica es todava
desconocida.
Herencia2,13,14
En la mayora de las familias, la OI se hereda en un patrn
mendeliano autosmico dominante. A menudo, la OI se hereda
directamente de un padre afectado. La probabilidad de herencia es del
50%, es decir, no todos los hijos de una persona con OI van a heredar
la enfermedad, pueden heredar el gen y ser transmisores de la misma.
La mutacin generalmente ser identificada dentro de las familias,
pero su expresividad gentica (es decir, el grado de la enfermedad y
el nmero de fracturas, etc.) pueden diferir entre los miembros de la
familia. A esto se llama expresin variable.
Son frecuentes las mutaciones de novo espontneas y cuentan para
la mayora de los casos de OI en nios nacidos de padres no
afectados. Las mutaciones de novo pueden causar cualquier tipo de
OI, no solo OI tipo II o III.
La mala nutricin, la exposicin a las toxinas en el medio ambiente y

1a-A

1a-A

1a-A

2b-B

2b-C

1a-A

1a-A

1a-A
1b-B
13

el consumo de alcohol durante el embarazo no parecen relacionarse


con las mutaciones de novo.
Una de las mutaciones en LEPRE1 se ha encontrado especialmente
en afroamericanos y en individuos originarios de frica Occidental.
En algunos casos raros, el mosaicismo de los padres (coexistencia de
dos lneas genticas en el mismo individuo) se observa alta
recurrencia en hermanos nacidos de padres asintomticos.
Se recomienda la asesora gentica para los padres asintomticos de
un nio con OI antes de cualquier embarazo futuro. La probabilidad de
un segundo embarazo, cuando existe un nio con una mutacin
dominante aumenta de 2% a 5% con cada embarazo futuro. Cuando
la causa fue mosaicismo de los padres para una mutacin dominante,
la probabilidad de tener un nio con OI aumenta del 10 a 50% en cada
embarazo subsiguiente. Cuando est involucrada una mutacin
recesiva, existe una probabilidad del 25% de OI con cada embarazo
futuro. De ser este el caso es necesario informar a los padres y al
mdico genetista para iniciar el plan de manejo tratamiento.
Existen pruebas genticas internacionalmente disponibles para
determinar:
a. Si un padre tiene OI
b. Si el padre es un portador mosaico de una forma dominante de
OI
c. Si los padres o hermanos son portadores de una forma recesiva
de OI.
Estas pruebas no estn disponibles en el pas.

2b-B

1b-B

1a-A

8. Diagnstico, caractersticas clnicas, diagnstico diferencial


Diagnstico2,4,6,16,17
El diagnstico se basa principalmente en la anamnesis y el examen
fsico. La ecosonografa ayuda a detectar OI intratero lo cual permite
al mdico y a la familia a prepararse para recibir al nio con OI
Puede ser difcil hacer un diagnstico clnico de las formas ms leves
de OI, en la infancia y la niez; el nico indicativo pueden ser las
fracturas recurrentes.
Se debe referir a un especialista, como: genetista, ortopedista, o
endocrinlogo, cuando los pacientes tienen una forma grave de OI.
Los exmenes de laboratorio pueden descartar otras condiciones,
proporcionar informacin que sea til en el tratamiento mdico y, en la
mayora de los casos, confirmar el diagnstico mediante la
identificacin de mutaciones.
El proceso de diagnstico debe incluir los siguientes pasos:
a. Una historia clnica detallada, incluyendo informacin del embarazo
y el parto.
b. Un historial familiar
c. Un examen fsico

1a- A

1a- A
1a- A

1a- A

1b- A

14

Los hallazgos radiolgicos pueden incluir osteopenia (baja densidad


sea), fracturas (nuevas, subclnicas o cicatrices viejas), arqueamiento
de los huesos largos, compresiones vertebrales y presencia de
huesos wormianos en las suturas craneales. Los huesos wormianos,
que son pequeas islas seas en el crneo, donde normalmente hay
una hoja intacta de huesos, se ven en aproximadamente el 60% de las
personas con OI.
Las pruebas de laboratorio que estn disponibles para las formas
dominantes y recesivas de OI incluyen:
a. Pruebas bioqumicas de colgeno es un anlisis basado en
protenas de los fibroblastos cultivados de una muestra de piel
b. Prueba molecular de colgeno: anlisis de genes mediante
anlisis de ADN de los genes COL1A1 y COL1A2 de una
muestra de sangre o saliva.
c. Estudios separados que utilizan biopsia de la piel y la
secuenciacin de los genes (CRTAP) y (LEPRE1) para las
formas recesivas de OI
En el Ecuador se realiza al momento el cultivo de fibroblastos.
En cuanto a las pruebas de laboratorio debe tenerse en cuenta:
a. Se estima que ms del 90% de las mutaciones pueden causar
la forma dominante de OI y se detectan con un anlisis de
ADN.
b. Otros anlisis de sangre distintos pueden ser no concluyentes
para el diagnstico de OI.
c. Anlisis de sangre y orina pueden descartar otras condiciones
diferentes a OI.
d. Una prueba bioqumica o de ADN negativa de colgeno no
descarta la OI.
La medicin de la absorcin de Rx de energa dual (DXA o
densitometra sea) para densidad sea y mineral, proporciona
informacin sobre la cantidad de hueso y no sobre la calidad. Una
lectura baja puede ser pronstico de una predisposicin a la fractura,
de causas que incluyen, pero no se limitan a OI. La densidad mineral
sea puede ser ms baja de lo normal en las personas con cualquier
tipo de OI.
La biopsia de hueso, cuando sea posible, se toma del hueso ilaco que
puede identificar todos los tipos de OI. Una biopsia sea es invasiva, y
requiere anestesia general. Personal especializado debe procesar la
muestra y leer las placas patolgicas. Un nio debe pesar por lo
menos 22 libras o 10 kilogramos, para ser un candidato para el
procedimiento. Esta se puede obtener durante la ciruga ortopdica.

1a- A

1a- A

1a- A

1a- A

1a- A

Caractersticas clnicas2,3,6,12,16,17
Existen caractersticas clnicas de la OI, adems de las fracturas. Otras
caractersticas estn presentes slo en ciertos tipos de OI y pueden incluir las
15

siguientes:
Un nio pequeo con una forma leve de OI puede que no tenga una
deformidad sea.
La esclertica puede parecer ms oscura de lo normal, con un tinte
azul o gris. Aunque las esclerticas teidas son una caracterstica
frecuentemente mencionada de OI, se ven solo en el 50% de los
casos. La palidez-azulada de la esclertica puede ocurrir en nios
afectados de hasta 18 meses de edad. La presencia de un intenso
color escleral ms all de la edad de 2 aos podra justificar una
nueva evaluacin para la OI. En las personas que tienen esclertica
azul, la intensidad del color puede variar. Este tinte se puede
desvanecer considerablemente a medida que el nio crece.
La Dentinognesis Imperfecta (DI), que se caracteriza por la presencia
de dientes transparentes, descoloridos y frgiles que se fracturan con
facilidad, se evidencia en aproximadamente en el 50% de las
personas con OI, particularmente en aquellas con las formas graves.
Estas anomalas dentales suelen ser evidentes con la primera
denticin. Un nio con dientes de leche sanos no desarrolla
dentinognesis imperfecta. La enfermedad tiende a darse en familias
(modelo heredo-familiar).
Las anomalas de los huesos pueden incluir: forma anormal de las
costillas, pectus carinatum o pectus excavatum, curvatura de los
huesos largos, compresiones vertebrales, curvaturas espinales,
escoliosis, cifosis leve y una forma anormal del crneo.
La osteopenia puede ser sospechada en la radiografa y confirmada
por densitometra sea.
La circunferencia de la cabeza puede ser mayor que el promedio, o la
cabeza puede parecer grande en relacin al cuerpo pequeo de la
persona.
Las fontanelas pueden cerrarse ms tarde de lo habitual. Los huesos
wormianos estn presentes en el crneo en aproximadamente el 60%
de las personas con OI.
En las formas ms graves es caracterstica una forma triangular de la
cara.
La prdida de audicin puede comenzar en la edad adulta joven. Es
raro que ocurra tempranamente.
El cuerpo puede ser desproporcionado. La longitud de los brazos y / o
piernas o la estatura del nio puede ser ms corta de lo esperado en
comparacin con los nios no afectados. El torso del nio puede ser
corto si se compara con sus brazos y piernas debido a la compresin
vertebral. El nio puede ser fornido.
Los nios pueden tener un peso bajo para su edad. Los nios
mayores tienen con frecuencia sobrepeso para su tamao.
La piel puede sentirse suave y pueden presentar moretones con
facilidad.
Las articulaciones pueden ser laxas e inestables y los pies pueden ser
planos.

1a-A

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2a-B

1a-A

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1a-A

1a-A
1a-A
1b-B

1a-A

1a-A

16

La mayora de los nios con OI tienen menos masa muscular y tienen


debilidad muscular asociada.
En algunas personas con OI se presenta sensibilidad al calor y al fro,
con aumento de la sudoracin,
El desarrollo motor grueso puede ser retrasado debido a las fracturas
y / o a la hipotona.
Estos retrasos en el desarrollo pueden incluir el dficit de autocuidado,
los aplazamientos en la deambulacin y dificultad para la manejar las
sillas de ruedas.
La inteligencia es normal.
En alrededor de un 5% de todos los casos de OI la formacin de callo
exuberante, que por lo general sigue un fractura o procedimiento
quirrgico, indica OI tipo V.
Desarrollo y crecimiento del nio con OI2
La OI no afecta la capacidad del nio para pensar y aprender.
Un nio con desarrollo muscular normal puede verse afectado por
fracturas, debilidad muscular; talla baja, forma y proporcin anormal
del cuerpo; desalineacin de los huesos largos y articulaciones y
dolor.
Los nios con OI requieren de rehabilitacin, terapia fsica y terapia
del lenguaje para el control de los msculos de la cavidad oral, de
manera permanente. La natacin es uno de los ejercicios
recomendados para los nios con OI.
Algunos tipos de OI se caracterizan porque los nios presentan
estatura considerablemente corta.
El especialista debe evaluar las diferencias en la longitud de las
piernas ya que pueden ser causadas por fracturas o problemas con
las placas de crecimiento, provocando en el nio la capacidad de
caminar.
En todos los tipos de OI es comn el dolor de cadera o dolor de
espalda debido a una mala alineacin.

1a-A
2b-B

2b-B

1a-A

En los nios, especialmente aquellos con OI tipo III, puede llegar a


aplanarse la parte posterior del crneo debido a la fragilidad sea, por
lo que se recomienda la fisioterapia tempranamente.

