GPC Medicina Interna

Guias
de Practica clnica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
MEDICINA INTERNA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PERICARDITIS EN EL ADULTO .......................................................................................................... 12
Clasificacin de la pericarditis ............................................................................................................................................................. 12
Etiologa de la pericarditis ................................................................................................................................................................... 12
Diagnstico clnico ............................................................................................................................................................................... 12
Estudios Auxiliares de Diagnstico: Laboratorio clnico y microbiologa. ........................................................................................ 13
Estudios Auxiliares de Diagnstico de imagen ................................................................................................................................ 14
Factores de mal Pronstico e indicacin para Hospitalizacin ........................................................................................................ 14
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 15
Tratamiento Mdico de Pericarditis en el Adulto ............................................................................................................................ 15
Tratamiento Invasivo y Quirrgico de Pericarditis Aguda ............................................................................................................... 16
Complicaciones de la Pericarditis Aguda ............................................................................................................................................. 16
Pericarditis Recurrente .................................................................................................................................................................... 16
Pericarditis constrictiva ................................................................................................................................................................... 17
Seguimiento y Rehabilitacin .............................................................................................................................................................. 19
Pronstico ............................................................................................................................................................................................ 20
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 20
ESTRATIFICACION DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................................................. 21
PREVENCIN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................... 21
PREVENCIN SECUNDARIA .................................................................................................................................................................. 23
La HAS .............................................................................................................................................................................................. 23
Para Diabetes Mellitus ..................................................................................................................................................................... 23
Dislipidemias .................................................................................................................................................................................... 23
TABAQUISMO .................................................................................................................................................................................. 23
OBESIDAD ........................................................................................................................................................................................ 24
INACTIVIDAD FISICA ......................................................................................................................................................................... 24
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LA VLVULA TRICSPIDE Y ENFERMEDAD PLURIVALVULAR ........................ 25
Deteccin ............................................................................................................................................................................................. 25
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 25

Guias de Practica clnica resumidas fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Pruebas Diagnsticas ........................................................................................................................................................................... 26
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 27
TRATAMIENTO FARMACOLGICO ................................................................................................................................................... 27
Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................................................................ 27
Criterios de Referencia ........................................................................................................................................................................ 27
Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................................................... 28
Das de Incapacidad en donde Proceda ........................................................................................................................................... 29
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOCARDITIS AGUDA PARA EL 1, 2 Y EL 3ER NIVEL DE ATENCIN MDICA ................................ 29
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 29
Pruebas diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 29
Diagnstico Histopatolgico ............................................................................................................................................................ 31
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 31
Corticoides ....................................................................................................................................................................................... 31
Azatioprina....................................................................................................................................................................................... 31
INTERFERON ALFA ........................................................................................................................................................................... 32
HIPERINMUNOGLOBULINA .............................................................................................................................................................. 32
Ciclofosfamida ................................................................................................................................................................................. 32
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 32
Vigilancia y seguimiento ...................................................................................................................................................................... 32
Das de incapacidad donde proceda ................................................................................................................................................ 32
HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ADULTO ................................................................................................................................................ 33
Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................................ 33
Promocin de la Salud ..................................................................................................................................................................... 33
Prevencin Secundaria ........................................................................................................................................................................ 34
Deteccin ......................................................................................................................................................................................... 34
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 35
Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................................................................. 35
Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................................................................................ 36
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ........................................................................................................................................ 37


Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia ............................................................................................................................. 37
Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad cuando Proceda ................................................................................... 37
FIEBRE REUMTICA ................................................................................................................................................................................. 38
PROMOCIN DE LA SALUD .................................................................................................................................................................. 38
PREVENCIN SECUNDARIA PARA estreptococo beta hemoltico del grupo A .................................................................................... 38
DIAGNOSTICO .................................................................................................................................................................................. 38
Tratamiento PARA estreptococo beta hemoltico del grupo A ........................................................................................................ 39
PREVENCIN SECUNDARIA PARA FIEBRE REUMTICA ........................................................................................................................ 39
DETECCIN PARA FIEBRE REAUMTICA .......................................................................................................................................... 39
TRATAMIENTO PARA FIEBRE REAUMTICA ..................................................................................................................................... 40
PATOLOGA DE VLVULA MITRAL ........................................................................................................................................................... 40
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 40
Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete) ................................................................................................................................ 41
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 44
Tratamiento No Farmacolgico ....................................................................................................................................................... 45
Das de Incapacidad en donde Proceda ........................................................................................................................................... 48
SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXGENA .................................................................................................................................................... 48
Investigar Factores de Riesgo y Comorbilidad ..................................................................................................................................... 50
Clasificacin del sobrepeso y la obesidad ............................................................................................................................................ 53
Prevencin Primaria ............................................................................................................................................................................ 53
Intervenciones en el mbito familiar y escolar ................................................................................................................................ 56
Prevencin secundaria ........................................................................................................................................................................ 57
Atencin Especializada .................................................................................................................................................................... 62


INFECCIN URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL EN LA MUJER ........................................................................................................ 63
Epidemiologa ...................................................................................................................................................................................... 63
Prevencin secundaria ........................................................................................................................................................................ 63
Uso e indicacin apropiado de la sonda .......................................................................................................................................... 63
Estrategias para reducir la infeccin urinaria por sonda urinaria .................................................................................................... 64
Mantener el flujo urinario no obstruido. ......................................................................................................................................... 64
En la Obtencin de muestras de orina se debe de emplear tcnica asptica ................................................................................. 65
Caractersticas de la sonda .............................................................................................................................................................. 65
Diagnostico .......................................................................................................................................................................................... 66
Pruebas diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 66
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 66
Criterios de referencia de primer a segundo nivel de Atencin .......................................................................................................... 68
Criterios de referencia de segundo a tercer nivel de Atencin ....................................................................................................... 68
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ............................................................................................................................................................... 69
Epidemiologia y Factores de Riesgo .................................................................................................................................................... 69
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 70
Manifestaciones clnicas .................................................................................................................................................................. 70
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................... 71
Pruebas Diagnsticas ....................................................................................................................................................................... 73
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 74
Criterios de referencia ......................................................................................................................................................................... 75
ARTRITIS PSORISICA ............................................................................................................................................................................... 77
Factores de Riesgo ............................................................................................................................................................................... 77
Tratamiento ......................................................................................................................................................................................... 77
Adalimumab .................................................................................................................................................................................... 78
Etanercept ....................................................................................................................................................................................... 79
Infliximab ......................................................................................................................................................................................... 80
Golimumab ...................................................................................................................................................................................... 81


NEFROPATA LPICA EN PACIENTES MAYORES DE18 AOS DE EDAD .................................................................................................... 83
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 83
CLASIFICACION .................................................................................................................................................................................... 85
TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................................................... 86
Recurrencia de nefritis lpica .............................................................................................................................................................. 91
Referencia ............................................................................................................................................................................................ 92
Contrarreferencia ............................................................................................................................................................................ 92
Recuperacin ....................................................................................................................................................................................... 92
OSTEOPOROSIS ........................................................................................................................................................................................ 93
TRATAMIENTO ..................................................................................................................................................................................... 95
Referencia ............................................................................................................................................................................................ 98
Seguimiento ......................................................................................................................................................................................... 98
Recuperacin ....................................................................................................................................................................................... 98
TRASTORNO BIPOLAR .............................................................................................................................................................................. 99
Diagnstico .......................................................................................................................................................................................... 99
Comorbilidad del Trastorno Bipolar .................................................................................................................................................. 100
Complicaciones del trastorno Bipolar ................................................................................................................................................ 101
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 101
Tratamiento Farmacolgico ........................................................................................................................................................... 101
Ciclos rpidos ................................................................................................................................................................................. 102
Tratamiento no Farmacolgico ...................................................................................................................................................... 103
Criterios de referencia ....................................................................................................................................................................... 103
Referencia al tercer nivel ............................................................................................................................................................... 104
Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................................................................... 104
Tiempo estimado de recuperacin ................................................................................................................................................ 104
TRASTORNO DEPRESIVO ........................................................................................................................................................................ 105
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 106


Pruebas Diagnsticas ..................................................................................................................................................................... 106
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 106
Tratamiento No Farmacolgico ..................................................................................................................................................... 106
Tratamiento No Farmacolgico ..................................................................................................................................................... 107
Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................................... 107
TRASTORNOS DE ANSIEDAD .................................................................................................................................................................. 108
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 109
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 110
Tratamiento farmacolgico ........................................................................................................................................................... 110
Tratamiento no farmacolgico ...................................................................................................................................................... 111
Criterios de Referencia ...................................................................................................................................................................... 112
SINUSITIS AGUDA .................................................................................................................................................................................. 113
DIAGNSTICO .................................................................................................................................................................................... 114
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 114
Referencia .......................................................................................................................................................................................... 115
Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 115
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA .............................................................................................................................................................. 115
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 116
Pruebas diagnsticas ..................................................................................................................................................................... 116
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 116
Referencia y Contrareferencia ........................................................................................................................................................... 117
Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 118
Recuperacin ................................................................................................................................................................................. 118
OTITIS EXTERNA AGUDA ........................................................................................................................................................................ 118
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 119
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 119


Incapacidad .................................................................................................................................................................................... 122
CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA EN EL ADULTO ................................................................................................................................. 122
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 123
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 124
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ..................................................................................................................................................... 126
Factores de riesgo .............................................................................................................................................................................. 126
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 126
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 127
Tratamiento no Farmacolgico ...................................................................................................................................................... 127
GUILLAIN-BARR .................................................................................................................................................................................... 128
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 128
Diagnstico diferencial .................................................................................................................................................................. 129
Estudios de laboratorio .................................................................................................................................................................. 129
Clasificacin ................................................................................................................................................................................... 129
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 130
Vigilancia y seguimiento .................................................................................................................................................................... 134
TUMOR MALIGNO DEL TESTCULO EN TODAS LAS EDADES .................................................................................................................. 135
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 135
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 135
Etapificacin ...................................................................................................................................................................................... 136


ADENOCARCINOMA GSTRICO EN PACIENTES ADULTOS ..................................................................................................................... 139
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 139
Estadificacin ..................................................................................................................................................................................... 140
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 140
Criterios de referencia y contrarreferencia ....................................................................................................................................... 141
CNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO ..................................................................................................................................... 143
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 145
Diagnstico clnico ........................................................................................................................................................................ 147
Estudios complementarios ............................................................................................................................................................ 148
CNCER RENAL ...................................................................................................................................................................................... 150
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 151
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 152
Etapa IB .......................................................................................................................................................................................... 153
Etapa II Y III .................................................................................................................................................................................... 153
Etapa IV .......................................................................................................................................................................................... 153
Radioterapia .................................................................................................................................................................................. 155
LINFOMAS NO HODGKIN ....................................................................................................................................................................... 157
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 157
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 158
ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL CRNICA ..................................................................................................................... 162


Epidemiologa .................................................................................................................................................................................... 162
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 162
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 163
ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA ......................................................................................................................................... 168
Diagnstico y clasificacin ................................................................................................................................................................. 171
Albuminuria-proteinuria ................................................................................................................................................................ 172
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 174
Nefroproteccin ............................................................................................................................................................................ 174
Albuminuria-proteinuria ................................................................................................................................................................ 174
Comorilidades .................................................................................................................................................................................... 175
Hipertensin arterial ...................................................................................................................................................................... 175
Dislipidemia ................................................................................................................................................................................... 176
Hiperglucemia ................................................................................................................................................................................ 178
Referencia al segundo y tercer nivel .................................................................................................................................................. 179
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA ............................................................................................................................ 180
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 181
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 181
Tratamiento de las exacerbaciones ............................................................................................................................................... 183
Recomendaciones para rehabilitacin .......................................................................................................................................... 184
Referencia y contrarreferencia .......................................................................................................................................................... 184
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS .................................................................................................................. 185
Etiologa ............................................................................................................................................................................................. 186


Anciano .......................................................................................................................................................................................... 186
Diabtico ........................................................................................................................................................................................ 186
Alcohlico ...................................................................................................................................................................................... 186
Uso de esteroides .......................................................................................................................................................................... 186
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 186
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 189
Incapacidad .................................................................................................................................................................................... 192
TUBERCULOSIS PULMONAR .................................................................................................................................................................. 193
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 194
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 195
HEPATITIS C ........................................................................................................................................................................................... 196
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 197
Diagnstico Clnico y evaluacin inicial ......................................................................................................................................... 197
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 199
HEPATITIS B ........................................................................................................................................................................................... 205
Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 207
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 208
Criterios de Referencia y Contrarreferencia ...................................................................................................................................... 212
vigilancia y seguimiento ..................................................................................................................................................................... 212
Tiempo Estimado de Recuperacin cuando Proceda .................................................................................................................... 213
DENGUE ................................................................................................................................................................................................. 215
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON ....................................................................................................................................................... 216
FIEBRE TIFOIDEA .................................................................................................................................................................................... 217
Factores de riesgo y prevencin ........................................................................................................................................................ 217

10

Diagnstico ........................................................................................................................................................................................ 219
Diagnstico clnico ......................................................................................................................................................................... 219
Pruebas de laboratorio .................................................................................................................................................................. 220
Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 221
Criterios de contrarreferencia ....................................................................................................................................................... 224

11

CARDIOPATA
Cuando la pericarditis debuta con
taponamiento cardiaco las causas ms

frecuentes son tuberculosis, neoplasias e
infecciosa-purulenta.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
PERICARDITIS EN EL ADULTO

CLASIFICACIN DE LA PERICARDITIS

Por la amplia gama de posibilidades de
presentacin de la pericarditis, existen
numerosas clasificaciones, las ms referidas en
la literatura son de acuerdo a: Etiologa
Forma de presentacin ecocardiografa
Tiempo de evolucin

De acuerdo a la clasificacin etiolgica la
pericarditis se divide en: Idioptica
Infecciosa Neoplsica Secundaria a
enfermedades autoinmunes Miocarditis
Urmica Post-Infarto del miocardio
Por su tiempo de evolucin se clasifica en:

Aguda. Menor a 3 meses. Crnica: Mayor a 3
meses

En el estudio inicial de los enfermos con
pericarditis la clasificacin por su forma de
presentacin ecocardiogrfica es de mayor
utilidad para el abordaje diagnostico
teraputico ya que proporciona informacin
sobre la repercusin hemodinmica y define el
tratamiento invasivo o conservador.

ETIOLOGA DE LA PERICARDITIS

Existe una gran variedad de causas de
pericarditis entre las causas ms comunes se
agrupan en: Idioptica Infecciosa
Neoplsica Secundaria a enfermedades
autoinmunes Miocarditis Urmica Post-
Infarto del miocardio

En estudios en donde se revisa la prevalencia en
diferentes poblaciones, la etiologa es diversa.
Por ejemplo: En poblacin caucsica la causa
ms frecuente es la idioptica en un porcentaje
que va 78- 86% En poblacin africana la causa
ms frecuente es la tuberculosis en el 69.5%

DIAGNSTICO CLNICO

La presentacin clnica de la pericarditis aguda
es variada segn la etiologa de fondo. As los
pacientes con etiologa infecciosa pueden
presentarse con signos y sntomas de infeccin
sistmica tales como fiebre y leucocitosis. La de
etiologa viral en particular puede ser precedida
de un proceso infeccioso de vas respiratorias
altas o con sntomas gastrointestinales. Los
pacientes con enfermedad autoinmune o
proceso neoplsico conocido pueden
presentarse con signos o sntomas especficos
del proceso subyacente.

Las caractersticas clnicas ms importantes de
la pericarditis aguda son:

1. Dolor precordial
2. Frote pericrdico
3. Cambios electrocardiogrficos
sugestivos
4. Derrame pericrdico

Considerndose sospecha diagnostica al
tener por lo menos 2 de los 4 criterios
previos.

Dolor precordial: Est presente en ms del 95%
de los casos. El dolor es tpicamente agudo,
localizado en la cara anterior del trax,
ocasionalmente con irradiacin a los hombros,
se exacerba con la tos y con la respiracin y
mejora con la inclinacin anterior del trax.

Frote pericrdico: Es un sonido superficial de
roce, mejor escuchado con el diafragma del
estetoscopio cerca del borde esternal izquierdo.
Aparece en un 30 a 80% de los casos. Es
altamente especfico de pericarditis.

Cambios electrocardiogrficos sugestivos:
Estadio I: presente en el 80% de los casos
(primeros das hasta 2 semanas). o Elevacin
difusa del segmento ST, en mltiples
derivaciones (usualmente cncavo) con
12
depresin del segmento PR usualmente en las

mismas derivaciones y cambios recprocos en
las derivaciones aVR y V1. Estadio II: (1 a 3
semanas) o Resolucin de las anormalidades del
PR y segmento ST. o Alteraciones no especficas
de la onda T (disminucin o aplanamiento).

Estadio III: (inicia al final de la segunda o
tercera semana) o Inversin de la onda T.
Estadio IV: (Puede tardar hasta mas de 3 meses)
o Normalizacin del segmento PR, segmento ST
y ondas T. La evolucin tpica
electrocardiogrfica solo se ve en cerca del 60%
de los casos.

Derrame pericrdico: Presente en un 60% de
los pacientes Su ausencia no excluye el
diagnostico El 5% se presentan con
taponamiento.

Desde hace muchos aos se reconoce la
presencia de sntomas inespecficos, como
astenia, adinamia, ataque al estado general y
fiebre, disnea, tos seca, palpitacin

Dentro del diagnstico diferencial de la
pericarditis aguda, se deben considerar las
siguientes causas: Infarto agudo al miocardio
Neumona con o sin derrame pleural
Neumonitis con o sin derrame pleural
Tromboembolismo pulmonar Infarto
Pulmonar Costocondritis Enfermedad por
reflujo gastroesofagico Diseccin aortica
Procesos intra-abdominales Neumotrax
Herpes Zoster (antes de la aparicin de las
lesiones) Esofagitis

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO:

LABORATORIO CLNICO Y MICROBIOLOGA.

Dentro de la evaluacin diagnostica bsica debe
incluirse: Auscultacin. Electrocardiograma.
Examen sricos generales. Placa de Rayos X.
Marcadores de inflamacin sricos [(protena
C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin
globular (VSG)]. Marcadores de lesin
miocrdica [(creatin fosfocinasa fraccin MB
(CPK-MB) y troponina I)]. Ecocardiograma
transtoracico (ETT). Pruebas complementarias
para causas especficas de acuerdo a sospecha

etiolgica [desaminasa de adenosina (ADA),

anticuerpos antinucleares (ANA), serologa para
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), etc.].
Las causas especficas como las neoplasias,
infeccin por VIH y enfermedades reumticas,
corresponden a menos del 5% de los casos de
pericarditis.

Los niveles elevados de troponina I tienen una
alta correlacin con el grado de inflamacin y
necrosis de clulas miocrdicas en casos de
miopericarditis aguda.

No hay una correlacin entre los valores
elevados de troponina I y mayor incidencia de
complicaciones o con pronstico adverso en los
enfermos con pericarditis aguda.

Se recomienda que una vez realizada la
pericardiocentesis (ver indicaciones) y solo ante
la sospecha clnica de pericarditis bacteriana,
tuberculosa, fngica o maligna debe enviarse el
lquido pericrdico (LP) a estudio citoquimico,
tinciones especiales (BAAR, Gram o
Papanicolau), cultivos y/o determinaciones con
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para
Mycobacterium tuberculosis o actividad
enzimtica de la ADA para confirmar
diagnostico etiolgico.

El anlisis citoquimico del LP con los criterios de
Light en enfermos con pericarditis aguda
discrimina entre exudado y trasudado en el 98%
de los casos, sin embargo su utilidad es muy
limitada para establecer con exactitud la
etiologa de pericarditis.

En el caso de sospecha de pericarditis
tuberculosa debe realizarse tincin de Ziehl
Neelsen o BAAR, determinacin de actividad de
la ADA, cultivo para micobacterias y RCP para
Mycobacterium tuberculosis al LP.

Los niveles de actividad de la ADA >40 U/L en el
LP son diagnsticos de etiologa tuberculosa con
una sensibilidad de 88 % y especificidad de 83
%; adems tienen un valor pronstico para
constriccin pericrdica.

La RCP en LP para deteccin de Mycobacterium
tuberculosis tiene una sensibilidad del 75% y
13
especificidad del 100 % en casos de pericarditis

tuberculosa.

En casos de sospecha de pericarditis bacteriana
o presencia de lquido purulento post-puncin
deben enviarse al menos tres muestras del LP
para cultivos tanto en medios para aerobios
como anaerobios, as como hemocultivos
simultneos.

La tincin de Gram del LP tiene una
especificidad del 99 % con una sensibilidad del
38 % para excluir origen bacteriano de la
pericarditis aguda.

El anlisis de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) para virus cardiotropicos
permite distinguir causas virales de pericarditis
autorreactiva.

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO DE

IMAGEN

Los hallazgos radiogrficos en pericarditis aguda
varan desde la normalidad hasta la imagen del
corazn en forma de garrafa.

En la proyeccin lateral de trax con una
adecuada exposicin, el derrame pericrdico es
sugerido por la presencia de imagen de doble
contorno del perfil cardiaco (halo epicardio).

La ecocardiografa transtoracica es el estudio de
imagen de primera eleccin en enfermedad
pericrdica (derrame, constriccin o
taponamiento) por ser factible, de bajo costo,
porttil, seguro y proporciona informacin de la
existencia o no de repercusin hemodinmica.

Los hallazgos ecocardiograficos tienen una
amplia variedad que abarca desde la
normalidad hasta el derrame pericrdico con o
sin taponamiento y/o restriccin del llenado
ventricular. (Ver Anexo 5.6. Evaluacin del
derrame pericrdico por ecocardiografa y
Figura I y Ver Anexo 5.7 Hallazgos
Ecocardiogrficos en Pericarditis).

El diagnostico de pericarditis constrictiva se
puede realizar por ETT y se presenta como

consecuencia del engrosamiento pericrdico

por inflamacin crnica, aunque el 18% de los
casos pueden tener grosor pericrdico normal.

Al realizar un ETT el hallazgo de cambios en el
patron de llenado con Doppler durante la
inspiracin y espiracin tiene una sensibilidad y
especificidad del 85 al 90% para el diagnstico
de pericarditis constrictiva.

No se recomienda realizar seguimiento
mediante ETT en pacientes con derrame
pericrdico ligero clnicamente estables.

La Tomografa Axial Computada (TAC) simple y
contrastada, es un estudio opcional. Se
recomienda en casos en los que se necesite
definir las caractersticas morfolgicas, el
engrosamiento pericrdico as como para
comprobar el tamao y la extensin del
derrame pericrdico simple o complejo.

La TAC permite cuantificar la densidad del
derrame pericrdico sugiriendo la composicin
del mismo (<25 Unidades Hounsfield trasudado,
>25 Unidades Hounsfield exudado). Sin
embargo la diferenciacin entre exudado y
trasudado es de poca utilidad para establecer la
etiologa de pericarditis.

La resonancia magntica (RM) es un estudio
opcional. Es de utilidad para precisar la
anatoma cardiaca y pericrdica, adems para
guiar la puncin pericrdica de derrames
loculados o regionales.

La TAC es ms til para definir imgenes de
calcificacin y la RM para definir inflamacin,
pequeas cantidades de derrame y adherencias
pericrdicas.

FACTORES DE MAL PRONSTICO E INDICACIN

PARA HOSPITALIZACIN

Criterios de mal pronstico en pericarditis
aguda : Fiebre (>38oC) y leucocitosis
Evidencia que sugiera taponamiento cardiaco
Derrame pericrdico severo(separacin de
capas mayor de 20 mm en ecocardiografia)
Estado de inmunodepresin Historia de
14
terapia anticoagulante oral Pericarditis

secundaria a traumatismo Falta de respuesta
con 7 das de terapia con AINES
Miopericarditis.

El uso de glucocorticoides como terapia se
asocia al desarrollo de complicaciones en
pericarditis viral e idioptica.

Es ms frecuente la presentacin de
complicaciones en el gnero femenino hasta en
un 1.65 veces ms que en el masculino (95% IC
1.08 - 2.52).

Indicaciones para hospitalizacin: Se
recomienda hospitalizacin a todo paciente que
cuente con por lo menos un criterio de mal
pronstico (Riesgo alto).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO DE PERICARDITIS EN EL
ADULTO

La evidencia clnica disponible para la toma de
decisiones en el tratamiento de la pericarditis
aguda y recurrente est limitada a pocos
estudios de regular calidad metodolgica y con
pocos pacientes.

Los pocos estudios clnicos que estn
disponibles utilizan rutinariamente analgsicos,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tanto
en controles como en sujetos experimentales
por lo que no hay forma de comparacin para
definir el beneficio especfico de los AINE.

A pesar de lo anterior los AINE son el pilar del
tratamiento en pericarditis aguda.

La seleccin del AINE se deber basar en
relacin con la historia mdica y comorbilidades
del enfermo.

Se recomienda utilizar ibuprofeno como
antinflamatorio de primera eleccin, por tener
menos efectos secundarios y tener poca o nula
influencia en el flujo coronario.

En paciente con antecedente de enfermedad

cardiovascular se recomienda aspirina como
frmaco de primera eleccin.

Se recomienda administrar dosis altas de AINE
de una a dos semanas (dosis de carga) y
continuar durante 3 meses con dosis de
mantenimiento.

Se recomienda medir los niveles de la PCR,
como marcador de respuesta al tratamiento.

Iniciar la disminucin gradual del AINE, de una a
dos semanas despus de que los niveles en
sangre de la PCR se normalicen.

Se debern utilizar frmacos protectores de
mucosa gstrica adicional al AINE, por el riesgo
de ulcera pptica y gastritis secundaria.

No se recomienda utilizar indometacina en
adultos mayores y en pacientes con
enfermedad arterial coronaria, debido a que
disminuye el flujo coronario.

Se recomienda manejo ambulatorio a pacientes
de bajo riesgo o que no cuenten con alguno de
los criterios de mal pronstico comentados
previamente en esta gua.

La colchicina ofrece un adecuado perfil de
riesgo-beneficio en el tratamiento de
pericarditis aguda.

La evidencia que soporta el uso de
corticosteroides en pericarditis es dbil y se ha
asociado con mayor ndice de recurrencias,
reacciones adversas (fracturas vertebrales) y
hospitalizaciones asociadas a la enfermedad en
particular a dosis altas.

El uso de corticosteroides en pericarditis aguda
debe limitarse a pacientes con enfermedades
del tejido conectivo, autoinmunes,
contraindicacin o intolerancia a AINEs.

Se recomienda la prevencin de osteoporosis
ante el uso de corticosteroides en pacientes con
pericarditis, suplemento de calcio 1500 mg/da,
vitamina D 800 UI /da y bifosfonatos en
tratamientos a largo plazo con prednisona a
15
dosis >5mg/da o equivalentes para prevenir

eventos adversos.

TRATAMIENTO INVASIVO Y QUIRRGICO DE
PERICARDITIS AGUDA

La pericardiocentesis tiene utilidad tanto
diagnostica como teraputica.

Indicaciones de pericardiocentesis: Pacientes
con derrame sintomtico y evidencia de
taponamiento cardiaco deben ser llevados de
forma urgente a drenaje pericrdico. Cuando
exista una alta sospecha etiolgica y el
diagnostico no se pueda realizar por otro medio
(especialmente de origen neoplsico,
tuberculoso o purulento). En derrame
pericrdico moderado a severo sin compromiso
hemodinmico y sin respuesta al tratamiento
mdico.

La pericardiocentesis guiada por ecocardiografa
es tcnicamente ms sencilla, ms segura y
puede ser realizado en la cama del paciente.

En presencia de pacientes inestables con
taponamiento cardiaco no hay
contraindicaciones absolutas para la
pericardiocentesis

En pacientes estables las contraindicaciones
son: Alteraciones anatmicas de la pared
torcica o su contenido. Infeccin en la piel
cerca o en el sitio de puncin. Trastornos de la
coagulacin. Derrame pericrdico de
localizacin posterior o encapsulados.
Derrames anteriores escasos (por riesgo de
perforacin ventricular). Diseccin aortica con
apertura a pericardio.

Las complicaciones de la pericardiocentesis
pueden ser: Puncin cardiaca Neumotrax
Arritmias Trauma abdominal Laceracin o
desgarro coronario Fistula pericardiocutanea
Infeccin Edema agudo pulmonar

Indicaciones de biopsia pericardica y
pericardioscopia: (realizarse en centros
especializados): 1. Para liberacin de
taponamiento cardiaco. 2. Sospecha de

pericarditis bacteriana o tuberculosa. 3.

Empeoramiento de la pericarditis (a pesar de la
terapia medica) sin diagnostico especifico.

La pericardiectomia es el nico tratamiento en
caso de constriccin permanente del pericardio.

La pericardiectomia para la pericarditis
constrictiva tiene una mortalidad del 6-12%.

En caso de constriccin en pericarditis
tuberculosa se recomienda pericardiectomia
temprana en todos los casos.

La ventana pericrdica es una opcin menos
invasiva, que se recomienda realizar en
derrames recurrentes de etiologa neoplsica.

La ventana pericrdica por abordaje con baln
en sala de hemodinamia se asocia a menor
morbilidad en relacin al abordaje quirrgico.

COMPLICACIONES DE LA PERICARDITIS AGUDA

Complicaciones de la Pericarditis aguda. 1.
Pericarditis recurrente. 2. Derrame pericrdico y
taponamiento cardiaco. 3. Pericarditis
constrictiva.

PERICARDITIS RECURRENTE

Se caracteriza por la recurrencia de los signos y
sntomas de pericarditis aguda (dolor
precordial, frote pericrdico, elevacin cncavo
del ST y derrame pericrdico). Se estima que
aparece entre el 15-30% de los pacientes y en
su mayor proporcin en los no tratados con
colchicina en la fase inicial.

CLASIFICACIN DE LA PERICARDITIS RECURRENTE

Pericarditis incesante: Caracterizada por
intervalos libres de sntomas sin terapia;
aparece con un intervalo menor de 6 semanas
desde el brote inicial.
Pericarditis intermitente: Caracterizada por
recada al descontinuar AINE; aparece con un
intervalo mayor de 6 semanas desde el brote
16
inicial. Usualmente la recurrencia se presenta

dentro de los primeros 18 meses.

ETIOLOGA MS FRECUENTE DE PERICARDITIS
RECURRENTE
Idioptica o viral por varios mecanismos
(infeccin crnica, reinfeccin, nueva infeccin
viral).
Post- infarto, tras ciruga cardiaca y secundaria a
lupus eritematoso sistmico y otras patologas
autoinmunes.

PREDICTORES DE RECURRENCIA
Pobre respuesta a aspirina u otros AINE
(persistencia de fiebre, nuevo derrame
pericrdico, o empeoramiento del estado fsico
despus de 7 das) en el primer evento de
pericarditis.
Uso de glucocorticoides en evento inicial de
pericarditis (aumentan el riesgo de recurrencia
en 4.3 veces ms que en los pacientes que no
utilizan esteroides).
En pacientes con una enfermedad de base que
utilizan glucocorticoides (aumentan el riesgo en
2.89 veces ms que en los que no utilizan
previamente).

TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS
Aspirina u otro AINE asociados a colchicina:
Colchicina 0.6 mg una o dos veces al da por 6
meses. Las dosis bajas de colchicina (1.2 mg
dosis inicial seguidos de 0.6 mg/da) debe darse
en pacientes menores de 70 kg o que no toleran
altas dosis. Colchicina debe darse en dos dosis
diarias para mejorar la tolerancia y
cumplimiento del paciente.

Glucocorticoides: en general deben ser evitados
por el riesgo de efectos adversos y alto riesgo
de futuras recurrencias. Deben ser considerados
en pacientes con falla al uso de colchicina y
AINE, en aquellos con enfermedad
reumatolgica definitiva, en los que tengan
etiologa autoinmune, intolerancia o
contraindicacin a aspirina o AINE (ej.
embarazo).

En los que requieran de su uso las dosis son:

Prednisona a dosis bajas a moderada (0.2 a
0.5mg/kg/da). La reduccin lenta es de vital
importancia recomendndose el siguientes: o
Dosis diaria de >50 mg - reducir 10 mg/da cada
una a dos semanas. o Dosis diaria de 25-50 mg -
reducir 5 a 10 mg/da cada una a dos semanas o
Dosis diaria de 15-25 mg - reducir 2.5 mg/ da
cada una a dos semanas o Dosis diaria de <15
mg - reducir 1.25 a 2.5 mg/da cada una a dos
semanas.

La disminucin de la dosis de prednisona
deber realizarse solo en caso de que el
pacientes este asintomtico y la protena C
reactiva sea normal, particularmente para dosis
menores de 25 mg/da.

Esteroides intracardiaco: La gua Europea para
el diagnstico y tratamiento de las
enfermedades del pericardio en 2004 concluyo
que el peso de la evidencia u opinin est a
favor de la utilidad o eficacia de la terapia. Sin
embargo las caractersticas tcnicas del
procedimiento no estn disponibles de forma
sencilla en los Estados Unidos y se realiza en la
actualidad solo en pocos centros especializados
de Europa.

Otras terapias inmunosupresoras: En pacientes
que no toleran prednisona o en los que no
responden de forma adecuada se recomienda:
Azatioprina 75 a 100 mg/da.

En pericarditis recurrente se recomienda como
primera eleccin prescribir el AINE que fue
utilizado en el primer evento de pericarditis si
es que este tuvo un buen resultado.

Indicacin de pericardiectomia en pericarditis
recurrente: Recurrencias frecuentes y
sintomticas resistentes al manejo medico.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

La pericarditis constrictiva (mal llamada ya que
en realidad ya no existe inflamacin, sino que la
constriccin es consecuencia de ella) es un
sndrome caracterizado por la existencia de un
pericardio engrosado, rgido, y en ocasiones
17
calcificado, que produce dificultad en el llenado

de todas las cmaras cardiacas.

Por su evolucin tpicamente es crnica, pero
en sus variantes incluyen subaguda, transitoria
y constriccin oculta. Menos del 1% de las
pericarditis agudas virales evolucionan a la
forma constrictiva, mientras que en la
pericarditis tuberculosa y purulenta hasta en un
40%.

PRESENTACIN CLNICA.
Tpicamente se presenta con una o las dos
siguientes caractersticas clnicas: 1. Sntomas
de insuficiencia cardiaca relacionados a
congestin de cavidades derecha, variando
desde el edema perifrico hasta la anasarca. 2.
Sntomas relacionados a la disminucin del
gasto cardiaco en respuesta a la actividad fsica,
tales como fatiga y disnea.

Signos y sntomas de pericarditis constrictiva.
1. La elevacin de la presin venosa
yugular en el examen fsico es el signo
ms frecuente.
2. Otros signos importantes pero menos
comunes son: o Pulso paradjico es el
descenso de la presin arterial mayor
de 10 mmHg durante la inspiracin,
est presente en menos del 20% de los
pacientes. Es ms comn en pacientes
con derrame, taponamiento o
enfermedad pulmonar coexistente. o
Signo de Kussmaul es la ausencia del
descenso inspiratorio de la presin
venosa yugular, est presente en un 13
a 21% de los pacientes, aunque no
distingue de enfermedad valvular
tricuspidea severa, o falla cardiaca
derecha. o Knock pericrdico es el
ruido cardiaco acentuado que ocurre un
poco antes que un S3 y que puede ser
audible y raramente palpable, est
presente hasta en 47% de los casos. o
Edema, ascitis, caquexia cardiaca y
hepatomegalia pulstil (como parte del
sndrome de hepatopata congestiva), y
el derrame pleural son hallazgos
comunes en pericarditis constrictivas
ms severas.

HALLAZGOS DE RELEVANCIA EN ESTUDIOS DE
IMAGEN
CARACTERSTICAS ELECTROCARDIOGRFICAS.
No hay hallazgos patognomnicos. Se observan

cambios inespecficos del ST y onda T,
taquicardia y bajo voltaje pueden estar
presentes.

RADIOGRAFA DE TRAX
Se puede observar calcificacin pericardica

(anillo de calcificacin alrededor del corazn,
mejor visto en proyecciones laterales y
oblicuas), la cual en conjunto con presentacin
clnica caracterstica, es altamente especifica de
pericarditis constrictiva. Sin embargo la mayora
no muestran calcificacin cardiaca por lo que su
ausencia no excluye el diagnostico.

Comparando a los pacientes que tiene
calcificacin pericrdica en la radiografa con los
que no, se evidencia lo siguiente:
1. Mayor posibilidad de que sea etiologa
idioptica (67 vs 21%).
2. Mayor duracin de los sntomas.
3. Mayor probabilidad de tener knock
pericrdico, hipertrofia auricular, y/o
arritmias auriculares.
4. Mayor mortalidad perioperatoria, pero
la misma sobrevida.

TOMOGRAFA
Los hallazgos tomograficos de pericarditis

constrictiva incluyen:
1. Engrosamiento pericrdico >4mm 72%
2. Calcificacin pericardica 25%
3. Dilatacin de la vena cava inferior
4. Deformacin del contorno ventricular
5. Angulacin del septum interventricular

Cuando no se visualiza la pared posterolateral
mediante TAC dinmica sugiere presencia de
fibrosis miocrdica o atrofia y se asocia con un
pobre pronstico quirrgico.

18
Se recomienda que durante el rastreo

tomografico se evalue extensin de dao
pulmonar en pacientes sometidos a radiacin,
localizacin y extensin de la calcificacin
pericardica y puntaje (score) de calcio.

RESONANCIA MAGNTICA:
La RM es superior a la tomografa para

diferenciar pequeas cantidades de derrame
del engrosamiento pericrdico, as como para
identificar inflamacin y adherencias
miocardioepicardicas.

CATETERISMO CARDIACO
Los principales hallazgos por cateterismo

cardiaco incluyen:
1. Incremento de la presin atrial derecha
(hasta 21mmHg).
2. Descenso x y y prominentes en los
trazos de presin auricular.
3. Durante la inspiracin la presin
venosa central no disminuye o incluso
aumenta (signo de Kussmaull).
4. Aumento de la presin telediastolica
del ventrculo derecho.
5. Signo de la raz cuadrada en el 77% de
los casos, en las curvas de presin
ventricular (dip-Plateau) que refleja una
fase de llenado rpido muy temprana
seguida de una falta de llenado por
rigidez ventricular durante la meso y
telediastole.
6. Cada de la presin capilar en cuna en
comparacin a la presin telediastolica
del ventrculo izquierdo durante la
inspiracin.
7. Variacin con la respiracin de la
relacin de presin entre ventrculo
derecho e izquierdo en el 44% de los
casos. Durante la monitorizacin
hemodinmica invasiva se igualan las
presiones diastlicas de ambos
ventrculos debido al pericardio rgido y
no complaciente, en el 81% de los
casos.

TRATAMIENTO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Pacientes con diagnostico reciente de

pericarditis constrictiva y termodinmicamente
estable y sin evidencia de constriccin crnica
(ej: sin evidencia de caquexia, prdida de peso,
reduccin del gasto cardiaco en reposo o
hipoalbuminemia debido a enteropata
perdedora de protenas y/o insuficiencia
heptica crnica) se recomienda manejo
conservador.

Pericarditis crnica sintomtica: La
Pericardiectomia es la nica opcin definitiva de
tratamiento para pacientes con pericarditis
crnica sintomtica. La terapia mdica puede
ser utilizada de forma temporal o en pacientes
que no son candidatos.

La mortalidad quirrgica es alta, incluso en
centros experimentados (> 6%).

SEGUIMIENTO Y REHABILITACIN

Se recomienda el seguimiento clnico cada 7 -10
das para los casos de pericarditis aguda no
complicados para evaluar la respuesta clnica al
tratamiento, mismo que deber sostenerse
hasta la remisin completa de la sintomatologa
y la normalizacin de la cuenta leucocitaria y
PCR.

Se recomienda la determinacin a los 30 das de
inicio del tratamiento niveles de leucocitos y
PCR para definir respuesta al tratamiento
farmacolgico. Posteriormente solo solicitarlos
si hay recurrencia de Sintomatologa.

Los pacientes con presencia de criterios de
pobre pronostico o alto riesgo requieren
seguimiento cada 7 das con determinacin de
marcadores de inflamacin (PCR, VSG) y cuenta
leucocitaria, mientras estos se encuentren
elevados, as como estudio ecocardiografico en
caso de evolucin desfavorable.

Se recomienda la realizacin de ecocardiograma
con estudio en especial a la funcin ventricular,
movilidad parietal y dimensiones ventriculares
al mes, 6 meses y 12 meses en los casos de
miopericarditis, pericarditis recurrente y
pericarditis complicada.

19
Se recomienda iniciar un programa inmediato

de rehabilitacin cardiaca en enfermos que
adems de la pericarditis aguda cursen con:
1. Sndrome coronario agudo
2. Post operados de ciruga de
revascularizacin miocrdica
3. Intervencin percutnea coronaria
4. Angina estable
5. Reemplazo o reparacin valvular.

En pacientes con miopericarditis o pericarditis
recurrente se recomienda la restriccin de
actividad fsica por 4 6 semanas e iniciar
programa de rehabilitacin cardiaca solo si el
enfermo esta asintomtico y con normalizacin
del ECG, marcadores de inflamacin y
ecocardiograma.

En el postquirrgico inmediato de
pericardiectomia se recomienda la realizacin
de inspirometria incentiva como medida inicial
de rehabilitacin cardiaca e incorporacin
temprana a programa de ejercicio ligero.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA
PRONSTICO

La pericarditis aguda viral o idioptica
tpicamente tiene un curso breve y pronostico
benigno despus del tratamiento con frmacos
antiinflamatorios.

Los pacientes quienes no responden al
tratamiento inicial con aspirina tienen mayor
riesgo de presentar complicaciones

La mortalidad en los pacientes con pericarditis
bacteriana que no reciben tratamiento es del
40% debido a taponamiento cardiaco, sepsis y
constriccin.

En pacientes que presentan derrame
pericrdico severo asintomtico un tercio
desarrollan taponamiento cardiaco de forma
inesperada, incrementando la mortalidad.

Ante la presencia de pericarditis tuberculosa
aguda sin tratamiento la mortalidad es del 85%.
La constriccin pericardica aparece en el 30-
50% de los casos.

Todo paciente con dolor torcico y con
sospecha de pericarditis en primer nivel de
atencin deber ser referido a hospital de
segundo nivel para su valoracin y atencin
oportuna.

Los pacientes con pericarditis sin respuesta al
tratamiento inicial con AINEs +/- colchicina o
con complicaciones de pericarditis (constrictiva,
derrame pericrdico persistente o
taponamiento cardiaco), debern referirse a
hospital de tercer nivel para complementacin
diagnostica y tratamiento definitivo. El
taponamiento cardiaco por tratarse de una
urgencia que pone en peligro la vida deber
atenderse en el hospital donde se detecte y se
tenga el personal adiestrado para realizar una
pericardiocentesis.

Se recomienda enviar del 3er al 2o nivel de
atencin una vez concluido satisfactoriamente
el tratamiento farmacolgico y/o quirrgico de
las complicaciones de la pericarditis.

Se recomienda contrarreferir del 3er nivel o del
2o nivel de atencin segn sea el caso, al 1er
nivel de atencin a todo paciente asintomtico,
con cuenta leucocitaria, PCR normal.

Se recomienda realizar un ecocardiograma de
control a todos los pacientes con diagnstico de
pericarditis recurrente o miopericarditis al mes,
a los 6 y 12 meses. Por lo que el medico de
primer nivel referir al paciente a la unidad de
referencia correspondiente.

20

ESTRATIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR

PREVENCIN PRIMARIA

El incremento en la investigacin y tratamiento de los
factores de riesgo modificables y no modificables en
pacientes con riesgo cardiovascular lleva a la reduccin
en la morbi-mortalidad y destacan los siguientes
grupos:
Paciente con hipercolesterolemia
Pacientes hipertensos
pacientes con tabaquismo
pacientes con obesidad
Sedentarismo
Sexo masculino

Los pacientes mayores de 75 aos, el tabaquismo,
sedentarismo y obesidad se relacionan con mayor de
incidencia de ECV.

Se recomienda utilizar los escores de factores de
riesgo como Framingham para cuantificar el riesgo y
establecer estrategias de prevencin. El colesterol es
el principal factor de riesgo cardiovascular,
especialmente para la CI, lo cual se ha demostrado en
estudios epidemiolgicos, coronario grficos y de
investigacin clnica.

En los pacientes hipertensos se ha demostrado en
mltiples estudios epidemiolgicos la importancia que
tiene el aumento de las cifras de presin arterial para el

riesgo de sufrir EVC, CI, insuficiencia cardaca o

insuficiencia renal crnica. Se recomienda en los
pacientes con hipertensin dieta hiposdica, rica en
vegetales y frutas.

Los cambios de estilo de vida incluirn la reduccin de
peso, ingesta de sal a menos de 5 g/da, alcohol a 2
onzas al da, actividad fsica regular y constante.
Se recomienda obtener la historia clnica de
enfermedad cardiovascular aterotrombotica en la
familia en pacientes asintomticos. No se recomienda
hacer estudio gentico en busca de riesgo
cardiovascular en pacientes asintomticos.

El tabaquismo es responsable del 50% de todas las
muertes evitables y del 29% de las producidas por
enfermedad coronaria. El efecto negativo del tabaco
tiene una relacin directa con el nmero de cigarrillos
fumados al da y con la antigedad del hbito.
El efecto aterognico del tabaco se produce a travs
diversos mecanismos: influye de forma significativa en
el sistema de la coagulacin, por aumento de la
activacin plaquetaria e incremento de su factor de
crecimiento, por elevacin de la concentracin del
fibringeno en relacin directa con el nmero de
cigarrillos fumados y por la mayor viscosidad sangunea
por policitemia secundaria.

La indicacin de aspirina en hombres de 45-79 aos y
mujeres de 55-79 aos debe de establecerse de
acuerdo a cada caso en especial valorando edad,
gnero, factores de riesgo cardiovascular y
antecedentes de sangrado digestivo.

Se recomienda hacer ejercicio fsico de manera
regular adecuado a la edad y a la situacin fsica del
individuo, por lo menos 30 minutos al da, la mayor
parte de los das de la semana.

En sujetos asintomticos hombres >50 aos o
mujeres>60 aos con LDL < 130mg/dl sin tratamiento
para disminuir lpidos ,sin tratamiento hormonal o de
inmunosupresin, sin DM, sin enfermedad renal
crnica, enfermedad inflamatoria severa o
contraindicacin para el empleo de estatinas medir
protena C reactiva (PCR ) podra ser til para decir
tratamiento con estatinas. En pacientes asintomticos,
hombres 50 aos o mujeres 60 aos con factores de
riesgo intermedios realizar PCR pudiera ser razonable
para bsqueda de riesgo cardiovascular. En pacientes
asintomticos con alto riesgo cardiovascular medir PCR
no es recomendable. En pacientes asintomticos 50
21
aos o mujeres 60 aos sin riesgo cardiovascular no

est indicado medir PCR.

En pacientes asintomticos medir hemoglobina A1C
(hbA1C) puede ser razonable para medir riesgo
cardiovascular en pacientes sin diagnstico de Diabetes
Mellitus. En pacientes asintomticos con Diabetes
Mellitus o Hipertensin podra ser til medir
microalbuminuria para detectar riesgo cardiovascular.
En pacientes asintomticos con Diabetes Mellitus o
Hipertensin y riesgo intermedio podra ser razonable
medir microalbuminuria para detectar riesgo
cardiovascular.
En pacientes asintomticos con riesgo intermedio
podra ser razonable medir fosfolipasa A2 asociada a
lipoprotenas (Lp-PLA2) para buscar riesgo
cardiovascular. En pacientes asintomticos con
Hipertensin arterial y Diabetes es razonable solicitar
ECG de reposo para buscar riesgo cardiovascular. En
pacientes asintomticos sin Hipertensin arterial y
Diabetes podra ser considerado solicitar ECG de reposo
para buscar riesgo cardiovascular. En pacientes
asintomticos con riesgo cardiovascular intermedio
est indicada prueba de esfuerzo para buscar riesgo
cardiovascular en especial en los sujetos que iniciaran
un programa de ejercicio vigoroso.
En pacientes asintomticos con riesgo cardiovascular
intermedio o bajo no est indicado realizar
Ecocardiograma de estrs.
alto, Diabetes, o fuertes antecedentes familiares para
cardiopata coronaria puede estar indicado realizar
Prueba de perfusin con estrs. No est indicado
realizar prueba de perfusin con estrs en pacientes
asintomticos con riesgo cardiovascular intermedio o
bajo.
intermedio 10 20% a 10 aos es razonable realizar
bsqueda de calcio coronario mediante tomografa
computarizada ( TCC). En pacientes asintomticos con
riesgo cardiovascular bajo 6- 10% a 10 aos pudiera
estar indicado realizar bsqueda de calcio coronario
mediante tomografa computarizada (TCC).
bajo < 10% a 10 aos no est indicado realizar
bsqueda de calcio coronario mediante tomografa
computarizada ( TCC ).
En pacientes asintomticos no est indicado realizar
angiografa coronaria mediante tomografa
computarizada (angio-TAC). En pacientes
asintomticos no est indicado realizar resonancia
magntica para bsqueda de placa vascular. En

pacientes asintomticos diabticos 40 aos podra

estar indicada realizar TCC para bsqueda de riesgo
cardiovascular.
En pacientes asintomticos con diabetes podra ser
considerado realizar HbA1C para bsqueda de riesgo
cardiovascular.
En pacientes asintomticos con Diabetes y riesgo
cardiovascular alto podra ser considerado realizar
imagen de perfusin miocrdica en pacientes que por
estudios previos se considera que tiene alto riesgo de
enfermedad coronaria.
En mujeres asintomticas debe obtenerse un estudio de
riesgo cardiovascular global.
En mujeres asintomticas debe de investigarse
antecedentes familiares de riesgo cardiovascular. No
se recomienda examen de pptidos natriureticos para
buscar riesgo cardiovascular en sujetos asintomticos.
En pacientes asintomticos con Hipertensin arterial
se recomienda realizar ecocardiograma para deteccin
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para detectar
riesgo cardiovascular.
En pacientes asintomticos sin Hipertensin arterial no
se recomienda realizar ecocardiograma para deteccin
de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) para detectar
riesgo cardiovascular. En caso de ingerir bebidas
alcohlicas, se recomienda reducir su ingesta hasta un
mximo de 30-40 g de alcohol/da en varones y de 20-
30 g en mujeres.

Reducir peso si existe exceso.
Se recomienda utilizar el ndice de masa corporal (peso
[kg]/talla2 [m]) y los puntos de corte de 25- 29,9 =
sobrepeso y > de 30 kg/m2 = obesidad.
En los hombres el permetro abdominal >102cm y en
la mujer > 88cm por acumulacin de grasa abdominal
deben de recomendarse la restriccin de ingesta
calrica e iniciar un rgimen de actividad fsica.
Consumir una dieta variada en la que tengan una
marcada presencia cereales, frutas, legumbres,
verduras y pescado.
La reduccin de sal y caloras puede ser necesaria en
caso de obesidad y/o hipertensin.
El porcentaje de caloras procedentes de las grasas
debe ser inferior al 30% y las grasas saturadas no deben
superar el 10%, idealmente el 5%.
La adopcin de estas medidas puede hacer innecesaria
la utilizacin de frmacos para corregir los FR.
Se considera poblacin de alto riesgo a los sujetos
familiares prximos de pacientes con enfermedad
ateroesclertica con manifestacin precoz, as como los
familiares aparentemente sanos con riesgo elevado por
la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular.
22

PREVENCIN SECUNDARIA

A nivel mundial existen 105 millones de personas con
colesterol elevado, 50 millones con Hipertensin
arterial, 47 millones con sndrome metablico, 18
millones diabticos.
Se pierde una vida cada 33 segundos por enfermedad
cardiovascular.
En Mxico la mortalidad por EVC es de 44.6% , 26%
(Mujeres) y por Enfermedad coronaria 54.6% (tasa x
100,000 habitantes).
Entre 1980 y 2000 la mortalidad por cardiopata
coronaria se redujo en EU , aproximadamente 50%,
47% fue por reduccin de los siguientes factores de
riesgo: Colesterol total 24%, HAS 20%, Tabaquismo 12%
y Actividad fsica 5%.
Se sabe que de 700,000 pacientes que presentan EVC
en 200,000 de ellas volvern a presentar el mismo
evento.

LA HAS

La HAS aumenta el riesgo individual de ECV de 2- 3
veces.
El tratamiento antihipertensivo redujo 20% el riesgo de
EVC, disminucin de los 19% de enfermedad coronaria
y 15% de otros eventos cardiovasculares mayores.
Cada incremento de 20mmhg en PAS y 10mmhg en
PAD duplica la mortalidad por cardiopata isqumica y
EVC.
En Mxico, estn afectados el 30. 8% de la poblacin
del grupo de edad de 20-69 aos (15.2 millones de
personas tienen HAS).
Se recomienda
a) Control de HAS. Meta: <140/90 o < 130/80 mmHg en
paciente con DM e IRC.
b) Modificacin en el estilo de vida; control de peso,
actividad fsica, moderar ingesta de alcohol, restriccin
de sodio, ingesta de alimentos bajos en grasa y
consumo de frutas y vegetales.
c) Tratamiento farmacolgico: para el control de la
presin arterial, control de la Diabetes y manejo de las
hiperlipidemias.

PARA DIABETES MELLITUS

Segn la OMS, la prevalencia de DM aumentar de 135

millones de personas en 1995 a 300millones en 2025.

El riesgo de Enfermedad y mortalidad cardiovascular
es 2 a 8 veces ms en personas diabticas que en
quienes no lo son.
La prevalencia de DM en la poblacin general adulta es
del 10.7% con HAS 16.5% Fumadores 34% proteinuria
40%.
La prevalencia de Diabetes en Mxico es del 14.4% en
las edades de 50-59 aos 13.5%, en 60-69 aos 19. 2%.
Se recomienda que el nivel de hemoglobina
glicosilada se mantenga < 7% para evitar el dao a
rganos blanco.

DISLIPIDEMIAS

Las hiperlipidemias son la causa principal de
ateroesclerosis y por consiguiente de cardiopata
coronaria.
La prevalencia de hipercolesterolemia en Mxico es
del 43.6% e hipertrigliceridemia del 31.5% En el
estudio Framingham del corazn, el riesgo de sufrir un
evento coronario fue del 27% en hombres y 35% en
mujeres con colesterol elevado >200mg/dl.
En el estudio MRFIT, los hombres de 35- 39 aos con
CT>240mg/dl tuvieron mortalidad por enfermedad
coronaria 3.63 veces mayor que aquellos con CT <
200mg/dl.
Estudios clnicos de prevencin secundaria, han
confirmado los beneficios de reducir CLDL, en pacientes
con Infarto del miocardio cuando, el CT<240mg/dl, 115
-174 mg/dl.
Disminuye 20% La mortalidad y 30 % en sndrome
coronario agudo.
Se recomienda como meta en los pacientes con
enfermedad cardiovascular CT < 190mg/dl LDL<
115mg/dl y en pacientes com diabetes, CT< 175 mg/dl
LDL < 100 mg/dl. Se recomienda reducir ingesta de
grasas saturadas <7% de total de caloras. Fibra (>10
g/dl) , promover actividad fsica y control de peso

Se recomienda consumo de Omega 3 (pescado, o
cpsulas 1g/dl). Se recomienda la utilizacin de
medicamentos para el control de lpidos: Estatinas ,
fibratos, niacina.
TABAQUISMO

El tabaquismo es responsable del 50% de todas las
muertes evitables, y del 29% de las producidas por
enfermedad coronaria.
23
La continuacin del hbito tabquico tras el IM

duplica el riesgo de muerte, aumenta el riesgo de
muerte sbita y de reinfartos produce cierre precoz de
puentes aorto/coronarios y aumenta porcentaje de
restenosis tras la angioplastia coronaria.
Los beneficios de la suspensin del hbito tabquico
son evidentes desde el inicio.
Un ao despus el riesgo excedente de cardiopata
coronaria es de la mitad de la de un fumador activo,
entre 5 y 15 aos el riesgo de ECV se reduce al de una
persona que nunca ha fumado. Se recomienda
suspender completamente el hbito de fumar.
Utilizar asesora y terapia conductual.
Acudir a clnicas de tabaquismo.
Ofrecer tratamientos farmacolgico (parches inhalador
aerosol goma de mascar de nicotina, etc.

OBESIDAD
Es la 2da causa de muerte prevenible despus del
tabaquismo.
La prdida de solo 5-10% del peso corporal normaliza o
mejora notablemente el control de HAS, DLP
DM.

La Obesidad se define como un IMC >30, sobrepeso
IMC> 25.
La prevalencia de obesidad en Mxico es del 30.8%.
En hombres 24.2% Y mujeres 34.5%. El sobrepeso
ocupa el 39.8%.
Se recomienda establecer la meta de: IMC 18.5- 24.9
Kg/m2.
Circunferencia abdominal <101cm en hombres y <89
cm en mujeres.
Se recomienda: Prdida inicial del 10% del peso
corporal en 6 meses.
Dieta baja en caloras (500 a 1000Kcal /da)
Actividad Fsica: Caminar 30 minutos diarios-
Farmacoterapia en pacientes de alto riesgo Ciruga en
casos obesidad mrbida.
INACTIVIDAD FISICA

META: Caminar 30 min de 5 a 7 das por semana
La inactividad fsica aumenta el riesgo de cardiopata y
EVC isqumico aproximadamente 1.5 veces.
En el mundo cerca de 1.9 millones de muertes.
20% por enfermedades Cardiovasculares y 22% por
cardiopata coronaria.
El ejercicio moderado se asoci con reduccin de 50%
en el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares

85 aos de seguimiento.
Se recomiendan: 30 Minutos de actividad fsica
regular de intensidad moderada, (65% de su FCM) Se
sugiere enviar del primer nivel al segundo o tercero a
los pacientes considerados de alto riesgo.
Los familiares que se detecten en el tercer nivel de
atencin mdica y que tengan factores de riesgo
cardiovascular se recomienda enviar al primer nivel
para prevencin primaria.
Se recomienda al 1 y 2 nivel de atencin medica
realizar campaa permanente de deteccin de factores
de riesgo cardiovascular en pacientes asintomticos.
Se recomienda en el 1 y 2 nivel de atencin mdica
realizar seguimiento a los pacientes que ya presentaron
un evento cardiovascular para la modificacin de sus
factores de riesgo y evitar un segundo o tercer evento.

24

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE LA VLVULA TRICSPIDE Y
ENFERMEDAD PLURIVALVULAR

El Estreptococo hemoltico del grupo A es causante de
la Fiebre reumtica.

En los pacientes con faringitis o faringo amigdalitis por
Estreptococo hemoltico del grupo A esta indicado el
tratamiento de erradicacin.

DETECCIN

Los pacientes con Fiebre reumtica deben de recibir
profilaxis con antibiticos para evitar episodio
recurrente. Se recomienda utilizar los siguientes
antibiticos en pacientes con Fiebre reumtica para
evitar recurrencia. Se recomienda que la duracin de la
profilaxis en pacientes con CRI.

Otras causas de afeccin valvular tricuspdea menos
frecuentes son las secundarias a frmacos como la
Fenfluramina, Dexfenfluramina (anorexigenos)
ergotamina, metisergida, (utilizados para el tratamiento

de la migraa) y Sndrome Carcinoide. Otras causas de

afeccin valvular tricuspdea menos frecuentes son las
secundarias a frmacos como la Fenfluramina,
Dexfenfluramina (anorexigenos) ergotamina,
metisergida, (utilizados para el tratamiento de la
migraa) y Sndrome Carcinoide.

DIAGNSTICO

Los sntomas que predominan en la enfermedad de la
vlvula tricspide son los secundarios a congestin
venosa sistmica, edema de miembros inferiores y
ascitis. En la estenosis de la vlvula tricspide se
ausculta un chasquido de apertura tricuspdeo seguido
de un retumbo y un reforzamiento presistlico si el
paciente conserva el ritmo sinusal.

En el anlisis del pulso yugular en enfermos con
estenosis de la vlvula tricspide en ritmo sinusal existe
una onda a gigante y un enlentecimiento del descenso
y.

En pacientes con insuficiencia severa de la vlvula
tricspide se ausculta un soplo holosistlico tricuspdeo
en la parte baja de la regin paraesternal izquierda. Los
enfermos con insuficiencia tricuspdea severa muestra
una onda v prominente en el anlisis del pulso
yugular. En pacientes con gran dilatacin del ventrculo
derecho e insuficiencia tricuspdea importante el soplo
holosistlico puede localizarse en el pex y confundirse
con insuficiencia mitral.

En enfermos con estenosis mitral e insuficiencia artica
la sintomatologa predominante es la secundaria a la
estenosis de la vlvula mitral y generalmente la
insuficiencia artica es de grado leve a moderado.

En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia
artica severa puede no encontrarse el patrn de pulso
clsico secundario a la insuficiencia artica. En
pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia
tricuspdea importante generalmente se encuentra en
forma inherente elevacin importante de la presin
arterial pulmonar.

En los enfermos con estenosis mitral severa e
insuficiencia tricuspdea severa los datos clnicos
secundarios a la valvulopata tricuspdea son
enmascarados por los datos producidos por la estenosis
mitral.

25
El grado de severidad de la insuficiencia tricuspdea

puede mejorar al resolver la estenosis mitral y disminuir
la presin arterial pulmonar, siempre y cuando la
vlvula tricspide no muestra datos de alteracin
importante en su anatoma.

En los pacientes con estenosis mitral y estenosis artica
los sntomas que predominan generalmente son los
secundarios a la enfermedad de la vlvula artica.

En los enfermos con estenosis artica e insuficiencia
mitral el grado de afeccin valvular artica puede
subestimarse debido a la reduccin del flujo
antergrado secundario a la insuficiencia mitral.

Los pacientes con Estenosis artica e insuficiencia mitral
pueden presentar fibrilacin auricular lo que puede
empeorar los datos clnicos de bajo gasto secundarios a
la estenosis artica.

La afectacin ms frecuente en el Sndrome Carcinoide
es la insuficiencia tricuspdea aislada y slo cuando
existen metstasis hepticas secundarias al tumor
carcinoide de intestino delgado.

Los sntomas asociados a la insuficiencia tricuspdea
aislada del sndrome carcinoide son secundarias a la
produccin excesiva de aminas vasoactivas y se
expresan como diarrea, crisis de rubor y labilidad de los
niveles de presin arterial.

Se recomienda un examen fsico y cardiolgico cada 6 a
8 meses en aquellos pacientes que tomaron
anorexgenos, especialmente fenfluramina y
dexfenfluramina.

Se recomienda un examen fsico y cardiolgico a los
pacientes que ingieren ergotamina crnicamente por la
posibilidad de fibrosis valvular mitral y/o artica.

En nuestro medio, en ms del 85% de la enfermedad de
la vlvula tricspide es secundaria a secuelas de Fiebre
Reumtica.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Est indicado en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad de la vlvula tricspide solicitar biometra
hemtica completa, qumica sangunea y electrolitos
sricos. Velocidad de eritrosedimentacion globular
(VSG), Protena C reactiva (PCR), Cultivo sanguneo en

pico febril, Serologa antiestreptococo y anticuerpos

anti DNA b (cuando se cuente con el recurso), Pruebas
de Funcin Heptica.

Est indicado practicar ECG de 12 canales a todos los
pacientes con sospecha de enfermedad valvular de la
tricspide.

Est indicado realizar serie cardiaca (PA. ODA y OIA) a
todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la
vlvula tricspide.

Est indicado realizacin de Prueba de esfuerzo para
valorar clase funcional.

Est indicado la realizacin de Monitoreo de holter de
24 hrs en caso de la presentacin de arritmias
sintomticas.

Est indicado en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad de la vlvula tricspide realizacin de
Ecocardiograma transtoracico.

No est indicado realizar de rutina ecocardiograma
transesofagico a todos los pacientes con sospecha de
enfermedad de la vlvula tricspide.

Se recomienda por ETE: A.- Valoracin del aparato
valvular tricuspideo: para determinar la etiologa de la
Insuficiencia valvular. B.- Tamao de cavidades
derechas: no existe insuficiencia de la vlvula tricspide
crnica de grado moderado a severo que no presente
dilatacin de las mismas.

Se recomienda medir las dimensiones del VD de
acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de
Ecocardiografia.

Son datos de disfuncin severa del VD: Indice Tei > 0.40.
TAPSE < 2.2cm. TDI-s < 10cm/seg.

Son datos ecocardiograficos de IT severa: Dilatacin de
la VCI. Dilatacin de las venas suprahepticas con latido
sistlico Por doppler pulsado velocidad del flujo
transtricuspideo > 1.0 m/seg. Por doppler continuo
densidad del flujo regurgitante similar al flujo
antergrado.

Datos ecocardiogrficos de Estenosis de la vlvula
tricspide: Imagen en domo, fusin comisuras,
retraccin valvar. Medicin de gradientes: Gradiente
26
medio > de 5mmHg es indicador estenosis moderada, >

7 mmHg de estenosis de grado severo.

La severidad de la Estenosis tricspidea tambin se
califica de acuerdo al area valvular por
ecocardiograma. Estenosis leve: > de 1.5 cm2,
Moderada: 1-1.5 cm2, Severa: < de 1 cm2.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En IT est indicado utilizar diurticos de asa y
ahorradores de potasio, as como, vasodilatadores en
ritmo sinusal.

Est indicado en pacientes con fibrilacin auricular
controlar la frecuencia ventricular (digital,
calcioantagonistas o betabloqueadores) y proporcionar
una cobertura antitrombtica mediante,
anticoagulacin completa con heparina sdica.
Continuar con anticoagulacin oral. La profilaxis
secundaria forma parte del tratamiento.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Est indicada la anuloplastia para la IT severa e
hipertensin pulmonar en pacientes con enfermedad
valvular mitral que requieren ciruga.

Est indicada la sustitucin valvular en pacientes con IT
severa secundaria a afectacin de los velos que no
pueden ser reparados satisfactoriamente.

Est indicada la sustitucin valvular o anuloplastia en
pacientes sintomticos con IT severa y presin
pulmonar < 60 mmHg.

Est indicada la anuloplastia en pacientes con IT leve-
moderada con hipertensin pulmonar secundaria a
enfermedad mitral que requiere ciruga.

No est indicada la sustitucin valvular o anuloplastia
en enfermos con IT sin dao del VD que son portadores
de prtesis mitral y estn asintomticos, O si estn
sintomticos y no han recibido tratamiento diurtico
adecuado.

Est indicada la VPB de la tricspide en reducido grupo

de pacientes con Estenosis mitral y de la tricspide
donde la lesin mitral se trat con VPB y los pacientes
continan con sntomas despus de tratamiento
farmacolgico.

Se recomienda la sustitucin valvular en pacientes con
IT secundaria a empleo de anorexigenos debido a que
ocasionan fibrosis y pueden ser afectadas todas las
vlvulas cardiacas.

Se recomienda en la lesin de la vlvula tricspide por
sndrome carcinoide utilizar prtesis mecnica en lugar
de homoinjertos.

Se recomienda en IT severa ciruga en paciente con
enfermedad plurivalvular.

Se recomienda enviar pacientes con IT severa
asintomtica al tercer nivel para estudio y vigilancia.

Se consideran marcadores de mal pronstico para
ciruga en pacientes con insuficiencia severa de la
vlvula tricspide: Hb< 11.5. rea sistlica del VD mayor
a 20cm2. Plaquetas < 120 mil.

La asociacin de Hb baja y plaquetopenia se debe a
hiperesplenismo secundario a congestin venosa
sistmica crnica.

CRITERIOS DE REFERENCIA

En el primer nivel de atencin mdica, con la sospecha
clnica de patologa valvular se deben solicitar al 2 o 3
nivel apoyo diagnstico para realizar ECG, Rayos x y
ecocardiograma.

En el primer nivel de atencin mdica cuando se cuente
con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al
2 nivel para valoracin cardiolgica.

Se recomienda enviar del primer nivel al tercer nivel de
atencin clnica cuando no se cuente con el recurso
humano( cardilogo) en el segundo nivel.

Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel
de atencin mdica a los pacientes con enfermedad
valvular que ameriten estudio en el laboratorio de
hemodinamia y/o tratamiento quirrgico.

27
Todos los pacientes que hayan recibido ciruga valvular

necesitan un seguimiento cardiolgico de por vida.

Se recomienda que el tercer nivel de atencin mdica
deber enviar al 2 nivel a los pacientes que han sido
sometidos a tratamiento quirrgico y son portadores de
vlvula protsica.

Se recomienda realizar el control de anticoagulantes,
profilaxis de fiebre reumtica y endocarditis as como
ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de
atencin.

Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de
atencin mdica a los pacientes con sospecha clnica
y/o auxiliares de diagnstico de patologa que amerite
nuevamente tratamiento (disfuncin protsica,
disfuncin de otra vlvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-
ventricular etc.).

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO


Los pacientes con prtesis valvular mecnica requieren
una exploracin clnica completa en la primera
evaluacin post-operatoria, y posteriormente de
acuerdo a su evolucin clnica.

Se debe realizar una exploracin clnica completa 2 a 4
semanas posterior al egreso hospitalario, que debe
incluir un ETT, en caso de que no se haya realizado
previo al egreso.

En los pacientes con prtesis valvular mecnica, las
visitas de seguimiento se deben de realizar en forma
anual o antes en caso necesario, requerir
ecocardiograma, si hay cambio en su estado clnico.

La terapia antitrombtica est indicada en todos los
pacientes con enfermedad tricspidea los cuales fueron
sometidos a ciruga correctiva mediante plastia o
prtesis biolgica o mecnica.

En pacientes con prtesis valvular biolgica se
recomienda el seguimiento con un ECOTT de forma
anual, los primeros 5 aos de ciruga, en caso de no
presentar cambio en su estado clnico.

Est indicada en todos los pacientes sometidos a ciruga

de valvular tricspide con prtesis mecnica el uso de
anticoagulantes orales (cumarinicos) manteniendo el
INR entre 2.5 a 3.5.

La adicin de aspirina 75 a 100 mg/da a la warfarina se
recomienda a todos los pacientes con prtesis
valvulares mecnicas y en aquellos pacientes con
prtesis biolgicas que tienen factores de riesgo para
trombosis. En nuestro medio se recomienda mantener
INR entre 3.5 y 4.0 a los pacientes con prtesis valvular
mitral y tricspidea.

Todos los pacientes con enfermedad de la vlvula
tricspide diagnosticados debern continuar la
profilaxis para fiebre reumtica y endocarditis.

De forma ideal se debe realizar una evaluacin basal
completa a las 6 meses despus de la ciruga. La
evaluacin debe incluir una valoracin clnica, una
radiografa de trax, un ECG, una ecocardiografa
transtorcica y un anlisis de sangre en 2 nivel de
atencin mdica.

La anticoagulacin oral est recomendada durante toda
la vida en todos los pacientes con vlvulas mecnicas.

Se recomienda uso de anticoagulantes orales durante
toda la vida en los pacientes con bioprtesis que tienen
otros factores trombognicos: arritmias
supraventriculares, insuficiencia cardiaca con fraccin
de expulsin < 30%, antecedentes de embolismo previo
y Fibrilacin auricular.

Se recomienda a los pacientes con bioprotesis
mantenerlos anticoagulados con cumarinicos durante
los primeros 3 meses despus de la insercin con un INR
de 2,5. y a continuacin aspirina 75 a 100 mg diarios en
los paciente con bajo riesgo de tromboembolismo.

Se recomienda control de anticoagulantes por lo menos
una vez al mes.

En los pacientes de muy alto riesgo se debe evitar la
interrupcin de la anticoagulacin siempre que sea
posible.

Los pacientes que van a recibir una intervencin
quirrgica mayor, en la que la interrupcin de la
anticoagulacin se considera esencial (INR < 1,5), deben
ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe
cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa.
28

La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la ciruga y
restablecerse 6-12 hrs despus.

Como alternativa se puede administrar heparina de bajo
peso molecular por va subcutnea como preparacin
preoperatoria. La anticoagulacin efectiva debe
restablecerse lo antes posible despus del
procedimiento quirrgico.

DAS DE INCAPACIDAD EN DONDE PROCEDA

Cuando el paciente sea sometido a ciruga valvular
deber de ser incapacitado.

Se recomiendan de 40-60 das.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
MIOCARDITIS AGUDA PARA EL 1, 2 Y EL 3ER
NIVEL DE ATENCIN MDICA

DIAGNSTICO

El diagnstico de Miocarditis en adultos mayores de 18
aos se sospecha por: Muerte sbita en adultos de ms
de 40 aos y atletas jvenes previamente sanos (20% de
las muertes sbitas).

En la miocarditis aguda el 72% de los pacientes cursan
con disnea como manifestacin clnica. En la miocarditis
aguda el 32% de los pacientes cursan con dolor torcico
como manifestacin clnica.

En la Miocarditis aguda 18% de los casos cursan
arritmias y sensacin de palpitaciones.

Los pacientes con miocarditis aguda presentan como

antecedente en hasta 60% sntomas relacionados al
resfriado comn y ataque al estado general.

En la miocarditis aguda el 18% de los pacientes cursan
con fiebre como manifestacin inicial.

El sincope ocurre en el 5% de los pacientes con
miocarditis aguda.

15 % de los pacientes con Miocarditis aguda
experimentan fatiga y disminucin de la tolerancia al
ejercicio.

El cuadro Clnico de Miocarditis puede confundirse con
sndrome isqumico coronario agudo con evidencia de
dao miocrdico pero no atribuible a enfermedad
arterial coronaria epicardica.

En los pacientes con Miocarditis fulminante pueden
comportarse como choque cardiognico con disfuncin
ventricular aguda sin etiologa aparente.

Los pacientes con Miocarditis pueden tambin
expresarse con Insuficiencia cardiaca aguda o subaguda
de etiologa no aparente.

La Insuficiencia cardiaca asociada a arritmias
ventriculares o bloqueo cardiaco, suelen ser signos y
sntomas habituales del cuadro de Miocarditis.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El electrocardiograma puede mostrar cambios
inespecficos en la onda T o en el segmento ST.

El electrocardiograma puede mostrar grados variables
de bloqueos aurculo-ventriculares.

El electrocardiograma puede mostrar la presencia de
ondas Q patolgicas.

El electrocardiograma puede mostrar la presencia de
bloqueos de rama derecha o izquierda.

La presencia de ondas Q o bloqueos avanzados de
rama en un paciente con miocarditis aguda se asocia a
un riesgo elevado de muerte.

29
Los hallazgos electrocardiogrficos pueden ser

semejantes a los observados en los sndromes
coronarios agudos del miocardio o en la pericarditis

Otros hallazgos electrocardiogrficos pueden incluir la
presencia de taquicardia sinusal o alteraciones del
intervalo QT.

Como hallazgo electrocardiogrfico puede encontrarse
depresin del segmento P-Q.

Los niveles de biomarcadores cardiacos como CK total,
CK-MB troponina I pueden encontrarse elevados en
algunos pacientes.

La elevacin de los biomarcadores cardiacos pueden ser
semejantes a los observados en los sndromes
coronarios agudos del miocardio o en la pericarditis.

El Ecocardiograma puede mostrar distintos grados de
hipocinesia generalizada.

El Ecocardiograma puede mostrar derrame Pericrdico.

Los pacientes con miocarditis aguda fulminante pueden
mostrar dimensiones diastlicas del ventrculo izquierdo
cercano a lo normal pero con incremento en el grosor
del septum interventricular.

Se recomienda utilizar los resultados de la R.M para
guiar el lugar donde se tomara la BEM lo que aumenta
el nmero de positivos hasta en un 85%.

Una funcin ventricular derecha deprimida es un
predictor independiente de muerte o de necesidad de
trasplante cardiaco en la miocarditis aguda.

Otros hallazgos ecocardiogrficos pueden ser disfuncin
sistlica, disfuncin diastlica o anormalidades en la
movilidad segmentaria del ventrculo izquierdo.

La arteriografa coronaria con frecuencia revela
ausencia de enfermedad coronaria obstructiva.

Se sugiere realizar resonancia Magntica, combinando
captacin temprana y tarda de Gadolinio con imgenes
que miden la intensidad de la seal del miocardio (T2).

La resonancia magntica con contraste es una prueba
til en el diagnstico de la miocarditis aguda.

En la resonancia magntica puede encontrarse

captacin del contraste en forma focal o generalizada
como datos positivos en las primeras 2 semanas de la
miocarditis aguda.

La asociacin de una captacin anormal focal de
gadolinio en la resonancia asociada a una anormalidad
en la movilidad regional en el ecocardiograma eleva el
valor predictivo diagnstico de miocarditis aguda.

Se requiere un examen histolgico del corazn
mediante biopsia endomiocrdica para confirmar el
diagnstico de miocarditis aguda.

La biopsia endomiocardica se indica en pacientes con
reciente instalacin de falla cardiaca (< 2 semanas)
asociado a dimensiones del ventrculo izquierdo
normales o ligeramente dilatados que presentan
compromiso hemodinmico.

La biopsia endomiocardica se indica en pacientes con
falla cardiaca de 2 semanas a 3 meses de instalacin y
con dimensiones del ventrculo izquierdo dilatados, que
cursan con arritmia ventricular o grados severos de
bloqueo aurculoventricular o que no han respondido
tras dos semanas de tratamiento.

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en un
paciente con falla cardiaca despus de 3 meses de
instalacin con dimensiones del ventrculo izquierdo
dilatados, que cursan con arritmia ventricular o grados
severos de bloqueo aurculoventricular o que no han
respondido tras dos semanas de tratamiento.

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en
pacientes con reciente instalacin de falla cardiaca (< 2
semanas) con dimensiones del ventrculo izquierdo
dilatados pero sin arritmias ventriculares ni bloqueos
aurculo-ventriculares y que responden favorablemente
a la terapia usual en las primeras 2 semanas.

Es recomendable realizar biopsia endomiocardica en
pacientes con falla cardiaca inexplicable de > 3 meses
de instalacin asociado con dimensiones del ventrculo
izquierdo dilatado, sin arritmias ventriculares ni
bloqueos aurculo-ventriculares y que responden
favorablemente a la terapia usual en las primeras 2
semanas.

Es recomendable realizar la biopsia endomiocardica en
las zonas con captacin anormal de gadolinio en la
resonancia magntica.
30

Se consideran 4 elementos principales para confirmar la
presencia de miocarditis aguda: Hallazgos clnicos
relacionados con dao miocrdico reciente,
anormalidad estructural cardiaca en ausencia de
enfermedad coronaria, captacin anormal regional o
global de contraste en la resonancia magntica y
presencia de clulas inflamatorias infiltrativas o genoma
viral en la biopsia endomiocrdica.

Se recomienda a los especmenes obtenidos por la
biopsia endocardica realizar pruebas
inmunohistologicas, y PCR viral.

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO

La biopsia endomiocardica es el mtodo ms usado para
establecer el diagnstico de Miocarditis utilizando el
criterio histolgico de Dallas.

El diagnstico se establece con la presencia de Infiltrado
inflamatorio asociado a dao de miocitos.

Grupos de 5 o ms linfocitos (principalmente linfocitos
T) 14 o ms linfocitos por mm2 de tejido miocrdico,
relacionados a miocitos con cambios degenerativos y/o
necrosis.

Sin embargo la ausencia de cambios inflamatorios en la
biopsia no descarta el diagnstico de Miocarditis, ante
la posibilidad de haber tomado la muestra de tejido no
afectado.

La toma de biopsia endomiocardica y los criterios
histolgicos subdiagnostican hasta un 35% de los
pacientes con Miocarditis.

Se recomienda tomar muestra del tejido representativo
de acuerdo a: Resultados de Resonancia magntica.
Obtener muestras del Ventrculo izquierdo (3 del
septum, 3 de la pared anterior y 3 de la pared
posterolateral).

En caso de tomar biopsia del ventrculo derecho
obtener de 4-6 fragmentos de tejido de buen tamao.

El diagnstico de Miocarditis se establece por la
demostracin indiscutible y precisa de algn agente
etiolgico mediante histologa, inmunohistoqumica,
biologa molecular y microscopa electrnica. Virus,
hongos, bacterias, protozoarios, helmintos.

El diagnstico de Miocarditis se establece con la
demostracin de algn tipo de respuesta inflamatoria
consistente con algn diagnstico etiolgico
(granulomas, transformacin celular, infiltrado
inflamatorio etc).

Se considera que un hallazgo negativo no descarta la
enfermedad.

Se debe de conservar el tejido obtenido por biopsia en
formol al 10% amortiguado con fosfatos, evitar la sobre
fijacin por ms de 24 hrs. (enmascara la reaccin
antignica y las reacciones de inmunohistoqumica).

TRATAMIENTO

CORTICOIDES

Las evidencias actuales, no apoyan su uso sistemtico,
sera pertinente que el tratamiento farmacolgico fuera
otorgado de acuerdo a etiologa y en funcin al tipo de
inflamacin miocrdica.

Se recomienda una vez establecido el diagnstico de
Miocarditis el paciente se envi al 3 nivel para
tratamiento especializado.

Est contraindicado el uso de esteroides en los
pacientes en quien se cuenta con el diagnstico de
infeccin viral durante la fase aguda.

La administracin de esteroides se recomienda en base
a algunos reportes de casos, en los cuales se ha
observado, una mejora clnica espectacular.

La utilizacin de tratamiento antiviral debe ser
reservada para los pacientes en quien se encuentra el
virus en la BEM y solo en centros especializados.

AZATIOPRINA

Las evidencias actuales, no apoyan su uso sistemtico,
dado en qu forma cientfica, sera pertinente que el
tratamiento farmacolgico fuera otorgado de acuerdo a
etiologa y en funcin al tipo de inflamacin miocrdica.

31
Sin embargo se administran en base a reporte de casos,

en los cuales se ha observado, una mejora clnica
espectacular.

INTERFERON ALFA

Se recomienda el tratamiento antiviral y el empleo de
interferon solo por grupos con experiencia en el manejo
de estos medicamentos.

Se recomienda administrar Interferon Alfa a los
pacientes que se les diagnostico enterovirus.

HIPERINMUNOGLOBULINA

Se recomienda administrar Hiperinmunoglobulina a los
pacientes con diagnstico de infeccin por
Citomegalovirus.

CICLOFOSFAMIDA

La Utilizacin de Ciclofosfamida en pacientes con

Miocarditis por Lupus ha demostrado mejora, clnica as
como el incremento de la fraccin de expulsin del
ventrculo izquierdo.


Ante la sospecha de Miocarditis viral aguda deber
enviarse el paciente a 2 y 3 nivel para confirmacin
diagnstica y tratamiento.

En el segundo nivel de atencin mdica se deber
apoyar al 1 nivel en el diagnstico y tratamiento, y
deber de continuar el seguimiento de los pacientes con
diagnstico o sospecha de Miocarditis por lo menos 3
aos.

El tercer nivel de atencin deber de apoyar al 1 y 2
nivel en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de
los pacientes con Diagnstico de Miocarditis Viral
aguda.


Los pacientes con miocarditis pueden tener recadas o
desarrollar cardiomiopata dilatada en los primeros 3
aos.

Durante el seguimiento en los lugares donde se cuenta
con los recursos se deber realizar examen clnico cada
3 meses y los estudios de gabinete cada 6 meses (EKG,
Rx de Torax, ECOTT, exmenes de laboratorio).

Los pacientes a los que se les diagnostico miocarditis
que evolucionan a disfuncin ventricular se les deben
dar un seguimiento de por lo menos tres aos.

El seguimiento de los pacientes con miocarditis debe ser
en unidades de segundo y tercer nivel de atencin.

DAS DE INCAPACIDAD DONDE PROCEDA

Se recomiendan de 7-168 das.

Se recomienda de 28-56 das.

32

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ADULTO

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD
ESTILOS DE VIDA
La presin arterial es susceptible a control nicamente
con ajustes en el estilo de vida.

No existen evidencias definitivas sobre el nivel de
tensin arterial, a alcanzar en el anciano.

El tratamiento antihipertensivo en sujetos 80 aos no

disminuye la mortalidad total.

El objetivo del tratamiento en el anciano es mantener
una expectativa de vida libre de discapacidad y
maximizar la calidad de vida.

Reducciones de 5 - 6 mm Hg de la presin arterial
diastlica. Reduce la morbimortalidad cardiovascular se
sugiere niveles de TA <140 / 90.

Por cada 10 Kg de peso por arriba del peso ideal se
incrementa la presin arterial sistlica de 2 - 3 mmHg y
en 1 - 2 mmHg la diastlica.

Es conveniente mantener un ndice de masa corporal de
20 - 25 kg/m2.

En pacientes que han sufrido ictus o un episodio
isqumico cerebral transitorio el control de la presin
arterial disminuye la posibilidad de nuevos episodios,
esto es consecuencia de disminucin de la presin
sistlica.

El tratamiento en monoterapia con un diurtico reduce
el riesgo de un nuevo ictus y otros episodios vasculares.
Los inhibidores de la enzima convertidor de
angiotensina en monoterapia reducen el riesgo de
infarto de miocardio. Los betabloquedores no han
mostrado beneficios en prevencin secundaria de ictus.

En un paciente que ha sufrido un ictus isqumico o
ataque isqumico transitorio, una vez estabilizado, se
deben disminuir progresivamente las cifras de presin
arterial con el objetivo de mantener cifras por debajo
de 130/80 mmHg, siendo ptimas por debajo de 120/80
mmHg.

Dependiendo de la tolerancia o de las enfermedades
concomitantes del paciente, se debe considerar el
tratamiento en monoterapia con diurticos, inhibidores
del enzima convertidor de angiotensina o antagonistas
de la angiotensina II.

El exceso de sal en la dieta incrementa la presin
arterial sistmica.

Las indicaciones para cambios en el estilo de vida deben
de ser valoradas en el entorno socio - econmico del
paciente.

33
Las indicaciones teraputicas en el anciano deben de

ser valoradas de acuerdo al beneficio teraputico/
perjuicio en la calidad de vida.

Es conveniente la reduccin en la ingesta de sodio a 2.5
- 3 gr/da. Se recomienda la ingesta de 5 a 7 porciones
de frutas y/o verduras por da.

Se recomienda limitar el consumo de alcohol a 3
unidades /da para hombres y 2 unidades / da para
mujeres.

Se sugiere ejercicio aerbico 30 minutos / hora al
menos tres veces por semana.

Un cuarto de los pacientes que E experimentan
mltiples intervenciones en el estilo de vida reducen
aproximadamente 10 mm Hg o ms de la presin
sistlica.

DETECCIN
PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA O FACTORES
DE RIESGO

No se ha establecido una relacin directa entre el
incremento de la presin arterial y el hbito tabquico.

Existe clara evidencia de la relacin entre el hbito
tabquico con las enfermedades cardiovasculares y
pulmonares.

La evidencia en pacientes hipertensos diabticos con
microalbuminuria o proteinuria sobre los beneficios de
disminuir la presin arterial hasta cifras inferiores a las
recomendadas en poblacin general es escasa y no
logra demostrar reducciones en la Morbi mortalidad
Cardiovascular.

La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos
ayudan a definir en forma ms acuciosa el riesgo
cardiovascular.

La hiperkalemia puede indicar dao renal, la
hipokalemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o
uso de diurticos. En los pacientes ancianos se

recomienda buscar en forma acusiosa el dao a rgano

blanco (Tabla 2, Anexo 3).

PRUEBAS DIAGNSTICAS
El diagnstico de hipertensin arterial es ms efectiva
cuando se realiza en todos los pacientes que buscan
atencin mdica por cualquier patologa.

Es conveniente el escrutinio de la hipertensin arterial a
travs de la toma peridica de la presin arterial
mediante la deteccin oportuna en la consulta mdica.

La medicin estndar con el esfigmomanmetro en la
prctica clnica habitual es la prueba de escrutinio de
eleccin. La estandarizacin del procedimiento para la
medicin de la presin arterial es esencial.

Es preferible que las determinaciones de la presin
arterial en las unidades de salud sea realizado por el
personal capacitado.

El uso rutinario de monitoreo ambulatorio
automatizado de la presin arterial, o el monitoreo
domiciliario en atencin primaria, no se recomienda
porque su valor no ha sido adecuadamente establecido.
El uso apropiado en atencin primaria es un punto para
investigaciones adicionales.

A todo paciente con sospecha de Hiperaldosteronismo
se debe practicar la prueba de la relacin de la actividad
plasmtica de renina/ aldosterona.

Una relacin de la actividad plasmtica de renina /
aldosterona mayor a 30 sugiere el diagnstico de
Hiperaldosteronismo.

La medicin de 18 hidroxicorticosterona en plasma por
arriba de valores normales sugiere el diagnstico de
Hiperaldosteronismo.

Cuando se sospecha Feocromocitoma el primer paso
para establecer el diagnstico es determinar los niveles
sricos y urinarios de catecolaminas.

A todo paciente con sospecha de feocromocitoma se
debe determinar los niveles sricos y urinarios de
catecolaminas.

Una prueba positiva no siempre sugiere la presencia de
feocromocitoma, ya que diferentes condiciones pueden
elevar los niveles de estas sustancias, el paciente debe
34
ser sometido a estudios de imagen, la resonancia

magntica y la tomografa computada abdominal tiene
alta sensibilidad para detectar ndulos de ms de 1 cm
en la medula adrenal.

Los pacientes con elevacin de metanefrinas sricas y/o
urinarias deben ser estudiados con imgenes de
resonancia magntica o tomografa abdominal.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacolgico para la hipertensin
arterial sistmica reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y muerte.

Debe iniciarse tratamiento farmacolgico inmediato en
pacientes con presin arterial con cifras 160/100
mmHg, as como en pacientes con presin arterial
140/90 con elevado riesgo cardiovascular o con dao a
rgano blanco, ( tabla 2 ) .

El tratamiento antihipertensivo aporta un efecto
benfico entre los pacientes con antecedentes de
Evento cerebrovascular (isqumico o hemorrgico) y su
magnitud es proporcional a la reduccin de la presin
arterial.

La combinacin de IECA + diurtico reduce en un 43% el
EVC (36% para isqumicos y 76% para hemorrgicos.

Existe controversia en los beneficios de reducir los
niveles de presin arterial en el EVC agudo.( Algoritmo
3.)

Usar antipertensivos parenterales de accin corta en
caso de TA mayor 220/120 mmHg y sintomatologa
aguda.

La terapia con diurticos tiazidas reduce la incidencia de
enfermedad vascular cerebral, enfermedad
cardiovascular y mortalidad general, en particular en
pacientes mayores.

En pacientes hipertensos 55 aos debe iniciarse el
tratamiento farmacolgico con un diurtico tiazida o un
calcio antagonista.

Los beta bloqueadores no deben preferirse como una

terapia inicial, sin embargo debe considerarse su
utilizacin en pacientes jvenes con intolerancia o
contraindicacin a Inhibidores de ECA, mujeres en edad
frtil y personas con actividad simptica aumentada.

Si el tratamiento inicial fue con beta bloqueador y se
requiere de agregar un segundo frmaco, se sugiere
agregar un calcio antagonista sobre las tiazidas para
reducir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

Los pacientes mayores de 80 aos deben recibir el
mismo tratamiento farmacolgico que los pacientes
mayores de 55 aos, considerando siempre la presencia
de comorbilidad y polifarmacia.

Cuando sea posible se recomienda el tratamiento con
frmacos que puedan ser administrados en una sola
dosis.

Los diurticos del tipo de las tiazidas, se recomiendan
como terapia de primera lnea en el adulto mayor con
hipertensin arterial.

En pacientes hipertensos con diabetes mellitus, el
tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de
neuropata.

En pacientes con hipertensin arterial y diabetes
mellitus, se obtiene una mayor reduccin en el riesgo
de eventos cardiovasculares con cifras tensionales
<130/80 mmHg.

Se recomienda como orden de preferencia en la
seleccin de antihipertensivos, en enfermos con
diabetes tipo I, proteinuria y disfuncin ventricular
como primera lnea a los Inhibidores de ECA.

En pacientes hipertensos con cardiopata isqumica se
recomienda mantener cifras de presin arterial <
130/80 mmHg.

En pacientes con hipertensin arterial e insuficiencia
renal, en ausencia de estenosis de la arteria renal, el
tratamiento de eleccin es con Inhibidores de ECA.

En pacientes que presenten un adecuado control de la
presin arterial (<140/90 mmHg) con un rgimen que
incluya un beta - bloqueador utilizado por largo tiempo,
no hay una necesidad absoluta de reemplazar el beta -
bloqueador.

35
Cuando se retira un beta bloqueador del esquema

teraputico, debe realizarse de manera progresiva. Los
beta-bloqueadores no deben ser retirados en aquellos
pacientes que tienen indicacin absoluta (v.g. Angina de
pecho e infarto miocrdico).

En los pacientes con Feocromocitoma el objetivo del
tratamiento es el control de la tensin arterial y la
expansin del volumen, los agentes bloqueadores alfa
como el prazocin, los calcio antagonistas y los beta
bloqueadores.

Todos los pacientes con sospecha de feocromocitoma
deben recibir tratamiento para el control de las cifras de
tensin arterial mientras se define el diagnstico y se da
tratamiento definitivo quirrgico.


En pacientes con presin arterial normal alta, las
modificaciones en el estilo de vida, retrasan la
progresin a hipertensin arterial.

La reduccin de la presin arterial por disminucin de
ingesta de sodio es de mayor magnitud en pacientes >
45 aos que no reciben tratamiento farmacolgico.

La modificacin en el estilo de vida, debe ser
instauradas en todo paciente hipertenso, incluyendo
aquellos que requieren tratamiento farmacolgico. El
propsito es la disminucin de la presin arterial,
controlar otros factores de riesgo y de reducir el
nmero de frmacos antihipertensivos y su dosis.

Los pacientes con hipertensin arterial deben recibir
consejo profesional y asistir grupos de apoyo en las
unidades de primer nivel.

La reduccin moderada de la ingesta de sal en pacientes
de 60 a 80 aos y la modificacin del estilo de vida
puede evitar la necesidad de tratamiento
farmacolgico.

Los pacientes deben recibir consejo profesional y
grupos de apoyo para disminuir el contenido de sal en la
dieta. Este consejo es particularmente importante en
pacientes > 45 aos.

El ejercicio aerbico disminuye la presin arterial
sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.

Es conveniente realizar ejercicio aerbico de 30 - 60

min., al menos de 3 a 5 das a la semana (Caminar,
trotar, ciclismo, aerobics o natacin).