Problemas musculo-esquelticos2
La escoliosis es un problema grave en algunos tipos de OI. Las
consideraciones incluyen lo siguiente:
17

La prevalencia de deformidades de la columna vertebral entre las


personas con OI grave es alta.
Las deformidades de la columna vertebral aumentan con la edad. Es
comn la rpida progresin, y debe realizarse seguimiento de la
deformidad de las curvaturas.
Las rtesis son de utilidad limitada. Esto no detiene la progresin de la
curva, y puede causar daos en los nios ms afectados. Se est
estudiando el uso de aparatos ortopdicos personalizados para nios
con escoliosis leve y tipo de OI. Actualmente en el pas se utiliza un
corset teraputico, sobre todo en pacientes con OI tipo III, que
presentan problemas respiratorios por la escasa capacidad torcica
debido a la deformidad de la columna.
Una curva de evolucin rpida puede requerir ciruga de fusin
(Artrodesis vertebral: fusin de dos huesos de la espalda para corregir
problemas en la columna vertebral).
La cifosis afecta a muchos nios con OI.
Las fracturas por compresin de la columna vertebral se producen en
todos los tipos de OI. Las familias necesitan instruccin sobre cmo
evitar las actividades que pongan en riesgo la columna vertebral y la
forma de protegerla de lesiones.

2b-B

9. Clasificacin2,3,6
Las descripciones de los tipos de OI proporcionan informacin para el mdico y
la familia sobre el pronstico de una persona, pero no pueden predecir el
resultado funcional. El esquema de clasificacin OI ha seguido evolucionando a
medida que se ha descubierto nueva informacin sobre la OI, siendo la
clasificacin de base la elaborada por David Sillence.

Tipo I
La OI tipo I, es la forma ms leve y ms comn de la enfermedad.
Esto representa el 50% de la poblacin total con OI.
Se manifiesta con fragilidad sea leve, presenta pocas fracturas y
mnimas deformidades de las extremidades.
Pueden ocurrir luxaciones de codo y de hombro con ms frecuencia
en nios con OI que en nios sanos.
Algunos nios tienen pocos signos evidentes de OI o de fracturas.
Otros experimentan mltiples fracturas de los huesos largos, fracturas
por compresin de las vrtebras, y dolor crnico.
Los intervalos entre las fracturas pueden variar considerablemente.
Despus de que termina el crecimiento, la incidencia de fracturas se
reduce considerablemente.
Las esclerticas azules estn presentes en el 50% de los casos.
La estatura de un nio puede ser normal o ligeramente ms corta, en
comparacin con los miembros de la familia no afectados, pero estn
dentro del rango normal para la edad.

1a-A

18

Hay una alta incidencia de prdida de audicin. Aparece


principalmente en la edad adulta, pero puede ocurrir en la primera
infancia.
No es frecuente la dentinognesis imperfecta.
La OI Tipo I es de herencia dominante. Se puede heredar de un padre
afectado, o, en las familias no afectadas, es el resultado de una
mutacin espontnea.
Las pruebas bioqumicas en los fibroblastos cultivados de piel
muestran una cantidad de colgeno tipo I inferior a la normal. La
estructura del colgeno es normal.
Las personas con OI tipo I experimentan la carga psicolgica de
parecer normales y saludables a simple vista, a pesar de tener que
adaptarse a su fragilidad sea.
La ausencia de sntomas evidentes en algunos nios puede contribuir
a problemas en la escuela o con sus compaeros.
Pueden haber graves retrasos en el desarrollo motor, debilidad
articular y de los ligamentos, la inestabilidad, debilidad muscular, la
necesidad de evitar los ciclos de fractura y la necesidad de proteccin
de la columna vertebral.
Los nios con OI y sus padres necesitan apoyo emocional en cada
nueva etapa de desarrollo. Los familiares deben llevar la
documentacin del diagnstico de OI para evitar acusaciones de
abuso de menores en salas de emergencia.
Se recomienda llevar a cabo programas de intervencin temprana,
fisioterapia, ejercicio para mejorar la movilidad, aumentar la masa
sea mxima y desarrollar la fuerza muscular.

Tipo II
OI tipo II es la forma ms severa.
Al nacer, los nios con OI tipo II, tienen extremidades muy cortas,
pechos pequeos y crneos blandos.
Las piernas estn a menudo en una posicin de pata de rana.
Los hallazgos radiolgicos son caractersticos e incluyen ausente o
limitada mineralizacin craneal, cuerpos vertebrales planos, fmures
muy cortos, telescpicos y anchos, a menudo las costillas son cortas,
anchas y hay evidencias de malformacin de los huesos largos.
Las fracturas intratero son evidentes en el crneo, huesos largos, o
vrtebras.
Las esclerticas suelen ser azules oscuras o grises.
Los pulmones estn subdesarrollados.
Los recin nacidos con OI tipo II tienen un peso bajo al nacer.
Son comunes los problemas respiratorios y de deglucin.
Puede haber macrocefalia. La microcefalia es poco comn.
Algunos recin nacidos pueden sobrevivir por ms tiempo; por lo
general mueren por complicaciones respiratorias y cardacas.
La OI tipo II resulta de una nueva mutacin dominante en el gen del
colgeno tipo 1 o mosaicismo de los padres. Similares tipos

/R

1a-A

1a-A

2b-B

1a-A

1a-A

19

extremadamente severos de OI, tipos VII y VIII, pueden ser causados


por mutaciones recesivas de otros genes.
El asesoramiento gentico es recomendable para los padres de un
nio con OI tipo II antes de cualquier embarazo futuro.
Las cuestiones importantes que surgen para la atencin de nios con
OI tipo II incluyen la obtencin de un diagnstico preciso, tener
asesora gentica, la necesidad de la familia para el apoyo emocional
y el manejo de enfermedades respiratorias y cardacas. Los nios con
OI tipo II que pueden respirar sin un ventilador y aquellos con graves
OI Tipo III, pueden ser candidatos a tratamiento con bifosfonatos.

Tipo III
La OI tipo III es el tipo ms grave entre los nios que sobreviven al
perodo neonatal. El grado de fragilidad del hueso y la tasa de fractura
varan ampliamente.
Este tipo se caracteriza por defectos estructurales del colgeno tipo I.
Esta mala calidad de colgeno de tipo I est presente en cantidades
reducidas en la matriz sea.
Al nacer, los nios generalmente tienen las extremidades cortas e
inclinadas ligeramente, pechos pequeos y un crneo suave.
Son comunes los problemas respiratorios y para deglutir.
En el nacimiento pueden haber mltiples fracturas de huesos largos,
incluyendo muchas fracturas de costillas. La tensin del msculo en
hueso blando y la interrupcin de los ncleos de crecimiento llevan a
inclinarse y a la progresiva malformacin. Los nios tienen una
estatura notablemente corta y los adultos miden por lo general menos
de 102 centmetros.
Con frecuencia se producen: curvaturas de la columna, fracturas por
compresin de las vrtebras, escoliosis y deformidades torcicas.
La estructura alterada de las placas de crecimiento da un aspecto a
las metfisis y epfisis, parecido a las palomitas de maz.
La cabeza suele ser grande en relacin al tamao del cuerpo.
Es caracterstica una forma facial de tringulo, debido al crecimiento
excesivo de la cabeza y el subdesarrollo de los huesos de la cara.
La esclertica puede ser blanca, azul, violeta o gris.
La dentinognesis imperfecta es comn, pero no es general.
La mayora de OI tipo III es el resultado de mutaciones dominantes en
el gen del colgeno tipo I. A menudo, estas mutaciones son
espontneas. Similares tipos extremadamente severos de OI, tipos VII
y VIII, son causadas por mutaciones recesivas a otros genes.
El asesoramiento gentico es recomendable para los padres
asintomticos de un nio con OI tipo III antes de cualquier embarazo
futuro.
Los problemas significativos de atencin que surgen con OI tipo III
incluyen la necesidad de evitar los ciclos de fractura, el momento
oportuno del enclavado profilctico, la vigilancia de la escoliosis, la
vigilancia de la funcin respiratoria, la necesidad de desarrollar

1a-A

20

estrategias para hacer frente a la baja estatura y la fatiga, necesidad


de la familia para apoyo emocional, especialmente durante la infancia
del paciente.
Para hacer frente a las dificultades de insercin social, tambin es
importante la participacin en actividades de ocio y el mantenimiento
de la resistencia (energa). La natacin o terapia de agua es
recomendable tanto para estimulacin como para recreacin.
El plan de tratamiento debe maximizar la movilidad y la funcin,
aumentar la masa sea mxima y la fuerza muscular, y emplear tanto
ejercicio y actividad fsica como sea posible, a travs de la fisioterapia.

Tipo IV
Las personas con OI tipo IV se encuentran moderadamente afectadas,
su condicin vara desde la de fracturas relativamente pocas, como en
OI Tipo I, o formas severas como en OI tipo III.
El diagnstico se puede hacer al nacer, pero a menudo ocurre
despus, ya que el nio se puede fracturar con facilidad al momento
de caminar.
Se pueden presentar deformidades seas al momento del nacimiento.
Las deformidades seas, en algunos casos, impiden que el paciente
pueda ponerse de pie.
Las personas con OI tipo IV tiene retraso del crecimiento moderado a
grave, que es uno de los factores que los distingue clnicamente de
personas con el tipo I.
El arqueamiento de los huesos largos es comn, pero en menor
medida que en el Tipo III.
Las esclerticas son a menudo de color azul claro en la infancia, pero
la intensidad del color vara.
La esclertica puede irse aclarando hasta ser blancas en la infancia o
en la adultez temprana.
La talla del nio puede ser menor que el promedio para su edad.
Pueden estar presentes fracturas de los huesos largos, la compresin
vertebral, escoliosis, y laxitud ligamentaria.
La dentinognesis imperfecta puede estar presente.
La OI tipo IV tiene un patrn de herencia autosmico dominante,
aunque varios casos son el resultado de una nueva mutacin.
Este tipo se caracteriza por estructura defectuosa del colgeno de tipo
I. Este tipo de mala calidad del colgeno tipo I est presente en
cantidades reducidas en la matriz sea.
Las cuestiones importantes que surgen de atencin con OI tipo IV
incluyen la necesidad de evitar los ciclos de fractura, el momento
adecuado del enclavado profilctico, la vigilancia de la escoliosis, la
necesidad de desarrollar estrategias para hacer frente a la baja
estatura y la fatiga, necesidad de la familia para el apoyo emocional,
especialmente durante la infancia del paciente.
Los miembros de la familia deben llevar la documentacin del
diagnstico de OI para evitar acusaciones de maltrato de menores en

2b-B

2b-B

1a-A

21

los servicios de emergencia.


Con el fin de hacer frente a dificultades de integracin social, es
importante la participacin en actividades de ocio, y el mantenimiento
de la resistencia. La natacin o terapia en agua es recomendable
tanto para la rehabilitacin como para recreacin.
En lo posible, se debe emplear un plan de tratamiento para maximizar
la movilidad, aumentar la masa sea y la fuerza muscular, realizar
ejercicio y actividad fsica, a travs de la fisioterapia.

Los tipos V y VI se aaden a la Clasificacin Sillence. Con respecto a estos


tipos, es importante tener en cuenta lo siguiente:
No implican dficits del colgeno tipo 1.
Las cuestiones de tratamiento son similares a OI tipo IV.
El diagnstico requiere estudios radiogrficos especficos.
Tipo V
La OI tipo V es moderada en severidad. Es similar a la OI tipo IV en
trminos de frecuencia de fracturas y el grado de deformidad
esqueltica.
La caracterstica ms notable de este tipo es la presencia de grandes
callos hipertrficos en la mayora de huesos, en sitios de fractura o en
procedimientos quirrgicos.
Tambin pueden surgir de forma espontnea callos hipertrficos.
La calcificacin de la membrana intersea entre el radio y el cbito del
antebrazo, restringe la rotacin y puede causar luxacin de la cabeza
radial.
Las mujeres embarazadas con OI Tipo V deben ser tamizadas de
antemano para callos hipertrficos en el hueso ilaco.
La OI tipo V es de herencia dominante y representa el 5% de casos de
OI moderada a grave.
Tipo VI
La OI tipo VI es extremadamente rara. Es moderada en severidad y
similar en apariencia y sntomas a la OI tipo IV.
Este tipo se caracteriza por un defecto caracterstico en la
mineralizacin sea que se observa en la biopsia de hueso.
El modo de herencia es probablemente recesivo, pero an no ha sido
identificado.

Tipos de herencia recesiva de OI (tipos VII y VIII)


Dos tipos recesivos de OI, tipos VII y VIII, fueron identificados
recientemente. A diferencia de los tipos de herencia dominante, los
tipos recesivos de OI no implican mutaciones en los genes del
colgeno de tipo 1.

1a-A

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1a-A

22

Estos tipos recesivos de OI resultado de mutaciones en dos genes


que afectan a la modificacin postraslacional del colgeno: - el gen de
la protena asociada al cartlago (CRTAP) - la prolil 3-hidroxilasa gen 1
(LEPRE1).
OI de herencia recesiva ha sido descubierta en las personas con OI
letal, severa y moderada. No hay evidencia de una forma recesiva de
OI leve. La herencia recesiva explica probablemente menos de 10%
de los casos de OI.
Los padres de un nio que tiene un tipo recesivo de OI tienen un 25%
de posibilidades de tener otro hijo con OI. Los hermanos no afectados
de una persona con un tipo recesivo tienen un 2 de 3 posibilidades de
ser portadores del gen recesivo.

Tipo VII
Algunos casos de OI tipo VII se asemejan OI tipo IV en muchos
aspectos relacionados con la apariencia y los sntomas.
Otros casos se asemejan OI tipo II, con la excepcin de que los recin
nacidos tienen esclertica blanca, cabezas pequeas y caras
redondas.
Son comunes los hmeros y fmures cortos.
Es comn la talla baja.
Es comn la coxa vara. (es una deformidad proximal del fmur
caracterizadas por la disminucin del ngulo cervicodiafisiario)
La OI tipo VII resulta de herencia recesiva de una mutacin en el gen
CRTAP. La expresin parcial (10%) de CRTAP, conduce a una
displasia sea moderada. La ausencia total de la protena asociada al
cartlago ha sido identificada en todos los casos letales (mortales).

Tipo VIII
Los casos de OI tipo VIII son similares a los tipos de OI II o III en
apariencia y en sntomas, excepto porque presentan esclerticas
blancas.
Se caracteriza por una deficiencia grave en el crecimiento y
desmineralizacin extrema del esqueleto.
Es causada por la ausencia o deficiencia grave de la actividad de la
prolil 3-hidroxilasa debido a mutaciones en el gen LEPRE1.

1a-A

1a-A

Se han descrito los tipos IX y X, sin suficientes datos hasta el momento.

Diagnstico diferencial2,18,19
23

Otras condiciones mdicas que comparten algunos de los signos


clnicos de la OI incluyen la hipofosfatemia, la enfermedad de Paget
juvenil, raquitismo, osteoporosis idioptica juvenil, los defectos
hereditarios en el metabolismo de la vitamina D, la enfermedad de
Cushing, y deficiencia y mala absorcin del calcio.
Los recin nacidos prematuros estn en riesgo de osteopenia durante
el primer ao de vida.
El sndrome de Ehlers-Danlos tipos VIIA y VIIB, que se caracteriza por
ligamentos y articulaciones laxas, tambin puede predisponer a una
persona a sufrir fracturas.

3-D

Maltrato infantil2,18,19
Se estima que el 7% de los nios con fracturas inexplicables tienen
una condicin mdica subyacente.
Un nio que tiene un patrn de fracturas desproporcionada en relacin
con los traumas reportados implicados y sin otros signos de abandono
debe ser evaluado para OI, de acuerdo con la salud sea y la
presencia subyacente de osteoporosis.
Referir a un genetista, ortopedista, o endocrinlogo con experiencia en
todo el espectro de la variabilidad de OI.
La OI leve sin antecedentes familiares es similar a una lesin no
accidental.
La OI es un diagnstico clnico. Los resultados negativos en las
pruebas moleculares o bioqumicas no excluyen la condicin porque
algunas formas de OI resultan de mutaciones en otros genes distintos
de los evaluados. Por otra parte, las pruebas no permiten identificar a
todas las personas con alteraciones en los genes analizados. Un
resultado positivo de la prueba, sin embargo, indican que un nio tiene
mayor probabilidad de OI.
Los miembros de la familia deben llevar la documentacin del
diagnstico de OI para evitar acusaciones de maltrato de menores en
los servicios de emergencia.

2b-B

3-D

1a-A
2b-B

1a-A

3-D

10. Tratamiento2,20-26
Tratamiento clnico
El tratamiento mdico debe ser personalizado para satisfacer las
necesidades de cada nio. Es beneficioso coordinar la atencin
interdisciplinaria.
Los especialistas pueden incluir genetistas, endocrinlogos,
neurlogos, ortopedistas, expertos en fisioterapia y rehabilitacin,
otorrinolaringlogos, etc. Tambin puede ser necesario el
asesoramiento en nutricin, asesoramiento psicolgico, terapia de
lenguaje, y acceso a equipos de adaptacin.

1a-A

2b-B

24

El nio con OI puede tener enfermedades respiratorias debido a


colapso pulmonar, por lo tanto, no se recomienda la exposicin con
otros nios portadores de sndrome gripal.
Debido a que no existe una cura para la OI, el tratamiento se centra
en minimizar las fracturas, en la correccin quirrgica de la
deformidad, la reduccin de la fragilidad sea con el aumento de la
densidad sea, reduccin al mnimo el dolor y en maximizar la
motricidad y la funcin independiente.
En la actualidad los tratamientos son los siguientes:
1. Modificaciones conductuales y de estilo de vida para evitar
situaciones que pueden causar una fracturas.
2. Tratamiento del dolor
3. Tratamiento ortopdico
4. Tratamiento farmacolgico
5. Rehabilitacin, incluyendo hidroterapia y la actividad fsica

10.1 Modificaciones del comportamiento y estilo de vida2


Se recomienda ensear al nio tcnicas apropiadas para pararse,
sentarse y levantarse lo cual va a proteger la columna vertebral.
En el pas se usan sillas especiales diseadas por terapistas fsicos,
para lo cual se toma una muestra de la espalda del nio con yeso y
eso se encaja en una silla que tenga las patas abiertas para garantizar
la estabilidad y evitar cadas, especialmente para los nios desde los
2 aos hasta el inicio de la escuela, se logra que los nios puedan
permanecer sentados sin deformar su columna por mala postura.
Se recomienda evitar actividades que fuercen la columna vertebral,
como juegos que impriman fuerza y torsin de tronco y cuello.
Se recomienda modificar el ambiente del hogar y de la escuela para
dar cabida a la independencia del nio, por su baja estatura o baja
resistencia y para promover la funcin independiente.
Se recomienda mantener un ambiente seguro. Para los nios
pequeos esto incluye mantener el suelo libre de obstculos que
podran causar un accidente.
Se recomienda desarrollar una dieta, estilo de vida saludable y hbitos
de ejercicio permanente para maximizar la masa sea pico, desarrollar
fuerza muscular y evitar la obesidad, todo esto guiado por
profesionales en el tema.

10.2. Tratamiento del dolor


Se recomienda consultar a un mdico especialista en dolor para el
manejo del mismo.
Enfoque. Para las personas con OI, el dolor asociado con las fracturas
mltiples puede conducir a un sufrimiento innecesario y, cuando no se
trata, puede resultar en una enfermedad crnica. Dado que el dolor
puede afectar la capacidad de una persona para llevar una vida
productiva, el dolor crnico es un importante problema de salud y un

3-D

E- 4

E- 4

1a-A

1a-A
2a-B

2a-B

2a-B

R-D

E-4

25

grave problema socio-econmico para los pacientes. Se requiere un


enfoque multidisciplinario que incluye especialistas en medicina,
psicologa y rehabilitacin para el tratamiento adecuado. El objetivo del
tratamiento es una terapia eficaz que no slo reducir o eliminar el
dolor, sino que tambin permitir alcanzar el bienestar mental y una
mejora notable en la funcin fisiolgica.
Mecanismo. El dolor es la manera en que el cuerpo responde a los
tejidos daados. Cuando se fractura un hueso, los nervios envan
mensajes de dolor a travs de la mdula espinal hasta el cerebro,
donde se interpretan. La manera como una persona responde al dolor
est determinada por muchos factores, incluyendo su perspectiva
emocional. Por ejemplo, la depresin parece aumentar la percepcin del
dolor de una persona y disminuye su capacidad para hacer frente a ella.
A menudo, el tratamiento de la depresin trata el dolor tambin. Si el
dolor no se trata adecuadamente, la transmisin de los impulsos de
dolor al cerebro se produce ms fcilmente. Por lo tanto, es ms eficaz
prevenir el dolor que tratarlo despus de que se produce.
El dolor agudo se caracteriza por ser de corta duracin, de curso
predecible y, por presentar una buena respuesta al tratamiento. El dolor
crnico es un dolor que dura ms de lo previsto para la curacin e
interfiere con la vida normal. Los tejidos daados se han curado, pero el
dolor contina. El mensaje de dolor puede ser desencadenado por
tensin muscular, rigidez, debilidad, o espasmos. Las respuestas no
verbales para el dolor incluyen el aumento de la frecuencia cardaca y
de la presin arterial, as como la inmovilizacin de la parte lesionada
con el fin de evitar el dolor con el movimiento. Cualquiera que sea la
causa del dolor crnico, los sentimientos de frustracin, enojo y miedo
hacen que el dolor sea ms intenso. El dolor crnico con frecuencia
puede disminuir la calidad de vida de una persona desde el punto de
vista psicolgico, social y fsico. El dolor es la causa ms frecuente de
sufrimiento y discapacidad en estos pacientes.
La OI se asocia tanto con el dolor agudo como con el crnico, que
resultan de mltiples fracturas, aplastamientos vertebrales, deformidad
de las articulaciones, la osteoartritis, contracturas, deformidades/mala
alineacin de las extremidades, y dolor abdominal recurrente. El manejo
del dolor para la OI, tanto en adultos como los nios, requiere la
evaluacin y la aplicacin de un rgimen que debe abordar la
presentacin de mltiples facetas del dolor agudo y crnico. Con el
aumento de la longevidad de los individuos con OI, la incidencia de los
sndromes de dolor en relacin con cambios degenerativos se vuelve
ms probable. Un enfoque interdisciplinario para el manejo del dolor es
siempre el mejor.
Calor y fro. El calor en forma de duchas calientes o bolsas de agua
caliente puede aliviar el dolor crnico o la rigidez muscular. Las
compresas fras o bolsas de hielo proporcionan alivio del dolor porque
adormecen los nervios sensibles al dolor en el rea afectada. El fro
tambin puede prevenir la hinchazn y la inflamacin. El calor o hielo se
debe aplicar durante 15 a 20 minutos a la vez en la zona dolorida, y se
debe colocar una toalla hmeda entre la piel y el origen del fro o el