El ejercicio de resistencia isomtrica contraccin el
musculo sin cambiar su longitud v.g. levantamiento de
pesas. no deben ser recomendado a los pacientes
hipertensos.

En pacientes con sobrepeso y obesidad, es esperable un
descenso de 1 mmHg en la presin arterial por cada kilo
de peso reducido.

La dieta saludable y baja en caloras tiene un efecto
modesto en la reduccin de la presin arterial en el
paciente obeso con un descenso en la presin sistlica y
diastlica de 5 - 6 mmHg.

Se estima que una reduccin de 4 - 8 % del peso pueden
disminuir la presin arterial sistlica y diastlica de 3 - 5
mmHg en pacientes con sobrepeso y obesidad. (ndice
de masa corporal > 25 Kg/m2).

La disminucin del peso en los pacientes hipertensos
contribuye a disminuir la necesidad de tratamiento
farmacolgico antihipertensivo.

Los pacientes hipertensos bebedores deben recibir
consejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo
es reducir al menos el 60% de la ingesta inicial.

El consumo excesivo de caf (> 5 tasas al da)
incrementa la presin arterial de 1 a 2 mmHg, tanto en
pacientes hipertensos como no hipertensos.

En Hiperaldosteronismo primario la extirpacin del
adenoma disminuye las cifras de tensin arterial
significativamente.

En los pacientes con Aldosteronismo primario con
adenoma bien definido deben someterse a extirpacin
quirrgica por va laparoscopica si se cuenta con este
recurso.

Una vez detectado el feocromocitoma el tratamiento
eficaz es la reseccin del mismo.

Los pacientes con feocromocitoma ya diagnosticado
deben someterse a extirpacin quirrgica.

36
CONTRARREFERENCIA

En las clnicas mdicas de primer nivel que no cuenten
con la infraestructura suficiente para el cumplimiento
de las recomendaciones de la presente gua, debern,
en los trminos de la regionalizacin de los servicios y
los lineamientos delegacionales en la materia, referir al
paciente para su atencin a otra unidad de mayor
capacidad de resolucin.

Ante la sospecha de hipertensin secundaria el paciente
debe ser referido a segundo nivel para evaluacin
completa por el servicio correspondiente.

En los pacientes que requieren un cuarto frmaco para
el control de su presin arterial y tienen criterios
clnicos de sospecha de Hipertensin arterial secundaria
enviar al segundo nivel de atencin mdica.

Enviar a tercer nivel los pacientes con Hipertensin
secundaria para completar diagnstico y tratamiento en
los casos que no se cuente con el recurso tecnolgico o
humano.

La confirmacin diagnstica del hiperaldosteronismo
requiere pruebas altamente sensibles y especficas
como medicin de la actividad plasmtica aldosterona /
renina que tiene una alta sensibilidad, prueba de
supresin salina para determinar niveles de aldosterona
en orina de 24 horas, medicin de 18
hidroxicorticosterona, estudios de imagen y medicin
selectiva en venas adrenales.

Los pacientes con sospecha clnica debern de ser
evaluados con pruebas diagnsticas especializadas en
segundo y principalmente en tercer nivel de atencin

CRITERIOS TCNICO MDICOS DE
CONTRARREFERENCIA

Establecido el diagnstico y el tratamiento se enva el
paciente para su control al segundo o primer nivel de
atencin.

En la etapa de control los pacientes pueden ser
enviados nuevamente a valoracin al segundo o tercer
nivel de atencin cuando lo soliciten ellos, o si se

presenta nuevamente descontrol grave de la tensin

arterial.


La medicin de la presin arterial sistmica debe
efectuarse peridicamente.

Se recomienda la medicin de la tensin arterial por lo
menos una vez al mes en las unidades de primer nivel
de atencin o medicina de familia.

Se recomienda cita de control en el segundo o tercer
nivel de atencin mnimo una vez al ao.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE
INCAPACIDAD CUANDO PROCEDA

Se recomienda de 3 a 28 das depender del diagnstico
y comorbilidad.

37

FIEBRE REUMTICA

Existe mayor riesgo de contraer faringo amigdaltis por
EBHGA en temporada de lluvia y en invierno.

Evitar hacinamientos; abrigarse adecuada mente y

evitar cambios bruscos de temperatura. Orientar a la
poblacin para que evite el contacto directo (saludos,
abrazos, besos) con personas enfermas. Existe mayor
riesgo de contraer faringo amigdaltis por EBHGA en
temporada de lluvia y en invierno.

PROMOCIN DE LA SALUD

Implementar sesiones de informacin y capacitacin a
los usuarios de primer nivel de atencin, sobre
prevencin de fiebre reumtica.

Realizar deteccin de enfermedad cardiaca no
diagnosticada previamente, en poblaciones de alto
riesgo, mediante la auscultacin dirigida para la
bsqueda de soplo cardiaco en nios de edad escolar
No existe vacuna para el estreptococo beta hemoltico
del grupo A. Existen ensayos clnicos recientes
promisorios.

PREVENCIN SECUNDARIA PARA ESTREPTOCOCO
BETA HEMOLTICO DEL GRUPO A

Mejorar el saneamiento bsico, que permita tener una
vivienda que cuente con espacio, luz y ventilacin
adecuados, con disponibilidad de agua potable,
adecuada disposicin de excretas y basura, as como el
manejo higinico de los alimentos.

DIAGNOSTICO

Enviar la muestra en medio de transporte Cary Blair
(cloruro de sodio 5.0 g/1, tioglicolato de sodio 1.5 g/1,
fosfato disdico 1.1 g/1, cloruro de calcio 0.09 g/1, agar
nmero Z, 5.5, pH 8.4 +/- O.Z a Z5C) o medio de
transporte Amies (cloruro de sodio 3.0 g/1, cloruro de
potasio O.Z g/1, cloruro de clcio 0.1 g/1, cloruro de
magnsio 0.1 g/1, fosfato monopotsico O.Z g/1, fosfato
disdico 1.15 g/1, tioglicolato de sdio 1.0 g/1, carbn
10 g/1, agar 4 g/1) para siembra en placa de agar sangre
de cordero al 5% en las primeras dos horas de la toma
de muestra y de preferencia que no pase de 24 horas.
Las pruebas rpidas de estreptococo beta hemoltico
del grupo A se obtienen en diez minutos; su sensibilidad
y especificidad son variables y son recursos de alto
costo.

38
TRATAMIENTO PARA ESTREPTOCOCO BETA

HEMOLTICO DEL GRUPO A

El tratamiento para faringoamigdalitis por EBHGA en
nios es: En mayores de 20 kg de peso corporal:
penicilina V, 20mg/kg de peso corporal por da, divido
en dos a tres dosis, con dosis mxima de 500 mg tres
veces al da (250 mg tres veces al da para nios
pequeos) va oral, por 10 das, En adultos: penicilina V,
va oral, a dosis de 500 mg dos veces al da por 10 das.
El tratamiento para la faringoamigdaltis por EBHGA en
los nios de menos de 20 kg de peso corporal es:
penicilina G benzatnica, 600,000 Ul intramuscular, dosis
nica.

Como segunda opcin despus de la penicilina V, para
los nios mayores de 20 kg de peso, adolescentes y
adultos: penicilina G benzatnica, 1,200 000 U l.
intramuscular, dosis nica.

Otra opcin de tratamiento para la faringoamigdalitis
por EBHGA es con amoxicilina, va oral, por diez das:
peso menor de 30 kg, 750 mg una vez al da por diez
das; mayores de 30 kg, 1500 mg una vez al da por diez
das.

Una tercera opcin de tratamiento, en caso de
intolerancia o resistencia a la eritromicina, o falla
teraputica, para la faringoamigdalitis por EBHGA es:
cefalexina, 500 mg cada ocho horas va oral durante
diez das (adultos).

En caso de recurrencia, tratar con clindamicina: nios,
20 a 30 mg/kg de peso corporal por da, divido en tres
dosis, durante diez das, va oral; adultos, 600 mg al da,
dividido en dos a cuatro dosis, durante diez das, va oral
En casos de recurrencias, una segunda opcin es tratar
con amoxicilina con clavulanato: nios, 40 mg/kg de
peso por da, en tres dosis iguales, durante diez das
(dosis mxima, 750 mg de amoxicilina); adultos, 500 mg
dos veces al da por diez das
En caso de recurrencia, como tercera opcin: En nios
de menos de 20 kg de peso: penicilina G benzatnica,
600,000 U 1 dosis nica, ms rifampicina, 20 mg/kg de
peso corporal por da en dos dosis, durante cuatro das,
va oral.

En adultos y nios mayores de 20 kg de peso: penicilina
G benzatnica, 1, 200,000 Ul dosis nica, ms
rifampicina, 20 mg/kg de peso corporal por da, en dos
dosis durante cuatro das, va oral.

En Mxico se registraron 95,000 casos de faringitis y

amigdalitis por estreptococo beta hemoltico del grupo
A y 1800 casos de fiebre reumtica, lo que permite
estimar que el l.7% de estos pacientes desarrollarn
fiebre reumtica.

PREVENCIN SECUNDARIA PARA FIEBRE
REUMTICA

Incluir sistemticamente, en la historia clnica, los
antecedentes de faringoamigdalitis por estreptococo
beta hemoltico del grupo A, condiciones de la vivienda,
y familiares con fiebre reumtica.

La poliartritis es usualmente asimtrica y migratoria:
una articulacin se inflama mientras otra remite; pero
puede ser aditiva: mltiples articulaciones se inflaman
progresivamente.

La identificacin clnica de la corea corresponde a la
presencia de movimientos involuntarios, incoordinados,
especialmente en manos, pies, lengua y cara, que
desaparecen con el sueo y pueden afectar un solo lado
del cuerpo (hemicorea). Afecta con mayor frecuencia a
las mujeres en la adolescencia. La corea est asociada
con carditis en un 71%.

Referir al segundo nivel de atencin a todos los
pacientes con corea, para realizar electrocardiograma y
ecocardiograma.

Los ndulos subcutneos son raros (menos del 2%) y
altamente especficos de fiebre reumtica. Miden de 0.5
a 2.0 cm de dimetro, son ndulos redondos, firmes,
libremente mviles e indoloros que se agrupan sobre
los codos, muecas, rodillas, tobillos, el tendn de
Aquiles, el occipucio y las apfisis vertebrales
posteriores. Duran una a dos semanas despus del
inicio del cuadro de fiebre reumtica. La fiebre se
identifica en los pacientes con temperatura oral,
timpnica o axilar mayor de 38 C.

DETECCIN PARA FIEBRE REAUMTICA

Las manifestaciones mayores de los criterios de Jones
son los que hacen el diagnstico ms probable. Para
cumplir con el criterio menor de elevacin de
reactantes de fase aguda, el nivel de protena C reactiva
debe ser mayor o igual que 30 mcg/L o el de velocidad
39
de sedimentacin globular, mayor o igual que 30

mm/hora. Un resultado de determinacin de protena C
reactiva igual o mayor de 30 mcg/L corresponde a una
manifestacin menor. La determinacin de la velocidad
de sedimentacin globular igual o mayor de 30
mm/hora corresponde a un criterio menor.

TRATAMIENTO PARA FIEBRE REAUMTICA

Hasta que el diagnstico est confirmado es
recomendable tratar el dolor articular nicamente con
paracetamol especialmente en nios.

Los salicilatos son recomendados como primera lnea
(excepto en nios) de tratamiento debido a la amplia
experiencia en fiebre reumtica aguda (dosis de 30-60
mg/kg/da). Deber iniciarse en pacientes con artritis o
artralgias severas tan pronto como el diagnstico se
haya confirmado.

El naproxeno ha sido usado exitosamente en pacientes
con fiebre reumtica activa y es una alternativa segura
en caso de intolerancia a salicilatos. El medicamento
inicial para la corea severa es la carbamazepina. En
casos refractarios se recomienda cido valproico. La
inmunoglobulina intravenosa es recomendada para
corea severa refractaria por su recuperacin ms
rpida; sin embargo, no reduce la incidencia de
enfermedad valvular a largo plazo.

Para la carditis, el esteroide de eleccin es la prednisona
2mg/kg/da o prednisolona. La metilprednisolona se
indica en casos severos. El cuidado dental rutinario es
muy importante en pacientes con historia de fiebre
reumtica y/o cardiopata reumtica. Primordialmente
previo a ciruga valvular, en donde debe valorarse y
tratarse toda la patologa oral-dental.

PATOLOGA DE VLVULA MITRAL

Las faringitis por Estreptococo hemoltico del grupo A

es la causa de Fiebre reumtica Se recomienda la
erradicacin del Estreptococo hemoltico del grupo A

Esta indicado el tratamiento con antibiticos para la
erradicacin del Estreptococo hemoltico del grupo A
Deteccin Los pacientes con Fiebre reumtica deben de
recibir profilaxis con antibiticos para evitar episodios
recurrentes.

Es razonable la profilaxis para Endocarditis con
antibiticos en los pacientes con vlvula protsica o
utilizacin de material protsico en la reparacin de la
valva que sern sometidos a tratamiento dental y en
quienes se realice manipulacin del tejido gingival,
periapical del diente o perforacin de la mucosa oral.

Es razonable utilizar profilaxis con antibiticos en
pacientes sometidos a tratamiento dental con
antecedente de Endocarditis previa

No esta indicada la profilaxis en pacientes que sern
sometidos a procedimientos, urolgicos, ginecolgicos y
gastrointestinales

Se recomienda utilizar tratamiento antibitico en
pacientes que ya presentaron Fiebre Reumtica para
evitar recurrencia

Se recomienda que la duracin del tratamiento
antibitico en Prevencin secundaria se establezca

Se recomienda tratamiento antibitico como profilaxis
para Endocarditis Bacteriana

DIAGNSTICO

En nuestro medio la principal causa de estenosis mitral
continua siendo la Fiebre reumtica.

La aparicin de los sntomas se presentan cuando el
rea valvular mitral es < 2.5cm2.

El diagnostico de Fiebre Reumtica Aguda se basa en los
criterios modificados de Jones; dos criterios mayores o
un criterio mayor mas dos menores hace diagnostico
definitivo de Fiebre Reumtica Aguda. Los criterios
mayores son: carditis, poliartritis, corea, eritema
marginado y ndulos subcutneos. Los criterios
menores son fiebre, poliartralgias, intervalo PR
40
prolongado en el ECG , elevacin de la protena C

reactiva y de la velocidad de sedimentacin globular.

La auscultacin de la estenosis mitral pura se
caracteriza por el ritmo de Duroziez, cuyos elementos
son: I ruido brillante, sstole limpia, II ruido duplicado
por chasquido de apertura y retumbo, reforzamiento
presistlico (en ritmo sinusal). Cuando existe
hipertensin pulmonar el componente pulmonar del 2
ruido est reforzado (2P), y existe levantamiento
paraesternal izquierdo bajo por crecimiento del
ventrculo derecho.

La insuficiencia mitral se detecta por la presencia de un I
ruido disminuido, soplo holosistlico y desplazamiento
de la punta del corazn hacia abajo y a la izquierda por
crecimiento del ventrculo izquierdo. El 2P tambin est
reforzado y traduce elevacin de la presin arterial
pulmonar.

La auscultacin de la doble lesin mitral consiste en la
presencia de I ruido de intensidad variable, soplo
holosistlico y retumbo. Puede haber reforzamiento del
2P.

Los pulsos arteriales perifricos en cualquier tipo de la
valvulopatia mitral pueden ser regulares o irregulares
segn el paciente conserve el ritmo sinusal o haya cado
a fibrilacin auricular.

La insuficiencia mitral aguda se caracteriza por
presencia de disfuncin ventricular izquierda de grado
variable, incluyendo el edema agudo pulmonar y/o
choque cardiognico, con aparicin de nuevos soplos o
atenuacin de los pre-existentes por bajo gasto,
depende del sitio de ruptura, cuerda tendinosa o
musculo papilar.

En pacientes con rea valvular > 1.5cm2 usualmente no
tienen sntomas en reposo, pero presentan disnea al
esfuerzo

Se clasifica la severidad de la lesin valvular mitral de
acuerdo a los hallazgos ecocardiograficos.

Se considera Estenosis mitral mnima si tiene gradiente
transmitral < 5mmHg, presin sistlica de la arteria
pulmonar < 30 mmHg y area valvular >1.5cm2.

Se considera Estenosis mitral moderada si tiene
gradiente transmitral de 5 a 10 mmHg, presin sistlica

de la arteria pulmonar de 30 a 50 mmHg y rea valvular

de 1 a 1.5cm2

Se considera Estenosis mitral severa si tiene gradiente
transmitral > 10 mmHg, presin sistlica de la arteria
pulmonar > 50 mmHg y rea valvular < 1cm2.

La insuficiencia mitral es el resultado de cualquier
anomala en la funcin del aparato valvular que impide
la coaptacin valvar, las causas principales son: etiologa
reumtica, isqumica, endocarditis y degeneracin
mixomatosa.

Los criterios para clasificar la Insuficiencia mitral se
dividen en cualitativos, cuantitativos y la presencia de
dilatacin auricular y ventricular izquierdas Cuando se
presenta insuficiencia mitral aguda por afeccin del
aparato valvular secundaria a isquemia miocardica por
enfermedad coronaria o endocarditis bacteriana cursan
con insuficiencia cardiaca grave

Cuando se presenta insuficiencia cardiaca grave
secundaria a ruptura de algn elemento de aparato
valvular esta indicada la estabilizacin clnica con
inotrpicos, vasodilatadores, baln de contrapulsacin
intraortico y tratamiento quirrgico.

Los pacientes con insuficiencia mitral crnica pueden
permanecer asintomticos por muchos aos

El prolapso valvular mitral (PVM) se define como el
desplazamiento o deslizamiento de una o de ambas
valvas mitrales, durante la sstole, hacia el interior de la
aurcula izquierda, con o sin insuficiencia mitral

Esta indicado realizar ecocardiograma en pacientes con
sospecha de insuficiencia mitral por prolapso valvular

Esta indicado realizar profilaxis secundaria en pacientes
con evidencia clnica y ecocardiogrfica de prolapso de
la vlvula mitral con insuficiencia.

PRUEBAS DIAGNSTICAS (LABORATORIO Y
GABINETE)

El Electrocardiograma (ECG) y la radiografa de Trax se
debe utilizar como parte de la evaluacin clnica de
pacientes con sospecha de valvulopata, para evaluar
crecimiento de cavidades cardacas, calcificacin anular
valvular y valorar la movilidad protsica mediante la
fluoroscopa.
41

En el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG-12)
en la estenosis mitral encontramos ritmo sinusal o
fibrilacin auricular, signos de crecimiento auricular
izquierdo y ventricular derecho.

La placa de trax PA o serie cardiaca en la estenosis
mitral se caracteriza por la presencia o no de
cardiomegalia a expensas de aurcula izquierda y
ventrculo derecho, el perfil izquierdo tiene 4 arcos y el
derecho doble contorno auricular, los hilios son de tipo
veno-arterial. La punta del corazn est levantada por
crecimiento del VD.

La placa de trax PA o serie cardiaca en la insuficiencia
mitral se caracteriza por la presencia de cardiomegalia a
expensas de aurcula y ventrculo izquierdos, con la
punta del corazn desplazada hacia abajo y a la
izquierda, puede existir hipertensin venocapilar
pulmonar. El perfil derecho tiene doble contorno
auricular.

La placa de trax de la doble lesin mitral es anormal
por la presencia de cardiomegalia, crecimiento de
aurcula izquierda y derecha, crecimiento ventricular
izquierdo y derecho, as como hipertensin venocapilar
pulmonar, es frecuente encontrar 4 arcos en el perfil
izquierdo.

La prueba de esfuerzo puede aportar informacin til
en pacientes con enfermedad valvular cardaca,
sobretodo en pacientes que se refieren asintomticos
con sntomas de difcil valoracin.

Se debe realizar un ECOTT para pacientes con soplo
cardaco y sntomas signos de insuficiencia cardaca
isquemia infarto del miocardio, sncope,
tromboembolismo, endocarditis infecciosa, alguna
otra evidencia clnica de cardiopata estructural.

El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con
diagnstico de Estenosis Mitral para evaluar la
severidad hemodinmica de la enfermedad (gradiente
medio transvalvular mitral, rea valvular mitral y
presin arterial pulmonar).

El ecocardiograma debe realizarse en pacientes con
diagnstico de Estenosis Mitral para evaluar la
presencia de lesiones concomitantes en otras vlvulas y
para valorar la morfologa valvular mitral
(susceptibilidad de valvulotoma mitral percutnea).

El ecocardiograma debe realizarse en la re-evaluacin

de pacientes con estenosis mitral conocida y cuyos
signos y sntomas han mostrado deterioro reciente.

El ecocardiograma debe realizarse para evaluar la
respuesta hemodinmica del gradiente medio y la
presin arterial pulmonar cuando existe discrepancia
entre los hallazgos ecocardiogrficos y los hallazgos
clnicos.

En pacientes con estenosis mitral, el ecocardiograma
transesofgico debe realizarse para evaluar la presencia
de un trombo auricular izquierdo y para evaluar el grado
de insuficiencia mitral en pacientes considerados
candidatos a una valvulotoma mitral percutnea.

En pacientes con estenosis mitral el ecocardiograma
transesofgico debe realizarse para evaluar la
morfologa y severidad hemodinmica de la
enfermedad cuando el ecocardiograma transtorcico
aporta datos subptimos.

Es razonable realizar un ecocardiograma transtorcico
en pacientes asintomticos con estenosis mitral para
evaluar la presin pulmonar (Con estenosis mitral
severa cada ao, con estenosis mitral moderada cada 1
a 2 aos y con estenosis mitral ligera cada 3 a 5 aos).

No est indicado realizar un ecocardiograma
transesofgico como evaluacin de rutina en pacientes
con estenosis mitral cuyo ecocardiograma transtorcico
aporta datos satisfactorios en la morfologa y
hemodinmica valvular.

El Ecocardiograma transtorcico (ECOTT) es un estudio
de imagen no invasivo clave para el diagnstico de
valvulopatas, en especial para pacientes asintomticos
con soplos diastlicos, continuos, holosistlicos,
sistlicos tardos asociados con un chasquido de
expulsin.

En insuficiencia mitral (IM) el ECOTT debe de realizarse
en la evaluacin inicial, para valorar el dimetro y
funcin ventricular izquierda (FEVI), dimetro del
ventrculo derecho y aurcula izquierda, presin arterial
pulmonar, y severidad de la IM.

El ECOTT debe realizarse en forma anual semestral
para evaluar la funcin ventricular izquierda (FEVI y el
dimetro tele-sistlico del ventrculo izquierdo), en
pacientes asintomticos con IM moderada a severa

42
El ECOTT debe realizarse en pacientes con IM para

evaluar el aparato valvular mitral y la funcin del
ventrculo izquierdo, posterior a un cambio en los signos
sntomas.

El ecocardiograma transtorcico est indicado para
evaluar las dimensiones del ventrculo izquierdo, la
funcin ventricular izquierda y la hemodinmica
valvular mitral en la evaluacin inicial posterior a un
reemplazo valvular mitral a una ciruga de reparacin
valvular mitral.

Es razonable realizar un ecocardiograma en pacientes
con insuficiencia mitral severa asintomticos para
evaluar la tolerancia al esfuerzo y los efectos del
esfuerzo en la presin pulmonar y en la severidad en
dichas condiciones del grado de insuficiencia mitral.

El ecocardiograma transtorcico no est indicado como
evaluacin de rutina en pacientes asintomticos con
insuficiencia mitral ligera y funcin sistlica y
dimensiones del ventrculo izquierdo normales.

El ECOTT est indicado para el diagnstico de prolapso
valvular Mitral (PVM) y valorar la presencia de
Insuficiencia Mitral, morfologa de las valvas, y
respuesta ventricular, en pacientes asintomticos con
signos clnicos de PVM.

El Ecocardiograma Transesofgico se debe considerar
cuando el ECOTT aporte informacin subptima
cuando se sospeche de trombosis, disfuncin protsica
endocarditis infecciosa. Se debe utilizar de manera
intraoperatoria para monitorizar los resultados de la
reparacin valvular en procedimientos complejos.

La Tomografa Computada permite cuantificar de forma
precisa y reproducible la calcificacin valvular, ligada a
la severidad de la valvulopata y aporta informacin
pronostica adicional. En centros de experiencia, la
Tomografa Multicorte puede ser utilizada para excluir
enfermedad arterial coronaria en pacientes con bajo
riesgo para ateroesclerosis.

Al momento actual, la Resonancia Magntica no est
indicada en la valoracin clnica rutinaria de pacientes
con valvulopata, sin embargo, se puede utilizar como
tcnica alternativa para cuantificar la funcin cardaca,
dimensiones y volumen regurgitante.

El cateterismo cardaco puede aportar informacin

importante respecto a la presencia y severidad de la
obstruccin e insuficiencia valvular, as como
cortocircuito intracardaco. Por otro lado, aporta
informacin adicional para pacientes con discrepancia
entre hallazgos clnicos y ecocardiogrficos.

El CTC est indicado para la evaluacin hemodinmica
de la severidad de la EM, cuando exista discrepancia
entre el gradiente transvalvular medio y el rea valvular
mitral.

Es razonable utilizar el CTC para evaluar la respuesta
hemodinmica de la presin arterial pulmonar y
auricular izquierda al ejercicio, cuando exista
discordancia entre los hallazgos clnicos y la
hemodinmica en reposo.

Se puede utilizar el CTC en pacientes con EM para
evaluar la etiologa, en caso de documentarse de una
hipertensin arterial pulmonar severa que no
corresponda con la severidad de la EM valorada por
estudios no invasivos.

El CTC diagnstico no est indicado para la evaluacin
hemodinmica de la EM cuando los datos por ECOTT
sean concordantes con los hallazgos clnicos.

El ventriculograma izquierdo y la evaluacin
hemodinmica estn indicados cuando las pruebas no
invasivas no son concluyentes, independientemente de
la severidad de la insuficiencia mitral y de la funcin
ventricular izquierda.

El estudio hemodinmico est indicado cuando la
presin pulmonar reportada se encuentra fuera de
proporcin a la severidad de la insuficiencia mitral en
las pruebas no invasivas.

El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinmico
estn indicados cuando existe discrepancia entre los
sntomas y signos clnicos y los hallazgos de severidad
de la insuficiencia mitral en las pruebas no invasivas.

La angiografa coronaria est indicada antes de que el
enfermo se someta a una ciruga valvular mitral en
presencia de factores de riesgo para enfermedad
arterial coronaria.

El ventriculograma izquierdo y el estudio hemodinmico
no estn indicados en pacientes con insuficiencia mitral
43
cuya reparacin quirrgica no se encuentra

contemplada.

TRATAMIENTO


En la Estenosis Mitral la Digoxina, los betabloqueadores
y algunos calcioantagonistas como el verapamilo y el
diltiazem pueden ser tiles para controlar la frecuencia
ventricular en caso de fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida.

Los diurticos y los nitratos son tiles para combatir la
congestin pulmonar y/o sistmica en pacientes con
Estenosis Mitral.

La Digoxina no es de ninguna utilidad cuando el
paciente conserva el ritmo sinusal.

El tratamiento de un episodio agudo de fibrilacin
auricular debe ir encaminado a controlar la frecuencia
ventricular (con digital, calcioantagonistas o
betabloqueadores) y proporcionar una cobertura
antitrombtica mediante anticoagulacin completa con
heparina sdica. La restauracin del ritmo sinusal debe
ser seguida de un periodo de 4 semanas de
anticoagulacin en rangos teraputicos, periodo en el
que persiste el riesgo de trombosis auricular por
deficiencia en la actividad mecnica de la cmara.

La anticoagulacin esta Indicada en pacientes con EVM
para prevenir eventos embolicos sistmicos y
cerebrales.

La anticoagulacin crnica con cumarnicos en rangos
teraputicos est indicada en pacientes con fibrilacin
auricular crnica o paroxstica.

La anticoagulacin crnica con cumarnicos en rangos
teraputicos est indicada en pacientes con
antecedente de un evento emblico previo
independientemente del ritmo que conserven.

La anticoagulacin est Indicada en pacientes Con
Estenosis Mitral y trombo auricular izquierdo.

Se debe anticoagular cuando existe trombo AI
diagnosticado por ETE.

Es razonable la anticoagulacin crnica con cumarnicos
en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo sinusal y un
tamao ecocardiogrfico de la aurcula izquierda
50mm

Se recomienda anticoagular los pacientes con severa
E.M. crecimiento de A.I. Y contraste espontaneo en el
Ecocardiograma.

No est indicada la anticoagulacin crnica con
cumarnicos en pacientes con Estenosis Mitral en ritmo
sinusal y con AI de un tamao ecocardiogrfico 50mm.

Es razonable utilizar la Amiodarona como frmaco de
eleccin para mantener el ritmo sinusal despus de una
cardioversin elctrica farmacolgica de una
fibrilacin auricular aguda.

Es razonable utilizar sotalol, Propafenona Flecainida
para mantener el ritmo sinusal despus de una
cardioversin elctrica farmacolgica de una
fibrilacin auricular aguda si existen contraindicaciones
para usar la Amiodarona

Es razonable intentar la cardioversin elctrica de un
episodio de fibrilacin auricular aguda siempre y cuando
exista un periodo mnimo de 3 semanas de adecuada
anticoagulacin antes del procedimiento.

Es razonable la cardioversin elctrica de una fibrilacin
auricular aguda sin anticoagulacin previa si no se
observa material trombtico intracardiaco en un ETE

La profilaxis secundaria del paciente con Estenosis
Mitral forma parte del tratamiento

En los pacientes con Prolapso Valvular mitral que
presenten palpitaciones como sntoma pueden verse
beneficiados con el tratamiento betabloqueador.

En los pacientes con Prolapso Valvular mitral con
episodios neurolgicos focales est indicado el
tratamiento con cido Acetilsaliclico a dosis de 80 a
325mg diarios sin importar que se encuentren en ritmo
sinusal y no tengan evidencia de trombo auricular
izquierdo en el ETT.

En los pacientes con Prolapso Valvular mitral se
recomienda el tratamiento con cido Acetilsaliclico
siempre y cuando sean < 65 aos presenten datos
44
ecocardiogrficos de riesgo alto (valvas con espesor >

5mm)

En pacientes con Prolapso Valvular Mitral est indicada
la anticoagulacin oral con cumarnicos si se encuentran
en fibrilacin auricular son > 65 aos, presenten
insuficiencia mitral considerable insuficiencia
cardiaca.

En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral est
indicada la anticoagulacin oral con cumarnicos
siempre y cuando tengan el antecedente de un evento
emblico o un ataque transitorio bajo tratamiento con
cido Acetilsaliclico.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda el
Nitroprusiato de sodio la Nitroglicerina intravenosa
son tiles con el objetivo de disminuir la congestin
pulmonar.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda, la
Dobutamina es el inotrpico de eleccin siempre y
cuando exista hipotensin bajo gasto cardiaco.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral Aguda debe
considerarse el tratamiento antibitico enrgico cuando
la Endocarditis Infecciosa es el sustrato causal.

En los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica que se
encuentren en fibrilacin auricular debe considerarse el
tratamiento con Digital, calcioantagonistas (Verapamilo
Diltiazem) betabloqueadores con el fin de controlar
la frecuencia ventricular.

En pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica est
indicada la anticoagulacin oral con cumarnicos si
presentan fibrilacin auricular crnica paroxstica

Se recomienda la anticoagulacin oral en pacientes con
Insuficiencia Mitral Crnica que conservan el ritmo
sinusal pero que tienen una dimensin auricular
izquierda > 55mm que tengan un antecedente
emblico.

Se recomienda el tratamiento con vasodilatadores en
los pacientes con insuficiencia mitral crnica que tengan
en forma eventual una Hipertensin Arterial Sistmica
acompaante.


Est Indicada la valvuloplasta mitral percutnea con
baln (VMPB) en pacientes con Estenosis mitral pura y
anatoma favorable.

Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis
mitral moderada o severa en clase II-III y IV NYHA con
morfologa favorable y ausencia de trombo auricular o
insuficiencia mitral moderada.

Se recomienda la VMPB en pacientes con Estenosis
mitral moderada o severa asintomticos con
Hipertensin arterial pulmonar sistlica (PSAP) > de 50
mmHg. en reposo o >60 mmHg en ejercicio con
morfologa favorable y ausencia de trombo auricular o
insuficiencia mitral moderada

Es razonable la VMPB en pacientes con EM moderada a
severa con valva rgida y calcificada en clase funcional III
y IV NYHA que no son candidatos a ciruga por alto
riesgo quirrgico.

Es razonable realizar la VMPB en pacientes
asintomticos con Estenosis mitral moderada a severa
con morfologa valvular favorable y con FA de reciente
inicio en ausencia de trombo intraauricular o
insuficiencia mitral moderada a severa.

Es razonable realizar la VMPB en pacientes con clase
funcional II-III y IV NYHA. Con rea valvular > 1.5cm2
con evidencia hemodinmica de EM severa (PSAP> 60
mmhg., PCP 25mmhg y gradiente valvular medio > 15
mmgr).

Es razonable considerar la VMPB como alternativa a
ciruga en pacientes con EM moderada a severa en clase
funcional III-IV con valva rgida y calcificada.

No est indicada la valvulotomia mitral percutnea en
pacientes con EM leve.

No est indicada la VMPB en pacientes con insuficiencia
mitral moderada a severa y/o trombo intraauricular

La ciruga valvular( reparacin si es posible) por EM est
indicada cuando no es posible realizar valvuloplastia
percutnea.

Se recomienda en pacientes con sntomas la sustitucin
valvular mitral (si no es posible la reparacin) en
pacientes con EM e IM ambas lesiones de moderada a
severa repercusin.
45

Es razonable la sustitucin valvular en pacientes con
EM e HAP > 60mmhg en clase I y II NYHA ( si no es
posible realizar VMPB).

Se puede considerar la reparacin VM en pacientes
asintomticos con EM de moderada a severa que han
tenido evento embolico con anticoagulacin adecuada.

No est indicada la reparacin valvular mitral en
pacientes con EM leve.

No est indicada la comisurotomia mitral cerrada, en
pacientes con EM. La comisurotomia abierta es una
mejor opcin.

Est indicada la ciruga mitral en pacientes sintomticos
con IM severa

Est indicada la ciruga mitral en pacientes con IM
severa en clase funcional II, III y IV de NYHA sin dao
ventricular severo.

Est indicada la ciruga mitral en pacientes
asintomticos con IM severa con dao ventricular
izquierdo mnimo a moderado

La reparacin valvular est recomendada sobre la
sustitucin valvular en la mayora de los pacientes con
IM severa y crnica. Los pacientes debern ser enviados
a un centro con experiencia quirrgica.

Es razonable la reparacin valvular en centros con
experiencia, en pacientes asintomticos con IM severa y
funcin ventricular normal con posibilidades de xito
mayores del 90%.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes asintomticos
con IM severa y crnica con funcin ventricular normal
y Fibrilacin auricular de reciente inicio.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes asintomticos
con IM severa con funcin ventricular normal y presin
sistlica pulmonar > 50 mmhg en reposo y > 60 mmhg
en ejercicio.

Es razonable la ciruga mitral en pacientes con IM severa
y crnica con dao ventricular severo, afectacin del
aparato subvalvular en quienes la reparacin tiene altas
posibilidades de xito.

La reparacin de la vlvula mitral pudiera ser

considerada en pacientes con IM severa y dao
miocardico (FE< 30% ) en clase III-IV NYHA aun despus
de tratamiento farmacolgico optimo.

La ciruga valvular mitral no esta indicada en pacientes
asintomticos con IM y funcin cardiaca normal en
quienes exista duda del xito de la reparacin valvular


En el primer nivel de atencin mdica, con la sospecha
clnica de patologa valvular mitral se deben solicitar al
2 o 3 nivel apoyo diagnstico para realizar ECG., Rayos
x y ecocardiograma.

En el primer nivel de atencin mdica cuando se cuente
con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al
2 nivel para valoracin cardiolgica.

Se recomienda enviar del Segundo nivel al tercer nivel
de atencin clnica cuando no se cuente con el recurso
humano( cardilogo) en el segundo nivel.

Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel
de atencin mdica a los pacientes con enfermedad
valvular que ameriten estudio en el laboratorio de
hemodinmica y/o tratamiento quirrgico.


Se recomienda que el tercer nivel de atencin mdica
deber enviar al 2 nivel a los pacientes que han sido
sometidos a tratamiento quirrgico y son portadores de
vlvula protsica.

Se recomienda realizar el control de anticoagulantes,
profilaxis de fiebre reumtica y endocarditis as como
ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de
atencin.

Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de
atencin mdica a los pacientes con sospecha clnica
y/o auxiliares de diagnstico de patologa que amerite
nuevamente tratamiento (disfuncin protsica,
disfuncin de otra vlvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-
ventricular etc.).

46

En los enfermos con Estenosis Mitral no severa (rea
1.5 cm) y asintomticos deben ser revisados
anualmente

La revisin anual de los pacientes con Estenosis Mitral
no severa debe incluir un electrocardiograma y una
placa de trax.

El ecocardiograma no se indica como prctica rutinaria
anual en los pacientes con Estenosis Mitral no severa.

La evaluacin del resultado de una VMPB debe
realizarse hasta que transcurran al menos tres das del
procedimiento debido a las alteraciones por Doppler
secundarias al brusco cambio de distensibilidad de las
cmaras cardiacas.

El estudio ecocardiogrfico de control despus de una
VMPB debe objetivar la integridad del tabique
interauricular, el aumento del rea valvular, la
reduccin del gradiente transmitral, la reduccin de la
presin pulmonar y la continencia de la vlvula mitral.

En los pacientes con Prolapso Valvular Mitral deben
restringirse las actividades deportivas cuando existe
moderado crecimiento ventricular disfuncin del
mismo, arritmias no controladas, intervalo QT
prolongado, sncope inexplicable, muerte sbita
recuperada raz artica elongada.

Los pacientes con Prolapso Valvular Mitral sin
insuficiencia significativa deben ser evaluados
clnicamente cada 3 a 5 aos.

Se recomienda un ecocardiograma anual en los
pacientes con Prolapso Valvular Mitral solo en aquellos
que presenten datos de riesgo elevado en la exploracin
inicial en los que presenten insuficiencia progresiva.

Se recomienda una revisin clnica anual en los
pacientes con Prolapso Valvular Mitral que presenten
datos de riesgo alto en los que presenten insuficiencia
mitral de grado moderado a severo.

Los pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica de grado
leve, sin sntomas, con funcin ventricular conservada y
sin hipertensin pulmonar deben ser evaluados
clnicamente cada ao.

Se recomienda un ecocardiograma anual en los

pacientes con Insuficiencia Mitral Crnica de grado
moderado.

Se recomienda una valoracin clnica y ecocardiogrfica
cada 6 meses en los pacientes con Insuficiencia Mitral
Crnica de grado severo

Los pacientes con prtesis valvular mecnica requieren
una exploracin clnica completa en la primera
evaluacin post-operatoria, y posteriormente de
acuerdo a su evolucin clnica.

Se debe realizar una exploracin clnica completa 2 a 4
semanas posterior al egreso hospitalario despus de
una ciruga mitral, que debe incluir un ECOTT y
ecocardiograma Doppler, en caso de que no se haya
realizado previo al egreso.

En los pacientes con prtesis valvular mecnica, las
visitas de seguimiento se deben de realizar en forma
anual, y en caso necesario, realizar ecocardiograma, si
hay antes un cambio en su estado clnico.

En pacientes con prtesis valvular biolgica se puede
considerar el seguimiento con un ECOTT de forma
anual, los primeros 5 aos de ciruga, en caso de no
presentar cambio en su estado clnico.

La realizacin anual de ECOTT como rutina, NO est
indicado en ausencia de cambios en el estado clnico de
los pacientes con prtesis valvular mecnica, durante
los primeros 5 aos posterior a implante de prtesis
valvular biolgica.

Los pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo posterior a ciruga valvular, deben de recibir
tratamiento mdico ptimo para insuficiencia cardaca,
y continuarlo inclusive, si presenta mejora en la
disfuncin ventricular.

En las prtesis mecnicas se recomienda
anticoagulacin con cumarinicos.Mantener los valores
de INR entre 2 y 3.5 son adecuados para la mayora de
las prtesis modernas.

La adicin de dosis bajas de aspirina (80-100 mg)
disminuye el riesgo tromboemblico, pero aumenta
claramente el de hemorragia.

Se recomienda en las prtesis biolgicas en posicin
mitral o en presencia de de fibrilacin auricular o con
47
factores de riesgo (aurcula izquierda dilatada,

disfuncin sistlica severa, embolismo previo) mantener
la anticoagulacin permanente.

Los pacientes con prtesis valvular mecnica que
suspenden anticoagulantes por procedimientos
quirrgicos se deben evaluar los factores de riesgo para
trombosis.

Se consideran factores de riesgo para trombosis:
Fibrilacin auricular, tromboembolismo previo,
disfuncin del ventrculo izquierdo, estados de
hipercoagulabilidad, prtesis de vieja generacin,
prtesis mecnicas en posicin tricuspidea y presencia
de dos prtesis mecnicas o ms.

DAS DE INCAPACIDAD EN DONDE PROCEDA

Cuando el paciente sea sometido a ciruga valvular
deber de ser incapacitado.

Se recomiendan de 40-60 dias.

SOBREPESO Y LA OBESIDAD EXGENA

La evaluacin mdica inicial tiene como objetivo
fundamental: identificar individuos con sobrepeso u
obesidad, as como aquellos en riesgo de obesidad que
se pueden beneficiar con la prdida de peso.

Durante la evaluacin mdica integral del paciente con
obesidad, se deben obtener datos clnicos,
antropomtricos, bioqumicos y dietticos.

La atencin mdica integral del paciente con obesidad,
requiere de la participacin de un equipo
transdisciplinario (endocrinlogo, mdico internista,
pediatra, psiclogo, psiquiatra, nutricionista dietista)
que permitan cumplir objetivos especficos de cada
rea, siendo prioritario considerar las expectativas y
preferencias del paciente

La informacin nutricional personalizada y el
seguimiento intensivo por parte de un equipo
profesional con suficiente disponibilidad, favorecen una
buena aceptacin y/o adhesin a los programas de
tratamiento de la obesidad.

En el estudio de la poblacin con sobrepeso y obesidad,
la historia clnica es fundamental para: a) investigar
hbitos de vida, de alimentacin y actividad fsica, b)
evaluar riesgo actual y futuro de comorbilidad y, 3)
investigar la disposicin de cambios de comportamiento
del paciente y de la familia.

Al evaluar pacientes con sobrepeso y obesidad, se debe
realizar una historia clnica especfica para orientar la
etiologa de la obesidad, investigar historia familiar de
obesidad, factores de riesgo cardiovascular,
comorbilidad asociada, estilo de vida con nfasis en el
estado nutricio (frecuencia de ingesta de alimentos e
historia diettica) y hbitos de actividad fsica.
48

Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y
obesidad es prioritario identificar la edad de inicio de la
obesidad, perodos de mximo incremento del peso,
factores precipitantes, excluir causas secundarias e
investigar enfermedades y condiciones asociadas.

Se recomienda documentar en la nota mdica: estatura,
peso, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia de
la cintura, signos vitales, hbitos de actividad fsica y
alimentaria, historia familiar de obesidad, antecedente
de tabaquismo, alcoholismo, empleo de medicina
alternativa y sntomas de apnea del sueo, enfermedad
cardiovascular y articular. La historia clnica nutricional
requiere identificar factores de riesgo que causen
obesidad e investigar hbitos alimenticios (tipo y
horarios), de actividad fsica y fallas a tratamientos
previos de obesidad.

La medicin de la circunferencia de la cintura en
hombres y mujeres, es una herramienta sencilla y vlida
de promocin de la salud para identificar a las personas
en riesgo de enfermedad cardiovascular, trastornos del
sueo y diabetes.

Se debe emplear la medicin de la circunferencia
abdominal en conjunto con el IMC para evaluar el riesgo
de comorbilidad asociado a la obesidad.

Todos los adultos deben ser alentados a revisar
peridicamente su peso y la medicin de la
circunferencia de la cintura.

La medicin de la circunferencia abdominal debe
realizarse por personal debidamente estandarizado,
capacitado. Para realizar la medicin se requiere de una
cinta mtrica de fibra de vidrio, con el sujeto de pie, sin
ropa a nivel abdominal, en posicin anatmica: pies
juntos y abdomen relajado, los brazos a los lados
ligeramente separados y el peso repartido en forma
equitativa entre ambos pies. Se coloca la cinta mtrica
alrededor de la cintura: tomando como referencia la
lnea media axilar se localiza el punto medio entre el
reborde costal inferior y el borde superior de las crestas
ilacas. La lectura se realiza al final de una espiracin
normal, asegurndose de que la cinta est ajustada
pero sin comprimir la piel y en un plano paralelo con el
piso. La medida se registra en centmetros.

Se requiere diagnosticar el estado de nutricin a travs
de: a) evaluar consumo energtico, distribucin
energtica, cantidad y tipo de nutrimentos consumidos

(tiempos de alimentacin, tipo de alimentos, tamao de

las porciones, uso de suplementos, tipo de dietas
empleadas para reduccin de peso), b) evaluar
indicadores clnicos, antropomtricos y bioqumicos,
para establecer el plan de alimentacin, seguimiento,
asesora, control y reforzamiento de acciones.

La valoracin clnica del estado nutricio requiere de una
exploracin fsica sistemtica por rganos y aparatos,
con el objetivo de evaluar el estado general, tipo de
distribucin de la grasa corporal y obtener medidas
antropomtricas bsicas (peso, talla, permetro braquial
(en el brazo izquierdo o no dominante), pliegues
cutneos (tricipital y subescapular izquierdos o del lado
no dominante) y permetros cintura-cadera.

La medicin conjunta de los pliegues cutneos (que
miden el tejido adiposo a nivel subcutneo) y los
permetros (antebrazo, cintura, cadera), permiten
estimar las reas muscular y grasa. Representan una
tcnica fcil de realizar, que requiere la utilizacin de un
plicmetro. Los inconvenientes son la variabilidad de la
medida segn el profesional que la realice, la dificultad
que hay para medir grandes pliegues y slo mide la
grasa subcutnea y no la visceral.

Los estudios bioqumicos que se deben solicitar en la
evaluacin del paciente con sobrepeso y obesidad,
incluyen: biometra hemtica completa, perfil de lpidos,
pruebas de funcin heptica, glucosa srica en ayuno,
creatinina srica, electrlitos sricos (K, Ca, Mg) y
examen general de orina.

Uno de los principales nutrimentos a evaluar lo
representa el estado proteico del organismo debido a su
correlacin con desnutricin energtico-proteca. Para
ello, se debe determinar en primera instancia la
existencia o sospecha de que se presenta alguna
alteracin en los indicadores relacionados con este
nutrimento, para con base en ello seleccionar
evaluaciones de protena somtica (excrecin urinaria
de creatinina) o visceral (albmina, transferrina,
prealbmina) o inmunidad especfica (cuenta total de
linfocitos).

En caso de sospechar deficiencia o exceso de
nutrimentos inorgnicos o vitaminas, se deben
seleccionar indicadores bioqumicos especficos como
por ejemplo ferritina srica, saturacin de transferrina o
hemoglobina para deficiencia de hierro.

49
En la poblacin infantil con sobrepeso y factores de

riesgo (historia familiar de enfermedades relacionadas
con obesidad, hipertensin, dislipidemia, tabaquismo)
se recomienda solicitar al menos perfil de lpidos,
transaminasas y glucosa plasmtica en ayuno.

En la poblacin infantil con IMC para la edad y sexo y sin
factores de riesgo cardiovascular, se recomienda
solicitar al menos perfil de lpidos en ayuno.

Los siguientes medicamentos se asocian con aumento
de peso, hasta 10 kg en algunos casos, posterior a 12
semanas de su empleo, entre estos se incluyen:
clozapina, beta bloqueadores adrenrgicos,
particularmente propranolol; insulina, litio, valproato de
sodio, sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida,
glimepirida y glipizida), tiazolidinedionas, incluyendo
pioglitazona y antidepresivos tricclicos, como la
amitriptilina.

Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y
obesidad, se debe investigar el empleo de frmacos que
interfieren con la prdida de peso (antiinflamatorios no
esteroideos, calcio antagonistas, tratamiento intensivo
con insulina, inhibidores de proteasa, sulfonilureas,
tiazolidinedionas, valproato de sodio, gapapentina,
amitriptilina, paroxetina, risperidona, olanzapina,
clozapina y esteroides).

La evidencia cientfica disponible es insuficiente para
determinar el efecto de los anticonceptivos combinados
sobre el peso.

Se debe advertir a los pacientes que el uso de
anticonceptivos combinados o la terapia de reemplazo
hormonal no se asocia con aumento de peso
significativo

El mdico debe evaluar el nivel de preparacin y las
barreras al cambio, antes de implementar un programa
de cambios en estilos de vida para el control de peso.

Los pacientes con obesidad que reciben asesoramiento
para bajar de peso por parte de los mdicos tienen 2,8
veces ms probabilidad de intentar perder peso en
comparacin a los que no reciben el asesoramiento

Los profesionales de la salud deben evaluar la voluntad
de cambio de los pacientes y orientar las intervenciones
de prdida de peso ms idneas. (

Aunado a una evaluacin mdica est indicada una

evaluacin psicolgica y social para identificar las
barreras que impiden participar en un programa de
dieta y actividad fsica, debe identificarse condiciones
asociadas como depresin, estrs postraumtico,
ansiedad, trastorno bipolar, adicciones, trastornos de
alimentacin y alcoholismo.

En todo programa de control de peso se deben incluir
intervenciones de soporte psicolgico individual o
grupal y/o psiquitrico, en casos especficos para
identificar condiciones psicopatolgicas (ansiedad,
depresin, conducta bulmica u otros trastornos de la
conducta alimentaria) que puedan ser determinantes de
la obesidad

Los pacientes con obesidad, depresin y trastornos de
la alimentacin deben ser evaluados y referidos para su
tratamiento especializado al psiquiatra.

El trastorno por atracn (binge eating) es
significativamente ms comn en las mujeres (29,7%)
en comparacin con los varones (21,8%), p = 0,02. Las
personas con este trastorno son ms propensas a tener
sobrepeso en la infancia y tienen mayor probabilidad de
tener comorbilidad psicolgica (trastornos de ansiedad,
depresin y de personalidad) en comparacin con
aquellas sin el trastorno por atracn.

Los profesionales de la salud deben ser investigar la
posibilidad de trastorno por atracn en pacientes que
tienen dificultad para perder peso y mantener la
prdida de peso.

INVESTIGAR FACTORES DE RIESGO Y
COMORBILIDAD

El sobrepeso y la obesidad se asocian con incremento
en la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, cncer y
enfermedades cardiovasculares.

En pacientes adultos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2 y
29.9 kg/m2) se debe investigar la presencia de factores
de riesgo y comorbilidad asociada, particularmente
diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con IMC 35 kg/m2 tienen un incremento
en el riesgo de mortalidad cardiovascular.

Las principales consecuencias cardiovasculares de la
obesidad en la infancia y adolescencia son: la
50
enfermedad arterial coronaria subclnica y la

ateroesclerosis.

Los factores de riesgo cardiovascular asociados con la
obesidad en la infancia y adolescencia son: hipertensin
arterial, dislipidemia, hiperinsulinemia y alteraciones en
la masa ventricular cardiaca izquierda.

La obesidad, adems de incrementar la morbilidad
cardiovascular en poblacin infantil, tambin puede
ocasionar otros efectos adversos en la salud, tales como
apnea del sueo, reflujo gastroesofgico, infiltracin
grasa en hgado y problemas ortopdicos.

Existe una asociacin entre obesidad e incremento en el
riesgo de desarrollar leucemia, cncer de mama, de
vescula biliar, pncreas, prstata, colon, esfago,
ovario, endometrio y clulas renales.

La obesidad en pacientes hospitalizados en Unidades de
Cuidados Intensivos, se asocia significativamente con
mayor duracin de la ventilacin mecnica y das de
estancia prolongada.

El riesgo relativo para presentar hipertensin en
hombres con sobrepeso es de 1,28 (IC95%, 1,10 1,50)
y en aquellos con obesidad es de 1,84 (IC95%, 1,51
2,24), mientras que el riesgo en mujeres con sobrepeso
para presentar hipertensin es de 1,65 (IC95%, 1,24
2,19) y en mujeres con obesidad es 2,42 (IC95%, 1,59
3,67).

El riesgo relativo para presentar enfermedad vascular
cerebral en hombres con sobrepeso es de 1,23 (IC95%,
1,13 1,34) y en aquellos con obesidad es de 1,51
(IC95%, 1,33 1,72), mientras que el riesgo
correspondiente en mujeres con sobrepeso es de 1,15
(IC95%, 1,00 1,32) y en mujeres con obesidad es 1,49
[IC95%, 1,27 1,742).

En mujeres con sobrepeso el riesgo relativo para
embolismo pulmonar es de 1,91, mientras que en las
mujeres con obesidad es de 3,51.

Los individuos con obesidad tienen un 49% de
incremento en el riesgo de desarrollar fibrilacin
auricular en comparacin individuos no obesos (RR
1,49, IC95% 1,36 1,64).

La obesidad aumenta el riesgo de presentacin de la
depresin (OR ajustado, 1,57; IC95%, 1,23 - 2,01; P <
.001). Mientras que la depresin incrementa el riesgo

para desarrollar obesidad (OR, 1,40; IC95%, 1,15 1,71;

P < .001).

La obesidad materna se asocia con un incremento en el
riesgo de anomalas estructurales congnitas, entre los
que destacan: defectos del tubo neural en general (OR
1,87; IC95% 1,62 2,15), espina bfida (OR 2,24; IC95%
1,86 2,69), paladar hendido (OR 1,23; IC95% 1,03 -
1,47), atresia anorectal (OR 1,48; IC95% 1,12 1,97),
hidrocefalia (OR 1,68; IC95% 1,19 2,36) y otras
anomalas como las cardiovasculares (OR, 1,30; IC95%
1,12 1,51).

La obesidad incrementa el riesgo de aborto espontneo.
Las mujeres con un IMC 25 kg/m2, tienen mayor
probabilidad de aborto (OR 1,67; IC95% 1,25 2,25)
independientemente del mtodo de anticoncepcin.

El riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofgico se
eleva en pacientes con sobrepeso (OR 1,43) y obesidad
(OR 1,94). Mientras que el riesgo (OR) de
adenocarcinoma esofgico para los pacientes con IMC
30 es de 2,78 (IC95%, 1,850 a 4,164).

La obesidad aumenta el riesgo de enfermedad renal en
la poblacin general y la asociacin parece ser mayor en
mujeres (RR 1.92) que en hombres (RR 1.49). En los
pacientes con enfermedad renal subyacente, la
obesidad afecta negativamente la progresin de la
enfermedad.

Los pacientes con sobrepeso y obesidad en
comparacin con los pacientes con peso normal, tienen
mayor frecuencia de hospitalizacin y muerte por
cirrosis. Hasta el 37% de los pacientes asintomticos con
obesidad mrbida tienen hepatitis no alcohlica (frente
al 3% en la poblacin general) y 91% tienen esteatosis
(frente al 20% en la poblacin general).

Ante un IMC de 30 - 35 kg/m2, la mediana de
supervivencia se reduce en 2 a 4 aos, mientras que
ante un IMC de 40 - 45 kg/m2, se reduce en 8 a 10 aos
(lo que es comparable con los efectos del hbito de
fumar).

La obesidad incrementa el riesgo de ocurrencia de
osteoartrosis (OA) de cadera (OR 2,0).

El RR de reemplazo articular debido a OA en hombres
con sobrepeso es de 2,76 y en aquellos con obesidad es
de 4,20, mientras que el riesgo correspondiente en las
51
mujeres con sobrepeso es 1,80 y en las mujeres con

obesidad es de 1,96.

La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de
complicaciones locales (OR 3.8, IC95% 2.4 - 6.6) y
sistmicas (OR 2.3, IC95% 1.4 - 3.8) en pancreatitis
aguda e incrementa su riesgo de mortalidad (OR 2.1,
IC95% 1.0 - 4.8).

La pancreatitis aguda grave es significativamente ms
frecuente en pacientes con obesidad (OR 2.9, IC95% 1.8
- 4.6).

Se ha observado una relacin significativa entre la
obesidad y el incremento en la probabilidad de
cesreas, hemorragia, infeccin, mayor duracin de la
estancia hospitalaria y del empleo de cuidados
intensivos neonatales. Hay una fuerte asociacin
positiva entre el IMC preconcepcional materna y el
riesgo de Preeclampsia.

El riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional en
mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad grave es
de 2.14 (IC95%, 1.82 - 2.53), 3.56 (IC95%, 3.05 - 4.21) y
de 8.56 (IC95%, 5.07 - 16,04), respectivamente, en
comparacin con las mujeres embarazadas con peso
dentro de rango normal.

Existe una asociacin positiva entre el IMC materno
preconcepcional y el riesgo de preeclampsia. El riesgo
de la preeclampsia generalmente se duplica con cada
aumento de 5.7 kg/m2 en el IMC preconcepcional.

Existe una elevada prevalencia de trastornos del sueo
en personas con obesidad. La apnea obstructiva del
sueo se encuentra en la mayora de los pacientes con
obesidad mrbida.

La obesidad est presente en el 30-75% de las mujeres
con sndrome de ovario poliqustico.

En el paciente con obesidad, se debe detectar e
investigar en forma intencionada trastornos del sueo,
particularmente la apnea del sueo.

Beneficios de la prdida del Exceso de peso y Grasa
coroporal.

La prdida de peso permite una mejora significativa en
la sensibilidad a la insulina, la glucosa en ayuno y la
concentracin de los triglicridos.

Una prdida de 5% del peso corporal se asocia con

mejora de la funcin fsica y disminucin del dolor
articular de rodilla en pacientes con obesidad, mayores
de 60 aos de edad, con osteoartrosis establecida.

Una prdida de peso alrededor de 5 kg se asocia con
una reduccin de la presin arterial sistlica (PAS) de
entre 3,8 4,4 mmHg y una reduccin de la presin
arterial diastlica (PAD) de entre 3,0 3,6 mmHg a los
12 meses. Mientras que una prdida de peso de
alrededor de 10 kg se asocia con una reduccin de la
PAS alrededor de 6 mmHg y una reduccin de la PAD de
alrededor de 4.6 mmHg a los dos aos.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que tienen
una prdida de peso de 5 kg, muestran una reduccin
de la glucosa plasmtica de ayuno de entre 3.06 mg a
4.32 mg a los 12 meses. Una prdida de peso alrededor
de 5 kg en pacientes obesos con diabetes tipo 2 se
asocia con una reduccin de la HbA1c de alrededor de
0.28% a los 12 meses.

En adultos con intolerancia a la glucosa, la prdida de
peso puede prevenir el desarrollo de diabetes, al
observarse hasta un 58% de reduccin en la incidencia.

Una prdida de peso de alrededor de 5 kg en pacientes
obesos en riesgo de diabetes mellitus que reciben
intervenciones en el estilo de vida, muestra una
reduccin del riesgo de desarrollar intolerancia a la
glucosa en un perodo de 2 - 5 aos.

Una prdida de peso sostenida (5 kg 10 kg) en
pacientes con sobrepeso u obesidad se asocia con una
reduccin de las lipoprotenas de baja densidad,
colesterol total y triglicridos as como con un
incremento de las lipoprotenas de alta densidad.

En promedio, las personas con obesidad que han
participado en estudios clnicos de reduccin de peso
han mostrado disminucin de los sntomas de
depresin.

Los profesionales de la salud deben informar a los
pacientes, los beneficios asociados con la prdida de
peso: mejora del perfil de lpidos, disminucin de la
discapacidad asociada con osteoartrosis, disminucin de
la mortalidad por todas las causas, cncer y diabetes
(DM), disminucin de la presin arterial, mejora del
control de la glucosa, reduccin del riesgo de diabetes
mellitus tipo 2.

52
En los pacientes con peso normal (IMC entre 18.5

Kg/m2 y 24.9 kg/m2), se recomienda proporcionar
educacin sobre estilos de vida saludables e instruir
sobre la importancia de evaluar peridicamente del IMC
y la circunferencia de cintura.

El objetivo de las intervenciones para la prdida y
mantenimiento del peso son: mejorar la comorbilidad
preexistente, reducir el riesgo futuro de comorbilidad
asociada a obesidad y mejorar el estado fsico, mental y
social.

CLASIFICACIN DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

Los valores del ndice de masa corporal (IMC) son
independientes de la edad y aplica para ambos sexos,
tienen una correlacin positiva con el porcentaje de
grasa corporal y es un predictor de riesgo
cardiovascular.

El punto de corte del IMC 30 km/m2, tiene una
especificidad del 92% para diagnosticar obesidad y una
sensibilidad del 50% para identificar la adiposidad. Se
debe interpretar con cautela ya que el IMC no
representa una medida directa de la adiposidad.

Al igual que los niveles de grasa corporal, el IMC y los
percentiles del IMC son continuos, por lo que pueden
ser imprecisos para clasificar sobrepeso u obesidad.

El clculo del IMC (peso [kilogramos] dividido por el
cuadrado de la estatura [metros] cuyas unidades son
kg/m2) se debe emplear como una estimacin prctica
para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u
obesidad.

En poblacin adulta, la OMS recomienda utilizar como
punto de corte del IMC para definir sobrepeso 25
kg/m2 y en el caso de obesidad 30 kg/m2.

El clculo del IMC se recomienda como una estimacin
prctica para clasificar el sobrepeso y la obesidad.

Se recomienda calcular el ndice de masa corporal por lo
menos una vez al ao y cuantas veces sea necesario
durante la vigilancia de un paciente con sobrepeso u
obesidad. Es importante educar a los pacientes acerca
de su IMC y los riesgos asociados a ste.

Las diferencias en el valor predictivo para clasificar el
sobrepeso y la obesidad en la poblacin peditrica,

entre los puntos de corte o valores de referencia

establecidos por la CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) y por la IOTF (International Obesity Task
Force) es mnima. Sin embargo, es importante
determinar su validez en distintos pases del mundo.

Para clasificar el sobrepeso y la obesidad en menores de
18 aos, se recomienda emplear puntos de corte
internacionalmente aceptados de acuerdo a patrones
de crecimiento, desviacin estndar y de percentilas.

En menores de 2 aos, con base a la medicin de peso
para la talla, se clasifica en sobrepeso a aquellos con
puntaje de Z > +2 desviaciones estndar y se clasifica
con obesidad a aquellos con puntaje de Z > +3
desviaciones estndar.

A pesar de la utilidad clnica del IMC para clasificar el
sobrepeso y la obesidad, es importante tener claro que
la masa grasa y la masa libre de grasa, puede ser
afectada por variaciones en el agua corporal, la masa
sea y el tejido muscular. Por lo que es prudente hacer
un diagnstico de la obesidad con base en la medida del
porcentaje de grasa corporal.

Se recomienda el empleo de anlisis de impedancia
bioelctrica, debido a que es una tcnica til para el
estudio de la composicin corporal, no invasiva, ofrece
la oportunidad de ir ms all del ndice de masa
corporal, no requiere de demasiado entrenamiento del
operador, es segura, sin complicaciones, relativamente
de bajo costo y proporciona resultados en forma
inmediata.

PREVENCIN PRIMARIA

La lactancia materna tiene un efecto protector pequeo
pero consistente sobre la obesidad infantil (OR 0,78, IC
95% 0,71 a 0,85). Se ha observado una relacin
dosisefecto, es decir, existe menor riesgo de obesidad a
mayor duracin del perodo de lactancia.

Por cada mes de lactancia materna, habra una
disminucin del 4% en el riesgo de obesidad. Este efecto
se producira hasta los nueve meses de lactancia
materna.

Los beneficios de la lactancia materna para la salud de
los recin nacidos a corto plazo son: disminucin de la
mortalidad en bebs nacidos prematuramente,
reduccin de la morbilidad infantil debida a infecciones
53
digestivas, respiratorias, urinarias y del odo medio, as

como menos enfermedades atpicas.

La ingestin de granos enteros (avena, cereales
integrales, arroz integral, trigo integral) frutas y
verduras se asocia con un menor riesgo de enfermedad
cardiovascular.

El consumo de fibra durante la etapa adulta se asocia
con un menor riesgo de enfermedad coronaria. Este
riesgo es de un 10 a un 30% inferior por cada 10 g/da
de aumento en la ingestin de fibra total, procedente
de los cereales o las frutas.

El consumo de cereales integrales puede disminuir la
incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y la prevalencia de
sndrome metablico.

Consumir al menos 3 raciones/da (equivalente a 85
g/da) de cereales integrales puede reducir el riesgo de
enfermedad coronaria en hombres y mujeres.

Se recomienda aumentar la ingestin de granos enteros
(avena, arroz integral, trigo integral) y sustituir los
cereales refinados por cereales integrales.

Una dieta rica en frutas y verduras asociado a cambios
en el estilo de vida (aumento de ejercicio e ingestin
limitada de alcohol), pueden reducir la presin arterial
sistlica y diastlica de manera similar a como lo hace el
tratamiento farmacolgico.

Las frutas y las verduras son alimentos de baja densidad
energtica que aumentan la saciedad y disminuyen la
ingestin, por lo que se recomiendan en programas de
prdida o mantenimiento del peso.

Una dieta con alto consumo de carne roja, procesada y
productos refinados, se asocia con mayor riesgo
cardiovascular, ganancia de IMC y de cintura/cadera
que una alimentacin con alto contenido de frutas,
verduras y cereales integrales, con independencia del
sexo y la etnia.

La elevada carga de antioxidantes derivada del consumo
de frutas y verduras, junto con los beneficios obtenidos
por el aceite de oliva extra virgen y el consumo
moderado de vino tinto (100 ml), hacen que la dieta
mediterrnea tenga efectos benficos, particularmente
al reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y
mejora componentes del sndrome metablico.

La dieta mediterrnea (frutas y verduras, aceite de

oliva, nueces, vino tinto, muy poca carne roja, pescado)
se asocia con una mayor supervivencia tanto en la
poblacin general como en enfermos con cardiopata
isqumica.

La dieta Mediterrnea puede ser til para la reduccin
del peso corporal, especialmente cuando se restringe en
caloras, se asocia a actividad fsica y tiene una duracin
mayor de 6 meses.

La disminucin en el consumo de bebidas azucaradas en
jvenes de 13 a 18 aos, permite disminuciones
discretas en el IMC.

En poblacin infantil, adolescente y adulta, se
recomienda la restriccin en el consumo de bebidas
azucaradas y el fomento de programas que favorezcan
el consumo de agua.

En poblacin mexicana, un comit de expertos
recomienda el consumo de agua como bebida de
primera eleccin para una vida saludable, seguido de
bebidas sin o bajas en caloras y leche descremada,
estas deben tener prioridad sobre las de alto valor
calrico o bebidas azucaradas, incluso sobre las que
contienen edulcorantes artificiales.

El consumo de dietas con bajo ndice glucmico reduce
la glucosa plasmtica en ayuno y las protenas
glicosiladas independientemente del consumo de
hidratos de carbono.

Las modificaciones del ndice glucmico o de la carga
glucmica de la dieta no tienen efecto persistente sobre
la prdida de peso en el tratamiento de la obesidad.

No se puede recomendar la disminucin de ndice
glucmico y carga glucmica como estrategia especfica
en el tratamiento diettico de la obesidad.

El consumo regular de alimentos con alta densidad
energtica y las comidas rpidas, se asocian con
incremento en el riesgo de ganancia de peso, sobrepeso
u obesidad.

Existe mayor probabilidad de que los adultos
mantengan un peso saludable si reducen el consumo de
alimentos de alta densidad energtica, seleccionan
alimentos bajos en grasas, consumen frutas, cereales
enteros y vegetales, disminuyen la ingestin de alcohol
y el consumo de bebidas azucaradas.
54

A los individuos que consulten sobre la atencin del
peso, se les debe recomendar disminuir la ingestin de
alimentos de alta densidad energtica (alimentos que
contienen grasas de origen animal, dulces y bebidas
azucaradas), limitar la ingestin de comida rpida y de
alcohol.

Se recomienda mantener el consumo de cidos grasos
trans lo ms bajo posible (<1%m de las caloras totales).

Se recomienda consumir menos de 300 mg por da de
Colesterol.

Se recomienda reducir la ingestin de caloras
provenientes de grasas slidas y azcares agregados, as
como limitar el consumo cereales refinados.

Se recomienda la toma de medidas por parte de las
autoridades competentes para restringir la oferta y la
promocin de productos alimentarios con alto
contenido en grasas no recomendables o en azcares.

Con el propsito de mantener una alimentacin
saludable, se recomienda: a) promover la eleccin de
alimentos integrales (avena, frijol, lentejas, frutas y
verdura, arroz integral), b) consumo de frutas y
verduras, c) evitar el consumo de alimentos fritos,
bebidas, dulces confitados con azcares aadidos y
comidas rpidas para llevar, d) prestar atencin al
tamao de la porcin de las comidas y refrigerios, as
como de la frecuencia con que se estn consumiendo y
e) para los adultos, disminuir las caloras a partir de las
bebidas alcohlicas.

En poblacin infantil, no existe informacin concluyente
respecto a la efectividad y costoefectividad de la
actividad fsica en el manejo del peso, debido a
limitaciones metodolgicas de los estudios (pobre
tamao de muestra y perodo de seguimiento, as como
heterogeneidad en las variables de desenlace).

Un programa multidisciplinario para la reduccin y el
control de exceso de peso en el que intervienen las
instituciones de salud, la familia y los educadores,
producen cambios en el IMC.

En la poblacin infantil y adolescente se recomienda la
implementacin de programas de actividad fsica fuera
del horario escolar, adaptados a la edad y sus
preferencias.

En la poblacin infantil y adolescente se recomienda la

instauracin de programas comunitarios orientados a
fomentar un estilo de vida saludable, una alimentacin
sana y la prctica de actividad fsica.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias
y musculares, la salud sea y de reducir el riesgo de
enfermedades no transmisibles, se recomienda que los
nios y jvenes de 5 a 17 aos debern acumular un
mnimo de 60 minutos diarios de actividad fsica
moderada o vigorosa, idealmente de tipo aerbica. Es
conveniente incorporar, como mnimo tres veces por
semana, actividades vigorosas que refuercen, en
particular, los msculos y huesos.

La alimentacin saludable y la realizacin de actividad
fsica (intervencin combinada) en adolescentes, es
moderadamente efectivo para mejorar la prdida de
peso corporal.

La alimentacin saludable y el ejercicio fsico son ms
eficaces para conseguir control del peso, disminucin de
la circunferencia abdominal y del tejido adiposo
visceral, en comparacin a las intervenciones que se
centran nicamente en el ejercicio fsico.

En las visitas de seguimiento de salud infantil se
recomienda incluir el consejo nutricional y de fomento
de la actividad fsica adecuado a la edad.

La inactividad fsica constituye el cuarto factor de riesgo
ms importante de mortalidad en todo el mundo (6% de
defunciones a nivel mundial). Slo la superan la
hipertensin (13%), el consumo de tabaco (9%) y el
exceso de glucosa en la sangre (6%). El sobrepeso y la
obesidad representan un 5% de la mortalidad mundial.

En pacientes adultos, la realizacin de mayores niveles
de actividad fsica reduce el riesgo de mortalidad
prematura y enfermedades crnicas (enfermedad
cardiovascular, enfermedad vascular cerebral,
hipertensin, cncer de coln, cncer de mama,
diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis).

En los adultos de 18 a 64 aos se recomienda realizar un
mnimo de 150 minutos semanales de actividad fsica
aerbica moderada, o bien 75 minutos de actividad
fsica aerbica vigorosa cada semana. La actividad
aerbica se practicar en sesiones de 10 minutos de
duracin, como mnimo.

55
En poblacin debidamente seleccionada, y con el

propsito de obtener an mayores beneficios para la
salud, los adultos de 18 a 64 aos de edad, deben
aumentar hasta 300 minutos por semana la prctica de
actividad fsica moderada aerbica, o bien hasta 150
minutos semanales de actividad fsica intensa aerbica,
o una combinacin equivalente de actividad moderada
y vigorosa. Se sugiere realizar dos veces o ms por
semana, actividades de fortalecimiento de los grandes
grupos musculares.

Cuando se invierten 150 minutos semanales en
actividades de intensidad moderada, las tasas de lesin
del aparato locomotor son muy bajas.

Con el fin de mejorar las funciones cardiorrespiratorias,
musculares, la salud sea y funcional, as como reducir
el riesgo de enfermedades no transmisibles, depresin y
deterioro cognitivo, se recomienda que los adultos de
65 en adelante dediquen 150 minutos semanales a
realizar actividades fsicas moderadas aerbicas, o bien
algn tipo de actividad fsica vigorosa aerbica durante
75 minutos, o una combinacin equivalente de
actividades moderadas y vigorosas. La actividad se
practicar en sesiones de 10 minutos, como mnimo.

El equipo mdico debe recomendar y promover hbitos
alimentarios saludables y ejercicio en toda la poblacin.
Es importante individualizar el tipo y la intensidad de
actividad fsica, considerando la edad, gnero, factores
de riesgo cardiovascular, enfermedad articular o
alteraciones neurolgicas.

Para apoyar la educacin de la poblacin con sobrepeso
y obesidad, el profesional de la salud, es idneo
disponer de material escrito o audiovisual de apoyo, con
contenidos no discriminatorios y adaptados
culturalmente a distintos colectivos sociales.

INTERVENCIONES EN EL MBITO FAMILIAR Y
ESCOLAR

Un ensayo clnico aleatorizado en el que participaron
105 familias con menores de 8 a 12 aos que tenan
sobrepeso o riesgo de sobrepeso, mostr que el andar
2,000 pasos extras al da y el consumo de cereales,
durante 13 semanas, se asoci con una disminucin del
IMC y la grasa corporal de los menores.

Las intervenciones familiares enfocadas en modificacin
de la dieta (alimentacin saludable) e incremento de la

actividad fsica, son eficaces en prevenir la ganancia de

exceso de grasa corporal, al menos el tiempo que dura
la intervencin.

Un perodo de 2 a 5 aos, es un tiempo clave para
establecer buenos hbitos nutricionales, especialmente
cuando los padres participan.

Es necesario involucrar a padres y madres en los
programas para una dieta saludable y adecuado estilo
de vida en los nios, con el objetivo de prevenir el
sobrepeso y la obesidad.

La causas ms frecuente de sobrepeso y obesidad en la
poblacin infantil es la combinacin de las siguientes
condiciones: 1. presencia de variaciones genticas
responsables de la susceptibilidad a padecer obesidad,
2. prdida de balance entre la ingestin de energa y el
gasto que se produce con el ejercicio, 3. falta de
actividades deportivas de mediano y alto gasto
energtico de manera regular, es decir, tres o ms veces
por semana y 4. realizar actividades sedentarias por ms
de tres horas al da.

Existe mayor probabilidad de que los adultos
mantengan un peso saludable si ellos tienen un estilo de
vida activo y reducen la inactividad.

El ver televisin constituye una forma de sedentarismo
que puede ser asociado con el consumo de alimentos
densamente energticos, por lo que puede ser una
causa de ganancia de peso, sobrepeso y obesidad.

En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u
obesidad, se aconseja limitar las horas de televisin o
videojuegos a un mximo de 1,5 horas al da, con el
objetivo de reducir el sedentarismo.

Se recomienda retirar la televisin, las videoconsolas y
las computadoras de las habitaciones de nios, nias y
adolescentes con sobrepeso u obesidad.

La limitacin de una conducta sedentaria en nios de 8
a 12 aos con sobrepeso y obesidad, se relaciona
significativamente con reduccin del IMC, disminucin
de la ingestin calrica y del consumo de bocadillos.

A la poblacin que consulte sobre el cuidado del peso se
le debe aconsejar realizar actividad fsica y reducir el
sedentarismo.

56
Se requieren programas educativos dirigidos a la familia

para fomentar un estilo de vida saludable, con nfasis
en la alimentacin saludable y la promocin de la
actividad fsica.

Se recomienda que los nios y las nias realicen
comidas regulares, con la presencia de la familia y sin
elementos de distraccin (como la televisin).

Las intervenciones escolares, con duracin mayor a 1
ao, dirigidas a fomentar el ejercicio fsico en
preescolares son moderadamente eficaces para
prevenir la obesidad, durante el tiempo que dura la
intervencin.

El ejercicio aerbico es una estrategia de promocin
exitosa para reducir algunos marcadores de riesgo
cardiovascular.

Con la finalidad de disminuir factores de riesgo
cardiovascular (hipertensin arterial, dislipidemia) en la
poblacin escolar, se recomienda realizar ejercicio
aerbico de intensidad moderada a intensa, cinco
veces/semana y con al menos 40 minutos de duracin.

Los programas por internet para el control de peso, se
asocian con una prdida modesta de peso y efectos
positivos en el mantenimiento del mismo. Los cambios
en el peso dependen de la frecuencia de las sesiones y
por definicin, estn restringidos a participantes que
tienen conocimientos en informtica y tienen acceso a
internet.

Los programas para el control de peso a travs de
Internet, deben ser considerados como una alternativa
ms para el control de peso en los pacientes con
obesidad.

En el adolescente, las intervenciones multidisciplinares
que facilitan una alimentacin saludable, incluyen:
soporte familiar, disponibilidad de alimentos sanos y
deseo de verse saludable, el efecto es variable segn la
edad y el sexo.

La ingestin alimentaria en la escuela debe ser
saludable, incluyendo variedad de frutas y verduras y
comidas reducidas en grasa y azcares.

En las escuelas se debe promover la actividad deportiva,
a lo largo de los cursos escolares, e incluso dentro y
fuera del mbito escolar.

Las escuelas deberan incluir programas educativos

orientados a la mejora de la dieta, la actividad fsica y la
disminucin del sedentarismo, que incluyan a la familia
y al personal acadmico.

Tanto las familias como los profesores que trabajan en
la escuela deben estar incluidos en los programas
escolares de educacin para la salud. Se recomienda
fomentar actividades en el mbito escolar dirigidas a
disminuir el tiempo destinado a ver la televisin, jugar
con videojuegos o el celular.


Hasta el momento, los estudios identificados de
intervencin nutricional en nios y adolescentes con
sobrepeso u obesidad, son de corta duracin y no
evalan la prdida de peso a largo plazo. Sin embargo,
es importante sealar que la dieta ms efectiva debe
ser individualizada y especfica.

obesidad, se sugiere seguir las recomendaciones de una
alimentacin saludable, utilizando como estrategia
educativa las recomendaciones del plato del bien
comer.

obesidad, la intervencin dieto-teraputica no debe ser
una intervencin aislada, sino que debe llevarse a cabo
en el contexto de un cambio en el estilo de vida, que
incluya ejercicio fsico, tratamiento conductual y
abordaje familiar.

obesidad, la ingesta energtica debera ser inferior al
gasto energtico, teniendo en cuenta que los cambios
en la dieta deben ser consistentes con una alimentacin
saludable e individualizada. Se recomienda no utilizar
dietas restrictivas y desequilibradas porque no son
efectivas a largo plazo y pueden ser dainas.

El punto estratgico para la reduccin de peso es un
equilibrio calrico: el gasto calrico debe exceder la
ingesta calrica.

Se recomienda una adecuada distribucin de la ingesta
de los alimentos durante el da, evitando la toma de
alimentos entre comidas y los ayunos prolongados.

57
Una reduccin energtica en la dieta de 500-1.000 kcal

diarias puede producir una prdida de peso de entre 0,5
y 1 kg/semana, equivalentes a un 8% de prdida
ponderal en un periodo promedio de 6 meses.

En adultos, las dietas bajas en caloras (800 1,800) y
las dietas muy bajas en caloras (< 800 kcal/da) se
asocian con una prdida de peso modesta (5 6%) a
doce meses de seguimiento. Aunque las dietas muy
bajas en caloras se asocian con una mayor prdida de
peso en el corto plazo (tres o cuatro meses) esta
diferencia no es sostenida a los 12 meses.

Las intervenciones dietticas para la prdida de peso
deben ser calculadas de tal forma que produzcan un
dficit de 600 Kcal. Los programas deben
individualizarse considerando las preferencias dietticas
del paciente.

El empleo de dietas bajas en caloras requiere de una
supervisin mdico-nutricional correcta e integral.

Las dietas bajas en hidratos de carbono (20 g/da los
primeros 3 meses) en comparacin a las dietas bajas en
grasas (1200 a 1800 kcal/da; 30% caloras procedente
de grasas), administradas durante seis meses, producen
un incremento en las concentraciones de lipoprotenas
de alta densidad (HDL) (9% vs. 6%, P = 0.02). No se
observan diferencias significativas entre las
intervenciones, respecto a la prdida de peso a 12 y 24
meses de seguimiento.

Para el control del colesterol LDL del paciente con
obesidad es eficaz la realizacin de una dieta baja en
grasa, mientras que los niveles de colesterol HDL y
triglicridos se controlan mejor realizando una dieta
baja en hidratos de carbono.

Las dietas con mayor contenido de hidratos de carbono
complejos ( 50% del aporte energtico total,
aproximadamente) se asocian con IMC ms bajos en
adultos sanos.

Los hallazgos de un revisin sistemtica sugiere que las
dietas bajas en hidratos de carbono ( 60 g/ da)/alta en
protenas en comparacin a la dieta baja en grasas
(<30% o menos de energa procedente de grasas)/alta
hidratos de carbono, son ms efectivas en la prdida de
peso a los seis meses, pero la diferencia entre las
estrategias no es significativa a los 12 meses.

Las dietas bajas en hidratos de carbono en comparacin

a las dietas altas en hidratos de carbono, tienen un
efecto favorable y sostenido, en la disminucin de la
masa grasa y de los niveles sricos de los triglicridos.

Las dietas bajas en hidratos de carbono (< 20% del valor
calrico total) pueden ser empleadas para la reduccin
de peso en el corto plazo (hasta dos aos), as como
reducir el nivel srico de triglicridos en pacientes con
sobrepeso y dislipidemia mixta. No son recomendables
para el mantenimiento de peso a largo plazo.

Cuando se emplea dietas bajas en hidratos de carbono,
se recomienda vigilar el perfil de lpidos, la funcin renal
y la ingestin de protenas.

Las dietas bajas en grasa (reduccin promedio del 10%
de la ingestin de grasa), producen una prdida de peso
entre 2 y 3 kg durante los primeros 6 meses de
tratamiento. Mientras que a largo plazo pierden parte
de su efectividad, excepto si se acompaan de
importantes modificaciones en el estilo de vida.

La ingesta de grasa, posterior a un ajuste de la ingesta
energtica, no est asociada con la ganancia de peso en
adultos sanos.

Para prevenir la ganancia de peso en adultos con
obesidad resulta de mayor importancia el control de la
ingesta energtica total que el de la ingesta de grasas
totales.

La dieta hiperproteica puede inducir a corto plazo
(menos de 6 meses) mayor prdida de peso que una
dieta convencional rica en hidratos de carbono.

La dieta hiperproteica no induce a largo plazo (ms de
12meses) una mayor prdida de peso que una dieta
convencional rica en hidratos de carbono. Las dietas
hiperproteicas pueden incrementar a muy largo plazo el
riesgo de mortalidad total y cardiovascular,
fundamentalmente cuando la protena es de origen
animal.

En el tratamiento de la obesidad no se recomienda
inducir cambios en la proporcin de protenas de la
dieta. Para garantizar el mantenimiento o incremento
de la masa magra, durante una dieta hipocalrica,
resulta eficaz aumentar el contenido de protenas de la
dieta por encima de 1,05 g/kg.

58
El ejercicio promueve y mantiene la prdida de peso,

disminuye la obesidad abdominal, mejora la condicin
cardiorrespiratoria, reduce los factores de riesgo
cardiovascular, disminuye el riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria, la resistencia a la insulina y la
mortalidad cardiovascular.

El ejercicio aerbico de moderada-alta intensidad (155 a
180 min/semana) es efectivo para reducir la grasa
corporal en nios y nias y adolescentes con sobrepeso.

obesidad, se recomienda aumentar la actividad fsica
espontnea ms de una hora al da para la prdida de
peso y la salud cardiovascular.

La actividad fsica (mnimo de 45 minutos tres veces a la
semana) en combinacin con dieta baja en grasas
(dficit de 600 kcal/da) produce mayor prdida de peso
a los doce meses (5,60 kg (rango 5,10 a -8,70) en
comparacin a dieta sola de 4,10 kg (rango -4,0 kg a
5,10 kg).

Se debe recomendar a la poblacin con sobrepeso u
obesidad realizar actividad fsica como parte de un
programa de tratamiento para la reduccin de peso.

Las personas que realizan > 200 a 250 min/semana de
actividad fsica de intensidad moderada o que tienen un
gasto de 2,200-2,500 kcal/semana (equivalente a > 300
min/semana de actividad fsica de intensidad
moderada) logran una mayor prdida de peso, en
comparacin a aquellos que realizan 150 min/semana
de actividad fsica de intensidad moderada (gast
aproximado de 1,000 kcal/semana.

Se recomienda realizar actividad fsica que permita un
gasto energtico semanal de 2.500 kcal (~ 300 cal/da)
como medida para inducir la prdida de peso en
hombres y mujeres con sobrepeso. Es importante
individualizar teniendo en consideracin la edad del
individuo, factores de riesgo cardiovascular,
comorbilidad y capacidad funcional.

El ejercicio de resistencia puede incrementar la masa
libre de grasa y aumentar la prdida de masa grasa.

Posterior a la prdida de peso, se recomienda realizar
actividad fsica de moderada intensidad (250
min/semana) para mantener el peso.

La intervencin (cambio en estilo de vida + actividad

fsica y dieta saludable) es ms efectiva en la reduccin
de grasa corporal en comparacin a la dieta sola. En un
meta-anlisis de cinco estudios, el cambio de peso
promedio fue de -4,60 kg (rango de -3.33 kg a -5.87 kg)
para la intervencin conjunta, mientras que fue de -
0.48 kg (rango de 0.53 kg a -2.40 kg) para la dieta por s
sola.

Existe evidencia slida de que el cambio hacia un estilo
de vida saludable es efectivo en la prdida de peso de
individuos con obesidad.

La dieta, el ejercicio fsico (30 a 45 min. de actividad 4 o
5 veces a la semana) y la modificacin conductual
muestran disminuciones moderadas en el IMC, el peso y
el porcentaje de grasa corporal en nios y nias y
adolescentes de 6 a 16 aos a corto plazo, persistiendo
los cambios hasta despus de un ao.

Se recomienda prescribir una dieta saludable y actividad
fsica regular, como la opcin de tratamiento de primera
lnea para lograr la reduccin del sobrepeso u obesidad.

Se recomienda llevar a cabo intervenciones combinadas
con dieta, ejercicio fsico y modificacin conductual para
la prdida de peso en nios y nias y adolescentes de 6
a 16 aos con sobrepeso u obesidad, con la implicacin
de la familia.

Los programas para la prdida y mantenimiento del
peso en pacientes con sobrepeso y obesidad, deben
incluir intervenciones en la actividad fsica, cambios en
la dieta y modificacin de la conducta.

En la poblacin con sobrepeso u obesidad se debe
recomendar realizar actividad fsica de intensidad
moderada aproximadamente 225 a 300 min/semana, lo
que corresponde a 1,800 a 2,5000 kcal./semana.

Los hallazgos de una revisin sistemtica muestran que
el auto monitoreo del peso se asoci con una mayor
prdida de peso y prevencin en la ganancia del peso.

A la poblacin adulta que consulta sobre el cuidado del
peso se le recomienda realizar auto-vigilancia regular
del peso.


59
El tratamiento farmacolgico para reduccin del exceso

de peso en conjunto con una dieta saludable, han
demostrado ser eficaces para el mantenimiento de la
prdida de peso.

Existe evidencia de que la prdida de peso con el
tratamiento farmacolgico es modesto y no se justifica
el uso generalizado, por lo que su indicacin debe ser
individualizada, considerar el perfil riesgo-beneficio,
evaluar los efectos secundarios e interacciones, as
como la respuesta al tratamiento.

La decisin de iniciar un tratamiento farmacolgico
debe individualizarse en funcin de la presencia de
comorbilidades graves y tratamientos asociados. Los
tratamientos y su indicacin deben ser reevaluados
peridicamente y no utilizarse de forma indefinida.

El primer paso en el tratamiento de la obesidad en el
adulto es mejorar los hbitos alimentarios, lo cual debe
ir acompaado de un incremento de la actividad fsica.
El objetivo fundamental es disminuir la masa grasa del
paciente obeso, pero existen tambin objetivos
secundarios, como mantener el peso perdido, disminuir
las complicaciones, mejorar los hbitos de vida y
aumentar la calidad de vida del individuo. Las prdidas
de peso de cerca de un 10% son benficas para la salud
del individuo.

Se podrn prescribir medicamentos para el tratamiento
del sobrepeso y la obesidad, cuando exista evidencia de
falta de respuesta al tratamiento dieto-teraputico, a la
prescripcin de actividad fsica y ejercicio en un periodo
de al menos tres meses, en pacientes con IMC de 30
kg/m o ms, con o sin comorbilidades o en pacientes
con IMC superior a 27 kg/m con una o ms
comorbilidades.

El mdico tratante deber informar y explicar al
paciente, las caractersticas del medicamento que le fue
prescrito, nombre comercial y genrico, dosificacin,
duracin del tratamiento, interaccin con otros
medicamentos, as como las posibles reacciones
adversas y efectos colaterales.

Se deben considerar candidatos a tratamiento
farmacolgico a los pacientes adultos con sobrepeso u
obesidad que presentan comorbilidades como:
hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, enfermedad arterial coronaria, apnea
del sueo y enfermedad articular degenerativa. Es
fundamental administrar en conjunto con una dieta

hipocalrica, incremento en la actividad fsica y terapia

conductual.

El tratamiento farmacolgico debe ser utilizado slo
bajo supervisin mdica estrecha y en el contexto de
una estrategia de tratamiento a largo plazo

Los pacientes que responden al tratamiento
farmacolgico deben perder al menos 2 kg en las
primeras cuatro semanas despus de iniciar el
tratamiento. Si un paciente no logra est prdida de
peso, la posibilidad de una respuesta a largo plazo es
baja y pueden ser considerados como no
respondedores.

La respuesta al tratamiento farmacolgico debe
considerarse exitosa, si despus de seis meses de
tratamiento, se consigue una prdida de peso 10% del
peso corporal y no se presenta efecto adverso grave.

La prdida de peso promedio documentada en 15
estudios clnicos en los que se administr orlistat 120
mg tres veces al da fue aproximadamente de 5,4 Kg
(rango -3,3 a -10,6 kg) en comparacin a una prdida de
2,7 kg (rango 0,9 a -7,6 kg) para el grupo que recibi
placebo.

La administracin de Orlistat 120 mg tres veces al da en
asociacin con una dieta baja en grasas (<30% de
grasas, dficit de 500-1000 kcal/da) versus una dieta
cetognica (inicialmente <20 g/de hidratos de
carbono/da), en 148 pacientes con sobrepeso y
obesidad durante 48 semanas, son igualmente efectivas
en la prdida de peso, mejora de la presin arterial, as
como del nivel de lpidos y de la glucosa.

Orlistat en comparacin a la dieta sola, durante un
seguimiento de 12 meses en pacientes adultos con
obesidad, produce una leve disminucin del colesterol
total, del % de Hb1Ac, as como de la presin arterial
sistlica y diastlica.

En pacientes adultos con obesidad y diabetes mellitus
tipo 2, la administracin de orlistat (120 mg tres veces al
da) + L-carnitina (2 gr/da) (n=132) en comparacin a
orlistat en monoterapia (n=126), permite una mayor
reduccin del peso corporal, mejora la glucemia, el
perfil lipdico y la resistencia a la insulina, sin efectos
adversos significativos.

Orlistat inhibe la lipasa gstrica y pancretica con lo que
bloquea la absorcin de la grasa proveniente de la
60
dieta. Los principales efectos adversos son

gastrointestinales e incluyen: heces con grasa, urgencia
fecal y dolor abdominal.

Las reacciones adversas gastrointestinales que ocasiona
Orlistat, generalmente son leves y transitorias. Estas
reacciones, incrementan cuando se toma Orlistat con
una dieta alta en grasa (> 30% de caloras provenientes
de grasas, lo que equivale a > 67 g de grasa).

Orlistat puede causar dao renal agudo por oxalatos.
Otros efectos secundarios incluyen diarrea, flatulencia,
dolor, distensin abdominal, dispepsia, esteatosis y
deficiencia de vitaminas liposolubles.

Hasta el momento, la eficacia del tratamiento
farmacolgico en poblacin infantil con obesidad es
limitada.

Estudios clnicos en adolescentes de 12-16 aos,
sugieren que orlistat (120 mg tres veces al da) en
combinacin con una dieta hipocalrica, el aumento de
la actividad y la modificacin de la conducta, es ms
eficaz en mejorar la presin arterial diastlica
(alrededor de 0.5 mm Hg) en comparacin al grupo
placebo (dieta, actividad y la modificacin de la
conducta) a los 12 meses.

En adolescentes de 12 a 18 aos con obesidad y
comorbilidad grave que no han respondido al
tratamiento dieto-teraputico y cambios en el estilo de
vida, puede valorarse el tratamiento con orlistat (120
mg con el desayuno, la comida y la cena), dentro de un
programa de modificacin del estilo de vida supervisado
por especialistas en endocrinologa.

Orlistat se debe considerar como una intervencin
complementaria a la dieta saludable, cambio en estilo e
incremento de actividad fsica, para promover la
prdida de peso, particularmente en pacientes con 28
kg/m2 con comorbilidad o en aquellos con IMC 30
kg/m2 de forma individualizada y evaluando el perfil
riesgobeneficio.

Debido a la interaccin medicamentosa de orlistat con
otros frmacos (ciclosporina, warfarina y reduccin en
la absorcin de vitaminas liposolubles), se recomienda
el monitoreo estrecho y la ingesta de suplementos que
contengan vitaminas liposolubles.

El tratamiento con Orlistat debe suplementarse con un
complejo de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) que

debe administrarse antes de acostarse o dos horas

despus de la ingesta del frmaco.

En mayo de 2010, la Food and Drug Administration
(FDA) aprob una alerta respecto al uso de orlistat, ante
la reciente informacin de casos con lesiones hepticas
graves asociadas con el uso de la droga. Se recomienda
estricta supervisin.

El tratamiento con Orlistat debe continuar ms all de
12 semanas, cuando el paciente ha perdido al menos el
5% de su peso corporal inicial desde el inicio del
tratamiento farmacolgico. Previo a la indicacin de
Orlistat, se debe discutir con el paciente los riesgos y
beneficios del frmaco.

Evidencia procedente de siete estudios, demuestra que
sibutramina en comparacin a placebo, aumento la
presin arterial sistlica en 1,7 mm Hg (0,1 mm Hg a 3,3
mm Hg) y la presin arterial diastlica en 2,4 mm Hg
(1,5 mm Hg a 3,3 mm Hg). Por otra parte, entre el 20 a
70% de los pacientes que recibieron sibutramina
presentaron insomnio, nuseas, sequedad de boca y
estreimiento.

Los hallazgos de un ensayo clnico, mostraron que la
tasa de infarto del miocardio no mortal e ictus no fatal
fueron de 4,1% y 2,6%, respectivamente en el grupo
que recibi sibutramina, mientras que fue del 3,2% y
1,9%, respectivamente, en el grupo que recibi placebo.
(Razn de riesgo de infarto de miocardio no fatal, 1,28,
IC95%: 1,04 a 1,57; p = 0,02; Razn de riesgo de
isquemia vascular cerebral no fatal, 1,36, IC95%: 1,04 a
1,77; p = 0.03).

En octubre de 2010, la FDA recomend no continuar la
prescripcin y el uso de sibutramina debido a los
posibles riesgos cardiovasculares que produce en los
pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

Rimonabant en comparacin a placebo, mejora las
concentraciones de lipoprotenas de alta densidad
(HDL- colesterol), la presin arterial y el control de la
glucosa en pacientes con diabetes. Sin embargo,
incrementa el riesgo de trastornos psiquitricos
(depresin, ansiedad, irritabilidad, agresin) y eventos
adversos neurolgicos.

En octubre de 2008, la Agencia Europea de
Medicamentos recomend no continuar la prescripcin
y el uso de rimonabant debido a los posibles riesgos
asociados con el frmaco, principalmente psiquitricos.
61

Metformina tiene efectos modestos y favorables en la
reduccin del IMC, la composicin corporal y la
homeostasis de la glucosa en poblacin peditrica
resistente a la insulina, que participan en programas de
reduccin de peso.

Metformina es una biguanida oral que ha demostrado
ser efectiva en reducir la incidencia de diabetes mellitus
tipo 2 en personas con alto riesgo, as como mejorar la
hiperinsulinemia y la hiperglucemia. En mujeres con
sndrome de ovario poliqustico o poliquistosis ovrica,
la metformina reduce el hiperandrogenismo y el
colesterol total, adems de mejorar la sintomatologa.

La adicin de Metformina a una intervencin de cambio
de estilo de vida en comparacin a placebo, durante un
perodo de 12 meses, en adolescentes con obesidad,
produce una pequea pero estadsticamente
significativa disminucin del ndice de masa corporal
(p=.03).

El 20% de los pacientes que utilizan Metformina
presentan intolerancia digestiva al frmaco en forma
transitoria y el 5% permanente. Los principales efectos
secundarios de Metformina incluyen: diarrea, nasea y
vmito. No debe usarse Metformina en pacientes con
creatinina srica 1.4 mg/dL en mujeres y 1.5 mg/dL,
en varones o con falla renal moderada a severa; as
como con falla heptica, insuficiencia cardiaca.

Metformina tiene indicaciones precisas en pacientes
con diabetes mellitus, resistencia a la insulina o
intolerancia a la glucosa, especialmente del obeso, as
como ante fallas primarias y secundarias a otros
hipoglucemiantes orales. Su empleo en dosis de 500 -
850 mg/12h, como una estrategia teraputica en
pacientes con obesidad requiere indicacin
individualizada y supervisada por un mdico
Endocrinlogo y/o Mdico Internista.

Los medicamentos dopaminrgicos y de recaptura de
serotonina, por seguridad no deben emplearse
injustificadamente ni sin el consentimiento del
pacientes y siempre bajo prescripcin del especialista
en Endocrinologa.


ATENCIN ESPECIALIZADA

Se debe referir a la consulta de Endocrinologa a la
poblacin infantil, adolescente y adulta que tienen
obesidad grave y comorbilidad asociada que requiere
reduccin de peso, particularmente aquellos con apnea
del sueo, sndrome de hipoventilacin, problemas
ortopdicos y psicolgicos.

Se debe referir a la consulta de Endocrinologa a la
poblacin infantil, adolescente y adulta que tienen
obesidad grave y comorbilidad asociada que requiere
reduccin de peso, particularmente aquellos con apnea
del sueo, sndrome de hipoventilacin, problemas
ortopdicos y psicolgicos.

Se recomienda referir a la consulta de Endocrinologa a
la poblacin infantil, adolescente y adulta con sospecha
de una causa secundaria de obesidad.

Se recomienda referir a la consulta de Endocrinologa a
la poblacin infantil y adolescente que presenta
obesidad en edades muy tempranas.

Se recomienda referir a la Clnica de Obesidad y/o
Endocrinologa, a la poblacin adulta con IMC 35
kg/m2 ms comorbilidad asociada (intolerancia a la
glucosa, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
hiperlipidemia y apnea del sueo) y a aquellos con IMC
40 kg/m2, en quienes existe falla en la prdida de
peso, posterior a un programa diettico y de actividad
fsica, correcto y supervisado, independiente de la toma
de tratamiento.

62

INFECCIN URINARIA ASOCIADA A SONDA

VESICAL EN LA MUJER
EPIDEMIOLOGA
La infeccin urinaria asociada a catter (IUAC) es la causa ms
comn de infeccin asociada al cuidado de la salud, ocupando
hasta el 30% al 40% de las infecciones adquiridas en el
hospital. La tasa de adquisicin de nueva infeccin es cercana
al 3- 7% por da cuando se usan catteres permanentes. La
IUAC se encuentra asociada con morbilidad (bacteremias 1%),
mortalidad (13% de quienes desarrollan bacteremia),
aumento de das de estancia y costos hospitalarios, siendo
estimado un sobre costo cercano a los 590 dlares por
infeccin.
Los pacientes con sonda y en el hogar presentan una
prevalencia de infeccin urinaria asociada a la sonda del 8%.
En pacientes con sonda permanente, el riesgo de bacteriemia
es 60 veces superior al de los pacientes no sondeados. La
mortalidad para Pacientes a quienes se les aplic sonda
vesical se report en 2002 en 2.3 %. En EUA El costo de cada
episodio de bacteriuria asociada a sonda cuesta $589 dlares,
cada infeccin asociada a sonda se ha estimado $676 dlares,
pero las bacteremias asociadas al uso de sondas por
bacteriuria se estima que costar al menos $2.836 dlares.
Dada la alta frecuencia de uso al ao en EU se gastarn $500
millones de dlares.
Se puede prevenir la morbimortalidad disminuyendo la
necesidad de aplicar sonda urinaria o utilizarla por el tiempo
menos posible tomando urocultivo en pacientes de empleo
permanente cada que corresponda cambio de sonda.
No existe informacin suficiente que permita recomendar el
tiempo en que debe ser cambiada la sonda en pacientes con
necesidad de uso permanente y que generalmente se realiza
entre 2- 4 semanas.
En otras cirugas que se emplean sondas vesicales se
recomienda su uso solo 24 horas, retirar al finalizar el
procedimiento.
Se recomienda equipar a los hospitales de sistemas de
drenaje urinario Cerrados, incrementar las medidas
higinicas, de educacin al personal de salud y familiares
sobre el lavado de manos para aplicacin de sondas y
recomendar el empleo de la tcnica correcta de aplicacin de
sondas vesicales.

Los factores de riesgo relacionados con mayor incidencia de
infeccin urinaria por sonda, son: Uso e indicacin
apropiado Tcnicas adecuadas para su insercin y
mantenimiento Caractersticas del catter o sonda
Manejo de la obstruccin Recoleccin de muestras.

USO E INDICACIN APROPIADO DE LA SONDA

Es conocido que cerca del 50% de las aplicaciones de sondas
urinarias son innecesarias, o que se pueden mantener con
duracin excesiva lo que se asocia a mayor posibilidad de
Infeccin urinaria asociada a Catter.
El catter urinario debe ser usado nicamente en casos
exclusivamente necesarios y el tiempo de uso debe ser
limitado segn las necesidades de cada paciente.
Son pacientes con factores de riesgo para infeccin de vas
urinarias y alta mortalidad, el ser mujer, adulto mayor y/o
pacientes inmunocomprometidos
La sonda vesical no debe ser utilizada en el manejo de la
incontinencia urinaria, solo en casos excepcionales cuando
otros tratamientos han sido insuficientes.
Las indicaciones precisas de la aplicacin de una sonda uretral
son: a) Paciente con retencin aguda de orina b) Necesidad
de medicin de gasto urinario en forma contina. c)
Procedimientos quirrgicos (ciruga urolgica, genitourinaria,
cirugas prolongadas, pacientes candidatos a infusin de
volumen alto o uso de diurticos durante la ciruga. d)
cirugas perineales o sacras en pacientes incontinentes
urinario. e) pacientes que requieran inmovilidad prolongada
(inestabilidad torcica lumbar o plvica) f) para ofrecer
confort en pacientes en etapa terminal. g) Incontinencia
urinaria con riesgo para el paciente (daos en piel,
contaminacin de algn lugar de ciruga).
Las infecciones urinarias pueden ser prevenibles si se toman
las siguientes recomendaciones : - Cateterismo de corta
duracin (no ms de 24 horas en postquirrgico) - Utilizacin
de equipo estril - Tcnica asptica en el momento de la
insercin -Evitar las desconexiones de la sonda vesical con el
sistema colector - Mantener el sistema colector en declive
respecto a la vejiga - Evitar que el tubo caiga por debajo de la
bolsa colectora- - Evitar el trauma uretral, utilizando un
63

lubricante adecuado y una sonda de calibre lo ms pequeo
Asegurar adecuadamente los catteres permanentes despus
posible de acuerdo a las caractersticas del paciente. -
de la insercin, para evitar el movimiento y la traccin de la
Debiendo realizar limpieza o asepsia delicada del meato
uretra, o acodamientos.
uretral antes de su aplicacin - Aplicacin por personal
Despus de una tcnica de insercin asptica, mantener un
capacitado.
sistema de drenaje cerrado.
Ejemplos de uso inapropiado de catteres uretrales: a) Para
Si se rompen las tcnicas aspticas o se presentan
sustituir la atencin del personal de enfermera o medico en
desconexiones o fugas, sustituir el catter y la bolsa
pacientes con incontinencia urinaria. (evitar que le paciente
recolectora, siempre manteniendo una tcnica asptica y
moje la cama) b) Para obtener muestra de orina para
equipos estriles.
laboratorio en pacientes que en forma voluntaria les es difcil
vaciar la vejiga.
Considerar el uso sonda urinaria con sistemas preconectados
y catteres con bifurcaciones selladas.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INFECCIN

URINARIA POR SONDA URINARIA
El catter urinario debe ser utilizado nicamente en casos
exclusivamente necesarios y el tiempo de uso debe ser
limitado segn las necesidades de cada paciente.
Se recomienda el lavado de manos antes y despus de la
colocacin del catter vesical o la manipulacin de los
dispositivos, el lavado de manos durante 3 a 4 minutos es
suficiente.
Los desinfectantes de manos especificas recomendados son: -
Clorhexidina al 2.4% - Povidona Yodada del 5% al 7.5% El Gel
alcohol o alcohol no sustituye al lavado de manos solo en
emergencias o en contacto con pacientes infectados.
Utilizar guantes y batas estriles y un antisptico o solucin
estril, para la limpieza peri uretral adems de un lubricante
para la insercin.
En pacientes con ciruga urolgica la retirada temprana de la
sonda se asocia con un menor riesgo de infeccin urinaria.
Las sondas vesicales deben cambiarse tan pronto como sea
posible con fines de reducir la bacteriuria y la infeccin
urinaria, siendo lo ideal no rebasar 24 horas de su aplicacin
en el postoperatorio plvico abdominal.
No es necesario el uso rutinario de lubricantes con
antisptico.
Se requiere investigacin sobre la limpieza y los mtodos
ptimos de almacenamiento para los catteres utilizados en
cateterizacin intermitente limpia.
Considerar como primera opcin cateterizacin intermitente,
en pacientes con disfuncin del vaciamiento vesical.

MANTENER EL FLUJO URINARIO NO OBSTRUIDO.

Hacer el cateterismo intermitente a intervalos de tiempo
establecidos, para minimizar la sobre distensin vesical.
El drenaje vesical de pacientes que se han sometido a ciruga
por incontinencia de esfuerzo o prolapso de rganos plvicos
es frecuente y supone un mayor riesgo de retencin
postoperatoria, la cual oscila en el 3 a 25%.
Los ejercicios vesicales o entrenamiento vesical ( Pinzamiento
y despinzamiento intermitente de la sonda sin intentos de
evacuacin) no disminuye el tiempo de restablecimiento de la
miccin normal postoperatoria.
No existen evidencias suficientes sobre que los ejercicios
vesicales o entrenamiento vesical es recomendable en
pacientes post operadas de Incontinencia urinaria de
esfuerzo o prolapso vaginal.
No es recomendable la irrigacin vesical a menos que se
prevea una obstruccin (por ejemplo, si hay sangrado
despus de prostatectomia o ciruga de vejiga).
Si se evidencia obstruccin, se recomienda cerrar la irrigacin
continua para evitar el reflujo.
No se recomienda la instalacin rutinaria de antispticos o
soluciones antimicrobianos en las bolsas de drenaje.
En pacientes con sonda permanente un pH urinario puede
orientar sobre el tiempo de recambio de la sonda urinaria si
el pH es bajo, la sonda urinaria podra cambiarse cada 3
meses o ms y si el p|1H es elevado > 6,7, el recambio
debera efectuarse con mayor frecuencia, especialmente en
pacientes con obstruccin de repeticin.
64

Algunos autores recomiendan el cambio de sonda
CARACTERSTICAS DE LA SONDA
permanente en un lapso entre 8 a 12 semanas como mximo
Salvo ciertas indicaciones clnicas, considerar el uso de
El personal de salud debe llevar un seguimiento y vigilancia
catteres con el menor dimetro posible, vigilando su
manual o electrnica de fechas de cambio de la sonda
adecuado drenaje, con el objetivo de minimizar el trauma del
urinaria con fines de reducir las infecciones o bacteriuria.
cuello vesical y la uretra.
Los pacientes y sus cuidadores deben recibir educacin en el
uso y manejo apropiado de la sonda urinaria, especialmente
para el egreso hospitalario sobre los siguientes puntos : -
Necesidad de instalar la sonda. - Por qu seleccionar ese tipo
de sonda continua o intermitente. - Como se llevar a cabo la
insercin de la sonda - Como debe de mantenerse
funcionando la sonda.
Todas las unidades mdicas deben contar con un manual de
procedimientos en cada uno de sus servicios para la insercin
vigilancia, indicaciones de la aplicacin de catteres urinarios
y llevar a cabo, un seguimiento de la adherencia o
cumplimiento del mismo. Los cuales deben estar por escrito.

EN LA OBTENCIN DE MUESTRAS DE ORINA SE

DEBE DE EMPLEAR TCNICA ASPTICA
Si se requiere un pequeo volumen de orina para anlisis,
como parcial de orina o cultivo, se debe hacer un aspirado de
la orina con una jeringa estril, previa limpieza del puerto con
un desinfectante.
Si se requieren grandes volmenes de orina para anlisis
especiales, obtngalos de la bolsa recolectora mediante una
tcnica asptica.
El cirujano debe individualizar de acuerdo al tipo de ciruga,
amplitud y dificultad tcnica la necesidad del uso de catter
urinario en el postoperatorio.
El uso rutinario de la sonda en la operacin no es
recomendable, solo si por las caractersticas de la ciruga lo
requieren.
Evaluar en las primeras 24 horas post quirrgicas la necesidad
de permanecer con el catter vesical.
Se debe de individualizar el calibre de la sonda tomando en

cuenta, talla, edad, y sexo. Debe ser evitado el uso de sondas
traumticas o material no adecuada para el drenaje de vejiga.
Las sondas urinarias ms recomendadas por su baja relacin
con infecciones urinarias son: - Las sondas de Silicn ( en
pacientes con sondas permanentes a largo plazo o que
requieran cateterizacin intermitente) - Recubiertas de plata
reducen la incidencia de bacteriuria asintomtica (pacientes
con sonda a corto plazo o menos de una semana.
Los catteres hidroflicos pueden ser empleados
preferiblemente de rutina, en pacientes que requieren
cateterizacin intermitente.
Las sondas vesicales de ltex tiene una prevalencia ms alta
de alergia al ltex, y se asocian a citotoxicidad, a proceso
inflamatorios (uretritis, posibles estenosis molestias en el
pene y a la obstruccin de la sonda por incrustaciones).
Las sondas vesicales de ltex tiene una prevalencia ms alta
de alergia al ltex, y se asocian a citotoxicidad, a proceso
inflamatorios (uretritis, posibles estenosis molestias en el
pene y a la obstruccin de la sonda por incrustaciones).
Considerar el uso sonda urinaria con sistemas preconectados
y catteres con bifurcaciones selladas.
Cuando la obstruccin ocurre con sospecha de que se debe al
catter urinario mismo, se debe de retirar y cambiar.
En el proceso de infraestructura administrativas se debe de
fomentar el contar con: -Manual de procedimientos en cada
uno de sus servicios para la insercin vigilancia, indicaciones
de la aplicacin de catteres urinarios y llevar a cabo, un
seguimiento de la adherencia o cumplimiento del mismo. Los
cuales deben estar por escrito.
No hay evidencias suficientes para recomendar la

cateterizacin intermitente en el post-operatorio ya que no
ha mostrado reducir el riesgo de bacteriuria, por lo que no se
apoya su recomendacin.
Toda unidad mdica debe de contar con un comit para la

prevencin y control de infecciones estructurado por
personal mdico, enfermera, ingeniera, administrativos,
personal de farmacia, microbilogos, El comit se reunir por
lo menos tres veces al ao.
65

antes del tratamiento emprico con fines de identificar el
DIAGNOSTICO
germen casual de la infeccin.
Los signos y sntomas compatibles con infeccin asociada a
sonda vesical incluyen: Ataque al estado general, fiebre,
alteracin mental, letargo con o sin causa identificada,
sensibilidad en el ngulo costo vertebral, hematuria aguda,
molestia plvica, dolor supra pbico y en pacientes a los que
se retira la sonda disuria, urgencia urinaria, poliuria con
sensibilidad suprapbica.
En pacientes con lesin medular, la espasticidad aumenta,
refiriendo sensacin de malestar compatible con infeccin
asociada a sonda vesical.
El diagnostico en pacientes con sondeo vesical es difcil, dado
lo inespecfico de los signos y sntomas especialmente en
pacientes geritricos.
Dado que no es fcil el diagnstico clnico de la infeccin
urinaria se recomienda la bsqueda de piuria >10 por campo,
urocultivo positivo con aislamiento de 105 ufc/ml de un
microorganismo uro patgeno ms sintomatologa urinaria.
La tira reactiva o dipstick no es la prueba de mayor

sensibilidad en el diagnstico de infeccin urinaria en
pacientes con sonda.
Se requiere de la presencia de PIURIA en el examen general
de orina (presencia de 10 leucocitos x campo) y de un
Urocultivo positivo (la presencia de 100 000 ufc/ml )agente
microbiano uropatgeno para el diagnstico de bacteriuria
asintomtica.
En la mujer se requiere la toma de dos muestras de orina
para urocultivo, si fuera positivo se confirma el diagnstico de
infeccin urinaria.
El Diagnstico en la mujer se realiza ante la presencia de
leucocitos 10 mm3 y 103 unidades formadoras de colonias
por mililitro de orina obtenida en muestra de chorro medio.
El examen general de orina (EGO) alcanza sensibilidad de 78%
a 92% y especificidad de 65% a 98%.
Los signos y sntomas compatibles con infeccin asociada a

sonda vesical incluyen: Ataque al estado general, fiebre,
alteracin mental, letargo con o sin causa identificada,
sensibilidad en el ngulo costo vertebral, hematuria aguda,
molestia plvica, dolor suprapbico y en pacientes a los que
se retira la sonda disuria, urgencia urinaria, poliuria con
sensibilidad suprapbica.
Los estudios de gabinete o especiales estn indicados, en

caso de pacientes con sospecha de dao renal por infecciones
de larga evolucin o con persistencia pudiendo ser segn el
caso los siguientes: - Pruebas de funcionamiento renal. -
Imagenologa renal(Ultrasonido) - Gamagrama renal ( Esto en
casos especiales y en centros de Tercer nivel previa
valoracin por mdico especialista).
En la atencin de la paciente con catter vesical debe

realizarse una Historia Clnica enfocada a la bsqueda de
factores de riesgo y cuadro clnico. En pacientes que se
sospecha el padecimiento debemos solicitar pruebas
diagnsticas de laboratorio lo ms especfico posible
disponible en cada nivel de atencin. Y posterior a la toma de
muestra iniciar tratamiento emprico.
El estudio de PCR es recomendable ante la sospecha de

infeccin urinaria asociada a sonda vesical en casos de difcil
control o en centros que cuenten con el recurso.
El tratamiento farmacolgico se divide en: Profilctico y

Teraputico.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
En el paciente cateterizado de larga evolucin con un sistema
cerrado, la presencia de bacteriuria es frecuente; el hallazgo
en el Urocultivo de ms de un microorganismo patgeno
suele tomarse como una contaminacin, debe ser
interpretado con cautela, ya que suele ser poli microbiana.
El urocultivo con antibiograma contina siendo el estudio
confirmatorio de infeccin urinaria, el cual debe de tomarse

TRATAMIENTO
Es aceptado el Tratamiento farmacolgico profilctico en

pacientes con: -Infeccin urinaria recidivante - Pacientes con
cardiopata valvular, defecto septal (persistencia de conducto
arterioso prtesis valvular
En cateterismo urinario corta duracin o bacteriuria
asintomtica no est indicado El uso de antibiticos
profilcticos

66

En un metanlisis slo se encontr un ensayo pequeo con
Las sales de metenamida pueden ser consideradas para
menos episodios de IU (infeccin urinaria) con el uso de
disminuir la bacteriuria e infeccin urinaria en el
antibiticos profilcticos.
posoperatorio de pacientes, con intervenciones ginecolgicas
u otros procedimientos quirrgicos que requieran sonda
No est indicado el uso de antispticos urinarios profilctico
permanente por menos de una semana.
en forma rutinaria en pacientes con sonda en perodos cortos
o largos slo en pacientes con indicaciones precisas.
El Ph urinario se debe mantener menor de 6 con sales de
metenamida.
Los antibiticos recomendados para la profilaxis de recidiva
no complicadas son: - Nitrofurantonas - Trimetroprim con
La irrigacin del catter con antimicrobiano no debe ser
sulfametoxasol - En infecciones intercurrentes utilizar
usada de rutina en pacientes con sonda vesical. Estando
ciprofloxacina o norfloxacina aunque este ltimo no est
limitado a paciente con intervenciones quirrgicas en donde
disponible en el cuadro bsico. - Beta-lactmicos
si ha reducido la bacteriuria.
(Amoxacilina) - Cefalosporinas ( Ceftazidima, Ceftriaxona) -
El uso de antibiticos ya sea sistmico o local en el momento
Amino glucsidos (Amikacina)
del cambio de sonda no ha mostrado reduccin de bacteriuria
El tratamiento emprico su fundamenta en la prevalencia de
e infeccin urinaria.
los principales grmenes uropatgenos como son E.col,
Se debe de informar los beneficios y riesgos del uso de
Klebsiella, proteus, estafilicocos y enterococos siendo
medicamentos indicados en la atencin del paciente portador
recomendable su uso durante 3, 5 o hasta 7 das.
de sonda urinaria
Otros frmacos recomendados en el tratamiento emprico de
Los estudios de laboratorio para el tratamiento de la
la infeccin urinaria son: Trimetroprim con sulfametoxazol
bacteriuria asintomtica en los pacientes con sonda vesical,
Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino)
estn indicados en: - Embarazada -Pacientes con
Las alternativas farmacolgicas en casos persistentes o
procedimientos quirrgicos uroginecolgicos.
severos son: - Betalactmicos-Aminopencilinas (Amoxicilina+
El uso diario de productos antispticos locales como el
Clavulanico) - Aminoglucsidos(Amikacina) - Cefalosporinas
isodine, sulfato de plata y antibiticos locales no est
de segunda y tercera generacin (Ceftazidima, Ceftriaxona) -
recomendado en rutina para reducir la bacteriuria o infeccin
Carbapenem (no est disponible en Cuadro bsico).
urinaria ya que no hay suficiente evidencia para su utilidad.
En caso de infeccin por hongos se recomienda: -Fluconazol -
En pacientes con tratamiento farmacolgico emprico y falta
Anfotericina B.
de respuesta al mismo se recomienda fluoroquinolonas como
el levofloxacino de primera lnea que aunque no est
Si la tasa de IUAC no disminuye despus de la aplicacin de
una estrategia global para reducir las tasas de infeccin,
disponible en cuadro bsico pudiendo prescribir el
considere el uso de catteres impregnados con
ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generacin
antimicrobianos o antisptico. La estrategia global debe
El tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria asintomtica
incluir, como mnimo, las recomendaciones bsicas para el
es ante cuadros resistentes aunado a la remocin de la sonda
uso del catter urinario, la insercin asptica y el
en la mujer debe ser considerado ya que reduce el riesgo de
mantenimiento
una enfermedad recidivante.
En pacientes con catter uretral a corto plazo, el uso local de
El tratamiento de la infeccin urinaria requiere el uso de
antibiticos en la sonda retrasa la presencia de bacteriuria.
antibiticos en forma emprica, requiriendo la toma de una
Sin embargo no hay datos suficientes para reducir la infeccin
muestra de orina para cultivo debe ser obtenida antes de
urinaria. No siendo recomendado su uso en forma rutinaria.
iniciar la terapia antimicrobiana.
El uso sistmico de antibiticos no debe de ser usado en
En casos de infeccin urinaria baja no complicada est
pacientes con sonda vesical a corto o largo plazo en forma de
indicado el uso de cualquier de estos antimicrobianos de
rutinaria, ya que puede generar resistencia antimicrobiana.
primera eleccin: - Trimetroprim con sulfametoxazol
Por lo que los beneficios de los antibiticos profilcticos no
(MP/SMX) - Ampicilina y /o cefalosporinas de 2 generacin -
estn bien establecidos no habiendo recomendacin
Fluoroquinolonas.
consistente en su uso.
67


La combinacin de ciprofloxacina o amoxicilina - cido
CRITERIOS DE REFERENCIA DE SEGUNDO A
clavulnico est tambin indicada en infeccin urinaria aguda
TERCER NIVEL DE ATENCIN
en pacientes portadores de sonda.
El uso de levofloxacina durante 5 das puede ser considerada
en pacientes con infeccin urinaria con sintomatologa leve.
Cuando la E. coli presenta resistencia, se recomienda
exclusivamente el empleo de fluoroquinolonas.
El uso de antibioticoterapia en la infeccin urinaria durante 7
das, ha mostrado la resolucin de la sintomatologa. En
pacientes con pobre respuesta debe usarse de 10 a 14 das.
Los pacientes con sonda urinaria e infecciones recidivantes o

de difcil control que no es resuelto el problema en segundo
nivel deben ser enviados a Tercer nivel para estudios
especializados.

En pacientes sin respuesta a nitrofurantona o trimetroprim

con sulfametoxazol debe de realizarse urocultivo con
antibiograma.
La presencia de piuria acompaada o no de bacteriuria sin

sintomatologa urinaria no es indicativa de antibioticoterapia.
En mujeres de 65 aos o ms es recomendable el uso de

antimicrobianos durante 3 das posterior al retiro de sonda
vesical.
El arndano ha sido utilizado como profilaxis de las
infecciones urinarias en pacientes con vejiga neurognica y
manejo de sonda vesical, sin embargo hay datos insuficientes
para recomendarlo en otro grupo de pacientes.
La irrigacin de catter urinario debe ser restringida solo
cuando existieron procedimientos quirrgicos uro-
ginecolgicos y ante la sonda urinaria de corto plazo ya que
reduce la presencia de bacteriuria.
La irrigacin de catter con solucin salina no ha demostrado
reducir la bacteriuria, infeccin urinaria ni la obstruccin en
pacientes con sonda urinaria a larga plazo.
En pacientes portadores de sonda deben de ingerir
suficientes lquidos siendo lo recomendado un consumo de
1.5 litros por da.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE PRIMER A

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
Los pacientes con sonda urinaria e infecciones recidivantes o
de difcil control deben ser enviados a valoracin por Mdico
Especialista.
68

aos casi el 100% con seroconversin. Las diferencias

reportadas con los pases del oeste se relacionarn con:

estilo de vida densidad de poblacin niveles de higiene.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
La MI es un sndrome causado por EBV, frecuente en nios
y adolescentes. La infeccin primaria en su mayora es
asintomtica o con sntomas leves en la infancia La
prevalencia incrementa con la edad Se transmite por
contacto oral por medio de la saliva: manos o juguetes en
nios y besos en la etapa de adolescencia El periodo de
Incubacin de la MI es de 30 a 50 das.
La infectividad del EBV en saliva permanece por lo menos 6
meses posterior a MI aguda debido a la excrecin alta de
carga viral de DNA. Disminuye en forma intermitente en el
transcurso de la vida y reduce en clulas mononucleares de
sangre perifrica entre el da 0 a 180, con rebote entre el da
30 y 90 en el 90% de los pacientes; lo que sugiere recurrencia
clnica y desapareciendo rpidamente en el plasma.
Los portadores de EBV con crecimiento amigdalino excretan
DNA viral en una frecuencia similar aunque en menor
cantidad que los pacientes peditricos con MI aguda, sin
embargo la evidencia no es concluyente.
El mdico de primer contacto debe reconocer a la MI como
un sndrome frecuente en nios y adolescentes, cuya
prevalencia incrementa con la edad. Es recomendable
informar a los pacientes con MI el riesgo de transmisin por
saliva (fmites, besos) el cual es mayor en infeccin reciente.
Ms del 95% de la poblacin adulta a nivel mundial es
seropositiva para EBV El EBV tipo 1 presenta una
prevalencia entre 70-85%. La incidencia de MI en Estados
Unidos de Norteamerica se estima de 20-70/100 000
habitantes por ao e incremento en jvenes a 100/100 000
habitantes por ao. En nios el periodo de incubacin del
EBV puede acortarse a diferencia de los adolescentes y
adultos el cual es de 30 a 50 das
En pases desarrollados las tasas anuales reportadas por cada
1 000 habitantes hace 30 aos: 10 a 19 aos de edad, 6 a 8
casos. < de 10 > de 30 aos menos de 1 caso.
Se ha publicado en nios chinos de 6 aos de edad,
seroprevalencia de anticuerpos para EBV de 80% y a los 10

La MI, es ms frecuente en individuos en la segunda dcada

de la vida, adolescentes, que han vivido en mejores
condiciones sanitarias, considerando como factor asociado el
estatus socioeconmico bajo. Los casos de MI ocurren sin
relacin con alguna estacin del ao en particular.
En nios africanos a los 21 meses el 78% muestran
seroconversin sin manifestacin de MI. En Japn la mayora
de los casos es < de 5 aos, con un pico a los 4 aos y
seroconversin del 70% a los 3 aos. En contraste en
ciudades del oeste de Estados Unidos de Norteamerica se ha
reportado variaciones en oleadas en nios entre 1 a 6 aos y
en los > 10 aos; con una baja seroconversin entre 6 y 10
aos. La baja seroconversin en < de 1 ao es debida por la
proteccin de anticuerpos maternos. La infeccin primaria
por EBV se detectan 2 a 3 meses despus de la desaparicin
de anticuerpos maternos que pueden ser entre 6 y 8 meses.
En nuestro pas no existen datos epidemiolgicos en relacin
a MI, considerando que las caractersticas de nuestra
poblacin son semejantes a pases con pobre infraestructura
sanitaria y alta densidad demogrfica se espera que a menor
edad existir un mayor grado de primoinfeccin.
En una cohorte europea en 2006 en jvenes de 20 aos edad,
universitarios, se report una prevalencia de 75% para EBV,
sin mostrar diferencia en gnero. El promedio anual en la tasa
de seroconversin fue 15.2% y una tasa de MI de 3.7%
Se considera que las relaciones sexuales son un factor de
riesgo en la seroconversin para EBV (p< 0.004), sin cambio
significativo en la seroconversin por el uso de condn o sexo
oral. Coincidiendo que la transmisin puede ocurrir en
conductas sexuales como besos profundos EBV tipo 1
produce ms casos de MI comparado con seroconversin
silente. (p< 0.001)
Se ha observado en los pacientes de 15 a 19 aos con MI
requieren hospitalizacin en el 44%. Se refiere que los
gemelos tienen un riesgo menor para desarrollar MI ya que
son ms propensos a la exposicin por EBV en edad temprana
por contacto fsico y fmites (saliva) disminuyendo el riesgo
de infeccin posterior.
Estudios en adolescentes universitarios se encontro
consistencia en seropositividad para EBV en > de 19 aos en
un 80% y en adolescente que han vivido en pases tropicales
en un 81% Seroprevalencia para EBV en estudiantes nacidos
69

en Africa se reporto en 94%, Amrica del Sur en 85% y otros
En la MI las petequias se observan entre la unin del
pases en desarrollo en 83% y en el sureste de Asia en un
paladar blando y el paladar duro. Ocurren en brotes y duran
79%.
pocos das.
El mdico de primer contacto debe tomar en cuenta:
poblacin de mayor riesgos para la MI endmica son los
grupos confinados de adolescentes y adultos jvenes como
en instituciones educativas. Es frecuente el estado de
portador asintomtico independientemente del gnero.
Generalmente es necesario el contacto personal estrecho,
que involucre el intercambio de saliva o secreciones
orofaringeas para la transmisin del EBV. La infeccin se
contrae en los comienzos de la vida, particularmente en
grupos socioeconmicos bajos, por lo que de acuerdo a las
caractersticas de nuestra poblacin habr que considerar
pacientes seropositivos en edades tempranas y pacientes con
MI en la adolescencia con menor frecuencia.

DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS
La MI es un sndrome clnico caracterizado por la triada de
fiebre, linfadenopata y datos clnicos de faringitis. La triada
de signos y sntomas se observa en el 98% de los casos de MI.
Con una frecuencia de signos y sntomas en los casos de MI:
Fiebre 63-100% Linfadenopata 93-100% Datos clnicos
de faringitis en 69-91%.
Se ha documentado los motivos de consulta por el cual los
pacientes con MI acuden al Mdico: dolor en faringe y
amgdalas dolor farngeo ms fatiga fiebre.
La gran mayora de infecciones primarias por el EBV,
adquiridas en los primeros aos de vida tienen un curso
subclnico atpico. Sin embargo, en los casos de MI en < de
10 aos de edad sintomticos, se ha observado que adems
de la triada, los pacientes presentan esplenomegalia entre el
50% -75% y hepatomegalia en 72-87.5%. Con predominio de
esplenomegalia en adolescentes y adultos jvenes sobre la
hepatomegalia.
Por otra parte, adems de la triada, entre los ms de 70
signos y sntomas descritos en pacientes con MI comprobada
destacan 4 signos: Petequias en el paladar (50 %)
Adenopata inguinal, adenopata axilar y adenopata
retroauricular.
La linfadenopata observada, en la mayora de casos,

involucra las cadenas cervicales posteriores.
Ninguno de los signos y sntomas por si solo es lo
suficientemente sensible y especfico para el diagnstico
clnico de MI. De lo signos y sntomas evaluados en pacientes
con MI, aquellos con mayor sensibilidad son: Fatiga (93%)
Adenopata cervical (87 %) Los signos con mayor
especificidad, en orden decreciente, son: Esplenomegalia
(99%) Petequias en paladar (95%) adenopata axilar (91%)
adenopata cervical posterior (87%) temperatura corporal
37.5C (84%) adenopata inguinal (82 %).
En pacientes con MI los signos y sntomas tienen la siguiente
historia natural: La fiebre persiste durante 10-14 das; slo
2% y 1% de los casos persisten con fiebre a los 2 y 6 meses,
respectivamente. Linfadenopata cervical se mantiene en
55%, 39% y 29% a 1,2y 6 meses despus del diagnstico,
respectivamente. Datos de faringitis persisten en 47% y 21%
de los casos a 1, 2 y 6 meses, respectivamente. De aquellos
pacientes que presentan hepatoesplenomegalia, sta remite
en la mayora de los casos al mes de evolucin. Las
petequias en paladar duran entre 3-4 das. La fatiga es el
sntoma que tiene una remisin ms lenta.
El mdico de primer contacto debe sospechar MI en
adolescentes y adultos jvenes, particularmente en grupos
socioeconmicos bajos ante la triada de fiebre, linfadenopata
y datos clnicos de faringitis. Considerar en los nios < de 10
aos de edad con la triada y sospecha de MI, pueden
presentar visceromegalias esplenomegalia entre el 50% -75%
y hepatomegalia en 72-87.5%. Con predominio de
esplenomegalia en adolescentes y adultos jvenes sobre la
hepatomegalia.
En todo paciente adolescente o adulto joven cuyo motivo de
consulta es dolor farngeo y/o amigdalino ms fatiga o fiebre,
buscar intencionadamente la triada sindromtica de MI. Si se
integra la triada sindromatica, lo siguiente es proceder a una
exploracin dirigida a la bsqueda de signos altamente
especficos tales como esplenomegalia o hepatomegalia en
pacientes < a 10 aos, adenopata axilar, adenopata inguinal
y petequias en el paladar.
Interpretacin de los Hallazgos Clnicos: La triada
sindromtica ms la presencia de cualquiera de los signos
altamente especficos significan: posibilidad elevada (mayor
certidumbre) de que la enfermedad del paciente es MI. La
70

presencia de la triada sindromtica y ausencia de signos
falta de relevancia clnica en el diagnstico etiolgico de
altamente especficos significan: posibilidad baja de que la
certeza.
enfermedad del paciente sea MI, sin embargo no elimina el
La faringitis constituye hasta 6% de todas las consultas
diagnstico, por lo que en todo paciente con la triada
ambulatorias. Algunos autores sugieren que las
sindromtica proceder a realizar biometra hemtica
caractersticas clnicas pueden ser tiles en diferenciar entre
completa.
las diferentes etiologas de la faringitis, sin embargo la gua de
El clnico en el estudio del paciente con faringitis debe buscar
SIGN coincide en la dificultad de realizar el diagnstico de
intencionadamente datos atpicos que favorezcan el
certeza por datos clnicos. Se refiere que no existe por si
diagnstico de MI como: hepatoesplenomegalia con niveles
mismo un solo signo sntoma til para diferenciar la
de aminotransferasas elevados en los adolescentes y adultos
etiologa entre estreptococo beta hemoltico y viral.
jvenes.
Una revisin sistemtica demostr que la escala de Centor
Las complicaciones en general se presentan con mayor
puede auxiliar en la categorizacin del riesgo para infeccin
frecuencia en pacientes adolescentes y adultos jvenes.
por estreptococo beta hemoltico. Objetivamente la
discriminacin entre infeccin por estreptococos del grupo A
El pronstico de la MI es favorable en la mayora de los casos,
y MI es relevante, ya que la terapia antimicrobiana se justifica
incluyendo a los pacientes que presentan complicaciones
en los casos de faringitis por estreptococos, para la
leves: Hematolgicas en 25 a 50 % : anemia hemoltica,
prevencin de la fiebre reumtica, reduccin de las
trombocitopenia, prpura trombocitopnica, sndrome
complicaciones supurativas y disminucin de la infectividad.
urmico hemoltico y coagulacin intravascular diseminada
Hepatitis anictrica en 50-80%, hepatitis ictrica 5%
Ante la sospecha de faringitis estreptoccica y datos clnicos
neurolgicas en 1-5%: Parlisis del nervio facial, neuritis
indistinguible de MI, razonar con base al dolor farngeo y
perifrica, cerebelitis y neuritis ptica.
grupo de edad, prevalencia local y estacin para la
identificacin de grupos de riesgo para la faringitis
Las complicaciones agudas y graves con riesgo de muerte, son
estreptoccica. El diagnstico se sospecha ante datos
poco frecuentes, entre ellas: ruptura esplnica (0.5-1%)
epidemiolgicos y exclusin de otras etiologas infecciosas
obstruccin grave de las vas respiratorias debido a
ms frecuentes con base a signos sntomas excluyentes que
hiperplasia linfoide y edema de mucosas (1%) sndrome
orienten a otras etiologas, como los sntomas virales clsicos:
hemofagoctico desencadenado por EBV Neurolgicas en 1-
hiperemia conjuntival disfona lceras farngeas
5%: Sndrome de Guillain-Barr, meningoencefalitis,
diarrea adenopata cervical anterior (local).
meningitis asptica, mielitis transversa.
Se reconoce la tasa de portador farngeo de estreptococos en
Dado que manifestaciones tales como dolor abdominal y
5% aproximadamente, la falla de respuesta de un paciente
dificultad respiratoria en pacientes con MI son infrecuentes,
diagnosticado con faringitis estreptoccica dentro de las
considerarlos signos de alarma que orientan a complicaciones
primeras 48 a 72 horas sugiere la posibilidad de MI y el
esplnicas o respiratorias. De acuerdo a la prevalencia de las
transporte incidental de estreptococo. Consistentemente la
complicaciones sospechar de alteraciones hemtologicas y
gua ICSI recomienda reevaluacin en los pacientes en
hepticas.
tratamiento para faringitis por estreptococo beta hemoltico
sin mejora a las 72hs con bsqueda de: complicaciones

locales bacterianas ausencia de estas se debe considerar la
realizacin de pruebas de escrutinio para MI considerando la
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
posibilidad de negatividad por el tiempo de evolucin.
El 50 al 80% de la faringitis infecciosa es de etiologa viral,
incluyendo Influenza, herpes virus simple y adicionalmente
entre el 1 al 10% de los casos por EBV. El organismo
bacteriano ms frecuentemente aislado es estreptococo beta
hemoltico responsable entre el 5-36%; su mayor incidencia
es entre los 5 a 15 aos de edad. No existe evidencia que la
faringitis bacteriana tenga una duracin diferente y mayor
severidad que por otras causas. Algunas guas plantean la

El mdico de primer contacto debe reconocer como grupo de

mayor riesgo a los adolescentes o adultos jvenes con triada
clsica para realizar el diagnstico clnico de MI, por exclusin
de otras etiologas virales y bacterianas.
Aproximadamente el 5% a 10% de los casos de aparente MI
son EBV-negativo. El diagnstico diferencial con el sndromes
de MI incluye: infeccin primaria por el virus de la
71

inmunodeficiencia humana (VIH), infeccin por virus herpes
La localizacin de la linfadenopata es relevante debido a la
6 (HHV-6) infeccin por citomegalovirus infeccin por
traduccin etiolgica, por ejemplo: Ganglios palpables a
Toxoplasma gondii Infeccin por Adenovirus hepatitis viral
nivel cervical anterior, axilar e inguinales son comunes en los
posiblemente virus de la rubola En la prctica clnica, la
nios sanos. En contraste la linfadenopata supraclavicular a
causa de la mayora de los casos de EBV-negativo en MI sigue
menudo refleja enfermedad mediastinal, por lo cual se
siendo desconocida, debido al costo de las pruebas de
considera patolgico en cualquier grupo de edad hasta no
confirmacin y la falta de relevancia clnica para determinar la
descartar lo contrario.
causa de una enfermedad autolimitada.
El diagnstico diferencial de la linfadenopata se evala de
Es necesario conocer las entidades clnicas que pueden
acuerdo a las causas infecciosas ms comunes en nios: viral,
manifestarse como sndrome de mononucleosis infecciosa.
bacteriana o mico bacterias. El tiempo de evolucin es
importante, por ejemplo la linfadenitis bilateral aguda es ms
En embarazadas con diagnstico de MI debido a los
frecuente por: infeccin de las vas respiratorias superiores
resultados adversos fetales asociadas a la infeccin primaria
(virus sincitial, adenovirus, influenza virus). Los virus que
por CMV e infeccin por toxoplasma durante el embarazo y el
tpicamente causan linfadenopata generalizada son: Virus
riesgo de transmisin de la madre al nio VIH, evaluar la
Epstein Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) los cuales pueden
realizacin de pruebas como: anticuerpo para EBV
presentarse como linfadenitis cervical bilateral aguda.
anticuerpos para CMV serologa para VIH.
Las enfermedades malignas siempre deben de ser
Ante la sospecha de embarazo con MI valorar la realizacin
consideradas dentro del diagnstico diferencial de
de serologa para EBV, CMV e HIV.
linfadenopata en presencia de: ganglio linftico con
aumento de tamao que no responde al antiinflamatorio y/o
Los pacientes con cuadro clnico de MI, con fiebre elevada,
antibitico (falla teraputica) o en el caso de evolucin
alteracin en biometra hemtica: leucocitosis o leucopenia
trpida por aumento de tamao o con manifestaciones de
con plaquetopenia de moderada a severa o hallazgos de
enfermedad sistmica.
anemia hemoltica sospechar el diagnstico de leucemia.
El proceso de diagnstico para distinguir la linfadenopata
benignas de las malignas se enfoca inicialmente con la
obtencin de historia clnica y examen fsico completos. La
historia debe incluir: duracin y sntomas asociados,
infecciones localizadas reciente lesiones en piel,
traumatismos, araazos o mordeduras de animales ingesta
de medicamentos El examen fsico debe incluir: ubicacin
de la linfadenopata tamao y caractersticas de los ganglios
linfticos Otros hallazgos fsicos: hepato esplenomegalia,
petequias o hematomas y signos de enfermedad sistmica.
Determinar si el proceso es agudo o crnico y si la
linfadenopata es localizada o difusa como puntos que
discriminan el trabajo diagnstico.
La linfadenopata puede ser manifestacin de enfermedad
infecciosa, no infecciosa o malignidad; lo primero es ms
frecuente. La mayora de los pacientes con linfadenopata
perifrica en el primer nivel de atencin mdica, la etiologa
es benigna y autolimitada. Un estudio retrospectivo en
pacientes con linfadenopata inexplicable, estim una
prevalencia baja de malignidad del 1.1%. El punto crtico es
definir las caractersticas normales del ganglio linftico y con
base en esto, distinguir su probable etiologa: benigna o
maligna.

En un anlisis clnico de 3 aos en Turqua, se estudi a 126

pacientes con linfadenopata por parte del servicio de
Oncologa Peditrica, con los siguientes resultados: 22%
fueron enfermedades no asociadas a ganglios linfticos De
las enfermedades que resultaron de etiologa ganglionar, 76%
correspondieron a patologa benigna: hiperplasia linfoide
reactiva por infecciones locales o sistmicas por
mononucleosis infecciosa, citomegalovirus o toxoplasma, y
sin diagnstico 11%. El 23% de los casos con linfadenitis
secundaria a tuberculosis o inespecfica Malignas resultaron
el 23% del total, con diagnstico ms frecuente LNH.
Considerar falla al tratamiento antiinflamatorio y
antimicrobiano si presenta las siguientes caractersticas
clnicas: Ganglios que no regresen a su tamao posterior a
14 das de tratamiento antibitico y antiinflamatorio
Ganglios con aumento de volumen durante tratamiento
antimicrobiano y antiinflamatorio.
En los pacientes con linfadenopata se considera que la
etiologa benigna es la ms frecuente: reactiva y especfica a
infecciones, por lo que es necesario la evaluacin por medio
de: historia clnica, examen fsico y, en algunos
circunstancias, ciertas pruebas de laboratorio especficas para
confirmar la sospecha diagnstica, por ejemplo:
mononucleosis infecciosa sarcoidiosis tuberculosis.
72

algunos casos hasta 6 semanas. Cabe sealar que en su
El mdico de primer contacto en el primer nivel de atencin
debe reconocer que los nios con linfadenopata, la causa
mayora estos linfocitos en sangre perifrica son linfocitos T
principal es infeccioso y autolimitada. Se sugiere ofrecer una
CD8 maduros con funcin supresora o citotxica, la mayora
prueba teraputica (antimicrobiano y antiinflamatorio) en los
de ellos dirigidos contra las clulas B infectadas por el mismo
nios con linfadenopata y ausencia de datos de malignidad.
EBV. Otras alteraciones que pueden encontrarse en la BH son:
Se debe prestar especial atencin en caso de falla al
trombocitopenia en 25-50% de los pacientes.
tratamiento y de evolucin insidiosa, datos de malignidad
En una cohorte se evalu el ndice linfocitos
(presencia de sntomas B y localizacin supraclavicular) ante
totales/leucocitos totales y se report > a 0.35 una
estos referir a tercer nivel de atencin para su abordaje
sensibilidad del 84% y una especificidad del 72 % para el
diagnstico.
diagnstico de MI.

En paciente con sospecha clnica de MI, debe solicitarse BH
completa, con determinacin de linfocitos atpicos y
PRUEBAS DIAGNSTICAS
bsqueda de linfocitosis para el incremento de probabilidad
de MI, as como el clculo del ndice Linfocitos
Posterior a su replicacin inicial en la faringe, el EBV infecta a
totales/leucocitos totales.
los linfocitos B a travs de su receptor CD21, distribuyndose
en todo el sistema linforeticular. Una de las consecuencias de
La infeccin por EBV induce la formacin de anticuerpos
este evento son los cambios que se producen en la biometra
especficos y no especficos en un individuo. Los anticuerpos
hemtica (BH). Los linfocitos atpicos son clulas
no especficos, denominados heterfilos, son producidos por
caractersticas de la MI, en su mayora linfocitos CD8
la activacin policlonal de linfocitos B infectados y no estn
activados en forma policlonal, sin embargo pueden estar
dirigidos contra el EBV, sin embargo reaccionan con antgenos
presentes CD4 cooperadores y linfocitos T CD11 con funcin
que se encuentran en eritrocitos de otras especies animales
de clulas asesinas. Las caractersticas morfolgicas de
llevando a su aglutinacin. Esta capacidad de aglutinacin es
estos linfocitos atpicos son: incremento en el tamao,
utilizada en la reaccin denominada de Paul-Bunnell, que
ncleos grandes con disminucin de la razn
determina anticuerpos heterfilos a partir de la 2 semana de
ncleo/citoplasma y apariencia de menor densidad del ncleo
la infeccin. El nivel mximo de anticuerpos es detectado por
en comparacin con los linfocitos normales.
esta tcnica a la 6a semana y niveles bajos hasta un ao
posterior a la infeccin primaria.
Los tres criterios clsicos de laboratorio para la confirmacin
de mononucleosis infecciosa son: Linfocitosis presencia de
Actualmente existen determinaciones cuantitativas
linfocitos atpicos en (10%) prueba serolgica positiva para
(aglutinacin de eritrocitos de carnero con dilucin en tubo)
EBV En un paciente con datos clnicos sugestivos de MI, la
las cuales tienen una sensibilidad del 85% y especificidad del
presencia de mayor porcentaje de linfocitos atpicos
100%. Las pruebas cualitativas rpidas (Monospot y
incrementa la probabilidad de infeccin por EBV. Sin embargo
Monotest) presentan una sensibilidad ligeramente menor.
cuando se asocia linfocitosis > 50% con la presencia de > 10%
Dependiendo de la tcnica de dilucin, ttulos mayores de
de linfocitos atpicos la sensibilidad es de 61% con
1:40 o 1:28 se consideran como positivos, sin embargo: solo
especificidad (95%) para el diagnstico de infeccin por este
el 10-30% de los nios < de 2 aos desarrollan anticuerpos
virus.
heterfilos durante la primoinfeccin y 50-75% de los nios
Se reporta entre el 40 a 70% de los individuos con MI
presentan cifras de leucocitos entre 10 y 20 mil/mm3, la cual
puede incrementarse hasta 25 mil clulas/mm3 en las
segunda semana de la enfermedad, siendo un fenmeno
comn en pacientes menores de 2 aos. En un bajo
porcentaje puede presentarse leucopenia. En los pacientes
con MI, la linfocitosis se presenta aproximadamente entre 80-
90% de los pacientes y es comn encontrarla 50% y los
linfocitos atpicos 10% en el reporte de la Biometra
hemtica, incrementndose incluso dicho porcentaje en la
segunda y tercera semana de la enfermedad, con duracin en

de 2-4 aos desarrollan anticuerpos heterfilos durante la

primoinfeccin.
En paciente con sospecha clnica de MI con BH con linfocitosis
y linfocitos atpicos solicitar prueba serolgica para EBV. Es
necesario considerar que debido a la variabilidad de
presencia de anticuerpos heterfilos (pruebas cualitativas
rpidas: Monospot y Monotest) en los nios < de 4 aos un
resultado negativo no descarta MI.
Diversos sistemas de anticuerpos contra diferentes antgenos
que pueden indicar un determinado estadio de la infeccin.
73

Los antgenos tempranos (EA) son producidos en los
anticuerpos heterfilos. En estos casos deber determinarse
estados iniciales de la infeccin ltica del virus, antes de la
IgM contra el antgeno de cpside (anti-VCA) e IgG contra el
sntesis del DNA. Los antgenos tardos son producidos
mismo antgeno.
despus de la sntesis de DNA e incluyen los antgenos
Ante cuadro clnico y pruebas diagnsticas sugestivas con
capsulares (VCA) que son las protenas estructurales de la
prueba de determinacin de anticuerpos especficos para EBV
misma. Durante la infeccin latente solo pocos antgenos
negativos y duda diagnostica con datos de alarma sospecha
son producidos y entre ellos el EBNA1. Se han utilizado
de etiologa diferente a EBV de la MI, evaluar la realizacin de
diversos formatos para la identificacin de estos anticuerpos,
determinacin de anticuerpos IgM e IgG
siendo la ms sensible hasta el momento la
inmunofluorescencia (IF), sin embargo la tcnica de ELISA
Reconocer que no todas las unidades de atencin disponen
tiene una sensibilidad adecuada para la mayora de los
de las pruebas para la determinacin de anticuerpos
anticuerpos (90%) y especificidad (95%), lo cual permite una
especficos para EBV. El equipo recomendado en la literatura
determinacin rpida para un mayor nmero de muestras.
para investigar anticuerpos heterfilos de la MI, por el
mtodo de aglutinacin en placa: Frasco con 1 ml. Frasco con
La infeccin aguda por EBV es caracterizada por un
2 ml. RTC. Disponible en algunas unidades de 2o nivel.
incremento rpido en los anticuerpos dirigidos contra VCA. La
Epstein-Barr. Determinacin por tcnica inmuno enzimtica
elevacin de IgM es primaria pero generalmente transitoria,
de anticuerpos IgG. Para mnimo 96 pruebas. RTC. Disponible
detectndose usualmente por 4 semanas pero puede
en algunas 3er nivel. Epstein-Barr. Determinacin por tcnica
perdurar hasta por 3 meses. La determinacin de IgM-VCA es
inmunoenzimtica de anticuerpos unidades IgM. Para mnimo
el ensayo serolgico ms especfico que por s mismo indica
96 pruebas. RTC. Disponible en algunas unidades 3er nivel.
una infeccin aguda y es suficiente para confirmar el
diagnstico. La elevacin de IgG -VCA usualmente es mxima
durante el estadio agudo de la enfermedad, declinando
gradualmente en los meses siguientes y permaneciendo
estable durante el resto de la vida. Por lo tanto aunque IgG -
VCA es positiva durante la fase aguda, su determinacin nica
no puede distinguir entre una infeccin reciente y una
antigua.
Los anticuerpos contra el EBNA se desarrollan tardamente,
apareciendo 3 o 4 meses despus del inicio de la infeccin y
permaneciendo constantes durante la vida. La ausencia de
estos anticuerpos (anti -EBNA) en presencia de IgM y/o IgG
VCA, indican una infeccin relativamente reciente, por el
contrario la presencia de anticuerpos indica una infeccin
previa en cualquier momento de la vida.
TRATAMIENTO
Algunos autores por consenso de expertos recomiendan el
tratamiento sintomtico de la MI: Mantener hidratacin
adecuada Anti-inflamatorios no esteroideos: Ibuprofen o
paracetamol. Estos medicamentos son eficaces, bien
tolerados y seguros para el tratamiento de Fiebre y dolor en
Nios y Adultos. Tener precaucin y evitar el uso de ASA en
nios por el riesgo de Sndrome de Reye.
En adultos o nios > de 10 aos, con datos clnicos sugestivos

y laboratorio compatibles con MI: BH con linfocitos >50%, 10
% de linfocitos atpicos, debe realizarse una determinacin de
anticuerpos heterfilos (cuantitativa o cualitativa rpida:
Mono spot o Mono test). En caso de ser positiva se establece
el diagnstico de MI por EBV y no se requieren otra prueba
diagnstica. En caso de resultar negativa deber realizarse
bsqueda de anticuerpos especficos.
Las recomendaciones generales para el manejo de pacientes

con MI son : Informar a pacientes y/o familiares acerca de
DATOS DE ALARMA (Dolor abdominal o Dificultad
respiratoria) ante su presencia acudir de urgencia para
atencin hospitalaria. Evitar deportes de contacto durante
al menos 1 mes a partir del diagnstico Reposo relativo.
Evitar actividades de riesgo para cadas tales como ciclismo.
No prescribir antibiticos, especialmente Ampicilina y
Amoxicilina, y en general todos los beta-lactmicos.
Considerar que los pacientes con MI que reciben este tipo de
antibiticos se complican con exantema.
La determinacin de anticuerpos especficos deber

realizarse en todos los nios < de 10 aos que tengan un
cuadro clnico compatible con MI y alteraciones de
laboratorio sugestivas. Asimismo en los adultos con cuadro
clnico sugestivo y que tengan una determinacin negativa de
El mdico tratante de un paciente con MI debe individualizar

y de ser necesario manejar el dolor con antiinflamatorios no
esteroideos como el paracetamol a dosis de 10 a 15mg por
kilo por toma, 3 veces al da. Realizar hincapi en los datos de
alarma para una atencin oportuna y reposo evitando
74

deportes de contacto o de riesgo. No est indicado el uso de
encuentran aprobados por agencias regulatorias. Sin
beta-lactmicos ni ASA.
embargo los cursos cortos (2 semanas) de corticoesteroides
se han indicado para algunas complicaciones especficas de
Dentro del tratamiento antiviral, el aciclovir es una droga que
MI. Las indicaciones para su uso incluyen obstruccin de va
inhibe la sntesis de DNA viral en forma competitiva, algunos
area, trombocitopenia complicada con sangrado, anemia
de los virus del grupo herpes son sensibles y su
hemoltica autoinmune y meningitis. Un rgimen
administracin limita su cuadro clnico. In vitro la
recomendado es prednisona 1mg/k/d (mximo 60mg/d) o un
concentracin mnima inhibitoria para EBV es 10 a 80 veces
corticosteroide equivalente por 7 das seguido de un rgimen
mayor que la requerida para inhibir la replicacin de Herpes
de disminucin gradual otros 7 das. En relacin a los efectos
simple tipo 1.
secundarios en inmunosupresin e infeccin viral que pudiera
implicar complicaciones oncognicas, los esteroides no deben
De los ensayos clnicos controlados y un metanlisis en
ser usados rutinariamente en casos de MI no complicada.
pacientes con MI, pueden obtenerse tres conclusiones: El
aciclovir no ha demostrado un impacto clnico significativo, es
Diferentes autores coinciden en recomendar los
decir no existe alteracin del curso clnico de la enfermedad,
corticoesteroides en bolos en caso de complicaciones:
sin embargo en algunos enfermos con enfermedad grave,
obstruccin de vas areas anemia hemoltica afectacin
como obstruccin de la va area la administracin de
miocrdica o neurolgica. neutropenia y trombocitopenia
esteroides y aciclovir mostro mejora evidente. La excrecin
grave, prolongada por 3 semanas.
farngea de partculas virales se reduce en forma significativa
al final de de la terapia con aciclovir, sin embargo esta
Se han publicado casos con trombocitopenia severa igual o
excrecin se reinicia y es similar a los grupos comparados a la
menor a 3000/mm3 asociada a MI, el uso de
semana de haber terminado la terapia. No existe
corticoesteroides con incremento paulatino de semanas
interrupcin en el desarrollo de la respuesta inmune contra el
antes que incremente la cuenta plaquetaria sobre
EBV y por lo tanto en la autolimitacin y en el uso de los
30,000/mm3. Se ha utilizado Inmunoglobulina en casos
mtodos diagnsticos.
refractarios a corticoesteroides y pulsos de metilprednisolona
en estados clnicos con riesgo de muerte.
En los pacientes con MI que cursen sin complicaciones o
datos de alarma no es recomendable el tratamiento con
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario
aciclovir. Aunque la evidencia clnica es pobre, en los
de esteroide e inmunoglobulina en forma aislada en
pacientes con MI grave, que cursen con obstruccin de la va
conjunto con antiviral en los casos de MI. Sin embargo su uso
area, evaluar el tratamiento con el uso concomitante de
debe ser individualizado de acuerdo al riesgo de muerte por
aciclovir y esteroides. En estos ensayos clnicos han
complicacin de MI versus efectos secundarios.
administrado aciclovir a dosis de 10 mg/kg/dosis 3 veces al
Los pulsos de metilprednisolona se han usado en casos
da o bien 800 mg Va Oral, 5 veces al da por 10 das.
refractarios o debido a la urgencia de un hemorragia con
riesgo de muerte. Recordar que la neutropenia y
Existen 7 ensayos controlados aleatorios (ECA) que
compararon la efectividad del control de sntomas con
plaquetopenia asociada a MI se recuperan usualmente de
esteroide versus placebo u otra intervencin, en individuos
forma espontnea en los primeros 4 a 7 das por lo que no
de todas las edades con MI, los resultados reportados son:
requiere tratamiento.
2 estudios indicaron beneficio del tratamiento con

esteroides versus placebo para el dolor de garganta a las 12
horas; sin embargo este beneficio no fue sostenido, un
ensayo indico beneficio ms prolongado cuando el esteroide
se combina con un frmaco antiviral. Aparentemente un
Se debe considerar el manejo ambulatorio en los Pacientes
ensayo indico que los esteroides podran mejorar la
con diagnstico de MI Clnico + ms monotest o Monospot
resolucin de la fatiga en aproximadamente 4 semanas; sin
positivo sin complicaciones agudas graves. Revisin
embargo, no est claro si esto ocurri slo o en combinacin
Mensual los primeros dos meses de evolucin. Revisin al
con un antiviral. 2 ensayos informaron complicaciones
cuarto y sexto mes de evolucin. Alta de la consulta externa
graves en participantes del grupo de manejado con esteroide.
despus de la ltima revisin al sexto mes de evolucin.
No existen evidencia publicada que muestren eficacia para el
uso de esteroide en las complicaciones de MI y no se
75


Todo paciente con diagnstico clnico de MI con Linfocitosis y

presencia de linfocitos atpicos en la BH debe enviarse al

Segundo o tercer nivel de atencin: Cuando a nivel local no
disponga del recurso diagnstico prueba que evidencia la

presencia de anticuerpos heterfilos (Monotest o
Monospot).

Todo paciente < a 10 aos de edad con diagnstico clnico de
MI con Linfocitosis y linfocitos atpicos en la BH debe enviarse
al Segundo o tercer nivel de atencin ante la presencia de
Hepato Esplenomegalia.
El mdico de primer contacto debe considerar que ante
manifestaciones de dolor abdominal y dificultad respiratoria
en pacientes con MI como signos de alarma para
complicaciones esplnicas o respiratorias envo al servicio de
urgencias de su HGZ.
Es recomendable en un paciente con MI con complicaciones

agudas como alteraciones de la coagulacin, progresin de
hepatitis, o ante la presencia de complicaciones graves o
signos de alarma: abdomen agudo u obstruccin de la va
area superior, sin importar su edad, la Hospitalizacin para
manejo y vigilancia.
El mdico de primer contacto: mdico familiar y pediatra ante

la sospecha de etiologa benigna infecciosa por MI y falla al
tratamiento o evolucin trpida y signos de posible
malignidad envo a segundo nivel de atencin para su
evaluacin clnica y confirmacin diagnstica o de
diagnsticos diferenciales.
76

con la intencin de establecer un diagnstico temprano y

definir un tratamiento eficaz, seguro y efectivo, que

contribuya a controlar la actividad de la enfermedad, retrasar
la progresin radiolgica y mejorar la calidad de vida, funcin

y desempeo laboral de los pacientes Debido a que hasta un
tercio de los pacientes con psoriasis presenta artritis

psorisica, se debe realizar evaluaciones peridicas con la

finalidad de identificar la presencia de artritis o lesiones
radiogrficas. Existe evidencia de un incremento en el riesgo

de incidencia de comorbilidad en pacientes con psoriasis,
especficamente un riesgo (OR) de 1.33 (IC 95% 1.25 1.42)

para diabetes mellitus, de 1.09 (IC 95% 1.05 1.14) para

hipertensin arterial sistmica, de 1.18 (IC 95% 1.14 1.23)
para obesidad, de 1.17 (IC 95% 1.11 1.23) para dislipidemia

y de 1.21 (IC 95% 1.10 1.32) para infarto del miocardio Los
pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo (HR) de 3.18

(IC 95% 1.01 9.97) para el desarrollo de linfoma de
Hodgkins y de 10.75 (IC 95% 3.89 29.76) para el desarrollo

de linfoma cutneo de clulas T. En todos los pacientes con
artritis psorisica se debe investigar factores de riesgo
ARTRITIS PSORISICA
cardiovascular, depresin, abuso de alcohol y neoplasias. La
evaluacin mdica de un paciente con artritis psorisica
FACTORES DE RIESGO
moderada a severa, debe incluir determinacin anual del
ndice de masa corporal, deteccin de diabetes mellitus,
La artritis psorisica es una enfermedad inflamatoria, crnica,
hipertensin arterial sistmica y dislipidemia. El profesional
erosiva y deformante acompaada de deterioro funcional
de la salud debe identificar y sugerir a los pacientes con
progresivo La prevalencia exacta de artritis psorisica es
artritis psorisica modificar factores de riesgo cardiovascular
desconocida. Algunos estudios la reportan entre 0.25% y 1%
y adoptar cambios en el estilo de vida (realizar ejercicio de
Se estima que hasta un 30% de los pacientes con psoriasis
forma regular, suspender el tabaquismo, moderar el consumo
pueden desarrollar artritis psorisica. El riesgo de desarrollar
de alcohol y reducir de peso).
artritis, se incrementa en pacientes con psoriasis que tienen
un mayor tiempo de evolucin de la enfermedad,
aproximadamente 5 a 10 aos. La artritis psorisica
usualmente se diagnostica aos despus de que aparecen las
manifestaciones cutneas de psoriasis. Algunos estudios
refieren una prevalencia variable de 6 al 42% de artritis en
pacientes con psoriasis E Evidencia Recomendacin /R Punto
de buena prctica R En pacientes con psoriasis, las
caractersticas clnicas que se asocian con incremento en el
riesgo de artritis psorisica son: lesiones en cuero cabelludo
(Hazard ratio [HR] 3.89, IC 95% 2.18 - 6.94), psoriasis ungueal
(HR 2.93, IC 95% 1.68 5.12) y lesiones
intergluteas/perianales (HR 2.35, IC 95% 1.32 4.19) Existe
evidencia de que a 2 dos aos de seguimiento, se identifican
erosiones mediante radiografa simple en 47% de los
pacientes con artritis psorisica. Los criterios de clasificacin
para artritis psorisica (CASPAR) han sido validados para su
empleo en pacientes con sospecha de artritis psorisica.
Tienen una sensibilidad de 91.4% y especificidad de 98.7%
(ver cuadro II) Todos los pacientes con sospecha de artritis
psorisica deben ser evaluados por el mdico reumatlogo

TRATAMIENTO
Uno de los fundamentos para el empleo de agentes anti-TNF
en pacientes con artritis psorisica, se debe a la identificacin
de niveles elevados del factor de necrosis tumoral en el
lquido sinovial, entesis y en la piel de estos pacientes La
administracin de frmacos anti-TNF (etanercept, infliximab y
adalimumab) han demostrado eficacia en el control de signos
y sntomas de actividad articular y cutnea, inhibicin de la
progresin del dao estructural as como mejora en la
calidad de vida y el estado funcional del paciente Los
frmacos anti-TNF han demostrado un adecuado perfil
eficacia/toxicidad en comparacin con leflunomide, oro y
sulfasalazina en el tratamiento de pacientes con artritis
psorisica
Existe evidencia de la eficacia clnica y radiogrfica de
etanercept, infliximab y adalimumab a dos aos de su
77

administracin en pacientes con artritis psorisica El empleo
de Sharp modificado de -0.2 versus 1.0, respectivamente (p<
de agentes anti-TNF est indicado en pacientes con artritis
0.001). En aquellos pacientes que recibieron adalimumab se
psorisica en quienes se documenta falla teraputica con el
document una mejora en la funcin y calidad de vida (p<
empleo de FARME El paciente candidato a recibir terapia anti-
0.001) La administracin de adalimumab (grupo 1) versus
TNF debe tener un diagnstico establecido de artritis
placebo (grupo 2) durante 24 semanas, demostr que 91% de
psorisica de acuerdo a los criterios de Moll y Wright,
los pacientes del grupo 1 no mostraron progresin radiolgica
documentar actividad y falla a la teraputica previa.
versus 71.1% del grupo placebo El efecto de adalimumab
sobre el control de la progresin radiogrfica es
Se recomienda la administracin de frmacos anti-TNF
independiente del uso concomitante de metotrexate.
(etanercept, infliximab y adalimumab) en pacientes con
inadecuada respuesta a tratamiento farmacolgico
Es necesario un seguimiento a largo plazo para la evaluacin
convencional o estndar Est contraindicado el uso de terapia
de los desenlaces clnicos y radiogrficos En una extensin a
biolgica ante: embarazo o lactacin, infeccin activa, alto
48 semanas del estudio ADEPT, en el que se incluyeron 285
riesgo de infeccin (lceras crnicas en las piernas, historia de
pacientes, se evalu la eficacia (clnica y radiogrfica) y la
tuberculosis, artritis sptica en los 12 meses previos,
seguridad de adalimumab (n= 138) versus placebo (n=147).
infeccin de una articulacin protsica en los 12 meses
Los pacientes que recibieron adalimumab alcanzaron una
previos o en cualquier momento si la prtesis permanece en
mejora en ACR 20 del 56%, ACR 50 del 44% y ACR 70 del 30%,
su sitio, infeccin pulmonar recurrente o persistente y
mientras que la respuesta a PASI 50, PASI 75, PASI 90 y PASI
utilizacin de catter urinario) insuficiencia cardiaca
100, fue de 67%, 58%, 46% y 33%, respectivamente Gladman
congestiva grados 3 o 4 (New York Heart Association), historia
DD y cols., observaron un porcentaje de respuesta mayor de
de lupus eritematoso generalizado o esclerosis mltiple y
ACR y en el ndice PASI, en aquellos pacientes que recibieron
estado premaligno o maligno, se excluye: carcinoma de
adalimumab y metotrexate de forma conjunta. Es importante
clulas basales, neoplasias diagnosticadas y tratadas 10 aos
destacar que esta diferencia fue significativa nicamente en
antes.
la evaluacin de PASI 50 (p< 0.05) Con respecto a la
progresin radiogrfica a las 48 semanas de tratamiento, se
Previo al inicio de terapia con biolgicos, es indispensable
observ que los pacientes que recibieron adalimumab
tener las siguientes precauciones: utilizar un mtodo
(18.8%/144) versus placebo (5.3%/152), presentaron una
anticonceptivo seguro, evitar su empleo ante infeccin por el
mejora superior en el score de Sharp modificado, es decir
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sndrome de
una reduccin del score < -0.5 (p<0.001) La administracin de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y determinacin de
adalimumab durante 48 semanas ha demostrado un control
anticuerpos antivaricela antes de empezar el tratamiento. SE
sostenido de la progresin radiogrfica. El cambio promedio
debe considerar la vacunacin de los hermanos antes de
desde la basal en el score total modificado de Sharp el grupo
empezar el tratamiento y la inmunizacin pasiva en los
que recibi adalimumab fue de 0.1 versus 1.0 del grupo
contactos con varicela.
placebo a la semana 48 (n=133) Gladman D y cols., posterior
a un anlisis de subgrupo en el que excluyeron pacientes de

raza no blanca, observaron mayor progresin radiolgica en
pacientes que reciben placebo y tienen una determinacin de
ADALIMUMAB
protena C reactiva 2 mg/dl La administracin de
adalimumab durante 48 semanas es generalmente segura y
La administracin de adalimumab (40 mg) durante 12 a 24
bien tolerada. Los principales eventos adversos reportados en
semanas, es ms efectiva que el placebo en el tratamiento de
285 pacientes fueron: infeccin de tracto respiratorio
artritis psorisica perifrica moderada a severa (> 3
superior (13.7%), nasofaringitis (10.9%) y reaccin en el sitio
articulaciones dolorosas e inflamadas) En un ensayo clnico
de inyeccin (8.4%).
aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, que evalu la
eficacia en mejora de ACR 20, 50 y 70 y la modificacin en el
La administracin de adalimumab (40 mg, cada semana)
dao estructural, concluy que los pacientes que recibieron
comparado contra placebo, durante 12 a 24 semanas, es
adalimumab versus placebo alcanzaron a las 12 semanas un
generalmente bien tolerado identificndose como principales
ACR 20 (58% versus 14%) ACR50 (36% versus 4%) y ACR 70
efectos adversos infeccin respiratoria no complicada y
(20% versus 1%) Con respecto a los cambios estructurales se
reaccin en el sitio de inyeccin y fueron similares al grupo
demostr que la administracin de adalimumab 40 mg cada
placebo Se recomienda la administracin de adalimumab 40
dos semanas versus placebo, produce un cambio en el ndice
mg, va subcutnea, cada 15 das y durante 48 semanas, con

78

el objetivo de mejorar la actividad cutnea y articular, reducir
estudio abierto a 48 semanas, se observ que existe una
la discapacidad y controlar la progresin radiolgica en
reduccin en la progresin radiogrfica comparada contra
pacientes con artritis psorisica activa Existe evidencia que
placebo (cambio promedio del Score Sharp modificado 1
demuestra la efectividad clnica y seguridad de adalimumab a
versus 0.2, p< 0.001). Comparado contra placebo, no se
largo plazo (2 aos), en el tratamiento de artritis psorisica
observ incremento en los efectos adversos graves a la
activa La administracin continua de adalimumab durante
semana 48 4.2.3 Etanercept Se recomienda la administracin
144 semanas en 102 pacientes con artritis psorisica ha
de adalimumab en dosis de 40 mg cada 15 das, va
demostrado la inhibicin de la progresin radiogrfica en un
subcutnea para el tratamiento de artritis psoriasica activa en
84.3% de los pacientes Los pacientes que recibieron
pacientes que tiene falla a la respuesta o intolerancia o
adalimumab de forma continua (144 semanas) tienen menor
contraindicacin de al menos 2 frmacos modificadores de la
progresin del dao articular comparado con aquellos
enfermedad.
pacientes que recibieron placebo durante 24 semanas y

despus sustituyeron placebo por adalimumab Es importante
destacar que los pacientes que inicialmente recibieron
placebo (24 semanas) y presentaron progresin radiogrfica,
ETANERCEPT
tuvieron inhibicin de la progresin al recibir adalimumab, lo
Etanercept es efectivo en el tratamiento de Artritis Psorisica
que sugiere que esta intervencin puede contribuir a retrasar
moderada a severa (>3 articulaciones inflamadas y dolorosas)
el dao estructural en pacientes con artritis psorisica
La administracin de etanercept versus placebo durante 12
Respecto a la evaluacin articular, se observ que los
semanas demostr que 65% de los pacientes alcanzaron
pacientes que recibieron adalimumab hasta la semana 104, el
ACR20, 45% alcanzaron ACR50 y 12% de los pacientes
nmero de pacientes que alcanzaron un ACR 50 fue de 45.2%
alcanzaron ACR 70. Se observ que 85% de los pacientes
(127/281) mientras que se alcanz un ACR 70 en 29.9%
mostraron mejora en los ndices de actividad medido por
(84/281). Se alcanzaron los criterios de respuesta de artritis
PSARC (criterios de respuesta en APs) El uso concomitante de
psorisica (PsARC) en el 63.5% de los pacientes Mediante un
metotrexate con etanercept no proporciona beneficio
ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, placebo controlado,
adicional La administracin de etanercept en monoterapia es
en el que se incluyeron 24 pacientes con artritis psorisica, se
eficaz, efectiva y segura en la mayora de pacientes con
observ que la administracin de adalimumab 40 mg cada 15
artritis psorisica refractaria a FARME La administracin de
das por va subcutnea versus placebo, durante 4 semanas,
etanercept (25 mg. va subcutnea dos veces a la semana)
produce cambios en el tejido sinovial, observndose una
durante 26 semanas, demostr que 85% de 22 pacientes con
reduccin significativa de clulas T CD3+ (p=0.035) y de
APs refractaria, mostraron mejora en PSARC (eficacia)
metaloproteinasas MMP13 (p=0.033), las cuales
Respecto a la efectividad de etanercept, Vlam K y cols.
correlacionaron con mejora clnica, sugiriendo un posible rol
reportaron que la administracin del biolgico demostr
como biomarcadores de repuesta a tratamiento Existe
mejora en la rigidez articular y el dolor e inflamacin articular
evidencia consistente de que la administracin de
en casi el 50% de los pacientes.
adalimumab en dosis de 40 mg va subcutnea cada 15 das
durante 24 semanas, produce mejora clnica en el nmero de
articulaciones dolorosas e inflamadas respecto al estado basal
(p=0.0002) La respuesta alcanzada en ACR20, ACR50 y ACR70
fue de 67%,40% y 20%, respectivamente. A los 6 meses de
tratamiento, se observ una reduccin en la extensin del
edema de mdula sea, identificado a travs de un estudio de
resonancia magntica Es importante sealar que el estudio
de Anandarajah A et al, representa un estudio piloto, con
pobre tamao de muestra (15 pacientes) y heterogeneidad
en los sitios evaluados, lo que limita la validez de sus
resultados por lo que requiere de estudios prospectivos para
evaluar estos desenlaces La administracin de adalimumab
(40 mg) durante 12 a 24 semanas, es efectiva en el
tratamiento de artritis psorisica perifrica moderada a
severa (> 3 articulaciones dolorosas e inflamadas) En un

El efecto adverso ms frecuente de etanercept, es la reaccin

en el sitio de la inyeccin. Otros incluyen infecciones y
reacciones alrgicas Existe evidencia de que la administracin
de etanercept puede reducir la progresin radiolgica. Este
dato se ha evaluado a las 24 semanas, el cual es un periodo
corto del normalmente recomendado para evaluar la
progresin radiolgica Se recomienda la administracin de
etanercept 25 mg dos veces a la semana o 50 mg semanal por
va subcutnea para el tratamiento de artritis psorisica
activa en pacientes que tiene falla a la respuesta o
intolerancia o contraindicacin de al menos 2 frmacos
modificadores de la enfermedad No se recomienda el uso
concomitante de metotrexate y etanercept debido a que no
se obtiene un beneficio adicional en la eficacia Etanercept ha
mostrado ser eficaz y seguro en estudios aleatorios doble
79

ciego placebo controlado a 12 semanas con extensin a 24,
Con respecto a la respuesta cutnea, se observ que un 68%
con mejora en respuesta ACR 20 de un 77% versus 13%
de los pacientes que recibieron infliximab alcanzaron un PASI
contra placebo, respuesta en PsARC de un 87% versus 23%
75% versus 0% del grupo placebo, a la semana 16 El score
contra placebo, respuesta ACR 20 de 77% versus 13% contra
HAQ promedio mejor significativamente de un valor basal
placebo y mejora en el ndice de PASI (ndice de actividad
de 1.2 a 0.6 a la semana 16, en el grupo que recibi infliximab
cutnea en psoriasis) de 46 % versus 9% contra placebo. No
versus placebo en quienes no se observ mejora (p<0.001).
se documentaron eventos adversos serios 4.2.4 Infliximab
A la semana 16 de evaluacin, tambin se document
(Eficacia, Seguridad y Efectividad Radiolgica) Etanercept ha
mejora en el score de criterio de respuesta (PsARC) en el 75%
demostrado reduccin en los sntomas articulares, mejora de
(39/52) de los pacientes que recibieron infliximab versus 21%
las lesiones cutneas, inhibicin de la progresin radiolgica y
(11/52) (p<0.001). Sin embargo, a la semana 50, la tasa de
buena tolerancia y seguridad en 205 pacientes con Artritis
respuesta en ambos grupos fue similar (76% versus 74%) En el
Psorisica, en un estudio aleatorizado doble ciego controlado,
estudio de Antoni C y cols, 2005 se document a la semana
a 24 semanas con extensin abierta a 48 semanas, se observ
16, que el grupo que recibi infliximab mostr una mejora en
una respuesta ACR 20 de 59% versus 15% contra placebo
el score DAS28 de 46% comparado con una mejora de 2.8%
mostrando efecto sostenido a las 24 y 48 semanas, inhibicin
en los pacientes del grupo placebo (p<0.001). Sin embargo, la
de la progresin radiolgica medida en unidades en ndice de
respuesta del DAS28 en ambos grupos es similar en la semana
Sharp modificado de -0.03 versus +1.00 contra placebo (p=
50 (84% versus 82%).
0.0001) y mejora en el ndice de PASI de 75% versus 3%
contra placebo. La seguridad se demostr a las 24 semanas,
Un ensayo clnico fase III, aleatorizado, doble ciego, placebo
los eventos adversos ms frecuentes fueron infecciones del
controlado y multicntrico evalo la eficacia de infliximab 5
tracto respiratorio no complicado (21%) y reaccin en el sitio
mg/kg versus placebo en 200 pacientes con artritis psorisica
de inyeccin de (36%) Existe evidencia consistente de que
sin respuesta a tratamiento con FARME, a las semanas 14 y
Etanercept produce mejora clnica con reduccin en los
24. Los hallazgos principales demuestran de forma
rangos de discapacidad funcional medida por HAQ,
consistente que el grupo que recibe infliximab muestra a la
disminucin de los sntomas medida por PsARC, retraso de la
semana 14, una menor frecuencia de dactilitis 18% versus
progresin radiolgica de acuerdo al ndice de Sharp
30% del grupo placebo; p=0.025, mientras que en la semana
modificado y respuesta ACR 20, 50 y 70 con buen perfil de
24 fue de 12% versus 34%; p<0.001. Se document a la
seguridad Etanercept es eficaz en la mejora de la entesitis
semana 14, una menor frecuencia de entesopatia en el grupo
medida de acuerdo al ndice de MAI modificado (ndice de
de infliximab 22% versus 34%; p= 0.016 Es recomendable
Mander Modificado) y por resultados en Resonancia
administrar infliximab en dosis de 5 mg/kg de peso, va
Magntica. Se recomienda descontinuar el etanercept en
infusin intravenosa, a la semana 0, 2 ,6 y posteriormente
pacientes que no muestran respuesta despus de 12 semanas
cada 8 semanas, debido a que se ha documentado que es
de tratamiento.
bien tolerado a la semana 24 y ha demostrado mejora
significativa en los signos y sntomas de la artritis, psoriasis,

dactilitis, entesitis en pacientes con artritis psorisica activa
que no tuvieron respuesta a la terapia con frmacos
INFLIXIMAB
modificadores de la enfermedad (FARME).
Infliximab es efectivo en el tratamiento de artritis psorisica
perifrica moderada a severa (> 3 articulaciones inflamadas y
dolorosas).
Existe evidencia de que infliximab tiene eficacia para inhibir la
progresin radiogrfica en pacientes con artritis psorisica En
un estudio multicntrico, internacional, aleatorizado, doble
ciego, placebo controlado (IMPACT), se investig la eficacia y
tolerabilidad de infliximab versus placebo en 104 pacientes
con artritis psorisica. Despus de una administracin de 16
semanas, se observ una diferencia significativa en el nmero
de pacientes que alcanzan un ACR 20 (65% versus 9.6%), ACR
50 (46.2% versus 0%) y ACR 70 (28.8 versus 0%) (p<0.001)

Un ensayo clnico, aleatorio, doble ciego, placebo controlado

con seguimiento a 1 ao (IMPACT 2), evalu la eficacia de
infliximab versus placebo sobre la progresin del dao
estructural en 200 pacientes con artritis psorisica activa. Se
valoraron radiografas de manos y pies. A la semana 24 el
grupo que recibi infliximab versus placebo mostr un
cambio en el ndice de Sharp/van der Heijde de -0.70 2.53 y
0.82 2.2.62, respectivamente; p<0.001, mientras que a la
semana 54 los cambios son significativamente menores, el
grupo que recibi infliximab tuvo un score -0.94 3.40 versus
0.53 2.60 del grupo placebo (p=0.001) Se recomienda el uso
de infliximab en dosis de 5 mg/kg para inhibir la progresin
80

radiogrfica de la artritis psorisica, su efecto se muestra

desde los 6 meses de inicio de tratamiento y se sostiene hasta
un 1 ao del mismo.
GOLIMUMAB
La administracin continua de infliximab durante 2 aos en

dosis de 5 mg/kg produce una mejora sostenida en los signos
y sntomas articulares y cutneos, retrasa la progresin
radiogrfica y muestra un adecuado perfil riesgo-beneficio en
pacientes con artritis psorisica activa refractarios a
tratamiento con FARME La administracin continua de
infliximab durante 98 semanas, muestra que un 44.9%
(35/78) de los pacientes con artritis psorisica alcanzan un
ACR 50, mientras que un 34.6% (27/78) alcanzan un ACR70 Es
importante considerar que los hallazgos del estudio de Antoni
C y cols, 2008, constituyen una extensin a largo plazo (98
semanas) para evaluar la eficacia clnica y radiogrfica de
infliximab en dosis de 5 mg/kg. Las limitaciones de este
estudio incluyen: estudio no cegado, pobre tamao de
muestra, prdidas en el seguimiento y en las estudios
radiogrficos basales y de seguimiento disponibles.
La administracin continua y a largo plazo (2 aos) de
infliximab sugiere una mejora clnica sostenida y la ausencia
de progresin radiogrfica. Es necesario la realizacin de
estudios prospectivos, aleatorizados para demostrar estos
hallazgos. La continuidad deber ser resultado de la
valoracin de un reumatlogo experto y considerar las
preferencias del paciente La administracin de infliximab
versus placebo, durante 24 semanas, en el tratamiento de
pacientes con artritis psorisica activa, ha demostrado que
mejora significativamente la calidad de vida y la funcin fsica
del paciente Despus de la semana 14, se ha documentado
una mejora en el ndice de discapacidad en los pacientes con
artritis psorisica que recibieron infliximab (48.6%) versus
placebo (-18.4%); p<0.001), estos resultados fueron similares
a la semana 24 (46% versus -19.4%, respectivamente;
p<0.001.
La terapia de combinacin entre infliximab y metotrexate no
confiere un beneficio adicional en trminos de eficacia,
aunque los pacientes que reciben metotrexate muestran
menores tasas de reacciones a la infusin (0.9% versus 3.2%)
El empleo concomitante de metotrexate con infliximab puede
reducir la frecuencia de las reacciones postinfusin Las
reacciones posterior a la infusin y la formacin de
anticuerpos son los efectos adversos ms comunes de
infliximab, aunque no es claro si esto ocurre ms
frecuentemente que con el placebo El tratamiento con
infliximab debe ser descontinuado en pacientes con artritis
psorisica que no responden adecuadamente a las 12
semanas de tratamiento.

La administracin subcutnea de golimumab en dosis de 50 y

100 mg cada 4 semanas, mejora significativamente la
actividad de la artritis psorisica Golimumab (anticuerpo
monoclonal humanizado contra factor de necrosis tumora) es
un biolgico eficaz y bien tolerado. Se describen entre sus
efectos secundarios reaccin en el sitio de inyeccin y
elevacin de transaminasas En este momento no se
encuentra disponible en nuestro medio el uso de Golimumab.
Es necesario un seguimiento estrecho de la eficacia,
efectividad y seguridad de este anti-TNF alfa, para evaluar su
inclusin al Cuadro Bsico.

El mdico internista y reumatlogo deben establecer un
manejo conjunto con el mdico dermatlogo, de aquellos
pacientes con enfermedad extensa, discapacidad ocupacional
o incapacidad laboral, falla a tratamiento tpico apropiado
despus de 2 o 3 meses, reaccin adversa a terapia tpica y
enfermedad grave El mdico dermatlogo debe referir al
mdico reumatlogo, aquellos pacientes con psoriasis en los
que documente rigidez matutina, artritis y dactilitis.

La tasa de sobrevida a uno y dos aos de los agentes anti-TNF
alfa es de 83% y 75%, respectivamente La tasa de sobrevida
de un segundo anti-TNF alfa , disminuye a .68 y .60 al ao y
dos aos, respectivamente Mediante un perodo de
seguimiento de 2.3 persona/ao, se ha observado que 30.8%
de pacientes con APs, descontinan el primer agente anti-
TNF, debido principalmente a prdida de eficacia (12.4%) y
presencia de eventos adversos (11.4%). La funcin de
sobrevida del segundo agente anti-TNF (switch) es de 74% a
los 12 meses.

En un anlisis multivariado se identific que el factor
predictor de una mayor tasa de suspensin de anti-TNF
debido a ineficacia es el uso de infliximab previo a etanercept
(HR = 3.8, IC 95% 2 a 7.3) Los factores predictores de una
mayor tasa de suspensin de anti-TNF debido a efectos
81

adversos son: comorbilidad basal asociada (HR = 2.7, IC 95%
antinucleares, anticuerpos anti- ADN. Se debe realizar
1.2 a 6.2) y uso de infliximab previo a etanercept (HR = 3.1, IC
evaluacin clnica para: tuberculosis, insuficiencia cardiaca,
95% 1.4 a 6.2) La continuidad de un anti-TNF es menor en
infecciones, enfermedades desmielinizantes y neoplasias.
pacientes mayores de 60 aos (HR 1.10 IC 95%, 0.97 a 2.49) o
Se debe suspender el uso de terapia anti-TNF s se
en aquellos que fueron tratados inicialmente con infliximab
documenta falla teraputica: falta de respuesta despus de 3
(HR 3.22 IC 95%, 2.13 4.87 La falla a un primer anti-TNF alfa,
meses de tratamiento, insuficiencia para alcanzar una mejora
no excluye la posibilidad de utilizar un segundo anti-TNF.
30% en 3 de los 6 parmetros del conjunto de medidas de
mejora del Colegio Americano de Reumatologa en los 6
La decisin para suspender o realizar un cambio (switch) de
un anti-TNF se establecer con base en la evaluacin clnica
primeros meses; enfermedad maligna, desarrollo de eventos
y radiogrfica de un experto, que evaluar el perfil
adversos graves, inmunodeficiencias, embarazo (suspensin
riesgo/beneficio y considerara las preferencias del paciente El
temporal), infeccin grave (suspensin temporal) y
nmero de aos que un paciente con artritis psorisica puede
procedimientos quirrgicos (suspensin temporal) Etanercept
emplear biolgicos, es un tema incierto, por lo que los
e infliximab no se deben administrar en pacientes con historia
resultados hasta ahora obtenidos respecto a su seguridad,
de enfermedad desmielinizante o neuritis ptica y el
deben tomarse con precaucin El riesgo actual de infeccin
tratamiento se debe suspender ante la presencia de
grave en pacientes con psoriasis que reciben agentes anti-
manifestaciones neurolgicas durante su administracin.
TNF, es desconocido. El riesgo puede incrementar en
Mediante estudios de evaluacin econmica, se ha estimado
pacientes con empleo de inmunosupresores o infeccin por el
el impacto a largo plazo de etanercept versus FARME sobre el
virus de inmunodeficiencia humana Existe un riesgo de
estado de salud del paciente con artritis psorisica. Se ha
reactivacin de tuberculosis posterior al empleo de agentes
documentado que etanercept es una alternativa costo
anti-TNF, este riesgo es mayor con el empleo de infliximab.
efectiva, e incluso superior a infliximab, no obstante, con
Todo paciente con evidencia de tuberculosis activa o previa y
limitada diferencia respecto a los desenlaces La
en aquellos con tratamiento antifmico inadecuado deben
administracin de anti-TNF ha demostrado una reduccin en
recibir tratamiento antfimico adecuado y completo previo al
el uso de los servicios de salud, disminucin de das laborales
inicio de anti-TNF En pacientes que reciben agentes anti-TNF-
perdidos e incremento en la productividad Mediante un
sin uso concomitante de FARME, se recomienda determinar
modelo analtico de decisin probabilstica se examin el
de forma basal, a los 3 y a los 6 meses una biometra
costo efectividad de etanercept e infliximab en el tratamiento
hemtica completa, urea, transaminasas y electrlitos sricos.
de artritis psorisica activa, desde la perspectica del sistema
La vigilancia subsecuente se realizarn de forma semestral y
de salud, se demostr que slo etanercept es costo efectivo
con base a los hallazgos encontrados en los estudios previos
en pacientes adultos con falla a tratamiento con FARME.
Se debe evitar el empleo de agentes anti-TNF en pacientes
Estudios de evaluacin econmica sugieren que la terapia
con insuficiencia cardiaca congestiva Clase III o IV de la NYHA
biolgica son probablemente costo efectivos nicamente en
( New York Heart Association) Los pacientes con insuficiencia
pacientes que en el estado basal tienen pobre calidad de vida
cardiaca leve, deben ser evaluados previo al inicio de
y en quienes tienen riesgo de hospitalizacin En un estudio de
tratamiento con anti-TNF, debiendo suspender el tratamiento
evaluacin econmica que evalu el costo, beneficio y costo
ante la presencia de nuevos sntomas o deterioro de la falla
efectividad de la administracin de anti-TNF durante un
cardiaca preexistente.
perodo de un ao en pacientes con artritis psorisica,
Se excluirn de terapia biolgica aquellos pacientes con:
concluyendo que estos agentes sugieren proporcionar una
infecciones activas o recurrentes, pacientes en alto riesgo de
adecuada relacin calidad- .precio, sin embargo esto debe ser
infeccin, lcera crnica en miembro inferior, artritis sptica
confirmado con en un mayor nmero de pacientes con
en los doce meses previos, sepsis de una articulacin
diferentes tiempos de evolucin de la enfermedad, severidad
protsica, cateterismo vesical permanente, mujeres en
y discapacidad funcional.
embarazo y lactancia, tuberculosis activa o latente, esclerosis

mltiple, neoplasias, historia de lupus e insuficiencia cardiaca
congestiva clase funcional III o IV (NYHA) Para evaluar la

seguridad del uso de terapia anti-TNF se recomienda
realizar biometra hemtica completa, transaminasas,

pruebas de funcin heptica, qumica sangunea, anticuerpos

82

renal en pacientes con LES requiere de una vigilancia estrecha

con el objetivo de identificar alteraciones del flujo y

sedimento urinario, edema perifrico, proteinuria, hematuria
microscpica e hipertensin arterial sistmica. En el estudio

del paciente con sospecha o diagnstico confirmado de
afeccin renal, se debe solicitar muestra urinaria matutina. Es

importante considerar que los cilindros urinarios tienden a

desintegrase ante un ph urinario alcalino y los eritrocitos
tienden a lisarse si se mantienen en una muestra urinaria

hipotnica. La adecuada interpretacin de un examen general
de orina, requiere de dos aspectos bsicos: 1) anlisis

inmediato de la muestra (dentro de los primeros 30 minutos)

para limitar el sobrecrecimiento bacteriano y, 2) evitar la
refrigeracin de las muestras, debido a que se puede inducir

precipitacin de cristales. Es importante realizar un estudio
microscpico detallado del sedimento urinario debido a que

puede proporcionar informacin trascendente acerca del tipo
y gravedad de la afeccin renal.