E-4

E-4

E-4

/R

26

calor para proteger la piel. Las toallas calientes o bolsas de agua


caliente en el microondas proporcionan una fuente rpida de calor. Una
toalla hmeda que ha sido bien escurrida y se congela puede
proporcionar alivio del dolor. La congelacin de una bolsa de plstico,
con cierre lleno de agua hace una buena bolsa de hielo. Se recomienda
consultar un fisioterapista para determinar la temperatura idnea a
utilizarse.
Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). Una mquina
TENS es un pequeo dispositivo que enva impulsos elctricos a ciertas
partes del cuerpo para bloquear las seales de dolor. Se colocan dos
electrodos en el cuerpo donde la persona experimenta el dolor. La
corriente elctrica que se produce es muy suave, pero puede evitar que
los mensajes de dolor se transmitan al cerebro. El alivio del dolor puede
durar varias horas. Algunas personas pueden utilizar una unidad
pequea, TENS porttil que se engancha en el cinturn para el alivio
ms continua. Las mquinas TENS se deben utilizar bajo la supervisin
de un mdico o fisioterapeuta. Otras formas de terapia elctrica que
puede ser beneficiosas incluyen alta tensin, baja tensin, micro
estimulacin bipolar, interferenciales, y la estimulacin de Rusia. Cada
uno de estos tratamientos tiene diferentes propiedades para controlar
no slo el dolor, sino para disminuir la inflamacin y fortalecer los
msculos debilitados. La mayora de ellos, sin embargo, deben ser
utilizados en la sala de terapia fsica o rehabilitacin.
El ejercicio o la terapia fsica. El ejercicio o la terapia fsica, bajo la
supervisin de un profesional de la salud que comprende la naturaleza
de OI, pueden ser eficaces para fortalecer los msculos, mejorar la
resistencia y ayudar a un individuo tenga una visin ms positiva de la
vida. Puesto que el ejercicio aumenta el nivel del cuerpo de endorfinas
(analgsicos naturales producidos por el cerebro), el dolor puede
disminuir. Es beneficioso para los nios con OI comenzar la terapia
fsica tan pronto como sea posible. Los fisioterapeutas pueden
ensearles la colocacin adecuada, la postura y ejercicios para
fortalecer los msculos sin lesionar los huesos. El ejercicio puede ser
tan simple como mover una articulacin a travs de su rango de
movimiento. La hidroterapia en una piscina es una de las mejores
tcnicas de ejercicio para mejorar la suavidad de la fuerza muscular y
reducir el dolor.
La acupuntura y la acupresin. La acupuntura implica el uso de
agujas especiales que se insertan en el cuerpo en puntos especficos.
Estas agujas se considera que estimulan las terminaciones nerviosas y
provocan que el cerebro libere endorfinas. Puede tomar varias sesiones
de acupuntura antes de que se alivie el dolor. La acupresin es la
presin directa sobre las reas de activacin de dolor. Esta tcnica
puede ser auto-administrada despus del entrenamiento con un
instructor certificado.
El masaje. La terapia de masaje consiste en movimientos ligeros,
lentos, circulares con las yemas de los dedos. El masaje alivia el dolor,
relaja los msculos rgidos, y suaviza los nudos musculares,
aumentando el suministro de sangre a la zona afectada y calentarlo. El

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27

masaje tambin puede incluir una suave presin sobre las reas
afectadas o presin fuerte sobre los puntos gatillo en los nudos
musculares. Hay que tener cuidado especial cuidado cuando se trabaja
en las personas con OI para evitar poner demasiada presin sobre los
huesos que podran posiblemente fracturarse.
El entrenamiento de relajacin. Implica la concentracin y la
respiracin lenta y profunda para liberar la tensin de los msculos y
aliviar el dolor. Aprender a relajarse necesita una gran cantidad de
prctica, pero el entrenamiento de relajacin puede enfocar la atencin
del dolor y liberar la tensin de los msculos. Cintas de audio de
relajacin estn disponibles para ayudar a lograr los efectos deseados.
Hipnosis. Puede ser utilizada para reducir la percepcin del dolor de
una persona. Algunas personas pueden ser hipnotizadas por un
terapeuta y se les da una sugerencia post- hipntica que reduce el dolor
que sienten, mientras que a otros se les ensea la auto-hipnosis y
pueden hipnotizar a s mismos cuando el dolor interrumpe su capacidad
para funcionar. La auto-hipnosis es una forma de entrenamiento de
relajacin. Un psiclogo o psiquiatra puede ayudar a las personas a
lidiar con los sentimientos de depresin, frustracin y rabia que a
menudo acompaan el dolor crnico.
Los medicamentos para el dolor. Para ser ms eficaz en el alivio del
dolor, los medicamentos deben administrarse antes de que aparezca el
dolor y ciertamente antes de que empeore. Deben administrarse antes
de procedimientos dolorosos o antes de la realizacin de una actividad
que puede ser dolorosa, como ejercicios de respiracin profunda
despus de una fusin espinal. Es ms fcil prevenir el dolor en lugar de
tratar de aliviarlo. Idealmente, deben ser administrados por va oral,
sublingual o intravenosa. Las inyecciones intramusculares son
dolorosas y son el ltimo recurso.
Analgsicos de libre venta. La aspirina, el ibuprofeno, el acetaminofn
pueden aliviar eficazmente el dolor. Aunque estos medicamentos son
relativamente seguros, pueden causar efectos secundarios indeseables,
y pueden dar lugar a complicaciones por dosificacin excesiva o
administracin prolongada. Se recomienda que siempre sean prescritos
por un mdico, antes de aumentar la frecuencia de uso o la dosis.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Pueden prescribirse para
tratar el dolor moderado a severo. Estas preparaciones bloquean el
dolor y la inflamacin. Hay muchos tipos en el mercado, y una persona
puede tener que probar varias marcas diferentes para encontrar el que
funciona mejor. Se recomienda individualizar la terapia.
Analgsicos tpicos. Una variedad de cremas de uso tpico tambin
puede aliviar el dolor cuando se frotan directamente en el rea del dolor.
Su efecto es variable y no siempre reducen el dolor.
Medicamentos narcticos para el dolor. Son poderosos analgsicos
derivados del opio o de opio sinttico. Alteran la percepcin del dolor de
una persona y tambin pueden inducir euforia, cambios de humor,
obnubilacin mental, y sueo profundo. Tambin pueden causar
nuseas, letargo y estreimiento. Las personas con OI deben tener
especial cuidado al tomar estos medicamentos, ya que pueden afectar

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28

el equilibrio de la persona y aumentar la probabilidad de cadas.


Despus del uso repetido y prolongado, algunas personas pueden
volverse dependientes. Hay nuevos medicamentos que parecen aliviar
el dolor sin los efectos secundarios graves de los narcticos, como los
parches para la piel que liberan pequeas cantidades del medicamento
en el cuerpo a travs de la piel.
Los medicamentos antidepresivos. Las personas que sufren de dolor
crnico con frecuencia sufren de depresin crnica tambin. Varios
estudios que utilizan medicamentos antidepresivos han sealado que
estos medicamentos pueden no slo mejorar la depresin, pero tambin
pueden aliviar o reducir la cantidad de dolor que siente una persona. Se
necesitan investigaciones adicionales para determinar si los
antidepresivos pueden tratar el dolor crnico de OI y que los
antidepresivos producen los mejores resultados.
Bloqueo nervioso. En algunos casos, el mdico puede realizar un
bloqueo nervioso que implica la inyeccin de medicamentos para aliviar
el dolor en los tejidos alrededor de un nervio afectado. El bloqueo
entumece los nervios y los tejidos circundantes y elimina la sensacin
de dolor. El alivio del dolor puede durar horas o meses, dependiendo de
los medicamentos utilizados y la respuesta de la persona a ellos. Todos
estos mtodos de control del dolor, solo y en combinacin, se utilizan en
los hospitales. Las personas que sufren de dolor crnico no aliviado
pueden consultar a un mdico para que lo remitan a un centro
especializado en el tratamiento del dolor.
10.3. Tratamiento Ortopdico2,22,23
El tratamiento quirrgico se flexible dependiendo de cada paciente y
de las siguientes caractersticas:
- la gravedad de la OI
- las deformidades presentes
- la limitacin funcional del miembro afectado
- la frecuencia de las fracturas
- el retraso en la edad de la deambulacin por encima de los 2
aos por deformidad
- fracturas a repeticin en el mismo hueso
- la deformidad severa (en miembro superior mayor de 20/25)
- la debilidad del hueso de carga que impide la deambulacin
independiente
Las metas del manejo ortopdico incluyen el cuidado de fracturas y la
prevencin o correccin de las deformidades seas.
Los dispositivos ortopdicos ayudan en el tratamiento de refuerzo o
entablillado.
Se recomienda utilizar el enclavado intramedular con osteotoma para
corregir el arqueamiento severo de los huesos largos.
Se recomienda el enclavado intramedular a nios que repetidamente
se fracturan huesos largos.

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1a-A

29

Diferentes tipos de clavos quirrgicos estn disponibles para abordar


las cuestiones relacionadas con la ciruga, el tamao del hueso, y la
perspectiva para el crecimiento. Las dos principales categoras de
clavos son telescpicos y no telescpicos.
Los clavos telescpicos estn diseados para alargar durante el
crecimiento y por lo tanto aplazar la necesidad de reemplazo. Algunos
ejemplos son los siguientes:
- Clavo de Dubow-Bailey
- Fassier-Duval.
Los clavos no telescpicos no se expanden, tienen que ser
reemplazados si el hueso del nio se alarga y comienza a inclinarse.
Los clavos no telescpicos pueden ser la nica opcin para los nios
con huesos muy cortos y delgados. Vase el anexo 2. Estos son:
- Agujas de Kirschner (clavos-K)
- Clavos Rush
- Clavos Williams
- Clavos elsticos de titanio.
NO se recomienda el uso de placas y tornillos para la reparacin
quirrgica de las fracturas en nios con OI, ya que es probable que el
hueso se rompa por encima o por debajo de la placa, los tornillos no
anclan bien en el hueso OI, y el uso a largo plazo puede conducir a un
adelgazamiento del hueso debajo de la placa.
Se recomienda el uso de materiales ms ligeros, inmovilizacin
durante menor tiempo y limitacin del yeso en espica, debido a que la
inmovilizacin reduce la densidad sea y las inmovilizaciones pesadas
pueden provocar nuevas fracturas.
Los huesos afectados por OI se curan a la misma velocidad que el
hueso sano.
Puede ocurrir retraso en la curacin de fracturas, como la
pseudoartrosis.
Las lesiones de columna vertebral tienen que ser controladas cada
tres meses para evitar su progresin.
Cuando la escoliosis llegue a 40 debe ser intervenida
quirrgicamente con colocacin de tornillos y barras para evitar el
progresivo colapso pulmonar.
Se deben incluir estrategias de movilizacin despus de la ciruga o
fracturas, ya que la inmovilizacin debido a la ciruga puede aumentar
la osteopenia, la prdida de masa muscular y la fuerza funcional.
Otras consideraciones quirrgicas incluyen lo siguiente:
- riesgos con la anestesia relacionados con la DI, enfermedad
cardaca valvular, y la hipertermia
- dificultades de intubacin
- el riesgo de fractura por la manipulacin durante la ciruga
- ruptura de la piel
- la prdida de fuerza debido a la inmovilizacin.
La presente gua autoriza a los establecimientos de salud del tercer nivel de
atencin, la adquisicin de los clavos descritos en la misma.
30

10.4. Tratamiento farmacolgico2,20,21,24-28


Los Bifosfonatos son anlogos sintticos de pirofosfato que inhiben
la resorcin sea mediada por osteoclastos, en la superficie
endstica del hueso mediante la unin a la hidroxiapatita. Como
resultado, la nueva formacin sea osteoblstica en la superficie
peristica produce un aumento en el grosor cortical. La evidencia
sugiere que la terapia con bifosfonatos puede mejorar
significativamente la historia natural de la enfermedad de tipo III y
tipo IV, en particular, disminuir la tasa de fracturas, aumentar la
densidad mineral sea, disminuir el dolor de hueso, y aumentar
significativamente la altura.
En esta gua se recomienda el cido zoledrnico que consta en el
CNMB, de acuerdo al protocolo adjunto en el anexo 3.
NO se recomiendan otros bifosfonatos, como el risedronato,
alendronato, y pamidronato, que tambin se han utilizado pero que
an se estn investigando y no se ha establecido claramente su
utilidad en la OI. Los efectos adversos de pamidronato incluyen
reaccin febril aguda, hipocalcemia leve, leucopenia, aumento
transitorio del dolor seo y escleritis con o sin uvetis anterior. El
alendronato tiene efectos perjudiciales sobre los osteoblastos y la
formacin de hueso en ratones con OI. El risedronato presenta
efectos similares.
NO se recomienda el uso de la hormona del crecimiento. Esta acta
sobre la placa de crecimiento y tambin estimula la funcin de los
osteoblastos, posiblemente a travs de factor intermedio de
crecimiento tipo 1 (IGF-1) y la protena de unin IGF-3 (IGFBP-3).
La hormona del crecimiento puede ser beneficiosa en pacientes con
un defecto cuantitativo de colgeno, pero su papel en el control de
la OI no se ha definido claramente.
NO se recomienda el uso de la teriparatida, que es una forma
humana recombinante de la hormona paratiroidea que aumenta el
nmero y la actividad de los osteoblastos. Aunque ha sido
aprobada por la FDA para su uso en la osteoporosis, tiene el riesgo
potencial de inducir la aparicin de osteosarcomas, como se ve en
los estudios preclnicos en ratas, por lo que no ha sido aprobado
para uso en nios y adolescentes. El uso potencial de la teriparatida
para el tratamiento de la OI est an por definir.
NO se recomienda el uso de RANKL. Un estudio preclnico
demostr que la inhibicin del activador del receptor del ligando
factor nuclear kappa B (RANKL) mejora la densidad y algunas
propiedades geomtricas y biomecnicas del hueso del ratn, pero
no disminuye la incidencia de fracturas en comparacin con el
placebo.
NO administrar bifosfonatos a los nios que han sido sometidos
cirugas recientes, se debe esperar al menos 4 meses antes de
retomar el tratamiento, con el fin de evitar el retraso en la formacin
del callo seo.

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31

La combinacin de los bifosfonatos y la terapia fsica aumenta la


movilidad en los nios con OI
Se recomienda que el nio reciba al menos 4 sesiones de
bifosfonatos antes de someterse a una ciruga
El tratamiento con bifosfonatos beneficia a los nios afectados ms
gravemente.
El mximo beneficio del tratamiento con bifosfonatos aparece en los
primeros 3 a 4 aos de tratamiento.
El efecto del frmaco es el crecimiento dependiente, por lo que la
respuesta en el paciente joven es favorable.
El tratamiento con bifosfonatos para la OI incluye a los nios que
tienen un diagnstico de OI tipo III o IV, o que han tenido cuatro
grandes fracturas en 2 aos.
Los bifosfonatos a corto plazo pueden incluir efectos secundarios
como reaccin de fase aguda con sntomas de gripe, trastornos
gastrointestinales y aumento de peso. Vase la tabla 2.
No se recomienda el uso de bifosfonatos en mujeres embarazadas
o que desean quedar embarazadas debido a los riesgos
potenciales de dao para el feto.
No todas las personas tratadas experimentan una disminucin
posterior inmediata en la tasa de fracturas, a pesar de que el
aumento de la densidad mineral sea es una respuesta frecuente al
tratamiento con bifosfonatos.
No se ha determinado el rgimen de dosificacin ptimo y la
duracin del tratamiento con bifosfonatos. Sin embargo se
recomienda el protocolo de uso canadiense. Vase anexo 3.
Los efectos a largo plazo de los bifosfonatos sobre los huesos de
los nios en crecimiento incluyen engrosamiento del hueso cortical,
riesgos a largo plazo en relacin con la interrupcin del ciclo de
recambio seo, y la posible acumulacin de micro dao del hueso.
Se requiere mayor investigacin cientfica par establecer los
siguientes criterios:
- La posibilidad de que la acumulacin de los bifosfonatos en
el hueso pueda resultar en huesos hiperdensos pero frgiles.
- Las causas del retraso en la consolidacin de la osteotoma
en algunos nios durante el tratamiento con bifosfonatos.
- El aumento del riesgo de fractura en el hueso sin tratar
cuando se interrumpe el tratamiento, mientras el nio sigue
creciendo.
10.4.1 Bifosfonatos y osteonecrosis de la mandbula: 2,20,21,24-,28
La ONM se ha reportado en adultos tratados con bifosfonatos. Hasta la
fecha, no hay casos de ONM reportados entre nios y adolescentes
tratados con bifosfonatos. Sin embargo, hasta que se disponga de ms
informacin, se sugieren varias precauciones a ser tomadas en el tercer
nivel de atencin, que se detallan a continuacin.

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2b-B

Se debe programar la ciruga dental antes del inicio del tratamiento con los
32

bifosfonatos.
Considerar un tratamiento de antibiticos antes de la ciruga dental.
NO se recomienda reanudar el tratamiento con bifosfonatos hasta despus
de que la zona de la ciruga haya sanado.
Se recomienda aplazar las extracciones de terceros molares hasta que
haya ms informacin disponible.

Tabla 2. Efectos secundarios de los bifosfonatos


Cambios
bioqumicos

Sangre

Generales y
lugares de
administracin

Sistema
nervioso

Msculo
esqueltico

Gastro
intestinal

Nuseas,
vmitos,
diarreas,
anorexia,
dolor
abdominal

Dispepsia

Muy
frecuente

Hipocalcemia
Hipofosfatemia

Fiebre y
sntomas
similares a
gripe

Frecuente

Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Aumento de CrS

Anemia
Trombocitopenia
Linfocitopenia

Local: dolor,
flebitis,
enrojecimiento,
edema,
induracin

Dolor seo
transitorio,
mialgias,
dolor
generalizado

Poco
frecuente

Pruebas
funcionales
hepticas
anormales
Aumento de rea
en sangre

Agitacin,
convulsiones,
mareo,
letargia

Fuente y elaboracin: Adaptado Protocolo Montreal. Canad

10.5. Rehabilitacin, terapia fsica, terapia ocupacional, y la actividad


fsica2
Se recomienda realizar programas de actividad fsica para los nios
3-D
con OI.
Los planes de tratamiento deben promover y mantener la funcin
ptima. Deben incluir intervencin temprana, fortalecimiento muscular,
acondicionamiento aerbico y, de ser posible la deambulacin con
protecciones para el nio. El tipo de terapia fsica que se debe utilizar
con los nios pequeos es a travs del juego, sin forzar los
2b-B
movimientos y teniendo en cuenta el grado de fragilidad y deformacin
sea. La bipedestacin e inicio de la deambulacin debern ser
tomadas en cuenta cuando el hueso ha tenido un aumento seo y
cuando las deformaciones no sean severas.
La infancia ofrece muchas oportunidades para desarrollar la fuerza y
evitar algunas de las deformidades, como tortcolis, que se ven a
3-D
menudo en nios con OI.
NO se recomienda dejar a un nio con OI en una posicin fija,
reclinada o sentada durante largos periodos de tiempo, para evitar
1a-A
contracturas y malformacin.
La inmovilizacin reduce la masa muscular, la aptitud cardiovascular y
2b-B
la densidad sea tiende a declinar rpidamente.
33

La terapia post-fractura es necesaria para reducir los efectos de la


inmovilizacin sobre la densidad sea y la fuerza. Debe realizarse
terapia fsica permanente.
El objetivo de la terapia fsica debe ser la mejora de la funcin, el
aumento de la masa muscular y lograr el movimiento independiente.
El ejercicio debe ser prescrito y supervisado por un profesional, y debe
basarse en los puntos fuertes y las necesidades especficas de cada
nio. Se debe hacer nfasis en la postura y la resistencia. La natacin
se recomienda para todos los tipos de OI.
La actividad recreativa puede ser una fuente de diversin,
socializacin y beneficio fsico a los nios con OI.
La natacin y la hidroterapia son muy recomendables.