NEFROPATA LPICA EN PACIENTES MAYORES

DE 18 AOS DE EDAD
La evaluacin de un paciente con LES y afeccin renal
requiere de la participacin coordinada de un equipo
transdisciplinario conformado por: reumatlogo, mdico
internista, nefrlogo, psiclogo y patlogo, quienes deben
participar de forma activa en el diagnstico, tratamiento y
seguimiento a corto, mediano y largo plazo del paciente con
afeccin renal. Los pacientes con LES y afeccin renal pueden
presentar de forma insidiosa hematuria asintomtica y
proteinuria. En algunos estudios se han reportado datos
clnicos y/o analticos de insuficiencia renal aguda, sndrome
nefrtico o glomerulonefritis rpidamente progresiva.
DIAGNSTICO
Dentro de las caractersticas clnicas de pacientes con nefritis
lpica se ha reportado: proteinuria (100%), sndrome
nefrtico (45-65%), cilindros granulares (30%), cilindros
eritrocitarios (10%), hematuria microscpica (80%),
hematuria macroscpica (1 a 2%), funcin renal disminuida
(40 a 80%), falla renal aguda (1 a 2%) e hipertensin arterial
sistmica (15 a 50%). La deteccin temprana de afeccin

La hematuria o piuria estril por s solas pueden traducir dao

renal glomerular temprano, cuando se aade proteinuria se
incrementa el valor predictivo para el desarrollo de la
glomerulonefritis lpica. La identificacin de hematuria
microscpica puede ser un indicio de patologa significativa,
incluyendo infeccin, neoplasia u otra forma de dao renal.
La morfologa de los eritrocitos urinarios ayuda a distinguir
trastornos del tracto urinario superior e inferior. Los
eritrocitos dismrficos indican inflamacin glomerular o
enfermedad tubulointersticial, mientras que los eritrocitos
isomrficos pueden sugerir sangrado del tracto inferior, el
cual puede ser debido a infeccin, litiasis o tumor. La
identificacin de eritrocitos dismrficos urinarios, cilindros
granulosos y proteinuria son hallazgos que proporcionan
evidencia de inflamacin glomerular activa o
tubulointersticial.
Se ha documentado que conforme incrementa el nivel de
proteinuria, mayor es el grado de afeccin histopatolgica en
el paciente con nefritis lpica. La proteinuria se ha asociado
con enfermedad renal y cardiovascular, su deteccin e
incremento tiene valor diagnstico y pronstico en la
deteccin inicial y confirmacin de enfermedad renal. La
proteinuria es un hallazgo que indica presencia de
enfermedad glomerular lpica y no necesariamente
gravedad. En general, la proteinuria en rangos nefrticos
3.5 gramos/da refleja afeccin difusa de la pared capilar
glomerular y se observa en pacientes con glomerulonefritis
proliferativa difusa o membranosa. La determinacin de
creatinina srica, es un indicador prctico para identificar
anormalidades en la tasa de filtracin glomerular; sin
83

embargo, es poco sensible, su nivel srico se modifica en
permite identificar trastornos obstructivos, evaluar el tamao
funcin de la masa muscular, edad y tasa de filtracin
y la simetra renal e identificar enfermedad poliqustica.
glomerular. La medicin de la capacidad depuradora del rin
En la evaluacin de la funcin renal y el seguimiento del
se puede realizar mediante diversos procedimientos que
paciente con nefritis lpica se recomienda solicitar: examen
tienen varios grados de complejidad y certeza, tales como:
general de orina, citologa urinaria, determinacin de
aclaramiento de inulina, de cido paraaminohiprico, de
creatinina srica, determinacin de creatinina y proteinuria
urea, de iodotalamato, de creatinina con administracin
en orina de 24 horas, ultrasonido renal, determinacin de
simultnea de cimetidina y de istopos radiactivos (51Cr -
anticuerpos anti-DNA de doble cadena, C3, C4 y anti-C1q. Un
EDTA, 99mTc - DTPA, 131I OIH - 131I orto yodo -
aspecto particular que requiere evaluacin individualizada es
hipurato-, 99mTc- mercapto-acetil-triglicina). Estas pruebas
la realizacin de biopsia renal.
tienen una exactitud ms consistente para evaluar la tasa de
filtracin glomerular en comparacin a la sola determinacin
La nefritis lpica y sus complicaciones constituyen la principal
de creatinina srica. Una tasa de filtracin glomerular
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus
estimada menor de 60 ml/ min /1.73m2 se asocia con
eritematoso sistmico (LES).
incremento en el riesgo de deterioro de la funcin renal,
progresin a falla renal y muerte prematura por enfermedad
La tasa de mortalidad de los pacientes con LES que tienen
cardiovascular. La depuracin de creatinina en orina de 24
afeccin renal es mayor en comparacin a aquellos pacientes
horas es un indicador imperfecto de la verdadera tasa de
sin compromiso renal Hasta el 60% de los pacientes con LES
filtracin glomerular (el estndar de oro es la depuracin de
desarrollan afeccin renal, usualmente dentro de los
inulina), sin embargo permite orientar en la determinacin de
primeros 5 aos de presentacin de la enfermedad. De estos
la tasa de filtracin glomerular . La frmula de Cockcroft y
pacientes, entre el 10-20% desarrollan enfermedad renal
Gault permite determinar de forma prctica la depuracin de
terminal Los factores clnicos asociados con pobre desenlace
creatinina, su frmula es:
renal: gnero masculino, raza negra, hipertensin arterial
Depuracin de creatinina (DCr) = 140 edad (aos) x peso
(kg) entre 72 x creatinina srica (Crs) x 0.85 (mujeres) En la
evaluacin de la tasa de filtracin glomerular se debe preferir
el uso de frmulas de prediccin en lugar de la creatinina
srica. Esta frmula se modifica en funcin de la edad, ndice
de masa muscular, mtodo empleado en la determinacin de
creatinina srica, as como del sexo.
La depuracin de creatinina es un auxiliar en la evaluacin del
filtrado glomerular; sin embargo, se recomienda considerar
los factores que afectan la concentracin srica de creatinina.
Cuando se requiere de medir con precisin el filtrado
glomerular, una alternativa es realizar un gamagrama con
DTPA.
Se recomienda que durante el estudio y exploracin fsica del
paciente con afeccin renal se investigue la presencia de
edema, hipertensin arterial sistmica, incremento del
nitrgeno ureico y creatinina srica, incremento de
proteinuria en orina de 24 horas y disminucin de nivel de
albmina srica debido a que se asocian con un peor
desenlace de la funcin renal y correlacionan con
glomerulopatas grado IV y V segn la OMS.
El ultrasonido renal es un estudio de imagen de primera lnea
en la evaluacin del paciente con enfermedad renal, que

sistmica, tabaquismo, proteinuria e hipocomplementemia.

Existe evidencia de que los pacientes de raza negra presentan
pobre desenlace renal en comparacin a pacientes caucsicos
con nefritis lpica activa. Un estudio observacional analtico
muestra que la prevalencia e incidencia de nefritis lpica es
mayor en pacientes con etnia afro-caribea e indo-asitica en
comparacin a la poblacin caucsica. Los pacientes con
glomrulonefritis proliferativa o membranosa (Clase III, IV y V
de la OMS) tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia
renal.
El ndice histolgico de cronicidad es un importante predictor
de desenlace de la funcin renal en pacientes con nefritis
lpica.
Estudios clnico-patolgicos han demostrado que el dao
intersticial crnico es el mejor predictor de insuficiencia renal
terminal. Estudios observacionales han demostrado que el
retraso en el diagnstico de afeccin renal es uno de los
principales predictores de pobre desenlace de la funcin
renal. Los factores predictores de enfermedad renal crnica
en pacientes con nefritis lpica son: creatinina srica (RR 2.86
IC 95% 2.0- 4.1,p=0.0001), presencia de anticuerpos anti-Ro
(RR 2.35 IC 95% 1.1 - 4.8, p=0.02 y nefritis lpica Clase III
50% Clase V (RR 2.77 IC 95% 1.3 - 5.9, p=0.007).
84

momento en el tiempo, existiendo la posibilidad de
Se ha observado que el gnero femenino y la premenopausia
son factores predictores de exacerbacin (actividad) de la
transformacin de una lesin a otra de forma espontnea o
nefritis lpica. Durante la evaluacin inicial y de seguimiento
como resultado del tratamiento. Los factores de riesgo ms
del paciente con nefritis lpica, se recomienda realizar una
claramente asociados con la presencia de sangrado post-
evaluacin crtica de los factores de riesgo de progresin de la
biopsia son: hipertensin arterial (presin arterial diastlica
nefritis lpica como: la tnia, el estado socioeconmico,
>90 mmHg), situacin clnica muy frecuente en nefrpatas, y
retraso entre la presentacin de la nefritis lpica, hallazgos de
los trastornos de la coagulacin.
la biopsia renal, elevacin de la creatinina srica y nmero de
El objetivo del control post-biopsia es evitar la aparicin de
exacerbaciones renales. La remisin completa es un predictor
complicaciones mayores y, en el caso de que se produzcan, se
de buen desenlace renal, mientras que la persistencia de
debe identificar y tratarlas de inmediato. Se sugiere ingreso
signos nefrticos y actividad renal estn asociados con un
hospitalario de 12 a 24 horas, (el 90% de las complicaciones
pobre desenlace renal.
mayores aparecen durante las primeras 12 horas). Durante la

estancia se debe mantener reposo en cama, control de signos
vitales cada hora las primeras 4 y cada 6 hasta las 24 horas,
ayuno de 6 horas, vigilar ursis para valorar hematuria,
CLASIFICACION
control del hematocrito a las 6 y a las 24 horas. Las
En pacientes con sospecha de nefritis lpica, la biopsia renal
contraindicaciones para realizar biopsia renal son: Absolutas
es til para: confirmar el diagnstico, evaluar la actividad y
.-Ditesis hemorrgica .-Hipertensin grave no controlable
cronicidad de la enfermedad, determinar el pronstico
Relativas -Rin nico -Paciente no colaborador - Enfermedad
(riesgo de desarrollar enfermedad renal progresiva) y elegir el
renal avanzada con rin pequeo u obstruido de forma
tratamiento inmunosupresor ms apropiado.
bilateral -Obesidad mrbida.
Debe realizarse biopsia renal en todos los pacientes con lupus
eritematoso sistmico (LES) que presenten hematuria
glomerular, proteinuria >0.5 gramo/da, deterioro de la
funcin renal, sndrome nefrtico y/o nefrtico, o sedimento
urinario activo. Los hallazgos de la biopsia renal permitirn
establecer o clasificar la gravedad de la nefritis lpica,
determinar el pronstico renal a corto y largo plazo; y apoyar
en la toma de decisin de inicio de tratamiento citotxico y/o
su modificacin.
Se recomienda considerar la realizacin de biopsia renal en
pacientes con LES que presentan hematuria microscpica y
proteinuria persistente. Antes de realizar una biopsia renal, se
recomienda evaluar por ultrasonografa la morfologa y el
tamao del rin. Un tamao estimado menor de tres
cuartos del tamao normal esperado constituye una
contraindicacin relativa para realizar la biopsia. Previo a la
realizacin de una biopsia renal se debe investigar la
presencia de infeccin activa del sistema urinario as como la
presencia de ditesis hemorrgica (alteraciones en los
tiempos de coagulacin y cuenta plaquetaria). Se debe evitar
el consumo de acido acetil saliclico, otros antiinflamatorios
no esteroideos, as como anticoagulantes orales al menos una
semana antes de realizar la biopsia renal. Es prioritario un
control y vigilancia estricta de la presin arterial.
Es importante enfatizar que una biopsia renal proporciona
informacin de lesiones renales agudas y crnicas en un

Es importante precisar que la distribucin de las lesiones

glomerulares en la nefritis lpica es difusa, por lo que se
recomienda considerar como biopsia adecuada para
interpretacin aquella que tiene al menos 10 glomrulos.
La tcnica de eleccin para obtener muestras histolgicas
renales es la biopsia percutnea con gua ecogrfica en
tiempo real con sistema de puncin automtico. Mediante
esta tcnica se obtiene material suficiente (entre 10 y 20
glomrulos) en ms del 95% de los enfermos con la aparicin
de complicaciones amenazantes para la vida en menos del 0,1
% de las biopsias. El ndice de actividad (traduce inflamacin
aguda susceptible de ser modificada con el tratamiento) y el
ndice de cronicidad (traduce cicatrizacin y dao irreversible)
son factores pronstico de la funcin renal. La realizacin de
biopsia renal permite tener una mejor evaluacin del estado
renal, determinar la clase de nefritis lpica y determinar el
ndice de cronicidad y actividad. La adecuada interpretacin y
clasificacin histopatolgica requiere de un tejido preservado
de forma ptima, procesado con habilidad tcnica, con cortes
a 3 micras y seccionado en mltiples niveles. Se requiere el
empleo de tinciones especiales que permitan una evaluacin
completa del nmero de glomrulos, celularidad y
alteraciones de la pared capilar.
La biopsia renal de pacientes con sospecha de nefritis lpica
debe ser evaluada con microscopia de luz,
inmunofluorescencia y microscopa electrnica. La tincin de
85

hematoxilina y eosina es la mejor tcnica para identificar
(ndice de actividad, tienen una calificacin mxima de 24
clulas inflamatorias dentro del glomrulo y dentro del
puntos) incluyen: proliferacin intracapilar, medias lunas
intersticio. La tincin de tricrmico de Masson es til para
epiteliales, infiltracin polimorfonuclear glomerular, asas de
delinear
la
extensin
de
fibrosis
intersticial,
alambre, trombos intracapilares, necrosis fibrinoide y
glomeruloesclerosis, esclerosis vascular, trombo y depsitos
cariorrexis, cuerpos hematoxlinicos, vasculitis e inflamacin
inmunes entre las asas capilares de la membrana basal.
intersticial difusa. Mientras que los cambios crnicos (ndice
de cronicidad, tienen una calificacin mxima de 12 puntos)
La tincin de PAS (oxidacin del cido peridico de Schiff) es
incluyen: esclerosis glomerular, hialinosis glomerular
til para evaluar el engrosamiento de la membrana basal y el
segmentaria, fibrosis intersticial, atrofia tubular y hialinosis
depsito de matriz extracelular asociada con lesiones
arteriolar.
esclerosantes o proliferativas. La tincin de Metenamina de
plata es particularmente til en la identificacin de
Con relacin a la elaboracin de ensayos clnicos en pacientes
disrupciones de la membrana basal, reduplicaciones,
con nefritis lpica proliferativa, el Colegio Americano de
engrosamiento o formacin de espigas alrededor de los
Reumatologa, sugiere que las biopsias renales se interpreten
depsitos inmunes. El estudio de inmunofluorescencia
con el Sistema de Clasificacin ISP/RPS 2003, se determine el
determina el tipo y el patrn de depsito de complejos
ndice de actividad y cronicidad e incluso que la biopsia sea
inmunes en la nefritis lpica. En pacientes con
evaluada por 2 anatomopatologos cegados a las condiciones
manifestaciones clnicas no sugestivas de nefritis lpica, el
clnicas de los casos.
hallazgo de depsitos de C1q dentro del un glomrulo no

escleroso es sugestivo de nefritis lpica.
La clasificacin de la nefritis lpica de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) es un sistema prctico y ampliamente
aceptado para categorizar la clase de las lesiones
histopatolgicas. Su interpretacin se basa en los hallazgos
histolgicos presentes en el glomrulo y en el intersticio y
emplea informacin derivada de microscopia de luz,
inmunofluorescencia y electrnica. El uso de un sistema de
clasificacin es de mxima importancia para definir el
pronstico e incluso la intensidad y la duracin de la terapia
necesaria para prevenir y retrasar la evolucin a insuficiencia
renal terminal.
El sistema de clasificacin de la Sociedad Internacional de
Nefrologa/Sociedad de Patologa Renal (ISP/RPS) 2003, utiliza
terminologa diagnstica ms clara, por lo que permite una
mayor consistencia y reproducibilidad en las interpretaciones
de los patlogos. Tiene una estructura bsica similar la
Clasificacin de la OMS, con una importante modificacin de
la Clase IV de la OMS, al subdividirla en glomerulonefritis
difusa predominantemente segmentaria (Clase IV-S) y
glomerulonefritis difusa predominantemente global (Clase
IVG).
Una limitacin del Sistema de Clasificacin de la ISP/RPS
2003, es que minimiza las diferencias patolgicas y
desenlaces entre las Clases IV-S y IV-G, lo cual tiene una
importante repercusin en el tratamiento y pronstico del
paciente Existe una subclasificacin que proporciona un
anlisis semicuantitativo de lesin renal aguda y crnica
(escala de 0 a 3 cruces). Los marcadores de lesin aguda

TRATAMIENTO
Los objetivos del cuidado y atencin del paciente con nefritis
lpica incluyen: lograr remisin completa de la enfermedad,
mantener la funcin renal, reducir la incidencia de
exacerbaciones de la enfermedad, controlar proteinuria y
factores de riesgo cardiovascular, evaluar y maximizar la
adherencia teraputica, realizar farmacovigilancia de los
medicamentos administrados y evaluar el riesgo de
infecciones.
Un ensayo clnico aleatorio para evaluar la eficacia de
remisin renal en 83 pacientes con nefritis lpica y con
seguimiento promedio de 5 aos, permiti demostrar que el
tratamiento mensual combinado de metilprednisolona +
ciclofosfamida (83%) es superior a la administracin de
ciclofosfamida sola (62%) y metilprednisolona sola (29%), p <
0.001. Con base en anlisis de tablas de sobrevida de este
ensayo clnico, existe evidencia de que la probabilidad de
remisin durante el perodo de estudio fue mayor en el grupo
que recibi tratamiento combinado en comparacin con el
grupo que recibi solo administracin mensual de bolos de
metilprednisolona (P = 0.028).
La administracin mensual de bolos de metilprednisolona es
menos efectiva para lograr remisin renal en comparacin a
la administracin mensual de bolos de ciclofosfamida sola. Sin
embargo, la mayor eficacia se logra con la administracin
combinada de metilprednisolona + ciclofosfamida.
86

es una intervencin teraputica de eleccin para lograr
La proporcin de pacientes que tienen recada despus de
alcanzar la remisin y mantenerla por un ao, es mayor en el
remisin de la nefritis lpica e incluso superior a la
grupo de pacientes que reciben bolos de metilprednisolona
administracin de azatioprina y esteroides.
en monoterapia (4 de 11[36%]), en comparacin al grupo que
Diversos ensayos clnicos aleatorizados y controlados
recibe bolos de ciclofosfamida en monoterapia (1 de 14 [7%]),
demostraron que la ciclofosfamida, administrada tanto va
mientras que en el grupo que recibe el tratamiento
oral como en bolos intravenosos, es una intervencin efectiva
combinado la proporcin es de 0% , p=0.016. Es importante
en el tratamiento de la nefritis lpica grave. Las pautas de
considerar limitaciones del estudio, con relacin a tamao de
tratamiento que incluyen ciclofosfamida preservan mejor la
muestra, sesgos de seleccin, control de variables
funcin renal y disminuyen ms la probabilidad de progresin
potencialmente confusoras y el hecho de no alcanzar
renal que la monoterapia con glucocorticoides, aunque no
significancia estadstica.
aumentan la supervivencia general de los pacientes.
Existe evidencia consistente de que la administracin
Con relacin a la eficacia y seguridad de la administracin
combinada de bolos de metilprednisolona + ciclofosfamida
intermitente de bolos de ciclofosfamida ms
versus bolos de ciclofosfamida o metilprednisolona solos,
metilprednisolona
versus
ciclofosfamida
oral
/
mejora el desenlace renal en pacientes con nefritis lpica,
metilprednisolona de forma continua, un ensayo clnico
observndose una menor falla al tratamiento (p=0.002) y no
controlado aleatorio abierto y multicntrico con seguimiento
confiere riesgo adicional de eventos adversos. La
superior a 3 aos, concluye que no existe diferencia
administracin de ciclofosfamida se asocia con incremento de
estadsticamente significativa en la eficacia y seguridad entre
infecciones graves, herpes zoster, falla ovrica y toxicidad
ambos tratamientos. Es importante sealar que este estudio
hematolgica (leucopenia, anemia y aplasia de mdula sea).
tuvo una importante limitacin metodolgica, al no tener un
Se recomienda la administracin combinada de bolos
poder estadstico suficiente para establecer diferencias con
mensuales de metilprednisolona (dosis de 1 gr/m2) + bolos
relacin a eficacia.
de ciclofosfamida (dosis de 1 gramo/m2 de superficie
La administracin intravenosa de bolos de ciclofosfamida se
corporal total) para lograr remisin renal y reducir la
asocia a menor incidencia de amenorrea, de cistitis
probabilidad de recada en pacientes con nefritis lpica. La
hemorrgica y de tumores en comparacin con la
administracin de esteroides en combinacin con
administracin va oral. Un ensayo clnico controlado
ciclofosfamida en pacientes con nefritis lpica proliferativa ha
aleatorizado demostr mediante el anlisis de biopsia renal
demostrado ser efectiva contra la progresin a enfermedad
que la administracin de bolos de ciclofosfamida durante 2
renal terminal.
aos retrasa la progresin de lesiones crnicas de forma ms
Un ensayo clnico controlado aleatorio no cegado de 87
efectiva que la administracin de azatioprina + bolos de
pacientes con nefritis lpica proliferativa y seguimiento
metilprednisolona (p=0.05). Algunos autores sugieren elegir
promedio de 5.7 aos, evalu la eficacia de la administracin
la administracin intermitente de ciclofosfamida debido a
intravenosa de bolos de ciclofosfamida + prednisona oral
que ha demostrado ser mejor tolerada y se asocia a menores
versus bolos de metilprednisolona + azatioprina. Sus
efectos adversos graves.
hallazgos principales sealan que no se encontr diferencia
La administracin de azatioprina + metilprednisolona puede
estadsticamente significativa (RR 4.1, IC 95% 0.8-20.4) entre
considerarse como opcin teraputica de induccin de
los grupos, con relacin a la incidencia acumulada de
remisin nicamente en pacientes que tienen inters
remisin renal completa o parcial, sugiriendo que la eficacia
manifiesto de embarazo, con alto riesgo de falla ovrica
en induccin de la remisin es comparable, no obstante se
prematura y que aceptan el riesgo en incremento de
observ un mayor nmero de recadas y procesos infecciosos
exacerbaciones de enfermedad y evolucin a cronicidad. Un
en el grupo con azatioprina.
ensayo clnico controlado aleatorio y multicntrico realizado
en pases europeos comparo la eficacia y efectividad de la
El estudio de Grootscholten C y cols, tiene importantes
limitaciones con relacin a la interpretacin de sus
administracin de dosis altas de ciclofosfamida (dosis
resultados, entre ellos destacan: sesgos de referencia, pobre
acumulada de 8 gramos) versus dosis bajas de ciclofosfamida
poder del estudio, seguimiento a corto plazo, pobre tamao
(dosis acumulada de 3 gramos) en 90 pacientes con nefritis
de muestra y sesgos de seleccin. Una serie de ensayos
lpica proliferativa durante un seguimiento promedio de 41
clnicos controlados permiten concluir que la ciclofosfamida
meses. Los hallazgos principales no mostraron diferencias

87

entre los grupos con relacin a remisin renal, exacerbacin,
reduccin del riesgo de infeccin RR 0.65 IC 95% 0.51 a 0.82,
ndice de actividad de la enfermedad, niveles sricos de
p<0.001. Por otra parte, la comparacin de micofenolato de
creatinina, albmina, C3 y proteinuria en orina de 24 horas.
mofetilo con azatioprina como tratamiento de
mantenimiento no demostr disminucin en la incidencia de
El estudio Euro-Lupus Nephritis Trial, evalu la respuesta al
muerte, enfermedad renal terminal y riesgo de recada. No se
tratamiento de la nefritis proliferativa al comparar dosis altas
observaron diferencias significativas con relacin al riesgo de
de ciclofosfamida intravenosa (1 gramo/m2, mensual por 6
amenorrea y herpes zoster entre micofenolato de mofetilo y
meses y posteriormente cada 3 meses) versus dosis bajas de
azatioprina.
ciclofosfamida intravenosa (dosis fija de 500 mg, cada 15 das
por tres meses) rgimen Euro- Lupus .En ambos brazos se
Una revisin sistemtica y metaanlisis de 4 ensayos clnicos
administr azatioprina (2 mg/kg/da) 2 semanas despus de la
controlados (inclusin de 268 pacientes con nefritis lpica)
ltima administracin de ciclofosfamida. Con base en un
evalu el riesgo de falla de remisin renal en pacientes con
seguimiento de 10 aos se concluy que no existe diferencia
nefritis lpica que fueron tratados con micofenolato de
en la eficacia entre ambos grupos, especficamente en la
mofetilo comparado con ciclofosfamida. Se observ que los
proporcin de muerte, elevacin sostenida de creatinina
pacientes que reciben micofenolato tienen un riesgo menor
srica y el desarrollo de enfermedad renal Terminal.
de falla en el tratamiento de induccin de la remisin RR .70
IC 95% 0.54 a 0.90, p=0.004.Por otra parte, no se observ una
La administracin de dosis bajas de ciclofosfamida
reduccin significativa en el riesgo de muerte y enfermedad
intravenosa se asocia con una excelente tolerancia, reduccin
renal terminal entre micofenolato de mofetilo y
en el tiempo de infusin del frmaco, reduce la necesidad de
ciclofosfamida RR 0.35 IC95% 0.10-1.22, p=0.10. Las
emplear antiemticos e hidratacin forzada, reduce la dosis
revisiones sistemticas y metaanlisis presentan limitaciones
acumulada, la frecuencia de efectos secundarios y
en la interpretacin de sus resultados, destacando por su
probablemente el costo de atencin.
importancia: diferencia en la dosis y va de administracin de
los frmacos, tnia, raza, sexo, as como limitaciones
Otro ensayo clnico controlado aleatorizado en poblacin
metodolgicas relacionadas con sesgos de seleccin,
egipcia muestra hallazgos consistentes con relacin a que la
cegamiento, tiempo de seguimiento y tamao de la muestra
administracin de dosis bajas de ciclofosfamida intravenosa
de las poblaciones en estudio, por lo que su extrapolacin
seguido de azatioprina comparado con dosis altas de
debe ser considerada con cautela.
ciclofosfamida seguido de azatioprina tienen resultados
similares para alcanzar e inducir remisin en pacientes con
Una revisin sistemtica y metaanlisis de 5 ensayos clnicos
nefritis lpica proliferativa. Con base en los hallazgos
controlados y 18 estudios de cohorte sobre la eficacia y
descritos con la administracin del rgimen Euro- Lupus se
seguridad de micofenolato de mofetilo en pacientes con
sugiere la administracin de dosis bajas de ciclofosfamida
nefritis lpica, muestra que la administracin de micofenolato
seguido de azatioprina en el tratamiento de pacientes con
de mofetilo (1 a 3 gramos/da) comparado con ciclofosfamida
nefritis lpica proliferativa.
+ esteroide, produce una remisin renal completa y parcial
Es importante considerar algunas limitaciones en la
extrapolacin (validez externa) de los resultados obtenidos de
la administracin del rgimen Euro-Lupus, tales como: etnia
de la poblacin de estudio, tamao de la muestra, grado de
severidad y actividad de la afeccin renal al momento de
ingresar al estudio, presencia y/o control de factores de mal
pronstico de desenlace renal asociados, como hipertensin
arterial e incluso el grado de adherencia teraputica de los
pacientes.
Un meta anlisis de 5 ensayos clnicos controlados, realizados
entre el ao 2000-2005, sobre el uso de micofenolato de
mofetilo en 307 pacientes con nefritis lpica demostr una
mayor eficacia para inducir remisin completa de nefritis
lpica en comparacin con la administracin de bolos de
ciclofosfamida RR 0.66, p=0.04. Tambin se observo

significativamente mayor, con un nmero necesario a tratar

de 8 (IC 95% 4.3 a 60) para inducir una respuesta completa o
parcial adicional. La frecuencia de muerte fue menor en el
grupo de mofetilo (0.7%,1 muerte en 152 pacientes) versus
ciclofosfamida (7.8%, 12 muertes en 154 pacientes) con una
nmero necesario a tratar para prevenir una muerte de 14 (IC
95% 8 a 48).
El tratamiento con micofenolato mofetilo consigue una
mayor proporcin de remisiones (completas y parciales),
menor mortalidad, hospitalizaciones y menores efectos
secundarios graves. Sin embargo, tiene limitaciones
metodolgicas principalmente debido a sesgos de seleccin y
sesgos de clasificacin.
88

Recientemente un ensayo clnico aleatorizado multinacional,
Un ensayo clnico controlado aleatorizado demostr que la
en el que se incluyeron 370 pacientes con nefritis lpica Clase
incidencia de infeccin en pacientes con nefritis lpica
III, IV y V, evalo la eficacia y seguridad de micofenolato de
tratados con cido micofenlico fue de 1 en 234 paciente-
mofetilo versus ciclofosfamida intravenosa para lograr
mes mientras que en el grupo que recibi ciclofosfamida +
induccin de la remisin. Sus hallazgos principales muestran
azatioprina fue de 1 en 102.5 paciente / mes (RR, 2.281 IC
que la administracin de micofenolato de mofetilo no
95% 0.960 a 5.432, p=0.062). Es importante mantener
muestra superioridad sobre ciclofosfamida intravenosa para
estrecha vigilancia de efectos secundarios de micofenolato de
estabilizar o mejorar la creatinina srica RR 1.1 IC 95% 0.8 a
mofetilo, los cuales son principalmente gastrointestinales,
1.8, p=0.58, mientras que la remisin completa fue similar
dentro de los que se incluyen: diarrea, nusea y vmito.
entre ambos grupos e incluso no se encontr diferencia entre
En el tratamiento de induccin y mantenimiento de la nefritis
la frecuencia de eventos adversos o infecciones.
lpica proliferativa, se puede recomendar la administracin
secuencial de inmunosupresores, especficamente la
Un estudio prospectivo multicntrico en 213 pacientes con
nefritis lpica activa demuestra de forma consistente que la
administracin de ciclofosfamida mensual intravenosa (dosis
administracin de cido micofenlico durante 24 semanas
de 0.5 a 1 gramo/m2 de superficie corporal) durante un
permite una remisin de hasta el 82.6% (remisin completa,
perodo de 6 meses, seguida de la administracin de bolos de
34.3%; remisin parcial, 48.4%).
ciclofosfamida trimestral, micofenolato de mofetil (500 a
3,000 mg/da) o azatioprina (1 a 3 mg/kg/da). Esta opcin
La administracin de micofenolato de mofetilo puede ser
teraputica es considerada eficaz y segura durante un
considerado como una alternativa de tratamiento para
seguimiento de 3 aos en comparacin con la administracin
induccin de la remisin en pacientes con nefritis lpica sin
a largo plazo de bolos de ciclofosfamida.
disfuncin renal grave en una dosis de 1 a 3 gramos/da.
En pacientes con nefritis lpica proliferativa, la terapia de
El cido micofenlico constituye una intervencin teraputica
mantenimiento con mofetil o azatioprina es ms eficaz y
eficaz y segura en el tratamiento de pacientes con
segura que la administracin de ciclofosfamida va
glomerulonefritis lpica proliferativa que no responden o no
intravenosa. En un seguimiento a 72 meses la probabilidad de
toleran efectos de toxicidad asociados a ciclofosfamida
muerte o insuficiencia renal terminal fue menor en los grupos
(tratamiento convencional). Se observ remisin completa en
que recibieron mofetil o azatioprina versus ciclofosfamida
10/18 pacientes incluidos en el estudio, con disminucin de
(p=0.05 y p=0.009, respectivamente). La tasa de
proteinuria significativa a los 12 meses (p = 0.004) y
supervivencia libre de recadas fue significativamente mayor
sedimento urinario normal a los 12 meses (p = 0.002). No se
en el grupo de que recibi mofetilo en comparacin al grupo
encontr respuesta renal en los pacientes con
que recibi ciclofosfamida (p=0.02).
glomerulonefritis lpica membranosa.
Existe evidencia de que la administracin de azatioprina como
Un estudio observacional prospectivo multicntrico,
terapia de mantenimiento en pacientes que respondieron a
document que la administracin de cido micofenlico
ciclofosfamida se asocia con un 68% de reduccin en
durante 12 meses en pacientes que presentaron fracaso,
reactivacin renal nefrtica (p<0.001) a 60 meses despus de
intolerancia o recidiva posterior a la administracin de
la ltima dosis de ciclofosfamida. Los resultados de un ensayo
ciclofosfamida + esteroide, es una alternativa al tratamiento
clnico controlado aleatorizado, en el que se incluyeron 87
de la nefritis lpica que preserva la funcin renal, logra una
pacientes, sugieren que la administracin de 13 bolos de
alta tasa de remisin con buena tolerancia por parte del
ciclofosfamida mensuales retrasa de forma ms efectiva la
paciente y permite reducir significativamente la dosis de
progresin de lesiones crnicas en el tratamiento de
esteroide asociada (p < 0.01). La administracin de cido
pacientes con nefritis lpica proliferativa en comparacin con
micofenlico durante el tratamiento de induccin y
la administracin de azatioprina + 9 bolos de
mantenimiento del paciente con nefritis lpica proliferativa
metiilprednisolona. Existe evidencia de que la recada renal es
ha demostrado una menor frecuencia de infecciones que
significativamente mayor en el grupo de pacientes que recibe
requieran administracin de antibitico e infecciones que
azatioprina + metilprednisolona en comparacin con el grupo
requieran hospitalizacin comparada con pacientes que
que recibe bolos de ciclofosfamida + prednisona oral (RR 4.9
reciben tratamiento combinado de ciclofosfamida +
IC95% 1.6 a 15, p=0.006). El tratamiento con bolos de
azatioprina (p=0.013 y 0.014, respectivamente).
ciclofosfamida (administrada durante un perodo de 2 aos)
es ms efectiva en retrasar el incremento y la progresin de

89

lesiones crnicas en pacientes con nefritis lpica proliferativa
(disminucin de ndice de actividad de 8.9 a 2.2, IC 95% 5.1-
en comparacin con la administracin azatioprina +
8.3, p<0.001). La administracin de combinada de
metiilprednisolona. La administracin de azatioprina a dosis
leflunomide + prednisona durante 12 meses, ha mostrado
bajas como terapia de mantenimiento en pacientes con
lograr una reduccin en el ndice de actividad (12.6 5.8
nefritis lpica proliferativa reduce el riesgo de exacerbacin
versus 4.8 2.1, p<0.001) pero no en el ndice de cronicidad
renal. Sin embargo, se recomienda elegir de forma crtica en
(2.4 1.5 versus 2.6 1.8, p>0.05). La seleccin de
el tratamiento de mantenimiento, la opcin que reduzca
leflunomide como primera eleccin para el tratamiento de la
exacerbaciones, minimice el riesgo de recada y preserve la
nefritis lpica requiere la realizacin de ensayos clnicos
funcin renal.
metodolgicamente bien desarrollados, con suficiente
tamao de muestra y seguimiento superior a 2 aos que
La azatioprina es un inmunosupresor relativamente seguro y
permitan sustentar su empleo. Se debe tomar en cuenta que
ampliamente utilizado como ahorrador de esteroides. Tiene
leflunomide esta asociado a lupus inducido por
la ventaja de que puede ser utilizado durante la gestacin. Un
medicamentos y puede precipitar lupus cutneo subagudo.
ensayo clnico aleatorizado evalu la eficacia y seguridad de
ciclosporina versus azatioprina como tratamiento de
Un estudio prospectivo, con seguimiento promedio a 2 aos
mantenimiento a 4 aos para prevenir exacerbaciones en 69
evalo la eficacia y seguridad de rituximab (anticuerpo
pacientes con nefritis lpica proliferativa difusa. Los hallazgos
monoclonal quimrico contra antgeno CD20 presente en la
del estudio demuestran que la proteinuria disminuy en el
superficie de linfocitos B) en 11 pacientes con nefritis lpica
grupo con ciclosporina de 2.8 3.57 a 0.4 0.85 gramos/da
activa y refractaria, demostrando alcanzar remisin completa
(p<0.0001) y de 2.2 1.94 a 0.5 0.78 gramos/da (p<0.0002)
en 6 pacientes y parcial en 5 pacientes (tiempo promedio de
en el grupo con azatioprina, de forma tal que ambos
4 meses). El grado de proteinuria disminuyo de 4.6
tratamientos tienen una eficacia similar en la prevencin de
gramos/24 horas al ingreso a 1.9 gramos/24 horas (p=0.3). En
exacerbaciones y son alternativas como terapia de
un estudio observacional prospectivo, se observ que hasta el
mantenimiento. La administracin de ciclosporina puede ser
50% de los pacientes en quienes se administro rituximab,
considerada como una opcin en el tratamiento de
experimentaron recada en un promedio de 12 meses
mantenimiento de pacientes con nefritis lpica,
despus del tratamiento. Sin embargo, durante el segundo
particularmente en pacientes con proteinuria grave. Es
ao de tratamiento con rituximab (dos dosis de 1 gramo,
importante controlar y vigilar los efectos secundarios e
administrado con dos semanas de diferencia) se observ una
interacciones de este frmaco, especficamente el riesgo de
respuesta ms rpida que durante el primer tratamiento, en
nefrotoxicidad, hipertensin arterial, empeoramiento
un promedio de 2 meses, p=0.001. La recada al segundo
transitorio de la funcin renal, hirsutismo, hiperplasia
tratamiento se observ en promedio a los 7.5 meses. La
gingival, temblores y parestesias. En un estudio abierto en el
administracin de rituximab se asocia de forma comn con
que se administr tacrolimus a 9 pacientes con nefritis lpica
reacciones leves y moderadas, mientras que la tasa de
proliferativa difusa, se observ a los 6 meses de tratamiento
infecciones es baja. Un estudio observacional prospectivo,
remisin completa en el 67% de los pacientes, con mejora
evalu la eficacia de rituximab (4 infusiones semanales de
significativa en proteinuria, albmina srica y C3 en
375 mg/m2) combinado con micofenolato de mofetil (2
comparacin con los valores basales a partir del segundo
gramos/da) para lograr remisin en 10 pacientes con nefritis
mes. Se requiere la realizacin de ensayos clnicos bien
lpica proliferativa con recada demostrado por biopsia. Se
desarrollados antes de recomendar el uso de tacrolimus en
observ remisin parcial (> 50% de mejora en todos los
pacientes con nefritis lpica. Un estudio observacional,
parmetros renales anormales) en el 80% de los pacientes a
prospectivo y multicntrico, con seguimiento a 6 meses,
los 3.5 meses, tambin se document asociado a la remisin
evalo la eficacia y seguridad de leflunomide comparado con
en 7 de 10 pacientes, incremento del nivel de complemento y
ciclofosfamida en el tratamiento de pacientes con nefritis
reduccin del ttulo de anticuerpos anti-DNA de doble
lupica proliferativa documentada por biopsia. Con base en los
cadena. Un ensayo clnico abierto, evalu los efectos clnicos
resultados se observ que ambos tratamientos proporcionan
e inmunolgicos de la administracin de rituximab en 22
una eficacia similar del 73% con respecto a remisin. La
pacientes con LES activo con afeccin renal (nefritis lpica
administracin de leflunomide (dosis inicial de 1mg/kg/da
Clase III y IV) refractarios a tratamiento convencional. Se
por 3 das, seguido de 30 mg/da por 6 meses) en
observ reduccin en la actividad de la enfermedad en 90%
combinacin con prednisona oral ha mostrado una reduccin
de los pacientes (p<0.05, ndice MEX-SLEDAI) reduccin en
en lesiones proliferativas activas al trmino del tratamiento
proteinuria (p<0.05) a los 2 y 3 meses de empleo de

90

rituximab. Sin embargo, no observaron efectos sobre los
macroalbuminuria y reducen el grado de proteinuria. Los
niveles de complemento y niveles de auto anticuerpos
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina reducen
p>0.05. Un estudio retrospectivo evalo la eficacia de
el riesgo de progresin a enfermedad renal terminal. La
rituximab para lograr remisin en 12 pacientes con
combinacin de inhibidores de enzima convertidora de
glomerulonefritis refractaria (6 pacientes con recada y en 2
angiotensina (IECA) con bloqueadores de receptor de
pacientes como tratamiento de induccin de la remisin. La
angiotensina reduce el grado de proteinuria en mayor
respuesta renal global se observ en el 60% de los pacientes,
proporcin que la administracin de IECA solo. Los
mientras que la respuesta es nula en pacientes con
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los
glomerulonefritis rpidamente progresiva. La administracin
bloqueadores del receptor de angiotensina son los frmacos
de rituximab en combinacin con ciclofosfamida parece ser
de eleccin para reducir proteinuria ne pacientes no
efectiva y segura en el tratamiento de pacientes con nefritis
diabticos que tienen enfermedad renal crnica y proteinuria.
lpica proliferativa (Clases III y IV) resistente a tratamiento
Durante la administracin combinada de inhibidores de
convencional. A seis meses de seguimiento en 7 pacientes, se
enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del
observ: reduccin en el ndice de actividad SLEDAI p=0.0022,
receptor de angiotensina, es necesario evitar el uso de dosis
disminucin significativa en el ttulo de anticuerpos anti-DNA
subptimas y vigilar los niveles sricos de potasio. La
de doble cadena p=0.035, reduccin en los niveles de
dislipidemia puede contribuir a la progresin de enfermedad
anticuerpos anti-C1q p=0.016, mejora en los hallazgos post-
renal crnica debido a aterosclerosis intrarrenal o toxicidad
biopsia con disminucin del ndice de actividad p=0.002. La
directa sobre las clulas renales. El empleo de estatinas
administracin de rituximab (375 mg/m2semalmente por 4
puede retrasar la progresin a enfermedad renal crnica.
semanas) puede ser considerada como una alternativa
Existe evidencia de un efecto renoprotector independiente de
teraputica en pacientes con nefritis lupica activa y
la reduccin de lpidos y un efecto antiinflamatorio adicional.
refractaria a tratamiento convencional.
En poblacin sin enfermedad renal crnica la terapia con
estatinas reduce la incidencia a 5 aos de eventos coronarios

y enfermedad vascular cerebral en cerca de 20% por cada
mmol/litro de reduccin en el nivel de lipoprotenas de baja
densidad. Se recomienda la administracin de estatinas:
pravastatina 40 mg/da, atorvastatina 10 mg/da, en
En un estudio prospectivo con seguimiento de 10 aos se
pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 1 a III
documento que las principales causas de muerte en pacientes
(tasas de filtracin glomerular leve o moderadamente
con nefritis lpica incluyen complicaciones vasculares
disminuidas).
(principalmente cardio y cerebro vasculares). En la evaluacin

del paciente con afeccin renal se recomienda investigar de
forma intencionada la presencia de dislipidemia, hipertensin
arterial sistmica (factores de riesgo tradicional de
aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria). Debido al
incremento en la incidencia de complicaciones vasculares en
pacientes con nefritis lpica, se debe modificar el estilo de
vida, realizar ejercicio, mantener un peso ideal, evitar el
tabaquismo, mantener una presin arterial < 125/75 mmHg,
tratar la dislipidemia y procurar reducir el empleo crnico de
esteroides. Existe una clara asociacin entre reduccin de la
presin arterial y reduccin del grado de albuminuria. Una
presin arterial sistlica > 130 mmHg se asocia
significativamente con progresin a enfermedad renal crnica
en pacientes no diabticos con proteinuria > 1 grado/da. Se
debe controlar y vigilar la presin arterial para retrasar el
deterioro de la tasa de filtracin glomerular y el grado de
proteinuria. Los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de receptor de angiotensina
reducen la tasa de progresin de microalbuminuria a

RECURRENCIA DE NEFRITIS LPICA

Algunos autores sugieren que la actividad de la enfermedad
en pacientes con LES se reduce una vez que se presenta
enfermedad renal terminal, adjudicndose como posibles
mecanismos: depresin de la inmunidad celular y humoral
como consecuencia de la uremia y el empleo de
inmunosupresores. Existe evidencia de que la recurrencia de
la nefritis lpica en pacientes posttransplantados es del 1 al
8.5%. Esta proporcin difiere con relacin al grupo tnico y a
la posibilidad de realizar una segunda biopsia en las distintas
poblaciones estudiadas. La sobrevida del injerto renal en
pacientes con nefritis lpica posttransplantados es pobre en
comparacin a un grupo control de pacientes post-
tranplantados de rin debido a otras causas. Los hallazgos
son controversiales debido a limitaciones del estudio (sesgos
y pobre control de variables potencialmente confusoras).
91

Estudios retrospectivos sugieren que la falla del injerto es

equivalente entre los pacientes postransplantados con lupus
en comparacin a aquellos sin lupus. Un estudio
REFERENCIA
observacional analtico, seala que la sobrevida del injerto a 5
Recomendacin Se debe referir a segundo nivel a todo
aos en pacientes con LES que reciben transplante de
paciente que requiera: confirmar el diagnstico de nefritis
donador cadavrico es del 68% y la del paciente que recibe
lpica, evaluar actividad y severidad de la enfermedad,
transplante de donador vivo es del 78%. Mientras que la
establecer el plan de manejo, seguimiento de respuesta y
sobrevida del paciente a 5 aos del paciente que recibe
toxicidad de los frmacos empleados. Se debe referir a tercer
transplante de donador cadavrico es del 85% y la de los que
nivel a aquel paciente refractario a tratamiento convencional,
reciben transplante de donador vivo es del 92%. Un estudio
embarazo de alto riesgo, afeccin de rgano mayor sin
retrospectivo no mostro diferencia estadsticamente
respuesta a tratamiento, exacerbaciones frecuentes de la
significativa entre la frecuencia de infeccin en pacientes con
enfermedad y presencia de evento adverso grave secundario
nefropata lpica post-transplantados en comparacin con un
a tratamiento.
grupo control de sujetos post-transplantados por otras causas
(39.1% vs 51.1%,p=0.427). En el grupo con LES, predominaron

las infecciones bacterianas. En pacientes con nefropata
lpica y transplante renal, la necrosis avascular es una
complicacin frecuente. La causa es multifactorial (presencia
CONTRARREFERENCIA
de anticuerpos antifosfolpidos, empleo de dosis altas de
Se debe realizar contrarrefencia de un tercer a segundo nivel,
esteroides, entre otras). Un nmero de 3 o ms embarazos
a aquel paciente con nefritis lpica levemoderada que
pretransplante incrementa el riesgo de falla del injerto
requiera continuar administracin intravenosa de
(Hazard ratio (HR) IC 95% 1.54[1.11-2.16], p<0.05). Existe
inmunosupresores con base en un plan de tratamiento
evidencia de que la edad (HR 1.01,p<0.005), la raza,
establecido, aquellos con comrbidos asociados y
especficamente Afroamericanos (HR 1.55,p<0.001) y, el
controlados y aquellos que requieran seguimiento y control
sobrepeso (HR 1.01,p<0.001) se asocian con falla del injerto.
estrecho de actividad de la enfermedad despus de un
Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.5.1 Criterios
fracaso teraputico. Se debe realizar contrarreferencia a
Tcnico Mdicos de Referencia 4.5.1.1 Referencia al Segundo
primer nivel de atencin de aquellos pacientes con
Nivel de 4.5.1.2 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
diagnstico confirmado que tienen respuesta a tratamiento,
Recomendacin Se debe referir a segundo nivel a todo
sin toxicidad debido al empleo de frmacos
paciente que requiera: confirmar el diagnstico de nefritis
inmunosupresores y con un plan de control y seguimiento
lpica, evaluar actividad y severidad de la enfermedad,
definido.
establecer el plan de manejo, seguimiento de respuesta y
toxicidad de los frmacos empleados. Se debe referir a tercer
nivel a aquel paciente refractario a tratamiento convencional,
embarazo de alto riesgo, afeccin de rgano mayor sin
respuesta a tratamiento, exacerbaciones frecuentes de la
enfermedad y presencia de evento adverso grave secundario
a tratamiento. Los pacientes que se someten a dilisis
durante menos de un ao tienen un mejor desenlace
posttransplante en comparacin con aquellos que sustituyen
la funcin renal por ms de un ao. Un estudio retrospectivo
muestra que el antecedente de un transplante previo
incrementa el riesgo de falla del injerto y muerte del receptor
(HR 2.29,p<0.001;HR 3.59, p<0.001, respectivamente). Se han
observado mejores resultados post-transplante cuando el
transplante renal procede de donador vivo, mbosis, es ideal
lograr condiciones clnicas apropiadas del paciente antes del
transplante (control de hipertensin arterial, dislipidemia y
alteraciones metablicas).

RECUPERACIN
En el paciente con nefropata lpica activa, con evidencia
clnica de hipertensin arterial sistmica de difcil control y
sndrome nefrtico, se sugiere otorgar incapacidad entre 14 y
28 das, con la finalidad de establecer control y vigilancia de la
presin arterial y de las alteraciones metablicas y
cardiovasculares asociadas al sndrome nefrtico.

92

de un incremento en el riesgo de osteoporosis. Cuatro

factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada

con osteoporosis: baja densidad mineral sea, fracturas por
fragilidad previa, edad e historia familiar de osteoporosis.

OSTEOPOROSIS
Una evaluacin clnica exhaustiva asociada con la medicin de
la densidad mineral sea, constituyen los mejores indicadores

Un ndice de masa corporal (IMC) < 20 es un factor de riesgo

independiente para osteoporosis y fractura. En el
interrogatorio inicial de un paciente en riesgo de osteoporosis
se debe investigar la presencia de los siguientes factores de
riesgo: posmenopausia, menopausia temprana (antes de los
45 aos)edad > 65 aos, antecedente familiar de fractura de
cadera antes de los 75 aos, fractura vertebral por
compresin, empleo de esteroides sistmicos > 3 meses,
anticonvulsionantes (fenitona, fenobarbital), IMC < 19 Kg/m2
y patologas que cursan con prdida de masa sea: artritis
reumatoide, hiperpartiroidismo primario, hipogonadismo,
sndromes de malabsorcin intestinal (enfermedad celaca y
enfermedad inflamatoria intestinal).
Se recomienda investigar antecedentes familiares de
osteoporosis, cifosis o fractura por trauma leve La deteccin
de los factores de riesgo de osteoporosis, debe ayudar al
mdico de primer nivel a identificar a las personas
asintomticas (sin fracturas previas), que necesitan una
valoracin para determinar la necesidad de intervencin
mdica, con objeto de reducir su riesgo de fractura
osteoportica (por fragilidad).
La osteoporosis por s misma no produce sntomas, la
consecuencia ms relevante es la fractura, que se puede
producir en cualquier sitio, se recomienda investigar por la
mayor frecuencia de presentacin en las siguientes
localizaciones: vertebral (mitad inferior dorsal y superior
lumbar (L1-L3), asintomtica en 2/3 de los pacientes. Se
puede manifestar como una prdida de altura y cifosis
progresiva cadera (fmur proximal). Se asocian con
aumento de la morbilidad y de la mortalidad fractura de
Colles (radio distal) pelvis, hmero proximal, fmur distal y
costillas Los factores de riesgo asociados con baja densidad
mineral sea incluyen: gnero femenino, incremento en la
edad, deficiencia de estrgenos, raza blanca, bajo peso e
ndice de masa corporal, tabaquismo e historia familiar de
osteoporosis o fracturas. Existe evidencia de que la
prevalencia de osteoporosis aumenta conforme incrementa
la edad. El abordaje de una mujer posmenopusica con
osteoporosis debe incluir una evaluacin de los factores de
riesgo para densidad mineral sea (DMO) baja y la medicin
de la DMO. La evaluacin de osteoporosis en mujeres post-
menopusicas debe incluir datos clnicos, factores de riesgo
para baja densidad mineral sea y pruebas especficas de
densidad mineral sea. La densidad mineral sea baja debe
93

considerarse un factor de riesgo mayor, en aquellos pacientes
DEXA puede ser empleado para evaluar la respuesta a
que tienen una fractura vertebral u otra fractura
tratamiento.
osteoportica. Se recomienda valorar la presencia de factores
El diagnstico de la osteoporosis se basa en la determinacin
de riesgo de la osteoporosis en todas las mujeres
de la densidad de masa sea (DMO) expresada como g/cm2,
posmenopusicas y varones de ms de 50 aos. Los pacientes
ndice T ndice Z, de acuerdo a la Organizacin Mundial de
que tienen historia previa de una o ms fracturas frgiles
Salud (OMS), o bien por la presencia de una fractura por
deben ser sometidas con prioridad a una investigacin y
fragilidad (>75 aos), una vez excluidas otras causas que la
tratamiento de osteoporosis. Se recomienda una bsqueda
pudieran justificar (cuadro 1). Como parte de la evaluacin
activa de posibles fracturas vertebrales asintomticas en
clnica de un paciente con osteoporosis se recomienda
aquellos pacientes que presentan una prdida de altura
solicitar: biometra hemtica completa, creatinina srica, AST,
progresiva. El mtodo de diagnstico de eleccin de las
ALT, protenas totales, albmina srica, calcio srico,
fracturas vertebrales es la radiologa simple de columna
fosfatasa alcalina total y calcio en orina de 24 hrs.
dorsal o lumbar proyecciones postero-anterior y lateral. La
menarquia tarda, menopausia temprana y niveles bajos de
La DEXA es una tcnica validada para la medicin de la
estrgenos se han asociado a baja densidad mineral sea. Las
densidad mineral sea (mineralizacin en g/cm2) con una
mujeres post-menopusicas deben evaluarse clnicamente
precisin del 1-2% en condiciones ptimas y es considerada el
identificando factores de riesgo para baja densidad mineral
estndar de oro para el diagnstico de la osteoporosis. En la
sea y corroborar el diagnstico de osteoporosis con pruebas
prctica clnica, la realizacin del DEXA central (cadera y
de densidad mineral sea. Las mujeres fumadoras tienen un
columna) es recomendable para el diagnstico de
riesgo mayor de fractura de cadera que mujeres no
osteoporosis La DEXA central (cadera y columna) proporciona
fumadoras, por otra parte, se ha reconocido que los hombres
una medicin precisa y exacta la DMO, puede ser empleada
que fuman muestran una prdida sea mayor a nivel de
para evaluar el riesgo (IA) y seguimiento (IB) de un paciente
trocnter. El nivel de riesgo disminuye cuando se suspende el
con osteoporosis (cuadro 6). La realizacin de DEXA es
tabaquismo, el cual reduce significativamente hasta despus
razonable realizar ante: Mujeres > 65 aos de edad
de 10 aos de haberlo suspendido. Dado que los fumadores
Mujeres posmenopusicas < 65 aos con uno de los
tienen un riesgo mayor que los no fumadores para desarrollar
siguientes factores de riesgo: historia familiar de fractura,
osteoporosis, debe recomendarse suspender este hbito en
tabaquismo, alcoholismo, causas secundarias, uso prolongado
la poblacin en riesgo. El tratamiento con esteroides es un
de corticoides ( > 7.5 mg/d, _3 meses).
factor de riesgo mayor para osteoporosis y fractura,
principalmente cuando se administra por un perodo > 3
La deteccin de osteoporosis en mujeres posmenopusicas y
meses y la dosis es mayor de 2.5 mg al da Los pacientes que
hombres > 50 aos mediante DEXA no es justificable ante la
reciben 7.5 mg de prednisona al da por ms de 3 meses
ausencia de otros factores de riesgo para osteoporosis. Sin
deben ser evaluados para iniciar tratamiento para
embargo debe evaluarse el contexto individual de cada
osteoporosis. No se recomienda considerar de manera
paciente. Existe evidencia que justifica la realizacin de DEXA
independiente los factores de riesgo de fractura sea, es
en personas > 65 aos, debido a que posterior a esta edad
preferible sumarlos y considerar el contexto y la edad del
incrementa el riesgo de fractura. La justificacin para el uso
paciente.
clnico de DEXA asume una clara comprensin de su
La evaluacin de la densidad sea no es apropiada mediante
radiografas adems de que est sujeta a variacin por el
observador. Las radiografas convencionales no deben ser
utilizadas para el diagnstico o exclusin de osteoporosis.
aplicacin, determinacin precisa de la densidad mineral sea

y proporcionar una clara indicacin de las estrategias de
tratamiento por realizar. No se debe realizar DEXA cuando, a
pesar del resultado, no vaya a influir en las decisiones
teraputicas.
La absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA) es uno

de los principales mtodos usados para medir la densidad
mineral sea y representa la mejor herramienta para estimar
el riesgo de fractura. Existe informacin suficiente y
consistente que soporta el uso de la DEXA central (cuadro 5).
El DEXA es una herramienta, ampliamente utilizada, para
predecir el riesgo de fracturas en mujeres y, constituye el
mejor indicador independiente para predecir el riesgo. El
El mejor indicador para medir el riesgo de fractura del fmur

proximal es la medicin de densidad mineral sea, a travs de
la tecnologa ms exacta (DEXA) Se recomienda la realizacin
de densitometra sea en todas las mujeres posmenopusicas
con fracturas para confirmar el diagnstico de osteoporosis y
determinar la severidad de la enfermedad Se recomienda
medir la densidad mineral sea con DEXA central en
94

pacientes mayores de 65 aos y en quienes tienen 1 factor de
El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la
riesgo mayor 2 factores de riesgo menor. En nuestro medio,
resorcin sea o estimular la formacin sea. El objetivo del
con relacin a prevencin primaria (pacientes sin fracturas
manejo de osteoporosis debe ser evaluar y prevenir el riesgo
previas) dadas las limitaciones de acceso y falta de recursos
de fractura.
para acceder a DEXA, se sugiere que en pacientes mayores de
Debe iniciarse tratamiento para reducir el riesgo de fractura
65 aos, se tomen en cuenta, adems de la edad, factores de
en mujeres posmenopusicas que tienen una fractura por
riesgo asociados, comrbidos, evaluacin individual y
fragilidad Se recomienda iniciar tratamiento con base en
consensuada con cada paciente, con la finalidad de identificar
DEXA en aquellos pacientes con: Osteopenia con T score
a los sujetos que ms puedan beneficiarse y enviarlos de
entre -1 y -2.0 y sin factor de riesgo (para prevenir fractura)
forma oportuna al segundo nivel de atencin, para la
Osteopenia con T score entre -2.0 y -2.5 con un factor de
realizacin del estudio y definir un plan de tratamiento
riesgo mayor Osteopenia con T score > - 2.5.
integral e individualizado de acuerdo con el grado de
osteoporosis.
Las opciones de tratamiento farmacolgico de primera lnea
aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA),
En hombres con osteoporosis se recomienda investigar
seguras y efectivas para el tratamiento de osteoporosis son
causas secundarias, tales como: uso de esteroides, sndrome
bifosfonatos (alendronato, risedronato), raloxifeno y
de Cushings, uso excesivo de alcohol, hipogonadismo
calcitonina Alendronato es efectivo para incrementar la
primario o secundario, baja ingesta de calcio, deficiencia de
densidad mineral sea. til en la prevencin secundaria de
vitamina D y tabaquismo. Otros mtodos para la evaluacin
fracturas vertebrales osteoporoticas.
de la masa sea (radiogrametra, absorciometra radiogrfica,
ultrasonometra cuantitativa, etc.) pueden tener aplicaciones
particulares en la evaluacin del riesgo, pero no en el
seguimiento, pudiendo emplearse ante situaciones en que
por condiciones geogrficas o el tamao de la poblacin este
limitado el acceso a DEXA (cuadro 7).
La ultrasonometra cuantitativa del calcneo parece ser
efectiva para estimar el riesgo de fractura en mujeres post
menopusicas > 65 aos de edad, sin embargo su uso en
mujeres jvenes y hombres es limitado. La ultrasonometra
cuantitativa del calcneo no es suficientemente precisa para
establecer un seguimiento a intervalos clnicamente
relevantes. No es recomendable utilizar a ultrasonografa
cuantitativa para establecer diagnstico de osteoporosis e
indicar tratamiento especfico. Por definicin el diagnstico
de osteoporosis se basa en la medicin de la densidad
mineral sea. No se demostrado una relacin consistente
entre el uso marcadores bioqumicos y la prdida sea. Su
sensibilidad y especificidad son bajas. Los marcadores
bioquimicos de resorcin no deben ser empleados para el
diagnstico de osteoporosis. No se recomienda el uso
rutinario de marcadores bioquimicos (osteocalcin, fosfatasa
alcalina especfica de hueso, pptidos terminales de
procolgeno tipo I, lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N
- y Ctelopptidos de colgeno tipo I) para el diagnstico de
osteoporosis o para el riesgo de fractura, debiendo
considerar otros factores de riesgo

Alendronato y risedronato son eficaces en prevenir fracturas

vertebrales y no vertebrales Alendronato y risedronato
previenen fracturas de cadera en mujeres posmenopusicas
con osteoporosis severa.

Alendronato y risedronato incrementan la densidad mineral
sea de cadera y columna Alendronato es eficaz en prevenir
fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis e
incrementa la densidad mineral sea en columna y cuello
femoral Alendronato o etidronato son los frmacos de
primera eleccin para el tratamiento de osteoporosis
primaria en hombres El alendronato mejora la densidad
mineral sea y reduce el riesgo de fracturas vertebrales en
hombres con osteoporosis
Alendronato est recomendado como primera opcin de
tratamiento en pacientes con fractura previa por fragilidad,
con las siguientes consideraciones: Para las mujeres 75
aos sin la necesidad de realizar examen con DEXA Para las
mujeres entre 65 74 aos cuando presentan un T score
2.5 Para las mujeres 64 aos cuando presentan un T score
muy bajo aproximadamente 3.
Para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios en
hombres con DMO baja y/o historia de una o ms fracturas
vertebrales o una fractura osteoportica no vertebral se
recomienda administrar alendronato oral 10 mg + 500 mg de
calcio + 400 UI de vitamina D al da.
TRATAMIENTO

95

En mujeres posmenopusicas que han tenido una fractura
Ranelato de estroncio es un frmaco de segunda opcin para
vertebral y en quienes tienen confirmado osteoporosis por
el tratamiento de osteoporosis, reduce la incidencia de
DEXA se recomienda alendronato oral (10 mg/da o 70 mg a la
fracturas vertebrales, incrementa la DMO de columna y
semana + calcio + vitamina D, para reducir el riesgo de
fmur.
fractura en todos los sitios. Los bifosfonatos (alendronato y
La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es eficaz en prevenir
risedronato) son el tratamiento de primera lnea para la
fracturas vertebrales y no vertebrales, incluyendo fracturas
prevencin de osteoporosis en mujeres posmenopusicas con
de cadera. En mujeres posmenopusicas la TRH es eficaz para
densidad mineral sea baja y osteoporosis inducida por
prevenir la prdida de masa sea y fractura. La terapia
esteroides.
hormonal de reemplazo (THR) previene la prdida sea en
mujeres con osteoporosis. Estudios observacionales han
En mujeres posmenopusicas, con osteoporosis inducida por
esteroides, alendronato, etidronato y risedronato son
demostrado un efecto potencial de la THR sobre las fracturas
eficaces en prevenir fracturas vertebrales e incrementar la
de cadera y de antebrazo. Los efectos de la THR sobre la masa
densidad mineral sea de columna y mantener o incrementar
sea son dosis- dependiente.
la DMO de la cadera.
Raloxifeno (modulador selectivo de receptor de estrgenos)
En mujeres premenopusicas con osteopenia y osteoporosis,
es eficaz en prevenir fracturas vertebrales en mujeres
el uso de bifosfonatos no ha sido examinado y no se
posmenopusicas con osteoporosis, incrementa la DMO de
recomienda en ausencia de una causa secundaria identificada
columna y cuello femoral. Una dosis de 60 mg se ha asociado
de osteoporosis. Alendronato es un bifosfonato de primera
con 36% de reduccin en el riesgo relativo de fractura
lnea en el tratamiento de osteoporosis en hombres. En
vertebral. Raloxifeno est recomendado como alternativa de
hombres con osteoporosis inducida por esteroides,
tercera opcin, en los siguientes casos: Contraindicacin a
risedronato es eficaz en prevenir fracturas vertebrales. El
ranelato de estroncio No respuesta a tratamiento o
risedronato y el etidronato est contraindicados en personas
intolerancia a ranelato de estroncio. El uso de terapia
con falla renal severa. Risedronato est recomendado en
hormonal de reemplazo debe ser considerado como una
pacientes con fractura previa por fragilidad, con las siguientes
opcin de tratamiento de osteoporosis para reducir el riesgo
consideraciones Para las mujeres 75 aos cuando
de fractura vertebral, pero debe discutirse de forma
presentan un T score 2.5 en DEXA Paras las mujeres entre
individual con el paciente los riesgos y beneficios antes de
65 74 aos cuando presentan un T score 3 en DEXA
iniciar el tratamiento. Raloxifeno no ha sido demostrado que
Paras las mujeres 64 aos cuando presentan un T score
sea eficaz en prevenir fracturas no vertebrales. En mujeres
3.5 en DEXA Se recomienda administrar risedronato oral (5
posmenopusicas con osteoporosis, el raloxifeno disminuye
mg/da o 35 mg una vez a la semana) + calcio + vitamina D
la incidencia de cncer de mama invasivo con receptores
para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios. El
positivos a estrgenos, sin embargo no se recomienda como
tratamiento con alendronato o risedronato debe considerarse
tratamiento de prevencin para el cncer de mama. El
como opcin teraputica para disminuir fracturas no
raloxifeno est asociado con una reduccin en la incidencia
vertebrales y de cadera.
de cncer de mama. Raloxifeno no incrementa el riesgo de
cncer o hiperplasia endometrial, pero si incrementa el riesgo
Etidronato es eficaz en prevenir fracturas vertebrales.
de tromboembolismo venoso de 1.44 a 3.32 eventos por
Etidronato incrementa la densidad mineral sea de la
1000 personas aos. Raloxifeno no tiene efecto benfico
columna y mantiene la densidad mineral sea del cuello
sobre lo sntomas vasomotores e incluso puede incrementar
femoral. Etidronato incrementa la densidad mineral sea de
su incidencia. Raloxifeno es un tratamiento de primera lnea
columna en hombres con osteoporosis y mantiene la DMO
para la prevencin de prdida de masa sea y el tratamiento
del cuello femoral. Pamidronato intravenoso y Zoledronato
de osteoporosis en mujeres posmenopusicas. El tratamiento
pueden prevenir la prdida sea en pacientes
con raloxifeno 60 mg asociado con 500 mg de calcio y entre
posttransplantados. Los bifosfonatos de administracin oral
400 y 600 UI de vitamina D por da ha mostrado ser efectivo
se recomiendan administrar en ayuno, no ingerir alimentos,
para reducir la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres
bebidas o frmacos 30 minutos despus de la dosis, debido a
con baja DMO. El raloxifeno puede ser empleado en
su pobre absorcin. Los bifosfonatos est recomendados
pacientes en quienes los bifosfonatos estn contraindicados y
como opciones de tratamiento para la prevencin secundaria
existe intolerancia a los bifosfonatos.
de fracturas osteoporoticas en mujeres.

96

terapia adjunta de las principales intervenciones
Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados
juntos, a travs de la dieta o suplementos son esenciales para
farmacolgicas (antiresortiva y anablica). El aporte de
la prevencin de osteoporosis. El aporte de 1000 mg de calcio
vitamina D3 (colecalciferol) es preferible con respecto al
en la dieta permite una reduccin de para fractura de cadera
aporte de vitamina D2 (ergocalciferol). La suplementacin de
de 24%.
>1g de calcio al da disminuye la prdida de la masa sea. La
terapia farmacolgica aunada a un buen aporte de calcio
Una adecuada nutricin es esencial para el crecimiento
diminuyen el riesgo de fractura vertebral. Las cantidades
normal. Es indispensable un balance adecuado en caloras y
farmacolgicas de calcio disminuyen el riesgo de fractura
nutrimentos para el desarrollo y mantenimiento de tejidos
vertebral y con menor evidencia disminuyen el riesgo de
incluyendo el msculo y hueso (cuadro 10). Existe evidencia
fractura de fractura. Se recomienda una ingestin adecuada
de que el consumo recomendado de calcio para prevenir la
de calcio y vitamina D en toda la poblacin.
osteoporosis es: 1000 mg/da en mujeres pre-menopusicas
1500 mg/da en mujeres post-menopusicas 1000 mg/da
La dosis recomendada de calcio es de, al menos 1200 mg de
en hombres despus de la adolescencia y hasta 50 aos
calcio al da y de vitamina D es de, al menos 400 UI al da y de
(cuadro 11) 1200 1500 mg/da en hombres mayores de 70
800 UI al da en pacientes con riesgo de dficit. La
aos.
administracin de vitamina D (D2 y D3) por va parenteral con
o sin suplementacin con sales de calcio disminuye el riesgo
Los alimentos con alto contenido de calcio que se
de fractura de cadera en personas de mayores (cuadro 12).
recomiendan sugerir incluyen : leche, queso, requesn,
sardinas, legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas
La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400 UI
(naranja), frutos secos (almendra, avellanas) (cuadro 14). La
al da y de 800-2000 UI al da en pacientes con riesgo de
ingestin considerable de cafena (> 4 tazas de caf / da) se
dficit mayor como ancianos y enfermos crnicos (hombres
asocia de manera significativa con fractura de cadera en
mayores de 65 aos). Se recomienda administrar en la dieta
hombres y mujeres. Debe evitarse un consumo de ms de 4
de hombres y mujeres > 50 aos 800 IU (20 g)/da de
tazas de caf al da. Los efectos del sodio sobre la DMO son
vitamina D. Las principales fuentes alimentarias de vitamina D
equvocos, sin embargo, existe un efecto significativamente
incluyen, cereales, yemas de huevo, pescado de mar e hgado
negativo en la mujer (Nivel 3) y en el hombre (nivel 5) cuando
(cuadro 13). Es recomendable emplear suplementos de
la ingesta diaria excede 2100 mg (90 mmol). En hombres y
vitamina D y calcio en mujeres mayores con osteoporosis Se
mujeres con una dieta normal un aporte adicional de
recomienda una ingesta adecuada de calcio en toda la
magnesio no tiene efecto significativo sobre el riesgo de
poblacin. La dosis recomendada de calcio es de, al menos,
fractura de cadera. El aporte adicional de cobre y zinc a la
1200 mg de calcio al da (en la dieta o con suplemento). Se
dieta no tiene un efecto importante sobre la densidad
debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestin
mineral sea y el riesgo de fractura de cadera. En mujeres
abundante de caf y evitar el hbito tabquico. La dieta alta
mayores de 39 aos el consumo alto de hierro (> 30 mg / da)
en protenas tiene efectos adversos en el riesgo de fracturas
puede ser asociado con un incremento en el riesgo de
de cadera en hombres.
fractura de cadera.
La vitamina K no es eficaz en disminuir la prdida sea en
No se recomienda la ingestin adicional de magnesio, cobre,
mujeres posmenopusicas con osteoporosis y no es superior
zinc, fsforo, manganeso, hierro y cidos grasos esenciales
a la administracin de calcio y vitamina D. No se recomienda
para la prevencin o tratamiento de osteoporosis. No existe
la administracin de vitamina K para la prevencin y
una terapia individual ptima para el manejo de osteoporosis.
tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopusicas.
La suplementacin con calcio (1000 mg/d) y Vitamina D3 (800
Preparaciones con fluoruro de sodio no han mostrado que
UI/d) debe indicarse aunado con el tratamiento
reduzcan fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres
farmacolgico. La administracin de calcio y vitamina D a
posmenopusicas con osteoporosis a pesar de un incremento
travs de la dieta o suplementos son esenciales para la
consistente y sostenido de la DMO de columna e incremento
prevencin de osteoporosis, sin embargo no deben
marginal en cuello femoral. No se recomienda la
emplearse como una opcin nica. El calcitriol y el alfacalcidol
administracin de fluoruro de sodio para el tratamiento de
disminuyen la prdida sea en mujeres con osteoporosis.
osteoporosis en mujeres posmenopusicas.
Algunos estudios sealan un decremento en la frecuencia de
Existe evidencia de que la realizacin de actividad fsica a
fracturas vertebrales. La administracin de calcio (1000
edad temprana contribuye a incrementa el pico de masa sea
mg/da) y vitamina D3 (800 UI/da) se recomiendan como

97

y aumenta la DMO en todos los sitios. Los tres componentes
4. Candidato a tratamiento con teriparatide (hormona
de un programa de ejercicio para mantener una estructura
paratiroidea). Paciente sin acceso a densitometra sea o que
sea incluyen ejercicio de: impacto, fortalecimiento y
requiera de estudios especiales o con evidencia de fractura
entrenamiento de balance. El ejercicio programado e
vertebral. Paciente joven (< 50 aos) con osteoporosis .
individualizado favorece el fortalecimiento del msculo es

eficaz en la disminucin del riesgo de presentar osteoporosis.
Los programas de ejercicio que combinan ejercicio de bajo
SEGUIMIENTO
impacto y fortalecimiento de alta intensidad mantienen la
densidad mineral sea de hombres y mujeres
Se recomienda que ante la evidencia de reduccin de la DMO
posmenopusicas. En mujeres posmenopusicas, el ejercicio
en el seguimiento del paciente se investigue: Pobre
puede reducir la tasa de perdida sea y permitir alguna
adherencia al tratamiento Inadecuada administracin en
ganancia al menos en el corto plazo. El ejercicio puede ser
dosis y tcnica de los frmacos Inadecuada ingesta de calcio
muy til en el manejo de la osteoporosis. El ejercicio
Verdadera falla a tratamiento Causa secundaria
debidamente estructurado de acuerdo con las capacidades
Interacciones entre los frmacos. El seguimiento por DEXA de
del paciente puede promover la fortaleza muscular,
osteoporosis se deber basar en la situacin individual de cada
estabilidad postural reduciendo el riesgo de fracturas.
paciente, valoracin mdica y expectativas de respuesta,
Programas de ejercicio individualizados que incluyen
usualmente posterior a 2 aos. No hay suficiente evidencia
fortalecimiento muscular, equilibrio y caminata por ms de 1
para programar la repeticin de DEXA cada 2 aos, en todo
ao son efectivos en reducir cadas y lesiones (cuadro 15). El
caso si se repite debe de hacerse en el mismo lugar (cadera,
ejercicio aerbico de alta intensidad, resistencia e impacto
columna lumbar) de la basal. Se recomienda realizar un
(como saltar) incrementa la densidad mineral sea del 1 % al
seguimiento con DEXA central (cadera y columna) entre 1 2
4% en mujeres premenopusicas, menopusicas y
aos para evaluar la efectividad tratamiento. Repetir la
posmenopusicas. La prctica ejercicio durante un ao
determinacin de la DMO mediante DEXA, solo deberan
disminuye la prdida sea aproximadamente 1.5 % al ao en
realizarse si va a modificar el tratamiento prescrito.
mujeres ancianas comparadas con mujeres sedentarias. Se
recomienda realizar actividad fsica y ejercicio desde etapas
Las tcnicas perifricas (DEXA no realizada en cadera o
tempranas y durante toda la vida incluyendo actividades de
columna) no deben ser consideradas para el seguimiento sino
bajo y alto impacto. Desde etapas tempranas, se recomienda
para estimar el riesgo de osteoporosis. No es recomendable
la realizacin diaria de ejercicio y el mantenimiento del peso
utilizar a ultrasonografa cuantitativa para establecer el
ideal, para fortalecer la estructura sea. El entrenamiento de
seguimiento de un paciente con osteoporosis.
fuerza y el ejercicio productivo (caminar) se recomiendan
como parte del tratamiento de la osteoporosis.
Se recomienda evitar factores que incrementan la prdida de

REFERENCIA
Se recomienda considerar referir al endocrinlogo o
especialista en metabolismo seo al paciente que no tolera el
tratamiento o muestra progresin o fractura recurrente
despus de 2 aos de tratamiento. Se recomienda referir a
segundo nivel a los pacientes con las siguientes
caractersticas:
1. Osteoporosis severa con: DMO T score -3.0 o Z score
debajo de -2.0 Osteoporosis en premenopausia Fracturas
a pesar de una DMO normal o limtrofe
2. Sospecha de osteoporosis de causa secundaria
3. Candidato a terapia combinada.

calcio tales como las dietas hiperproteicas e hipersdicas,

muy altas en fibra, el consumo de cafena, bebidas
carbonatadas, tabaco y sedentarismo.
Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingesta
abundante de caf y evitar el hbito tabquico. Se
recomienda no ingerir >3 bebidas alcohlicas al da debido a
que son un factor de riesgo para de cadas y para la salud
sea. Ante una prdida de la altura > 2 cms al ao o historia
de una prdida > 6 cms, xifosis o sndrome doloroso lumbar
agudo debe solicitarse una radiografa toracolumbar para
determinar la presencia de fracturas vertebrales.

RECUPERACIN
Se recomienda un perodo de 14 das de incapacidad para el
paciente con osteoporosis severa, enfermedad o condicin
98

asociada no controlada que limite la capacidad funcional. Se

recomienda un perodo de 28 das para el paciente con

osteoporosis severa e historia de fractura que limite el
desempeo de su actividad laboral.

TRASTORNO BIPOLAR
No hay evidencia de estrategias tiles en la prevencin de la

aparicin de casos nuevos del Trastorno Bipolar (TB).
Existe evidencia de que el riego de padecer trastorno bipolar,
se incrementa cuando se tienen antecedentes familiares del
mismo Se debe realizar la deteccin temprana en poblacin
en riesgo y deteccin de casos en poblacin abierta.
No hay evidencia de una etiologa especfica. Existe reportes
de
hallazgos
persistentes
de
anormalidades
neuroendocrinolgicas y neuroanatmicas: en el eje
hipotlamo-hipfisis-suprarrenal,
eje
hipotlamo-
hipfisistiroides, sistema lmbico, amgdala y ncleos basales,
conexin entre el cerebelo, regin lmbica y paralmbica,
corteza ventral frontal izquierda, regin prefrontal, estriado y
corteza frontal, regiones parietales y temporales. Existen
evidencias de la etiologa gentica del TB. La tasa de
concordancia para los gemelos monocigotos se aproxima al
80% y en dicigotos al 20%. En familiares de pacientes
bipolares es 10 veces ms frecuente el trastorno bipolar que
en familiares de sujetos sanos. Hay referencia de hallazgos en
los estudios psicofarmacolgicos, que relacionan los sistemas
de neurotransmisin con el trastorno bipolar: Sobreactividad
de la dopamina, en la mana; disminucin de la funcin
serotoninrgica en la depresin.

DIAGNSTICO
Como elementos clnicos prodrmicos o datos iniciales del

trastorno bipolar se han fundamentado rasgos de distimia,
ciclotimia o hipertimia (irritabilidad e impulsividad). As como
labilidad emocional, ansiedad, trastornos de atencin,
hiperactivacin, depresin, quejas somticas y problemas
escolares, principalmente si tienen un patrn episdico.
Sntomas asociados a inicio temprano del trastorno son
conducta disruptiva, irritabilidad, conducta descontrolada
Exceso de energa, descenso en la necesidad de sueo,
aumento en el inters sexual, aumento en conductas de
riesgo, sensacin de aumento en la capacidad cognoscitiva y
euforia
99

la intermitencia de los episodios maniacos y depresivos con
Los principales signos y sntomas de Mana o Hipomana son:
Incremento de energa, hiperactividad, inquietud
perodos asintomticos.
Autoestima exaltada o sentimientos de grandiosidad

Irritabilidad extrema Pensamientos en cascada, lenguaje
rpido, verborreico, fugas de ideas o experiencias subjetivas
COMORBILIDAD DEL TRASTORNO BIPOLAR
de que el pensamiento esta acelerado Distraibilidad, no
pueden concentrarse adecuadamente Disminucin de la
La comorbilidad psiquitrica es comn en el trastorno bipolar.
necesidad de dormir Juicio pobre Creencias no realistas en
El 42% de pacientes con trastorno bipolar presentan
una habilidad y poder Gastos y compras excesivas e
comorbilidades.
innecesarias Hiperactividad sexual Aumento de la
actividad intencionada ya sea en el trabajo, en los estudios o
Hasta el 50% de los pacientes con trastorno bipolar tienen
socialmente Abuso en el consumo de drogas,
un trastorno por abuso de sustancias. Los hombres tienen
particularmente de alcohol, cocana y medicamentos para
tasas ms altas de consumo de alcohol en comparacin con
dormir Optimismo excesivo.
las mujeres (59.7% vs. 37.8%). Tambin se ha encontrado
mayor consumo de otras sustancias en los pacientes con
En el caso de la hipomana los pacientes presentan varios de
trastorno bipolar. El 21% de los pacientes con TB presentan
estos sntomas pero con un grado menor de disfuncionalidad.
Trastorno obsesivo-compulsivo. El 20.8% de la poblacin
Los principales signos y sntomas de depresin son:
con TB presentan trastornos de pnico. La presencia de
Abatimiento del nimo Humor depresivo Sentimientos de
fobia social asociada al TB varia del 16 al 47% dependiendo
desesperanza o pesimismo Sentimiento de culpa, de
del estudio Los trastornos de la conducta alimentaria son
inutilidad o de abandono Prdida de inters en actividades
mayor del 10% en el TB Del 13 al 23% de los pacientes con
cotidianas Disminucin en la capacidad de experimentar
TB presentan un trastorno de control de los impulsos, se ha
placer Disminucin de energa Hipoactividad y lentitud
sugerido que predice el inicio del TB en la mayora de los
psicomotora Dificultad para concentrarse, disminucin en la
casos La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos de
memoria y capacidad para tomar decisiones Irritabilidad o
personalidad en pacientes bipolares va de 29 a 48% segn el
inquietud Insomnio o hipersomnio Hipo o hiperexia
estudio. Se han asociado principalmente los trastornos de
Dolores crnicos o quejas somticas Ideas de muerte o de
personalidad obsesivo-compulsivo, lmite, narcisista,
suicidio.
evitativo, histrinico y antisocial. En el estudio NCS (National
Comorbility Survey) se mostr que los pacientes con
En los estados mixtos se presenta una combinacin de
trastorno bipolar tuvieron 35 veces mayor riesgo de trastorno
sntomas de depresin y de mana al mismo tiempo, en esta
de ansiedad comparado con la poblacin general. Una vez
condicin clnico existe mayor riesgo suicida. 14 Los sntomas
identificado el paciente con TB se deber investigar la
psicticos ms comunes son: Alucinaciones visuales o
presencia de otros trastornos mentales para las
auditivas Ideas delirantes Desorganizacin de la conducta
intervenciones teraputicas necesarias y su impacto en la
y del pensamiento Prdida del juicio de la realidad.
evolucin del TB.
Los criterios clnicos para el diagnstico de trastorno bipolar y
Entre los pacientes con migraa la prevalencia de TB es del
sus subtipos dentro de la categora de trastornos afectivos, se
8.6%. Con una probabilidad que oscila entre 26 y 44% de
basan en clasificaciones internacionales como la de la OMS
acuerdo al estudio. Otros estudios han reportado
(CIE 10) y el de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM IV-
comorbilidades con patologa de tipo cardiovascular,
TR) (Anexo 6.3, cuadro I) El 70% de loas pacientes con TB son
endocrinolgico, sndrome metablico, EPOC, enfermedades
mal diagnosticados, tardan un promedio de 8 aos para
de transmisin sexual, etc. La comorbilidad con diabetes
recibir diagnstico correcto.
mellitus y enfermedad cardiovascular son de suma
Valorar de manera intencionada la presencia de un trastorno
importancia en la atencin del paciente. Los estudios
afectivo especfico. En pacientes que presentan sntomas
muestran que el riesgo de TB en el diabtico es 4 veces mayor
premrbidos o francos de mana (especial atencin en
que en la poblacin general. Algunos estudios muestran un
pacientes con abuso de alcohol o drogas, Enfermedades de
mayor porcentaje de muerte secundaria a enfermedad
Transmisin sexual, inestabilidad laboral), deber explorarse
cardiovascular vs. la poblacin general.
la historia de sntomas depresivos y viceversa. Esto debido a

100

En adolescentes mayores la presencia de incongruencia
Los objetivos del tratamiento psiquitrico son : establecer y
afectiva, ideas delirantes y alucinaciones, trastornos del
mantener una alianza teraputica, controlar el estado
pensamiento pueden confundir el TB con esquizofrenia hasta
mental del paciente proporcionar informacin respecto al
el 50% de los casos. Los sntomas de hiperactividad,
trastorno bipolar, fomentar el cumplimiento del
impulsividad y distraibilidad del TDAH pueden semejar la fase
tratamiento y el mantenimiento de patrones regulares de
de hipomana del TB, pero en ste hay grandiosidad, nimo
sueo y actividad anticiparse a los estresores ambientales
exaltado, fuga de ideas, hipersexualidad y disminucin en la
identificar de forma precoz los nuevos episodios y minimizar
necesidad de sueo. Dado que los sntomas se traslapan y
el deterioro funcional garantizar la seguridad para el
esto puede llevar a un Sobrediagnstico.
paciente y quienes lo rodean. La evaluacin clnica inicial del
paciente consiste en: Historia psiquitrica completa
Entre los padecimientos no psiquitricos que pueden cursar
Evaluacin del estado mental Examen fsico Identificar
con sntomas afectivos se encuentran: Neurolgicos:
complicaciones como deshidratacin Especial atencin en la
Tumores, traumas de crneo, EVC, Esclerosis mltiple,
seguridad del paciente y de quienes lo rodean Presencia de
Enfermedad de Parkinson, Huntington, Epilepsia, lesiones
comorbilidad psiquitrica y no psiquitrica Condicin actual
cerebelosas, neuroinfecciones Endocrinolgicas Sndrome
del estado de nimo del paciente.
de Cushing, Enfermedad de Addison, Hipertiroidismo,
hipotiroidismo, Metablicas Uremia, dficit de vitamina
El litio y algunos antiepilpticos que han demostrado eficacia
B12, Infecciosas SIDA Autoinmunes Lupus Eritematoso
como estabilizadores del estado de nimo, son considerados
Sistmico Entre los frmacos asociados a sntomas afectivos
como tratamiento de primera eleccin tanto en la fase aguda
la evidencia muestra que los anabolizantes, corticoesteroides
como de mantenimiento. Los ensayos clnicos controlados
y andrgenos, antiparkinsonianos, antidepresivos triciclicos,
(ECC) han mostrado que es superior al placebo. El 70% de los
estimulantes del sistema nervioso central, alucingenos,
pacientes tratados con litio han mostrado una reduccin
alcohol, opiceos, tuberculoestticos, progestgenos y
parcial de la mana. En algunos ECC con comparador activo se
estrgenos, antineoplsicos, antihipertensivos.
ha mostrado que el litio es efectivo en el tratamiento de la
mana pura pero es menos efectivo en el tratamiento de los
Ante la presencia de sntomas afectivos se debe descartar
episodios mixtos. El valproato es una alternativa que ha
clnica y paraclnicamente estos trastornos.
mostrado tener tanta efectividad en el tratamiento del TB.

COMPLICACIONES DEL TRASTORNO BIPOLAR

El suicidio es la complicacin ms frecuente del TB. Los
estudios muestran que hasta la mitad de los pacientes
diagnosticados con TB intenta suicidarse y del 9 al 15% de los
diagnosticados como bipolar tipo I consuman el suicidio. El TB
cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados
como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones
interpersonales y en el mbito laboral. En los pacientes con
TB se considera necesario evaluar y vigilar el riesgo suicida
principalmente en los pacientes que se encuentran en la fase
depresiva o que presenten episodios mixtos para establecer
oportunamente las medidas de contencin

TRATAMIENTO
La lamotrigina es un anticonvulsivante que se ha aprobado

para el manejo de los episodios depresivos y de
mantenimiento. En algunos estudios se ha mostrado que el
litio tiene una eficacia comparable con el valproato, la
carbamazepina, la risperidona, la olanzapina, la
clorpromazina y otros antipsicticos tpicos.
Los antipsicticos atpicos son utilizados frecuentemente para
tratar sntomas del TB. A menudo son utilizados en
combinacin con otros medicamentos. El aripiprazol, y la
olanzapina estn aprobados en el tratamiento de los
episodios agudos maniacos o mixtos. La olanzapina es til en
los sntomas de mana severa, cuenta con una presentacin
parenteral que es til en los cuadros de agitacin o cuando no
es posible la va oral. La quetiapina esta aprobada para el uso
de sntomas maniacos leves a severos as como para ser
utilizada en episodios depresivos. La risperidona y la
ziprasidona tambin se recomiendan para episodios maniacos
y mixtos.
La paliperidona y la asenapina han sido aprobados como
antipsicticos para el episodio de mana o mixto.
101

El tratamiento farmacolgico de eleccin para los episodios
En caso de recurrencia en la fase de mantenimiento, la
maniacos o mixtos graves es inicialmente litio o valproato
recomendacin inicial es optimizar la dosis del frmaco de
mas un antipsictico. Para episodios de menor intensidad,
mantenimiento. Cuando no se obtiene respuesta con
como la hipomana, puede ser suficiente, monoterapia con
frmacos de primera eleccin a dosis y tiempo suficiente, se
litio, valproato, o un antipsictico atpico. En ocasiones puede
indica lamotrigina, paroxetina, o anfebutamona, si persiste la
ser til coadyuvar el tratamiento con una benzodiacepina por
falta de respuesta, se cambiara a venlafaxina. Hay mayor
un periodo corto. Para episodios mixtos, es preferible el
riesgo de hipomana en pacientes con tratamiento
valproato al litio. Como alternativas al litio y valproato se
antidepresivo que tengan antecedente de mana. En
recomiendan carbamazepina y oxcarbazepina. Para los
pacientes con desnutricin importante, sntomas psicticos,
pacientes que en fase de mantenimiento experimentan una
riesgo suicida, embarazo con sntomas psicticos o depresin
recurrencia, la intervencin consiste en optimizar la dosis del
resistente, la TEC puede ser la alternativa.
medicamento o reintroducir algn antipsictico. Al no haber

respuesta a dosis teraputicas, se recomienda aadir otro
frmaco de primera lnea. Otra recomendacin es aadir
carbamazepina, oxcarbazepina en lugar de otro frmaco de
CICLOS RPIDOS
primera lnea, aadir otro antipsictico si no est prescrito o
El ciclador rpido es el paciente que presenta 4 o ms
cambiar el antipsictico por otro. La clozapina es til en el
episodios en un ao que cumple criterios de depresin,
tratamiento de pacientes refractarios. La Terapia
episodios mixto, maniaco o hipomaniaco, y que estn
Electroconvulsiva (TEC) se puede considerar en pacientes con
marcados por una remisin parcial o completa al menos por 2
mana grave, resistente, o de acuerdo a preferencias del
meses o cambio a la polaridad opuesta Hay personas que
paciente, y tambin puede estar indicada en episodios mixtos
llegan a presentar ms de un episodio por semana o incluso
o mana grave durante el embarazo. Los episodios con
durante un da. Los ciclos rpidos se observan en individuos
sntomas psicticos requieren tratamiento con antipsictico.
con TB severo y en quienes presentaron su primer episodio
El diagnstico de depresin bipolar representa un reto clnico,
en edad temprana. La prevalencia de cicladores rpidos vara
confundindose con depresin unipolar, lo que retrasa el
de 13 a 56%. Los estudios ms consistentes han mostrado
tratamiento hasta 10 aos. El litio y los moduladores
que los ciclos rpidos son ms frecuentes en mujeres; el 70-
cerebrales son la primera eleccin para el tratamiento de la
92% de los cicladores rpidos son mujeres.
depresin bipolar, la lamotrigina ha demostrado efectividad
Identificar factores mdicos que contribuyen a la ciclacin
en el manejo de los sntomas en el episodio depresivo. Los
como hipotiroidismo, consumo de alcohol, medicamentos
medicamentos antidepresivos a menudo se utilizan en
como antidepresivos. El tratamiento debe ser litio o
conjunto con un estabilizador del humor lo que evitara que el
valproato, otra alternativa es la lamotrigina. En ocasiones
paciente cicle a mana o hipomana, En algunos estudios se ha
requiere la combinacin de varios frmacos.
encontrado que la efectividad de los antidepresivos en
combinacin con moduladores del nimo es igual al uso
aislado de dichos moduladores, pero se recomiendan en
casos de depresin moderada a grave. Siempre se debe
evaluar el riesgo suicida. Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina,
Anfebutamona y Venlafaxina son ejemplos de antidepresivos
que pueden utilizarse en la depresin bipolar.
El litio y los moduladores cerebrales son la primera eleccin
para el tratamiento de la depresin bipolar la lamotrigina ha
demostrado efectividad en el manejo de los sntomas en el
episodio depresivo. El tratamiento farmacolgico de eleccin
para la depresin son el litio o la lamotrigina, no se
recomienda el uso de antidepresivos en monoterapia. En
pacientes con depresin grave se sugiere la administracin
simultnea de litio y antidepresivo desde el inicio del
tratamiento.