2b-B
2a-B

2a-B

3-D
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11. Control mdico2


Cardiovascular2
La incidencia de anomalas congnitas en nios con OI es similar a la
de la poblacin no afectada.
Las manifestaciones cardiovasculares ms frecuentes en personas
con OI son la enfermedad de vlvula artica y el prolapso vlvula
mitral.
El reemplazo valvular se realiza con xito en personas con OI.
Las mutaciones especficas en los genes del colgeno pueden
predisponer a las personas a un aneurisma artico.
Tejido conectivo2
El aumento de la fragilidad capilar provoca una tendencia a tener
equimosis con facilidad.
En personas con OI se ha observado la disminucin de la retencin de
plaquetas y reduccin del factor VIII de coagulacin.
La piel de las personas con OI es ms rgida y menos elstica de lo
normal. Las personas con OI pueden ser propensas a cicatrices ms
pronunciadas posterior a una sutura (queloides).
Las personas con OI tienen reducida fuerza muscular. El problema
puede ser importante en las personas con las formas moderadas y
severas de OI.
La laxitud es comn en OI. Puede conducir a esguinces frecuentes y
dislocaciones de la cadera, hombros y cabezas radiales.
Los pies planos son comunes en OI.
Las hernias en general, pueden estar presentes al nacer. Se producen
con mayor frecuencia en personas con OI que en los nios no
afectados.
Endcrino2
La deficiencia de la hormona del crecimiento es poco frecuente entre

1a-A

1a-A

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34

los nios con OI.


Un estado hipermetablico es comn en OI. Los sntomas incluyen los
siguientes:
- Sudoracin excesiva
- Mayor consumo de oxgeno
- Niveles de tiroxina elevadas.
Las mujeres jvenes con OI tienen una menarquia tarda en
comparacin con las mujeres no afectadas.
Ojos y visin2
El espesor escleral es normal en la OI tipo I.
La esclertica puede ser delgada en los otros tipos de OI.
El color escleral est relacionado en parte a radio lucidez o
transparencia escleral, pero tambin est relacionada con la forma en
la matriz anormal de la esclertica que dispersa ciertas longitudes de
onda de luz.
El espesor corneal se reduce en todos los tipos de OI.
El halo corneal puede ser visto en nios con OI tipo I, pero no parece
estar asociado con hipercolesterolemia.
La incidencia de la miopa es mayor en personas con OI que en la
poblacin no afectada.
Gastrointestinal2
El estreimiento es comn, por lo que es necesario asesorar
nutricionalmente o derivar a un especialista.
La protrusin acetabular (malformacin plvica) y otras deformidades
plvicas pueden contribuir al estreimiento en nios gravemente
afectados.
Audicin2
Debido a las anormalidades estructurales y de los huesos del odo, las
personas con OI a menudo desarrollan prdida de la audicin en la
tercera dcada de la vida.
Otras alteraciones que pueden afectar la audicin incluyen la forma
irregular del pabelln de la oreja, con muescas.
Tambin est presente el color rosa de la pared interna del odo
medio y problemas vestibulares.
El mdico debe revisar regularmente la audicin de un nio con OI.
Una evaluacin audiolgica formal por un especialista con experiencia
en la evaluacin de nios debe realizarse a los 3 o 4 aos, o antes de
comenzar la escuela. El nio a partir de entonces debe ser evaluado
cada 3 aos.
Los nios con audicin en el lmite pueden necesitar exmenes
anuales.

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1a-A

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35

Los antecedentes familiares de prdida auditiva y frecuentes


infecciones de los senos paranasales y odo, pueden predisponer a un
nio con OI, a la prdida temprana de la audicin.
Los nios y las familias se beneficiarn de asesora sobre las tcnicas
que pueden proteger su audicin.

Medicacin2
Se debe valorar la dosis del medicamento con el peso de un nio, no
con la edad, incluso en los nios mayores y adolescentes.
Algunos medicamentos anti-inflamatorios no esteroides se han
relacionado con la consolidacin sea retardada despus de una
fractura.
Minimizar el uso de medicamentos que contienen esteroides debido a
su efecto negativo sobre el metabolismo del hueso. Pueden causar
osteoporosis secundaria.
Neurolgico2
La Invaginacin basilar del crneo puede presentarse en los nios con
las formas ms severas de OI siendo una complicacin
potencialmente mortal. Su incidencia es desconocida.
La hidrocefalia se ha reportado en algunos nios con formas graves
de OI. Una cabeza grande no puede ser un signo cierto de hidrocefalia
y puede no requerir la derivacin.
Nutricin2
Los nios con OI necesitan una dieta balanceada que contenga
suficiente agua, fibra, calcio y vitamina D calibrado a su edad y
tamao. Para ello es necesaria la intervencin de un especialista en
nutricin.
Para ayudar a evitar la obesidad en los nios con movilidad limitada,
es necesaria la asesora nutricional.
Dolor2
Es un mito que los nios con OI sienten menos dolor que los otros
pacientes. Al contrario, los cuadros de dolor son muy severos.
El dolor seo puede ser significativo y de tipo crnico.
El cuidado de la fractura aguda debe incluir el alivio adecuado del
dolor.
Se presentan frecuentemente contracturas musculares que pueden
ser tan dolorosas como una fractura, lo cual mejora con la terapia
fsica y calor local alternado con fro para descontracturar el msculo
afectado
Los recin nacidos y los nios con dolor crnico y agudo,

1a-A

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especialmente por las fracturas de fmur, a menudo requieren


analgsicos ms potentes que el acetaminofn o ibuprofeno durante
cortos perodos de tiempo.
Los lactantes y nios que sufren de dolor crnico pueden estar
molestos e irritables, este dolor no debe confundirse con clico, y
pueden resistirse a mover la parte del cuerpo adolorida o pueden estar
letrgicos.
Los lactantes no puede localizar el dolor, por lo tanto, la irritabilidad
puede ser un signo de fractura o de fisura, lo cual no es visible en los
Rx.
Inmovilizar o vendar una posible fractura ofrece un alivio importante.
Afectacin renal2
La hipercalciuria es comn en pacientes con OI moderada y grave.
Los clculos renales afectan slo a un estimado de 20% de las
personas con OI que tienen la condicin.
Alta dosis de suplementos de calcio puede contribuir a clculos
renales.
Funcin respiratoria2
La disminucin del volumen del trax y las deformidades seas
pueden provocar un trastorno restrictivo pulmonar en los casos de OI
grave.
Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir debido a fracturas
costales, cifoescoliosis, debilidad muscular la pared torcica,
trastornos de las vlvulas del corazn y la bronquitis crnica o asma.
Las alteraciones del colgeno del pulmn tienen un impacto negativo
sobre la funcin pulmonar.
Las complicaciones respiratorias, como la neumona, son una causa
importante de muerte entre los pacientes con OI, especialmente entre
las personas con OI tipo III.
Puede usarse oxgeno suplementario o broncodilatadores para el
asma.
Aun cuando no es causado por OI, los problemas pulmonares pueden
ser ms graves en las personas que tienen OI de cualquier tipo.
Las personas con OI de cualquier tipo tienen mayores tasas de asma
y neumona que las personas que no tienen OI.
Dientes2
Aproximadamente el 50% de los nios con OI tienen DI.
La gravedad de la DI no est relacionada con la gravedad de los
problemas esquelticos del nio.
La gravedad puede variar entre los miembros afectados de una misma
familia.
Los dientes primarios son siempre ms afectados que los dientes

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37

permanentes.
Puede ser necesaria la colocacin de bolsas protectoras para evitar
que los dientes de leche se rompan.
La maloclusin es comn.
Es posible realizar tratamiento de ortodoncia.
La ciruga ortogntica puede ser necesaria debido a la hipoplasia del
maxilar superior y los cambios en la posicin de los huesos basales.

12. Aspectos generales del cuidado de la salud del nio


Las necesidades generales de salud de las personas con OI son los
mismos que en la poblacin general.
Se pueden presentar las enfermedades tpicas de la infancia como en
todos los nios de esa edad.
Se deben tomar precauciones para evitar causar una fractura al
realizar exmenes fsicos

Toma de la presin arterial


El mango del tensimetro durante la toma de presin arterial puede
causar fracturas en las personas con OI
No utilizar un mango de presin arterial automtico.
No tomar la medicin en un brazo que repetidamente se ha fracturado
o est encorvado.

Vacunas
No existen contraindicaciones en relacin a la vacunacin. Los nios
con OI pueden recibir las mismas vacunas que los nios no afectados,
de acuerdo al esquema oficial del MSP.
Algunos nios con OI, debido al compromiso respiratorio y el riesgo de
tos inducida por fracturas de costillas, pueden beneficiarse de la
vacuna contra la neumona y la influenza.

Infecciones respiratorias
Los nios con cualquier tipo de OI tienen una predisposicin general a
las infecciones respiratorias.
Las infecciones respiratorias pueden ser ms graves en los nios con
OI tipo III.

Reanimacin cardiopulmonar
No existen contraindicaciones para la reanimacin cardiopulmonar.
Ajustar la fuerza de las compresiones para lograr la profundidad

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38

deseada.
Es probable que los nios con OI necesiten compresiones menos
profundas que los nios no afectados.

Tamizaje
Se deben realizar exmenes de rutina para evaluar la visin y la
audicin.
En el momento en que un nio con OI cumple los 3 aos de edad, son
necesarias las pruebas de audicin por un mdico especialista con
experiencia en evaluacin de nios. Se recomiendan las pruebas
audiolgicas antes de la entrada en escuela.
Los exmenes de escoliosis se deben comenzar a una edad temprana
Las pruebas de densidad sea son necesarias si el nio recibe
tratamiento con bifosfonatos.

Peso
El peso debe ser estrechamente monitoreado porque la obesidad
aumenta la carga para el esqueleto.
La asesora nutricional puede ser beneficiosa, especialmente para los
nios con talla baja y deambulacin disminuida, por parte de un
especialista en nutricin.

Ropa de cama
Un colchn de cuna estndar es el ms adecuado.
No deben utilizarse las camas de agua.
Una almohadilla de gel puede ser necesaria para proteger la parte
posterior del crneo.

Paales
No se debe levantar al nio por los tobillos al cambiar el paal. Se
podra causar una fractura.
El cuidador debe colocar una de las manos debajo de las nalgas del
nio para levantarlo y con la otra retirar y sustituir el paal.

Ejercicio y la actividad fsica


Durante la infancia, es necesario realizar un programa de actividad
fsica regulado.
La hora del bao permite a los nios con OI experimentar el
movimiento en un ambiente confortable.
NO se recomienda llevar a un nio con OI en una almohada.
Los nios deben ser cambiados de posicin con frecuencia durante el
da. Se debe buscar posiciones beneficiosas para el beb con OI
como llevarlo en el hombro del cuidador o en posicin decbito lateral.