Posterior al control del episodio agudo, el riesgo de presentar

recada en los siguientes 6 meses es elevado. No hay
evidencias suficientes de la eficacia de los antipsicticos
atpicos como tratamiento de mantenimiento en
monoterapia. El tratamiento a largo plazo estar dirigido a
prevenir recadas de episodios agudos de depresin, mana o
hipomana, mixtos, ningn medicamento se puede considerar
como ideal para la mayora de la poblacin con TB. Se debe
ser cuidadoso para considerar la eficacia y los efectos
secundarios y considerar las metas y las caractersticas de
cada paciente. Posterior al control del episodio agudo, se
recomienda instalar tratamiento de mantenimiento. La
medicacin con mayor evidencia emprica es el litio y
valproato. Otras alternativas son lamotrigina, carbamazepina
y oxcarbazepina. Si estos frmacos se utilizaron durante la
fase aguda debern mantenerse en esta fase. Si se utilizaron
102

antipsicticos en el episodio agudo, deber valorarse su
patrn de sueo. La terapia familiar como adyuvante en el
mantenimiento en caso de persistir sntomas psicticos o
manejo de TB tiene tres componentes fundamentales:
como prevencin de recurrencias en algunos casos. Debemos
psicoeducacin,
entrenamiento
para
mejorar
la
considerar la TEC de mantenimiento en pacientes que
comunicacin, entrenamiento para mejorar las destrezas en
tuvieron respuesta en la fase aguda a esta terapia.
la solucin de problemas. La terapia familiar ha mostrado
mejora en la funcin familiar y el estado de nimo lo que
El trastorno en la mujer presenta condiciones especiales
reduce el riesgo de recada. Se ha observado tambin
relacionadas con el ciclo reproductivo que deben
reduccin en las tasas de hospitalizacin. La psicoeducacin
considerarse: La posibilidad de embarazo Infecciones de
ha mostrado un efecto importante en la reduccin de
transmisin sexual Riesgo de recurrencia al suspender
recadas y est enfocada principalmente para tener
tratamiento Riesgo de heredar el trastorno, aunque esto no
conciencia de la enfermedad, adaptacin al tratamiento,
es motivo para evitar el embarazo Efecto teratognico de
deteccin temprana de los sntomas y recurrencia y regular el
los frmacos Lactancia Toda mujer en edad frtil con TB
estilo de vida. Un ensayo clnico aleatorizado con dos aos de
debe recibir psicoeducacin, educacin en salud sexual y
seguimiento en donde se incorpor la terapia interpersonal y
reproductiva. Cuando se ha decidido el embarazo se debe
de ritmo social, en la fase aguda y de mantenimiento mostr
otorgar valoracin preconcepcional, en la que debe participar
que induce ritmos sociales ms estables y los pacientes que
su pareja para recibir informacin sobre los riesgos que
entraron al estudio en un episodio de depresin mayor
implica el embarazo para la paciente y el producto, decidir el
mostraron un tiempo de recuperacin significativamente
plan de tratamiento y seguimiento durante el embarazo para
menor.
la madre y el producto y el puerperio, as como otros
especialistas que debern participar en la atencin. En caso
La efectividad del tratamiento vara de acuerdo a la condicin
de paciente con Dx. establecido de Trastorno Bipolar que
clnica del paciente y del momento en el cual se incorpora a la
inesperadamente se descubra embarazada, se sugiere valorar
terapia. La terapia familiar, la terapia interpersonal y de
la modificacin del esquema teraputico por otro con menor
autocuidado parecen ser ms efectivas para prevenir la
potencial teratognico.
recurrencia cuando se inician despus del episodio agudo,
mientras que la terapia cognitivo-conductual y

psicoeducacin en grupo es ms efectiva cuando se inicia
durante el perodo de remisin. La psicoterapia individual y
programas de autocuidado son ms efectivas para los
sntomas de mana y la terapia familiar y terapia cognitivo-
El objetivo principal de las intervenciones psicosociales como
conductual son ms efectivas para los sntomas depresivos.
adyuvantes en el manejo del TB es: a) incrementar la
Las estrategias psicoteraputicas que ponen nfasis en la
adherencia teraputica, b) disminuir las hospitalizaciones y
adherencia al tratamiento farmacolgico y el reconocimiento
recadas a travs del reconocimiento de los sntomas,
temprano de los sntomas afectivos tienen un efecto mayor
c)induccin para regular el estilo de vida incluyendo la
en mania mientras que los tratamientos que ponen nfasis en
reduccin del consumo de sustancias, d) psicoeducacin
las capacidades cognitivas e interpersonales de
enfocada a la enfermedad e) dirigida al paciente y a la familia
afrontamiento tienen una efecto mayor en depresin. La
25 Las estrategias psicoteraputicas estudiadas para el
psicoterapia interpersonal ha mostrado reducir las tasas de
manejo del paciente con TB son: la psicoeducacin, la terapia
suicidio. La psicoterapia es un elemento clave en el manejo
cognitivo-conductual, la terapia familiar, terapia interpersonal
del TB.
y de ritmo social, psicoterapia individual La terapia cognitivo
Una vez establecido el diagnstico de TB y el control de la
conductual ha mostrado un beneficio en la prevencin de
fase aguda, el paciente deber ser enviado al servicio o
recadas as como un incremento en la funcin social de los
mdulo de salud mental para su evaluacin e incorporacin a
pacientes con TB en un perodo de seguimiento de 18 meses.
la estrategia psicoteraputica ms conveniente

Algunos ECC han mostrado que la terapia cognitivo
conductual aumenta el autocontrol de los sntomas
depresivos e hipomaniacos y establecer un patrn de hbitos
para realizar las actividades de la vida diaria y regular su

103

con diagnstico establecido, la referencia al segundo nivel
La identificacin y manejo del TB tiene un grado de
complejidad importante debido a las caractersticas de la
deber ser al menos una vez ao o antes en caso necesario.
sintomatologa, su intermitencia, comorbilidad y diagnstico

diferencial. En la fase aguda la sintomatologa puede
representar un riesgo para la integridad fsica del paciente o
de terceros, o dificultar el apego al tratamiento.
TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN
El envo a segundo nivel se deber realizar ante la presencia
de sntomas maniacos, hipomaniacos o mixtos, as como en
casos de depresin que rena criterios para sospechar el
diagnstico de depresin bipolar. De acuerdo a la gravedad y
disfuncin psicosocial, se deber valorar la urgencia para
recibir la atencin en el segundo o tercer nivel. En la medida
de lo posible y de acuerdo a experiencia del mdico iniciar
tratamiento con estabilizador del nimo o antiepilptico. En
pacientes con diagnstico establecido con embarazo.

Durante los episodios sintomticos los pacientes pueden

cursar con problemas para mantener su patrn funcional que
pueden poner en riesgo su estabilidad laboral. Se requiere
evaluar la intensidad de los sntomas y el grado de
discapacidad, con base en la actividad laboral especfica, para
prescribir la expedicin de la incapacidad temporal para el
trabajo, as como su duracin. En casos de pobre respuesta
tratamiento y persistencia de sntomas que interfieran de
manera sostenida la actividad laboral se deber valorar la
incapacidad permanente.

REFERENCIA AL TERCER NIVEL

En presencia de sntomas de intensidad grave se deber
valorar manejo en ambiente hospitalario, hasta obtener
control sintomtico que permita su manejo ambulatorio. La
referencia a tercer nivel podr realizarse del primero o
segundo nivel.
La atencin ambulatoria podr realizarse en el primer nivel
una vez que se ha logrado estabilizar la sintomatologa aguda
y se han cumplido los objetivos de psicoeducacin que
favorezcan la adherencia y apego al tratamiento. La
contrarreferencia de tercer a segundo o primer nivel se
realizar al obtener el control de sntomas agudos que
obligaron el manejo hospitalario. La contrarreferencia al
segundo nivel de atencin se realizar una vez que la
sintomatologa aguda que amerito su envo se encuentre
controlada.
La contrarreferencia al primer nivel se realizar cuando se
logr estabilidad clnica (control de sntomas afectivos),
apego al tratamiento y una aceptable reinsercin familiar,
social, acadmica y laboral.

La atencin ambulatoria podr realizarse en el primer nivel
una vez que se ha logrado estabilizar la sintomatologa aguda
y se han cumplido los objetivos de psicoeducacin que
favorezcan la adherencia y apego al tratamiento. En pacientes

104

TRASTORNO DEPRESIVO
No existe evidencia cientfica en la actualidad que sustente la

utilidad de medidas preventivas para evitar la aparicin de
casos nuevos de depresin. Las actividades recreativas,
relajantes, deportivas y el ejercicio, as como medidas para
mejorar el entorno ambiental, pueden ser recomendadas en
personas que presentan factores de riesgo, ya que aunque su
eficacia no est demostrada cientficamente como factores
preventivos, colaboran en mejorar las condiciones fsicas y
emocionales del individuo.
Entre las variables que incrementan el riesgo de depresin se
incluyen: Historia familiar de depresin Prdida
significativa reciente Enfermedad crnica, en especial en
aquellos pacientes con pobre respuesta a tratamientos.
Eventos altamente estresantes Violencia domestica.
Cambios significativos en el estilo de vida. Embarazo en
mujeres con antecedente de depresin Investigar los
siguientes antecedentes: Familiares con Depresin.
Enfermedades Endocrinas, Autoinmunes, Cardiovasculares.
Uso crnico de medicamentos como corticoesteroides,
antihipertensivos, etc. Exposicin a adversidades a lo largo
de la vida. Consumo de sustancias psicoactivas. Si tiene
algn trastorno mental. Prdida de empleo o de un ser
querido recientemente. En pacientes con alto riesgo de
105

depresin preguntar si en el ltimo mes: Ha perdido inters
2.- Entrevista a familiares sobre cambios conductuales Se
o placer por las cosas que antes disfrutaba? Se ha sentido
considerar como urgencia psiquitrica: Ideacin suicida
triste o desesperanzado? Tiene problemas para conciliar el
persistente. Intentos de suicidio previos y con ideas de
sueo o mantenerse dormido?. El insomnio es una queja
muerte o suicidas actuales. Existencia de factores severos de
frecuente en el primer nivel de atencin relacionado con la
riesgo suicida.
depresin que es poco investigado.

En todo paciente con insomnio deber investigarse la
presencia de depresin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
DIAGNSTICO
Son sntomas relevantes para establecer el diagnstico de
depresin PSICACES (mnemotecnia) P- Psicomotricidad
disminuida o aumentada S- Sueo alterado (aumento o
disminucin) I- Inters reducido (prdida de la capacidad del
disfrute) C- Concentracin disminuida A- Apetito y peso
(disminucin o aumento) C- Culpa y autorreproche E- Energa
disminuida, fatiga S- Suicidio (pensamientos). Nota: La
reaccin adaptativa, en la que se incluye el duelo
corresponde a una respuesta normal que no requiere
tratamiento, a menos que rena criterios de depresin.
Si el paciente responde a una o ambas preguntas de
escrutinio afirmativamente, se debern investigar los
sntomas de PSICACES y los criterios de la CIE-10. Se elabora
diagnstico de depresin, s presenta humor depresivo (o
prdida del inters) y 4 de los anteriores sntomas la mayor
parte del tiempo durante al menos dos semanas. Adems s
estos sntomas han afectado negativamente su rendimiento
(personal, laboral, acadmico, familiar, social).
En todo paciente deprimido se deber investigar riesgo
suicida haciendo nfasis en aquellos que manifiestan los
siguientes sntomas y factores de riesgo: Ideas de muerte
Prdida del sentido de la vida Desesperanza Intentos
previos Sexo masculino Edad avanzada Vivir solo
Intentos suicidas previos Historia familiar de suicidio
Historia familiar y personal de abuso de substancias
(principalmente alcohol) Psicosis Enfermedades crnicas,
terminales, invalidantes y dolorosas Impulsividad Pobre
capacidad para manejo del estrs.
Cuestionar sobre ideas de muerte o suicidas, si presenta
desesperanza, si siente que la vida no tiene sentido y si ha
presentado intentos S la respuesta es afirmativa:
1.- Preguntar sobre planes de suicidio, forma de realizarlo, si
tiene fcil acceso al mtodo suicida, si ha escrito alguna nota,
si hay algn factor que precipite o detenga el intento.

El diagnstico se basa en criterios clnicos referidos. Las

escalas no han demostrado superioridad al uso de la
entrevista estructurada, las guas de prctica clnica y los
criterios diagnsticos de clasificaciones internacionales. Las
escalas se utilizarn con cautela para establecer el
diagnstico, dando preferencia a la clnica. Se sugiere su uso
como apoyo para efectos de fortalecer el diagnstico,
deteccin de casos, monitoreo en la evolucin y con
propsitos de investigacin. Recomendamos el uso de la sub-
escala de depresin de la HAD y PHQ 9. Ya que estas son
auto-aplicables, breves y fcil de contestar y de evaluar.
Anula la posibilidad de interpretacin y de aspectos
subjetivos.

TRATAMIENTO
El tratamiento farmacolgico est indicado en todos los casos
de depresin, de leve a grave. Ningn antidepresivo ha
demostrado superioridad sobre los otros. Los Inhibidores
Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen mayor
tolerabilidad por menores efectos colaterales que los
antidepresivos tricclicos.
La meta del tratamiento es la remisin total de los sntomas y
el restablecimiento funcional. La remisin disminuye el riesgo
de recadas y recurrencias mejorando el pronstico. Los
frmacos antidepresivos no generan adiccin.
La respuesta antidepresiva se inicia posterior a la tercera
semana de recibir el frmaco a dosis teraputica. Se debe
mantener la misma dosis con la que se obtuvo la remisin
durante todo el tratamiento. Los dos errores ms frecuentes
en el tratamiento farmacolgico de la depresin son la
utilizacin de dosis insuficientes y durante perodos de
tiempo demasiado cortos.
106

tratamiento, metas, efectos colaterales y duracin.
La duracin del tratamiento debe ser de 8 a 12 meses
posterior a obtener remisin en un primer episodio, y
Formacin de grupos de ayuda mutua por personal
continuarlo por dos aos despus de 2 episodios en el
capacitado (enfermera, trabajadora social, orientadores). Una
transcurso de 5 aos y considerar mantenerlo de manera
vez que se obtuvo respuesta se valorar referir a instancias
indefinida en los siguientes casos: Estado depresivo con una
en las que se proporcionen intervenciones de prevencin y
duracin superior a un ao Dos o ms episodios durante los
promocin de la salud as como actividad fsica o recreativa
ltimos 5 aos.
supervisada.
La eleccin del tratamiento se debe basar en la eficacia del
medicamento, experiencia del clnico, condiciones especiales
del paciente y antecedente de respuesta a tratamiento previo
personal y/o en familiares de primer grado. Se recomienda
iniciar el tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptura
de serotonina (ISRS). Proporcionar al paciente y familiares
informacin simple y objetiva sobre el tratamiento para
promover su adherencia.
Se sugiere que el antidepresivo de primera eleccin en casos
de pacientes con otras patologas no psiquitricas y con uso
de varios frmacos sea sertralina o citalopram. Que de
acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de
interacciones farmacolgicas y de efectos secundarios
severos. Uso con cautela de anfebutamona, venlafaxina,
reboxetina, y los ISRS en pacientes con epilepsia convulsiva.
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento fsico que ha
demostrado utilidad en casos de depresin refractaria, riesgo
suicida, depresin psictica. El uso de terapia
electroconvulsiva se reserva al tercer nivel (hospitalizacin
psiquitrica), bajo medidas tcnicas que garanticen la
integridad del paciente, as como la supervisin de un comit
de biotica, consentimiento informado del paciente y/o de un
familiar o persona responsable cuando el paciente se
encuentre impedido.

La intervencin Psicoeducativa es parte fundamental del
tratamiento psicosocial. Utiliza la educacin como parte del
tratamiento psicosocial proporcionando al paciente y
familiares informacin especfica acerca del trastorno as
como entrenamiento en las tcnicas para afrontar el
trastorno. La intervencin psicoteraputica se valorar
posterior a obtener respuesta sobre sntomas depresivos y
deber ser proporcionada por personal de psiquiatra y/o
psicologa.
Brindar desde la primera intervencin al paciente y familiares
informacin sobre el trastorno, causas, pronstico,

Las siguientes tcnicas psicoteraputicas: terapia cognitivo -

conductual, terapia Interpersonal y la psicoterapia de
solucin de problemas, de acuerdo con la evidencia actual
han mostrado utilidad en el manejo de la depresin en
conjunto con antidepresivos. Aplicar el manejo
psicoteraputico en pacientes que hayan superado la fase
aguda de tratamiento y se consideren candidatos adecuados.


Se referir de primer a segundo nivel en los siguientes casos :
Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a la
utilizacin de la dosis teraputica y por el tiempo mnimo
necesario durante la fase aguda. Abuso de substancias.
Comorbilidad con otros trastornos psiquitricos.
Se referir de segundo a tercer nivel a los pacientes con
episodio depresivo grave con: Alto riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis. Necesidad
de manejo en ambiente controlado. En caso de condiciones
clnicas que pongan en riesgo la integridad fsica del paciente
o terceros se podr referir de manera directa desde el primer
nivel.
Se contra referirn de tercero a primer nivel pacientes en
quienes: Haya remitido la ideacin suicida y alcanzado la
remisin de sntomas agudos Haya remitido la
sintomatologa psictica Pacientes con respuesta y
estabilidad clnica en fase de continuacin o mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio al tratamiento Se contra
referirn de segundo a primer nivel, los pacientes: En
quienes haya remitido la sintomatologa y se encuentren en
fase de continuacin y mantenimiento. Pacientes con
mximo beneficio.

107

El mantener un seguimiento estructurado favorece la

adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de recadas y

recurrencias y mejora el pronstico.
En la fase inicial del tratamiento, de ser posible, citar en un
plazo no mayor a 15 das para evaluar respuesta, posibles
efectos colaterales y adherencia, por un periodo de hasta 8
semanas, y mensual por su mdico de primer nivel durante la
fase de continuacin.
Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer nivel, se
citar cada mes con el mdico de primer nivel y cada 6 meses
con el psiquiatra, o antes si se considera necesario por
inminente riesgo de recurrencia o complicacin del caso.
Posterior al egreso hospitalario las citas se proporcionarn en
perodos de hasta 15 das los primeros dos meses
continundose cada mes.
Los pacientes con tratamiento de mantenimiento deben ser
citados cada mes con su mdico familiar y revaloracin anual
en psiquiatra, o antes si se considera necesario por
inminente riesgo de recurrencia o complicacin del caso. En
caso de ameritar manejo psicoteraputico la cita ser de ser
posible, cada semana (criterio del psiclogo) en el servicio de
psicologa.
Una vez que se obtuvo respuesta teraputica, el paciente se
referir a grupo educativo, y de acuerdo a criterio clnico a
grupo de ayuda mutua en la unidad de primer contacto. La
atencin se proporcionar por personal de enfermera,
trabajo social u orientador capacitados o en instancia
institucional o extra institucional que cuente con personal
capacitado para ofrecer el servicio. En pacientes con
antecedente de episodios depresivos debe investigarse la
presencia de sntomas depresivos en su programa preventivo
anual.
La respuesta teraputica inicia a partir de la segunda a
tercera semana de contar con tratamiento a dosis
teraputica, y la remisin puede presentarse hasta despus
de la octava semana.
La incapacidad para el trabajo se considera como parte
integral del tratamiento en aquellos casos que esta se
justifica. La incapacidad laboral deber considerarse,
principalmente en depresin moderada a grave teniendo en
cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos
colaterales del tratamiento y el puesto especfico de trabajo.
Se deber reintegrar a su actividad laboral en el menor
tiempo posible al lograrse una mejora en la que la
disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su
desempeo.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Dentro de las causas o factores que pueden favorecer la
presentacin de un trastorno de ansiedad se encuentran:
biolgicos: alteraciones en sistemas neurobiolgicos
(gabargicos y serotoninrgicos), as como anomalas
estructurales en el sistema lmbico ambientales: estresores
ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta
aprendida psicosociales: situaciones de estrs, ambiente
familiar, experiencias amenazadoras de vida y las
preocupaciones excesivas por temas cotidianos. La influencia
de las caractersticas de la personalidad se han considerado
como un factor predisponente.
Los factores de riesgo ms importantes para presencia de
ansiedad son: Historia familiar de ansiedad ( u otros
trastornos mentales) Antecedente personal de ansiedad
durante la niez o adolescencia, incluyendo timidez marcada
Eventos de vida estresantes y/o traumticos, incluyendo el
108

abuso Ser mujer Comorbilidad con trastornos
Respiratorias: Asma. EPOC, neumona
psiquitricos (principalmente depresin) Existencia de una
Metablicas: Diabetes
enfermedad mdica o el consumo de sustancias. Los
trastornos de ansiedad estn asociados con un mayor riesgo
Neurolgicas o del SNC: Migraa, epilepsia lbulo temporal
de conductas suicidas Indagar en sujetos con factores de
riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de
Psiquitricas: depresin, esquizofrenia, trastornos de la
ansiedad durante la niez o adolescencia, eventos de vida
personalidad,
estresantes y/o traumticos, ideacin suicida, comorbilidad
Gastrointestinales: Ulcera pptica, sndrome del colon
con trastornos psiquitricos o existencia de una enfermedad
irritable
mdica o el consumo de sustancias) la presencia de sntomas
de ansiedad que permitan elaborar el diagnstico.

DIAGNSTICO
La ansiedad es una sensacin o un estado emocional normal
ante determinadas situaciones que percibe como
amenazantes y que constituye una respuesta habitual a
diferentes situaciones cotidianas estresante. Es normal
(adaptativa) en la medida en que da paso a conductas de
seguridad, resolutivas y de adaptacin.
La ansiedad patolgica tiene una presentacin irracional, ya
sea porque el estmulo esta ausente, la intensidad es excesiva
con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente
prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la
capacidad adaptativa de la persona generando un grado
evidente de disfuncionalidad.
Los sntomas fsicos ms referidos por personas con ansiedad
son: aumento de la tensin muscular, mareos, sensacin de
cabeza vaca, sudoracin, hiperreflexia, fluctuaciones de la
presin arterial, palpitaciones, sncope, taquicardia,
parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la
frecuencia y urgencia urinarias, diarrea. Los sntomas
psquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos)
predominantes son: intranquilidad, inquietud, nerviosismo,
preocupacin excesiva y desproporcionada, miedos
irracionales, ideas catastrficas, deseo de huir, temor a
perder la razn y el control, sensacin de muerte inminente.
Ante todo paciente con signos y sntomas ansiosos se deber
distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patolgica.
La ansiedad como sndrome acompaa a diversos
padecimientos mdicos y psiquitricos como:
Endcrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia,
sndrome climatrico
Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmia, angina de pecho, postinfarto al miocardio

Otras: Cncer, fatiga crnica

Existen medicamentos y otras sustancia productoras de
ansiedad como: agentes simpaticomimticos, anfetaminas,
anticonceptivos, consumo excesivo y abstinencia de alcohol
y/o cafena, corticoides, insulina, Inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (sobretodo las 2 primeras semanas
de tratamiento), penicilinas, teofilina, as como abstinencia de
sustancias psicoactivas.
En todo paciente con ansiedad, y en particular en los que
debutan con ella a edades superiores a los 40 aos, se debe
descartar una ansiedad secundaria a enfermedades
orgnicas, uso de medicamentos o sustancias psicoactivas. El
infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran
nmero de instrumentos o escalas estructuradas que tratan
de detectar posibles casos de la enfermedad. Las escalas o
instrumentos por s mismas no generan diagnsticos, sino
que permiten seleccionar personas con puntuacin alta de las
que se sospecha la presencia de patologa mental, lo que
justifica la realizacin posterior de un estudio ms profundo.
No es recomendable utilizar las escalas con fines
diagnsticos, y en ningn caso sustituyen a la entrevista
clnica. Las escalas se usan como apoyo para fortalecer
diagnstico, cribaje para deteccin de casos, monitoreo e
investigacin. La Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) es
un instrumento heteroaplicado de 14 preguntas que evala la
intensidad de la ansiedad. Sus propiedades psicomtricas
son: consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0.79-0.86,
confiabilidad de testretest a un da y a la semana r= 0. 96 y
validez concurrente con el Inventario de Ansiedad de Beck
(BAI) r= 0.56. Es sensible al cambio tras el tratamiento.
El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es un instrumento
autoaplicado de 21 preguntas. Posee las siguientes
propiedades psicomtricas: consistencia interna (alfa de
Cronbach) de 0.90-0.94 y confiabilidad de test-retest a la
109

semana de 0.67 a 0.93. Se ha mostrado sensible al cambio
tras ese tratamiento.
El tratamiento farmacolgico de los trastornos de ansiedad
Se dar preferencia a la entrevista clnica para establecer el
tiene como objetivo aliviar los sntomas, prevenir las recadas,
diagnstico. Los instrumentos o escalas se utilizarn para
evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premrbida en
complementar la valoracin, son preferibles aquellos
el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia
cuestionarios breves, fciles de manejar e interpretar como la
la medicacin. Considerar antes de prescribir el tratamiento
HARS y el BAI. Los trastornos de ansiedad como tal son un
farmacolgico Edad del paciente Tratamiento previo
grupo de padecimientos caracterizadas por la presencia de
Riesgo de intento suicida o abuso Tolerancia Posibles
preocupacin, miedo o temor excesivo, tensin o activacin
interacciones con otros medicamentos Posibilidad de estar
que provoca un malestar notable o un deterioro clnicamente
embarazada Preferencia del paciente Costos. Con la
significativo de la actividad del individuo. Los trastornos de
finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el
ansiedad estn clasificados de acuerdo a criterios
mdico debe considerar: edad del paciente, tratamiento
diagnsticos especficos del CIE 10. Todo paciente con
previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles
sntomas de ansiedad; y una vez descartados otros
interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar
padecimientos mdicos, incluidos otros psiquitricos, el uso
embarazada y sus preferencias.
de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con
estos sntomas, deber clasificarse de acuerdo a criterios
A todo paciente que inicie tratamiento farmacolgico se debe
especficos de CIE 10.
informar sobre: posibles efectos secundarios, sntomas de
abstinencia tras interrupcin del tratamiento, no inmediatez
La historia clnica del paciente debe incluir adems
del efecto, duracin del tratamiento y necesidad del
antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafena,
cumplimiento. La evidencia en el tratamiento del Trastorno
frmacos,
sustancias
psicoactivas,
presencia
de
de Ansiedad Generalizado (TAG) sugiere que: Los
enfermedades orgnicas conocidas y acontecimientos vitales
antidepresivos han mostrado ser eficaces Paroxetina e
estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social
imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar No se
del paciente). Incluir en la historia clnica del paciente
han encontrado diferencias en trminos de abandono entre
antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafena,
imipramina, venlafaxina y paroxetina Los efectos adversos
frmacos,
sustancias
psicoactivas,
presencia
de
de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en
enfermedades orgnicas conocidas y acontecimientos vitales
los pacientes que continan con la medicacin La
estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social
interrupcin brusca del tratamiento con Inhibidores
del paciente).
Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con
efectos adversos como mareo, cefalea, nuseas, vmito,
Actualmente no existen pruebas de laboratorio o gabinete
diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad,
capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o tipificarlo,
alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de
su utilidad aplica al diagnstico diferencial. El diagnstico
desnimo. Las Benzodiazepinas (BZD) (alprazolam,
hasta este momento es bsicamente clnico. Los estudios
bromazepam, lorazepam y diazepam) han demostrado ser
iniciales de laboratorio en un paciente con trastorno de
eficaces. Primariamente reducen ms los sntomas somticos
ansiedad deben incluir: biometra hemtica completa, glucosa
que los psquicos El uso de BZD se asocia a un mayor riesgo
en ayunas, perfil de lpidos (colesterol, triglicridos),
de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y
electrolitos, enzimas hepticas, creatinina srica, EGO,
efectos de su retirada (ansiedad de rebote). La interrupcin
hormonas tiroideas y ECG. En caso necesario prueba de
del tratamiento conlleva un riesgo de recada del 20% al 40%
embarazo. Se debe considerar solicitar estudios de
entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin del mismo.
laboratorio y gabinete solo en aquellos pacientes que se
sospeche la presencia de otra patologa que se acompae de
El uso de las azapironas ha mostrado resultados
sntomas de ansiedad. Cuando se encuentren datos clnicos
contradictorios como tratamiento de primera lnea en el TAG.
de patologa no psiquitrica especfica se debern solicitar los
Se necesitan estudios a largo plazo para demostrar que estos
estudios de laboratorio y gabinete pertinentes.
medicamentos son eficaces. No hay evidencia que justifique

TRATAMIENTO

el empleo de neurolpticos ni betabloqueadores

(propranolol) en el tratamiento del TAG ni el Trastorno de
pnico.
110

Para el TAG se recomienda: Iniciar el tratamiento lo antes
En la crisis de pnico la combinacin de psicoterapia y BZD vs
posible Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y diazepam) en
monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda.
el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el
El tratamiento de eleccin en la crisis de pnico es el uso de
tratamiento a corto plazo (8-12 semanas) En el tratamiento
BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis
a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS.
baja. En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de
Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay
BZD.
mejora cambiar a Venlafaxina o Imipramina Para retirar el
En el tratamiento de la fobia social los ISRS (paroxetina,
ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta
escitalopram, sertralina) son considerados los medicamentos
suspenderlo, con la finalidad de evitar un sndrome de
de primera lnea. Clonazepam, alprazolam, gabapentina y
abstinencia En pacientes con historia de abuso de
citalopram de segunda lnea, mientras fluoxetina, bupropion
medicamentos o sustancias txicas puede prescribirse
y mirtazepina de tercera. En la fobia social simple puede
Buspirona en lugar de BZD. Cuando la respuesta a las dosis
indicarse el uso de propranolol. En la fobia social simple
ptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados,
(sntomas fbicos en situaciones sociales claramente
debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejora despus de 8-
definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la
12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con
exposicin, mientras para la fobia social generalizada el uso
diferente mecanismo de accin. Para indicar el uso de
de ISRS (paroxetina). El tratamiento farmacolgico en las
venlafaxina en pacientes hipertensos el mdico debe estar
fobias especficas es mnimo debido al alto grado de xito de
seguro que la patologa esta controlada, a travs de la toma
la terapia de exposicin. Existen pocos estudios combinados
de la TA al inicio del tratamiento y en forma regular durante
de BZD y terapia de exposicin, en ellos no ha encontrado
el tiempo que dure el mismo. En caso de utilizar venlafaxina
beneficio adicional con el uso del medicamento.
la dosis no deber ser mayor a 75 mgs por da.
No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes
con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio
reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizar cuando
la hipertensin est controlada. La evidencia en el
tratamiento del trastorno de pnico sugiere que: Los ISRS (
paroxetina, fluoxetina, citalopram, sertralina, e imipramina)
comparados con placebo, mejoran los sntomas en la
ansiedad anticipatoria, evitacin agorafbica y en los
sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la
calidad de vida El citalopram, escitalopram, fluoxetina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberacin prolongada
mejoran significativamente la gravedad del pnico Los
antidepresivos son el medicamento de eleccin en el
tratamiento farmacolgico de mantenimiento para reducir el
nmero de crisis de pnico.
No dar tratamiento farmacolgico en caso de fobias

especficas. En el trastorno obsesivo-compulsivo el
tratamiento de primera lnea son los antidepresivos ISRS
(fluoxetina, , paroxetina, sertralina). Los medicamentos de
segunda lnea son clomipramina, venlafaxina, citalopram y de
tercera lnea clomipramina IV, escitalopram No se ha
demostrado en forma consistente la eficacia de
medicamentos como clonazepam en el tratamiento del TOC.
Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se
recomiendan antidepresivos: Primera lnea: ISRS (fluoxetina,
paroxetina, sertralina) Segunda lnea: clomipramina,
venlafaxina, citalopram Tercera lnea: clomipramina IV
escitalopram.
Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para

el manejo a largo plazo del trastorno de pnico. Los ISRS
(fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los
medicamentos de primera eleccin. Cuando el ISRS no puede
prescribirse o no hay mejora del paciente despus de 12
semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo
tricclico (imipramina, clomimipramina). Las BZD (alprazolam,
clonazepam, lorazepam y diazepam) han demostrado ser
eficaces en el tratamiento de la crisis de pnico. Estos
medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro
de efectos adversos (dependencia, sndrome de abstinencia
por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del
tratamiento), durante y despus del tratamiento.
Mltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad

han demostrado que: La informacin al paciente forma
parte del manejo integral de los Trastornos de Ansiedad Si
el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene
informacin basada en la evidencia sobre la naturaleza y el
origen de sus sntomas, las opciones de tratamiento y las
posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se
facilita la toma de decisiones compartida La implicacin de
los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo
de consulta basado en la empata y el entendimiento mejora
la satisfaccin con la consultaincrementando la confianza y
los resultados clnicos La toma de decisiones compartida
comienza en el proceso diagnstico, y se mantiene en todas
111

las fases del proceso asistencial Se debe proporcionar al
mejora clnica y significativa de los sntomas de pnico a los 6
paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin
meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente
cientfica basada en la evidencia, sobre sus sntomas, las
y se asocia con una reduccin de los sntomas de tipo
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su
depresivo asociados al trastorno. En una revisin sistemtica
trastorno, y tener en cuenta su opinin, para facilitar la toma
se encontr que la TCC es un tratamiento efectivo en los
de decisiones compartida.
pacientes adultos con trastorno obsesivo-compulsivo. La TCC
est indicada para: Trastorno de Ansiedad Generalizada
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en
Pnico (con y sin agorafobia) Fobia social Trastornos de
cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios
fobias especficas Trastorno Obsesivo-Compulsivo. La TCC
de estilo de vida ms apropiados. La baja calidad
aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del
metodolgica y estudios insuficientes no permiten extraer
tratamiento en grupo, si bien el individual presenta menores
conclusiones acerca de la eficacia o seguridad de la valeriana,
tasas de abandono. La TCC puede ser aplicada de manera
pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla y el
individual o en grupo, ya que los efectos son similares,
preparado de espino blanco, amapola de california y
aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de
magnesio en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. No
abandono. Existen pocos estudios con buena metodologa
se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba,
para saber si el tratamiento combinado (TCC y farmacolgico)
calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de
es superior a cada uno de ellos por separado. Los pocos
california y magnesio para el manejo de los trastornos de
estudios que comparan directamente la terapia combinada
ansiedad. A pesar de que la terapia de meditacin se usa
(benzodiazepinas y antidepresivos) vs solo el tratamiento
ampliamente para muchas afecciones relacionadas con la
farmacolgico, muestran ventaja para la terapia combinada.
ansiedad, faltan estudios sobre pacientes con trastornos por
Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda
ansiedad. El escaso nmero de estudios no permite
el tratamiento combinado (TCC y farmacolgica), aunque se
establecer conclusiones sobre la efectividad de la terapia de
necesitan ms estudios de comparacin.
meditacin en los trastornos de ansiedad.

El tratamiento de primera lnea para la fobia especfica es la
terapia de exposicin, la cual ofrece en general adecuada
solucin a los sntomas. Se debe ofrecer terapia de exposicin
a los pacientes con presencia de fobia especfica por sus
Deben ser referidos de primer a segundo nivel de atencin
resultados benficos.
aquellos pacientes con trastorno de ansiedad con: Dificultad
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser
un mtodo activo y directivo, en ella paciente y terapeuta
(profesional experto) trabajan en forma conjunta y
estructurada, con tareas fuera de sesin. Esta indicada la TCC,
realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los
protocolos de tratamiento fundamentados empricamente. La
TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que
disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin y
depresin. No hay evidencia de que la TCC aplicada durante
ms de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad
a ms largo plazo. Para la mayor parte de los pacientes, la
TCC se realizar en sesiones semanales de 1 a 2 horas y
deber complementarse en un plazo mximo de 4 meses
desde el inicio. La TCC para el tratamiento del TAG a corto
plazo es tan eficaz como la terapia farmacolgica, si bien,
falta evidencia de comparacin para constatar esta eficacia a
largo plazo. En un meta-anlisis al compara la TCC con otras
tcnicas psicosociales no se pudo concluir que tcnica
psicosocial es ms efectiva en el tratamiento del TAG. La TCC
aumenta significativamente la proporcin de personas con

o duda diagnstica Comorbilidad psiquitrica u orgnica

(depresin mayor, dependencia etlica y/o abuso de
substancias) Ideacin suicida En caso de persistencia de
sntomas a pesar de tratamiento farmacolgico y/o no
farmacolgico por ms de 12 semanas Sntomas muy
incapacitantes (adaptacin social o laboral). En caso de
ideacin suicida hacer derivacin urgente.
Se referir de Segundo a Tercer nivel de atencin a los
pacientes que: Se haya descartado etiologa fsica y no
presenten sntomas de intoxicacin con sustancia alguna
Presenten trastorno severo de personalidad con alto grado de
impulsividad y riesgo de autoagresin Presenten trastorno
de ansiedad acompaado de sntomas depresivos con alto
riesgo suicida Necesidad de manejo en ambiente
controlado.
Se referir de Tercer a Segundo nivel de atencin a los
pacientes que: Hayan alcanzado la estabilidad clnica, en
fase de continuacin o mantenimiento. Con mximo
beneficio al tratamiento. Se referir de Segundo a Primer
112

nivel de atencin a los pacientes que: En quienes haya

remitido la sintomatologa y se encuentren en fase de

continuacin o mantenimiento. Con mximo beneficio al
tratamiento.

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico la

eficacia y efectos adversos deben ser evaluados. Habr que
tener en cuenta las caractersticas especficas de cada
medicamento y la evolucin clnica del paciente. Cuando se
inicie un nuevo tratamiento farmacolgico el paciente debe
ser evaluado en las 2 primeras semanas, y de nuevo a las 4, 6
y 12 semanas. Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe
tomar la decisin de continuar con l o considerar una
intervencin alternativa. En caso de que el medicamento
contine por ms de 12 semanas, el paciente deber ser
evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolucin
clnica.
La incapacidad para el trabajo se considera como parte

integral del tratamiento en aquellos casos que esta se
justifica. Para su expedicin deber tomarse en cuenta el
deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del
tratamiento y el puesto especfico de trabajo. El paciente
deber reintegrarse a su actividad laboral en el menor tiempo
posible al lograrse una mejora en la que la disfuncionalidad
no interfiera de manera importante con su desempeo.

SINUSITIS AGUDA
Los factores que predisponen a rinosinusitis son:
Sumergirse en aguas contaminadas. Trabajadores expuestos
a toxinas (madera, tintas, residuos txicos, solventes,
refineras de petrleo, gas y curtido de cuero). Tabaquismo
(activo y pasivo). Drogas (cocana). Rinitis medicamentosa.
Durante el interrogatorio investigar si existe el riesgo, por
exposicin a: Toxinas. Madera. Residuos txicos.
Inmersin en aguas contaminadas. Solventes. Refineras
de petrleo y gas. Curtido de cuero. Textiles.
Toxicomanas. Administracin crnica de sustancias va
nasal, como vasoconstrictores e inhalantes.
El hbito tabquico y el tabaquismo pasivo en adultos se han
encontrado asociados a un mayor riesgo de infecciones
113

respiratorias con mayor tiempo de evolucin. Evitar el
del paciente es necesaria la bsqueda intencionada de los
tabaquismo y el humo de tabaco. Existen factores
sntomas mayores y menores que permitan establecer el
predisponentes para rinosinusitis como: Infeccin aguda de
diagnstico. El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o
vas respiratorias superiores. Rinitis alrgica.
descarga purulenta ya sea por faringe o cavidad nasal.
Antecedentes de fracturas nasales. Cuerpos extraos.
Durante la exploracin buscar descarga purulenta en nariz y
Tumores de nariz o senos paranasales. Enfermedad por
orofaringe. Particular atencin merece la presencia de
reflujo gastroesofgico. Durante el interrogatorio investigar
rinolalia y edema periorbitario. Se debe realizar palpacin y
antecedentes de: infeccin de vas respiratorias superiores,
percusin de regin frontomaxilar. En la exploracin buscar
rinitis, anormalidades anatmicas y reflujo gastroesofgico.
rinolalia, edema y eritema periorbitario, y adems realizar
Los factores predisponentes incluyen rinitis alrgica
palpacin y percusin de la regin frontomaxilar.
vasomotora o medicamentosa, as como ciertas variaciones
En los casos de rinosinusitis aguda, no se justifican la toma
anatmicas. En el interrogatorio se recomienda detectar
rutinaria de radiografas de senos paranasales. No se
antecedente de rinitis alrgica vasomotora o medicamentosa
recomienda la toma de radiografas en aquellos pacientes en
y variaciones anatmicas. Otros factores que predisponen a la
los que se establece un diagnstico clnico preciso de
rinosinusitis; fibrosis qustica, discinecia ciliar, deficiencias de
rinosinusitis aguda. Los pacientes con cefalea frontal y que
inmunoglobulinas (IgG, IgA,), deficiencia de anticuerpos
sugieran la presencia de sinusitis deber realizar una
especficos, sndrome de Young, sndrome de Kartagener,
radiografa para descartar sinusitis frontal. Los pacientes con
sensibilidad a la aspirina (sndrome de Samter), sndrome de
cefalea frontal en los que haya que descartar la sinusitis debe
inmunodeficiencia adquirida, sndrome Strauss Churg.
realizarse una radiografa Cadwell y lateral de crneo. Las
Durante el interrogatorio investigar antecedentes del estado
tcnicas de imagen pueden proveer evidencia confirmatoria
inmunolgico. Existen factores predisponentes de origen
cuando los sntomas son vagos y los hallazgos clnicos son
odontognico pueden generar rinosinusitis aguda. Adems de
inexactos o cuando hay enfermedad clnica persistente con
factores ambientales como el uso de aire acondicionado o
una terapia mdica ptima. En caso de no lograr establecer
clima artificial.
un diagnstico preciso o en caso de tener enfermedad

persistente con el tratamiento adecuado puede realizarse
radiografas para apoyo diagnstico.
DIAGNSTICO
Los sntomas presentes en la rinosinusitis aguda son rinorrea
purulenta anterior y posterior, obstruccin nasal uni o
bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Investigar
antecedente de rinorrea purulenta, obstruccin nasal uni o
bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre. Otros
sntomas son cefalea, halitosis, otalgia, tos, plenitud tica y
dolor dental.
Investigar tambin cefalea, halitosis, otalgia, plenitud tica y
dolor dental. El diagnstico clnico de sinusitis bacteriana
requiere los siguientes datos: infeccin respiratoria alta
severa, inflamacin o dolor facial o cefalea. La rinorrea
mucopurulenta deber considerarse como un dato de
importancia para el diagnstico slo cuando es persistente
por ms de 7 das. Interrogar sobre IRA, cefalea, dolor facial y
rinorrea mucopurulenta. Adems del tiempo de evolucin.
Los sntomas pueden clasificarse como mayores o menores:
Mayores: rinorrea purulenta, obstruccin nasal, dolor facial,
hiposmia, anosmia, fiebre Menores: cefalea, tos, halitosis,
fatiga, otalgia, plenitud tica y dolor dental. Dos sntomas
mayores o uno mayor y dos menores es evidencia suficiente
para diagnosticar rinosinusitis aguda. Durante la evaluacin

TRATAMIENTO
Antibiticos de primera eleccin: 10 a 14 das. Amoxicilina
500 mg c/8 hrs. Trimetoprima /sulfametoxazol 160/800 mg
c/12 hrs. En caso de alergia o intolerancia a los antibiticos de
primera eleccin por 10 a 14 das Doxiciclina 100 mg c/12
hrs. Azitromicina 500 mg por 3 dias. Claritromicina 500 mg
c/12 hrs. Cefalosporinas o quinolonas. La alternativa para
casos resistentes o de hipersensibilidad son: Clindamicina.
Rifampicina. Quinolonas. Cefalosporinas. Niveles
intermedios de resistencia o susceptibilidad reducida a la
amoxicilina son susceptibles a un duplicado 3-4 g/da para los
adultos, en dosis fraccionadas. El esquema recomendado es:
Amoxicilina 500 mg c/8 horas durante 10-14 das por va
oral. En caso de alergia utilizar: Trimetropima
/Sulfametoxazol 160/800 mg c/12 horas durante 10 a 14 das.
El uso de descongestionantes tpicos como la oximetazolina
al 0.5% 3 a 4 veces al da por 3 a 4 das. Oximetazolina al 0.5%
3 a 4 veces al da por 3 a 4 das. El tratamiento de rinosinusitis
incluye el manejo del dolor. Se recomienda analgsico de
acuerdo a la severidad del dolor.
114

En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se

recomienda: Paracetamol 500 mg c/6 horas por va oral en
caso de fiebre o dolor. Naproxeno 250 mg c/12 horas por
SEGUIMIENTO
va oral durante 5 a 7 das. El papel de los antihistamnicos en
Se recomienda seguimiento por 7 das despus del
el tratamiento de la rinosinusitis no ha sido demostrado ya
diagnstico al paciente con enfermedad no complicada y que
que no han probado ser efectivos en el manejo no se
no avanza con uso adecuado de antibiticos.
recomiendan. Los antihistamnicos, descongestionantes,
esteroides, la irrigacin con solucin salina y los mucolticos
Se estima un tiempo de recuperacin de 7 das. Que
no han sido aprobados para uso en la rinonsinusitis. No se ha
rutinariamente no generan incapacidad. En aquellos casos en
aprobado el uso de solucin salina, esteroides, mucolticos y
que exista un ataque importante al estado general y fiebre
descongestionantes. No hay estudios que apoyen el uso de
pueden considerarse un promedio de 3 das de incapacidad
antihistaminicos durante la rinosinusitis aguda, su uso puede
laboral. Considerar el envo al especialista de salud del
empeorar la congestin y la sequedad de la mucosa nasal.
trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de
trabajo influyan.
El tratamiento de los sntomas es parte integral del manejo:
las medidas generales como mantener una ingesta adecuada

de alimentos y de lquidos. Se sugiere realizar: Incremento
en la ingesta de lquidos. Mantener la alimentacin

adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en
pequeas cantidades). Las medidas preventivas incluyen

tratamiento de alergias e IRA y evitar factores adversos,

como: humo de tabaco, alergnicos, contaminacin y trauma
brico. Tratamiento adecuado de alergias e IRA y evitar humo
de cigarrillo, alergnicos, contaminacin y trauma brico. En
los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con
antecedente de ciruga de senos paranasales se recomienda
solucin salina va nasal, con el inconveniente de los efectos
secundarios que incluyen irritacin nasal, hemorragia nasal, la
quema nasal, lagrimeo, dolores de cabeza, nasal y drenaje. En
los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con
antecedente de ciruga de senos paranasales se recomienda
solucin salina va nasal de 4 a 6 semanas.
REFERENCIA
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Existe datos que indican complicaciones como: alteraciones

oculares, orbitarias, faciales y cambios del estado mental.
Ameritan envo urgente: Alteraciones visuales. Edema,
eritema o dolor orbital. Edema o eritema facial. Cambios
en el estado mental. Datos de meningitis. Ameritan envo
ordinario los casos de rinosinusitis: refractarias al
tratamiento de primera eleccin. recurrentes que requiera
evaluar un posible origen inmunolgico. asociada con
infecciones oportunistas. que afecten de forma importante
la calidad de vida del paciente. pacientes con factores
predisponentes. El protocolo de estudio para los pacientes
que se envan a segundo nivel ser de: Biometra hemtica.
Eosinfilos en moco nasal. Radiografa de senos
paranasales y lateral de crneo.
El tabaquismo activo y pasivo se ha asocia a un mayor riesgo

de infecciones respiratorias con mayor tiempo de evolucin.
Evitar el tabaquismo y el humo de tabaco.
La exposicin con pacientes enfermos de faringoamigdalitis

es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad aguda.
Investigar el contacto con pacientes con faringoamigdalitis o
con portador asintomtico de Streptococcus betahemoltico
del Grupo A (EBHGA). Investigar antecedentes de reflujo
gastroesofgico, sndrome de apnea del sueo obstructivo,
inmunodepresin, exposicin a clima artificial o actividad
laboral relacionada con el uso de la voz. Se recomienda Uso
de cubre bocas para evitar contagios Evitar exponerse a
cambios bruscos de temperatura.
115

PRUEBAS DIAGNSTICAS
DIAGNSTICO
La faringitis es comnmente causada por virus, pero
aproximadamente 15% de los episodios pueden deberse
EBHGA. En estos casos habitualmente se encuentra exudado
blanquecino en amgdalas, adenopata cervical, ausencia de
rinorrea y tos y fiebre mayor de 38C; el diagnstico clnico
con 3 de estos datos ha demostrado una sensibilidad de ms
de 75%. Durante la exploracin clnica debe buscarse
exudado blanquecino en amgdalas, adenopata cervical y
fiebre. Adems de interrogar sobre rinorrea y tos.
La rinorrea, tos hmeda, disfona y conjuntivitis sugieren
origen viral. Igual que la presencia de vesculas. Investigar
sobre rinorrea, tos hmeda, disfona e hiperemia conjuntival.
Los signos y sntomas tpicos de EBHGA se caracterizan por
fiebre, adenopata cervical anterior, hiperemia e hipertrofia
amigdalina con exudado purulento, cefalea, dolor abdominal,
y otros ocasionales como vomito, anorexia y rash o urticaria.
Durante la exploracin investigar: fiebre, adenopata cervical
anterior, hiperemia e hipertrofia amigdalina, con exudado
purulento, cefalea, dolor abdominal, vomito, anorexia, rash o
urticaria. Algunos datos adicionales que apoyan el diagnstico
son cefalea, dolor abdominal, vmito y malestar.
Los sntomas iniciales incluyen congestin nasal e irritacin
farngea y en pocas horas puede ocurrir rinorrea acuosa y
estornudos, frecuentemente acompaados de malestar
general; de uno a tres das la secrecin nasal se vuelve
tpicamente ms espesa y mucopurulenta debido a la
presencia de clulas epiteliales polimorfonucleares y
bacterias que normalmente colonizan el tracto respiratorio.
Durante el interrogatorio investigar cambios en la secrecin
nasal y en la exploracin buscar congestin nasal e irritacin
farngea. El sistema de McIsaac para evaluar
faringoamigdalitis estreptoccica utiliza la edad (mayores de
3 aos) y 4 sntomas (crecimiento amigdalino o exudado,
adenopatas cervical anterior y fiebre de 38C en ausencia de
tos).
Es posible establecer un diagnstico e iniciar tratamiento
emprico cuando se encuentran los 4 sntomas clsicos y el
paciente tiene una presentacin toxica.
Cuando el diagnstico es evidente, una terapia emprica (sin
cultivo) es aceptable. Cuando la presentacin es indudable
puede iniciarse el tratamiento con antibiticos.

La prueba de antgeno rpido de inmunoensayo se utiliza

para identificar EBHGA Tiene una sensibilidad de 61% al 95%,
y especificidad de 88-100%. Es barata y rpida. No se
encuentra disponible en el instituto en este momento Su uso
rutinario no ha generado grandes cambios en la prescripcin
y no se recomienda realizar de rutina en el dolor de garganta.
El cultivo farngeo sigue siendo el estndar de oro para
confirmar el diagnstico clnico de faringitis estreptoccica
aguda, tiene una sensibilidad de 90% -95%. Se recomienda
realizar cultivo de faringe en los casos de recurrencia que no
mejoran con tratamiento.
Actualmente una prueba de antgeno rpido de
inmunoensayo negativa se complementa con un cultivo
farngeo por la baja sensibilidad. La prueba de inmunoensayo
ptica es alentadora para realizarla sin cultivo de seguridad.
Sin embargo, los resultados son limitados y contradictorios.
Se recomienda que la prueba rpida negativa se
complemente con cultivo farngeo para Streptococcus.

TRATAMIENTO
Estudios aleatorios compararon el uso de: antibitico: sin
prescripcin tratamiento postergado por 3 das Sin
encontrar diferencias en los resultados. La mayora de las
veces (alrededor de 90% en adultos) la etiologa es viral por lo
que el manejo inicial debe ser sintomtico. Es mnima la
literatura sobre el uso de analgsicos para el dolor de
garganta. No hay pruebas convincentes de que otros
analgsicos de paracetamol son rutinariamente necesario
agudo dolor de garganta. El analgsico como el paracetamol e
ibuprofeno son los ms seguros y eficaces que los antibiticos
contra los sntomas. En adultos, el dolor en la deglucin
puede ser incluso tratados con lidocana spray o solucin. El
paracetamol es el frmaco de eleccin para la analgesia en el
dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los
riesgos asociados con otros analgsicos se recomienda 500
mg c/8 horas de 3 a 5 das. La penicilina es el antibitico de
eleccin. Diversos estudios apoyan que la penicilina en
diferentes dosis o vas de administracin sigue siendo el
antibitico de eleccin.
Estudios aleatorios compararon el uso de: antibitico: sin
prescripcin tratamiento postergado por 3 das Sin
encontrar diferencias en los resultados. La mayora de las
veces (alrededor de 90% en adultos) la etiologa es viral por lo
que el manejo inicial debe ser sintomtico. Es mnima la
116

literatura sobre el uso de analgsicos para el dolor de
realizar cultivo farngeo 7 das despus de terminar el
garganta. No hay pruebas convincentes de que otros
tratamiento inicial, en caso de ser positivo a EBHGA utilizar.
analgsicos de paracetamol son rutinariamente necesario
Penicilina y rifampicina Penicilina benzatnica y rifampicina
agudo dolor de garganta. El analgsico como el paracetamol e
Amoxicilina con cido clavulnico Clindamicina
ibuprofeno son los ms seguros y eficaces que los antibiticos
Clindamicina 20 mg / kg / da dividido en tres dosis (mximo
contra los sntomas. En adultos, el dolor en la deglucin
450 mg / da) x 10 das es el tratamiento de eleccin si se
puede ser incluso tratados con lidocana spray o solucin. El
toma la decisin de tratar al portador. Si la clindamicina no es
paracetamol es el frmaco de eleccin para la analgesia en el
una teraputica adecuada eleccin, tambin se puede dar a la
dolor de garganta, teniendo en cuenta el aumento de los
penicilina y rifampicina. El tratamiento de erradicacin:
riesgos asociados con otros analgsicos se recomienda 500
Eritromicina, Cefalexina, Clindamicina, Amoxicilina /
mg c/8 horas de 3 a 5 das.
clavulnico. El tratamiento de recurrencia es cefalexina o
cefadroxilo. Otra opcin es clindamicina 300 mgx2x10 das. El
La penicilina es el antibitico de eleccin. Diversos estudios
tratamiento antibitico de erradicacin debe iniciarse dentro
apoyan que la penicilina en diferentes dosis o vas de
de 9 das despus del inicio de la enfermedad aguda y
administracin sigue siendo el antibitico de eleccin. Varios
continu durante 10 das (o 5 das para azitromicina). El
estudios han demostrado que el tratamiento de los pacientes
tratamiento de erradicacin ser penicilina benzatnica de
con faringitis por estreptococos beta del grupo A acorta el
1,200,000 UI cada 21 das a partir de la primera aplicacin de
curso de la enfermedad Clindamicina 600 mg/da en 24 dosis
la penicilina compuesta (recomendada en el tratamiento
por 10 das Amoxicilina acido clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10
inicial) por 3 meses.
das Penicilina mixta procainica y benzatinica una dosis
Penicilina benzatinica 1.2 y penicilina G 106UI procainica.
El tratamiento de los sntomas es parte integral del manejo:
Cefalosporina de primera generacin 10 das Penicilina V en
Las medidas generales como mantener una ingesta adecuada
adolescentes y adultos: 500 mg C/8 hrs. 10 das Penicilina V
de alimentos y de lquidos. Se sugiere realizar: Incremento
en adolescentes y adultos: 250 mg C/8 hrs. 10 das.
en la ingesta de lquidos. Mantener la alimentacin
adecuada (si hay hiporexia, ofrecer los alimentos en
En faringoamigdalitis aguda estreptoccica se recomienda el
pequeas cantidades). Realizar colutorios o gargarismos con
uso de uno de los siguientes esquemas: Amoxicilina acido
agua bicarbonatada mientras exista exudado purulento. Los
clavulanico 500 mg c/8 hrs. 10 das Cefalosporina de
remedios caseros que ayudan a mejorar los sntomas son:
primera generacin 10 das Clindamicina 600 mg/da en 24
Grgaras con agua salada (bicarbonatada) de cucharada en
dosis por 10 das Cuando se disponga de penicilina
un vaso con agua.
procainica puede aplicarse el siguiente esquema: Penicilina
compuesta de 1,200,000 UI una aplicacin cada 12 horas por

dos dosis, seguidas de 3 dosis de penicilina procanica de
800,000 UI cada 12 horas intramuscular.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
En casos de alergia se recomienda: Eritromicina o
cefalosporina de primera generacin por 10 das. En caso de
intolerancia se debe considerar azitromicina a 12mg/Kg./da
mximo 5 das o clindamicina, claritromicina, Eritromicina en
pacientes alrgicos a la penicilina 10 das. En caso de alergia a
la penicilina utilizar cefalexina 750 mg C/12 hrs. O cefadroxilo
1 gr. una vez al da 2 En casos de alergia se recomienda:
Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 das. En caso de
alergia a la penicilina utilizar o trimetroprima sulfametoxazol
80/400 mg 2 tabletas cada 12 hrs. por 10 das. Penicilina
benzatina, cefuroxima y clindamicina, han demostrado ser
superior a la penicilina V para reducir la frecuencia de
recurrencia.
El tratamiento de erradicacin inicia 9 das despus de la
enfermedad aguda y continua por 10 das. Se aconseja

Sntomas de obstruccin de la va area superior como

estridor, disnea y cianosis relacionados con epiglotitis,
absceso periamigdalino y retrofarngeo. Adems de: dificultad
respiratoria, disfagia y sialorrea son datos que ameritan
evaluacin hospitalaria. Si existe presencia de complicaciones
como epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo,
dificultad respiratoria, estridor, disfagia o sialorrea debe
realizarse envo urgente a hospital de segundo nivel. La fiebre
reumtica y la glomerulonefritis son complicaciones no
supurativas del la faringitis por EBHGA y requieren ser tratada
con terapia antibitica apropiada. Es la principal razn para
iniciar el tratamiento temprano cuando es detectado el
Streptococcus. Los casos detectados con posibilidad de
complicaciones debern ser enviados a segundo nivel para su
valoracin. Los cultivos positivos a Staphylococcus aureus, se
encuentran en personas sanas asintomticas. Los intentos de
117

erradicacin son a menudo intiles e innecesarios, excepto
se detecte el sndrome de apnea del sueo obstructivo sern
entre el personal que trabaja con inmunodeprimidos y
enviados para evaluar la necesidad de ciruga.
pacientes con heridas abiertas. Los pacientes que sean

positivos a Staphylococcus aureus en el cultivo farngeo y que
laboren con inmunodeprimidos y pacientes con heridas
abiertas sern enviados a segundo nivel para su manejo.
RECUPERACIN
Enviar a segundo nivel en forma ordinaria: Pacientes con
cultivo farngeo positivo post-tratamiento de erradicacin.
Pacientes con cuadros recurrentes por: 1. Tolerancia. 2.
Insuficiente concentracin de antibitico. 3. Presencia de
Staphylococcus aureus productor de beta-lactamasa. 4.
Ausencia de flora bacteriana de interferencia para el
crecimiento de EBHGA. 5. Pobre respuesta al tratamiento o
fracaso clnico y bacteriolgico El protocolo de estudio que
debern presentar los paciente enviados son: exudado y
cultivo farngeo, protena C reactiva, factor reumatoide,
antiestreptolisinas, velocidad de eritrosedimentacin
globular.
Considerar 1 a 3 das en: - Pacientes con fiebre de 38 grados o

ms. - Actividad laboral que lo requiera.
SEGUIMIENTO
El principal objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis

por estreptococo es prevenir el desarrollo de fiebre
reumtica y las complicaciones supurativas. Despus de
iniciado el tratamiento se le informa al paciente que los
sntomas ceden en 48-72 horas. El tratamiento temprano
contra EBHGA reduce el tiempo de sintomatologa a 1-2 de
los tpicos 3 a 7.
En caso contrario re-evaluar al paciente en busca de

complicaciones. Es necesario descartar absceso y celulitis
periamigdalinos. El cultivo farngeo despus del tratamiento
de faringoamigdalitis aguda puede continuar positivo El
seguimiento con cultivo farngeo en pacientes asintomtico
que recibieron tratamiento para faringitis por EBHGA no esta
indicado de rutina ya que la mayora persiste con
Streptococcus en la parte superior del tracto respiratorio.
Existen pacientes que reciben tratamiento completo para
faringoamigdalitis aguda y que requieren seguimiento con
cultivo farngeo an en estado asintomtico. Situaciones
especiales en pacientes asintomtico que requieren
seguimiento: Pacientes con antecedente de fiebre
reumtica. Pacientes que desarrollan fiebre reumtica
aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis
estreptoccica. Comunidades cerradas o parcialmente
cerradas. Propagacin de SBHGA mediante mecanismos de
"ping-pong" dentro de una familia. Los pacientes en quienes

OTITIS EXTERNA AGUDA

La piel del conducto auditivo cartilaginoso contiene folculos
pilosos, glndulas sebceas, y glndulas apocrinas que
conforman la unidad apopilosebacea que tiene la funcin de
producir cerumen. El cerumen constituye una barrera
mecnica para insectos y cuerpos extraos. Por su
composicin forma tambin una barrera qumica que protege
la piel del conducto auditivo a travs de compuestos como
lisozimas y mediante una capa acida que genera un ambiente
inhspito para los patgenos (especialmente para
pseudomona aeruginosa). El conducto auditivo externo es
118

una cavidad de autolimpieza en la que las capas de cerumen
2.Sntomas de inflamacin del conducto auditivo: Otalgia
migran lateralmente hasta exteriorizarse.
severa con irradiacin tmporomandibular y craneofacial,
puede ocurrir tambin dolor auricular intenso a la ms leve
Entre los factores involucrados en la aparicin de otitis
manipulacin de la zona o durante la masticacin Prurito
externa aguda se encuentran: alteracin del pH cido del
tico Plenitud tico Dolor mandibular Disminucin
conducto auditivo por exposicin al agua, limpieza agresiva,
auditiva.
depsitos de jabn, gotas alcalinas, trauma local con uas o
cotonetes, autolimpieza, irrigacin, auxiliares auditivos y
3.Signos de inflamacin del conducto auditivo:
audfonos. Los restos de piel de patologas dermatolgicas
Hipersensibilidad del trago, pabelln auricular o ambos (signo
adyacentes al odo pueden tambin propiciar infeccin. Para
del trago positivo) Eritema y edema difuso del conducto
prevenir la otitis externa aguda, se recomienda durante el
auditivo Otorrea (puede o no estar presente) , eritema de
aseo tico diario: Evitar la manipulacin del conducto
membrana timpnica, celulitis del pabelln auricular y piel
auditivo externo con cualquier objeto Evitar el uso de
adyacente as como linfadenitis regional.
cotonetes Secar solamente la concha del odo, hacerlo con
La otalgia es un sntoma frecuente en el primer nivel de
una toalla de manera gentil y superficial evitando el contacto
atencin, cuando la evaluacin otoscopica del paciente con
o la manipulacin del conducto auditivo externo Para las
otalgia es normal, se debe realizar diagnstico diferencial con
personas que practican la natacin se recomienda:
otras causas de otalgia diferentes a la otitis externa aguda. El
Acidificar el conducto auditivo antes y despus de nadar
diagnstico de otitis externa aguda es clnico y requiere
Secar el conducto auditivo con secadora de cabello Utilizar
exploracin otoscpica, en caso de que la otoscopia sea
tapones auditivos de silicn blando Para las personas que
normal se debern investigar otras causas de otalgia como:
utilizan dispositivos auditivos (auxiliares auditivos, tapones
Disfuncin de la articulacin temporomandibular
contra ruido, auriculares), se recomienda realizar limpieza y
Alteraciones dentales como terceros molares impactados
ventilacin diaria del dispositivo y que el uso sea
Faringitis o Amigdalitis Artritis de la columna cervical
estrictamente personal. Para quin practica la natacin es
Dolor neuroptico Disfuncin de la trompa de Eustaquio.
recomendable aplicar 5 gotas de vinagre blanco de uso
comestible (cido actico) antes de nadar y 5 gotas despus.

DIAGNSTICO
La hiperestesia loco-regional (conducto auditivo externo y
pabelln auricular) que condiciona la otitis externa aguda es
el resultado de la inflamacin epidrmica, en un territorio con
escaso tejido subcutneo y con ausencia de glndulas
sebceas y apocrinas, sobre todo en los dos tercios internos
del conducto auditivo. Para que esto ocurra se precisa que un
mecanismo desencadenante deteriore la capacidad defensiva
del conducto. La otoscopia proporciona una imagen
altamente sugestiva de la enfermedad al evidenciar un
entorno inflamatorio agudo que explica la sensacin de
hipoacusia, taponamiento y plenitud de odo. La presencia de
secrecin o descamacin no es tan frecuente. Para considerar
el diagnstico de otitis externa aguda se requiere de un inicio
rpido de signos y sntomas de inflamacin del canal auditivo.
Considerar el diagnstico de otitis externa aguda ante los
siguientes datos:
1.Inicio rpido de la sintomatologa(generalmente menos de
48 horas).

TRATAMIENTO
En el tratamiento de atencin primaria de la otitis aguda
externa, las gotas ticas que combinan esteroide o antibitico
con cido actico, son ms efectivas que las que tienen
nicamente cido actico (tiempo de recuperacin 14 vs 21
das respectivamente). Los esteroides combinados con cido
actico o la combinacin de esteroides con antibiticos son
igualmente efectivos. Se ha sealado que en el tratamiento
tpico de la otitis externa aguda, el cido actico tico slo es
significativamente menos efectivo que la combinacin de
antibitico-esteroide para reducir el tiempo de recuperacin,
incrementar el porcentaje de curacin y reducir la recurrencia
entre 21 y 48 das (tiempo promedio de recuperacin 8.0 das
con cido actico vs 6 das con gotas combinadas de
antibitico y cido actico, no se report valor de p; curacin
40/65 [62%] con cido actico vs 63/73 [86%] con
combinacin antibitico-esteroide; o [antibitico-esteroide vs
cido actico] 3.9, 95% CI 1.7 a 9.1; recurrencia : 21/47 [45%]
con cido actico vs 14/68 [21%] con combinacin
antibitico-esteroide; o [antibiticoesteroide Vs cido
actico] 0.4, 95% CI 0.2 a 1.0).
119

de neomicina y polimixina B cubre el espectro de los
Se ha demostrado que el tratamiento con gotas ticas que
contienen neomicina-dexametasona-cido actico son ms
patgenos causantes y la hidrocortisona puede reducir la
efectivas para mejorar los signos y sntomas de la otitis
inflamacin y el edema del canal auditivo y ayudar a resolver
externa aguda severa y difusa que aquellas que contienen
los sntomas ms rpidamente.
framicetina-gramicidina-dexametasona. No existen datos
Un ensayo controlado aleatorizado que evalu la tolerancia y
respecto a la eficacia de terapias complementarias para la
eficacia del antisptico N-clorotaurina en comparacin con el
otitis externa aguda. El alcohol isoproplico y el cido actico
tratamiento estndar de neomicina, polimixna-b e
al 5% (vinagre blanco) en partes iguales con alcohol
hidrocortisona mostr que en ambos grupos el tratamiento
isoproplico o agua, son conocidos remedios caseros pero
fue satisfactorio y la inflamacin disminuy gradualmente,
nunca han sido formalmente evaluados en ensayos clnicos.
pero en el grupo tratado con Nclorotaurina la disminucin fue
Para el tratamiento de la otitis externa aguda se recomienda
significativamente ms rpida que en el control [5.6 + 1.6 vs
el uso de gotas ticas que contengan cido actico en
7.4 + 1.6 das respectivamente (p < 0.001)].
combinacin con esteroide y antibitico tpico.
Si no se cuenta con preparados ticos que contengan cido
actico, se recomienda aplicar de 5 a 10 gotas de vinagre
blanco de uso comestible (cido actico) en el conducto
auditivo externo, cada 8 horas durante 7 das. El vinagre
blanco siempre deber administrarse de manera
concomitante con el tratamiento antimicrobiano tico.
Mientras se reciba el tratamiento tpico, llevar a cabo las
siguientes medidas generales: 1. Ocluir el odo con algodn y
petrolato durante el bao para disminuir la entrada de agua
2. Retirar la oclusin despus del bao y mantener el odo
ventilado 3. Minimizar la manipulacin del odo afectado 4.
Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, realizar
deportes acuticos e inmersiones profundas o prolongadas.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes en ambos grupos

fueron Pseudomonas aeruginosa (58%) y Staphylococcus
aureus (18%). Se concluy que la N-clorotaurina tico es bien
tolerada y ms efectiva que la combinacin de neomicina,
polimixna-b e hidrocortisona. En un estudio, 630 pacientes
con otitis externa aguda fueron aleatorizados para recibir
tratamiento tico tpico con cirpofloxacina 2 veces al da (n=
318) o polimixina B-neomicina-hidrocortisona 3 veces al da
(n=312). Se observ mejora clnica en el 86.6% de los
pacientes tratados con ciprofloxacino y en el 81.1% de los que
recibieron polimixna B-neomicina-hidrocortisona. Se concluy
que la solucin tica de ciprofloxacilina no fue inferior a la de
neomicina-polimixina-hidrocortisona.
Una revisin sistemtica y meta anlisis de 18 ensayos

controlados aleatorizados realizados sobre el tratamiento
antibitico de la otitis externa aguda, encontr que, el uso de
cualquier antibitico tpico increment significativamente el
porcentaje de curacin por encima del placebo, pero estudios
comparativos entre los tipos de antibiticos, mostraron solo
diferencias menores que no fueron estadsticamente
significativas. Como tratamiento de eleccin para la otitis
externa aguda se recomienda indicar gotas ticas que
contengan una combinacin de neomicina-polimixina
Bfluocinolona. Aplicar 5 gotas en el odo afectado cada 8
horas durante 7 das. Un estudio que compar el tratamiento
tpico de otitis externa aguda con esteroide solo (fosfato
sdico de betametasona 0.1%) vs esteroide-antibitico
(fosfato sdico de betametasona 0.1% con sulfato de
neomicina 0.5%) seal que: todos los pacientes del grupo
tratado con betametasona-neomicina mostraron mejora de
los sntomas, en cambio, en el grupo que recibi
exclusivamente betametasona 5 pacientes empeoraron
(p=0.05). Se concluy que la combinacin de
esteroideantibitico es superior al esteroide solo para el
control sintomtico de los pacientes con otitis externa aguda.
En una cadena de acontecimientos casi a modo de cascada, la
otitis externa aguda se genera en el proceso de
humidificacin, alcalinizacin y sobreinfeccin del conducto
auditivo externo. Cabe pensar, pues, en procedimientos
teraputicos que sequen, acidifiquen y finalmente
desinfecten o acten como bactericidas en este entorno. Los
antispticos y los antibiticos tpicos ticos son el
tratamiento de eleccin en la otitis externa aguda debido a la
seguridad y eficacia demostrada en ensayos controlados y a
los excelentes resultados bacteriolgicos demostrados en
estudios comparativos. Los agentes etiolgicos ms
frecuentes de la otitis externa aguda son Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus, el tratamiento tpico es
el de eleccin ya que a travs de esta va de administracin
los agentes teraputicos se encuentran en contacto directo
con los patgenos a una concentracin microbicida. Existe un
gran nmero de compuestos ticos disponibles, sin embargo,
la combinacin de neomixina, polimixina B e hidrocortisona
se considera el tratamiento estndar ya que la combinacin

120

realizado en 206 pacientes con otitis externa aguda mostr
No se recomienda la aplicacin exclusiva de esteroide tico
tpico para el tratamiento de la otitis externa aguda, siempre
que el tratamiento con ciprofloxacina e hidrocortisona
debe administrarse en combinacin con antibiticos tpicos
tpicos es clnicamente equivalente al tratamiento de
ticos. Los antispticos o antibiticos ticos tpicos
neomicinapolimixina- hidrocortisona ms amoxicilina oral
ototxicos deben utilizarse solamente cuando la membrana
(respuesta al tratamiento de 95.71% vs 89.83%
timpnica esta integra. En caso de perforacin de la
respectivamente). No se recomienda el uso de antibiticos
membrana timpnica no indicar gotas ticas de neomicina-
sistmicos como manejo inicial de la otitis externa aguda. Los
polimixina Bfluocinolona. El alivio del dolor es un objetivo
antibiticos sistmicos estn reservados para los siguientes
primordial en el tratamiento integral de la otitis externa
casos (que debern ser evaluados y tratados por el
aguda ya que con frecuencia es severo e interfiere con las
otorrinolaringlogo): Falla al tratamiento tpico Celulitis
actividades diarias o laborales del paciente.
que incluya el pabelln auricular Perforacin timpnica.
Dependiendo de la severidad del dolor, para el tratamiento
de la otitis externa aguda, se puede requerir desde anti
inflamatorios no esteroideos hasta analgsicos narcticos. 1.
Si el dolor es de leve a moderado se recomienda:
acetaminofen 500 mg VO cada 8 horas en combinacin con
naproxen 250 mg VO cada 12 horas durante 72hs. 2. Si el
dolor es severo se sugiere: dextropropoxifeno 65 mg VO cada
8-12 horas durante las primeras 24 horas de tratamiento y
administrarlo durante un mximo de 48 horas No hay
ensayos clnicos que demuestren que la analgesia tpica sea
eficaz para el manejo de la otitis externa aguda. Los
analgsico tpicos pueden incluso enmascarar el cuadro
clnico y la benzocaina se ha asociado con dermatitis de
contacto como complicacin. No se recomienda el uso de
analgesia tpica tica. El argumento ms completo en contra
del uso de antimicrobianos orales como parte del manejo de
la otitis externa aguda es la eficacia comprobada del
tratamiento con antibiticos tpicos que no incluyen
antibiticos sistmicos. No hay ensayos controlados
aleatorizados que comparen directamente el tratamiento
antibitico oral con la terapia tpica tica. Revisiones de
datos muestran que cerca del 20 al 40% de los sujetos con
otitis externa aguda reciben frecuentemente antibiticos
orales en adicin a los antibiticos tpicos. Sin embargo,
muchos de los antibiticos orales seleccionados son inactivos
contra P. aeruginosa y S. aureus, que son los patgenos
identificados ms comnmente en los casos de otitis externa
aguda.
Por otra parte, el tratamiento con penicilinas, macrolidos o
cefalosporinas incrementa la persistencia de la enfermedad
(RR 1.56 a 1.91) y el manejo con cefalosporinas tambin
aumenta la recurrencia (RR, 1.28; 95% CI, 1.03 a 1.58). En el
tratamiento de la otitis externa aguda, los antibiticos ticos
tpicos pueden alcanzar una concentracin tisular local hasta
1000 veces ms alta que la que se obtendra con su
administracin sistmica, adems con el tratamiento tpico
se tiene poca incidencia de resistencia sistmica as como de
efectos colaterales. Un ensayo controlado aleatorizado

1. Indicar al paciente que acuda a urgencias si presenta
cualquiera de los siguientes datos de alarma: Incremento
del dolor o ausencia de mejora despus de 48-72 horas de
tratamiento Eritema y edema con celulitis del pabelln
auricular Aumento de la hipoacusia o de la plenitud tico
Fiebre.
2. Citar a la consulta externa de medicina familiar 10 das
despus de iniciado el tratamiento. Si hubo mejora del
padecimiento el paciente puede darse de alta, si no mejor
deber referirse al servicio de otorrinolaringologa de
segundo nivel de atencin.

El acumulo de detritus epiteliales y secreciones en el
conducto auditivo externo disminuye la absorcin de
medicamentos ticos tpicos. Hay escasez de ensayos de alta
calidad que evalen las intervenciones para la otitis externa
aguda. Los resultados de esta revisin sistemtica en gran
parte se basan en odds ratios calculados en ensayos
individuales, la mayora de los cuales tienen intervalos de
confianza de los 95% muy amplios debido al tamao pequeo
a modesto de la muestra. Los resultados no pueden ser
completamente generalizables a la atencin primaria por una
serie de razones; slo dos de los 19 ensayos incluidos en la
revisin se realizaron en una poblacin en el contexto de la
atencin primaria, y en 11 de los 19 ensayos la limpieza de los
odos form parte del tratamiento (una intervencin que es
improbable que se encuentre en la atencin primaria). Los
pacientes que presentan enfermedad del odo medio
(membrana timpnica perforada o tubos de ventilacin)
pueden desarrollar otitis aguda externa como consecuencia
121

del ingreso de las secreciones del odo medio al conducto

auditivo externo.

Estudios observacionales acerca de la respuesta al

tratamiento tpico evaluaron diariamente los sntomas y
encontraron que haba una disminucin significativa del dolor

tico despus del primer da de tratamiento y en la mayora
de los casos desapareca despus de 4 a 7 das. Se

recomienda referir al otorrinolaringlogo de segundo nivel de

atencin a los pacientes que presenten: Otitis externa
aguda con detritus celulares, tapn de cerumen, cuerpo
extrao, u otorrea que ocasionen obstruccin del conducto
auditivo e impidan visualizar la membrana timpnica
Perforacin de la membrana timpnica Dolor intenso que
no mejore con el tratamiento mdico despus de 48-72hs Se
recomienda referencia al servicio de otorrinolaringologa del
segundo nivel en los siguientes casos: Celulitis periauricular
Falla al tratamiento tpico.

INCAPACIDAD
En pacientes con otitis externa aguda es poco frecuente que

se requiera incapacidad, en caso necesario se sugiere un
periodo de 1 a 3 das. Ofrecer incapacidad laboral por 2 das a
los pacientes que presentan dolor severo. Se recomienda
otorgar incapacidad durante 10 das en caso de que la
actividad laboral sea acutica o de inmersin.
CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA EN EL ADULTO

Los hbitos de sueo (exceso o muy pocas horas de sueo)
pueden tener relacin con la presentacin de ataques de
122

migraa Orientacin al paciente y familia sobre periodo de
sugieren estas preguntas adicionales: Patrn de tiempo de
sueo reparador de 6 8 horas.
los ataques o si son peri-menstruales o periovulatorios
Aparicin gradual despus de un esfuerzo sostenido
Los factores ambientales (recreacin y ocupacin) pueden
Desaparicin con el sueo Presencia de sntomas
tener relacin con la presentacin de los ataques de migraa,
prodrmicos estereotipados tales como irritabilidad o
tales como estmulos frecuentes e intensos de tipo:
variaciones en el estado de nimo hiperactividad, incapacidad
Luminoso Auditivo.
para pensar o concentrarse, antojos de comida e hiperosmia
Historia familiar de migraa Desencadenamiento por
Eliminacin de estmulos luminosos y auditivos (disminucin
alimentos, olores, cambios de clima o estrs Presentacin
del tiempo de exposicin en pantallas y sonidos fuertes).
en etapa de relajacin despus de un nivel alto de actividad
fsica o estrs Alivio con ingesta de AINES o ergotamnicos
Se han identificado alimentos que son factores de riesgo para
Presencia de hipertensin, infeccin o endocrinopata Existen
la presentacin de ataques de migraa: Dieta con grasas
caractersticas que deben motivar la investigacin de causas
insaturadas Quesos, embutidos y enlatados Ctricos Vino
subyacentes ms serias.
tinto Cafena y chocolate Disminuir o eliminar el consumo
de grasas insaturadas, quesos y ctricos. Aumentar el
consumo de alimentos ricos en fibras, identificar el alimento
que produce cuadro agudo de migraa.
Se ha identificado que el consumo de alcohol y tabaco
representa un factor de riesgo para la presentacin de los
ataques de migraa. Disminuir o eliminar el consumo de
bebidas alcohlicas y tabaco. Se ha identificado que el estrs
o estado de ansiedad representan factores de riesgo para la
presentacin de los ataques de migraa.
Manejo de estrs y ansiedad a travs de terapias de
relajacin y consejos posturales as como terapia cognitiva
(para problemas de adaptacin). Los cambios hormonales en
perimenopausia, peri-ovulatorios y perimenstruales se han
relacionado con los ataques de migraa. Valorar dar terapia
hormonal de reemplazo en casos necesarios.

DIAGNSTICO
Existen criterios para realizar el diagnstico de migraa sin
aura a travs de la historia clnica Realizar historia clnica
completa y si presenta al menos 5 ataques que cumplan los
siguientes criterios: 1.- Cada ataque sin tratar dura de 4 a 72
hrs. 2.- El ataque tiene al menos dos de las siguientes
caractersticas: Unilateral Pulstil Moderado a severo
Se agrava con la actividad fsica 3.- Durante el ataque hay uno
de los siguientes sntomas: Nusea o vmito Fotofobia,
fonofobia y osmofobia.
Existen criterios para realizar el diagnstico de migraa con
aura a travs de la historia clnica Realizar historia clnica
completa y los criterios diagnsticos son los mismos que para
la migraa sin aura pero incluyen sntomas de disfuncin
neurolgica (como problemas visuales) durante el ataque. Se

Realizar historia clnica completa e investigacin de criterios

diagnsticos y causas subyacentes ms serias, tales como: El
primer o peor ataque en la vida del paciente, particularmente
de inicio rpido Cambio en las caractersticas clnicas Inicio
en la edad media o tarda La presencia de sntomas
sistmicos como mialgias, fiebre prdida de peso, sensibilidad
en el cuero cabelludo y mandibular Sntomas neurolgicos
focales, confusin, alteraciones del estado de alerta,
convulsiones, signos de irritacin menngea Anormalidades
en el fondo de ojo tales como papiledema Existen datos en el
examen fsico en la primera consulta que ayudan a integrar el
diagnstico de migraa.
Realizar exploracin fsica de lo siguiente: Tensin arterial
Frecuencia cardiaca Senos paranasales Arterias del cuero
cabelludo (temporal) Msculos para-espinales cervicales
Articulacin temporo-mandibular Alteraciones en columna
cervical. El examen neurolgico es capaz de detectar
enfermedades intracraneales o sistmicas. Dirigir el examen
neurolgico: Flexin del cuello (irritacin menngea)
Lesiones en crneo orbitas y cuello Fondo de ojo, campos
visuales, reflejos oculares Exploracin de nervios craneales
(oculomotores y porcin sensorial del nervio trigmino)
Funcin motora cara y extremidades Reflejos de
estiramiento muscular. Hay varios factores de riesgo
sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria (pruebas de
funcin cerebelosa, marcha, signos patolgicos tipo Babinsky)
y requiera tratamiento urgente Debe ser manejado en el
servicio de Urgencias.
En algunos pacientes se requiere descartar patologa
adyacente tal como: Hipertensin arterial sistmica Fiebre
tifoidea Diabetes Insuficiencia renal Infeccin urinaria
Parasitosis intestinal Dislipidemias Anemia.
123

Realizar exmenes de laboratorio: Biometra hemtica
Prescribir paracetamol 650 a 1300 mg/cada 4 hrs en mximo
completa Perfil de lpidos Glucosa Examen general de
2 dosis. (Nota: En el IMSS la tableta es de 500 mg) Ibuprofeno
orina Coproparasitoscpico Reacciones febriles En
es uno de los medicamentos de primera lnea para migraa.
algunos pacientes descartar otra patologa: Neurolgicas:
Prescribir ibuprofeno 400-800 mg cada 2-6 hrs. en crisis
Masa intracraneal Parasitosis cerebral Infeccin del SNC
agudas de migraa sin exceder 10 das cido acetilsaliclico es
Hemorragia o trombosis cerebral Fractura de crneo No
un medicamento de primera lnea para migraa moderada
neurolgicas: Rinosinusitis Otitis y/o mastoiditis
Prescribir cido acetilsaliclico 650- 1300 mg cada 4 hrs. en 2
Problemas dentales. Realizar los siguientes estudios de
tomas/da en crisis agudas de migraa. (IMSS: tab soluble de
acuerdo a la sospecha clnica: Rx simple de crneo AP Rx
300 mg y tab de 500 mg). Naproxeno es uno de los
simple de crneo lateral Rx de senos paranasales La mayora
medicamentos de primera lnea para ataques de migraa
de los pacientes no requieren pruebas diagnsticas para la
leves o moderados Prescribir naproxeno de 500 mg/da.
cefalea primaria. A una baja proporcin se le realizan estudios
Amitriptilina tratamiento de segunda eleccin en los ataques
como puncin lumbar, electroencefalograma y estos se
de migraa. Cuando no hubo respuesta adecuada a los AINES,
realiza en 2do nivel de atencin. Valoracin en el segundo
indicar amitriptilina 25 a 150 mg/da. Amitriptilina para
nivel de: Puncin lumbar Electroencefalografa
profilaxis de ataques de migraa. Amitriptilina 10 a 150 mg
Resonancia magntica Tomografa axial computarizada.
por las noches de 3 a 6 meses, mximo 9 meses.

Fluoxetina es de segunda eleccin en caso de respuesta
inadecuada a AINES. Fluoxetina de 20 a 40 mg/da.
TRATAMIENTO
Paracetamol es el medicamento de primera lnea para
cefaleas leves a moderadas. Para la remisin del dolor, no se
debe suspender su uso hasta que se logre su efecto mximo.
Prescribir paracetamol 650 - 1300 mg/cada 4 hrs en mximo 2
dosis en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS la
tableta es de 500 mg). Ibuprofeno es uno de los
medicamentos de primera lnea para cefaleas en casos
moderados. (Nota: medicamento de segundo nivel de
atencin) Prescribir ibuprofeno de 400 a 1200 mg cada 6 hrs
sin exceder 10 das cido acetilsaliclico es uno de los
medicamentos de primera lnea para cefaleas. Prescribir
cido acetilsaliclico de 650 a 1300 mg/cada 4 horas en 2
tomas al da en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS
hay tableta de 500mg y tab. soluble de 300 mg). Naproxeno
es uno de los medicamentos de primera lnea para cefaleas
leves o moderadas. Prescribir naproxeno 500 mg/da
Amitriptilina es til cuando no hubo respuesta adecuada a los
AINES (Nota: medicamento fuera del Cuadro Bsico del IMSS)
Indicar amitriptilina 25 mg/da y se sugieren dosis progresivas
dependiendo de respuesta. (Puede administrarse por la
noche) Fluoxetina es de segunda eleccin en caso de
respuesta inadecuada a AINES Indicar fluoxetina de 20 a 40
mg/da.
Ergotamina con cafena para migraa moderada en el ataque
agudo Prescribir ergotamina de 1 a 2 mg, 3 veces al da,
mximo 10 mg a la semana Paracetamol es el medicamento
de primera lnea para migraa moderada. Para la remisin del
dolor, no suspender hasta lograr su efecto mximo.
Metoprolol es til para la profilaxis de ataques de migraa.

Metoprolol de 100 a 200 mg/da (vigilar efectos secundarios).
Propranolol es til para la profilaxis de ataques de migraa.
Propanolol de 40 mg/da e incrementar a dosis respuesta
(vigilar efectos secundarios). Verapamilo es til para la
profilaxis de ataques de migraa. Verapamilo de 240 a 320
mg/da.
Sumatriptn es til en el alivio de los ataques de migraa en
el transcurso de una hora (Nota: en el IMSS medicamento de
segundo nivel). Sumatriptn 50-100 mg va oral o 6 mg va
subcutnea. Si hay recurrencia repetir en 24 hrs una vez si es
subcutnea o dos veces si es oral. Sumatriptn presenta
interaccin medicamentosa con dehidroergtoamina o
ergotamina. No indicar sumatriptn dentro de las 24 horas
posteriores de haber administrado dihidroergotamina o
ergotamina.
Se han reportado alivio de sntomas con compresas fras en
cabeza y cuello Se recomienda 3 veces al da, por 10 minutos
en los das que presente el ataque agudo. Se ha reportado
alivio de sntomas como fotofobia y / o fonofobia cuando se
asla el paciente y se evitan estos estmulos.l Evitar lugares
con ruido y / o luz intensa Incapacidad en pacientes
asegurados dependiendo de la severidad. Se recomienda
otorgar incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das,
slo en los cuadros severos (ver Cuadro 10. Incapacidades).


124

ataques. Se sugieren algunas opciones que quedan a criterio y
La cefalea con nivel de estatus (severa y mayor de 72 hrs.)
se considera incapacitante y requiere manejo inmediato en
disponibilidad de recursos del mdico y paciente. Se
urgencias. Enviar al servicio de urgencias. Hay varios factores
proponen algunas opciones: 1. Cita de 24 a 48 hrs. despus
de riesgo sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria y
del ataque migraoso 2. Cita al mes del ataque migraoso
que requiera tratamiento urgente.
(con Rx y laboratorio de control) 3. Cita abierta o cuando se
presente el prximo ataque migraoso. El manejo profilctico
Enviar al servicio de urgencias cuando: Sea la primera
de los ataques de migraa se realiza con citas peridicas
cefalea o la peor en la vida del paciente, particularmente si es
(cada 2 a 3 meses). Citar al paciente con migraa para la
de inicio sbito. Un cambio en frecuencia, severidad o
prescripcin farmacolgica profilctica durante 6-9 meses
caractersticas clnicas del ataque al que el paciente est
(Ver cuadro 6.- Tratamiento farmacolgico)
acostumbrado comnmente Un nuevo ataque de cefalea en
pacientes de edad media o mayores de 55 aos o un cambio
La cefalea severa o estatus (severa y mayor de 72 hrs.) se
significativo en la cefalea de larga duracin Cambios en la
considera incapacitante para las actividades de la vida diaria y
agudeza visual, campo visual o diplopia La ocurrencia de
laborales. Expedir certificado de incapacidad temporal para el
una cefalea nueva progresiva que persiste durante das La
trabajo de 1 a 3 das dependiendo de la severidad En cuadros
precipitacin del dolor de cabeza con las maniobras de
severos y con falta de respuesta a tratamiento (que no se
Valsalva (tos, estornudo o agacharse). La presencia de los
recuperan despus de 72 hrs.) se considera incapacitante.
siguientes sntomas y signos son motivo de envo a otro
Revalorar la continuidad de incapacidad y valorar envo a
servicio: Sntomas sistmicos; tales como: mialgias, fiebre,
segundo nivel (ver cuadro 8 referencias). Los das dependern
malestar general, prdida de peso, claudicacin mandibular.
de la severidad y de la proximidad de su cita al segundo nivel
Sntomas y signos neurolgicos focales o confusin,
(cita preferente/urgente).
convulsiones o cualquier alteracin de la conciencia. Envi a

urgencias En ocasiones la cefalea se clasifica como secundaria
y se sospecha una causa subyacente que amerita valoracin

urgente. Valorar el realizar estudios complementarios para el
diagnstico o enviar a segundo nivel va ordinaria o urgente.