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Alimentacin
La leche materna es una excelente fuente de caloras para los nios,
incluyendo aquellos con OI. Los nios sin OI grave deben ser capaces
de amamantarse.
Algunos nios con OI muestran un reflejo de succin dbil y pueden
requerir lactadas pequeas y frecuentes.
Los nios con formas severas de OI pueden tener dificultad para
respirar y / o deglutir lo que puede poner en peligro su capacidad de
comer. El equipo multidisciplinario deber buscar estrategias de
alimentacin que fomenten la ingesta de leche materna.
La combinacin de baja estatura, problemas de alimentacin y
crecimiento lento puede confundirse con retraso en el desarrollo.
Se recomienda sacar los gases a un nio con OI con mucho cuidado,
con toques suaves, y posiblemente con acolchado sobre la mano, o
frotando suavemente la espalda del beb.
Los nios pequeos pueden necesitar un programa de alimentacin
diseados por un nutricionista clnico o un terapeuta de motricidad
bucal para ayudar a hacer la transicin a los alimentos blandos
(ablactacin).

1b-A

Sugerencias para la manipulacin del nio con OI


Al manejar a un nio con OI, todos los movimientos deben ser lentos,
metdicos y suaves.
NO se recomienda empujar, jalar, torcer, doblar, aplicar presin o
tratar de enderezar los brazos ni piernas de un beb con OI.
Los nios con OI NO deben ser recogidos de debajo de la axila o
alrededor de la caja torcica. Tales acciones pueden causar fracturas
de costillas. En su lugar, se debe sostener la cabeza y el tronco del
nio con una mano, mientras la otra mano soporta las nalgas.
Cuando se sostenga a un nio con OI, se recomienda mantener los
dedos separados para proporcionar una base ms amplia de soporte y
una distribucin uniforme de la presin de apoyo.
Al levantar al nio para alimentarse, vestirse, o cambiar paales,
aplique amplio apoyo en toda el rea de las nalgas, la espalda y la
cabeza.
Los nios con fracturas pueden ser inmovilizados con un yeso o una
frula para reducir el movimiento y proporcionar estabilizacin.
Estos nios no deben colocarse boca abajo sobre su estmago debido
a que puede ocurrir asfixia.
Se debe tener cuidado al cambiar de ropa al nio, su ropa de cama o
sus vendajes para proteger sus brazos, muecas, dedos, piernas y
tobillos.
No se debe jalar las extremidades a travs de las mangas o las
piernas del pantaln, al vestir al nio ya que se puede causar
fracturas.

1b-A

40

Es importante que los lactantes con OI reciban afecto y que sean


acariciados permanentemente por sus padres y otros cuidadores.
Los nios pueden llevarse en el hombro de la persona que les cuida.
Esta debe agacharse para recoger al beb de una superficie plana
evitando levantar al beb cuando la persona tiene el tronco recto,
porque puede golpearlo.
Regularmente se debe alternar el hombro que se utiliza para apoyar al
nio, para ayudarle a desarrollar diferentes msculos del cuello.
Una vez que el nio ha logrado controlar la cabeza y el cuello, puede
llevarlo hacia delante, contra el pecho del cuidador. Coloque una
mano sobre el pecho del nio y otro debajo de las nalgas.

Prevencin del aplanamiento de la cabeza


Todos los nios con OI tienen crneos blandos.
Para prevenir anomalas de crneo, deben hacerse todos los
esfuerzos para reducir la presin en la parte posterior de la cabeza.
Las siguientes estrategias son beneficiosas:
- Colocar almohadillas de gel debajo de la cabeza del nio cuando l
o ella estn de espaldas.
- Colocar al nio apoyado en decbito lateral.
- Realizar cambios frecuentes de posicin del nio durante todo el
da.
- Llevar al nio sobre su hombro o en un soporte apropiado.
- Evitar dejar al nio en un asiento de seguridad durante mucho
tiempo.

Asientos para autos


Utilizar un asiento de seguridad apropiado, orientado al peso del nio
y su capacidad de sentarse hasta que sea conveniente.
NO se recomienda aadir relleno adicional que no fue provisto por el
fabricante, ya que no es seguro. Una cubierta acolchada lavable para
el asiento es una buena idea para el transporte.
Se recomienda manejar al nio con sumo cuidado al colocar o
levantar al nio del asiento.
Otras caractersticas importantes del asiento de coche incluyen un
arns bien acolchado y una almohada apoya cabezas.

1b-A

3-D

13. Apoyo psicolgico, emocional y social


Hacer frente y adaptarse a tener un hijo con OI es estresante para las
familias. El estrs de tener un nio con una afeccin de salud grave
puede agotar los recursos de la familia y llevar a depresin postparto
en la madre.
Se recomienda ponerse en contacto con otros padres de nios con OI
para proporcionar apoyo emocional.
Las familias necesitan el apoyo de una variedad de especialistas

1a-A

41

mdicos y profesionales de la salud.


En diferentes momentos, las familias necesitan apoyo de los servicios
sociales y las organizaciones en la comunidad, como la Fundacin
Ecuatoriana de Osteognesis Imperfecta, en donde las familias
pueden obtener informacin y apoyo emocional.
Abordar las cuestiones relativas a la autoestima, la sexualidad y la
integracin de los compaeros es importante para la salud general del
nio mayor o un adolescente con OI.
Los problemas de salud mental de los nios con OI son similares a las
de otros nios con condiciones crnicas de salud. Estos incluyen los
siguientes:
- depresin
- el miedo a una muerte temprana
- el miedo a los extraos
- ansiedad en las multitudes.
En la escuela2
Las familias pueden necesitar ayuda del personal de salud, para que
proporcionen informacin sobre OI en la escuela. Tal informacin
debe incluir lo siguiente:
- La OI no provoca un dficit intelectual.
- El entorno fsico de la escuela debe ser adaptado para el nio
con OI, al igual que el programa de educacin fsica.
Es importante que los maestros y personal docente sepan que
aunque el nio tiene una condicin mdica crnica, l o ella tienen la
misma necesidad de desarrollo intelectual e interaccin social que los
dems estudiantes.
Para que se consiga una adecuada inclusin social del paciente es
indispensable contar con instituciones educativas del Estado,
adaptadas para recibir a personas con discapacidad, es decir romper
todas las barreras arquitectnicas. Y sobre todo capacitar al personal
de la institucin y a los alumnos sobre la OI.
Es sumamente necesario implementar un sistema anti bullying,
inclusivo y solidario en toda institucin pblica y privada
Se puede pedir al mdico si sugiere la presencia de un ayudante para
el nio en la escuela y si ciertas actividades escolares, tales como los
relacionados con el programa de educacin fsica, son seguros para
los nios con OI.
Los nios con OI necesitan un programa de educacin individualizado
o un plan que puede ser adaptado con los cambios que se requieren.

1a-A

42

Transicin: cuidado de nio a adulto2


Al igual que otros nios mayores y adolescentes, los nios con OI
necesitan informacin sobre sexualidad apropiada para su edad.
Se debe dar informacin acerca de los beneficios de tomar decisiones
sobre estilos de vida saludables, tales como no fumar, no abusar del
alcohol, y mantener un peso saludable. Esta informacin es tan
importante para los jvenes con OI como para sus pares no afectados.
Los mdicos pueden ayudar a los jvenes a la transicin de la
atencin peditrica a la adulta con los siguientes pasos:
- alentar a los nios a ser sus propios defensores. Pueden hablar en
los servicios de salud directamente y proveer su propio historial
mdico.
- proporcionar a la familia una lista de referencias de los mdicos
que estn familiarizados con OI.

2b-B

14. Abreviaturas
CRTAP: protena asociada al colgeno
DI: Dentinognesis Imperfecta
FDA: Agencia de drogas y alimentos
GPC: Gua de Prctica Clnica
IGF1: factor intermedio de crecimiento tipo 1
LEPRE: prolil-hidoxilasa
MSP: Ministerio de Salud Pblica
OI: Osteognesis Imperfecta
ONM: osteonecrosis de la mandbula
RANKL: ligando de receptor activador para el factor nuclear B
SNS: Sistema Nacional de Salud
TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

43

15. Referencias
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trastornos genticos. http://omim.org/
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zoledrnico en el tratamiento del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor 8: 553-559; 2006.

45

16. Anexos
Anexo 1.
Nivel de evidencia y grados de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la
Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible
para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la
adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria.
Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica,
todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles
(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado
de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros de 1 a 4 y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la
D.
Categora

1a
1b
2a
2b
3
4
Categora

A
B
C
D

Evidencia
Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad
Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia
clnica de autoridades en la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
Directamente basada en evidencia categora 1
Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones
extrapoladas de evidencia 1
Directamente basada en evidencia categora 3 o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categora 5 o de
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras 2 y 3

Modificado de:
Shekelle PG, Wolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999 Feb 27; 318 (7183): 593-6.

46

Anexo 2.
Cuadro de principales clavos-varillas ortopdicas en relacin al
hueso a intervenir
Hueso a intervenir

Caractersticas del paciente


Nio en crecimiento

Fmur

Potencial de crecimiento
limitado
Adolescente con dimetro
seo de 8-9 mm
Hueso pequeo

Tibia
Hueso de mayor dimetro

Hmero

Cbito y radio

Nio en crecimiento con


huesos pequeos
Nio en crecimiento con
huesos de tamao mayor
Adolescente
Nio con huesos pequeos
Nio con huesos de mayor
tamao

Clavo-varilla
Clavo-varilla intramedular
telescpica:
Fassier-Duval
Duvow Bailey
Rush
Clavo intramedular cerrojado
Kirschner
Rush
Clavo elstico de titanio
Fassier-Duval
Kirschner
Fassier-Duval
Clavo elstico de titanio
Clavo intramedular cerrojado
Kirschner
Clavo elstico de titanio

Fuente y elaboracin: Abad, H. Protocolo para el tratamiento ortopdico y quirrgico en la


osteognesis imperfecta. Hospital de Nios Baca Ortiz. Quito. 2013

47

Anexo 3
Protocolo de administracin de bifosfonatos en pacientes con OI
Protocolo de Francis H. Glorieux y Frank Rauch. Universidad de McGill, Montreal Canad,
2008. Se reproduce con autorizacin.

cido zoledrnico
(disponible en CNMB)
El zolendronato debe reconstituirse en 5 mL de agua estril y
diluirse en 50 mL de solucin salina.
Permanece estable durante 24 horas.

Dosis: 0.05 mg/kg por ciclo en infusin lenta en 1 hora.


Mximo 3 mg/da
Repetir cada 6 o 12 meses segn resultado de la densitometra sea y la
presencia de fracturas
Debe administrarse en un establecimiento de salud bajo la supervisin del
mdico

Seguimiento en cada ciclo de tratamiento:

evaluacin clnica, evaluar: antropometra: altura, peso


el calcio y la vitamina D ingesta (prescribir suplementos si las necesidades
bsicas no estn cubiertas)
evaluacin de laboratorio, evaluar: calcio ionizado srico antes de la infusin
(no dar zoledronato si hay hipocalcemia), prueba de embarazo antes de la
infusin en todas las pacientes en edad frtil. Si es positivo, suspender el
tratamiento.
se aplica tambin el mismo protocolo de pruebas diagnsticas y de control de
la evolucin.
en caso de dolor y fiebre administrar paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6
horas.