Son criterios de envo a la consulta de segundo nivel:

Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas
crnicas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia
de sntomas anormales en la exploracin neurolgicas o
presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a
cefalea Persistencia de cefalea tras la administracin de
tratamientos sintomticos y preventivos adecuados.
Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de
la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Cefalea
complicada con abuso de frmacos. Envi a medicina interna
o neurologa con Rx crneo-cervical y estudios de laboratorio
bsico (biometra y qumica sanguneas). El apoyo psicolgico
en estados de ansiedad y depresin ayuda al manejo integral
de la cefalea tensional y migraa. Envo a psicologa y/o
psiquiatra.
En cefalea tensional el seguimiento es abierto y depender de
la evolucin, recurrencia y demanda de servicio del paciente.
Orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de
cefalea y explicar signos de alarma y medidas de prevencin.
En cefalea sin respuesta al tratamiento descartar causa
subyacente Considerar estudios de laboratorio y gabinete y/o
envo a segundo nivel a la brevedad posible (Ver cuadro 8.-
Referencias). El paciente con migraa requiere tratamiento
de profilaxis para disminuir la frecuencia y severidad de los

125

Existen criterios para valorar el grado de dependencia del
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
paciente Aplicar el ndice de Barthel (Ver anexo 6.3). Existen
datos al interrogatorio y exploracin fsica para identificar el
FACTORES DE RIESGO
tipo de secuelas de EVC. Prescribir 100-300 mg/da de cido
acetil saliclico. Hay beneficio de endarterectoma carotdea
Modificar hbitos tales como: Sedentarismo Tabaquismo
en pacientes < 80 aos con estenosis ipsilateral. Envo a
Alcoholismo Se recomienda: Suspender tabaquismo
segundo nivel (angiologa). La anticoagulacin oral es
Ejercicio regular de acuerdo a capacidad Dieta y peso
benfica en fibrilacin auricular e isquemia cerebral de origen
satisfactorios Reducir ingesta de sal Evitar exceso de
tromboemblico. Envo a segundo nivel (Servicico de
alcohol. La obesidad y malos hbitos alimenticios son factores
Medicina Interna o Cardiologa). Realizar la historia clnica y
de riesgo para un segundo EVC Enviar al Servicio de Nutricin
anamnesis dirigida a la identificacin del grado y tipo de
para orientacin de dieta y control de peso.
discapacidad (sensorial, neuromotora y visceral, conductual).
Existen diferentes enfermedades que pueden desencadenar
La dieta rica en sodio y grasas son factores de riesgo para
un segundo evento de EVC. Controlar metablica y
comorbilidad relacionada con EVC Se recomienda dieta
orgnicamente de acuerdo a las GPC de las enfermedades
hiposdica y baja en grasas (principalmente saturadas).
que pueden desencadenar un evento de EVC (por ejemplo
Valorar envo al Servicio de Nutricin. El antecedente de
diabetes, hipertensin, etc.). Monitorear de 3 a 6 meses
ataque isqumico transitorio y padecer migraa son factores
segn evolucin. Los pacientes con EVC pueden cursar con
de riesgo para EVC Vigilar y valorar envo al Servicio de
cuadros de depresin y falta de apoyo por la familia.
Medicina Interna o Neurologa.
Diagnosticar y evaluar la depresin y limitaciones en
En mujer post menopusica existe riesgo de un nuevo EVC
actividades de la vida diaria para: Integracin a grupos de
con terapia hormonal sustitutiva No se deben utilizar
apoyo Terapia familiar Grupos participativos (Centro de
anticonceptivos orales con altas dosis de estrgenos, y en
Seguridad Social del IMSS, etc.) Valorar el envi a psicologa.
todo caso, evitar su uso en mujeres de ms de 35 aos que
El uso rutinario de terapia farmacolgica para prevenir la
sean migraosas, fumadoras o que tengan algn factor de
depresin post-EVC no est recomendada actualmente.
riesgo cardiovascular. El consumo de alcohol, tabaquismo y
El estado de estrs (emocional, financiero, fsico y social) es
drogas ilegales favorecen EVC Dejar de fumar
un factor de riesgo para otro evento de EVC Envo a psicologa
completamente. Suprimir consumo excesivo de alcohol (se
y trabajo social. Orientar sobre grupos de apoyo La debilidad
permiten una o dos bebidas.
es una secuela principal de EVC. El aumentar la fuerza puede
Existen factores de riesgo vascular para un nuevo EVC
tener actividad benfica y la espasticidad disminuye Realizar
potencialmente modificables: En general, estabilizar
ejercicios de resistencia progresiva, estimulacin elctrica,
patologa que origin la EVC (revisar las GPC especficas para
entrenamiento especfico-en tareas. La sensibilidad puede
su manejo). Se recomienda vigilancia y control de: v presin
estar afectada despus de EVC Realizar ejercicios: v
arterial: mantener valores inferiores 135/85 mmHg, dar
especficos de sensibilidad v estimulacin cutnea elctrica
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
con terapia convencional Pueden existir las siguientes
o IECA + diurtico. No hay evidencia suficiente de que el
secuelas (dependiendo del grado, moderada a severa, es
control de la hiperglucemia disminuya per se la incidencia de
limitante para las actividades): v Espasticidad v Contracturas v
EVC. Se recomienda vigilancia y control de: v diabetes
Subluxacin del hombro v Dolor del hombro v Edema de
combinada con hipertensin mediante IECA. Los pacientes
extremidades v Mala condicin cardiovascular Enviar a
con EVC y antecedente de cardiopata isqumica deben
segundo nivel (Servicios de Medicina Interna, Neurologa,
tratarse con estatinas, tengan o no hiperlipidemia para
Medicina fsica y Rehabilitacin).
reducir significativamente el riesgo de EVC Se recomienda
En algunos pacientes en control se requiere descartar
vigilancia y control de: v Perfil lipdico: prescribir estatinas. El
patologa adyacente tal como: Diabetes Hipertensin
potencial benfico de los antiagregantes plaquetarios en EVC
arterial Insuficiencia renal Infeccin urinaria
isqumica est demostrado.
Dislipidemias Anemia Realizar los siguientes exmenes de

laboratorio (al inicio del seguimiento y con periodicidad de
acuerdo a criterio clnico): Biometra hemtica completa
DIAGNSTICO
Perfil de lpidos Glucosa Examen general de orina Urea y
creatinina Pruebas de funcionamiento Heptica.
126


secuelas de EVC se encuentra el dao neurolgico con dficit

y complicaciones: v Atencin y concentracin v Memoria v
Funciones ejecutivas v Funcin visual, auditiva, gustativa v
TRATAMIENTO
Afasia v Dispraxia del discurso v Disartria v Disfagia
(problemas de hidratacin y nutricin) v Funcin del intestino
y vejiga v Convulsiones v Trombosis venosa profunda v
lceras por presin v Apnea del sueo. Envi a segundo nivel
Existen medicamentos que se han asociado a pobres
(ADEC. Medicina Interna, Urgencias, etc.).
resultados y que no se deben prescribir como la clonidina y
prazocin Dar inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina y
diurticos Todo paciente debe continuar el control de su
padecimiento concomitante o el que se asocia al EVC.
Continuar con medicamento instituido y reajuste de dosis por
medicina familiar y segundo nivel, segn se requiera (ver GPC
especfica).

La rehabilitacin integral del paciente permitir su mxima
recuperacin posible Educar al paciente y a su familia en:
Historia natural de la enfermedad (concomitante, secuelas y
otro probable evento de EVC). Cuidados, personales (aseo e
higiene). Ejercicios de rehabilitacin en casa. Vida sexual
Adecuacin del inmueble para seguridad del paciente
Integracin al ncleo familiar para que lo comprendan y
acepten. Valorar la reintegracin al trabajo Los pacientes
con secuelas de EVC pueden cursar con mayor susceptibilidad
a infecciones agudas, algunas pueden prevenirse por
inmunizacin Iniciar o completar cuadro de inmunizaciones y
recomendaciones de PREVENIMSS: Influenza Neumococo
Toxoide tetnico Por factores de riesgo (mala higiene bucal,
medicamentos, etc.) puede haber deterioro en cavidad oral
Envo al Servicio de Estomatologa al inicio de su manejo y
posteriormente de acuerdo a evolucin.

Son criterios de derivacin al segundo nivel de atencin:
Presencia de datos anormales en la exploracin neurolgica o
presencia de sntomas de dficit neurolgico. Aumento del
nivel de dependencia segn el ndice de Barthel.
Inestabilidad de la patologa concomitante o sin respuesta a
tratamiento. Aparicin de complicaciones. Envi a segundo
nivel (ADEC, Medicina Interna, Urgencias, etc.) El manejo
integral incluye apoyo psicolgico en estados de ansiedad y
depresin. Envo a psicologa y/o psiquiatra Dentro de las

El paciente con secuelas de EVC requiere seguimiento

peridico Queda la periodicidad de las citas a criterio del
mdico familiar y evolucin Dependiendo de la evolucin,
dependencia, recurrencia y aparicin de complicaciones
queda abierta la posibilidad de acudir al servicio de medicina
familiar al paciente y familia Orientar al paciente y a su
familiar para que acuda a consulta de medicina familiar o de
urgencias en caso de signos de alarma.
Pacientes con dependencia severa y total pueden presentar
lceras de presin. Orientar a los familiares sobre cuidado de
las articulaciones y movilizacin del paciente para evitar
lceras de presin (ver Gua de lceras de presin).
Se recomienda valorar la capacidad para el trabajo
apoyndose en el grado de dependencia segn el ndice
neurolgico de Barthel y en los requerimientos del puesto de
trabajo Expedir certificado de incapacidad temporal de
acuerdo a evolucin del paciente, grado de dependencia y
requerimiento del puesto de trabajo Las secuelas del EVC
pueden ser severas y la recuperacin limitada conduciendo a
un mal pronstico para la vida laboral del paciente Revalorar
la continuidad de incapacidad y envo a segundo nivel o de
acuerdo a su perfil laboral enviar al Servicio de Salud en el
Trabajo (valoracin integral para invalidez).

127

mayora, no se ha encontrado tal asociacin; sin embargo,
GUILLAIN-BARR
otros estudios sugieren que puede ocurrir 1 caso adicional de
sndrome de Guillain-Barr por cada milln de personas
El sndrome de Guillain-Barr se presenta a consecuencia de
vacunadas contra la influenza. En Canad se report una
una respuesta autoinmune. Los pacientes con sndrome de
incidencia de un caso de sndrome de Guillain- Barr por cada
Guillain-Barr que presentan degeneracin axonal tienen, con
milln de dosis de vacuna contra la influenza. Public En
frecuencia, anticuerpos Ig G contra ganglisidos GM1, GD1b y
personas mayores de 18 aos de edad se observ uno a dos
GD1a, los cuales estn presentes en los nervios perifricos.
casos de sndrome de Guillain-Barr, despus de 6 a 8
El sndrome de Guillain-Barr puede ocurrir de 7 a 14 das,
semanas de la vacunacin contra el virus de la influenza. Un
despus de una infeccin bacteriana o viral. Existen reportes
estudio seal que la incidencia relativa del sndrome de
de casos de sndrome de Guillain-Barr que se relacionan a
Guillain- Barr fue de 1.45 (IC95%:1.05- 1.99;p=0.02) en el
infecciones de vas respiratorias, ocurridas un mes antes de
periodo de riesgo posvacunacin, el cual va de la semana 2 a
haber iniciado los sntomas y signos de la enfermedad. En los
la 7 comparado con el control (semana 20 a 43) Se han
pacientes con sndrome de Guillain-Barr en los que se
reportado casos de sndrome de Guillain-Barr (8%) en
identific un antecedente de un proceso infeccioso, estos se
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
asociaron con los siguientes microorganismos:
(VIH) durante el perodo de infeccin asintomtica o en la
Campylobacter jejuni: 20% a 50% Citomegalovirus : 5% a 22
seroconversin. Se recomienda descartar sndrome de
% Haemophylus influenzae: 2% a 13% Epstein Barr : 10%
Guillain-Barr en toda persona con antecedente de
Mycoplasma pneumoniae: 5% Borreliosis de Lyme, hepatitis
vacunacin contra la influenza que presente parlisis flcida 2
tipo A, B, C y D, as como fiebre tifoidea: menos del 5%. Los
a 7 semanas despus de la aplicacin de la vacuna.
casos de sndrome de Guillain- Barr con antecedente de

enteritis por Campylobacter jejuni pueden deberse al
mimetismo antignico que ocurre entre los lipopolisacridos
DIAGNSTICO
y ganglisidos (GM1) de la membrana de los nervios
perifricos y los oligosacridos de la bacteria. El 20% de los
En estudios de pacientes con sndrome de Guillain-Barr, los
pacientes con sndrome de Guillain-Barr asociado a infeccin
sntomas pueden clasificarse, en: A. Tpicos: Debilidad o
por Campylobacter jejuni desarrolla discapacidad residual.
prdida de la funcin muscular (parlisis) Cambios o
Ante un caso de parlisis flcida con antecedente de una
disminucin de la sensibilidad, entumecimiento, dolor
infeccin viral o bacteriana se recomienda investigar
muscular (puede ser similar al dolor por calambres). B.
sndrome de Guillain-Barr, particularmente en aquellos
Adicionales (que pueden aparecer durante la enfermedad, no
casos con infeccin previa de Campylobacter jejuni. En todo
necesariamente especficos): Visin borrosa Dificultad
paciente que acude a los servicios mdicos, con antecedente
para mover los msculos de la cara Marcha trpida y cadas
de infeccin viral o bacteriana un mes antes de la parlisis
Palpitaciones (sensacin tctil de los latidos del corazn)
flcida, se recomienda descartar sndrome de Guillain-Barr.
Contracciones musculares C. De alarma: Disfagia, sialorrea
Disnea, apnea o incapacidad para respirar profundamente
Los primeros casos de sndrome de Guillain-Barr asociados a
Lipotimia (Ver Anexo 6.3; Cuadro I y II).
la vacuna contra influenza fueron reportados en 1976, tras
una campaa nacional de vacunacin contra el virus de
Los criterios de Asbury y Cornblath, modificados por Ropper
influenza porcina. Durante la investigacin se encontr que
estn validados para establecer el diagnstico de sndrome de
las personas vacunadas contra influenza porcina, tenan
Guillain- Barr (Ver Anexo 6.3; Cuadro I). En el sndrome de
mayor riesgo de desarrollar sndrome de Guillain-Barr que
Guillain-Barr se puede encontrar arreflexia o hiporreflexia
los no vacunados: alrededor de 1 nuevo caso por cada 100 mil
osteotendinosa. Algunos pacientes con sndrome de Guillain-
personas vacunadas. Se desconoce an la causa que provoc
Barr pueden presentar datos de disfuncin autonmica,
el desarrollo del sndrome de Guillain-Barr, en algunas de las
como: Taquicardia o bradicardia sinusal, otras arritmias
personas vacunadas durante 1976. Existen diversas teoras,
cardiacas Hipertensin o hipotensin arterial postural
una de ellas seala que las vacunas pueden desencadenar
Amplias fluctuaciones del pulso y de la presin sangunea
una respuesta inflamatoria, capaz de ocasionar dao celular a
Pupila tnica Hipersalivacin, anhidrosis o hiperhidrosis
nivel de sistema nervioso central. Varios estudios se han
Alteraciones de esfnter urinario, estreimiento, alteracin en
realizado desde 1976, para evaluar si las vacunas contra la
movilidad gstrica Tono vasomotor anormal causando
influenza se asocian con el sndrome de Guillain- Barr. En la
estasis venosa o enrojecimiento facial En series de pacientes

128

con sndrome de Guillain-Barr se describen otras variantes
Karwinskia humboldtiana (capuln tullidor [tullidora,
regionales menos comunes, como son: Sndrome de Miller-
coyotillo]) Se recomienda hacer una anamnesis detallada,
Fisher (5% de los casos) Debilidad sin parestesia (3%)
buscando posibles infecciones virales, bacterianas e
Debilidad cervical, braquial y farngea (3%) Paraparesia (3%)
inmunizaciones antes de presentar los sntomas de la
Paresia facial con parestesia (1%) Ataxia pura (1%) Las
enfermedad; as como una exploracin neurolgica completa,
condiciones clnicas que hacen dudar del diagnstico de
para diferenciar otras probables entidades, cuya
sndrome de Guillain-Barr, son: En la fase inicial de la
sintomatologa pueda ser parecida al sndrome de Guillain-
enfermedad: Fiebre Disfuncin pulmonar severa con poca
Barr.
debilidad de las extremidades Alteraciones sensitivas

severas con poca debilidad de las extremidades Disfuncin
vesical o intestinal En la fase de meseta de la enfermedad:
Nivel sensitivo marcado, progresin lenta con poca debilidad
ESTUDIOS DE LABORATORIO
sin compromiso respiratorio (considerar una polineuropata
En la mayora de los pacientes con sndrome de Guillain-
inflamatoria desmielinizante subaguda o crnica) Asimetra
Barr, el estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) puede no
persistente de la debilidad Disfuncin vesical o intestinal
mostrar alteraciones en las primeras 48 horas de la
persistente Cuenta de clulas alta en LCR (>50106 clulas
enfermedad. Estudios han demostrado que en la segunda
/L). [Ver Anexo 6.3; Figura 1].
semana de la enfermedad, el 90% de los casos muestran
Para la valoracin inicial y el seguimiento de los pacientes, se
niveles de protenas altos en el LCR, siendo la elevacin
utiliza la clasificacin de gravedad del sndrome de Guillain-
evidente desde la primera semana de los sntomas (25% de
Barr basada en los datos clnicos, definidos por el grupo
los pacientes). El diagnstico del sndrome de Guillain- Barr
Holands (Hughes y colaboradores). [Ver Anexo 6.3; Cuadro
se basa principalmente, en los datos clnicos y en el resultado
III] Se recomienda investigar sndrome de Guillain-Barr en
del estudio del LCR: protenas elevadas por arriba del lmite
aquellos pacientes que presentan los siguientes datos
de referencia sin pleocitosis (leucocitos < 10 /mm3)
clnicos: Debilidad progresiva en ms de una extremidad
Se recomienda realizar estudio de LCR en aquellos pacientes
Arreflexia o hiporreflexia Progresin simtrica y ascendente
con sospecha clnica de sndrome de Guillain-Barr, posterior
Parestesias, disestesias Compromiso de pares craneales
a la primera semana de iniciados los sntomas. Es importante
Disfuncin autonmica Ausencia de fiebre al inicio de la
considerar que, un resultado sin alteraciones, no excluye el
Enfermedad.
diagnstico de la enfermedad. Ante la presencia de
Se recomienda buscar intencionadamente los datos clnicos
pleocitosis en el LCR de pacientes con sntomas y signos de
que contribuyen a establecer el diagnstico del sndrome de
sndrome Guillain-Barr, se sugiere considerar otras posibles
Guillain- Barr, as como a determinar el nivel de gravedad de
entidades nosolgicas asociadas (borreliosis de Lyme,
la enfermedad, utilizando la clasificacin de Hughes
infeccin por VIH y neoplasias), para las cuales ser necesario
modificada.
realizar los estudios pertinentes, segn sea el caso. Cuando
los sntomas son compatibles con sndrome de Guillain-Barr

y el estudio de LCR no tiene alteraciones, se sugiere realizar
otro estudio en las siguientes 72 horas. Se recomienda repetir
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
el estudio de LCR despus de las 72 horas, cuando los
resultados del estudio de LCR inicial hayan sido negativos o
Existen otras enfermedades que pueden presentar algunos
sin alteraciones. Ante un estudio de LCR sin alteraciones en
sntomas y signos similares al sndrome de Guillain-Barr
un paciente con alta sospecha de sndrome de Guillain- Barr,
como, son: Intoxicacin aguda por metales pesados
los datos clnicos debern prevalecer para la toma de
Deficiencia de vitamina B12 Enfermedad de motoneuronas
decisiones y deber considerarse otras pruebas diagnsticas.
Infeccin por VIH Accidente cerebrovascular Botulismo
Borreliosis de Lyme Miositis Miastenia gravis Parlisis

peridica Lesiones de la mdula espinal Difteria Parlisis
de Bell Sarcoidosis Hipocalemia severa Poliomielitis
CLASIFICACIN
Consumo de drogas Compresin de mdula espinal
Mielitis transversa Meningitis neoplsica Neuropata por
El sndrome de Guillain Barre tiene al menos 4 subtipos:
vasculitis Neuropata paraneoplsica Parlisis por
Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda

129

(PIDA) Neuropata axonal motora aguda (NAMA)
En algunos pacientes con NAMA se observa una rpida
Polineuropata axonal sensitivo motora aguda (PASMA)
mejora clnica con restauracin de la amplitud del potencial
Sndrome de Miller Fisher (SMF). En el sndrome de Guillain-
distal sugiriendo un bloqueo de la conduccin en el segmento
Barr el estudio electrofisiolgico puede mostrar dos
nervioso distal, por lo tanto la clasificacin electrofisiolgica
patrones: Desmielinizacin (74% ) Neuropata motora
durante la fase temprana de la enfermedad puede cambiar
(26%, de los cuales el 11% presenta cambios axonales ).
en un nmero considerable de pacientes. Se recomienda
utilizar los criterios electrofisiolgicos previamente descritos
En los pacientes con sndrome de Guillain-Barr los estudios
para identificar los dos subtipos principales del sndrome de
electrofisiolgicos han mostrado utilidad para: Apoyar el
Guillain-Barr, tomando en consideracin el tiempo de
diagnstico Clasificar la variedad Apoyo para establecer el
evolucin de la enfermedad y el estado clnico del paciente.
pronstico Excluir otras patologas Se ha demostrado que
los estudios electrofisiolgicos tienen una sensibilidad del

50% al 68% para el diagnstico de polirradiculoneuropata
inflamatoria desmielinizante aguda, cuando se realizan entre
TRATAMIENTO
la segunda y la cuarta semana despus de haber iniciado la
sintomatologa. Los hallazgos electrofisiolgicas a menudo
muestran anormalidades ligeras, ocasionalmente son
normales en etapa temprana y no se correlacionan bien con
Los ensayos aleatorios en la enfermedad grave muestran que
la incapacidad clnica. Aunque el diagnstico del sndrome de
la inmunoglobulina intravenosa administrada dentro de las
Guillain-Barr es esencialmente clnico, se recomienda
dos semanas del inicio de la enfermedad acelera la
realizar estudios electrofisiolgicos (electroneuromiografa)
recuperacin tanto como el intercambio plasmtico, que
con tcnicas estandarizadas e internacionalmente aceptadas.
como se sabe es ms efectivo que el tratamiento de apoyo. La
Es recomendable realizarlos a partir de la segunda semana de
medida de resultado primario fue el cambio de la puntuacin
la enfermedad para establecer el subtipo neurofisiolgico del
en una escala de discapacidad de siete grados, cuatro
sndrome y para descartar otras patologas.
semanas despus de la asignacin al azar. Se lleg a la
Los estudios de conduccin nerviosa utilizan procedimientos
convencionales; los estudios de conduccin motora evalan
los nervios mediano, cubital, tibial posterior y peroneo
comn; los estudios de conduccin sensorial evalan los
nervios mediano, cubital y sural.
Los criterios electrofisiolgicos en la PIDA muestran
anormalidades en dos o ms nervios e incluyen: Velocidad
de conduccin menor de 90% del lmite inferior normal si la
amplitud es mayor del 50% del lmite inferior normal; menor
del 85% si la amplitud es menor del 50% del lmite inferior
normal Latencia distal mayor al 110% del limite superior
normal si la amplitud es normal; mayor al 120% del limite
superior normal si la amplitud es menor del limite inferior
normal Evidencia de incremento en la dispersin temporal
del potencial de accin Respuesta F con latencia mnima
mayor al 120% de lo normal. Los criterios electrofisiolgicos
en la NAMA muestran anormalidades en dos o ms nervios e
incluyen: Disminucin en la amplitud del potencial de
accin menor al 80% del lmite inferior normal No muestran
evidencias de desmielinizacin como en la PIDA En los
pacientes con NAMA no se observan anormalidades
sensoriales y en el estudio de electromiografa se registran
ondas positivas y fibrilaciones en msculos de las
extremidades.

conclusin de que la inmunoglobulina intravenosa y el IP

tienen una eficacia similar para acelerar la recuperacin del
SGB.
De acuerdo a un estudio, la plasmaferesis aceler la
recuperacin en los pacientes con sndrome de Guillain-Barr
que no podan deambular y que recibieron el tratamiento
dentro de las primeras cuatro semanas de inicio de los
sntomas neuropticos. La plasmaferesis tambin aceler la
recuperacin en los pacientes que podan deambular y que
fueron tratados en las primeras dos semanas de la
enfermedad. Se recomienda utilizar para el tratamiento de
los pacientes con sndrome de Guillain-Barr:
inmunoglobulina intravenosa o plasmafresis. En los nios, la
inmunoglobulina intravenosa probablemente acelera la
recuperacin en comparacin con el tratamiento de apoyo
solo. Se observ que los pacientes que recibieron tratamiento
con inmunoglobulina intravenosa tuvieron menos efectos
adversos a diferencia de los tratados con plasmafresis
(diferencia de efecto: 4.01 p=0.0001). Se recomienda el uso
de inmunoglobulina intravenosa como tratamiento de
eleccin en los pacientes con sndrome de Guillain- Barr. Las
dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (2 gr/kg/dosis
total) favorecen una respuesta mayor que las dosis bajas de
inmunoglobulina intravenosa (1 gr/kg/dosis total) [diferencia
130

de efecto:1.28 p=0.2]. Asimismo, el tratamiento con un
sugieren realizar 4 sesiones de plasmafresis en pacientes
esquema de cinco das es superior al de dos das (diferencia
con enfermedad moderada o grave (grado de incapacidad 3 a
de efecto 0.79, p=0.4).
5 de la escala de Hughes), as como 2 sesiones para aqullos
con enfermedad leve (grado de incapacidad 0 a 2 de la escala
Estudios han demostrado que no existe diferencia
de Hughes). Se recomienda que en los casos con grado grado
significativa de la recuperacin a las 4 semanas con el
de incapacidad de 3 a 5 de la escala de Hughes se realicen 4
rgimen de 2gr/k/dosis total cuando se proporciona en 2 5
sesiones de plasmafresis, y en los casos con grado de
das. En nios y adultos, se recomienda administrar
incapacidad de 0 a 2 de la escala de Hughes se puede llevar a
inmunoglobulina intravenosa a dosis total de 2gr/kg, en
cabo 2 sesiones.
infusin continua (con bomba de infusin) dividida en dos o
cinco das de acuerdo las condiciones generales y
Ensayos clnicos controlados han demostrado que el uso de
comorbilidades del caso. La administracin temprana de
corticosteroides orales retrasa la recuperacin de los
inmunoglobulina intravenosa (dentro de los primeros cinco
pacientes con sndrome de Guillain-Barr (p=0.82 IC 0.17,
das de iniciados los sntomas) reduce la estancia hospitalaria
1.47). En un estudio de metaanlisis, en el que se compar el
de los pacientes (OR=1,86; CI=0,04-0,63). La inmunoglobulina
efecto de la inmunoglobulina intravenosa sola y combinada
ha mostrado beneficio administrndola hasta 4 semanas
con metilprednisolona durante 5 das, no se observ una
despus de haber iniciado los sntomas neuropticos. Se
diferencia significativa en la recuperacin de los pacientes y
recomienda que la inmunoglobulina intravenosa se
en los resultados, a largo plazo. (RR 1,2; IC del 95%: 1,0 a 1,5;
administre en los primeros 5 das despus del inicio de los
valor de p = 0,06). No es recomendable administrar
sntomas de la enfermedad, sin embargo, puede ser til hasta
esteroides orales ni parenterales (metilprednisolona) en los
4 semanas despus de iniciados los sntomas neuropticos.
pacientes con sndrome de Guillain-Barr.
La administracin de inmunoglobulina intravenosa posterior a
la plasmafresis no ofrece un mayor beneficio en los
pacientes con sndrome de Guillain-Barr (diferencia de
efecto: -1,17, p=0.2). No se recomienda utilizar la
combinacin
de
inmunoglobulina
intravenosa
y
plasmafresis. Se ha demostrado que la plasmafresis es igual
de efectiva que la administracin de inmunoglobulina
intravenosa en los pacientes con sndrome de Guillain- Barr.
En un metaanlisis se observ que la plasmafresis en los
pacientes con Sndrome de Guillain-Barr fue ms eficaz
cuando se realiz dentro de los 7 das del inicio del dficit
motor. Sin embargo, pueden beneficiarse hasta los 30 das
despus del inicio de los sntomas de la enfermedad. En caso
de no disponer de inmunoglobulina intravenosa, se
recomienda utilizar como alternativa plasmafresis en los
pacientes con sndrome de Guillain-Barr. No existen estudios
clnicos sobre el uso de la plasmafresis como tratamiento de
nios menores de 12 aos con sndrome de Guillain-Barr. En
caso de no contar con inmunoglobulina para el tratamiento
de los nios menores de 12 aos de edad con sndrome de
Guillain-Barr, se recomienda considerar como una posible
alternativa la plasmafresis. Los estudios de ensayos clnicos
muestran que independientemente de la gravedad de la
enfermedad, la plasmafresis tiene un efecto beneficioso en
los pacientes adultos.
Los resultados de dos ensayos controlados aleatorios
realizados en pacientes con sndrome de Guillain- Barr,

De acuerdo a varias series de pacientes con sndrome de

Guillain- Barr, el dolor se present entre el 33% y 71% de los
casos. Los medicamentos que se utilizaron como primera
lnea de manejo fueron el paracetamol y los agentes
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
El paracetamol o los agentes antiinflamatorios no esteroideos
pueden utilizarse como medicamentos de primera lnea para
el manejo del dolor en pacientes con sndrome de Guillain-
Barr leve y moderado; se deber considerar que con
frecuencia no son muy efectivos y podra requerirse de
medias de analgesia adicionales.
Un estudio mostr que el 75% de los pacientes que recibieron
AINE como tratamiento de primera eleccin, requirieron
posteriormente analgsicos opioides orales o parenterales
para lograr el control del dolor. Ninguno de los pacientes
mostr evidencia de dependencia o adiccin; los opioides no
parecieron contribuir a la presentacin de depresin
respiratoria en pacientes sin apoyo ventilatorio.
Un estudio que examin prospectivamente la incidencia y la
intensidad del dolor y que cuantific la respuesta a la
intervencin mdica mostr: 30% de los pacientes que
recibieron una combinacin de AINE y opioide oral
requirieron de la administracin de analgsico opioide
intravenoso. Cuando los AINE no proporcionan alivio
adecuado del dolor se recomienda la utilizacin de
analgsicos opioides orales (dextropropoxifeno) o
parenterales (buprenorfina, fentanilo), asociados o no a AINE.
131

Si se decide utilizarlos se deben monitorizar cuidadosamente
La inmovilizacin debida al sndrome de Guillain-Barr es un
efectos colaterales como depresin respiratoria, hipotensin
factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
arterial sistmica, dismotilidad gastrointestinal y distensin
profunda tanto en nios como en adultos. En los pacientes
vesical Ensayos clnicos controlados han demostrado que el
crticamente enfermos el uso profilctico de enoxaparina (40
uso de analgsicos opioides asociados a anticonvulsivantes
mg subcutnea diariamente) reduce la incidencia de
disminuye significativamente la dosis total de los primeros y
trombosis venosa profunda del 15% en el grupo placebo a 5%
favorece el control del dolor en pacientes con sndrome de
en el grupo de pacientes que recibe el tratamiento. En los
Guillain-Barr.
pacientes hospitalizados con sndrome de Guillain-Barr que
no deambulan se recomienda el uso de enoxaparina
Un estudio que compar la combinacin de analgsico
subcutnea profilctica (40 mg diariamente) hasta que sean
opioide (fentanilo) con gabapentina o carbamazepina mostr
capaces de caminar de manera independiente. La terapia de
que, el grupo que recibi gabapentina mostr niveles bajos
compresin elstica ha evidenciado capacidad en la
en la escala de dolor, cuando se compar con los grupos que
prevencin de trombosis venosa profunda en enfermos de
recibieron carbamazepina y placebo (p < 0.05). El consumo de
alto riesgo. Cuando esta capacidad se compara con mtodos
fentanilo fue significativamente menor en los grupos que
de profilaxis que utilizan heparina o cido acetil-saliclico
recibieron gabapentina y carbamazepina comparados con el
asociados a terapia de compresin elstica, se logra una
grupo control (590.4+35.0 mcg) (p < 0.05) 0.05). Se ha
mayor efectividad que cuando se utilizan nicamente
reportado que la gabapentina y la carbamazepina son
medicamentos. Se recomienda el uso de medias elsticas, de
efectivas para la reduccin del dolor en pacientes con
compresin 18-21 mmHg, hasta la normal deambulacin
sndrome de Guillain-Barr. Se recomienda la utilizacin de
durante el perodo de falta de movilidad voluntaria.
gabapentina o carbamazepina en combinacin con fentanilo
para mitigar el dolor moderado o grave. Los antidepresivos

triciclios pueden ser de utilidad como manejo adyuvante a
corto o a largo plazo para el tratamiento del dolor
neuroptico. En los pacientes adultos, los antidepresivos
triciclicos se recomiendan como alternativa para manejo del
La duracin media de la ventilacin mecnica en pacientes
dolor (tomando en consideracin sus efectos colaterales), en
con sndrome de Guillain-Barr es variable (15 a112 das) por
los casos en que no exista mejora despus del uso de AINE,
lo que, postergar la realizacin de traqueostoma puede
carbamazepina y gabapentina.
disminuir la exposicin al riesgo del procedimiento. No se
La inmovilizacin debida al sndrome de Guillain-Barr es un
factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda tanto en nios como en adultos. En los pacientes
crticamente enfermos el uso profilctico de enoxaparina (40
mg subcutnea diariamente) reduce la incidencia de
trombosis venosa profunda del 15% en el grupo placebo a 5%
en el grupo de pacientes que recibe el tratamiento. En los
pacientes hospitalizados con sndrome de Guillain-Barr que
no deambulan se recomienda el uso de enoxaparina
subcutnea profilctica (40 mg diariamente) hasta que sean
capaces de caminar de manera independiente. La terapia de
compresin elstica ha evidenciado capacidad en la
prevencin de trombosis venosa profunda en enfermos de
alto riesgo. Cuando esta capacidad se compara con mtodos
de profilaxis que utilizan heparina o cido acetil-saliclico
asociados a terapia de compresin elstica, se logra una
mayor efectividad que cuando se utilizan nicamente
medicamentos. Se recomienda el uso de medias elsticas, de
compresin 18-21 mmHg, hasta la normal deambulacin
durante el perodo de falta de movilidad voluntaria.

conocen factores que indiquen la necesidad de ventilacin

mecnica prolongada en pacientes con sndrome de Guillain-
Barr. En un estudio de pacientes sometidos a traqueostoma
no se demostr diferencia en la mortalidad ni en el tiempo de
estancia en la unidad de cuidados intensivos. La realizacin de
traqueostoma debe postergarse durante las 2 primeras
semanas de la intubacin; si las pruebas de funcin
respiratoria no muestran datos de mejora se recomienda
realizarla, si existen datos de recuperacin es recomendable
posponer el procedimiento una semana adicional. Se prefiere
el uso de traqueostoma percutnea en los centros con
experiencia en su realizacin.
Todo caso de parlisis flcida aguda en poblacin menor de
15 aos de edad ser considerado como un posible caso de
poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal
debern realizarse de forma inmediata de conformidad a la
Norma Oficial Mexicana NOM-017- SSA2-1994 para la
vigilancia epidemiolgica, que consiste en:
1.- Notificacin inmediata del caso.
132

movilidad voluntaria emplear ejercicios activos asistidos; en
2.- Toma de muestra para cultivo viral.
cuanto sea posible ejercicios activos libres Frulas en
3.- Acciones de vacunacin dentro de las primeras 72 horas.
posicin neutra para tobillos Frulas en posicin anatmica
(Ver definiciones operativas).
para mano Ejercicios de resistencia progresiva en forma
manual o mediante equipos especficos Entrenamiento para
Se recomienda verificar que se llevaron a cabo las acciones de
el desplazamiento en silla de ruedas Ejercicios tendientes a
bloqueo vacunal en los menores de 15 aos con parlisis
favorecer la bipedestacin e inicio de la marcha
flcida aguda que procedan de una clnica o de otro hospital.
Reeducacin de la marcha Si no se cuenta con mesa
En caso contrario realizar dichas acciones.
inclinable realizar variaciones en la posicin de la cama con
inclinacin progresiva de la cama a tolerancia del paciente La
La rehabilitacin supone una diferencia mensurable y
terapia ocupacional en el paciente con sndrome de Guillain-
significativa en el estado funcional y debera ofrecerse a
Barr comprende el entrenamiento de las actividades de la
todos los pacientes con sndrome de Guillain-Barr.
vida diaria como higiene oral y general, alimentacin y
Aproximadamente el 40% de los pacientes hospitalizados por
vestido. Se recomienda llevar a cabo el entrenamiento de las
sndrome de Guillain-Barr requieren rehabilitacin
actividades de la vida diaria con las adaptaciones necesarias
intrahospitalaria. Se recomienda que todos los pacientes con
para cada caso. La evaluacin de la medida de independencia
sndrome de Guillain- Barr sean valorados por un mdico de
funcional (MIF) se ha adoptado como un conjunto de datos
medicina fsica y rehabilitacin para establecer un programa
para evaluar el progreso en la rehabilitacin.
de rehabilitacin en forma temprana. Es recomendable que
los familiares reciban entrenamiento acerca las medidas de
rehabilitacin para que lleven a cabo 3 sesiones al da con el
paciente La fisioterapia pulmonar contribuye a minimizar
complicaciones como neumona o atelectasia durante la
ventilacin mecnica y despus de la extubacin. Es
recomendable establecer medidas de fisioterapia pulmonar
(ejercicios respiratorios, percusin, vibracin, movilizacin
torcica, drenaje postural) durante la hospitalizacin del
paciente con sndrome de Guillain-Barr.
En un programa de rehabilitacin se indica: Uso de mesa
inclinable en quienes presenten disautonomias Protocolo
de movilizacin progresiva que incluye actividades para
mejorar la movilidad en la cama, en posicin sedente y
tcnicas de transferencia (cama a silla) con o sin asistencia La
terapia fsica incluye un programa de movilidad basado en:
Mantenimiento de la postura y alineacin corporal
Mantenimiento de los arcos de movilidad articular
Prevencin de contracturas en tobillos Mejora de la
resistencia Fortalecimiento de grupos musculares.
Programa de ambulacin progresiva que inicia con las
tcnicas de movilidad en cama y el uso de silla de ruedas
hasta que el paciente deambula con auxiliares de la marcha
La fisioterapia es til para evitar contracturas y favorecer la
movilidad. Se recomiendan las siguientes medidas de
rehabilitacin: Actividades dirigidas a mejorar la movilidad
en cama incluyendo la alineacin de segmentos corporales y
evitando zonas de presin (donas, colchn de aire).
Entrenamiento de transferencias Mesa inclinable en forma
gradual y progresiva (en caso de contar con el recurso)
Ejercicios pasivos a tolerancia a las 4 extremidades para
mantener los arcos de movimiento; en cuanto inicie

Se recomienda evaluar el progreso de la terapia de

rehabilitacin mediante la escala de la MIF.
Un escenario comn para el sndrome de Guillain-Barr
severo es: rehabilitacin intrahospitalaria por un periodo de 3
a 6 semanas seguido de un programa de rehabilitacin
ambulatorio y en casa por 3 a 4 meses. Los pacientes
ingresados a una unidad de rehabilitacin dentro de la
primera semana de recuperacin, que despus de un
programa de rehabilitacin de 3 a 4 semanas presentan
progreso, son egresados para continuar con un programa de
ejercicios en casa con 2 a 3 sesiones a la semana de terapia
fsica con movilizaciones activas y reforzamiento muscular
durante 4 a 10 semanas.
Despus de la terapia de rehabilitacin hospitalaria es
recomendable continuar con un programa de rehabilitacin
ambulatorio y posteriormente a nivel domiciliario acorde a las
necesidades de cada caso.

Los pacientes con sospecha de sndrome de Guillain-Barr
deben trasladarse en condiciones adecuadas de estabilidad
ventilatoria, cardiaca y hemodinmica. Se recomienda que
todos los pacientes con sospecha de sndrome de Guillain-
Barr sean referidos al hospital ms cercano en tiempo y
distancia que cuente con apoyo ventilatorio adecuado Se
recomienda referir a tercer nivel de atencin a los pacientes
con alta sospecha o con diagnstico de sndrome de Guillain-
133

Barr, cuando no se cuente con las medidas de tratamiento
Los pacientes con sndrome de Guillain- Barr pueden
especfico de la enfermedad (inmunoglobulina o
presentar disautonomias como: Bradicardia (con riesgo de
plasmafresis). Los indicadores de mal pronstico en el
evolucionar a asistolia) Crisis de hipertensin o hipotensin
sndrome de Guillain-Barr son los siguientes: Edad mayor
Alteraciones hidroelectrolticas (hiponatremia e
de 65 aos Necesidad de ventilacin mecnica Progresin
hipocalemia) Aumento en las secreciones bronquiales por
rpida de la enfermedad Antecedente de infeccin por
disfuncin de los cilios respiratorios.
Campylobacter jejuni o citomegalovirus Evidencia
Se recomienda la monitorizacin de la frecuencia cardiaca,
electrofisiolgica de degeneracin axonal Criterios de
presin arterial sistmica y balance hidroelectrolitico en los
admisin del paciente con con SGB en la Unidad de Cuidados
pacientes con sndrome de Guillain-Barr moderado o grave.
Intensivos: Capacidad vital inferior a 12 mL/kg Capacidad
En los casos que presenten anormalidades respiratorias se
vital inferior a 18-20 mL/kg, acompaada de signos de fatiga
recomienda
aspirar
las
secreciones
bronquiales
diafragmtica, incluyendo taquipnea, diaforesis y respiracin
frecuentemente. El 50% de los pacientes con sndrome de
paradjica Tos escasa, tendencia a acumular secreciones en
Guillain-Barr desarrollarn disautonomias, las ms
vas respiratorias, neumona por aspiracin Debilidad
frecuentes son ileo y alteraciones vesicales. La colocacin de
progresiva asociada a trastornos para la deglucin
sonda nasogstrica ha mostrado utilidad para el manejo del
Trastornos autonmicos mayores (fluctuaciones amplias de la
leo. Los procinticos estn contraindicados en los pacientes
tensin arterial y del pulso, arritmias, bloqueo cardaco,
que presentan disautonomias. Los pacientes con alteraciones
edema pulmonar, leo paraltico) Hipotensin precipitada
vesicales se benefician con la colocacin de sonda vesical tipo
por la plasmafresis, o cuando se intenta realizar
Foley o Nelaton. Para el tratamiento del leo se recomienda
plasmafresis en pacientes inestables Sepsis o neumona
instalar sonda nasogstrica. Si se presenta globo vesical y
Dolor torcico Se recomienda ingresar a la unidad de
retencin urinaria se deber colocar sonda vesical tipo Foley
cuidados intensivos a pacientes con sndrome de Guillain-
o Nelaton. Se recomienda la monitorizacin y vigilancia de la
Barr grave en los siguientes casos: Trastornos autonmicos
uresis, peristalsis, distencin vesical y permetro abdominal,
mayores (fluctuaciones amplias de la tensin arterial y del
para detectar oportunamente la presencia de ileo o retencin
pulso, arritmias, bloqueo cardaco, edema pulmonar, leo
urinaria. Se recomienda valorar y en su caso proporcionar
paraltico) Hipotensin precipitada por la plasmafresis, o
apoyo nutricional a partir de las primeras 72 horas del inicio
cuando se intenta realizar plasmafresis en pacientes
de la enfermedad.
inestables Sepsis o neumona Cuadro clnico de rpida
Instalacin
El tiempo de la incapacidad se establece conforme a las
condiciones clnicas durante y despus del evento
Se recomienda contrarreferencia a primer nivel de atencin a
neurolgico, as como al tipo de trabajo que realiza. En
los pacientes con sndrome de Guillain- Barr cuando se
algunos pacientes, el tiempo de incapacidad puede ser
cumplan las siguientes condiciones: No exista evidencia de
permanente, debido a las secuelas de la enfermedad.
progresin de la enfermedad No se requiera de ventilacin
mecnica ni de monitorizacin continua El sistema de
alimentacin enteral sea funcional No exista proceso
infeccioso activo Se recomienda que los pacientes adultos con
sndrome de Guillain- Barr sean contrarreferidos al segundo
nivel de atencin cuando requieran de ventilacin mecnica
durante ms de 2 semanas. En el caso de los pacientes
peditricos se recomienda la referencia a segundo nivel, a
partir de las cuatro semanas de evolucin de la enfermedad.
En ambos casos se sugiere que sean contrarreferidos cuando
cuenten con traqueostomia, no existan datos de inestabilidad
hemodinmica y el sistema de alimentacin enteral sea
funcional.

Se recomienda proporcionar incapacidad laboral cada 28 das,

evaluar al paciente al trmino de la misma para determinar si
se requiere expedir incapacidad subsecuente o si es posible
que se reintegre al mbito laboral.


134

Puede aparecer ginecomastia en 7% de los casos y es ms
comn en los tumores no-seminoma. Alrededor de 10% de

los casos, se presentan con un cuadro clnico que semeja
orquiepididimitis. Sospeche el diagnstico de cncer

testicular, ante la presencia de los datos clnicos antes
mencionados. La exploracin del paciente debe incluir un

examen fsico completo, para determinar las caractersticas
de la tumoracin en testculo, bsqueda de metstasis a
TUMOR MALIGNO DEL TESTCULO EN TODAS
distancia (ganglio supraclavicular, masa abdominal) y
LAS EDADES
ginecomastia.
El 10% de los pacientes con cncer testicular, presentan
historia de criptorquidia.
S la criptorquidia no se repara antes de la pubertad, los
pacientes presentan el doble de riesgo para desarrollar
cncer de testculo. Detecte y realice en forma temprana la
ciruga correctiva de criptorquidia.
El tener un familiar en primer grado con cncer testicular,
aumenta el riesgo de padecerlo. Los varones con infertilidad
tienen un riesgo mayor para desarrollar cncer testicular (OR
de 2.8; IC 95% 1.3 a 6.0), sugiriendo la existencia de factores
etiolgicos comunes para infertilidad y cncer testicular. En
los hombres con antecedente de sndrome de Klinefelter o de
neoplasia en testculo contralateral se incrementa el riesgo de
cncer de testculo. Instruya a los pacientes que presentan
factores de riesgo para desarrollar cncer de testculo, para
que se realicen con frecuencia la autoexploracin de
testculos.
No existe evidencia de que la exploracin mdica de rutina y
la autoexploracin mensual, en varones sin factores de riesgo
y asintomticos; mejoren los resultados, sin embargo se ha
demostrado que existe mejor pronostico cundo se realiza el
diagnostico en forma temprana. No se recomienda el examen
mdico de rutina, ni la autoexploracin mensual en pacientes
sin factores de riesgo y asintomticos, pero s la
autoexploracin frecuente en pacientes con factores de
riesgo para presentar cncer testicular.

DIAGNSTICO
El cncer testicular afecta con mayor frecuencia, a los
hombres jvenes en la tercera a cuarta dcada de la vida. -La
presencia de una masa testicular slida sin dolor es
patognomnica de tumor de testculo (puede ir precedida de
una reduccin del tamao del testculo). -Puede presentarse
dolor en escroto como primer sntoma (20%), dolor local
(27%) y dolor de espalda y flanco (11%).

La sensibilidad del ultrasonido (US) para detectar tumores

testiculares es cercana a 100%, tambin determina si la masa
es intra o extra testicular. El US es una mtodo diagnstico
barato y no invasivo, pero innecesario cuando el tumor
testicular es clnicamente evidente. Se debe realizar US
escrotal, como primera prueba diagnstica en pacientes con
una masa testicular. Realice US, si existen algunos datos
clnicos para sospechar el diagnstico y hay duda de la
presencia de tumoracin testicular. Realice US en hombres
jvenes sin masa testicular palpable a quienes se les haya
detectado una masa visceral retroperitoneal elevacin de
los niveles sricos de hormona gonadotrofina corinica (HGC)
o alfafetoprotena (AFP). La resonancia magntica (RM) del
escroto ofrece una sensibilidad del 100% y especificidad de
95 a 100%, para el diagnstico de tumor testicular, adems
de que puede diferenciar los tumores tipo seminoma de los
no seminoma, pero tiene un costo alto. No utilice la RM, para
el diagnstico de tumor testicular como primer mtodo
diagnstico, dado que no se justifica por su alto costo. La alfa-
fetoprotena (AFP) es un marcador tumoral srico producido
por clulas no seminomatosas que puede detectarse en
cualquier etapa. La hormona gonadotropina corinica (HGC)
puede presentarse tanto en tumores seminoma como
noseminoma. Los seminomas ocasionalmente se asocian con
concentraciones sricas elevadas de HGC, pero no con
concentracin elevada de AFP. La deshidrogenada lctica
(DHL) se eleva cuando hay destruccin del tejido. La elevacin
de sus niveles sricos puede ser el primer signo de
metstasis. No es especfica y puede elevarse en linfomas,
infarto agudo del miocardio, enfermedades hepticas y otras
condiciones Solicite la determinacin de los marcadores
tumorales (AFP, HGC y DHL), para complementar el
diagnstico, estadificar el tumor, monitorear la respuesta al
tratamiento y evaluar recadas

TRATAMIENTO
135

Los ganglios supraclaviculares son mejor evaluados mediante
La orquiectoma radical es considerada el tratamiento
primario para la mayora de los pacientes que presenten una
examen fsico. La Resonancia Magntica (RM) ofrece
masa testicular sospechosa. Al efectuarse la orquiectoma
resultados similares a la TAC, en la deteccin del crecimiento
radical deber efectuarse ligadura y corte del cordn
de ganglios retroperitoneales. La radiografa (Rx) de trax es
espermtico a nivel del anillo inguinal interno. El estudio
obligado efectuarla en forma rutinaria durante la
histopatolgico del testculo es necesario para confirmar el
etapificacin del paciente. Las placas de trax posteroanterior
diagnstico y definir la extensin local del tumor (categora
(PA) y lateral deben ser consideradas el nico estudio en la
pT). (ver Tabla 2, anexo 6.3). Puede considerarse efectuar
evaluacin del trax en pacientes con seminoma cuando la
biopsia va inguinal si hay la sospecha de alguna anormalidad
TAC abdomino plvica es negativa. La TAC de trax es el
intratesticular (mediante US) tales como una masa hipoecoica
mtodo mas sensible para evaluar los ganglios torcicos y
y/o macrocalcificaciones. Si existen microcalcificaciones sin
mediastinales en pacientes con tumores germinales no
ninguna otra anormalidad, la biopsia testicular no es
seminomatosos, ya que mas del 10% de los casos pueden
necesaria. Se puede considerar la biopsia va inguinal del
presentar pequeos ndulos sub pleurales no visibles
testculo contralateral ante la presencia de testculo
radiogrficamente. No hay suficiente evidencia para justificar
criptorqudico o de marcada atrofia. Deber realizarse
el uso del Tomografa con Emisin de Positrones con
orquiectoma radical (inguinal) con ligadura del cordn a nivel
18Ffludesoxiglucosa (PET-FDG) en la estadificacin del cncer
del anillo inguinal interno en pacientes con masa testicular
de testculo. La evaluacin del sistema nervioso central (SNC),
sospechosa corroborada con ultrasonido.
hueso e hgado debe efectuarse si hay sospecha de
enfermedad metastsica. Efectuar determinacin de
Deber considerarse la realizacin de biopsia testicular va
marcadores tumorales sricos postorquiectoma. Deber
inguinal ante la presencia de anormalidades intratesticulares
efectuarse examen fsico completo incluyendo regiones
por US, tales como masas hipoecoicas o macrocalcificaciones.
supraclaviculares y testculo contralateral, as como Rx de
Deber considerarse la realizacin de biopsia testicular va
trax y TAC abdominoplvica para una adecuada
inguinal del testculo contralateral ante la presencia de
etapificacin. Deber valorarse la realizacin de TAC de trax
criptorquidea o atrofia testicular. No se recomienda efectuar
en pacientes con tumores germinales no seminomatosos.
biopsia testicular en presencia de microcalcificaciones sin
Deber evaluarse con imagen (TAC y US) SNC, hueso e hgado
ninguna otra anormalidad
ante la sospecha de metstasis en stos rganos. No se
recomienda efectuar Tomografa con Emisin de Positrones

con 18Ffludesoxiglucosa (PET-FDG), en la etapificacin del
paciente con cncer testicular.
ETAPIFICACIN
Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad

oculta, se deben evaluar los marcadores sricos tumorales
(anexo 6.3, tabla 3) la va linftica debe ser explorada, as
como descartar la presencia de metstasis viscerales. Se
deben
evaluar:
marcadores
tumorales
sricos
postorquiectoma, status de los ganglios retroperitoneales y
supraclaviculares, as como el hgado, la presencia o ausencia
de ganglios mediastinales y metstasis pulmonares, as como
el status del sistema nervioso central (SNC) y hueso, si existe
algn sntoma sospechoso. La disminucin del nivel de los
marcadores tumorales sricos en pacientes con etapa clnica
I, debe ser evaluada hasta su normalizacin. La persistencia
de marcadores tumorales sricos elevados postorquiectoma
indica la presencia de enfermedad metastsica (macro o
microscpica), mientras que la normalizacin del nivel de los
mismos despus de la orquiectoma no descarta la presencia
de metstasis tumoral. Los ganglios retroperitoneales y
mediastinales son mejor evaluados mediante tomografa axial
computada (TAC), la cual tiene una sensibilidad del 70 al 80%.

Cerca del 15-20% de pacientes con seminoma en etapa clnica

I, tienen enfermedad subclnica metastsica, generalmente
en retroperitoneo. Meta-anlisis de 4 estudios en pacientes
con cncer testicular germinal seminomatosos etapa clnica I,
muestran porcentajes libres de recurrencia a 5 aos de 82%.
Del 15-20% de los pacientes con seminoma tendrn
recurrencia durante la vigilancia si no reciben terapia
adyuvante. El tiempo promedio de recurrencia es
aproximadamente de 12 meses, pero pueden presentarse
recurrencias despus de 5 aos. Las clulas germinales de
tumores
seminomatosos
son
extremadamente
radiosensibles, con dosis de 20-24Gy se reduce el porcentaje
de recurrencia a 1-3%. El campo de radiacin ser de acuerdo
al sitio del tumor primario y deber incluir retroperitoneo y
ganglios iliacos ipsilaterales. La quimioterapia con 1 ciclo de
carboplatino aplicada en pacientes con cncer testicular
seminomatosos etapa clnica I, no muestra diferencia
significativa en porcentaje de recurrencia y sobrevida, en
seguimiento a 4 aos vs la radioterapia (RT). En un estudio
136

prospectivo no randomizado comparando la RT vs la
radiolgicamente). Puede ofrecerse la vigilancia, como un
linfadenectomia retroperitoneal neuro preservadora (LRPNP),
alternativa de manejo primario en pacientes con cncer de
en pacientes con seminoma etapa clnica I, hubo un
testculo no seminoma etapa clnica I de bajo riesgo, de
porcentaje mayor de recurrencia retroperitoneal posterior a
comn acuerdo con el paciente (Tabla 7, Anexo 3). Se
la LRPNP como tratamiento primario. La vigilancia, en
recomienda la QT con 2 ciclos de BEP en pacientes con cncer
pacientes con cncer testicular seminomatoso en etapa
de testculo no seminoma etapa clnica I de alto riesgo. Se
clnica I, se recomienda como una alternativa de manejo
recomienda la LRPNP en pacientes con cncer de testculo no
primario de comn acuerdo con el paciente informado
seminoma etapa clnica I, de comn acuerdo con el paciente.
(Anexo 3, tabla 6). La radioterapia en pacientes con cncer
El procedimiento debe realizarse por urlogos expertos y en
testicular seminomatoso en etapa clnica I, se recomienda
centros de alta especialidad. Se recomienda la QT con 3 ciclos
como manejo primario de comn acuerdo con el paciente. Se
de BEP en pacientes con cncer de testculo no seminoma
recomienda la quimioterapia con 1 ciclo de carboplatino
etapa clnica IS.
como tratamiento primario en pacientes con cncer de
En cncer de testculo seminomatoso etapa clnica IIA y IIB, el
testculo seminomatosos etapa clnica I, de comn acuerdo
estndar de tratamiento es la radioterapia con 30 Gy y 36 Gy
con el paciente. No se recomienda la LRP como tratamiento
respectivamente, con sobrevida global casi del 100%. Los
primario en pacientes con cncer de testculo seminomatosos
pacientes con cncer de testculo seminomatosos etapa
etapa clnica I.
clnica IIB, pueden manejarse con 3 ciclos de BEP o 4 de EP
(Etopsido y Platino) como una alternativa a la RT. En
Ms del 30% de los pacientes con cncer testicular no
seminomatosos etapa clnica I, tendrn metstasis subclnicas
pacientes con cncer de testculo no seminoma etapa clnica
y tendrn recurrencia si, solo se mantienen en vigilancia
IIA y IIB con marcadores tumorales sricos negativos, una
posterior a la orquiectoma.
alternativa de tratamiento es la LRPNP o vigilancia. Se ha
demostrado la efectividad de la QT en los pacientes con
80% de las recurrencias se presentan dentro de los 12
cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB con
primeros meses de seguimiento, 12% durante el segundo
marcadores tumorales elevados, con 3 o 4 ciclos de BEP de
ao, y 6% durante el tercer ao. Cerca del 35% de los
acuerdo a la clasificacin de riesgo bajo o intermedio.
pacientes que presentan recurrencia tendrn niveles de
marcadores tumorales sricos normales. Cerca del 60% de las
Se recomienda la QT en pacientes con cncer de testculo
recurrencias sern en el retroperitoneo y el 11% se
seminoma etapa clnica IIB con 3 ciclos de BEP o 4 de EP como
presentarn como enfermedad de gran volumen. Se
una alternativa a la RT. Se recomienda la LRPNP en pacientes
considera un tumor de testculo no seminomatoso de bajo
con cncer de testculo no seminoma etapa clnica IIA y IIB
riesgo (enfermedad metastsica oculta) aquel que no tenga
con marcadores tumorales sricos negativos. En cncer de
invasin linfovascular, no predominio de carcinoma
testculo seminoma y no seminoma etapa clnica IIC y etapa
embrionario y tumor menor del 70% del rgano. Se puede
clnica III, el tratamiento de eleccin son 3 o 4 ciclos de QT
ofrecer la vigilancia como una alternativa de manejo primario
con BEP de acuerdo a la clasificacin de riesgo.
a pacientes con cncer de testculo no seminomatoso etapa
Se recomienda en pacientes con cncer de testculo
clnica I, de bajo riesgo, en caso de recurrencia es susceptible
seminoma y no seminoma etapa clnica IIC y etapa clnica III,
de rescate con quimioterapia. Se ha demostrado que con la
la aplicacin de 3 o 4 ciclos de QT con BEP de acuerdo a la
aplicacin de 2 ciclos de quimioterapia con BEP (Bleomicina,
clasificacin de riesgo.
Etopsido y Platino), en pacientes con cncer de testculo no
seminoma etapa clnica I, con riesgo alto (invasin

linfovascular y que tienen 50% de probablidad de recada), la
tasa de recurrencia es de 2.7%, sin afectacin de la fertilidad
ni de la actividad sexual. En la LRP en pacientes con cncer de
testculo no seminoma etapa clnica I, se encuentra 30% de
Pacientes con tumor testicular con sospecha de malignidad
metstasis ganglionar retroperitoneal que corresponde a
debern ser operados (orquiectoma radical) en segundo nivel
etapa clnica ms avanzada (etapa II). Se ha demostrado la
o enviados a tercer nivel cuando no se cuente con los
eficacia de 3 ciclos de quimioterapia (QT) con BEP en
recursos tcnico-quirrgicos o recursos humanos necesarios
pacientes con cncer de testculo no seminoma, etapa clnica
para efectuar la orquiectoma radical. Los pacientes enviados
IS (persistencia de marcadores tumorales sricos elevados
a tercer nivel debern ser enviados con la mayor cantidad de
postorquiectoma, en quienes no se demuestra metstasis
137


estudios posibles para su etapificacin (USG, marcadores

tumorales sricos, Tele de Trax, TAC abdomino plvica con

doble contraste). Los pacientes operados de orquiectoma
radical por tumor testicular, debern ser enviados a tercer

nivel cuando se requiera el apoyo de Oncologa Mdica y/o
Radiooncologa, as mismo cuando se requiera apoyo de

urologa de tercer nivel.

Los pacientes con cncer testicular debern ser enviados a

segundo nivel para el seguimiento, posterior a recibir
tratamiento, cuando en las unidades mdicas se cuente con
los recursos tcnicos (laboratorio e imagen) necesarios.

La mayora de las recurrencias posterior a la terapia curativa

se presentan dentro de los 2 primeros aos. Las recadas
tardas ocurren despus de 5 aos por lo que se sugiere el
seguimiento anual de por vida. Despus de la LRPNP las
recurrencias en retroperitoneo son poco frecuentes, el sitio
mas comn es a nivel de trax. La Rx de Trax tiene alto valor
predictivo al igual que la TAC. Los pacientes con cncer de
testculo seminoma y no seminoma debern tener vigilancia
posterior a la terapia primaria mnimo durante 10 aos.
Pacientes operados de orquiectoma radical requieren para su
recuperacin 21 das de incapacidad como mnimo. Pacientes
operados de LRPNP requieren para su recuperacin 45 das
de incapacidad como mnimo. Pacientes sometidos a RT y/o
QT el tiempo de incapacidad depender del tiempo de
duracin de la terapia , como mnimo 30 das.
138

tabaquismo. Se recomienda evitar o suspender el uso del

tabaco.

Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que

contengan vitamina C. No hay evidencia de que los
suplementos con antioxidantes reduzcan el riesgo de cncer

gstrico. No se recomienda el uso de suplementos con
antioxidantes para reducir el riesgo de cncer gstrico.

Estudios de casos y controles han mostrado una asociacin

positiva entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos
ahumados) con el cncer gstrico. Se recomienda evitar la
ADENOCARCINOMA GSTRICO EN PACIENTES
ingesta de alimentos salados o ahumados. El tabaco es un
ADULTOS
factor de riesgo independiente para cncer gstrico,
presentando una asociacin dosis dependiente. Un estudio
La edad mayor a 55 aos y el sexo masculino, son factores de
de cohorte realizado en Europa, estim que el 17.6 % de los
riesgo para presentar cncer gstrico. Se recomienda una
cnceres gstricos en esa regin son atribuibles al
vigilancia estrecha de pacientes masculinos con ms de 55
aos y tabaquismo importante, que presenten datos clnicos
tabaco.
de dispepsia de inicio reciente. Estudios de casos y controles

han encontrado una asociacin negativa entre una dieta que
contenga vitamina C y el cncer gstrico.
tabaco.

DIAGNSTICO
El Departamento de Salud de Inglaterra recomienda

investigar la presencia de cncer gastrointestinal alto en
pacientes mayores de 55 aos con datos de dispepsia no
complicada. A los pacientes con datos de dispepsia no
complicada, se les puede ofrecer inicialmente un tratamiento
mdico de prueba por 6 meses. Pacientes con datos de
dispepsia no complicada y tratamiento mdico, que no
presenten mejora a los 6 meses o que presenten recurrencia
de la dispepsia, se les debe realizar endoscopia. Pacientes con
o sin dispepsia y cualquier sntoma de alarma (disfagia,
prdida de peso, anorexia, vomito recurrente, sangrado
digestivo) independientemente de la edad, se le debe realizar
endoscopia. A los pacientes con edad > 55 aos y dispepsia
no complicada, se les debe realizar endoscopia para descartar
cncer gstrico. El nmero de sntomas de alarma en
pacientes con cncer gstrico, correlaciona con el estadio del
tumor: a mayor nmero de sntomas de alarma, estadio ms
avanzado de la enfermedad. El promedio de sobrevida en
pacientes con sntomas de alarma, desde su deteccin es de 7
a 11 meses, comparado con 24 a 39 meses para pacientes sin
sntomas de alarma. En pacientes con cncer gstrico, la
duracin de los sntomas, no se relaciona con peor
pronstico. Investigue la presencia de sntomas de alarma en
los pacientes con dispepsia, para descartar datos que
sugieran diagnstico de cncer gstrico.
La endoscopia gastrointestinal alta, tiene una sensibilidad de
90 % para el diagnstico de cncer gstrico, permite la toma
139

de biopsia y evita el uso de radiacin ionizante. El endoscopio
gstrica que sean candidatos a un tratamiento curativo. La
flexible es ms seguro que el rgido para el diagnstico de
laparoscopia es til para evaluar metstasis en peritoneo y/o
cncer gstrico. Se recomienda la endoscopia flexible
ocultas a la TAC, en pacientes con probable adenocarcinoma
gastrointestinal alta con toma de biopsia, como el
gstrico resecable.
procedimiento de eleccin para el diagnstico en pacientes
La laparoscopia tiene una sensibilidad del 88 % y una
con sospecha de cncer gstrico. El uso de tinciones (Lugol,
especificidad del 100 % para establecer resecabilidad. Slo se
carmn ndigo) durante la endoscopia, puede mejorar la
recomienda la laparoscopia s el tumor gstrico es
deteccin de lesiones pequeas o pre malignas No se
considerado para tratamiento quirrgico inicial. La citologa
recomienda de forma rutinaria el uso de tinciones durante la
peritoneal se asocia a resultados falsos positivos. No se
endoscopia, pero puede ser de valor en pacientes
recomienda de manera rutinaria la citologa peritoneal. La
seleccionados.
resonancia magntica (RM) es tan exacta como la TAC para la
estadificacin T y N, pero no as para la deteccin de
La exactitud en el diagnstico de malignidad, aumenta con el
nmero de biopsias tomadas.
metstasis pulmonares. La RM slo deber emplearse en
pacientes a los que no sea posible realizar la TAC o como
Para cncer gstrico, se recomienda tomar un mnimo de 3
estudio adicional a la TAC/USE.
biopsias. El diagnstico de malignidad, debe ser corroborado
por un patlogo con experiencia en patologa gastrointestinal.

TRATAMIENTO
ESTADIFICACIN
La QT (fluorouracilo y leucovorin)-RT (45 Gy) debe de

emplearse en los pacientes con cncer gstrico T2 a T4 con o
sin ganglios positivos, que se trataron de manera inicial con
ciruga (siempre y cuando exista el equipo de Radioterapia
conformacional o estereotaxica). La quimioterapia
perioperatoria (QT neoadyuvante y adyuvante) con ECF
(epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo) en cncer gstrico
resecable mejora la sobrevida global a 5 aos (23 % sin QT vs
36 % con QT). La quimioterapia perioperatoria con ECF se
debe de emplear en los pacientes con adenocarcinoma
gstrico T2 considerados resecables. La quimioterapia
paliativa disminuye el riesgo de muerte en un 61 %
comparada con mejores cuidados de soporte en pacientes
con cncer gstrico irresecable o metastsico.
La estadificacin pre operatoria es esencial para establecer el

mejor tratamiento a seguir. La estadificacin clnica ha
mejorado con el avance de las tcnicas de imagen. La
tomografa computarizada (TAC) con medio de contraste es el
mtodo no invasivo ms exacto (sensibilidad de hasta 78% y
especificidad de 92%) para detectar metstasis a distancia. La
tomografa con emisin de positrones (TEP), tiene una
especificidad mayor (92%) y una sensibilidad menor (56%)
que la TAC para la deteccin de ganglios linfticos positivos.
La deteccin ptima de metstasis hepticas, se logra
tomando la imagen en la fase venosa portal.
No se recomienda el uso rutinario de TEP, para realizar la
estadificacin preoperatoria. A los pacientes a quienes se les
realiza el diagnstico de cncer gstrico por primera ocasin,
se deber de realizar con fines de estadificacin (ver Anexo
6.3 Tabla 1): historia clnica y examen fsico completos as
como endoscopia completa del tracto gastrointestinal alto,
citometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempos
de coagulacin, pruebas de funcin heptica, TAC torcica,
TAC abdominal, TAC o USG de pelvis en las mujeres y prueba
de deteccin de H. pylori. El ultrasonido endoscpico (USE),
ha demostrado ser superior a la TAC en dos estudios
prospectivos cegados, para establecer el T (profundidad del
tumor) y N (estado ganglionar). El USE tiene una sensibilidad
para establecer el T que va del 77.8 % al 100 % y una
especificidad de 57.9 al 100 %. Se recomienda el USE en todos
los pacientes con cncer gstrico y de la unin esfago-

La quimioterapia de combinacin (fluorouracilo, antraciclina y

platino) mejora la sobrevida en un 15 % en comparacin a
monoterapia. El capecitabine y oxaliplatino son tan efectivos
como fluorouracilo y cisplatino, en pacientes con cncer
gstrico avanzado o metastsico previamente no tratados. La
quimioterapia de combinacin con docetaxel, cisplatino y
fluorouracilo (DCF) logra una mediana de sobrevida global de
9.2 meses, mejorando la calidad de vida. No hay esquema de
quimioterapia estndar de segunda lnea. Se recomienda la
quimioterapia paliativa en los pacientes con estado funcional
(ECOG, ver Anexo 6.3 Tabla 2) 2, mientras que los pacientes
con ECOG 3 se debern tratar con mejores cuidados de
soporte. Se recomienda la quimioterapia con triple agente
(epirrubicina o docetaxel, cisplatino y fluorouracilo) en
pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0 1. Se
140

deber de valorar riesgo beneficio del emplear quimioterapia
se recomienda en forma general realizar disecciones D2,
de combinacin en pacientes con etapa avanzada y estado
aunque existe evidencia de un pequeo grupo de pacientes
funcional de 2. El capecitabine y oxaliplatino podrn suplir al
que se beneficiaron de ella, aun es imposible establecer las
fluorouracilo y cisplatino respectivamente en el esquema de
indicaciones de su uso.
ECF.

No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de
segunda lnea como estndar. La combinacin de
dexametasona y ondasentron, controla mejor la nausea
CONTRARREFERENCIA
aguda asociada a quimioterapia (71%) en comparacin con
ondasentron slo (54%) y placebo (49%). El uso de
Canalizar al segundo nivel de atencin para la realizacin de
palonosetron asociado a dexametasona es superior en
endoscopa a: Pacientes con datos de dispepsia no
control de la nausea aguda y tarda en comparacin con
complicada y tratamiento mdico, que no presenten mejora
ondasentron. Se recomienda el uso de dexametasona mas
a los 6 meses o que presenten recurrencia de la dispepsia
ondasentron para el control de nausea asociada a
Pacientes con o sin dispepsia y cualquier sntoma de alarma:
quimioterapia. Palonosetron se recomienda para esquemas
disfagia, prdida de peso, anorexia, vomito recurrente
con potencial alto de emesis tardia. La sobreexpresin de
sangrado digestivo, independientemente de la edad
Her2 neu, se presenta en un 20% de los casos de cncer
Pacientes
con
diagnstico
histopatolgico
de
gstrico. El uso de herceptin (un anticuerpo monoclonal), con
Adenocarcinoma Gstrico que requieran manejo quirrgico
esquema de quimioterapia (cisplatino + 5-fluorouracilo) en
y/o mdico y que no puedan ser manejados en segundo nivel,
pacientes con enfermedad avanzada, reporta un beneficio en
porque no se disponga del recurso humano, material o de
sobrevida global de 13.5 meses versus 11 meses, disminucin
medicamentos.
del riesgo de muerte del 26%. Se requiere mayor evidencia
para recomendar como tratamiento estndar el herceptin
asociado a quimioterapia en primera lnea en cncer gstrico
avanzado.
La reseccin endoscpica de la mucosa (REM) es un
tratamiento seguro para el adenocarcinoma in situ de
estomago. Se recomienda realizar mucosectoma
endoscpica, cuando el mdico endoscopista cuente con la
experiencia suficiente en el procedimiento y en lesiones
menores de 30 mm. El tratamiento efectivo para el
adenocarcinoma gstrico es la ciruga y el tiempo de
sobrevida luego de la reseccin est directamente
relacionado con la etapa del tumor. Se recomienda realizar
ciruga en aquellos pacientes potencialmente resecables
independiente de la EC, incluidos aquellos pacientes que
recibieron QT neoadyuvante. La ciruga para el
adenocarcinoma gstrico debe tener como objetivo principal
obtener una reseccin completa (RO) con mrgenes
adecuados. La ciruga se debe considerar como prioridad
quirrgica alta, para ser resuelto en un servicio oncologa
quirrgico. La ciruga paliativa debe ser considerada en
aquellos pacientes con enfermedad avanzada pero sin
carcinomatosis peritoneal. Los bypass o stents gstricos
pueden ser alternativas dentro de los cuidados paliativos del
adenocarcinoma gstrico. No existen diferencia en la
sobrevida global para la diseccin tipo D1 vs D2 (RR=0.95,
IC95%) y si existe un aumento de la mortalidad
postoperatoria con D2 (RR=2.23 IC 95%). En la actualidad no

A los pacientes que ya recibieron un tratamiento curativo y

que su seguimiento es factible por contar con especialista en
el rea y recursos materiales. A los pacientes considerados
fuera de tratamiento quirrgico que requieran una ciruga
derivativa (bypass) y que pueda ser factible de realizarse en
su hospital de segundo nivel. A los pacientes considerados
fuera de tratamiento quirrgico y mdico de tercer nivel de
atencin que requieran o no de cuidados paliativos.
A los pacientes que ya recibieron un tratamiento curativo y
que cumplieron un seguimiento de 5 aos sin evidencia de
enfermedad. A los pacientes que se descarte el diagnstico
de adenocarcinoma gstrico en base al protocolo de estudio
realizado.

Se deber de realizar un seguimiento (historia clnica y
examen fsico completos, citometra hemtica y qumica
sangunea; los estudios de imagen y endoscopia solo si
clnicamente estn justificados) a todos los pacientes cada 4 a
6 meses los primeros 3 aos y posteriormente anual. Se
recomienda un seguimiento de cada 4 a 6 meses los primeros
3 aos y posteriormente anual, deber de incluir historia
clnica y examen fsico completos, citometra hemtica y
qumica sangunea. La realizacin de estudios de imagen y
141

endoscopia se deber de realizar en caso de sospecha de

recurrencia.

Los pacientes sometidos a una gastrectoma radical sin

complicaciones requieren incapacidad laboral por un lapso
promedio de 28 das. Los pacientes considerados para un

tratamiento de QT-RT requieren de una incapacidad laboral
por un lapso promedio de 4 meses que podra extenderse por

complicaciones relacionadas al tratamiento. Los pacientes

considerados para un tratamiento de QT perioperatoria
requieren de una incapacidad laboral por un lapso promedio
de 4 a 6 meses que podra extenderse por complicaciones
relacionadas al tratamiento. Los pacientes en etapas
avanzadas que sean o no tratados con quimioterapia deber
valorarse su pensin de invalidez permanente.
142

Se report una asociacin directamente proporcional entre
un ndice de masa corporal (IMC) mayor y el riesgo de cncer

de colon en mujeres: IMC > de 29 KG/m2 mostr un Riesgo
Relativo de 1.45 (IC95%:1.02-2.07) comparado con mujeres

con un IMC < de 21 KG/m2. En un estudio se comparo
mujeres que realizaban ejercicio contra poblacin sedentaria,

se encontr que la practica del ejercicio es un factor

protector con un Riesgo Relativo de 0.54 (IC95%:0.33-0.90).

CNCER DE COLON Y RECTO NO HEREDITARIO

FACTORES DE RIESGO
Se ha propuesto la dieta como un factor que predispone para
el desarrollo de cncer col rectal. Sin embargo existe
controversia respecto a los nutrientes especficos o
combinaciones de estos.
Se ha comentado a la ingesta de caloras como un factor que
predispone al desarrollo de cncer col rectal en relacin
directamente proporcional a la cantidad de la ingesta. Se
considera a menor ingesta como efecto protector con un
Riesgo Relativo de 0.62. Sin embargo el instituto americano
de investigacin de alimentos, nutricin y prevencin del
cncer considero una relacin estrecha entre la obesidad y el
cncer col rectal no en relacin a las caloras sino al alto
consumo de: Grasas de origen animal Pobre ingesta de
fibra vegetal Estudios epidemiolgicos describen sin
asociacin entre la ingesta de frutas, verduras y el cncer col
rectal. Se considera como factor de riesgo la ingesta de
carnes rojas y grasas para el cncer de colon, con un Riesgo
Relativo de 1.08 (IC95%: 0.90 A 1.29).
Sin embargo un metanlisis realizado en 2001 reporto a la
ingesta de carnes rojas con grasa como factor de riesgo para
el cncer col rectal, en relacin a la cantidad de grasa en
comparacin de la carne roja magra. Se considera carne roja
con grasa: Carne de cerdo Ternera Cordero Existe
diversos estudios que demuestran controversia entre la
ingesta y la cantidad de diversos micro nutrientes: Calcio
Vitamina d Vitamina e Folatos Metionina Asociado a la
prevencin del cncer col rectal.
En un meta anlisis y estudio de cohorte se observo que el

consumo de alcohol es un factor de riesgo de cncer de
colon, con una Razn de Momios de 3.5 (IC95% 1.2-1.9). Se
report una relacin directamente proporcional entre la
cantidad de alcohol consumido y el cncer col rectal:
Ingesta de 25g/da, con un riesgo de 1.08(IC95% 1.06-1.10)
Ingesta de 100g/da con un riesgo de 1.38(IC 95% de 1.29-
1.49).
Se reconoce que el tabaquismo no es causa de cncer de
colon. Sin embargo se ha demostrado como factor de riesgo
para: Plipos adenomatosos con un Riesgo relativo de 1.95
(IC95% 1.10-3.47). Con una relacin directamente
proporcional entre: 1. El nmero de cigarros por da 2.
Tiempo de exposicin al humo del cigarro 3. Nmero y el
tamao de los plipos adenomatosos.
Se recomienda una dieta equilibrada en carnes roja magra,
rica en frutas, vegetales, fibra y baja en grasas de origen
animal. El ejercicio fsico moderado se asocia con una
disminucin de riesgo de cncer por lo que se recomienda
hacer ejercicio en forma frecuente entre 3.5 y 4 horas por
semana. Se considera como buena prctica medica evitar o
suspender el alcoholismo. Informar a los individuos con
tabaquismo positivo el riesgo de desarrollar plipos
adenomatosos por lo que se recomienda evitar o suspender
el tabaquismo.
Se reconoce factores sociodemogrficos asociados a una
mayor incidencia de cncer colo rectal:
> Edad a partir de los 50 aos hasta los 76 aos
Sexo masculino
Raza negra
Ajustada por edad la tasa de incidencia del ccr es mayor en
hombres que en mujeres: 60.8 vs. 44.6 por cada 100.000
individuos. La raza negra presenta una mortalidad
desproporcionadamente mayor, lo que representa el doble
de la mortalidad de los hispanos y asiticos. La localizacin
143

anatmica del cncer colo rectal se relaciona con la edad, sin
inflamatoria intestinal sin historia familiar de cncer col
diferencia en relacin al gnero y raza.
rectal en: 1. Familiar de primer grado diagnosticado antes de
los 60 aos 2. Dos familiares de primer grado diagnosticados
La migracin proximal del cncer colo rectal, se atribuye al
a cualquier edad. 3. Sin historia familiar de plipos
envejecimiento de la poblacin. Con la consiguiente
adenomatosos en: 4. un familiar de primer grado
disminucin en la incidencia del CCR distal y un incremento
diagnosticado antes de los 60 aos.
en la regin proximal.
Poblacin de riesgo bajo para cncer col rectal: Individuos
Lesiones significativas son ms comunes en el colon
sin factores de riesgo para cncer de colon y recto con edad >
proximal posterior a la edad de 65 aos.
a 50 aos. El 90% del cncer col rectal se presenta en
poblacin > a 50 aos sin otro factor de riesgo, con un Riesgo
La etnia tambin afecta a la distribucin de las lesiones en
Relativo de 1.2- 5. Se recomienda el escrutinio del CCR en
el colon. Los afro americanos pueden tener lesiones ms
individuos asintomticos considerados como poblacin de
proximales, en comparacin con los blancos.
riesgo bajo para CCR: De 50 aos, en afro americanos a
partir de los 45 aos Sin historia personal de plipos
Los blancos pueden tener lesiones ms proximales, en
cncer col rectal Sin historia personal de enfermedad
comparacin con los hispanos y los asiticos
inflamatoria intestinal Sin historia familiar de cncer col
Lesiones significativas son ms comunes en el colon
rectal en: o Familiar de primer grado diagnosticado antes de
proximal a mayor edad.
los 60 aos o Dos familiares de primer grado diagnosticados
a cualquier edad. Sin historia familiar de plipos
Las mujeres son ms propensas a tener adenomas en colon
adenomatosos en: o Un familiar de primer grado
proximal en comparacin a los hombres.
diagnosticado antes de los 60 aos.
En nuestra poblacin no se han realizado estudios
poblacionales del CCR, se sugiere considerar las
caractersticas epidemiolgicas publicadas: Edad > de 50
aos Gnero masculino Raza negra Localizacin
proximal del cncer colo rectal con la consiguiente
disminucin en la incidencia del CCR distal. El cncer col
rectal es ms frecuente en familiares de primer grado de
pacientes con diagnostico de CCR con respecto a la poblacin
en general.
Hay dos sndromes genticos especficos que predisponen al
cncer col rectal: Poliposis adenomatosa familiar (PAF),
con mayor riesgo de CCR del 60 al 90%. Cncer col rectal
hereditario no asociado a poliposis (CCHNP). Un Meta-anlisis
de 27 estudios demostr que en los individuos con al menos
un familiar de primer grado afectado (padres, hijos o
hermanos), el riesgo de tener cncer col rectal es mayor al
doble de la poblacin general, con un Riesgo Relativo: 2.25
con un IC95%: 2.00 a 2.53.
Considerar en familiares de primer grado (padres, hijos o
hermanos) de pacientes con diagnostico de CCR la presencia
de estos dos sndromes genticos que predisponen al cncer
col rectal hereditario: Poliposis adenomatosa familiar
(PAF). Cncer col rectal hereditario no asociado a poliposis
(CCHNP). Diversas guas proponen el escrutinio del CCR en los
individuos asintomticos: de 50 aos. En afro americanos a
partir de los 45 aos sin historia personal de plipos
cncer col rectal sin historia personal de enfermedad

Poblacin en riesgo intermedio para cncer col rectal en

presencia de: Plipos de colon adenomatosos y
hamartomatosos (exceptuando plipos hiperplsicos). Se
considera que los plipos constituyen una lesin pre maligna
con una razn de momios de 2- 4. Enfermedad inflamatoria
intestinal con diez aos o mas de evolucin, con asociacin a
la formacin de plipos y cncer de colon, con Razn de
Momios de 5.6 Diversos estudios han evaluado in situ el
seguimiento por endoscopia de: Plipos adenomatosos <10
mm sugiriendo su permanencia latente o regresin en el
perodo de 2-3 aos. Sin embargo la evolucin, puede variar
de acuerdo al tamao del plipo, histologa, as como por
otras caractersticas: 1. edad del paciente 2. localizacin del
tumor 3. nmero de lesiones Se estima que al menos el 95%
de los cnceres colo rectales surgen de plipos preexistentes.
El intervalo de tiempo para el desarrollo de cambios
malignos en los plipos adenomatosos se estima entre 5 a 25
aos. Considerar poblacin de riesgo intermedio a:
Individuos con antecedentes de plipos adenomatosos y
hamartomatosos en colon o recto Enfermedad inflamatoria
intestinal con 10 aos de evolucin. Se reconoce en los
individuos con estas caractersticas requieren de una
evaluacin en segundo nivel de atencin por presentar riesgo
para CCR .
Poblacin en riesgo alto para presentar cncer col rectal:
Individuos con historia familiar positiva: familiar de primer
grado con cncer hereditario col rectal. Riesgo relativo de
144

4.5 con una frecuencia de 80% para cncer de colon y recto.
expresin de MLH1 y MSH2 en los tumores colo rectales. La
Individuos con historia familiar positiva para los cncer
IHC se usa en conjuncin con MSI en la evaluacin de los CRC
relacionados con cchnp: 1. cncer extra colnico asociados
potencialmente hereditario no poliposicos (CCHNP). Ante
como: a. Endometrio b. Ovario c. Gstrico d. Hepato biliar e.
sospecha de cncer hereditario no asociado a poliposis
Intestino delgado f. Carcinoma de clulas transicionales de la
(CCHNP) si se cuenta con el recurso referir a centro
pelvis renal o urter. Considerar poblacin de riesgo alto a:
especializado para realizar estudio gentico: Deteccin de
Individuos con familiar de primer grado con cncer col rectal
mutaciones: MSH2 y MLH1 por medio de IHC Bsqueda de
hereditario. Individuos con historia familiar positiva para el
inestabilidad microsatlital (IMS).
cncer relacionado con CCHNP: cncer extra colnico. Se
Las pruebas genticas del CCHNP no estn indicadas en: El
reconoce en los individuos con esta caracterstica requieren
escrutinio masivo en la poblacin en general Pacientes con
de una evaluacin en tercer nivel de atencin por presentar
cncer colo rectal espordico Familiares de pacientes con
un mayor riesgo para CCR y requerir de pruebas genticas.
cncer colo rectal espordico. El cncer hereditario no

asociado a poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los
cnceres colo rectales por lo que no se justifica realizar
pruebas genticas en: El escrutinio masivo en la poblacin
DIAGNSTICO
en general Pacientes con cncer colo rectal espordico
Las pruebas genticas del Cncer Colo rectal Hereditario No
Familiares de pacientes con cncer colo rectal espordico.
Poliposico (CCHNP) est indicado para los individuos
La deteccin oportuna plantea estrategias para la poblacin
afectados poblacin de riesgo alto en las familias que
asintomtica con un riesgo promedio de CCR que acude a un
renan las siguientes caractersticas: Criterios de
servicio mdico por otro motivo, con la oportunidad de una
msterdam Criterios de Bethesda Criterios Modificados
posible prevencin en busca de reducir la mortalidad por
de Bethesda Familiares de primer grado de los individuos
cncer col rectal. Se considera que estas pruebas pueden
con una mutacin conocida. Individuos con los 2 tipos de
incrementar el nmero de falsos positivos con el consecuente
cncer relacionados con CCHNP: 1. Incluyendo cncer colo
impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar
rectal 2. O cncer extra colnico asociado como: g.
estudios invasivos.
Endometrio h. Ovario i. Gstrico j. Hepato biliar k. Intestino
delgado l. Carcinoma de clulas transicionales de la pelvis
La deteccin oportuna de CCR debe otorgar informacin
renal o urter. Considerar que las pruebas genticas del
sobre el proceso, involucro del individuo en las pruebas
Cncer Colon Hereditario No Poliposico (CCHNP) est
propuestas, aceptacin y adherencia del individuo en la
indicado para los individuos afectados poblacin de riesgo
realizacin de una prueba inicial, seguimiento y lo que
alto en las familias que renan: Criterios de msterdam
significa un resultado positivo con la secuencia de pruebas.
Criterios de Bethesda Criterios Modificados de Bethesda
Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado que la prueba
Familiares de primer grado de los individuos con una
de bsqueda de sangre oculta en heces basadas en guayaco
mutacin conocida. Individuos con cncer relacionados con
pueden reducir la mortalidad por cncer col rectal en un
CCHNP: cncer colo rectal y cncer extra colnico asociados
rango 15% a 33%. Minnesota Colon Cancer Control Study
como: endometrio, ovario, gstrico, hepatobiliar, intestino
report una disminucin del 20% en la incidencia de cncer
delgado, carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal
col rectal tras 18 aos de seguimiento, probablemente
o urter. Los individuos con estos criterios deben ser
debido a la deteccin y remocin de los plipos posterior de
referidos a un centro especializado para la evaluacin
una prueba positiva a sangre en heces. Sin embargo esta
gentica. El cncer colo rectal hereditario no asociado a
prueba no es particularmente eficaz en la deteccin de los
Poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los cnceres
plipos precancerosos y en aquellos < de 1 cm. a 2 cm.
colo rectales. Existe un riesgo de 70-80% en el transcurso de
la vida de desarrollar cncer colo rectal en pacientes con
Actualmente hay dos mtodos disponibles para la prueba de
mutacin del gen CCHNP. El CCHNP presenta mutaciones
bsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al mtodo
MSH2 y MLH1, estas representan el 95% de todas las
utilizado: Con base a guayaco, la cual puede ser de alta y
mutaciones. Se ha reportado inestabilidad microsatlital
baja sensibilidad Prueba inmunoqumica (inmunolgica) en
(IMS), en los tumores colo rectales, se asocian con 90% de los
heces. Actualmente hay dos mtodos disponibles para la
casos de CCHNP y en el 15% de los casos espordicos de
prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al
cncer de colon. La inmunohistoqumica (IHC) identifica
mtodo utilizado: Basada en guayaco, la cual puede ser de

145

alta y baja sensibilidad Prueba inmunoqumica. Se sugiere
prueba no invasiva y accesible. El individuo debe ser
utilizar el ms accesible y disponible. En la literatura se
informado que el escrutinio se debe llevar a cabo anualmente
report una variabilidad en la sensibilidad y la especificidad
y estar dispuesto a someterse a una colonoscopia en el caso
de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base
de un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en
a en guayaco. La sensibilidad para detectar cncer de colon
heces con base a guayaco. Si en la institucin se cuenta con la
con una prueba nica basada en guayaco se reporto en rango
prueba de bsqueda de sangre oculta en heces de alta
del 12.9% al 79.4% La prueba de bsqueda de sangre oculta
sensibilidad se recomienda su uso dada su mayor precisin.
en heces con base a guayaco detecta hemoglobina a travs
Se recomienda tomar en cuenta las siguientes
de la actividad de pseudoperoxidasa del grupo hemo. Por lo
consideraciones en busca de obtener un resultado confiable
tanto, esta prueba no es especfica de una hemorragia
de la pruebas de sangre oculta en heces con base a guayaco:
intestinal baja o incluso de sangre humana.
No rehidratacin de la muestra No obtener las muestras
por examen rectal Requerir de 2 a 3 muestras de dos
Actualmente existe consenso en las guas publicadas en
utilizar las pruebas de bsqueda de sangre oculta en heces
evacuaciones de acuerdo al mtodo utilizado. Esto mejora la
como el mtodo primario de deteccin en poblacin de
precisin de la prueba, ya que muchos cnceres no sangran
riesgo bajo. La prueba de bsqueda de sangre oculta en heces
todo el tiempo (sangrado intermitente). Evitar: 1. Anti
con base a guayaco se dispone de alta y baja sensibilidad. Las
inflamatorios no esteroideos-inflamatorios por 7 das previos
pruebas con alta sensibilidad (Hemoccult SENSA) son
a la prueba. 2. Acido acetil saliclico por 7 das previo a la
preferibles a las pruebas con sensibilidad baja (Hemoccult II)
prueba. 3. Carne roja (ternera, cordero e hgado) durante 3
para la deteccin del cncer col rectal. La bsqueda de
das antes de la prueba y el da de la prueba. 4. Vitamina c
sangre oculta en heces de alta sensibilidad, present una
(>250 mg/da) no se debe consumir durante 3 das antes de la
sensibilidad del 94%-97.5% y especificidad de 84%-93%, OR
prueba o el da de la prueba. El individuo se encargar de
1.68(0.96-2.94), RR 0.84 (0.78-0.90) Esta prueba esta
recoger dos muestras de 3 deposiciones por separado para la
indicada en poblacin con riesgo bajo. La repeticin de la
prueba.
prueba de la bsqueda de sangre oculta en heces con base a
La prueba de inmunoqumica en heces detecta cncer col
guayaco posterior a un resultado positivo no es
rectal y plipos que sangran peridicamente. Esta detecta
recomendada. Se recomienda que se analicen por lo menos
sangre oculta en heces utilizando uno o ms anticuerpos
2 muestras por ao, ya que esto incrementa su sensibilidad.
monoclonales. Esta prueba se desarroll en busca de
Se recomienda para evitar resultados falsos positivos de la
incrementar la especificidad de la prueba de sangre oculta en
prueba de bsqueda de sangre oculta en heces con base a
heces. No existen estudios que midan el impacto de las
guayaco (Hemoccult SENSA, alta sensibilidad),: Evitar los
pruebas de inmunoqumica en heces en la mortalidad por
anti inflamatorios no esteroideos y cido acetilsaliclico
cncer col rectal. Como se detecta hemoglobina humana,
durante 7 das antes de la prueba Evitar la carne roja
esta prueba es ms especfica con bajas tasas de falsos
(ternera, cordero e hgado) durante 3 das antes de la prueba
positivos en comparacin con la prueba de sangre oculta en
y el da de la prueba. Evitar la vitamina C en exceso (>250
heces con base a guayaco y ms especfico para la hemorragia
MG/da), no consumir durante 3 das antes de la prueba o el
gastrointestinal inferior. No existe consenso en el nmero de
da de la prueba. La vitamina C interfiere con la reaccin de la
muestras necesarias por ao.
pseudoperoxidasa, resultando en una prueba falso negativo.
Diferentes circunstancias disminuyen la eficacia de la prueba
de bsqueda de sangre oculta en heces a base guayaco: No
se recomienda rehidratacin debido al aumento en los falsos
positivos Muestras obtenidas por medio del examen rectal
no es una forma aceptable para la de deteccin del CCR.
Ventajas de la prueba de bsqueda de sangre oculta en heces
con base a guayaco: Disponible en el lugar de atencin de la
mayora de los clnicos, incluso se puede realizar en el
domicilio del individuo Sin riesgo para el individuo al realizar
la prueba Bajo costo. Se recomienda como prueba de
escrutinio la bsqueda de sangre oculta en heces con base en
guayaco en poblacin de riesgo bajo; por considerarse una

La prueba de inmunoqumica para la deteccin de sangre

oculta en heces en individuos ambulatorios compar con la
colonoscopia, reportando una sensibilidad del 94.1% y una
especificidad del 87.5% para el cncer col rectal. Un estudio
de 6.000 pacientes sometidos a sigmoidoscopia flexible
comparo las pruebas de sangre oculta por inmunoqumica en
heces contra la prueba de alta sensibilidad de bsqueda de
sangre oculta en heces con base en guayaco (Hemoccult
SENSA), encontr una sensibilidad del 81.8% para la prueba
inmunoqumica en heces y de 64.3% en la prueba de
bsqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco para
la deteccin del cncer col rectal. Sin embargo existe
146

controversia por los resultados de diversos estudios que han
realizacin de ms estudios. El grupo de trabajo no cuenta
comparado la prueba de inmunoqumica en heces contra la
con sustento para recomendar el uso de la prueba de ADN en
prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco de alta
heces como prueba de escrutinio para CCR.
sensibilidad, al no encontrar una diferencia significativa en la

sensibilidad y especificidad entre los dos mtodos como
prueba de escrutinio.
Ventajas de la prueba inmunoqumica en heces: Disponible
en el entorno clnico No implica un riesgo para el individuo
No produce resultados falsos negativos con dosis altas de
suplementos de vitamina c. No requiere restriccin en la
dieta, recomendada sobre las pruebas basadas en guayaco,
esto debido a que la reaccin es a la hemoglobina humana.
Desventajas de la prueba inmunoqumica en heces: Al igual
que la prueba de bsqueda de sangre oculta con base a
guayaco, se requiere adhesin para realizarse anualmente.
Si el individuo presenta un resultado positivo deben
someterse a una colonoscopia. Se recomienda que de
acuerdo a la disponibilidad y factibilidad realizar la prueba de
bsqueda de sangre oculta en heces con inmunoqumica, en
poblacin de riesgo bajo, de ser negativa realizar anualmente.
La eleccin de la prueba inmunoqumica en heces como
prueba de escrutinio debe tomar en cuenta: Disponibilidad
y factibilidad por su costo Sin necesidad de restriccin en la
dieta (vitamina c y carnes rojas) Adhesin para su
realizacin anualmente, con el riesgo para el individuo de
acuerdo a los resultados Con resultado positivo de: Prueba
de bsqueda de sangre oculta con base a guayaco positiva
Prueba de inmunoqumica en heces positiva Se debe evaluar
la realizacin de una colonoscopia.
La prueba de ADN en heces, se basa en el desprendimiento
de las clulas de la superficie de la mucosa del colon hacia la
luz intestinal, detecta alteraciones del ADN presentes en el
cncer col rectal y adenomas. La evaluacin de la prueba de
ADN en heces se hizo con la primera versin de la prueba, con
una sensibilidad para el cncer col rectal de 52% a 91% y
especificidad de 93% al 97%. Se debe seguir las siguientes
especificaciones: Se recoge una evacuacin completa y se
guarda en el refrigerador, enviar dentro de las 72 horas de la
hora de recogida al laboratorio Se requiere muestra de
heces > de 30 gramos Esta prueba no est actualmente
recomendada por la food and drug administration (fda)
Resultado positivo debe ser evaluado con la colonoscopia.
No se ha establecido el intervalo del escrutinio. El fabricante
recomienda un intervalo de 5 aos para la prueba de adn en
heces, sin existir consenso sobre el intervalo de esta prueba.
La prueba de ADN en heces no est ampliamente disponible y
los diferentes comits consideran la necesidad de la

DIAGNSTICO CLNICO
En los pacientes con cncer de colon, los signos y sntomas
identificados: Dolor abdominal Cambio de hbitos
intestinales Prdida de peso En presencia de sangrado
rectal: rectorraga, hematoquzia y/o melena. Un subgrupo
de pacientes presenta anemia microctica hipocrmica, sin
etiologa aparente. Buscar intencionadamente en la historia
clnica los signos y sntomas de: cambios en el hbito
intestinal, dolor abdominal, prdida de peso y sangrado de
tubo digestivo y anemia.
En un estudio realizado en 1999-2000, se reporto que ms de
un tercio de los pacientes con cncer colo rectal esperaron
ms de 3 meses posterior a la consulta con su mdico familiar
con sntomas, previo a su primera revisin hospitalaria.
Los sntomas y signos ms comunes de cncer o plipos
grandes fueron: Sangrado rectal Cambios persistentes en
el hbito intestinal Anemia los tumores ms avanzados ms
probable presentaron: Prdida de peso Nausea Anorexia
Dolor abdominal.
Los sntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son
inespecficos, estos pueden ser frecuentes en la poblacin en
general correspondiendo a diferentes causas. En algunos
pacientes los sntomas no inician o no son aparentemente
hasta que el cncer esta avanzado.
El examen rectal digital como prueba nica de deteccin de
sangre oculta cuenta con una baja sensibilidad y no debe ser
utilizada como mtodo de escrutinio primario. En forma
similar tiene una baja sensibilidad para la deteccin de
lesiones rctales de 10 mm. El examen rectal digital no se
considera una prueba de deteccin primaria para CCR. El
examen rectal digital presenta un bajo rendimiento como
prueba de escrutinio.
Diversos estudios realizados a partir del 2002 encontraran
que el examen rectal digital como mtodo de vigilancia
posterior a polipectoma adenomatosa familiar con respecto
a la colonoscopia (estndar de oro) y en pacientes
considerados de alto riesgo comparados con la colonoscopia
y la colonoscopia virtual mostraron sensibilidad baja, desde el
48% (IC: 24- 67) para los plipos > de 10 mm. El examen
rectal digital no se considera una prueba til de deteccin
147

primaria para CCR, debido a la baja sensibilidad para la
comparacin con la sigmoidoscopia flexible. Tomar en cuenta
deteccin de lesiones de 10mm o >, sin embargo es
que estos estudios son dependientes del operador.
recomendable realizar como parte de la exploracin fsica en
El colon por enema con doble contraste y el enema de bario
busca de diagnstico diferenciales.
fluoroscpico son estudios radiolgicos, toman imgenes de

todo el colon y detectan CCR y plipos en comparacin con la
colonoscopia o la sigmoidoscopia flexible. Ofrece la
evaluacin del colon en toda su extensin, no requiere
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
sedacin y el riesgo de perforacin es de 1 en cada 10,000
procedimientos realizados. La sensibilidad para la deteccin
El estndar de oro para el diagnstico de cncer de colon y
de plipos > de 1 centmetro es de 48% y para lesiones
los plipos adenomatosos es la colonoscopa con toma de
neoplsicas es del 85% al 94%. Sin capacidad teraputica. Esta
biopsia, para la confirmacin histopatolgica. Este estudio
indicada cuando no es posible realizar la colonoscopa cada 5
invasivo, permite visualizar en forma directa toda la extensin
aos. Se sugiere efectuar colon por enema con doble
del colon Con un riesgo de perforacin de 2 en 1000. Estudios
contraste en: Individuos con riesgo bajo con sangre oculta
compararon la sigmoidoscopia flexible contra la colonoscopia
en heces positiva en los cuales no se les pueda realizar
reportaron una sensibilidad del 60% al 70% para el cncer
colonoscopia o sigmoidoscopa Riesgo intermedio y alto
col rectal y de adenomas avanzados. Est indicada como
asintomtico en los cuales no se les pueda realizar
estudio inicial en los grupos de alto riesgo para la
colonoscopia o sigmoidoscopa.
visualizacin completa de todo el colon. La sigmoidoscopia
flexible detecta el cncer col rectal y los plipos
adenomatosos al nivel de insercin del endoscopio (entre 40
y 60 cm.). La sigmoidoscopa flexible es un estudio invasivo,
permite la toma de biopsia o polipectoma. Su limitante es
que examina solamente el colon izquierdo. Rara vez requiere
sedacin. La frecuencia de perforacin es de 1 en 10,000, con
posibilidad de lesion sincrnica hasta en un 5%. El riesgo de
perforacin del colon con la sigmoidoscopia sin biopsia o
polipectoma es menos de 1 en 20.000.
Ensayos clnicos controlados sobre la sigmoidoscopia flexible,
han demostrado una reduccin del 60% a 80% de de la
mortalidad por cncer col rectal. Por consenso se ha
determinado que la sigmoidoscopia flexible se realice cada 5
aos independientemente del resultado de la prueba de
bsqueda de sangre oculta. En poblacin de riesgo bajo se
recomienda su realizacin cada 5 aos. La precisin de la
sigmoidoscopia flexible, as como de la colonoscopia,
depende de la formacin y la habilidad del endoscopista, as
como la calidad de la preparacin intestinal.
La colonoscopia se recomienda en todo individuo con:
Riesgo bajo con prueba de bsqueda de sangre oculta en
heces positiva cada 10 aos Riesgo intermedio y alto para
cncer col rectal independientemente de la realizacin de
prueba de bsqueda de sangre oculta en heces, el intervalo
de su realizacin se debe determinar de acuerdo a cada caso.
Se recomienda realizar sigmoidoscopa flexible en los
individuos con lesiones sospechosas en colon izquierdo sin
factibilidad de realizar colonoscopia. Los grupos de alto riesgo
de lesiones proximales pueden beneficiarse de la
visualizacin de todo el colon con la colonoscopia en

La colonoscopia virtual (TC) es un estudio radiolgico que

detecta plipos adenomatosos y CCR. Permite una evaluacin
con mnima invasin de todo el colon con una precisin
similar a la colonoscopia, sin requerir sedacin. Su alcance es
diagnostico, sin realizar biopsia o polipectomia. Con una
sensibilidad para detectar lesiones > de 1 centmetro es del
59% al 97% y la especificidad del 94% al 98%. Se realiza
cuando existe contraindicacin para los procedimientos
invasivos o no se tenga factibilidad para la colonoscopia y el
colon por enema. La frecuencia de perforacin es de 5 en
10,0000. Se recomienda realizar cada 5 aos. La calidad de la
colonoscopa virtual y la sigmoidoscopia flexible son
dependientes de la preparacin del intestino y la capacidad
del mdico radilogo (adiestramiento y experiencia).
La colonoscopia virtual (TC) ofrece imgenes totales del colon
en las siguientes situaciones clnicas:
Posterior a un examen incompleto o colonoscopia
diagnstica
Individuos que no pueden suspender la terapia de
anticoagulacin
Individuos que rechazan la endoscopia Los hallazgos de
plipos del colon de 1cm, debe evaluarse con una
colonoscopia.
Se requieren ms estudios que evalen la colonoscopia
virtual y se debe de tomar en cuenta su alto costo y
disponibilidad.
148

El colon por enema con doble contraste puede realizarse en
El mdico familiar que durante la consulta externa identifica
las situaciones descritas anteriormente.
en el paciente los siguientes datos debe enviar al segundo
nivel: Dolor abdominal, cambio del hbito intestinal y
La colonoscopia virtual, debe realizarse en los pacientes en
prdida de peso Edad menor de 40 aos con antecedentes
quienes no se pueda realizar colonoscopia en las siguientes
familiares o personal de cncer de colon. Edad mayor de
situaciones clnicas.
cincuenta aos. Individuos con historia familiar (primera
lnea) de cncer de colon. Anemia microctica e hipocrmica
Posterior de un examen incompleto o colonoscopia
sin causa aparente. Derivarse a consulta externa de medicina
diagnstica;
interna y/o gastroenterologa en segundo nivel de atencin.
El mdico familiar debe identificar a los individuos de acuerdo
Individuos que no pueden suspender la terapia de
al riesgo de presentar cncer de colrectal. Buscar
anticoagulacin
intencionadamente los siguientes datos para ser enviado al
Individuos que rechazan la endoscopia.
segundo nivel: Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado
evidente (rectorragia, hematoquzia y/o melena) Se
No disponibilidad
recomienda envo a ciruga general y/o ciruga col rectal
El enema de bario puede realizarse en las situaciones
descritas anteriormente
Ante hallazgos de plipos del colon de 1 cm. tendrn que
someterse a una colonoscopia.
Se sugiere por los diferentes comits el seguimiento de los
individuos asintomtico con los siguientes mtodos que
evalan estructuralmente el colon y recto: Sigmoidoscopia
flexible cada 5 aos El colon por enema con doble contraste
cada 5 aos Colonografa virtual de acuerdo a cada
institucin y caso particular Colonoscopia cada 10 aos.
Se sugiere de acuerdo a la accesibilidad del recurso realizar
las pruebas diagnsticas con estos intervalos:
Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos Enema de bario de
doble contraste cada 5 aos Colonografa virtual de acuerdo
a cada institucin y caso particular Colonoscopia cada 10
aos.

CONTRARREFERENCIA
Individuos que presenten en forma aislada o en conjunto:
Dolor abdominal, alteracin en el hbito intestinal y prdida
de peso. Edad < de 40 aos con antecedentes familiares o
personal de cncer asociado a CCR Edad > de 50 aos con
prueba de bsqueda desangre oculta en heces positiva.
Individuos con historia familiar (primera lnea) de cncer de
colon. Anemia microctica e hipocrmica sin causa
aparente. Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado
evidente (rectorragia, hematoquzia y/o melena).
Pacientes con diagnstico de cncer de colon o recto que se

considere el manejo multidisciplinario, debern ser referidos
a tercer nivel a los servicios de ciruga de colon y recto y /o
oncologa quirrgica Todo paciente con colonoscopia o
sigmoidoscopia que reporte lesin neoplsica confirmada por
histopatologa y que no puede ser tratada en su unidad
deber enviarse a ciruga oncolgica y/o ciruga de colon y
recto a un tercer nivel.
Todo paciente con riesgo bajo y sangre oculta en heces
positiva, riesgo intermedio y alto asintomticos con alta
probabilidad de CCR, a los cuales no sea posible realizar
colonoscopa en su unidad, se recomienda envo a segundo
tercer nivel de atencin: ciruga oncolgica y/o ciruga de
colon y recto.
Los individuos de riesgo bajo no requieren estudios invasivos,
se recomienda realizar seguimiento clnico y en caso de
contar en su unidad de medicina familiar y/ segundo nivel
con la prueba de sangre oculta en heces con inmunoquimica
realizar en este grupo de individuos.
Los individuos identificados de riesgo intermedio con
antecedentes de plipos en colon y recto; enfermedad
inflamatoria intestinal con historia > a 10 aos, requieren de
seguimiento, por lo que debe enviarse a la unidad con
factibilidad de realizarlo. Individuos con riesgo alto en los
cuales se encuentre historia familiar de cncer hereditario de
colon y recto, requieren al ser identificados ser enviados a la
unidad que cuente con manejo multidisciplinario de estudios
genticos oncolgicos, oncologa mdica y ciruga colo rectal.
En los individuos de riesgo bajo, la recomendacin
internacional para escrutinio es con la prueba de bsqueda
de sangre oculta en heces de forma anual a partir de los 50
aos de edad. Los individuos con riesgo intermedio, la
149

recomendacin es realizar la colonoscopia para la deteccin
Hogg-Dube - Leiomiomatosis hereditaria. - Esclerosis
de lesiones premalignas asociadas y se recomienda efectuar
Tuberosa.
cada 5 aos. Los individuos de riesgo alto con cncer
Se han reconocido algunos tipos de CCR hereditario siendo la
hereditario, se recomienda la evaluacin con colonoscopia
enfermedad de Von Hippel-Lindau la que se asocia con mayor
cada 2 aos. El primer estudio debe efectuarse alrededor de
frecuencia al desarrollo del CCR. Otras entidades hereditarias
los 18 aos de edad en una unidad de tercer nivel: ciruga
menos frecuentes que se asocian con CCR son: - Carcinoma
col rectal onco quirrgica.
papilar hereditario - Sndrome de Birt-Hogg-Dube -
Leiomiomatosis hereditaria - Esclerosis Tuberosa La relacin

hombre/mujer es de 1.5 a 1 en nuevos casos diagnosticados

por CCR. El tabaquismo es un factor de riesgo de CCR
ampliamente reconocido.

CNCER RENAL
El cncer renal comprende del 2 al 3% de todas las
neoplasias, presentndose en poblacin con edad promedio
de 65aos. Cerca del 90% de los tumores renales son
carcinoma de clulas renales (CCR); y de ellos el 85%
corresponde a carcinoma de clulas claras, otras histologas
menos comunes incluyen el papilar, cromfobo, y de los
conductos colectores. En estados Unidos de Norte Amrica se
estima que para el 2012 se diagnosticarn 64,700 nuevos
casos y alrededor de 13 500 pacientes morirn por esta
causa. En estadsticas nacionales Globocan reporta en
poblacin masculina en el ao 2008, 2117 casos
prevaleciendo en poblacin mayor de 60 aos de edad.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo comnmente identificados son: -
Obesidad - Tabaquismo - Hipertensin - Algunas entidades
clnicas de cncer hereditario enfermedad de Von Hippel-
Lindau, Carcinoma papilar hereditario - Sndrome de Birt-

Fomentar los cambios en el estilo de vida para disminuir los

factores de riesgo del CCR, tales como: - Obesidad -
Tabaquismo En trastornos hereditarios como: enfermedad de
Von Hippel-Lindau , Carcinoma papilar hereditario, Sndrome
de Birt-Hogg-Dube, Leiomiomatosis hereditaria y Esclerosis
Tuberosa se recomienda vigilancia peridica.
Los factores pronsticos se clasifican en : - Anatmicos:
Tamao Del tumor, invasin vascular, invasin a capsula
renal, afeccin supra-renal, metstasis linftica y metstasis a
distancia. - Histolgicos: Grado de Fhurman, subtipo
histolgico de CCR, caractersticas sarcomatoides, invasin
microvascular, necrosis tumoral, invasin al sistema colector.
- Clnicos: Estado funcional del paciente basado en los
criterios del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y
Karnofsky (Anexo 5.3 cuadro II), sntomas localizados,
caquexia, anemia, cuenta plaquetaria, los cuales han sido
mostrados como predictores de sobrevivencia especialmente
en pacientes con enfermedad metastsica. - Moleculares:
Estn siendo investigados como variables pronosticas e
incluyen: Anhidrasa carbnica IX, Factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF), factor inductor de hipoxia, P53, E-
cadherina entre otros, los cuales hasta el momento no han
mostrado una prediccin precisa en los sistemas pronsticos
actuales y por lo tanto no son recomendados en forma
rutinaria en la actualidad.
Los factores que influyen en el pronstico pueden clasificarse
en: anatmicos (Clasificacin TNM), histolgicos, clnicos y
moleculares. El paciente que tiene un pronstico malo es
aquel que rena 3 o mas de las siguientes criterios:
Deshidrogenasa lctica > 1.5 unidades sobre los rangos
normales Hemoglobina <de los rangos normales Calcio
srico corregido >10 mg/d(2.5 mmol/litro Intervalo de
menos de un ao desde el diagnstico hasta el inicio de
tratamiento sistmico Karnofsky 70 de 2 sitios con
metstasis De acuerdo a los criterios de Motzer existen tres
categoras de riesgo : - Riesgo Bajo: ningn factor pronstico
150

adverso presente. Supervivencia global (SG) mediana de 30
palpable, Adenopata cervical palpable , varicocele que no se
meses. - Intermedio: uno o dos factores pronsticos adversos
reduce edema bilateral en las extremidades inferiores,
presentes. Supervivencia global (SG) mediana de 14 meses. -
indicativo de afectacin venosa. Los sitios ms comunes de
Riesgo Alto: uno o dos factores pronsticos adversos
metstasis en CCR incluyen, pulmn, hueso, cerebro, hgado y
presentes. Supervivencia global (SG) mediana de 5 meses.
glndula suprarrenal. En un paciente con uno o ms datos
fsicos o de laboratorio sugestivos de Cncer renal realizarse
En la evaluacin de la condicin fsica del paciente con CCR se
estudios complementarios.
debe aplicar la escalas (ECOG) o la escala Karnofsky de
acuerdo a la preferencia de del mdico.
En aquellos pacientes con factores de riesgo de CR asociado a
dolor abdominal crnico, y/o hematuria persistente deber
La clasificacin del cncer renal TNM incluye la determinacin
ser abordado con estudios de gabinete complementarios para
de tumor, de ndulos y metstasis. El sistema de clasificacin
confirmacin y estadificacin los siguientes estudios:
TNM actual se recomienda porque tiene relevancia en cuanto
Radiografa simple de Trax, o Tomografa axial
a pronstico y tratamiento. En los pacientes con cncer renal
computarizada (TAC)abdominal o torcica, resonancia
(CR) debe identificarse el estado de TNM, el grado nuclear
magntica (RM) u otros estudios radiolgicos (ultrasonografa
segn Fuhrman, el subtipo de CR ya que aportan informacin
abdominal y radiografa abdominal) considerando la
pronostica importante.
posibilidad de envi a valoracin por especialista en urologa).

DIAGNSTICO
La gran mayora del CCR en etapas iniciales son
asintomticos, no palpables, y se detectan incidentalmente
en las ltimas fases de la enfermedad, ms del 50% se
detectan de manera fortuita al utilizar pruebas de imagen en
el estudio de manifestaciones complejos asintomticos. La
triada clsica (Dolor en fosa renal, hematuria macroscpica y
masa abdominal palpable la cual se presenta del 6 al 10%
Aunque el cncer renal en etapas tempranas es asintomtico,
y solo en un bajo porcentaje se manifiesta clnicamente se
debe de descartar patologa renal maligna en el paciente con:
Dolor en fosa renal, hematuria macroscpica o masa
abdominal con o sin factores de riesgo (Tabaquismo y
obesidad). Otras manifestaciones clnicas inespecficas motivo
de realizacin de estudios complementarios que pueden
generar sospecha de CR son: Dolor abdominal Hematuria
macroscpica, Masa abdominal palpable Sndromes Para
neoplsicos, Sntomas de enfermedad metastsica (Dolor
seo, tos persistente, prdida de peso, adenopatas no
regionales, varicocele, edema de extremidades inferiores
bilaterales sugestivas de involucro venoso.
La exploracin fsica slo tiene una utilidad limitada en el
diagnstico del CR, otros hallazgos pueden encontrase:
Masa abdominal palpable Adenopata cervical palpable
Varicocele que no se reduce Edema bilateral en las
extremidades inferiores, indicativo de afectacin venosa. En
un paciente con alteraciones como Dolor abdominal, y/o
lumbar, hematuria macroscpica, , deber realizarse una
exploracin fsica dirigida a bsqueda de masa abdominal

PRUEBAS DIAGNSTICAS
En pacientes con CR las pruebas de laboratorio y Gabinete
complementarias que han mostrado ser tiles son:
Radiografa simple de Trax clnicamente indicados
Tomografa axial computarizada (TAC) abomino/plvica con
o sin medio de contraste TAC torcica con fines de explorar
rea pulmonar y segn el caso Resonancia magntica (RM)
ultrasonografa abdominal y radiografa abdominal)
considerando la posibilidad de envi a valoracin por
especialista en urologa) Estudio histopatolgico (Biopsia o
de pieza quirrgica) En centros especializados. Citologa
urinaria en casos de cncer carcinoma uroepitelial o masa
renal central.
El diagnstico de certeza o confirmatorio de CCR debe ser a
travs del estudio histopatolgico de la pieza quirrgica o por
biopsia en casos seleccionados. La biopsia renal en CCR es til
las siguientes situaciones clnicas : - Para fines de establecer
vigilancia para masas renales pequeas en casos
seleccionados (pacientes con baja expectativa de vida, y
pacientes no candidatos a ciruga por alto riesgo por co-
morbilidad asociada. - Para fines de establecer manejo con
terapia blanco molecular para pacientes con CCR
mestastsica no candidatos a ciruga En aquellos pacientes
con masas renales pequeas candidatos a terapias ablativas
como criablacion y radiofrecuencia. La TAC abdominal y
plvica con sin contraste y radiografa de trax son estudios
esenciales al inicio del estudio. Se recomienda una TC o RM
de abdomen como tcnicas ms adecuadas para realizar la
estadificacin TNM antes de la intervencin quirrgica.
151

caso de sospecha clnica de metstasis cerebrales deber
La hipercalcemia como sndrome para neoplsico ocurre en el
13.9% y la elevacin del calcio srico es secundaria a la
solicitarse TAC de crneo y/o RMN cerebral. La biopsia
produccin de pptidos proteicos similares a la hormona
percutnea siempre est indicada antes del tratamiento de
paratiroidea por el tumor, y la actividad osteoltica por las
ablacin y sistmico sin histopatologa previa. Se debe
metstasis seas. Otras pruebas de laboratorio que debern
considerar antes del tratamiento de tumores pequeos
realizarse con fines de complementacin diagnstica,
candidatos a tcnicas ablacin (criociruga y radiofrecuencia)
estadificacin y Plan de tratamiento son: - Biometra
en tumores pequeos (menores de 3 cm). Tambin se
hemtica - Pruebas funcionales hepticas. - Deshidrogenasa
recomienda en estrategias de vigilancia, y en la vigilancia de
lctica(DHL) - Urianlisis - Fosfatasa alcalina - Calcio,
pacientes tratados con criociruga y radiofrecuencia. La
magnesio - RM cerebral en casos clnicamente indicados -
biopsia renal puede ser realizada guiada por ultrasonido o
Depuracin de creatinina en orina de 24hrs en casos
Tomografa Axial Computarizada.
seleccionados con sospecha o falla renal. - Gammagrama

seo en casos de sospecha de metstasis seas. La citologa
urinaria y la ureteroscopia est indicada en casos de sospecha
TRATAMIENTO
de carcinoma uroepitelial o masa renal central. El ultrasonido
Doppler es til para caracterizar CCR con involucro vascular o
El tratamiento recomendado del CCR depende de una
eventos trombticos. La TAC de Trax deber solicitarse en
variedad de factores: tamao y localizacin del tumor,
caso de sospecha de actividad pulmonar y consecuentemente
diseminacin local o a distancia, funcin renal,
til para estadificacin torcica. La RMN es especialmente til
comorbilidades y estado funcional del paciente. La
para caracterizar CCR con involucro en vena cava, as como en
Nefrectomia parcial ha mostrado ser til en el CR T1. El
aquellos pacientes con falla renal o alrgica al medio de
tratamiento quirrgico (Nefrectomia parcial o total) es la
contraste y embarazo. El ultrasonido Doppler es til para
nica opcin de tratamiento curativo del CR. La observacin o
caracterizar CCR con involucro vascular o eventos
tcnicas de ablacin (criociruga o ablacin con
trombticos. La TAC de Trax deber solicitarse en caso de
radiofrecuencia est indicado cuando: - Pacientes con etapa 1
sospecha de actividad pulmonar y consecuentemente til
- Lesiones de pacientes no candidatos a ciruga - Antes de las
para estadificacin torcica La RMN es especialmente til
tcnicas ablativas debe de contarse con biopsia. Las Tcnicas
para caracterizar CCR con involucro en vena cava, as como en
de ablacin trmica estn asociadas con alta tasa de
aquellos pacientes con falla renal o alrgica al medio de
recurrencia local en comparacin con la ciruga convencional.
contraste y embarazo. En aquellos casos donde no es factible
Los CR con trombos tumorales se acompaan de un estadio y
realizar TAC por pacientes con falla renal crnica , alergia al
un grado de enfermedad ms altos (grado de comprobacin
medio de contraste, embarazo deber evaluarse la
cientfica: 2b). Las metstasis a distancia y ganglionares son el
posibilidad de efectuarse RMN. El valor de la tomografa con
doble de frecuentes en estos pacientes. La embolizacin
emisin de positrones (PET-CT), no se encuentra actualmente
puede ser un enfoque paliativo beneficioso en pacientes no
estandarizada como uso diagnstico del CCR. El uso de PET-TC
aptos para ciruga y la hematuria importante o dolor lumbar
se recomendar en caso de metstasis nica al momento del
intenso.
diagnstico o en caso de recurrencia nica para valorar la
metastasectomia al descartar enfermedad sistmica. No se
El estndar de tratamiento para el CR en cualquiera de sus
recomienda realizar tomografa con emisin de positrones
etapas es el manejo quirrgico en sus diversas modalidades,
(PET-CT), con fines de diagnstico inicial del CCR.
cambiando el pronstico de sobrevida de acuerdo a la
etapificacin clnica al momento del diagnstico Fuera de los
El gamagrama seo (GGO) est indicado en aquellos
estudios de investigacin, no hay ninguna indicacin para la
pacientes con sospecha de recambio seo acelerado por
terapia adyuvante despus de ciruga. Principios de Ciruga en
elevacin de fosfatasa alcalina o dolor seo. El gamagrama
cncer renal: La ciruga conservadora o Nefrectomia parcial
renal con DTPA para determinar tasa de filtrado glomerular
est indicada en pacientes seleccionados por ejemplo: -
es especialmente til en aquellos pacientes con enfermedad
Tumores pequeos unilaterales (T1 y casos seleccionados de
renal crnica o rin nico con fines teraputicos En caso de
T1b) - Lesin unilateral - insuficiencia renal - Masas renales
sospecha de metstasis seas por elevacin de fosfatasa
bilaterales - Cncer familiar.
alcalina o dolor seo deber solicitarse un Gamagrama
seo(GGO) En caso de sospecha clnica de metstasis
cerebrales, la TAC de crneo y la RMN deben ser indicadas. En

La ciruga laparoscpica o robtica pueden ser usadas para

nefrectoma parcial o radical. La ciruga laparoscpica o
152

robtica deben ser realizadas por expertos en estas tcnicas.
puede ser realizada en Unidades de Especialidad de segundo
La diseccin regional de los ganglios linfticos es opcional,
nivel.
pero estando recomendada en pacientes con adenopatas

visibles durante la ciruga. La inmunoterapia ha sido utilizada
en cncer renal avanzado el cual ha sido motivo de polmica,
estando como medicamentos utilizados la interleucinas y el
ETAPA IB
interfern. Los datos combinados correspondientes a una
La nefrectoma parcial o radical est indicada en esta etapa.
serie de inmunoterapias arrojaron una probabilidad general
Hay un mayor riesgo de recidiva intrarrenal en los tumores
de remisin parcial o total de tan slo 12,9% (9 ) (99 grupos
ms grandes (> 7 cm) tratados mediante nefrectoma parcial,
de estudio), en comparacin con 2,5% en diez grupos de
o cuando existe un borde positivo. En estos pacientes hay que
control sin inmunoterapia, y 4,3% en dos grupos de placebo.
intensificar el seguimiento. No debe practicarse una
Algunos estudios documentan la capacidad de la citosina IL-2
nefrectoma radical laparoscpica en los pacientes con
en dosis altas para incrementar la tasa de respuesta en
tumores T1 en los que est indicada una reseccin parcial. La
comparacin a dosis bajas. Equipos especiales pueden ser
nefrectoma radical abierta o laparoscpica es la alternativa
requeridos en casos de afeccin en la vena cava inferior La
de eleccin, puede realizarse de forma segura en tumores
radioterapia adyuvante no se considera estndar en
grandes (mayores de 7 cm). La nefrectoma radical
pacientes con CCR. La Radioterapia puede ser utilizada en
laparoscpica est recomendado en esta etapa. La
pacientes sintomticos con metstasis cerebrales u seas o
nefrectoma radical laparoscpica debe ser realizada por
en pacientes sintomticos que no respondan a manejo
cirujanos expertos en esta tcnica. La nefrectoma radical
sistmico.
incluye una reseccin perifascial del rin, reseccin de grasa
La reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento efectivo o
perirrenal, linfadenectoma regional y adrenalectoma
curativo para el cncer clnicamente localizado siendo el
ipsilateral. En tumores mayores de 7 cm, o bordes positivos
tratamiento primario o de eleccin la nefrectoma parcial
presentan un alta tasa de recurrencia.
nefropreservadora. La nefrectoma radical ser en casos de

dificultad tcnica o localizacin tumoral central. En pacientes
no candidatos a ciruga la ablacin trmica est indicada. La
suprarrenalectoma junto con nefrectoma no es necesaria en
la mayora de los pacientes, salvo que exista un tumor grande
en el polo superior y sea probable la invasin directa de la
glndula suprarrenal o cuando no pueda descartarse una
glndula suprarrenal normal. La linfadenectoma ampliada no
mejora la supervivencia en los pacientes con CR puede ser til
para fines de estadificacin con diseccin de los ganglios
linfticos palpables y agrandados. La Linfadenectomia
regional en CR es opcional en enfermedad N0M0, en N+M+
sometidos a nefrectoma la Linfadenectomia debe ser
considerada. La ciruga nefropreservadora de nefronas
adems de ser la opcin recomendada en el estadio I del CCR,
tiene las siguientes Indicaciones: - Absolutas: rin nico
anatmico o funcional - Relativas: Cuando la funcin del rin
contralateral pueda verse afectado en el futuro por alguna
otra condicin clnica como en el caso del CCR de
presentacin bilateral o insuficiencia renal crnica. Electivas:
En la presencia de rin contralateral sano, en pacientes con
CCR hereditarios, quienes tienen un alto riesgo de desarrollar
tumores renales adicionales, y/o tumores renales
unilaterales. Un borde quirrgico mnimo sin tumor tras la
reseccin parcial de un CR es suficiente para evitar recidivas
locales. La ciruga preservadora de nefronas o ciruga radical

ETAPA II Y III
La nefrectoma radical abierta o laparoscpica es la
alternativa de eleccin, puede realizarse de forma segura en
tumores grandes (mayores de 7 cm). La nefrectoma radical
ipsilateral. En tumores mayores de 7 cm, o bordes positivos
presentan un alta tasa de recurrencia. La nefrectoma radical
laparoscpica est recomendado en esta etapa. La
nefrectoma radical laparoscpica debe ser realizada por
cirujanos expertos en esta tcnica. La nefrectoma radical
ipsilateral.

ETAPA IV
Los pacientes con etapa IV tambin pueden ser beneficiados
quirrgicamente, como es en el caso de ndulos sospechosos
de enfermedad mestastsica con TC, hiperplasia que no
involucra el tumor, presencia de mnimos ganglios regionales
153

no excluye la ciruga. La terapia dirigida es el tratamiento
La Asociacin Europea de Urologa emite las siguientes
preferido de acuerdo a varios parmetros: - Resecabilidad -
recomendaciones para la terapia sistmica en cncer renal de
Metstasis - Estado clnico - Tratamiento previo o inicial. La
clulas claras es: Sunitinib en 1 lnea en pacientes con
nefrectoma citorreductora en pacientes con CR mestastsica
riesgo bajo e intermedio Bevacizumab + IFN en 1 lnea en
deben ser considera como estndar de la atencin de
pacientes con riesgo bajo e intermedio** Sorafenib como
acuerdo a cada caso estando el tratamiento medicamentos
2 lnea posterior a falla a citoquinas Pazopanib como 1
incluidos en estas alternativas.
lnea y en 2 posterior a falla a citoquinas Temsirolimus en
1 lnea en pacientes con riesgo alto Everolimus en 2 lnea
Estudios clnicos controlados mostraron un beneficio de la
despus de falla a inhibidores de tirosin quinasa Sin
nefrectoma citoreductiva antes del tratamiento sistmico en
autorizacin de COFEPRIS para Ca Renal.
CR etapa IV avanzada. Tumor aislado potencialmente
resecable con metstasis aislable se debe de realizar
En el cncer renal de clulas no claras los medicamentos
nefrectoma y metastasectomia quirrgica. Tumor primario
reconocidos en su tratamiento sistmico son de acuerdo a el
potencialmente resecable con mltiples metstasis se debe
riesgo: Riesgo moderado o alto - Sorafenib* - Sunitinib * -
de realizar nefrectoma citoreductiva en pacientes
Temsirolimus (en estudios clnicos o protocolos) -
seleccionados antes de la terapia sistmica. La embolizacin
Bevacizumab + IFN- Interfern* - Pazopanib - Interleucina-2,
arterial renal selectiva puede considerarse en aquellos
interfern - Sorafenib* - Everolimus - Axitinib1 *Disponibles
tumores renales considerados irresecables con fines
en cuadro bsico Institucional IMSS. 1 Recomendado por FDA
paliativos como control de hematuria o dolor incontrolable.
Y EMA cuando hay falla a el tratamiento de primera lnea.
Pacientes con tumores renal potencialmente resecable y
Basados en PFS, las opciones adecuadas de primera lnea en
metstasis nica resecable pueden recibir el beneficio de la
el tratamiento de cncer avanzado de clulas renales claras
nefrectoma radical ms la metastasectomia.
son Sunitinib, Bevacizumab ms Interfern y Pasopanib, como
Sunitinib tuvo la mejor tasa de respuesta puede ser la opcin
Pacientes con tumores renales quirrgicamente resecable y
preferida para pacientes con sntomas o gran carga de la
mltiples sitios metstasis debern ser evaluados para
enfermedad.
nefrectoma radical citoreductiva en casos selectos antes de
recibir terapia sistmica adyuvante. En pacientes con tumores
Las estimaciones de razn de riesgo (IC95 y p) para PFS
renales irresecables y viables para terapia sistmica se puede
fueron: SU vs B+I = 0.813 (0.624 1.059, p= 0.125) B+I vs SO =
considerar biopsia renal. Ningn agente de quimioterapia
0.753 (0.497 1.141, p= 0.181) P vs B+I = 0.963 (0.612
solo ha demostrado una tasa de respuesta mayor al 10%, en
1.518, p= 0.874) SU vs B+I = 0.813 (0.624 1.059, p= 0.125)
un estudio de quimioterapia combinada la respuesta global
SU vs SO = 0.613 (0.392 0.956, p= 0.0311) SU vs P = 0.844
fue de 5.5%. Paciente con Tumor no resecable el tratamiento
(0.521 1.366, p= 0.49) P vs SO = 0.726 (0.407 1.295, p=
recomendado es quimioterapia. Seleccionando los
0.278).
medicamentos de acuerdo a el tipo celular.
Los medicamentos recomendados para el tratamiento de del
El tratamiento mdico de cncer renal vara de acuerdo a
CCR de clulas claras etapa IV de primera lnea disponibles en
extirpe histopatolgica, es decir si es de clulas claras o
el cuadro bsico Institucional IMSS predominantemente son:
patrn diferente de clulas claras En el cncer renal de clulas
- Sunitinib - Bevacizumab*+ Interfern - Sorafenib -
claras los medicamentos de primer lnea reconocidos son: -
Interleucina-2 *Sin autorizacin por COFEPRIS para
Sunitinib * - Pazopanib - Bevacizumab** + Interfern* -
tratamiento de Cncer Renal. A pesar de estar recomendado
Temsirolimus - Sorafenib* - Interleucina-2, interfern * La
en guas, hasta el da de hoy bevacizumab no cuenta con la
Terapia de segunda lnea debe ser: - Sorafenib* - Everolimus -
indicacin autorizada por COFEPRIS para su uso en cncer
Axitinib1 *Disponibles en cuadro bsico Institucional IMSS. 1
renal (clulas claras) en el pas, hasta no demostrar eficacia y
Recomendado por FDA Y EMA cuando hay falla a el
seguridad.
tratamiento de primera lnea. ** Sin autorizacin por
El Sunitinib es medicamento de primera lnea en el
COFEPRIS. Bevacizumab no cuenta con autorizacin por
tratamiento del CR mestastsico o recurrente de clulas
COFEPRIS en Mxico para su prescripcin en cncer renal, ni
claras, en pacientes con pronstico bueno o intermedio,
se encuentra en cuadro bsico del Consejo de Salubridad
utilizndolo el tiempo necesario para hasta no progresin o
General.
toxicidad. La dosis de Sunitinib es 50 mgs c/24 hrs X 28 das,
con o sin alimentos, alternando con 14 das de descanso

154

durante el tiempo necesario para hasta no progresin o
inoperable, localmente avanzado y mestastsico es materia
toxicidad. Algunos autores han recomendado dosis baja
de debate. Las citosinas que se han utilizado en
inicial partiendo de 12.5 mg e ir incrementando
inmunoterapia del tratamiento del cncer renal mestastsica
paulatinamente a la dosis estndar. Los efectos secundarios
son: - Interfern - Interleucina 2(IL-2) En caso de disponer de
del Sunitinib ms frecuentemente observados son: -
Interleucina-2 debe administrarse en altas dosis siendo de
Hepatoxicidad (se debe bajar la dosis gradualmente) -
600, 000 U/Kg o 720, 000 U/Kg original diluida en 100 ml de
Eventos hemorrgicos o trombticos (se deben realizar
solucin glucosada al 5%, ascoado a 10 ml de albmina al 20%
estudios para monitorizar la coagulacin) - Hipertensin
IV durante 15 minutos de 8/8 h por hasta unh mximo de 14
(iniciar tratamiento antihipertensivo).
dosis seguidas; 9 a 14 das despus, administrar nuevo ciclo
cono la misma dosis(1 ciclo en dos partes). Revaluar la
En el cncer avanzado o mestastsico la inclusin de paciente
respuesta despus de 6 a 8 semanas. Si existe respuesta,
en ensayos clnicos bien diseados debe ser la primera
repetir dos veces ms el mismo tratamiento cada 12
opcin. En base al criterio de paciente con CR mestastsico
semanans. Algunos estudios documentan la capacidad de la
sin tratamiento previo el medicamento de quimioterapia de
citosina IL-2 en dosis altas para incrementar la tasa de
primera eleccin es el Sunitinib o el Bevacizumab mas
respuesta en comparacin a dosis bajas, La Nefrectoma +
interfern, en caso de no poder aplicar los la siguiente opcin
Interfern alfa mostr mayor superviviencia y control de la
es Sorafenib, observacin o Sunitnib. En paciente ya tratados
enfermedad en comparacin a nefrectoma sola. En CR
citosinas refractarias el medicamento indicado es Sunitinib o
avanzado la combinacin de nefrectoma en pacientes en
Sorafenib habiendo como otra alternativa Sunitinib. En
condiciones de la misma combinada a interfern estn
pacientes con pobre pronstico se puede considerar como
recomendados con fines de aumentar la supervivencia y
alternativa el uso de Sunitinib ya que en un estudio aprobado
control de la enfermedad. En aquellos pacientes con CCR e
se incluyeron un grupo pequeo de pacientes con pobre
involucro de vena cava deber solicitarse ultrasonido doppler
pronstico.
de cava, angiotac o angiorresonancia para su adecuada
etapificacin con fines de planeacin quirrgica.
La terapia con interleucina-2 debe considerarse en pacientes
de pronstico bueno o intermedio y con Karnofsky de 100 e
Todos aquellos pacientes que sean candidatos para
histologa de clulas claras El pasopanib y temsirolimus no se
nefrectoma radical con trombectoma por involucro de vena
encuentran disponibles en el cuadro bsico del IMSS sin
cava o aurcula debern ser valorados y manejados por un
embargo en aquellas instituciones que puedan tener acceso a
equipo multidisciplinario (terapia intensiva, Cardiociruga,
estos frmacos se podran utilizar bajo las siguientes
Oncociruga o urologa ). Los trombos de la vena cava inferior
condiciones: Pasopanib en pacientes de pronstico bueno e
en ausencia der metstasis a distancia deben ser resecados
intermedio (0-2 factores de riesgo Motz) Temsirolimus en
en centros especializados en esta tcnica ya que conllevan
pacientes de pronstico pobre ( igual o ms de tres factores
alto riesgo de morbi-mortalidad. Realizar Linfadenectomia
de riesgo Motz). El Sorafenib est indicado en segunda lnea
regional en CCR en aquellos casos, en los que se tiene
en el tratamiento de pronstico bueno o intermedio con falla
evidencia de actividad ganglionar, en etapas clnicas III o IV y
a Interfern-a e IL-2. La dosis recomendada es de 400 mgs 2
en aquellos pacientes con linfa macroscpicamente
veces al da contina hasta progresin o toxicidad, debiendo
sospechosa.
vigilar estrechamente en los primeros das pues esta dosis
puede generar efectos adversos severos como isquemia
No hay ninguna indicacin para la terapia adyuvante despus
cardiaca. Los efectos adversos observados del Sorafenib con
de la completa reseccin o terapia neo adyuvante antes de la
las dosis recomendadas de 400 mg cada 12 son eventos
reseccin fuera de los ensayos clnicos. Existen pocos estudios
cardiacos, hemorrgicos o reacciones drmicas En una
sobre el papel de la terapia con citosinas como tratamiento
revisin sistemtica se concluye que el tratamiento con
adyuvante para los pacientes con tumor c0ompletamente
Sorafenib, debe iniciar con bajas dosis con fines de reducir la
resecable. La terapia adyuvante con citosinas no mejora la
incidencia de eventos adversos, como lo sera 400 mg una vez
supervivencia general despus de la nefrectoma.
al da.

En pacientes con histologa sarcomatoide la combinacin de
algunos frmacos como gemcitabina y doxorubicina se han
RADIOTERAPIA
alcanzado respuestas objetivas del 28%. La utilidad de la
inmunoterapia para el carcinoma de clulas renales

155

local a distancia que requieran tratamiento sistmico; as
La radioterapia adyuvante no se considera estndar en
pacientes con CCR. La radioterapia puede ser considerada
como pacientes que requieran tratamientos paliativos con
para controlar la hemorragia y el dolor del tumor primario,
radioterapia o clnica del dolor, en caso de no contar con el
aliviar los sntomas de las metstasis y control de las
recurso.
metstasis cerebrales. La Radioterapia preoperatoria no est
Sern contra-referidos los pacientes con 6 aos de vigilancia y
indicada en pacientes con cncer renal. La Radioterapia
sin actividad tumoral. Sern contra-referidos los pacientes
puede ser utilizada en pacientes sintomticos con metstasis
que no desean continuar con el manejo oncolgico.
cerebrales u seas sintomticas que no respondan a manejo
sistmico. La radioterapia adyuvante no se considera

estndar en pacientes con CCR. En el manejo de metstasis
cerebrales se puede ya sea con irradiacin cerebral total o

estereotxica de lesiones cercanas y en metstasis seas

puede inducir un alivio de los sntomas por cncer
mestastsico.

La seguridad de la vigilancia activa inicial con el tratamiento
diferido para la progresin o se ha establecido, sin embargo
se considera una alternativa para la atencin de masas
pequeas asintomticas en pacientes no candidatos a ciruga.
El seguimiento debe de incluir la vigilancia con imagenologa
en forma seriada. En casos de que la evaluacin clnica y los
estudios de seguimiento sean sugestivos de recada local o a
distancias se solicitaran estudios de extensin. Pacientes en
etapa I a III que recibieron tratamiento quirrgico parcial o
radical se recomienda para su vigilancia los siguiente: - A
partir de los 3 meses posteriores al tratamiento inicial y
durante 6 aos , se debe realizar: o Estudios sanguneos BH y
perfil metablico. o Ultrasonido abdominal con enfoque
renal, o Tomografa computarizada. o Radiografa de trax
Cita cada 6 meses con evaluacin clnica, y realizacin de
pruebas de laboratorio y gabinete. En la instituciones del
sector Salud el seguimiento se lleva a cabo semestral durante
los 2 primeros aos, y anual dentro de los siguientes 3 aos,
para valorar si no hay actividad se refiere al segundo o primer
nivel.

Se enviaran a aquellos pacientes con sospecha clnica y

radiolgica presuntiva de tumor renal acompaada con
estudios de mnima invasin como ultrasonido abdominal. Se
enviaran a aquellos pacientes con diagnsticos
histopatolgico de CR.
En aquellos pacientes con CCR considerados como casos

especiales por su mdico tratante en segundo nivel ya sea por
dificultad Tcnica o falta de recursos podrn ser enviados a
tercer nivel para su valoracin y/o atencin. Sern enviados
los pacientes con CCR en etapas avanzados (IV) o con recada

156

Los linfomas son un grupo heterogneo de neoplasias de
origen linfoide, clasificados en distintas entidades clnicas que

resultan de la combinacin de los datos clnicos, los hallazgos
morfolgicos, inmunolgicos y las anormalidades

citogenticas, conducta biolgica y respuesta al tratamiento
variable reunidos todos ellos en la clasificacin de linfomas.

Factores predisponentes para desarrollar LNH son: Genticos,

inmunodeficiencia congnita o adquirida y con
inmunosupresin farmacolgica crnica. Existe una mayor

incidencia en personas con inmunosupresin congnita o
adquirida, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis,

enfermedad Celaca),asociada a infecciones virales (Ebstein

Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori. Se recomienda conocer
los factores de riesgo para el desarrollo de Linfomas a efecto

de prevenir su desarrollo o bien para identificar a los
pacientes en riesgo.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se basa en la presencia de fiebre,

diaforesis, prdida de peso, sndrome infiltrativo (por ejem.
adenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, etc). La
mayora se presenta con adenopatas de crecimiento
progresivo, indoloras, cervicales, axilares o inguinales, pero
un 20% puede presentarse en sitios extraganglionares, cuya
ubicacin ms frecuente es digestiva. Puede haber sntomas
(B) : fiebre, sudoracin o baja de peso. Sntomas GI: en
linfoma primario digestivo, mas frecuentemente gstrico.
Compromiso primario o secundario de otros rganos
extranodales: piel, va area alta, amgdalas, SNC, seo,
tiroides. En caso de afectacin al SNC pueden existir sntomas
neurolgicos o bien datos clnicos por compresin medular
(parestesias, paraparesia).
LINFOMAS NO HODGKIN
Los estudios clnicos han documentado que la poblacin de
ms de 60 aos, as como la exposicin ocupacional a agentes
txicos, adems de infecciones como VIH y Helicobacter
Pylori incrementan la incidencia de Linfoma no Hodgkin. Se
recomienda evita contacto con agentes mielotxicos
conocidos y prevenir enfermedades infecciosas que
favorecen la aparicin de Linfomas.

Efectuar biopsia representativa de la zona tumoral o revisin

del material disponible siempre y cuando sea adecuado para
diagnstico histopatolgico idealmente por patlogo
experimentado.
Posteriormente
estudio
de
inmunohistoqumica.
La biopsia por aspiracin con aguja fina no es adecuada para
establecer el diagnstico inicial de Linfoma, as como su
clasificacin correcta. Es recomendable realizar biopsia del
ganglio, rgano o tejido afectado con el objetivo de
establecer el diagnstico definitivo y preciso. Los exmenes
de laboratorio que debern de ser realizados son: Biometra
hemtica completa que incluya la adecuada lectura
morfolgica para identificacin de clulas de linfoma,
velocidad de sedimentacin globular, qumica sangunea,
157

pruebas de funcin heptica, deshidrogenasa lctica,
Estadio I-II sin enfermedad voluminosa y sin factores de
fosfatasa alcalina, beta 2 microglobulina, electrolitos sricos,
riesgo: Radioterapia locorregional u observacin en casos
exmen general de orina. Aspirado de mdula sea y biopsia
seleccionados. Los pacientes con Estadio I-II sin enfermedad
de hueso (uni o bilateral), en casos seleccionados estudio de
voluminosa y con factores de riesgo: Quimioterapia con o sin
inmunofenotipo y gentico. Los exmenes de gabinete
Inmunoterapia o quimioterapia ms radioterapia. Los
necesarios para el diagnstico son: Radiografa de trax,
pacientes con Estadios II con enfermedad voluminosa o
tomografa computada de torax, abdomen y pelvis. En casos
Estadios IIIIV: R-CHOP o R-CVP o FR o R-FMD o R
seleccionados se puede emplear TAC de cuello, y macizo
(monoterapia) o Clorambucil (este ltimo en casos
facial, as como PET CT. Los exmenes de gabinete necesarios
seleccionados).
para el diagnstico son: Radiografa de trax, tomografa
En el grupo de los linfomas agresivos, se toma como base el
computada de torax, abdomen y pelvis. En casos
LDCGB, el cual es el ms comn y se considera el prototipo
seleccionados se puede emplear TAC de cuello, y macizo
para este tipo de linfomas. Pacientes en Estadios I y II sin
facial, as como PET CT. El PET CT se puede efectuar
enfermedad voluminosa y sin otros factores de riesgo:
inicialmente en caso de duda en estadios tempranos. Es til
Induccin RCHOP x 3ciclos ms radioterapia locorregional
para evaluar respuesta a tratamiento. En caso de sospecha
(3036Gy) R-CHOP x 6-8 ciclos cuando la Radioterapia esta
y/o riesgo de infiltracin de sistema nervioso central se
contraindicada o no disponible. Pacientes en Estadios I y II sin
recomienda realizar puncin lumbar, citoqumico con DHL,
enfermedad voluminosa y con factores de riesgo: Induccin
citolgico y citometra de flujo. Adems de Tomografa
RCHOP x 3 ciclos ms radioterapia locorregional (3036Gy) o
Computada de Crneo.
R-CHOP x 6 a 8 ciclos con o sin Radioterapia locorregional.
Pacientes en Estadios I y II con enfermedad voluminosa: R-
En el grupo de LNH agresivos debe establecerse el ndice
Pronstico Internacional (IPI) que valora: edad, etapa de Ann
CHOP x 6-8 ciclos + Radioterapia locorregional. Estadios III y
Arbor, desempeo fsico (ECOG), DHL y sitios de infiltracin
IV + IPI ajustado a edad: R-CHOP 6-8 ciclos o esquemas
extranodal. El ndice Pronstico Internacional es til en
intensificados (R-CHOP 14, R-CHOEP o R-CHOP Intensificado).
Linfoma Difuso de Clulas Grandes y no es adecuado utilizarlo
Linfomas agresivos en remisin completa: La terapia de
en otras variantes de Linfoma. En el grupo de LNH agresivos
consolidacin esta justificada bajo estudios clnicos
debe establecerse el ndice Pronstico Internacional (IPI) que
(incluyendo TCPH, inmunoterapia, etc.). Linfomas indolentes
valora: edad, etapa de Ann Arbor, desempeo fsico (ECOG),
en remisin completa: La terapia de consolidacin esta
DHL y sitios de infiltracin extranodal. En el grupo de LNH
justificada bajo estudios clnicos (incluyendo TCPH,
indolentes debe establecerse el ndice Pronstico
inmunoterapia, etc.). En Linfomas agresivos se recomienda el
Internacional para linfoma folicular (FLIPI) que valora: edad,
empleo de terapia de consolidacin
etapa de Ann Arbor, desempeo fsico (ECOG), Hb y nmero
de sitios ganglionares.
Linfomas Indolentes: El mantenimiento con rituximab esta
indicado bajo estudios clnicos. El mantenimiento con
El FLIPI es til en linfoma folicular y no es adecuado utilizarlo
Interferon alfa tres veces a la semana por un ao, cuando no
en otras variantes de linfoma. En el grupo de LNH agresivos
se disponga de rituximab. Linfomas Agresivos: El
debe establecerse el ndice Pronstico Internacional (IPI) que
mantenimiento con rituximab es recomendable en aquellos
valora: edad, etapa de Ann Arbor, desempeo fsico (ECOG),
pacientes que por alguna razn no lo recibieron en la
DHL y sitios de infiltracin extranodal. En el grupo de LNH
induccin. La respuesta se evaluara al final del tratamiento de
indolentes debe establecerse el ndice Pronstico
induccin seleccionado, previo a radioterapia. Se definen
Internacional para linfoma folicular (FLIPI) que valora: edad,
criterios de respuesta en la tablas. Se recomienda para
etapa de Ann Arbor, desempeo fsico (ECOG), Hb y nmero
evaluar criterios de respuesta en los pacientes con LNH,
de sitios ganglionares. En caso de estar accesible realizar
apegarse a los criterios referidos por los estudios clnicos.
expresin de bcl-2, bcl-6 y/o bcl- 2/IgH.

TRATAMIENTO
En el grupo de los linfomas Indolentes, se toma como base al
Linfoma Folicular (No considerar LF3b). Los pacientes con

En pacientes con LDCGB con IPI de riesgo bajo sin

enfermedad voluminosa: En induccin se compara RCHOP x
6 ciclos vs CHOP solo.- la SLE 79% vs 59% (p< 0.0001) y SG
93% vs 84% (p=0.0001) a 3 aos respectivamente. En
pacientes con IPI de riesgo bajo con enfermedad voluminosa:
R-CHOP vs CHOP disminuye el riesgo pero no lo elimina en
158

SLE 84.6% vs 57.4% (p=0.047) y la SG 94.6% vs 81.6% (p
histolgica. La adicin de rituximab se recomienda en
0.037). En los pacientes con IPI de riesgo bajo con
pacientes en quienes no utilizaron inicialmente o cuando
enfermedad voluminosa: Dar R-CHOP con o sin radioterapia
tienen ms de 12 meses de su ltima dosis. Linfoma Folicular
y/o ingresarlo a un estudio clnico. En pacientes mayores de
III y en transformacin deben ser manejados como los LDCGB.
60 aos se compara: R-CHOP21 x 8 vs CHOP21 x 8 ciclos: RC
El TCPH autlogo en 1 remisin se puede realizar solo bajo
76% vs 63% (p=0.005), SLP a 7 aos 52% vs 29% (p<0.0001) y
estudio clnico. El TCPH alognico no se recomienda en 1
SG de 53% vs 36% (p< 0.0004). El beneficio fue mayor en IPI
remision. En 2 y 3 RC se recomienda TCPH autlogo y
de riesgo bajo. El otro estudio en pacientes de ms de 60
alognico de intensidad reducida, el mieloablativo solo bajo
aos es el RICOVER 60 con R-CHOP14 x 6 vs CHOP14 x 6 ciclos
estudio clnico. Los pacientes con Linfoma Folicular en
[En el grupo de R-CHOP se mantuvieron 8 dosis de rituximab):
remisin parcial y completa deben recibir mantenimiento con
RC 73% vs 82% (p< 0.001), SG 67.7% vs 78.1% (p=0.0181). Se
rituximab por uno o dos aos dependiendo del esquema de
recomienda utilizar R-CHOP21 x 6 ciclos (manteniendo 8
mantenimiento elegido o ser incluidos en un estudio clnico.
ciclos de rituximab) y sol utilizar R-CHOP14 bajo estudio
La SLP con mantenimiento vs observacin fue de 51.5 meses
clnico y con terapia de soporte y FEC-G. Pacientes
vs 14.9 meses (p<0.001). La SLP con mantenimiento despus
Refractarios o en Recada: Pacientes candidatos a terapia de
de la induccin con CHOP fue de 42.2m vs 11.6m con solo
altas dosis: DAHP+R, ESHAP+R, ICE+R, MINE+R, etc. Puede
observacin. La SLP con mantenimiento despus de R-CHOP
usarse el esquema de acuerdo a la experiencia y
fue 51.8m vs 23 m con solo observacin (p<0.001). La SG
disponibilidad en cada centro. La adicin de rituximab se
mejor con mantenimiento a 85% vs 77% con solo
recomienda en pacientes en quienes no se utilizaron este
observacin a 3 aos (p=0.011). El esquema de
inicialmente o cuando tienen ms de 12 meses de su ltima
mantenimiento con rituximab semanal por 4 semanas cada 6
dosis. Cuando se logre RC de forma ptima realizarse TCPH
meses por 2 aos mostr un incremento en la SLP a 31.3
autlogo. En RP si es elegible valorar TCPH autlogo +
meses vs 7.4 meses cuando se di rituximab como
radioterapia ingresar a estudios clnicos. Cuando se tiene
retratamiento (p=0.007), y las remisiones completas fueron
infiltrada la MO se recomienda TCPH alognico y en pacientes
de 27% vs 4% respectivamente (p=0.007). El mantenimiento
Jovenes en recada a TCPH autlogo. Los pacientes
despues de la 2 remisin debe darse: Al comparar R-FMC vs
seleccionados para TCPH deben ser quimiosensibles. Cuando
FMC a 5 aos la mediada de SLP no se alcanzo (52%) vs 17
se requiera de una 3 lnea de tratamiento, utilizar un
meses para los de observacin (p<0.001). La SG fue de 77% y
esquema de segunda lnea no empleado previamente, o
57% a 3 aos para mantenimiento vs observacin
incluir gemcitabine. Puede darse mantenimiento con
respectivamente (p = 0.1). El mantenimiento puede darse en
rituximab en aquellos pacientes que no recibieron en la
pacientes que recibieron o no rituximab en la induccin. El
induccin. No hay suficiente evidencia an para justificar el
esquema de mantenimiento ms comn es una dosis cada 3
mantenimiento en pacientes con LDCGB despus de la
meses por 2 aos.
induccin.
El LCM es considerado como un linfoma agresivo. Es una
neoplasia de celulas B, con una frecuencis de 3-10%, mediana

de edad 60 aos, Hombre:Mujer 2:1. Involucra por frecuencia
Estadio I-II sin enfermedad voluminosa y sin factores de
ganglios, bazo, mdula sea y sangre perifrica, menos
riesgo: Radioterapia Locorregional o quimioterapia +
frecuentemente tubo digestivo, anillo de Waldeyer. La
inmunoterapia o quimioterapia + radioterapia u observacin
mayoria de las poliposis linfomatosas mltiples corresponde a
en casos seleccionados (cuando la toxicidad de la radioterapia
los LCM. Histolgicamente presenta clulas pequeas,
sea mayor que el beneficio). Estadio II con enfermedad
monomorficas, contorno nuclear irregular, caracterizadas por
Voluminosa o con factores de riesgo y estadios III y IV:
t(11;14) expresin de bcl-1 e inmunofenotipo IgM/IgD con
Cuando tenga indicacin de manejo de acuerdo a criterios
restriccin lamda y menos frecuente kappa, CD5+, CD10+,
GELF: CHOP-R. CVP-R, FR, FCR, FMD-R La adicin de
CD20+, Ciclina D1+*, Bcl2+, CD23-, CD43+. Es una enfermedad
rituximab a la quimioterapia mostr un impacto en la SG
considerada incurable, no existe un tratamiento estndar y la
comparado con quimioterapia sola (OR 0.65, IC 0.54 a 0.78).
opcin ms estudiada es R-CHOP vs CHOP: RG 94% vs 75%, la
Progresin de la Enfermedad o Recada: Utilizar un esquema
RC 34% vs 7% respectivamente (p=0.002) y el tiempo para
de induccin no empleado previamente que incluya
falla a tratamiento es de 21 meses vs 14 meses (p=0.01), no
antraciclinas. Puede usarse el esquema de acuerdo a la
existe diferencia en la SLP. R-HyperC VAD: RG 97%, RC 87%,
experiencia y disponibilidad en cada centro. En recada es
SL defalla de 48% a 5 aos, SG 63% a 5 aos. (Una mortalidad
recomendable tomar biopsia para excluir la transformacin
159


asociada a tratamiento del 8%). El esquema de R-HyperC VAD
posteriormente semestral. En caso de deterioro clnico
es una opcin de tratamiento y debe acompaarse de terapia
valorar antes. En el Estadio IE (T2 o T3) o IIE, si se cuenta con
de soporte; no es recomendable en pacientes mayores de 65
las translocaciones desfavorables, la radioterapia esta
aos por la toxicidad asociada a quimioterapia. La
indicada o clorambucil 10 mgs/da por 2 semanas cada 28
consolidacin despus de induccin con Hyper-CVAD se
das, entre 6 a 12 ciclos. Rituximab o quimioinmunoterapia
realiz con TCPH Autlogo y condicionameinto con dosis altas
son otras opciones de tratamiento. En pacientes con
de Ciclofosfamida e irradiacin corporal total. La SG y SLE fue
enfermedad diseminada EIII o IV, el tratamiento es similar al
de 77% y 43% respectivamente. La SG a 5 aos con respecto a
descrito para otros linfomas indolentes en estadios
_2_G > 3mg/dL una SG de 100% vs 22% cuando est fue < a
avanzados.
3mg/dL. Un estudio prospectivo, aleatorio, compar MTO con
La frecuencia de los linfomas linfoblsticos es baja tan solo el
INF vs TCPH autlogo: SLP fue de 17meses vs 39 meses
6% de todos los linfomas. El 90% de los linfomas linfoblsticos
respetivamente (p = 0.01). Cuando los pacientes no han
es de estirpe T (LLT) y los de estirpe B (LLB) es de solo el 10%
recibido esquemas intensivos de quimioinmunoterapia en la
aproximadamente. La gran mayora de los casos se reporta en
induccin es recomendado consolidar con TCPH autlogo en
menores de 18 aos (64%) y tiene una tendencia a ser mayor
1 remisin. En un estudio se informa dl TCPH algenico no
la frecuencia en hombres. El linfoma linfoblstico tiene un
mieloablativo en 18 casos, los pacientes quimosensibles
comportamiento agresivo (leucmico), infiltra piel, tejido
lograron una SLE a 3 aos de 82%, No hay ensayos clnicos y
celular subcutneo, hueso y ndulos linfoides, es infrecuente
los reportes existentes tienen pocos casos. Hay resultados
tener masas mediastinales. Histolgicamente el linfoma
favorables para el TCPH alognico no mieloablativo cuando
linfoblstico est caracterizado por un patrn difuso, puede
existe enfermedad residual en mdula sea. Debe
involucrar la zona paracortical del ganglio o infiltrar otros
considerarse siempre las condiciones del paciente. Pacientes
tejidos, tiene muchas clulas en mitosis lo que puede dar una
con remisin parcial, refractario y en Recada FCM vs FCM-R:
apariencia de cielo estrellado. Cuando se hacen tinciones,
prospectivo, aleatorizado.- en la rama FCM-R la RG fue de
los linfoblastos son mieloperoxidasa negativo, PAS positivo. El
76% (33%RC/43%RP), en la rama FCM la RG fue 58%
Inmunofenotipo muestra los siguientes marcadores: LLT.-
(13RC/43RP), p=0.01 Utilizar esquemas con Fludarabina,
TdT positivo, Ki67 positivo, + marcadores B (CD45, CD10, CD2,
rituximab + un antraciclico. En el mantenimiento, el esquema
CD7, CD3, CD5). LLB.- TdT positivo, Ki67 positivo +
de FCM-R con y sin rituximab por 4 dosis semanales a los 3 y 9
marcadores T (CD45, CD10, CD20, CD79a, PAX5) En el estudio
meses.- La media de duracin de la respuesta fue de 14 vs 12
Citogentica, los marcadores de mayor impacto pronstico
meses (p= 0.049), la proporcin de remisiones a 2 aos fue de
adverso es t(9;22)(q34;q11.2); con el gen quimrico
45% vs 9 % en mantenimiento vs observacin
BCR/ABL1 p190. El inmunofenotipo en mdula sea es muy
respectivamente. Se recomienda que todos los pacientes
importante para confirmar o descartar infiltracin. (CD45,
reciban mantenimiento de 2 aos.
CD10, TdT, CD3, CD4/CD8, CD5, CD7, CD19, CD20, CD13*,
La frecuencia del MALT es de 7-8% de todos los linfomas B y
CD33*, CD79a, CD117). Realizar puncin lumbar y de ser
el 50% de los linfomas gstricos son tipo MALT. Se subdividen
posible inmunofenotipo en LCR por la alta frecuencia de
en gastricos y no gastricos (MALT extranodal, Nodal y
infiltracin a sistema nervioso central. Realizar Cariotipo en
esplnico). Su inmunofenotipo es CD5-, CD10-, CD20+, CD23+,
Mdula sea principalmente para identificar t(9;22)
CD43+, Ciclina D1 negativo, Bcl2 negativo. Adems el
(q34;q11.2), otras alteraciones pueden ser t(8;14) bcl2/IgH,
esplenico es caracterizado por Anexin1 negativo y CD103. La
pruebas para c-myc por FISH o PCR. *Estos marcadores
evaluacin citogentica.- la t(1:14/11;18) es la ms frecuente
pueden coexpresarse hasta en el 20% de los casos. Los
en el MALT gastrico y esta sociada con enfermedad
esquemas de Leucemia Linfoblstica Aguda de alto riesgo
diseminada y resistencia a tratamiento antibitico. El Linfoma
como terapia de primera lnea son efectivos como:
MALT gstrico esta asociado a infeccin por Helicobacter
HyperCVAD o similares. En CD20+ debe darse Rituximab en
Pylori en un 90%, por lo que debe darse tratamiento
cada ciclo. Cuando se compruebe infiltracin a SNC debe
erradicacin para Hp a todos los pacientes. Y realizar
recibir Radioterapia. En remisin completa (RC) continuar con
busqueda intencionada de Hp por biopsia en la lesin tumoral
las intensificaciones incluyendo quimioterapia intratecal.
y en el seguimiento. La estadificacin en este grupo de
Mantenimiento x 2 aos como se hace en esquemas
linfomas debe ser efectuada con la clasificacin de Lugano o
habituales de leucemias linfoblsticas agudas (VCR, MTX,
TNM. Tratamiento para Estadio I, erradicacin de
CFM, 6MP, Esteroides). De ser posible consolidar con
Helicobacter Pylori, con endoscopia trimestral y
Trasplante
alognico
de
clulas
progenitoras

160

hematopoyticas. Los estudios demuestran el beneficio de la
pronstico son: edad mayor de 60 aos, ECOG > 2, lesin
profilaxis a Sistema Nervioso Central (metotrexate, Ara-C y
nica versus mltiple, elevacin de DHL y protenas en LCR >
dexametasona y en los de estirpe B rituximab). Cuando se
0.6gr/dl . En el grupo de LPSNC el uso del IPI es limitado
halla comprobado la infiltracin a SNC radioterapia a 24Gy.
debido a 2 variables: el nmero de sitios extranodales y la
Vigilancia mensual por 6 meses, bimestral por 6 meses ms,
etapa.
trimestral por 2 aos y semestral por 5 aos. Los Pacientes en
Si el paciente tiene edad < 60 aos y ECOG <2 el tratamiento
Remisin parcial o recada deben recibir los siguientes
de quimioterapia incluye metotrexate a dosis altas (3 a 5
esquemas: DICE o ICE o R-ICE + Trasplante De ser posible
dosis > 3gr/m2 en infusin mxima de 2 a 3 hrs con intervalos
consolidar con Trasplante alognico de clulas progenitoras
no mayor de 2 3 semanas) se deber corroborar funcin
hematopoyticas.
renal normal previo a tratamiento. Si el paciente logra RC est
Es una neoplasia agresiva de clulas B a menudo infiltrando
indicada la RT holocraneal 35-45Gy. En pacientes con LPSNC
sitios extranodales con tendencia a afectar mdula sea y
con lesin nica parenquimatosa dar RT de 35 a 45 Gy. El
meninges. Existen tres variantes; endmica (frica),
Linfoma intraocular concurrente con LPSNC tratar con QT
espordica, y asociada a VIH. Cursa con un ndice alto de
dosis altas Metotrexate + RT adyuvante. La quimioterapia con
proliferacin celular. El inmunofenotipo tpico es la Ig
CHOP habitual no tiene ningn papel en el LPSNC. No hay un
superficie (pos) CD19, CD20, CD10, CD22, TdT neg, ki67 pos
tratamiento definido, se sugiere el uso de esteroide,
(100%), bcl- 2 neg, bcl-6 pos. La mayora de los casos (80%)
radioterapia o quimioterapia. No hay evidencia suficiente del
tienen una translocacin de c-myc del Cr. 8 a la regin de la
papel de la QT intratecal concomitante con las dosis altas de
cadena pesada de la Ig en el Cr 14. El tratamiento consiste en
Metotrexate. Si LCR positivo y no candidato a QT MTX dosis
quimioterapia intensiva en cursos cortos y secuenciales. El
altas est indicada la QTIT + RT.
CODOX-M alternado con IVAC es un regimen altamente
Se considera la RT como consolidacin en pacientes <60 aos
efectivo. La sobrevida global con esta terapia a 2 aos es del
con respuesta completa y sin toxicidad neurolgica. La
81.5% en pacientes de bajo riesgo y en pacientes de alto
respuesta se evaluara al final del tratamiento de induccin
riesgo es de 69.9%. Para pacientes en recada considerar el
seleccionado. Se definen criterios de respuesta en las tablas.
TCPH alognico.
Se recomienda para evaluar criterios de respuesta en los
El LPSNC es una enfermedad agresiva, poco frecuente que se
pacientes con LPSNC, apegarse a los criterios referidos por los
localiza en el cerebro, leptomeninges, cordn espinal, retina,
estudios clnicos.
humor vtreo y en forma ocasional el nervio ptico. El

diagnstico clnico se basa en la presencia de sntomas
neurolgicos y neuropsiquiatricos en la mayora de los casos;
cuando hay alteraciones visuales se le denomina linfoma
primario intraocular y est considerado como una variante
Paciente con crecimiento ganglionar de ms de 3 semanas de
del LPSNC El diagnstico del LPSNC debe ser confirmado
evolucin (con o sin sntomas B) y sin evidencia de proceso
histolgicamente, el procedimiento quirrgico de preferencia
infeccioso asociado. Paciente con crecimiento ganglionar de
es la biopsia guiada por esteroataxia. Se debe suspender el
ms de 3 semanas de evolucin (con o sin sntomas B) y sin
uso de esteroide idealmente 72 hrs previas a la ciruga.
evidencia de proceso infeccioso asociado. Enviar a Medicina
Marshall Los exmenes de laboratorio adicionales que se
Interna, Ciruga General, Oncologa o Hematologa ante la
deben realizar son: Puncin Lumbar con citoqumico que
sospecha de LNH. Paciente con crecimiento ganglionar de
incluya la determinacin de protenas, DHL, glucosa y
ms de 3 semanas de evolucin (con o sin sntomas B) y sin
citometra de flujo o citologa; evaluacin ocular con cmara
evidencia de proceso infeccioso asociado. Enviar a Medicina
hendida y en caso de lesiones intraoculares considerar
Interna, Ciruga General, Oncologa o Hematologa ante la
realizacin de biopsia (si es el nico sitio). Los estudios de
sospecha de LNH. Coordinacin con otro especialista para el
gabinete adicionales necesarios para el diagnstico son:
tratamiento transdisciplinario en el caso de no contar con un
tomografa computada de crneo y/u rbita, resonancia
hematlogo en el segundo nivel de atencin.
magntica nuclear (IRMN) cerebral, ultrasonido testicular y
en casos seleccionados se puede emplear PET CT. El PET CT se
Deber de ser enviado todo paciente con diagnstico
puede efectuar al diagnstico en caso de sospecha de
confirmado de LNH sin tratamiento previo. Deber de ser
enfermedad sistmica. Es til para evaluar respuesta a
enviado todo paciente con diagnstico confirmado de LNH sin
tratamiento. En el grupo de LPSNC los factores de mal
161


tratamiento previo. Aquellos segundos niveles que cuenten
EPIDEMIOLOGA
con hematlogo, debern de iniciar el tratamiento del
paciente con LNH si cuente con el apoyo de tratamiento y
La prevalencia y gravedad de la anemia incrementan
sostn. Deber de ser enviado todo paciente con diagnstico
conforme declina la tasa de filtracin glomerular (cuadro I, II).
confirmado de LNH sin tratamiento previo. Aquellos segundos
La enfermedad renal crnica se debe considerar como causa
niveles que cuenten con hematlogo, debern de iniciar el
posible de anemia cuando la tasa de filtracin glomerular es <
tratamiento del paciente con LNH si cuente con el apoyo de
60 ml/min/1.73 m2. La probabilidad es mayor cuando la tasa
tratamiento y sostn. Los pacientes de riesgo alto con
de filtracin glomerular es < 30 ml/min/1.73 m2 o < 45
indicacin de trasplante de mdula sea alognico deben de
ml/min en el paciente diabtico) (cuadro III). La prevalencia
ser referidos en primera remisin completa y con candidatos
de anemia es significativamente mayor en pacientes con
HLA compatibles.
diabetes versus poblacin sin diabetes, con enfermedad renal

Una vez concluida la terapia de mantenimiento el paciente
pasara a vigilancia durante dos aos y posteriormente ser
referido a su unidad de medicina familiar.

crnica estadios 2 y 3 (7.5% vs 5%, p=0.015 and 22.2% vs

7.9%, p<0.001 respectivamente) E Evidencia Recomendacin
/R Punto R. Los pacientes con enfermedad renal crnica y
anemia tienen una mayor prevalencia de comorbilidad
asociada e incremento en la tasa de muerte, en comparacin
a los pacientes con enfermedad renal crnica sin anemia
(57% y 39% respectivamente, p 0.001). Existe correlacin
entre anemia y bajo ndice de masa corporal, bajo nivel de
actividad, fragilidad, insuficiencia cardiaca congestiva,
isquemia cerebral transitoria y enfermedad vascular cerebral.
Todo paciente con enfermedad renal crnica debe ser
evaluado en bsqueda de anemia independiente del estadio
de su enfermedad Cuando la tasa de filtracin glomerular es
60 ml/min/1.73 m2, se recomienda investigar otras causas
(cuadro III).
La deficiencia de eritropoyetina es la principal causa de
anemia secundaria a enfermedad renal crnica. La anemia
deber ser investigada y tratada en todo paciente con
enfermedad renal crnica, con la finalidad de mejorar la
sobrevida y la calidad de vida, as como disminuir la necesidad
de transfusiones sanguneas.(cuadro IV y V).
Durante la evaluacin de la anemia y previo a la toma de
decisiones sobre el nivel de hemoglobina optimo, se deben
considerar los factores que contribuyen a la variabilidad de la
hemoglobina en el paciente con enfermedad renal crnica
(relacionados con frmacos, con el paciente, infecciones,
inflamacin, neoplasias, entre otros).
El tratamiento adecuado de la anemia puede retrasar la
progresin de la enfermedad renal, disminuir la hipertrofia
ventricular izquierda y eventos cardiovasculares, mejorar la
capacidad cognitiva, la capacidad de ejercicio y la calidad de
vida.

ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL

CRNICA

DIAGNSTICO
162

estudios especiales a solicitar incluyen: sangre oculta en
Con el objetivo de identificar la presencia de anemia, se
recomienda determinar de forma oportuna el nivel de
heces, aluminio srico, concentracin srica de hormona
hemoglobina, al menos una vez al ao en todos los pacientes
paratifoidea, investigar endocrinopatas (hipotiroidismo),
con enfermedad renal crnica. La frecuencia de las
enfermedades hematolgicas, neoplasias y realizar una
determinaciones del nivel de hemoglobina en el paciente con
valoracin ginecolgica.
enfermedad renal crnica requiere de un anlisis
No se recomienda determinar el nivel de eritropoyetina de
individualizado, con nfasis en factores de riesgo y
forma rutinaria para el diagnstico y tratamiento de anemia
comorbilidad. El estudio de la anemia en pacientes con
en pacientes con enfermedad renal crnica. En todos los
enfermedad renal crnica, debe incluir la evaluacin del
pacientes con anemia asociada a enfermedad renal crnica se
estado nutricional del paciente. En poblacin latinoamericana
debe considerar la posibilidad de tratamiento
con enfermedad renal crnica se debe establecer un plan de
independientemente del estadio de la enfermedad o terapia
trabajo para el diagnstico de la anemia, cuando la
de reemplazo.
concentracin de Hb, sea < 10 g/dl (Hto 30%) en mujeres
premenopausicas y cuando la concentracin de Hb sea < 11
Para evaluar el estado de hierro se deben medir la ferritina
g/dl (Hto 33%) en hombres adultos y mujeres
srica y el porcentaje de saturacin de transferrina. Para un
postmenopusicas.
ptimo manejo de la anemia de la enfermedad renal crnica
se debe valorar el estado del hierro (depsitos y
El diagnstico de anemia en los estadios 1 y 2 de la
disponibilidad) mediante la determinacin de: Ferritina
enfermedad renal crnica sigue los mismos parmetros del
srica Porcentaje de saturacin de la transferrina
diagnstico de la anemia en la poblacin general adulta, es
Porcentaje de glbulos rojos hipo crmicos Contenido de
decir, una Hb menor de 13.5 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en
hemoglobina de los reticulocitos.
mujeres. En pacientes con enfermedad renal crnica
(estadios 3, 4 y 5) el diagnstico de anemia se establece
cuando el nivel de Hb <11.0 g/dl. La interpretacin de los
puntos de corte para definir anemia y el inicio de estudio
requiere considerar: altitud de residencia (mayor a los 1,000
metros sobre el nivel del mar), historia y consumo actual de
tabaquismo, raza diferente a la caucsica, edad mayor de 70
aos,
embarazo
y
enfermedades
asociadas
(hemoglobinopatas, cncer de pulmn, entre otras) (cuadro
VI). El estudio de la anemia en pacientes con enfermedad
renal crnica requiere definir el tipo de anemia, investigar
etiologa e impacto clnico. La evaluacin de laboratorio debe
incluir: biometra hemtica completa (hemoglobina, ndices
de eritrocitos [volumen corpuscular medio, hemoglobina
corpuscular media, concentracin media de hemoglobina
corpuscular], cuenta de leucocitos, diferencial y cuenta de
plaquetas), concentracin de ferritina srica, porcentaje de
saturacin de transferrina srica (eritropoyesis de hierro),
conteo absoluto de reticulocitos (respuesta de medula sea),
porcentaje de glbulos rojos hipo crmicos y nivel de
protena C reactiva (inflamacin). El nivel de ferritina se debe
emplear para evaluar el grado de deficiencia de hierro.
En casos seleccionados, las siguientes pruebas pueden ser de
utilidad para diagnosticar la causa de anemia en algunos
pacientes con enfermedad renal crnica: concentracin srica
de folato y vitamina B12, pruebas de hemolisis ([nivel
srico/plasmtico de haptoglobina], deshidrogenasa lctica,
bilirrubina, prueba de Coombs), electroforesis de protenas
(srica/plasmtica o urinaria), examen de medula sea. Otros

TRATAMIENTO
Los pacientes con enfermedad renal crnica (estadios 1, 2),
con ferritina y porcentaje de saturacin por debajo de los
valores recomendados deben recibir suplementacin de
hierro, inicialmente por va oral. Se recomienda saturar las
reservas de hierro para alcanzar y mantener el nivel de
hemoglobina meta en los pacientes con anemia secundaria a
enfermedad renal crnica, independientemente si reciben o
no agente estimulador de la eritropoyesis. Habitualmente, el
hierro oral puede ser suficiente para conseguir y mantener
los niveles de hemoglobina ptimo en pacientes que no
requieren de dilisis o en aquellos que se encuentran con
dilisis peritoneal. Los pacientes con enfermedad renal
crnica deben tener un balance de hierro adecuado para
alcanzar y mantener un nivel de hemoglobina de por lo
menos 10 g/dl (Hto 30%). El objetivo es administrar suficiente
hierro para obtener los siguientes parmetros: ferritina srica
> 100 g/L y % de glbulos rojos hipo crmicos < 10% (o
saturacin de transferrina > 20%). El porcentaje de glbulos
rojos hipo crmicos es el mejor indicador de deficiencia
funcional de hierro, si este ltimo no est disponible, se debe
determinar la saturacin de transferrina y como tercera
opcin el contendido de hemoglobina en reticulocitos (<29
pg) (cuadro VII).
163

dosis de mantenimiento de hierro intravenoso. En los
En pacientes con deficiencia de hierro funcional, los
suplementos de hierro se deben administrar de forma
primeros meses de reposicin frrica por va endovenosa, la
concurrente al inicio del agente estimulador de la
dosis puede oscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana,
eritropoyesis. En fase de predialisis se recomienda
adecundola de acuerdo a la situacin clnica de cada
administrar hierro elemental en una dosis diaria para adultos
paciente. Luego de esa etapa de reposicin inicial, la dosis de
de 100 a 200 mg dividido en tres dosis o en una dosis
mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.
nocturna por va oral. El hierro oral debe administrase sin
El mantener un nivel de hemoglobina > 12.0g/dl con el uso de
ingesta concomitante de alimentos u otras medicamentos, se
eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crnica
han reportado mejores niveles de absorcin con los
que se encuentran en hemodilisis se asocia con una relacin
preparados trivalentes (complejo de hierro polimaltosado).
costo-efectividad desfavorable. Estudios de evaluacin
Los pacientes que se encuentran en hemodilisis, usualmente
econmica sugieren que el tratamiento de la anemia
tienen mayores requerimientos de hierro.
secundaria a enfermedad crnica con agentes estimuladores
La va de administracin del hierro ms ptima en estos
de la eritropoyesis para alcanzar una hemoglobina de 11.0
pacientes es la intravenosa. La forma ms segura de hierro
g/dl es probablemente ms costo-efectivo. El tratamiento con
intravenoso es el hierro sucrosa, seguido por el hierro
agentes estimulantes de la eritropoyesis se debe considerar
gluconato. La dosis de carga ser de 1 gramo de hierro IV, con
en pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal
dosificacin optima de 25-150 mg/semana durante los
crnica que tienen la probabilidad de beneficiarse en
primeros seis meses de terapia con agentes estimuladores de
trminos de calidad de vida y funcin fsica as como para
hierro. La dosis de carga puede ser distribuida en 5 a 10
evitar la transfusin en pacientes considerados como
administraciones a travs de las sesiones de dilisis. La
candidatos a trasplante renal Se deben iniciar los agentes
infusin de hierro debe ser con solucin fisiolgica (suero
estimuladores de eritropoyesis cuando las reservas de hierro
salino 0.9%) o siguiendo estrictamente las recomendaciones
han sido corregidas, otras causas secundarias de anemia han
del fabricante. El hierro intravenoso debe ser administrado
sido tratadas y el nivel de hemoglobina persiste < 10 g/dl.
preferentemente en infusin lenta en las dos ltimas horas
En un meta anlisis en el que se incluyeron 9 ensayos clnicos
de la dilisis empleando venas que no se vayan a utilizar para
controlados se document que los pacientes con anemia
la creacin de accesos vasculares (cuadro VIII). En los
secundaria a enfermedad renal crnica que reciben
pacientes en hemodilisis, la frecuencia del control del
eritropoyetina y mantienen niveles elevados de hemoglobina
metabolismo frrico es idealmente mensual o como mnimo
(12 16 g/dl) muestran un riesgo significativamente mayor
cada tres meses. No debe realizarse antes de los 15 das de la
de mortalidad por todas las causas y trombosis del acceso
ltima dosis de hierro parenteral. Las reservas de hierro se
arteriovenoso En un ensayo clnico aleatorio no cegado
deben evaluar cada 2 a 6 meses en pacientes sin tratamiento
(Correction of hemoglobin and Outcomes in Renal
con agentes estimuladores de eritropoyesis.
Insufficienciy [CHOIR]) con duracin promedio de 16 meses
en el que se incluyeron 1432 pacientes con enfermedad renal
En pacientes con enfermedad renal crnica sin tratamiento
con eritropoyetina y con saturacin de transferrina > 20% y
crnica, se compar la correccin de anemia con
ferritina > 100 ng/ml, la medicin de la saturacin de
eritropoyetina alfa para alcanzar un nivel de hemoglobina
transferrina y de la ferritina debe hacerse cada tres a seis
alto (13.5 g/dl) versus un nivel bajo de hemoglobina (11.3
semanas. La administracin de hierro debe ser interrumpida
g/dl), se observ que el grupo con nivel de hemoglobina alto
cuando la ferritina es > de 500 ng/ml, la saturacin de la
presento un incremento en el riesgo de eventos adversos
transferrina > de 45% y no hay evidencia de perdida hemtica
graves, aspecto que ocasiono la suspensin precoz del
En los pacientes tratados con hierro, el nivel de ferritina no
estudio.
debe exceder los 800 ng/dl. En los pacientes con ferritina
En el estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia
srica 800 g/L (% saturacin de transferrina al 50%) y
Treatment with Epoetin Beta (CREATE), no demostr que la
siempre que no haya signos de deficiencia funcional de
correccin completa de anemia (Hb 15 g/dl) con
hierro, el hierro intravenoso deber suspenderse hasta que
eritropoyetina beta en pacientes con enfermedad renal
estos valores o el nivel de hemoglobina desciendan,
crnica estadio 3 o 4, mejora los desenlaces cardiovasculares
momento en el cual se debe reiniciar el hierro intravenoso a
comparado con una correccin parcial (Hb 13 g/dl), En un
la mitad de la dosis previa Una vez alcanzado el nivel ptimo
ensayo clnico controlado aleatorizado, placebo controlado,
de hemoglobina y siendo los depsitos de hierro adecuados,
en el que se incluyeron 4038 pacientes con diabetes,
en los pacientes en hemodilisis, es necesario establecer una
164


enfermedad renal crnica y anemia, se observ que la
hemoglobina > 12 g/dl. Los pacientes con anemia
administracin de darbepoetin para la correccin de anemia
drepanocitica debern mantener una concentracin de
se asoci con un incremento en el riesgo de enfermedad
hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. La dosis inicial de
vascular cerebral Los mecanismos del exceso de mortalidad
eritropoyetina debe ser de 25 a 150 UI/kg/semana (4,000 a
debido a eventos cardiovasculares podran estar relacionados
8,000). La administracin subcutnea se aplica dos a tres
con un incremento en la tendencia de trombosis
veces por semana. En el caso de la administracin
cardiovascular o hipertensin.
intravenosa, la dosis inicial debe ser en el rango superior de
6,000 UI/semana tres veces por semana. La eritropoyetina
Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal
Beta puede administrarse una vez a la semana. La dosis inicial
crnica en tratamiento con agentes estimuladores de la
del agente estimulador de la eritropoyesis debe considerar el
eritropoyesis deben tener como meta alcanzar un nivel de
nivel basal de hemoglobina del paciente, nivel de
hemoglobina entre 10.5 12.5 g/dl. En pacientes con
hemoglobina meta u optimo por alcanzar, la tasa de
enfermedad renal crnica que reciben tratamiento con
incremento observada y circunstancias clnicas. En la fase de
agentes estimuladores de la eritropoyesis, el nivel de
correccin, la dosis inicial del agente estimulador de la
hemoglobina no debe ser superior a 13g/dl,
eritropoyesis en pacientes vrgenes a tratamiento debe ser
independientemente de la etapa evolutiva de la enfermedad.
normalmente 20 a 30 % ms alta que la dosis empleada en la
Es necesario realizar ensayos clnicos con un poder estadstico
fase de mantenimiento La terapia con agente estimulador de
adecuado, metodolgicamente bien diseados y con
la eritropoyesis no se debe iniciar ante la presencia de
evaluacin de desenlaces objetivos para identificar el nivel
deficiencia absoluta de hierro (ferritina < 100 ng/ml). Se
ptimo de hemoglobina que se debe conseguir con el
recomienda que los niveles de hemoglobina meta u ptimos a
tratamiento en pacientes con enfermedad renal crnica. En
alcanzar se apliquen exclusivamente a pacientes que reciben
una revisin sistemtica y meta anlisis se document que el
agentes estimuladores de la eritropoyesis.
mantener un nivel de hemoglobina > 12 g/dl se asocia con
una leve y no significativa mejora de la calidad de vida en
No existe diferencia significativa entre la administracin
pacientes con enfermedad renal crnica
subcutnea de eritropoyetina humana recombinante una vez
por semana versus tres veces por semana. La ruta de
El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante en
administracin del agente estimulador de la eritropoyesis se
pacientes en predialisis, corrige la anemia, evita la necesidad
determina con base en estadio de la enfermedad renal
de transfusiones de sangre, mejora la calidad de vida y la
crnica, ajuste del tratamiento, eficacia, seguridad y clase de
capacidad de realizar ejercicios. Debe evaluarse con cuidado
agente estimulador utilizado. La va subcutnea es de
si los beneficios en calidad de vida compensan el coste extra
eleccin en pacientes que se encuentran en dilisis peritoneal
del uso de eritropoyetina humana recombinante en
y en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal crnica, dado que
predialisis. No todos los pacientes con enfermedad renal
permite su autoadministracin. La va subcutnea puede
crnica, requieren tratamiento con agentes estimuladores de
reducir substancialmente el requerimiento de la dosis del
eritropoyesis. En aquellos pacientes candidatos a empleo de
agente estimulador de eritropoyesis. Para los pacientes en
eritropoyetina, la seleccin del agente a emplear debe
hemodilisis, la va de administracin intravenosa es
considerar la disponibilidad local (cuadro IX). El tratamiento
preferible debido al confort y conveniencia. En pacientes con
con agentes estimuladores de eritropoyesis, se debe
enfermedad renal crnica no dializados la eritropoyetina
considerar cuando la concentracin de hemoglobina este
debe administrase va subcutnea por razones prcticas y
consistentemente por debajo de 10 g/dL (hematocrito 30%),
econmicas, esta va permite reducir substancialmente la
y cuando se hayan descartado otras causas de anemia.
dosis requerida de eritropoyetina. Cuando los agentes

estimuladores de eritropoyesis se administran por va
subcutnea, se debe cambiar el sitio de inyeccin con cada
En condiciones especiales como: insuficiencia cardiaca
administracin, administrndose de preferencia en el
congestiva, drepanocitosis, altura mayor a 1,500 metros
antebrazo. El empleo de agentes estimuladores de accin
sobre el nivel del mar, se debe realizar ajuste del nivel de
prolongado puede limitar la frecuencia de administracin y
hemoglobina. No se recomienda un nivel de hemoglobina >
pueden ser de eleccin en pacientes que no se encuentran en
12 g/dl en pacientes con enfermedad renal crnica y
hemodilisis. Los pacientes que reciben agentes
enfermedad cardiovascular severa (clase III de la New York
estimuladores de la eritropoyesis requieren un control del
Heart Association). En pacientes diabticos, especialmente
con vasculopata perifrica, se debe tratar de no elevar la

165

nivel de hemoglobina con frecuencia mensual durante la fase
como subcutnea. El nivel de hemoglobina debe medirse
de correccin.
entre 1 y 2 semanas despus de iniciado o modificado el
tratamiento con darbepoetina. Una vez estabilizado el nivel
En los pacientes que no se encuentran en hemodilisis, la
de hemoglobina y sin que existan procesos intercurrentes, se
hemoglobina se debe vigilar cada 1 3 meses durante la fase
debe controlar cada 4 a 6 semanas, tanto para dilisis
de mantenimiento Los ajustes en la dosis del agente
peritoneal como hemodilisis. Si el aumento de la
estimulador de la eritropoyesis se debe considerar cuando la
hemoglobina es menor de 1 gr en 4 semanas, se debe
hemoglobina esta entre < 11 o > 12 g/dL con la intencin de
aumentar la dosis en 25%, si el aumento de la hemoglobina
mantener un equilibrio entre los beneficios y la seguridad del
es > 2.5 g entre 1 y 4 semanas, se debe disminuir la dosis en
paciente. Se sugiere que la dosis del agente estimulador de
un 50%. Si la hemoglobina pasa de 13 g/dl, se debe omitir la
eritropoyesis idealmente se reduzca, en lugar de
darbepoetina hasta lograr un nivel de 11 g/dl, reiniciando la
suspenderse, cuando se requiera un ajuste a la baja del nivel
darbepoetina con una dosis menor del 50% de la previa. Con
de hemoglobina Si el aumento de hemoglobina despus de
relacin a la conversin de eritropoyetina alfa y beta a
comenzar los agentes estimulantes de eritropoyesis o
darbepoetina, en aquellos pacientes que reciben
despus de aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dL.
eritropoyetina 2 o 3 veces a la semana, se pasan a una dosis
(Hematocrito < 8%), en un periodo de 2 a 4 semanas, la dosis
semanal de darbepoetina, si reciben la eritropoyetina una vez
de los agentes estimulantes de eritropoyesis, debe
a la semana, la darbepoetina se administra cada dos
aumentarse en un 50%. Si la velocidad de aumento de la
semanas. La equivalencia de dosis, es la siguiente: 200 UI de
hemoglobina despus del inicio de los agentes estimulantes
eritropoyetina son iguales a 1 g de Darbepoetina
de eritropoyesis o despus de aumentar la dosis, es mayor de
2,5 g/dL (hematocrito > 8 %) por mes o si la concentracin de
Durante la administracin de hierro dextran se recomienda
hemoglobina es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal
disponer de los medicamentos y personal entrenado para
de los agentes estimulantes de eritropoyesis, se debe reducir
evaluar y atender posibles reacciones anafilcticas. Previo al
entre un 25 a 50%.
uso de hierro dextran se recomienda administrar una dosis de
prueba. Debe tenerse especial precaucin ante el
Se recomienda que la dosis del agente estimulador de
antecedente intolerancia o alergia a mltiples frmacos. La
eritropoyesis en pacientes dependientes del agente se
eritropoyetina humana recombinante incrementa la
contine durante una enfermedad aguda, procedimientos
viscosidad sangunea como resultado de un incremento de la
quirrgicos u otra causa de hospitalizacin C.E.R.A. (activador
masa eritrocitaria e incrementa el riesgo de trombosis debido
continuo del receptor de eritropoyetina). En un ensayo
a un incremento de la inflamacin y dficit de la actividad
clnico, aleatorizado, de grupo paralelo, multicentrico, fase III,
fibrinolitica. Se debe realizar vigilancia permanente de la
abierto, en el que se evalu la eficacia y seguridad del
presin arterial en todos los pacientes que reciben agentes
activador continuo del receptor de eritropoyetina (CERA) para
estimuladores de eritropoyesis. Previo al inicio de agentes
mantener el nivel de hemoglobina en pacientes en dilisis
estimuladores de eritropoyesis, los pacientes deben estar de
que empleaban darbepoetin alfa, mostro que la conversin a
preferencia normotensos. Los pacientes con encefalopata
CERA (vida media 130 horas) logra mantener de forma exitosa
hipertensiva no deben recibir estos agentes. Si aparece
un nivel estable de hemoglobina. Los hallazgos del estudio
hipertensin arterial durante el tratamiento con agentes
ARCTOS, sugieren que la anemia puede ser corregida de
estimuladores de eritropoyesis (AEE), pueden utilizarse las
forma efectiva en pacientes con enfermedad renal crnica sin
siguientes alternativas para el control de la presin arterial:
sustitucin de la funcin renal vrgenes a tratamiento, con
iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si
agentes estimuladores de eritropoyesis, que reciben
el paciente lo est recibiendo, disminuir la dosis del AEE (en
aplicacin subcutnea de CERA en dosis de 0.6 g/kg cada 2
caso de recibirlo mediante va intravenosa) o administrarla
semanas. La dosis inicial recomendada de C.E.R.A. es de 0.60
por va subcutnea. No existe suficiente evidencia para
g/kg una vez cada dos semanas (fase de correccin) y una
incrementar la vigilancia de la permeabilidad del acceso
vez cada 4 semanas (fase de mantenimiento). La seguridad y
vascular cuando el paciente recibe AEE. La profilaxis de la
tolerabilidad del activador es similar a la de los agentes
trombosis del acceso vascular mediante el uso de
estimuladores de eritropoyetina. La dosis inicial de
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios no ha
darbepoetin alfa en pacientes con enfermedad renal crnica
resultado efectiva. Los agentes estimuladores de
o en dilisis peritoneal, es de 0.45 g/kg de peso, por va
eritropoyesis no deben descontinuarse en los pacientes que
subcutnea, en dosis nica. Para los pacientes en
se van a someter a ciruga, en los que desarrollan enfermedad
hemodilisis, es la misma dosis tanto por va intravenosa
166


intercurrente aguda o los que requieran de transfusiones por
estimulantes de la eritropoyesis, aplicacin incorrecta, dilisis
sangrado agudo.
inadecuada, perdida crnica de sangre, infeccin o
inflamacin,
lupus
eritematoso
sistmico,
En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad
hiperparatiroidismo,
intoxicacin
por
aluminio,
renal crnica que son candidatos a trasplante renal, debe
hemoglobinopatas, dficit de vitamina B12 o folatos, aplasia
evitarse la transfusin de glbulos rojos. La transfusin de
selectiva de glbulos rojos, mieloma mltiple/mielofibrosis,
glbulos rojos est indicada en pacientes con anemia aguda y
produccin de anticuerpo anti EPO, proceso maligno,
grave asociada a inestabilidad hemodinmica, hemolisis
desnutricin, hemolisis y efectos adversos de IECA e
aguda o sepsis severa. Un nivel de hemoglobina
inmunosupresores. El tratamiento con vitamina E puede
recomendado por s solo, no justifica la transfusin sangunea
reducir el estrs oxidativo, el cual se asocia con resistencia a
en el paciente con anemia y enfermedad renal crnica. Ante
tratamiento con agentes estimuladores de eritropoyesis. Una
el paciente en tratamiento con AEE que presenta perdida
dosis oral de vitamina E (1200 UI) administrada 6 horas antes
sangunea y cuya concentracin de Hb descienda a niveles
de la sesin de hemodilisis asociado a hierro intravenoso
crticos, no debe suspenderse la administracin de AEE. La
puede proteger contra el estrs oxidativo. La correccin de la
administracin de hierro deber suspenderse despus de la
deficiencia de vitamina C puede reducir la resistencia (baja
transfusin y reiniciarse 5 a 6 das despus. La transfusin de
respuesta) a los agentes estimuladores de eritropoyesis y
glbulos rojos est indicada siempre que el paciente tenga
potenciar el efecto de la vitamina E. En un subgrupo de
sntomas de anemia (fatiga fcil, disnea, taquicardia)
pacientes en hemodilisis la suplementacin de L-carnitina
independiente del nivel de hemoglobina. Los pacientes
(terapia adyuvante) puede contribuir a mejora de la
mayores de 65 aos con patologas cardiovasculares o
resistencia a los AEE y mejorar el nivel de hemoglobina. Esta
pulmonares pueden tolerar pobremente la anemia, se sugiere
forma de terapia no se recomienda para su uso rutinario.
considerar transfusin cuando la Hb es <8g/dl. En pacientes
que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos la

transfusin est indicada cuando la Hb est por debajo de
7g/dl y est contraindicada si la Hb es >10g/dl. Se prefieren
los preparados sanguneos leucorreducidos en pacientes
Se sugiere enviar a Hematologa al paciente con resistencia o
crnicamente transfundidos, receptores potenciales de
hiporespuesta al uso de agentes estimuladores de la
trasplante, paciente con reacciones transfusionales previas,
eritropoyesis, particularmente al paciente con sospecha de
pacientes seronegativos para CMV o en quienes no estn
hemoglobinopatas, aplasia selectiva de glbulos rojos, por
disponibles componentes seronegativos.
produccin de anticuerpos antieritropoyetina, mielofibrosis,
La respuesta inadecuada o resistencia al tratamiento con AEE
mieloma mltiple, hemolisis y neoplasias. Se recomienda
se define como el fracaso para alcanzar el nivel de Hb
enviar a segundo y tercer nivel de atencin, al paciente con
deseado a pesar de una dosis de eritropoyetina alfa o beta
evidencia de resistencia a eritropoyetina, efectos adversos
por va SC >300UI/kg/semana (o eritropoyetina
graves secundarios a la aplicacin de eritropoyetina:
450UI/kg/semana va endovenosa), o ms de darbepoetina
hipertensin arterial resistente a tratamiento o de otro origen
alfa >1.5mg/kg/semana. La causa ms comn de resistencia a
a la enfermedad renal crnica, desarrollo de evento
la eritropoyetina es la deficiencia absoluta o funcional de
trombotico independiente a las cifras de hemoglobina y ante
hierro y las enfermedades inflamatorias. El apego debe ser
hemolisis.
supervisado en todos los pacientes que se auto administran
Desde la evaluacin basal de la anemia, los depsitos de
agentes estimuladores de eritropoyetina. En los pacientes con
hierro deben supervisarse regularmente, mediante la
hiporespuesta al tratamiento con agentes estimuladores de
determinacin de ferritina srica y/o el aporte de hierro a los
eritropoyesis sin deficiencia de hierro, se deben investigar
glbulos rojos (porcentaje de glbulos rojos hipo crmicos). Si
otras causas comunes de anemia y tratarlas de forma
la ltima prueba no est disponible, entonces, se pueden usar
correcta. Se debe sospechar resistencia a la eritropoyetina
como sustituto, la medicin de % de saturacin de
cuando el paciente no alcanza el objetivo de Hb mientras
transferrina o la determinacin de la concentracin de
recibe 300 unidades/kg/semana (20,000 unidades/semana) o
hemoglobina en los reticulocitos (> 31 picogramos). En
tiene necesidad permanente de estas dosis para mantener el
pacientes con enfermedad renal crnica y hemoglobina
objetivo. Las siguientes condiciones puede causar resistencia
estable de 10 g/dl, que no reciben agentes estimuladores de
a la terapia y deben ser investigadas y tratadas: dosis
eritropoyetina y cuyo % de glbulos rojos hipo crmicos sea
inadecuada o incumplimiento de la administracin de agentes

167

menor de 10% (% saturacin de transferrina a 20%) y la

ferritina srica 100 g/L, los depsitos de hierro se deben

medir cada 3 6 meses. Una vez alcanzado el nivel deseado de
hemoglobina, el % de glbulos rojos hipo crmicos o el % de
ENFERMEDAD RENAL CRNICA TEMPRANA
saturacin de transferrina y la ferritina srica, deben medirse
por lo menos cada 3 a 6 meses. El tratamiento con hierro
El autocuidado se define como la prctica aprendida de
intravenoso no se debe descontinuar para hacer las
actividades que los individuos inician y realizan en su
determinaciones de los diferentes parmetros hematolgicos.
beneficio para el mantenimiento de la vida, la salud y el
Durante el tratamiento con agentes estimuladores de
bienestar. Es necesario hacer un diagnstico de las
eritropoyesis se recomienda tener control de la
necesidades de autocuidado que requiere el paciente con
concentracin de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la
ERC. La evidencia ha mostrado que motivar y apoyar el
fase de correccin y cada 1 a 3 meses en el paciente estable.
autocuidado de los pacientes es un componente clave que
Durante la fase de correccin, la tasa de incremento del nivel
permite mejorar los resultados de salud, entre los que
de hemoglobina debe ser de 1 a 2 g/dl por mes, un cambio <
destacan la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y el
de 1 g/dl puede indicar la necesidad de una modificacin o
control metablico.
ajuste del 25% (arriba o abajo) de la dosis total semanal del
AEE. Un incremento > 2 g/dl por mes es indeseable y requiere
Se debe incorporar a los pacientes dentro de programas
ajuste mediante la suspensin temporal o disminucin de la
educativos y grupos de autoayuda como estrategias para
dosis total semanal entre 25 a 50%. Durante la fase de
fomentar el autocuidado y la aplicacin del conocimiento en
mantenimiento, cuando el nivel de hemoglobina es estable, el
situaciones reales. El objetivo de las estrategias educativas y
nivel de hemoglobina debe ser supervisado cada 1 a 2 meses
grupos de autoayuda es lograr el empoderamiento del
y quiz menos frecuente en pacientes con enfermedad renal
paciente con ERC, para modificar conductas de riesgo
crnica que no se encuentran en dilisis. Un cambio > 1g/dl
asociadas con progresin del dao renal. Este abordaje debe
en el nivel de hemoglobina puede indicar la necesidad de
considerar la participacin de un equipo multidisciplinario
ajuste del 25% de la dosis total semanal del AEE o bien ajuste
centrado en los cuidados que requieren los pacientes. En
en la frecuencia de administracin de acuerdo al tipo de AEE.
pacientes con ERC temprana, las mltiples conductas de
Un nivel de ferritina srica mayor de 800 mg/l es sugestivo de
riesgo asociadas a estilos de vida negativos no se modifican
sobrecarga de hierro. Durante el tratamiento con hierro se
con la sola intervencin del mdico en atencin primaria. Una
recomienda realizar un monitoreo cada 1 a 3 meses para
estrategia factible para mejorar la atencin de los pacientes
evitar la toxicidad.
desde los estadios tempranos de la ERC en el primer nivel de
atencin mdica es la integracin de grupos

multidisciplinarios (incluyendo mdicos, enfermeras,
nutrilogas, trabajadoras sociales, acondicionadores fsicos,

psiclogos).