Dosis del cido


zoledrnico
0 a 0.05 mg
0.051 a 0.125 mg
0.126 a 0.25 mg
0.251 a 0.375 mg
0.376 a 0.5 mg
Sobre 0.5 mg
Sobre 1.0 mg

Cantidad de
solucin salina a
aadir en mL:
10
10
15
20
30
50
100

Velocidad de
administracin (mL/h)
12.5
15
25
30
40
65
130

48

Anexo 4
Medicamentos avalados por esta GPC
cido Zoledrnico / zoledronato
Cdigo ATC
Indicacin avalada en esta
gua
Forma farmacutica/
concentracin
Dosis

Precauciones

Contraindicaciones

Efectos adversos

M05BA08
Para uso en pacientes con OI, a discrecin del especialista con
evaluacin del riesgo beneficio del paciente.
Solucin concentrada para infusin: 0.8 mg/ml (ampolla x 5 ml)
Polvo para inyeccin: 4 mg
Dosis: 0.05 mg/Kg y ciclo en infusin lenta de una hora, mximo
3 mg da, cada 4 a 6 meses.
Realizar control de la funcin renal antes y despus del
tratamiento con este medicamento. En caso de presentar
algn tipo de insuficiencia se recomienda ajustar la dosis.
Administrar en infusin I.V. lenta >15 minutos, la
administracin rpida se asocia a nefrotoxicidad.
Asma o alergia inducida por ASA.
Mltiples tratamientos previos con fosfonatos.
Evitar procedimiento quirrgicos dentales.
Uso de glucocorticoides o quimioterapia reciente.
Otras comunes a los bifosfonatos.
La administracin de este medicamento se ha asociado a
osteonecrosis mandibular, puede causar defectos congnitos
y muerte fetal
Riesgo aumentado de fracturas subtrocantrica y diafisaria
del fmur. Se deber reevaluar peridicamente la necesidad
de continuar con el tratamiento, especialmente en
tratamientos de ms de 5 aos.
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.
Insuficiencia renal grave (CrCl:<35 ml/min).
Hipocalcemia. Deficiencia de vitamina D. Embarazo y lactancia.
Frecuentes:. Nusea, fiebre, fatiga, vmito, constipacin,
disnea, diarrea, anorexia. Neutropenia, leucopenia, anemia,
linfopenia. Dolor de huesos, artralgia, cefalea, mareo, insomnio.
Infeccin del tracto urinario. Ansiedad. Reacciones de fase
aguda, despus de 3 das de iniciar la administracin: fiebre,
fatiga, dolor de los huesos o artralgias, mialgias, escalofros y
sntomas similares a la influenza, los cuales pueden persistir por
ms de 30 das.
Poco frecuente. Hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia.
Eritema. Inflamacin ocular con uveitis, escleritis, conjuntivitis,
iritis, inflamacin orbitaria. Hipertensin, bradicardia, hipotensin
asociada con sncope o colapso circulatorio, especialmente en
pacientes con factores de riesgo. Hematuria, proteinuria.
Aumento de peso.
Raros: Desrdenes visuales, distorsin del gusto, hiperestesia,
tremor, mucosa oral seca, calambres, bradicardia, hipotensin,
49

reacciones de hipersensibilidad, hematuria, proteinuria.


Diaforesis intensa. Calambres. Osteonecrosis de maxilar
inferior. Fractura atpica subtrocantrica y diafisaria de fmur.
Broncoespasmo especialmente asociado con ASA, enfermedad
pulmonar intersticial, angioedema. Hiperkalemia, hipernatremia.
Disminuye la eficacia con:
- ASA, calcio en diferentes sales, hidrxido de aluminio,
bicarbonato de sodio, citrato disminuye la absorcin oral de
cido zolendrnico.
Interacciones:

Seguridad en el embarazo
Seguridad en lactancia

Aumenta efectos adversos de:


- Aminoglucsidos, cido etacrnico, furosemida, bumetanida,
foscarnet: incrementa el riesgo de hipocalcemia por efecto
sinrgico.
- Amfotericina B, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, ciclosporina,
penicilamina, mitomicina, vancomicina, talidomida: pueden
potenciar los efectos nefrotxicos.
Contraindicado. Categora C
Contraindicado. No se ha investigado efectos en mujeres que
estn amamantando.

Paracetamol
Cdigo ATC
Indicacin avalada en esta
gua

Forma farmacutica/
concentracin

Dosis

Precauciones

N02BE01
Tratamiento del dolor leve a moderado y fiebre
Tableta 500 mg
Jarabe 120 mg/5ml 160 mg/5 ml
Solucin oral 100 mg/ml (gotas)
Supositorio 100 mg y 300 mg
Solucin concentrada para infusin: 10 mg/ml
Va oral: 10-15 mg/kg/dosis, cada 6 8 horas
-Dosis mxima: 60 mg/kg/da. No exceder de 2.6 g/da (5
dosis/24 h).
Va Parenteral:
Nios <50 kg, administrar lentamente en al menos 15 minutos.
-Dosis usual: 12.5 mg/kg IV c/4 horas.
-Alternativa: 15 mg/kg IV c/6horas.
-Dosis mxima: 75 mg/kg/da.
50 kg:
-Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.
-Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.
-Dosis mxima: 4 g/da.
Alcoholismo crnico.
Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD.
Desnutricin crnica
50

Contraindicaciones

Efectos adversos

Deshidratacin severa
Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin
crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga
paracetamol.
Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes,
hepatitis o disfuncin heptica, insuficiencia renal, alcoholismo,
administracin repetitiva en pacientes con anemia, enfermedad
cardiaca, pulmonar o renal.
Frecuentes: Exantemas, urticaria, prurito, nusea.
Poco frecuente: Fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: Hepatotoxicidad, ictericia colesttica, necrosis heptica.
Alteraciones hematolgicas: Neutropenia, trombocitopenia,
pancitopenia, anemia hemoltica, Necrosis tubular renal aguda.
Anafilaxia, angioedema, malestar general, reacciones de la piel
incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis
epidrmica txica, pustulosis exantemtica generalizada aguda,
hipotensin, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.
Disminucin de la eficacia:
-Carbamazepina, fenitona: induccin de metabolismo heptico
y formacin de metabolitos txicos.
-Gabapentina: Disminuye los niveles de paracetamol al
aumentar el metabolismo.
-cido valproico: Disminuye los niveles de paracetamol al
aumentar el metabolismo.

Interacciones

Aumento de los efectos adversos:


-Alcohol, isoniazida, rifampicina: toxicidad aditiva, induccin de
metabolismo heptico y formacin de metabolitos txicos.
-El ASA, naproxeno y dems AINEs, especialmente en uso
prolongado, pueden producir necrosis papilar renal de
mecanismo no conocido, as como enfermedad renal terminal y
cncer del rin o vejiga producidos por analgsicos,
aumentando el riesgo de nefrotoxicidad.
-Nitroprusiato: efecto aditivo, aumenta el riesgo de
metahemoglobinemia.
-Warfarina:
inhibicin
de
su
metabolismo
heptico,
incrementando el riesgo de sangrado.
-Heparina: Aumenta los efectos de la heparina, incrementa el
riesgo de sangrado.
-Metoclopramida: Efecto txico, aumento de los niveles de
paracetamol ya que mejora su absorcin gastrointestinal.
-Las unidades de salud habilitadas para la administracin de
paracetamol IV, deben contar con N acetil cistena y un donador
de grupos sulfidrilos que sirven como sustrato para el metabolito
txico del paracetamol sustituyendo al glutatin.

Seguridad en el embarazo

Categora B. Cruza barrera placentaria, pero los estudios no


han demostrado problemas en el neonato.

Seguridad en lactancia

Se considera seguro durante la lactancia


51

Anexo 5
LISTA DE DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES Y DE DIAGNSTICO IN VITRO PARA
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
Cdigo

Nombre Genrico

12-042-1

BOLSA DE AGUA CALIENTE

12-082-1
25-799-1

BOLSA DE HIELO
COMPRESAS/EMPAQUETADURAS
FRAS RELLENAS CON GEL

16-896-1

ALMOHADILLA DE GEL

25-164-1

VENDA DE ALGODN 4 "

25-164-2

VENDA DE ALGODN 6"

25-164-3

VENDA DE ALGODN 8"

25-172-1

VENDA SINTTICA 3"

25-172-2

VENDA SINTTICA 4"

25-172-3

VENDA SINTTICA 5"

25-172-4

VENDA SINTTICA 2"

Especificaciones Tcnicas
Hule de alta resistencia, con tapa para evitar
derramamiento, capacidad 2000-2500 ml.
De caucho o tela impermeabilizada, boca ancha,
empaque de caucho, dimetro 23 cm, capacidad
1500ml.
Relleno de gel de slice no txico, no contiene ltex.
Gel de poliuretano, transparente a los rayos X,
antialrgico, libre de ltex y no txico, varias formas:
dona, herradura, cojn, triangular, cilndrico,
alfombrilla.
Acolchado sinttica, fibras de celulosa o rayn,
permeable al aire, descartable.

Fibra de vidrio y resinas polimerizables.

16-078-1

PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios


laterales, arns de aluminio, tubuladura de PVC
transparente longitud 200 cm, recipiente con tapa de
rosca, conector universal, tira elstica para sujecin,
MICRONEBULIZADOR PEDITRICO
estril, descartable.
De algodn y recubierta de espuma con sujetador de
FRULA PEDITRICA
velcro, descartable.
Bigotera con dimetro externo 3.00 mm, silicona
100%, libre de ltex y PVC, tubuladura de PVC
CNULA NASAL DE OXGENO, transparente, longitud mnima 100-200 cm estril,
PEDITRICA
descartable.
Acero inoxidable, puntas en forma de trcar, roscada
AGUJA KIRSCHNER
o doble punta, varias medidas.
Acero inoxidable, biselado en el extremo distal y en
forma de gancho en el proximal, diversos dimetros y
CLAVOS RUSH
longitudes.

16-078-2

CLAVO WILLIANS

16-078-3

CLAVO ESTTICO DE TITANIO


Titanio, marca de lser, varios dimetros.
CLAVOS
QUIRRGICOS
TELESCPICOS
FASSIER-DUVAL Acero inoxidable, componente tubular hembra y
/BAILEY-DUBOW
componente slido macho.

12-712-3
16-162-2

12-700-2
12-729-1

16-078-4

19-220-1

MEDIO DE CULTIVO CELULAR

Acero inoxidable, varias medidas.

Contiene: aminocidos esenciales y no


esenciales, componentes orgnicos e
inorgnicos, vitaminas, hormonas, factores de
crecimiento y otros componentes como glucosa,
rojo de fenol, etc. Almacenar a temperatura
ambiente, libre de humedad.
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