Uno de los enfoques tericos que ha mostrado efectividad en

el cambio de conductas mltiples de riesgo es el modelo
trans-terico, el cual se basa en: La premisa de que las

personas pasan por una serie de etapas en su intento por
cambiar una conducta. Las etapas pueden ser tanto

dinmicas como estables (pueden durar un tiempo

considerable), pero siempre existe la posibilidad de cambiar
(anexo 5.3, cuadro 1). Las herramientas bsicas

recomendadas para fomentar el cambio de conductas
mltiples de riesgo son: Entrevista motivacional Educacin

del paciente Que el paciente establezca un plan de Accin.

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de
susceptibilidad y progresin de la ERC, particularmente en las

168


mujeres. La reduccin de peso en sujetos obesos ha mostrado
que no realizaron ejercicio pero s recibieron la dieta. Por otro
resultados contradictorios en trminos de mejora de la
lado, no existe evidencia de efectos adversos o lesiones
depuracin de creatinina (DCr) o creatinina srica (CrS), pero
causadas por el ejercicio en sujetos con ERC avanzada. Las
s se ha asociado ms consistentemente con disminucin de
personas con ERC deben ser motivadas para realizar ejercicio
la proteinuria.
regular.
En individuos con ERC se recomienda mantener un ndice de
masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 Kg/m2. Los pacientes
con ERC y circunferencia de cintura 94 cm en hombres y 80
cm en mujeres deben ser considerados para asesora
nutricional adecuada para bajar peso. A nivel renal, el tabaco
(nicotina) ocasiona alteraciones hemodinmicas y de la
excrecin de agua y electrolitos, as como disfuncin del
transporte de cationes en el tbulo proximal. Estas
alteraciones favorecen la progresin de la enfermedad renal.
En estudios observacionales se ha demostrado que fumar se
asocia con incremento de la proteinuria y mayor progresin
hacia las etapas finales de la insuficiencia renal. Los
fumadores tienen mayor riesgo (RM 2.52, IC95% 1.06- 5.99,
p<0.001) de disminuir su TFG comparados con los no
fumadores. Este riesgo persiste incluso despus de ajustar
para diabetes, retinopata, edad, IMC, uso de inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o proteinuria.
En hombres fumadores con ERC no diabtica, la posibilidad
de desarrollar IRCT es ms del doble que la de los no
fumadores, y el riesgo se incrementa con la intensidad del
tabaquismo y el tiempo de exposicin. Existen muy pocos
estudios acerca del efecto de dejar de fumar sobre el
deterioro de la funcin renal. En algunos se muestra un
enlentecimiento en la prdida de funcin renal al dejar de
fumar de 1.2 0.3 a 0.7 0.1 ml/min/mes, similar a lo que
sucedi con los controles. Las personas con ERC que fuman
deben ser advertidas del riesgo que tienen de enfermedad
cardiovascular (ECV) y progresin del dao renal. Idealmente,
deberan ser enviadas a clnicas de tabaquismo donde seran
motivadas para que abandonen el hbito tabquico.
Muy pocos estudios han evaluado apropiadamente el efecto
del consumo de alcohol sobre la funcin renal. Algunos
estudios muestran que la ingestin excesiva de alcohol se
asocia con disminucin de la TFG y aumento de la proteinuria.
Las personas con ERC deben aconsejarse para no ingerir
cantidades excesivas de alcohol. No existen estudios en los
que consistentemente se demuestre un resultado benfico
del ejercicio sobre la funcin renal de pacientes con ERC, pero
los datos epidemiolgicos apuntan a un impacto positivo del
ejercicio regular sobre la ECV de la poblacin general. En
algunos estudios, el ejercicio regular junto con una dieta
hipoproteica increment la TFG en comparacin con sujetos

El uso de dietas hipoproteicas en pacientes con ERC contina

siendo controversial. Algunos datos sugieren que la
disminucin estricta (0.3 a 0.6 g/Kg/da) de protenas en la
dieta podra asociarse con disminucin en la ocurrencia de
muerte o IRCT en sujetos con ERC no diabtica comparados
con sujetos con dietas usuales, pero la adherencia a estos
regmenes es difcil. Aunque algunos ensayos clnicos
controlados han mostrado mejora en la TFG y CrS de sujetos
con ERC estadios 1-3 con el empleo de dietas hipoproteicas,
otros no han encontrado diferencias. Incluso en el estadio 4
de la ERC, los resultados benficos cuando mucho son
mnimos. El comn denominador de estos estudios ha sido la
heterogeneidad, y muchos de ellos presentan limitaciones
metodolgicas (inclusin de pacientes con diferentes
diagnsticos, duracin de intervencin, niveles de restriccin
de protenas, control de tensin arterial y medicamentos que
podran afectar la funcin renal). Adems, en muchas
ocasiones, la adherencia a la dieta ha sido subptima y el
efecto sobre el estado nutricional ignorado. An con
evidencia contradictoria, una restriccin moderada de
protenas en la dieta (0.8-1.0 g/Kg/da) podra sugerirse en
pacientes con ERC. Cuando se emplee una restriccin de
protenas en la dieta <0.7 g/Kg/da debe incluirse un
monitoreo cuidadoso del estado de nutricin.
Los pacientes con ERC frecuentemente son sensibles a la
ingestin de sal y responden con incremento de la tensin
arterial, fraccin de filtracin glomerular y proteinuria, lo que
favorece un escenario terico para la progresin del dao
renal. Adems, la ingestin de sal atena la respuesta a los
antihipertensivos. Consecuentemente la restriccin de sal en
la dieta debe ser un objetivo para disminuir la proteinuria y
progresin del dao renal. El manejo renal de sodio est
alterado en la ERC, y la retencin de dicho catin juega un
papel principal en la hipertensin de la enfermedad renal,
generalmente asociado con la expansin del volumen
extracelular. La reduccin de sal en la dieta disminuye la
tensin arterial en ERC.
La dieta tipo Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) es efectiva para reducir la tensin arterial en adultos
con tensin normal alta e hipertensin estadio 1, pero sto
no ha sido probado en pacientes con ERC. Esta dieta enfatiza
el uso de frutas, vegetales y productos lcteos bajos en grasa,
incluye productos de cereales enteros, carne de aves,
169

pescado y nueces, as como pequeas cantidades de carnes
factores de riesgo para el inicio de la ERC: Diabetes mellitus
rojas, dulces y bebidas con azcar, grasas saturadas, totales y
Hipertensin arterial sistmica (HAS) Enfermedades
colesterol. Sin embargo, esta dieta contiene cantidades
autoinmunes Uso de nefrotoxinas [anti-inflamatorios no
mayores de protenas, potasio y fsforo que las
esteroideos (AINEs), aminoglcosidos, medios de contraste
recomendadas para pacientes con ERC, particularmente en
intravenosos, litio) Obstruccin urinaria Litiasis urinaria
los estadios 3-4. La mayora de sujetos hipertensos con ERC
Infeccin urinaria recurrente. Entre los factores
estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta
perpetuadores de la ERC se encuentran: Proteinuria
a <2.4 g/da (equivalentes a <6.0 g de sal comn) como parte
Tensin arterial sistlica >130 mmHg Alta ingesta de
de una estrategia global para reducir la tensin arterial, ECV y
protenas Pobre control de la glucemia Obesidad
progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da del sodio en la
Anemia Dislipidemia Tabaquismo Hiperuricemia
dieta puede disminuir an ms la tensin arterial, pero la
Nefrotoxinas ECV.
adherencia a esta dieta es ms difcil de lograr. No todos los
El sexo masculino se ha implicado en la aparicin de lesiones
sujetos con ERC tienen expansin de volumen extracelular. En
renales en modelos animales, pero su extrapolacin a
algunas enfermedades, defectos en la reabsorcin tubular de
humanos no ha sido demostrada. Es posible que la presencia
sodio llevan a deplecin del volumen (nefropatas perdedoras
de andrgenos (ms que la ausencia de estrgenos) sea la
de sal), que usualmente se acompaan de hipotensin. Por
promotora del dao renal. Los datos de estudios en humanos
ende la restriccin de sodio en estos casos no debe ser usada.
han resultado contradictorios y no son concluyentes. Algunas
La dieta DASH puede ser apropiada en sujetos con ERC en
guas no consideran al sexo masculino como factor
estadios 1-2, pero no en estadios ms avanzados puesto que
predisponente de ERC.
su contenido de protenas, potasio y fsforo son mayores que
lo recomendado en estas etapas.
La identificacin de factores de riesgo permite la aplicacin
de intervenciones teraputicas en fases ms tempranas. La
Los pacientes con ERC tienen riesgo incrementado de
deteccin debe orientarse hacia los grupos de pacientes con
hiperkalemia debido a su capacidad disminuida de excrecin
mayor riesgo de desarrollar dao renal. La identificacin de
de potasio, particularmente en etapas avanzadas de dao
los factores de susceptibilidad y de inicio es importante para
renal y/o cuando reciben concomitantemente IECAs,
reconocer a las personas con mayor riesgo de desarrollar ERC,
antagonistas del receptor de angiotensina (ARAs), diurticos
mientras que la identificacin de los factores de progresin
ahorradores de potasio. En otras ocasiones, la hiperkalemia
son tiles para definir que personas con ERC tienen mayor
puede ocurrir independientemente del estadio de ERC. En
riesgo de progresar hasta las etapas finales de la enfermedad.
personas con ERC, en ausencia de causas mdicas conocidas
En aquellos pacientes en los que se ha identificado la
para hiperkalemia, su manejo debe involucrar a nutricionistas
presencia de factores de riesgo, es recomendable que se
expertos en el rea. Algunos substitutos de sal contienen
evale la funcin renal y la existencia de dao renal por lo
grandes cantidades de sales de potasio, y deben ser evitados
menos una vez al ao.
en pacientes con ERC, particularmente en estadios
avanzados. Los pacientes con ERC en estadios avanzados
tienen riesgo incrementado de enfermedad sea y depsitos
de calcio-fsforo en tejidos blandos debido a la disminucin
de la excrecin de fsforo. No hay evidencia de que la
restriccin de fsforo afecte la progresin del dao renal en
etapas tempranas. La ingestin mxima de fsforo en la dieta
en este grupo de pacientes se recomienda de 0.8 a 1.0 g/da.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo de susceptibilidad para el desarrollo de
dao renal son: Edad 60 aos Antecedente familiar de
ERC Sndrome metablico Grupo tnico (afroamericanos,
hispanos) Reduccin de masa renal Bajo nivel
socioeconmico y educativo. Se han considerado como

La evaluacin clnica rutinaria de los pacientes con riesgo para

ERC debe incluir Medicin de la tensin arterial, Medicin
de la CrS y estimacin de la TFG, Evaluar la presencia de
marcadores de dao renal (albuminuria-proteinuria),
Anlisis del sedimento urinario. (anexo 5.3, cuadro 2). En la
poblacin con alto riesgo para ERC es importante la deteccin
y modificacin de todos los factores de riesgo cuando sea
posible. Los factores de riesgo asociados a progresin de la
enfermedad renal pueden ser: No modificables Como la
edad, raza, diabetes mellitus, HAS, caractersticas genticas,
bajo peso al nacer, disminucin del nmero de nefronas
(congnita o adquirida). Modificables Como la actividad
persistente de la causa original, mal control de la tensin
arterial o glucemia, proteinuria, obstruccin, reflujo o
infeccin del tracto urinario, uso de AINEs u otras
nefrotoxinas, anemia, hiperlipidemia, tabaquismo y obesidad.
170

Los pacientes y los mdicos deben ser advertidos acerca de
vida. En el estadio 4 se deber enviar al nefrlogo para iniciar
los factores de riesgo que pueden ser modificables, y por
cuidados predilisis, e iniciar la preparacin para la terapia de
tanto, son una oportunidad de tratamiento y prevencin.
reemplazo renal. En el estadio 5 se deber iniciar la terapia de
Tambin se debe informar acerca de la coexistencia de
reemplazo renal.
factores comunes para el desarrollo de enfermedad cardiaca
Una vez identificados los pacientes con alto riesgo para
y renal (como la HAS, proteinuria, anemia, alteraciones
desarrollar ERC, es necesario que todos ellos sean evaluados
metablicas y dislipidemia) que pueden contribuir a la
de manera sistemtica con maniobras adecuadas y fciles de
progresin de ambas enfermedades. La prevencin de las
aplicar. Estas maniobras incluyen: medicin de la tensin
complicaciones de la ERC puede ser posible con la evaluacin
arterial, medicin de la CrS para estimar la TFG, medicin de
individual de los factores de riesgo, por lo que la deteccin
la excrecin urinaria de albmina-protena, y examen del
temprana y la reduccin de los mismos pueden prevenir,
sedimento urinario. Para medir la tensin arterial deber
retardar y disminuir la progresin de la enfermedad renal.
utilizarse el mtodo auscultatorio con un instrumento

calibrado y adecuado. El paciente debe estar sentado y quieto
cuando menos 5 minutos, con los pies en el suelo y el brazo a
la altura del corazn. Deber usarse un brazalete con tamao
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
adecuado (que sobrepase al menos en 80% el brazo). La
La ERC se define como la disminucin de la funcin renal
tensin arterial sistlica es el punto en el que se escucha el
expresada por una TFG <60 ml/min/1.73m2,
primero de 2 o ms sonidos (fase 1), y la diastlica es el punto
independientemente de la presencia de marcadores de dao
tras el que desaparece el sonido (fase 5). Es indispensable la
renal, o bien, como la presencia de dao renal, independiente
medicin y control de la tensin arterial, puesto que la
de la TFG; en cualquier caso, estas alteraciones deben ser
hipertensin es uno de los factores de riesgo ms
persistentes > 3 meses. Los marcadores de dao renal
importantes para el inicio y la progresin del dao renal.
pueden ser: histopatolgicos bioqumicos: incluyendo
Puesto que es muy frecuente que la poblacin mexicana
anormalidades de la sangre u orina estudios de imagen
presente HAS y no se haya hecho su diagnstico, es imperiosa
biopsia renal.
la necesidad de medir la tensin arterial en cualquier consulta
de primer nivel de atencin mdica. Las tcnicas usuales para
La clasificacin de la ERC se realiza considerando la presencia
medir la CrS sobrestiman su valor real debido a la presencia
de dao renal o una TFG alterada, independientemente de la
de cromgenos diferentes de la creatinina. Puesto que la
causa que dio origen a la enfermedad renal. El estadio 1 se
calibracin de las pruebas para medir CrS no est
define como una TFG normal (> 90 mL/min/1.73m2) pero con
estandarizada entre laboratorios, los resultados pueden
la presencia de dao renal (albuminuria 30 mg/g u otra
variar entre ellos (y an dentro de un mismo laboratorio).
anormalidad renal). El estadio 2 se define como una TFG
Adems, existe una variacin intra-individuo en la medicin
levemente disminuida (60-89 mL/min/1.73m2) junto con la
de la CrS que puede afectar el clculo de la TFG. No debe
presencia de dao renal. Los estadios 1 y 2 son los
evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la CrS, ya
considerados como nefropata temprana. Del estadio 3 al 5
que sta no tiene suficiente sensibilidad para identificar
no es necesario que estn presentes marcadores de dao
pacientes con ERC en estadios tempranos. La CrS puede
renal, sino que slo es necesario considerar el grado de
permanecer en rangos normales an cuando la funcin renal
disminucin de la TFG (anexo 5.3, cuadro 3). El plan de accin
est disminuida significativamente.
para el estadio 1 se debe enfocar al diagnstico y tratamiento
de la morbilidad asociada, aplicar intervenciones para
Para superar las limitaciones de la CrS se debe cuando menos
retardar la progresin de dao renal y reduccin de factores
estimar la TFG mediante frmulas. Una de las frmulas ms
de riesgo para ECV. El plan de accin para el estadio 2 se
usadas y recomendadas es la del estudio Modification of Diet
enfoca en estimar la progresin de ERC mediante la medicin
in Renal Disease (MDRD), que an con limitaciones, tiene un
de la TFG y marcadores de dao renal (especialmente
adecuado desempeo. En pacientes con ERC, la diferencia
proteinuria-albuminuria),
para
as
poder
aplicar
promedio entre la TFG medida versus la calculada con la
intervenciones que retarden la progresin del dao renal y
frmula vari entre -5.5 y 0.9 mL/min/1.73m2. Otra de las
reduzcan los factores de riesgo. El plan de accin para el
frmulas frecuentemente utilizadas es la de Cockroft-Gault.
estadio 3 se enfoca en la evaluacin y tratamiento de
La sensibilidad de la frmula MDRD es mayor (79% a 97%)
complicaciones de la ERC, tales como anemia, malnutricin,
que la de la frmula de Cockroft-Gault (68% a 85%). La
enfermedad sea, neuropata o disminucin de la calidad de
especificidad es similar con ambas frmulas (alrededor de
171


90%) (Anexo 5.3, cuadro 4). En algunos casos es
La excrecin anormal de protenas en la orina depende del
recomendable evaluar la TFG mediante recolecciones de
tipo de enfermedad. Las globulinas de bajo peso molecular
orina de 24 horas (no solamente calcularla): Insuficiencia
son caractersticas de algunas enfermedades tbulo-
renal aguda Desnutricin u obesidad severas Patologa
intersticiales, mientras que la albuminuria es considerada un
muscular Hepatopata grave Amputaciones de
marcador muy sensible de ERC en diabetes mellitus,
extremidades Dietas especiales vegetarianas o ricas en
enfermedad glomerular e HAS. La presencia de proteinuria o
creatina Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina
albuminuria persistente en la orina es evidencia de dao
(cimetidina, trimetropin) Embarazo Paraplejia y
renal.
cuadriplejia. La medicin de la TFG debe realizarse

anualmente a todos los pacientes con alto riesgo de ERC. Para
establecer el diagnstico de TFG disminuida se debe contar
con cuando menos 2 resultados en un periodo 3 meses. Una
ALBUMINURIA-PROTEINURIA
vez que se ha diagnosticado ERC en algn paciente, la
Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar rpida y
frecuencia de determinacin de TFG depender de la
confiablemente la presencia de esta alteracin, y son una
situacin clnica especfica.
parte esencial en su diagnstico y manejo. Proteinuria se
Los marcadores de dao renal incluyen la proteinuria (ver
define como la concentracin urinaria >300 mg/da> (>200
4.3.3 Albuminuria- Proteinuria) y anormalidades en el
mg/g de relacin protena/creatinina). Se refiere a la
sedimento urinario, estudios de imagen o histopatolgicos. El
excrecin urinaria de cualquier tipo de protenas (incluyendo
anlisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras
albmina, inmunoglobulinas de bajo peso molecular o
reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe
protenas tubulares). Albuminuria se refiere especficamente
realizarse en todos los sujetos con ERC o con riesgo de
a la excrecin urinaria de albmina. Microalbuminuria
desarrollarla. La presencia de elementos formes (clulas,
(microAlbU) se define como la excrecin de albmina en
cilindros, cristales) en cantidades significativas en el
orina entre 30-300 mg/da (20-200 mg/min o 30-300 mg/g de
sedimento urinario puede indicar enfermedad glomerular,
la relacin albmina/creatinina). Consecuentemente, la
intersticial o vascular renal aguda o crnica y requiere mayor
macroalbuminuria (macroAlbU) es la concentracin de
evaluacin. Se deben realizar estudios de imagen en
albmina en orina >300 mg/da (>200 mg/min o >300 mg/g
pacientes con ERC o en sujetos seleccionados con riesgo de
de relacin albmina/creatinina).
desarrollarla. Los resultados anormales en los estudios de
Aunque se han sugerido valores de albuminuria diferentes
imagen pueden deberse a enfermedad renal intrnseca o a
entre gneros, en general se recomienda utilizar los valores
enfermedad urolgica. Estos estudios son especialmente
fijos arriba sealados con el fin de facilitar el anlisis e
tiles en pacientes con ERC o sujetos con alto riesgo de
interpretacin de datos. La albuminuria-proteinuria es uno de
desarrollarla que tengan como probable causa obstruccin o
los principales factores de riesgo independientes que
infecciones del tracto urinario, reflujo vesicoureteral o
predicen la progresin del dao renal. En pacientes con ERC
enfermedad renal poliqustica.
se ha demostrado una clara asociacin entre la reduccin de
Aunque existen nuevos marcadores de dao renal que
la presin sangunea y la reduccin en la albuminuria. Cuando
prometen ser tiles en el futuro, en el presente no se
la proteinuria coexiste con la disminucin de funcin renal o
recomienda su uso para la toma de decisiones. Cuando sea
con hipertensin, los pacientes tienen mayor riesgo de
posible, se recomienda realizar el anlisis del sedimento
progresin de la ERC hacia la etapa terminal.
urinario y no slo el anlisis de la orina con tira reactiva. Es
Se acepta ampliamente que la microAlbU es el primer signo
nuestra opinin que el anlisis y manejo con mayor
de dao renal y aparece antes que otros cambios medibles de
profundidad de las alteraciones del sedimento urinario, y de
la funcin de ese rgano en sujetos con alto riesgo para
los hallazgos anormales en los estudios de imagen deben
desarrollar ERC (como los diabticos). Tambin se ha
contar con el apoyo del especialista en Nefrologa o Medicina
demostrado que en otras enfermedades no diabticas, como
Interna. La evaluacin sistemtica de pacientes con ERC tiene
la hipertensin arterial y las glomerulopatas, la microAlbU
mltiples beneficios: Facilita la decisin oportuna del
puede ser el marcador ms temprano de enfermedad renal.
tratamiento. Alerta sobre las acciones negativas de
La microAlbU se correlaciona estrechamente con la
patrones de estilo de vida y dieta inapropiados, as como del
proteinuria (sobre todo con concentraciones elevadas de
uso de nefrotoxinas. Facilita la promocin de la educacin
protenas en la orina). Adems, existe una fuerte evidencia en
del paciente en medidas de autocuidado.
172


estudios epidemiolgicos que ligan la microAlbU con la
asociadas, y si el caso lo requiere, derivarlo al especialista. El
mortalidad cardiovascular y la progresin de la ERC en
seguimiento de estos pacientes deber hacerse
poblacin con diabetes, y con mortalidad cardiovascular y no
determinando albuminuria mediante mtodos cuantitativos.
cardiovascular en pacientes sin diabetes. Lo primero en la
La recoleccin de orina de 24 horas se ha considerado por
evaluacin del problema albuminuria-proteinuria es
muchos aos el estndar de oro para la medicin de
identificar si el individuo a evaluar tiene factores de riesgo o
proteinuria. Existe variabilidad individual debido a diversas
no. Si el individuo proviene de la poblacin general y est
condiciones como el estado de hidratacin, uso de diurticos,
siendo revisado en situacin de tamizaje (puede no tener
y diuresis osmtica, entre otras. Por lo tanto, los resultados
factores de riesgo reconocidos), se recomienda analizar la
obtenidos por este mtodo deben ajustarse a las
proteinuria total, mientras que si al individuo ya se le han
concentraciones urinarias de creatinina (las llamadas
identificado factores de riesgo o se le encuentra alguna
relaciones proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria).
anormalidad persistente, se recomienda evaluar
Se ha demostrado que las muestras aisladas de orina
especficamente la excrecin urinaria de albmina.
predicen adecuadamente la excrecin urinaria de protenas
(siempre y cuando se ajusten por creatinuria) de 24 horas.
En la poblacin general sin factores de riesgo se puede
realizar inicialmente un urianlisis con tira reactiva. Si el
Por lo tanto, puesto que las muestras aisladas son ms
resultado es positivo (1+ o mayor), se deber establecer si es
convenientes y cmodas para los pacientes, hoy en da su uso
persistente, mediante anlisis en muestras adicionales (al
se recomienda ampliamente en la evaluacin cuantitativa de
menos 2 resultados positivos de 3 muestras analizadas) que
la proteinuria-albuminuria.
se repitan en 1-2 semanas despus, dentro de los siguientes 3
Las tiras reactivas (para albuminuria o proteinuria) pueden
meses. Despus del primer resultado positivo para
utilizarse si son la nica opcin disponible. En cuanto a la
proteinuria con un mtodo semicuantitativo (tira reactiva) se
recoleccin de muestras para evaluar albuminuria-
deber confirmar con algn mtodo cuantitativo. Si con la
proteinuria, se recomienda la primera miccin matutina, pero
evaluacin cuantitativa se descarta el diagnstico de
pueden usarse otras muestras al azar si no es posible
proteinuria, entonces se podr volver a evaluar al sujeto
conseguir la de la primera miccin. Es imperativo en cualquier
durante una nueva entrevista en 1 ao. Si se establece el
caso de determinacin de albuminuria/proteinuria, excluir
diagnstico de proteinuria, entonces se debe hacer una
antes las posibles causas transitorias (p. ej. menstruacin,
evaluacin ms a fondo que incluya la determinacin de
fiebre, infeccin urinaria, ejercicio intenso, embarazo,
glucosa en ayuno, urea o nitrgeno de la urea en sangre
proteinuria postural o deshidratacin). Para detectar e
(BUN), CrS y electrolitos sricos, idealmente antes de
identificar la excrecin urinaria de protenas es preferible
derivarlo al especialista (si es el caso). El seguimiento de estos
realizar la medicin de albuminuria por ser ms sensible que
pacientes deber hacerse determinando proteinuria
la medicin de proteinuria total (sobre todo a bajas
mediante mtodos cuantitativos.
concentraciones de protenas en la orina). Lo anterior es
particularmente cierto en el caso de pacientes diabticos Para
En los sujetos en los que se han identificado factores de
riesgo para ERC, se recomienda evaluar albuminuria con tiras
establecer el diagnstico de albuminuriaproteinuria se
reactivas especficas, puesto que las tiras reactivas para el
requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados
urianlisis de rutina no son sensibles para microAlbU, y slo la
positivos, preferentemente realizados con mtodos
detectan cuando sus concentraciones son >30 mg/dL [que
cuantitativos.
representan valores de macroAlbU (~300 mg/L)]. No hay
La medicin de proteinuria mediante relaciones
evidencia de superioridad de algunas tiras reactivas frente a
albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son
otras. Si un resultado es positivo para microAlbU se tienen
preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias
que evaluar muestras adicionales dentro de los siguientes 3
de otros mtodos y recolecciones de orina. Dado el alto
meses. Despus del primer resultado positivo de albuminuria,
riesgo de progresin de la ERC con la presencia de
se debe confirmar el diagnstico mediante el empleo de
proteinuria, se recomienda el seguimiento cada 3 4 meses
algn mtodo cuantitativo. Si el resultado con tira reactiva
con
mediciones
cuantitativas
repetidas
de
para la medicin de albmina en orina es negativo, entonces
albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria segn el
se recomienda realizar evaluaciones anuales durante las
caso. Si se ha establecido el diagnstico de albuminuria y sta
siguientes visitas mdicas. Si el resultado es positivo,
es mayor de 500 mg/da (300-500 mg/g), puede utilizarse la
entonces se debe hacer una evaluacin ms profunda, iniciar
determinacin de proteinuria total para vigilar la evolucin y
tratamiento agresivo para albuminuria y condiciones
173


respuesta al tratamiento en las visitas subsecuentes. El
nefrotxica, y monitorela despus de iniciar o incrementar la
objetivo teraputico a lograr es la reduccin de cuando
dosis, y al menos una vez al ao cuando la prescripcin sea
menos 40-50% de la proteinuria.
crnica. Evite el uso de drogas u otras substancias
potencialmente nefrotxicas en sujetos con ERC, a menos

que estn claramente indicadas. Con las terapias
nefroprotectoras disponibles actualmente es posible el
TRATAMIENTO
retraso de la progresin del dao renal hasta las etapas
finales de la ERC (IRCT) en muchos pacientes. En los
apartados de estilo de vida, tratamiento y comorbilidad se
NEFROPROTECCIN
abordan con mayor detalle las dems medidas de
nefroproteccin.
El concepto de nefroproteccin debe ser entendido como una
estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas
Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas cuando
farmacolgicas y no farmacolgicas que tienen como objetivo
son aplicadas lo ms temprano posible en el curso de la
interrumpir, retardar o revertir la progresin del dao renal
enfermedad renal. Por lo tanto, una vez que se han
en la ERC, tales como el uso de antihipertensivos, control de
establecido las intervenciones a seguir en cada paciente de
la glucosa en diabticos, hipolipemiantes, restriccin de la sal
manera individual (de acuerdo al estadio de ERC), es esencial
y protenas en la dieta, eliminacin del tabaquismo y
el monitoreo frecuente de la tensin arterial, proteinuria y
nefrotxicos y control de peso, entre otras (anexo 5.3, cuadro
TFG, para conocer si la terapia instituida ha alcanzado los
5).
objetivos planeados. Es poco probable que una sola
intervencin aislada prevenga la progresin de la enfermedad
Las medidas no farmacolgicas son tan importantes como las
renal, por lo que se recomienda implementar intervenciones
farmacolgicas para lograr las metas de nefroproteccin y
mltiples.
deben implementarse al mismo tiempo. En la poblacin
general, la aspirina (u otra terapia antiplaquetaria) reduce

25% el riesgo de eventos cardiovasculares, y est indicada en
sujetos que ya presentan ECV o en aquellos que tienen un
riesgo incrementado de desarrollarla. No hay suficiente
ALBUMINURIA-PROTEINURIA
informacin de buena calidad acerca del uso de esta terapia
en pacientes con ERC, particularmente en estadios 1-3. En
MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
sujetos con IRCT (pre-dilisis, dilisis o trasplante), el uso de
aspirina no increment el desarrollo de sangrados
En sujetos con proteinuria, el primer objetivo es alcanzar una
importantes, aunque s el de sangrados leves. La terapia con
tensin arterial <130/85 mmHg, siendo lo ideal mantenerla
aspirina a dosis bajas (100 mg/da) debe considerarse en
en <125/75 mmHg. Los IECAs y ARAs se consideran los
todos los pacientes con ERC estadios 1-3 con riesgo
frmacos de primera lnea en estas condiciones porque
cardiovascular a 10 aos 20%, pero su beneficio debe
poseen propiedades nefroprotectoras adicionales a las
balancearse contra el riesgo de potenciales eventos adversos.
antihipertensivas y resultan ms efectivos que otros
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos
medicamentos. Estas drogas disminuyen la hipertensin
de insuficiencia renal aguda en la comunidad y de ingresos
intraglomerular, mejoran la sensibilidad a la insulina y son
hospitalarios. Mltiples drogas pueden causar dao renal,
adems cardioprotectores. Algunos estudios sugieren que la
pero los AINEs, aminoglucsidos y material de contraste
combinacin de IECA y ARA puede potenciar el efecto
radiogrfico intravenoso merecen especial mencin por lo
nefroprotector, aunque hay que tener cuidado con el
frecuente que puede ser su uso. (anexo 5.3, cuadro 6) Los
desarrollo de eventos adversos como la hiperkalemia. An no
pacientes con mayor riesgo de desarrollar nefrotoxicidad
existe suficiente informacin publicada para definir
inducida por drogas son los >60 aos, con ERC previa,
claramente este ltimo tema. El uso de IECAs o ARAs se
deplecin de volumen, exposicin a mltiples nefrotoxinas,
recomienda como el tratamiento inicial para el control de la
diabetes, insuficiencia cardaca y sepsis. La insuficiencia renal
hipertensin arterial en sujetos con ERC, particularmente en
asociada a drogas muchas veces puede ser reversible,
la presencia de proteinuria. Esta decisin es
siempre y cuando sea reconocida a tiempo y el medicamento
independientemente de si la nefropata es de origen
descontinuado. Evale la TFG basal (mediante frmulas)
diabtico o no.
cuando prescriba una nueva droga potencialmente

174

(especialmente en estadios 4-5). El consejo nutricional es
Puede iniciarse con cualquiera de los dos, aunque algunos
autores sugieren iniciar con IECAs. Cuando se use IECAs o
sugerido en estas etapas.
ARAs, se deber incrementar poco a poco hasta lograr la

dosis teraputica mxima tolerada antes de agregar otro
frmaco de segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos
COMORILIDADES
antes y dos semanas despus de iniciar el tratamiento. Es
posible asumir que algunos pacientes seleccionados (p. ej. sin
respuesta en la proteinuria a pesar de buen control de
HIPERTENSIN ARTERIAL
tensin arterial) pudieran beneficiarse de la combinacin de
IECA + ARA. El efecto benfico de esta combinacin deber
La HAS se define como una tensin arterial sistlica 140
valorarse frente a la posibilidad de eventos adversos como la
mmHg o una tensin arterial diastlica 90 mmHg. La
hiperkalemia, sobre todo en sujetos diabticos.
presencia de HAS es uno de los principales factores de riesgo
cardiovascular y de progresin de dao a rganos blanco,
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se
especialmente el rin. Los pacientes con ERC tienen 5 a 500
pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio no
veces ms riesgo de ECV que la poblacin general.
dihidropiridina (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en
preparaciones de larga duracin (amlodipina o nifedipina). En
Los objetivos de la terapia antihipertensiva son: Disminuir la
los sujetos que no padecen HAS, los IECAs o ARAs pueden
tensin arterial. Retardar la progresin del dao renal.
utilizarse con la finalidad de aprovechar sus propiedades
Reducir el riesgo cardiovascular. Establecer un plan de
nefroprotectoras teniendo especial cuidado de evitar
accin de acuerdo al estadio de la ERC. La meta de
periodos de hipotensin arterial u otros efectos indeseables.
tratamiento en pacientes con ERC, con o sin diabetes
Control estricto de la glucosa en pacientes diabticos. En
mellitus, es lograr y mantener una tensin arterial <130/80
sujetos diabticos, el control estricto de glucosa se asocia con
mmHg. Frecuentemente se requieren dos o ms drogas
prevencin del desarrollo de microAlbU, as como la
antihipertensivas para alcanzar la meta teraputica. En los
progresin de microAlbU a macroAlbU. El control estricto de
sujetos con ERC se deben implementar las medidas
la glucemia es indispensable para evitar la progresin del
necesarias para reducir el riesgo de ECV, independientemente
dao renal en los sujetos diabticos. Por ende, es
de la causa de la enfermedad renal.
recomendable el control glucmico estricto con hemoglobina
La terapia antihipertensiva incluye medidas farmacolgicas y
glucosilada A1C (HbA1C) 7.0%. (Ver 4.4.3.3 Papel de la
no farmacolgicas, y ambas deben iniciarse simultneamente
hiperglucemia en el desarrollo y progresin de ERC ).
La adopcin de hbitos de estilo de vida saludable incrementa
la eficacia del tratamiento antihipertensivo (anexo 5.3,
RESTRICCIN DE SAL EN LA DIETA
cuadro 7). Todos los agentes antihipertensivos pueden ser
usados para lograr las metas de tensin arterial, pero algunos
La ingestin elevada de sal en la dieta puede anular el efecto
pacientes pueden beneficiarse con algunas clases de agentes
antihipertensivo de la mayora de las drogas y el efecto
especficos En pacientes que no logren las metas de tensin
antiproteinrico de los IECAs. La restriccin de sal es
arterial, es recomendable alcanzar las dosis mximas
particularmente importante en pacientes con hipertensin
toleradas (sin efectos indeseables) antes de adicionar otras
arterial y proteinuria. Restriccin de protenas en la dieta. La
drogas. El rgimen antihipertensivo debe ser simplificado lo
restriccin moderada (0.8 g/kg de peso) de protenas puede
ms posible para facilitar su uso. Se recomienda tener
ser til en pacientes proteinricos en estadios 1-3 de ERC
especial cuidado y monitorizacin frecuente en los pacientes
para ayudar a reducir la proteinuria, y aunque la evidencia no
que presenten tensin arterial sistlica <110 mmHg debido al
es completamente clara en humanos, probablemente ayude a
posible riesgo de hipoperfusin renal.
reducir la progresin de la enfermedad renal. La restriccin
moderada de protenas en los estadios 1-3 de la ERC, aunque
controversial, puede recomendarse a los pacientes para
posiblemente disminuir la progresin de la enfermedad renal.
No obstante, la decisin debe tomarse en bases individuales,
y se debe tener especial cuidado en el monitoreo del estado
nutricional cuando se haga una mayor restriccin
Se ha demostrado que los IECAs y ARAs tienen efectos ms

favorables sobre la progresin de la enfermedad renal en
pacientes diabticos y no diabticos que otros frmacos
antihipertensivos. El uso de estos medicamentos reduce
significativamente el riesgo de muerte cardiovascular en
pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus,
hipertensin arterial, cardiopata isqumica o enfermedad
175

vascular cerebral. Con el uso de IECAs o ARAs se acepta un
pacientes tratados con diurticos se debe monitorizar:
incremento limitado (hasta de 35%) en la CrS o una
Deplecin de volumen Hipokalemia y otros trastornos
disminucin de TFG (de no ms de 30%), y sto no es razn
electrolticos. La frecuencia del monitoreo depender de los
para suspenderlos a menos que se desarrolle hiperkalemia.
valores basales de tensin arterial, TFG y potasio srico. Se ha
Los IECAs y ARAs podran ser usados en combinacin para
demostrado que los bloqueadores de canales de calcio no
disminuir la tensin arterial o reducir la proteinuria en la
dihidropiridina (como diltiazem y verapamilo) tienen efecto
nefropata diabtica y no diabtica, siempre y cuando no se
antiproteinrico y antihipertensivo, sobre todo combinados
desarrollen eventos adversos. En pacientes hipertensos con
con IECAs o ARAs.
ERC de causa no diabtica sin proteinuria-albuminuria se
Se puede recomendar el uso de bloqueadores de canales de
puede usar cualquier frmaco antihipertensivo para alcanzar
calcio no dihidropiridina cuando no puedan ser usados los
la meta de tratamiento.
IECAs o ARAs, o bien en combinacin con estos ltimos
cuando no se obtengan resultados satisfactorios en el control
Los pacientes con ERC, tanto de causa diabtica como no
diabtica, que tengan proteinuria-albuminuria, deben ser
de la proteinuria (>500-1000 mg/da) o hipertensin. Se ha
tratados con IECAs o ARAs, independientemente de su
demostrado que los bloqueadores de canales de calcio
tensin arterial. Cuando se inicie el bloqueo del sistema
dihidropiridina (como amlodipino y nifedipina) son menos
reninaangiotensina con IECAs o ARAs, se recomienda iniciar
efectivos para disminuir la progresin de la enfermedad renal
con un IECA, y slo cambiar a un ARA si se presenta
diabtica y no diabtica.
intolerancia al primero. Los pacientes tratados con IECAs o

ARAs deben monitorizarse en busca de hipotensin,
disminucin de la TFG o hiperkalemia. La frecuencia de
monitorizacin de estos eventos depender de sus niveles
DISLIPIDEMIA
basales. En la mayora de los casos, los IECAs o ARAs pueden
La prevalencia de ECV en estadios tempranos de la ERC es
ser continuados si: La disminucin de la TFG es <30% del
entre 18-20%, mientras que en pacientes con IRCT llega hasta
valor basal en un periodo de 4 meses, o El potasio srico es
40-75%. En pacientes con ERC, el riesgo de muerte prematura
5.5 mEq/L. Los IECas y ARAs no deben usarse, o usarse con
por ECV es hasta 100 veces mayor que el de desarrollar IRCT.
precaucin, en ciertas circunstancias ( anexo 5.3, cuadro 8).
El espectro de la dislipidemia en ERC es diferente al de la
En pacientes con ERC y ECV, otros medicamentos adems de
poblacin general y vara dependiendo del estadio de ERC, as
los IECAs/ARAs son preferidos en situaciones especficas; por
como de la presencia de diabetes y/o sndrome nefrtico.
ejemplo, los betabloqueadores son ms tiles cuando los
Evidentemente, tambin pueden coexistir otras causas
pacientes presentan angina estable o taquicardia
secundarias de dislipidemia (por ejemplo hipotiroidismo,
supraventricular.
alcoholismo, hepatopatas, medicamentos) con la ERC. Las
Los diurticos son tiles en el manejo de la mayora de
anomalas de los lpidos pueden estar presentes desde las
pacientes con ERC, ya que reducen el volumen extracelular,
fases iniciales de la ERC, pero son, en general, ms
disminuyen la tensin arterial, potencian el efecto de IECAs,
frecuentemente detectadas cuando la TFG es <50 mL/min.
ARAs y otros antihipertensivos, y reducen el riesgo de ECV. La
Las alteraciones ms comunes de la dislipidemia urmica
eleccin del tipo de diurtico depende del nivel de la TFG y la
estn caracterizadas por niveles altos de lipoprotenas de
necesidad de reduccin del volumen extracelular. Los
muy baja densidad, triglicridos (TG), lipoprotena(a) y
diurticos tiazdicos pueden usarse en pacientes con TFG >30
lipoprotenas de baja densidad (LDL), y por niveles bajos de
ml/min/1.73m2 (estadios 1-3 de ERC). Los diurticos de asa
lipoprotenas de alta densidad (HDL). La dislipidemia est
generalmente se recomiendan en pacientes con TFG <30
asociada a mayor deterioro de la funcin renal y progresin
ml/min/1.73m2 (estadios 4-5 de ERC). Los diurticos de asa
hacia la falla renal terminal. La filtracin de lpidos condiciona
en combinacin con las tiazidas pueden ser usados para
cambios en la permeabilidad de la membrana glomerular, e
pacientes con expansin del volumen extracelular y edema.
induce o acelera procesos proliferativos y esclerticos en el
Los diurticos ahorradores de potasio (algunos datos
mesangio glomerular.
recientes sugieren mayor utilidad cuando se usan en
combinacin con IECAs o ARAs en sujetos con proteinuria)
La ERC debe ser considerada como un factor de riesgo
deben ser usados con precaucin en pacientes: Con TFG
cardiovascular equivalente a la enfermedad coronaria, tanto
<30 ml/min/1.73m2, Con terapia concomitante con IECAs o
en pacientes diabticos como no diabticos. Lo anterior
ARAs. Con riesgos adicionales de hiperkalemia. A los
176


implica que en sujetos con ERC se debe buscar un control
anti-inflamatorio que podra ser benfico en estos pacientes.
estricto de otros factores de riesgo (como la dislipidemia). La
Resultados de estudios clnicos y evidencias experimentales
clasificacin de las alteraciones de los niveles de lpidos
sobre el retardo de la progresin renal con el uso de estatinas
propuestas por el Adult Treatment Panel III (ATP III) pueden
son controversiales. El riesgo de miopata con el uso de
ser aplicadas a los pacientes con ERC. Dado el alto riesgo
estatinas se incrementa en la presencia de ERC, edad
cardiovascular de los pacientes con ERC, es obligado tratar y
avanzada y empleo de algunos medicamentos (p. ej. fibratos,
controlar la dislipidemia, independientemente del estadio de
cido nicotnico, ciclosporina, antifngicos, antibiticos
dao renal.
macrlidos, inhibidores de proteasas, antagonistas del calcio
no dihidropiridina y amiodarona).
En los pacientes con ERC se recomienda la medicin del perfil
de lpidos con 10 horas de ayuno al momento del diagnstico
Algunas guas recomiendan el uso de estatinas en pacientes
de la enfermedad renal, a los 3 y 6 meses, y posteriormente
con ERC estadios 1-3 con un riesgo cardiovascular predicho
cada ao. Este perfil de lpidos incluye la determinacin de
20% a 10 aos, independientemente de los valores basales
colesterol total, LDL, HDL y TG. Si el caso lo requiere, tambin
de lpidos, particularmente en diabticos y sujetos con
se deber evaluar la presencia de causas secundarias de
enfermedad aterosclerosa establecida. Se recomienda que la
dislipidemia de acuerdo a los resultados de la historia clnica,
dosis de estatinas (a excepcin de atorvastatina y
examen fsico y pruebas de laboratorio. La meta del
pravastatina) sean reducidas alrededor de 50% en pacientes
tratamiento en pacientes con ERC es alcanzar un nivel de
con ERC etapas 4 5 (TFG <30 mL/min/1.73 m2).
colesterol total <175 mg/dL, LDL <100 mg/dL, HDL >40 mg/dL
En los pacientes que persisten con niveles de LDL 100 mg/dL
y TG <150 mg/dL. La reduccin de los niveles de LDL debe ser
a pesar de un estilo de vida saludable y dosis ptimas de
considerado el objetivo primario; sin embargo, en individuos
estatinas, se puede considerar agregar un secuestrador de
con TG muy altos (500 mg/dL), el objetivo primario es
cidos biliares si los TG son <400 mg/dL. No obstante, hay
reducir estos ltimos lpidos para disminuir el riesgo de
pocos estudios acerca de la seguridad y eficacia de los
pancreatitis.
secuestradores de cidos biliares en pacientes con ERC. Los
Todos los pacientes con ERC y dislipidemia deben recibir
secuestradores de cidos biliares estn contraindicados en
consejera para mejorar su estilo de vida conjuntamente con
pacientes con TG sricos 400 mg/dL. En la poblacin general,
el manejo farmacolgico Si no se trata de pacientes de alto
el cido nicotnico reduce los niveles de LDL 5-25% y de TG
riesgo para enfermedad cardiovascular y progresin de la
20- 50%, y aumenta el HDL 15-35%. En pacientes con ERC no
enfermedad renal, podra intentarse un periodo de tres
hay estudios sobre el uso de la terapia combinada con cido
meses con modificacin de hbitos negativos de estilo de vida
nicotnico y alguna estatina.
antes de iniciar terapia con medicamentos. Los hbitos
En poblacin general, los fibratos disminuyen los TG 20-50% y
positivos del estilo de vida incluyen: dieta baja en grasas,
el LDL 5-20%, y aumentan el colesterol HDL 10-35%. En
reduccin de peso, incremento de la actividad fsica,
sujetos con ERC estadios 1-3, el gemfibrozil puede reducir
suspender ingesta de alcohol y tratamiento de la
significativamente la frecuencia de eventos cardiovasculares.
hiperglucemia si est presente. En poblacin general, las
Los beneficios y seguridad de los fibratos en personas con
estatinas reducen el colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30%;
estadios ms avanzados de ERC requieren de mayores
asimismo, aumentan el colesterol HDL entre 5- 15%. En
estudios. Los fibratos se excretan hasta en un 70% por el
pacientes en dilisis las estatinas disminuyen el colesterol de
rin, por lo que en presencia de ERC avanzada se debe
forma similar que en la poblacin general y parecen ser
ajustar la dosis o no deben utilizarse (excepto el gemfibrozil).
seguras.
Los fibratos son los hipolipemiantes de eleccin en la
En algunos estudios en pacientes con ERC, las estatinas
enfermedad renal con hipertrigliceridemia moderada-grave
redujeron el riesgo de mortalidad cardiovascular y de toda
asociada o no con niveles bajos de colesterol HDL. No se
causa, eventos cardiovasculares no fatales y coronarios
recomienda la asociacin de fibratos con estatinas en
mayores. No obstante, la mayora de estos estudios han sido
pacientes con ERC debido a que los primeros aumentan los
de corta duracin, y por lo tanto su efecto real sobre
niveles sanguneos de las segundas, incrementando as el
mortalidad permanece an sin ser completamente claro. Las
riesgo de miopata y rabdomilisis.
estatinas reducen significativamente la progresin del dao

renal y parecen disminuir la excrecin urinaria de albmina.
Adems, se ha sugerido que las estatinas poseen un efecto

177


eliminacin preferentemente heptica, no tener metabolitos
HIPERGLUCEMIA
activos o que tienen mnimo efecto hipoglucmico. La
metformina es una biguanida de bajo costo, generalmente
La DM2 es la primera causa de IRCT en el mundo, y en Mxico
se estima que es responsable del 55% de los casos. La
bien tolerada, que se recomienda como terapia de primera
lnea en sujetos obesos y no obesos con DM2. Existe
hiperglucemia sostenida est asociada a un mayor deterioro
de la funcin renal y progresin hacia la falla renal terminal.
preocupacin acerca del uso de metformina en pacientes con
ERC, sobre todo por el riesgo de hipoglucemia y acidosis
En fases iniciales de la enfermedad renal existe aumento en la
presin intraglomerular (prdida de autorregulacin de la
lctica. No obstante, estos ltimos eventos no han sido
reportados en forma frecuente en revisiones recientes, y son
arteriola aferente), as como hiperfiltracin glomerular y
oscilacin de la presin sistmica minuto a minuto, todo lo
generalmente observados en la presencia de insuficiencia
renal aguda, ERC avanzada o con otros eventos comrbidos
cual se asocia con microAlbU.
(p. ej. deshidratacin, hipoxia, medicamentos). La
La DM y la ERC han sido consideradas como factores de riesgo
metformina se recomienda usar en la mayora de pacientes
independientes para ECV. El control intensivo de la glucemia
con DM2 en estadios 1 y 2 de ERC que tengan funcin renal
(HbA1C <7%) en DM2, indistintamente del tratamiento
estable durante al menos 3 meses antes. Se puede continuar
empleado, reduce significativamente el riesgo de desarrollar
la metformina en sujetos con ERC estadio 3 si su funcin renal
ECV, nefropata, retinopata y neuropata autonmica. La
es estable. Se recomienda evitar el uso de metformina es
meta del control glucmico en sujetos diabticos con ERC es
estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de
una HbA1C 7%, y no estrictamente <7% como lo propone la
estabilidad de la funcin renal.
ADA, debido al mayor riesgo de hipoglucemia en la falla renal.
Sin embargo, esta meta puede no ser prctica o apropiada en
De las tiazolidinedionas, la rosiglitazona y la pioglitazona son
algunos pacientes, y el automonitoreo y juicio clnico en base
quiz las ms conocidas. Ambas se metabolizan casi por
completo en el hgado, y no parece haber acumulacin de la
a la evaluacin riesgo-beneficio puede ser la mejor
herramienta.
droga madre o sus metabolitos en la insuficiencia renal. Dos
de los efectos ms relevantes de estos medicamentos, en el
La evaluacin del control glucmico en sujetos con diabetes y
caso de la ERC, son la retencin de lquidos y
ERC debe seguir los estndares propuestos para diabticos en
consecuentemente el empeoramiento de la insuficiencia
general. El automonitoreo debera ser la evaluacin bsica y
cardaca. Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis
realizarse al menos una vez al da por todos los diabticos. En
en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser
aquellos que se aplican insulina, debera realizarse
cuidadosamente empleados en sujetos con dao renal debido
automonitoreo 4 o ms veces al da (preprandial y al
a la probabilidad de empeorar la retencin de lquidos y
acostarse). La meta de las glucemias capilares son 90-130
agravar la insuficiencia cardaca. De los inhibidores de la -
mg/dL antes de comidas y <180 mg/dL 1-2 horas despus de
glucosidasa, la acarbosa y la voglibosa esencialmente no se
comidas. La HbA1C debe ser realizada 2 veces al ao en
absorben, mientras que alrededor del 50% del miglitol es
pacientes estables que han alcanzado metas de tratamiento,
absorbido. Aunque estas drogas actan en el intestino, su uso
y ms frecuentemente (cada 3 meses) en aquellos cuya
en sujetos con ERC generalmente no se recomienda hoy en
terapia ha cambiado o no han alcanzado las metas
da. La repaglinida y la nateglinida son secretagogos de
propuestas. (anexo 5.3, cuadro 9) Se recomienda un control
insulina diferentes a las sulfonilureas, con inicio y duracin de
estricto de la glucosa srica para evitar la progresin de la
accin ms cortos que las ltimas. La repaglinida es
ERC y de otras complicaciones microvasculares y
metabolizada en el hgado, y menos del 10% es excretada por
neuropticas.
la orina. La nateglinida tiene metabolismo heptico, pero
alrededor del 80% de la droga aparece en la orina,
En pacientes con ERC disminuye el aclaramiento de
primariamente como metabolitos activos. Se recomienda
sulfonilureas y sus metabolitos activos, y se necesita
iniciar siempre con dosis bajas de estas drogas, y escalarlas de
disminuir la dosis para evitar hipoglucemia. Las sulfonilureas
acuerdo a los resultados. No es necesario ajustar la dosis de
de primera generacin, como clorpropramida, tolbutamida o
repaglinida en la ERC. Puesto que la acumulacin del
tolazamida, deben evitarse porque la va de eliminacin de
metabolito activo de la nateglinida puede ocurrir con una TFG
muchas de ellas es principalmente renal, y en pacientes con
disminuida y puede asociarse con hipoglucemia, su uso en
ERC incrementan su vida media y el riesgo de hipoglucemia.
pacientes con ERC debe hacerse con precaucin.
Las sulfonilureas de segunda generacin, como glipizida y
glicazida, son los agentes preferidos por tener va de

178

cuando su funcin renal alcance cifras que hagan previsible el
La insulina exgenamente administrada es principalmente
metabolizada en el rin. Conforme la funcin renal
inicio de dilisis en un futuro mediato o tengan las
disminuye, el aclaramiento y catabolismo de la insulina
condiciones que se mencionan adelante. Algunos pacientes
tambin disminuyen. Consecuentemente, los efectos
necesitan ser enviados al nefrlogo en etapas muy tempranas
metablicos de las preparaciones de insulina (tanto de corta
de la ERC y su derivacin no debe retardarse. La referencia al
como larga duracin) persisten por ms tiempo, y por tanto,
nefrlogo es necesaria para disminuir las complicaciones
el riesgo de hipoglucemia se incrementa. El uso de insulina,
asociadas con la progresin de la ERC.
humana o anloga, se recomienda en sujetos diabticos con
Los objetivos de la referencia al nefrlogo son: Identificar la
ERC estadios 3-5. No obstante, se recomienda que la dosis de
etiologa de la enfermedad renal. Establecer un plan de
insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. Se sugiere
manejo para disminuir la progresin del dao renal de
una disminucin del 25% cuando la TFG es de 10-50 mL/min,
acuerdo al estadio de la ERC. Identificar, prevenir y tratar
y de 50% cuando es menor de 10 mL/min. Evidentemente, es
las complicaciones asociadas a la progresin de la
ms importante monitorizar de cerca la glucemia de los
enfermedad renal. Otorgar y facilitar el inicio de terapia
pacientes (el automonitoreo juega un papel clave) conforme
renal sustitutiva. Idealmente no debera haber demora en la
disminuya la funcin renal, y hacer los ajustes respectivos en
espera de un paciente para lo opinin del especialista; sin
el rgimen de insulina para evitar la hipoglucemia. Una gua
embargo, en la prctica siempre existe una lista de espera
del tratamiento con insulina puede verse en el Algoritmo 5.
que deber ser priorizada de acuerdo a la urgencia clnica. No
Una vez que los pacientes inician dilisis, frecuentemente se
hay estudios para contestar esta pregunta. Por otro lado,
requiere administrar menos insulina puesto que la resistencia
ninguna GPC debe detener al clnico para que busque consejo
a este medicamento mejora con el inicio de la terapia
en cualquier situacin clnica dada.
dialtica.

REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

En algunos pacientes, la atencin del nefrlogo es necesaria
desde estadios tempranos de la ERC. Existe buen nmero de
estudios que han evaluado el impacto de la referencia al
nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar terapia de
reemplazo renal. La mayora de ellos coincide en que los
sujetos que son enviados tarde al nefrlogo tienen los peores
resultados una vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad,
mortalidad y costos, y menor calidad de vida. Varios factores
contribuyen a los resultados adversos asociados a la
referencia tarda, incluyendo anemia no tratada, enfermedad
sea, hipertensin y acidosis. La referencia tarda tampoco
permite la instalacin oportuna del acceso vascular o
peritoneal para el inicio de la dilisis. Se ha sugerido que los
pacientes tienen que ser enviados al nefrlogo alrededor de
18 meses antes de que inicien dilisis para minimizar el riesgo
de presentar resultados adversos.
La mayora de guas internacionales recomiendan enviar a los
pacientes al nefrlogo cuando tienen una TFG <30
ml/min/1.73m2, lo que representa etapas tardas de la
enfermedad (estadios 4 5). Algunos pacientes estables con
etapas iniciales de la ERC podran ser manejados en el primer
nivel de atencin mdica, siempre y cuando se corrobore que
los mdicos de primer nivel tienen una adecuada
competencia clnica para ello, y slo referir a los pacientes

Las recomendaciones para una referencia inmediata al

nefrlogo son todas aquellas situaciones en las que el retraso
en la institucin del tratamiento (que puede incluir dilisis
urgente) puede causar dao grave o muerte. Se deber
referir de forma inmediata al nefrlogo: Sospecha de falla
renal aguda. ERC con superposicin de falla renal aguda.
Nuevos casos de ERC detectados en estadio 5 (TFG <15
mL/min/1.73 m2). Hipertensin arterial maligna o acelerada
con sospecha de enfermedad renal subyacente.
Hiperkalemia con potasio srico >7.0 mEq/L.
Las recomendaciones para una referencia urgente al
nefrlogo son todas aquellas situaciones en las cuales sin un
rpido tratamiento es posible el deterioro clnico, incluyendo:
Sndrome nefrtico. Nuevos casos de ERC detectados en
estadio 4 (TFG 15-29 mL/min/1.73 m2), a menos que sean
claramente determinados como estables, y casos estables en
estadio 5 previamente conocidos. Enfermedad sistmica (p.
ej. lupus eritematoso o vasculitis sistmica) con evidencia de
enfermedad renal. Hiperkalemia con potasio srico de 6.0
7.0 mEq/L (despus de excluir causas tratables o artefactos y
sobre todo alteraciones electrocardiogrficas). Deterioro
agudo de la funcin renal (disminucin de TFG >15% o
elevacin de creatinina srica >20% del basal) asociado con
uso de IECAs o ARAs.
Recomendaciones para la referencia ordinaria al nefrlogo o
al mdico internista del segundo nivel de atencin todas las
restantes situaciones clnicas, incluyendo: Hipertensin
179

refractaria (>150/90 mmHg a pesar de combinacin de 3

drogas de clases complementarias). Proteinuria (>1000

mg/da) sin sndrome nefrtico. Proteinuria con hematuria.
Diabetes mellitus con incremento de la proteinuria sin

presencia de retinopata. Estadio 3 de ERC con hematuria.
Hematuria macroscpica sin causa urolgica (con o sin

proteinuria). Historia de edema pulmonar recurrente

inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal. Cada
de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de
arteria renal. Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-
3 de ERC. Paratohormona >70 ng/mL sin deficiencia de
vitamina D. Casos estables de ERC estadio 4. Casos con
sospecha de causa gentica o rara de ERC.
Idealmente, la siguiente informacin debera acompaar al
envo de los pacientes con el nefrlogo o el mdico internista:
Historia clnica y examen fsico detallado (especial nfasis
en sntomas urinarios y medicamentos), Urianlisis para
bsqueda de sangre y protenas, Relacin albmina-
protena/creatinina en orina, Biometra hemtica, CrS,
sodio, potasio, albmina, calcio, fsforo, colesterol, HbA1C
(en diabticos), Todos los resultados previos de CrS,
Resultados de estudios de imagen (si estn disponibles). Una
vez que la referencia se haya hecho y un plan de accin se
haya acordado, puede ser posible que el seguimiento de
rutina sea hecho en el primer nivel de atencin. Si el caso lo
requiere, se puede volver a referir al paciente con el
especialista, o seguir siendo visto paralelamente por ambos
niveles. Adems del mdico de primer nivel y el nefrlogo, los
pacientes podrn necesitar ser vistos o referidos a otros
especialistas como diabetlogos, cardilogos, oftalmlogos,
geriatras, nutrilogos, enfermeras especialistas. La referencia
anterior depender del juicio clnico y lo establecido en otras
GPC.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA
Los programas de prevencin para dejar de fumar tendrn
que ser dirigidos a a todas las edades mediante campaas
comunitarias en escuelas, radio y televisin, tanto a nivel
local como nacional. Para reducir los riesgos se deben, aplicar
estrictamente las normas legales, educacin intensiva y
contina sobre los riesgos de exposicin y el manejo de los
contaminantes y hacer del conocimiento de los trabajadores
sobre el riesgo de consumo de tabaco y la exposicin a
contaminacin industrial.

FACTORES DE RIESGO
El humo del tabaco es el principal desencadenante para el
proceso inflamatorio en la EPOC. Muchas ocupaciones han
mostrado asociacin con el incremento del riesgo de EPOC,
sobretodo la exposicin a humos industriales y polvos
minerales. El profesional de la salud deber realizar un
historia clnica completa que le permita identificar los
factores de riesgo para EPOC como el tabaquismo, exposicin
y manejo de contaminantes ocupacionales. En pases en
desarrollo el empleo de carburantes de origen orgnico para
cocinar constituyen riesgo individual para EPOC. El empleo de
equipos para eliminar los contaminates y mejor ventilacin
de las reas de cocina disminuyen el riesgo de desarrollo de
EPOC. La educacin de pacientes con EPOC es esencial para
un buen control de la enfermedad. Los tpicos que debe
incluir un programa educativo son la disminucin de la
exposicin a factores de riesgo, dieta, ejercicio, uso adecuado
de los medicamentos, tratamiento de las exacerbaciones,
reconocer las comorbilidades.
180

los sntomas no concuerdan con los hallazgos en la
Hasta el momento no existe evidencia en la literatura ni para
recomendacin de alguna prueba o mtodo de deteccin
espirometra, en caso de anormalidades vistas en la Rx de
como tamizaje poblacional.
trax y en pacientes en protocolo de ciruga pulmonar
(reseccin de bulas, reduccin de volumen). La DLCO est

disminuida en el Enfisema Pulmonar. El tener menor IMC
correlaciona con un menor DLCO. Los pacientes con EP y
DIAGNSTICO
DLCO menor de 20% no son candidatos a ciruga pulmonar La
Ecocardiografa es til para diagnstico de Hipertensin
Los sntomas clnicos no son tiles de manera aislada para
Arterial Pulmonar (HAP). La ecocadiografa debe ser realizada
establecer el diagnstico de EPOC Se podr considerar el
en casos especficos de EPOC, para determinar el grado de
diagnstico en sujetos de ms de 35 aos con tos crnica, y
HAP cuando no hay correlacin con el grado de avance de la
con factores de riesgo para EPOC (Tabaquismo) y los
enfermedad y para estudio de comorbilidad cardiaca Otros
siguientes sntomas Disnea al ejercicio Tos crnica
estudios como determinacin de alfa1 antitripsina,
Produccin regular de esputo Bronquitis frecuente en
gamagrama ventilatorio perfusorio y citologa de esputo
invierno Sibilancias. La disnea es el sntoma primario ms
deben ser considerados solo en situaciones especiales.
importante en la EPOC Para evaluar el grado de disnea se
recomienda utilizar la escala de disnea relacionada al ejercicio
TRATAMIENTO
de Medical Council Reserch (Cuadro 2). El diagnstico de
EPOC se establece cuando el VEF1 esta por abajo de 80 % del
predicho o si la relacin VEF1/CVF es menor a 0.7 La
espirometra debe realizarse en todo paciente con sospecha y
El tratamiento con broncodilatadores inhalados en enfermos
cuadro clnico de EPOC para confirmar la presencia de
con EPOC reduce los sntomas y mejora la tolerancia al
obstruccin de la va aerea, etapificacin y seguimiento. La
ejercicio. La terapia inhalatoria es la va de eleccin por el
clasificacin de la severidad se basa en la medicin del VEF1,
tiempo de accin ms rpido, menor dosis y menos efectos
postbroncodilatador, adems en la existencia de sntomas,
colaterales Los broncodilatadores favorecen el incremento de
atrapamiento areo, insuficiencia respiratoria, afectacin
la capacidad al ejercicio sin que necesariamente haya
sistmica y comorbilidad asociada. Para determinar la
modificacin de las cifras del VEF1. El tratamiento de eleccin
gravedad de la EPOC de manera prctica se recomienda
inicial en todas las etapas de la EPOC son los
clasificarla en I leve, II moderada, III, grave y IV, muy grave.
broncodilatadores de accin corta. En pacientes con EPOC
moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (ms de 2

por ao) al tratamiento con BDR de accin corta, se debe
agregar los de accin prolongada.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
La espirometra es imprescindible para establecer el

diagnstico, al demostrar limitacin del flujo areo con
reversibilidad parcial, valoracin inicial y seguimiento. La
espirometra forzada se debe realizar para el diagnstico y
evaluacin de la gravedad de la obstruccin; sin embargo, la
decisin de manejo posterior se debe individualizar. El
diagnstico de insuficiencia respiratoria slo se establece con
la Gasometra de Sangre Arterial (GSA) La GSA es necesaria
para determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria e
indicar oxgeno suplementario en el domicilio.
En la mayora de los casos, la radiografa de trax no
proporciona datos para establecer diagnstico de EPOC La Rx
de trax se debe realizar en todo enfermo con EPOC, ya que
con esta se identifican comorbilidades o se excluyen otras
patologas. La Tomografa Computada no se considera un
estudio de rutina; sin embargo debe ser practicada cuando

En pacientes que permanecen sintomticos, an con el uso

de beta agonista de accin corta, se debe intensificar el
tratamiento agregando un anticolinrgico de accin corta o
un broncodilatador de accin prolongada. En pacientes con
enfermedad moderada a grave que permanecen sintomticos
an con el uso de beta agonista de accin corta, es preferible
agregar un broncodilatador de accin prolongada para
disminuir la frecuencia de exacerbaciones, mejorar la
tolerancia al ejercicio, reducir la disnea y mejorar la calidad
de vida. Los broncodilatadores _-2-Agonistas de larga
duracin, tienen efecto hasta por 12 hrs. o ms. Debido a que
su actividad contina siendo regular durante la noche, en los
enfermos con EPOC estable se recomiendan los _-2-
Agonistas de larga duracin. Los anticolinrgicos inhalados de
larga duracin bloquean los receptores M 3, y los de corta
duracin a los receptores M 2, en los enfermos con EPOC este
ltimo efecto es menos importante. En la EPOC, tiene mejor
181

efecto los broncodilatadores anticolinrgicos inhalados de
63% del riesgo de hospitalizacin por neumona y un 81% del
larga duracin. El Tiotropium permanece unido a receptores
riesgo de muerte. La vacuna antineumocccica debe aplicarse
muscarnicos por espacio de 36 hrs, produciendo
en todos los pacientes de EPOC cuando menos una vez en su
brocodilatacin efectiva. El Tiotropium se emplea en una sola
vida.
dosis diaria con lo que se mantienen adecuados niveles del
El empleo de antibiticos profilcticos en la EPOC, no ha
medicamento, favoreciendo la reduccin de las
demostrado que disminuya la frecuencia de las
exacerbaciones graves de la EPOC.
exacerbaciones infecciosas No se recomienda el uso
profilctico de antibiticos en la EPOC.
Las metilxantinas ejercen su actividad broncodilatadora a
dosis elevadas, por lo que tienen alto riesgo de toxicidad y se
La tos es un sntoma molesto, pero es un mecanismo de
considera como un tratamiento de segunda lnea. El empleo
defensa importante en portadores de EPOC. Los antitusgenos
de metilxantina en el tratamiento de la EPOC requiere de
no deben ser empleados en el enfermo con EPOC estable. La
determinacin del medicamento en plasma y por ello se
terapia con mucolticos en la EPOC ha sido controvertida
prefiere el uso de brocodilatadores inhalados. El empleo de
debido a que la eficacia no ha sido demostrada. No se ha
metilxantina de accin prolongada puede ser usada bajo
demostrado mejora en las pruebas de funcin pulmonar con
estricta vigilancia de niveles sricos (5-15g/dL), en aquellos
el uso de mucolticos. La terapia con mucolticos en la EPOC
enfermos en quien se haya agotado la terapia convencional o
deber ser evaluada de manera individual en pacientes con
quien tiene incapacidad para la terapia inhalatoria.
tos crnica productora de esputo viscoso, adherente, de
Los glucocorticoides inhalados en el tratamiento de la EPOC
difcil expectoracin y que muestre evidencia de mejora
es controvertido por el mnimo beneficio sobre la disminucin
sintomtica con su empleo. El uso de inmunomoduladores en
de la declinacin del VEF1. Los glucocorticoides inhalados
la EPOC ha mostrado que disminuye la gravedad y frecuencia
estn indicados en pacientes en los que se documente buena
de las exacerbaciones. Se requiere de ms estudios a largo
respuesta cuando sea EPOC grave y con ms de 2 recadas al
plazo para conocer los efectos de este tratamiento por lo que
ao. El emplear glucocorticoides orales a largo plazo puede
no se recomienda.
producir miopata y debilidad muscular Los glucocorticoides
El empleo del Oxgeno suplementario aumenta la
orales a largo plazo no se recomiendan en el tratamiento de
supervivencia, mejora la tolerancia al ejercicio, el sueo y la
la EPOC estable. La nica indicacin para usar esteroide como
capacidad intelectual, en enfermos con EPOC estado IV El
mantenimiento es cuando posterior a una exacerbacin, este
empleo de oxgeno a largo plazo se debe indicar por ms de
no puede ser suspendido.
15 hrs. al da para prevenir la hipertensin arterial pulmonar
La combinacin de broncodilatadores con diferentes
El oxgeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2
mecanismos de accin y duracin, incrementan su actividad y
< 55 mmhg o SaO2 < 88% En caso de que la PaO2 sea entre 56
disminuyen los efectos colaterales. El empleo de B-2Agonista
a 60 mmhg o la SaO2 sea mas de 88% se indica oxgeno
y Anticolinrgico inhalados tienen mejor efecto sobre el
cuando hay poliglobula (HTO ms de 55%), cor pulmonale, o
VEF1que cuando se utiliza cada uno de ellos de forma aislada.
HAP. Se puede utilizar oxgeno ambulatorio en caso de >
Existen otras combinaciones que proporcionan mayor
PaO2 de > 60 mmhg o SaO de >90% o ms con desaturacin
efectividad broncodilatadora, como la asociacin con
durante el ejercicio o durante el sueo cuando permanezcan
glucocorticoides. La combinacin de salmeterol/ fluticasona o
con SaO2 menor de 90%
formoterol/ budesonida son efectivos en la mejora del VEF1
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) disminuye la
en pacientes con EPOC grave Los medicamentos combinados
retencin de bixido de carbono. La VMNI debe emplearse en
debern suspenderse si no hay beneficio despus de 4
casos seleccionados de enfermos con EPOC estado IV. La
semanas de tratamiento.
VMNI, combinada con oxgeno a largo plazo est indicada en
La vacuna antiinfluenza puede reducir la morbilidad y
casos seleccionados de enfermos con hipercapnia
mortalidad de los enfermos con EPOC hasta en 50 % de los
importante. La descompresin pulmonar por medio de
casos. Las vacuna antiinfluenza est indicada en todos los
reseccin de una bula gigante, mejora la funcin respiratoria
enfermos con EPOC. La vacuna antineumocccica reduce en
y disminuye la disnea. La bulectoma est indicada cuando el
un 43% en el nmero de hospitalizaciones y un 29% del
Enfisema Pulmonar es heterogneo, predomina en lbulos
nmero de muertes por todas las causas. La combinacin de
superiores y la rehabilitacin no ha mejorado la capacidad de
vacuna antiinfluenza con antineumocccica disminuye un
realizar el ejercicio La ciruga de reduccin de volumen

182

disminuye la hiperinflacin y mejora el flujo espiratorio, al
de la disnea, volumen del esputo as como la purulencia.
hacer eficiente la funcin de los msculos respiratorios. La
Tambin se debe considerar el uso de antibiticos si uno de
ciruga de reduccin de volumen pulmonar est indicada en
los sntomas cardinales es aumento de la purulencia del
enfermos con enfisema predominante de lbulos superiores,
esputo, o si requiere de ventilacin mecnica Deben usarse
bilateral baja capacidad al ejercicio. El Transplante Pulmonar
antibiticos en los pacientes con exacerbaciones y con
aporta mejora de la funcin pulmonar , capacidad al
historia de esputo purulento. Los pacientes con
ejercicio, calidad de vida, sin embargo solo un selecto nmero
exacerbaciones sin esputo purulento no requieren antibitico
de enfermo son cadidatos a este proceso Est indicado
a menos de que haya evidencia de ocupacin alveolar en la Rx
cuando el VEF1 < 35% del predicho, PaO2 < 55 mmHg, PaCO2
de trax o signos de neumona. El tratamiento con
>50 mmHg e HAP secundaria en pacientes selectos.
antibiticos debe ser dado por 3 a 7 das. El tratamiento con
antibiticos debe ser dado durante 10 das. Si es necesario,

debe suministrarse oxgeno para mantener saturacin por
arriba de 88%.
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

La causa ms comn de las exacerbaciones es la infeccin y
contaminacin ambiental; en una tercera parte de las
exacerbaciones graves no se identifica. Los beta2 agonistas
inhalados (con o sin anticolinrgicos) y los grucocorticoides
sistmicos son efectivos en el tratamiento Los pacientes con
signos de infeccin pueden beneficiarse con antibiticos. La
VMNI mejora el equilibrio cido base, frecuencia respiratoria,
disnea, disminuye la estancia hospitalaria, la necesidad de
intubacin orotraqueal y la mortalidad. Dentro del manejo
hospitalario debe considerarse el uso de glucocorticoides. El
hospital en casa y esquemas de alta asistida son seguros y
efectivos como alternativa para tratamiento de la
exacerbacin en pacientes que pudieran requerir
hospitalizacin. El manejo en domicilio de las exacerbaciones
incluye incremento de dosis y/o frecuencia de
broncodilatador de corta accin, especficamente beta 2
agonistas. Pueden usarse tanto nebulizadores e inhaladores
manuales en las exacerbaciones Los glucocorticoides
sistmicos son benficos en el manejo de las exacerbaciones,
al disminuir el tiempo de recuperacin, la funcin pulmonar y
la hipoxemia, as como disminuir el riesgo de recada
temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria. Se
recomienda una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg diarios
por 7 a 10 das. En ausencia de contraindicaciones
significativas, los corticosteroides orales deben usarse
adems de otras terapias en pacientes ingresados a
hospitalizacin por exacerbacin. En ausencia de
contraindicaciones significativas, los corticosteroides orales
deben ser indicados en pacientes manejados en la comunidad
con incremento en la disnea que interfiera con actividades de
la vida diaria. Se recomienda un curso de tratamiento con
esteroide de 14 dias, ya que tratamientos mas prolongadas
no tienen mayor beneficio.
Los antibiticos en la exacerbacin deben ser dados cuando la
exacerbacin tiene los tres sntomas cardinales: Incremento

La Ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar del
tratamiento farmacolgico y de oxigenoterapia el paciente
sigue presentando un pH < 7,35 La Ventilacin Mecnica No
Invasiva (VMNI) comparada con el tratamiento mdico
habitual disminuye la mortalidad. La VMNI comparada con el
tratamiento habitual disminuye la necesidad de ventilacin
mecnica. La VMNI comparada con el tratamiento mdico
habitual mejora en la primera hora el pH, la PaCO2 y la
frecuencia respiratoria. La VMNI comparada con el
tratamiento mdico habitual tiene menos complicaciones,
principalmente neumona asociada a ventilador. La VMNI
comparada con el tratamiento mdico habitual disminuye la
duracin de la estancia hospitalaria. Los beneficios de la
VMNI son iguales independientemente de la edad. La VMNI
debe manejarse en la Unidad de Cuidados Intensivos. La
VMNI es el tratamiento de eleccin cuando persiste la
insuficiencia respiratoria hipercpnica durante las
exacerbaciones, a pesar de tratamiento mdico ptimo. La
VMNI debe ser aplicada por personal entrenado, con
experiencia en su uso y conciente de sus limitaciones. Cuando
se inicie la VMNI debe tenerse un claro plan en caso de
deterioro del paciente y de las posibilidades de manejo
agregado.
El mejor resultado de la VMNI se obtiene combinando CPAP y
VSP Debe contarse con el equipo e interfases adecuadas para
asegurar el xito en la aplicacin de la VMNI. Los parmetros
iniciales deben ser los menos molestos para el paciente, es
posible iniciar con Presin Positiva Espiratoria (EPAP) de 4 cm
de H2O y Presin Positiva Inspiratoria (IPAP) 5 cm. arriba (9
cm de H2O total). Se debe hacer el ajuste de los parmetros
del ventilador en los primeros 15 minutos de colocado el
VMNI. Los objetivos de la VMNI debe ser disminuir la sobre
183

carga de trabajo respiratorio, se debe titular el EPAP hasta
Los programas de entrenamiento ms habituales (aerbico o
que cada esfuerzo inspiratorio del paciente desencadene flujo
de resistencia) pueden complementarse o sustituirse por los
por parte de la mquina. El IPAP se debe ajustar para que
programas de entrenamiento de fuerza o mixtos, que aportan
alcance un Volumen corriente (Vt) de 7-8 ml /Kg peso ideal
resultados similares en trminos de sntomas y calidad de
del paciente. Debido a que es un modo espontneo debe ser
vida. Los programas de acondicionamiento con fuerza y
todos los esfuerzos desencadenados por el paciente, no tiene
resistencia para miembros superiores mejoran su funcin. La
utilidad programar ciclos inspiratorios por parte del
RP mejora la sobrevida. La continuacin del programa de
ventilador. Los valores de FEV1, ni la edad influyen de manera
rehabilitacin en domicilio permite que los beneficios se
aislada en la toma de decisin de intubar a los pacientes con
preserven. Los beneficios del ejercicio persisten an despus
exacerbacin de su EPOC.
de finalizado el programa de acondicionamiento hasta un
promedio de 6 meses. La aplicacin de programas
La decisin para intubar un paciente con EPOC es difcil y no
domiciliarios de mantenimiento son una alternativa vlida a
existen criterios definitivos, pero debe considerarse el estado
la rehabilitacin pulmonar realizada en el hospital desde las
funcional previo, su IMC, requerimientos de oxgeno en
fases iniciales de la enfermedad. Un programa de
condiciones estables, comorbilidades e ingresos previos a
acondicionamiento debe ser mnimo de 6 semanas, los de
UCI. El tiempo promedio de duracin de la VM para pacientes
mayor duracin dan mejores resultados.
con EPOC vara de 51 a 9 das. La duracin del retiro de la VM
es similar para EPOC y SIRA. El tiempo promedio de estancia
Los pacientes que se encuentran en programas de RP, que
en UCI para pacientes con EPOC es de 1.2 das vs 24.5 das
continan fumando muy probablemente no completarn el
para pacientes con SIRA. El tiempo promedio de estancia
programa en comparacin a aquellos pacientes que ya no
hospitalaria para pacientes con EPOC es de 22 das La
fuman. Un programa de 6 a 12 semanas de
mortalidad en los pacientes con EPOC y VM se estima del 22
acondicionamiento produce beneficios que pueden
% La mortalidad es menor en aquellos pacientes con EPOC
desaparecer a los 12 a 18 meses, si no hay continuidad. El
que duran < 72 hrs en VM, se incrementa para quienes duran
entrenamiento de los msculos respiratorios es benfico
> 72 hrs de VM,, tiene antecedente de episodios previos que
cuando se combina con ejercicio para extremidades. La
requirieron VM y quienes falla el intento de extubacin. La
intervencin psicosocial integrada al programa de RP mejora
VMNI puede utilizarse exitosamente para disminuir el tiempo
el apego.
de ventilacin mecnica Es preferible el mtodo de VSP para
La educacin y ejercicio dan mayor beneficio cuando se
el retiro de la VM que las pruebas seriadas de tolerancia en
realizan en grupo. Un programa de ejercicio para
pieza T durante 2 hrs. Puede considerarse el uso de la VMNI
extremidades inferiores es un componente obligatorio dentro
en pacientes quien es difcil el retiro de la VM.
de rehabilitacin pulmonar. Existen beneficios psicosociales
despus de un programa de rehabilitacin pulmonar en

pacientes con EPOC. Los programas de ejercicio para
extremidades inferiores de alta intensidad producen mayores
RECOMENDACIONES PARA REHABILITACIN
beneficios fisiolgicos que los de baja intensidad. Los
programas de ejercicio de baja y alta intensidad producen
La rehabilitacin pulmonar mejora la capacidad de ejercicio y
beneficios clnicos. En los programas de rehabilitacin
reduce la percepcin de la disnea. La rehabilitacin pulmonar
pulmonar, la modalidad de entrenamiento con peso
debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un
incrementan la fuerza y masa muscular. La evidencia
tratamiento optimizado sigue estando limitado en sus
cientfica actual no avala el uso de agentes anablicos de
actividades por la disnea. La disminucin en el ndice de masa
forma rutinaria en pacientes con EPOC En los programas de
corporal es un factor de riesgo independiente para
rehabilitacin pulmonar se deben incluir sesiones de
mortalidad en EPOC. La RP en su proceso debe incorporar
educacin.
programas de entrenamiento fsico, sesiones de educacin,
intervencin por parte de nutricin y apoyo psicosocial. La RP
disminuye el nmero de hospitalizaciones y das de
hospitalizacin. La RP disminuye la ansiedad y la depresin
asociados con la EPOC. La RP mejora la calidad de vida
relacionada a la salud. Los programas de rehabilitacin
pulmonar que incluyen ejercicio y entrenamiento de las
extremidades son los ms efectivos.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
La difusin de medidas para la prevencin de la exposicin a
factores de riesgo de la poblacin debe hacerse sobretodo en
184

el primer nivel de atencin. Es necesario aumentar la

educacin en el personal de la salud para mejorar la

capacidad tcnico mdica en el diagnstico y tratamiento de
la EPOC, tanto a nivel local como nacional Enfermos que

tengan exposicin a factores de riesgo y sntomas
respiratorios de disnea, tos, aumento de la expectoracin son

los candidatos a envo a un segundo nivel de atencin Los

estudios mnimos necesarios para referencia a espirometra
son la telerradiografa de trax, Bh, ECG y GSA.
El 25% de las personas de >65 aos tienen dos o ms
comorbilidades, sta situacin modifica el impacto de la EPOC
sobre su estado de salud y la gravedad de los sntomas no
corresponde con la severidad de la obstruccin, por ello es
necesaria una evaluacin ms detallada Los enfermos con dos
o ms comorbilidades deben ser evaluados por el especialista
en segundo nivel.
Los enfermos con difcil control en segundo nivel de atencin
debern ser enviados a tercer nivel. Cuando hay declinacin
acelerada del VEF1, en un perodo de 1 a 2 aos, cuando la
EPOC se presenta en personas jvenes o los que candidatos a
ciruga, requieren valoracin por alta especialidad. Los
pacientes con declinacin acelerada de los valores del VEF1,
en un perodo de 1 a 2 aos, cuando la obstruccin de la va
area es en personas jvenes, o necesitan ciruga debern ser
enviado al Tercer Nivel de atencin.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

ADULTOS
La vacuna contra la influenza previene la neumona, la
hospitalizacin y la muerte. En adultos mayores de 65 aos, la
vacuna contra la influenza se asoci con la reduccin en el
riesgo de hospitalizacin por enfermedades cardiacas (19%),
enfermedad cerebrovascular (16-23%), neumona o influenza
(29 32%) y reduccin en el riesgo de muerte por todas las
causas (48-50%).
Se ha documentado la efectividad de la vacuna contra los
polisacridos del neumococo para prevenir la infeccin
masiva (bacteremia y meningitis) entre adultos jvenes con
enfermedades crnicas y en ancianos. La efectividad global
en mayores de 65 aos es del 44 al 75%. Esta indicado aplicar
la vacuna contra la influenza a: Todas las personas de 50
aos o ms. Personas que estn en contacto con familiares
con riesgo de complicaciones por influenza. Trabajadores de
la salud.
La vacuna conjugada contra neumococo se recomienda en

todos los adultos mayores de 65 aos y en especial en
aquellos con enfermedades crnicas. Los trabajadores de la
salud que se desempean en consultorios, hospitales e
instituciones de asistencia deben vacunarse cada ao contra
la influenza.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para NAC, relacionados con la
poblacin son: edad mayor de 65 aos, tabaquismo,
alcoholismo, co-morbilidad (EPOC, cncer, DM II e ICC),
185

inmunosupresin y tratamiento con esteroides. Promover
epidemiolgicos de frecuencia en la presentacin de NAC, el
programas de educacin para limitar el consumo de tabaco,
manejo inicial no debe de retrasarse ante la integracin de un
alcohol y favorecer una nutricin adecuada. Realizar
cuadro clnicoradiolgico de NAC y deber iniciarse contra los
interrogatorio y exploracin fsica minuciosa en enfermos con
grmenes ms frecuentemente reportados. En caso de
EPOC, DM II e ICC ante la sospecha de NAC.
fracaso est indicado efectuar estudios bacteriolgicos para
aislar el agente etiolgico y determinar cambio de esquema
Algunos estudios sugieren que la NAC puede ser descartada
antibitico.
con seguridad en la ausencia de signos vitales anormales. Se
ha determinado que la presencia de fiebre de ms de 37.8 C,

frecuencia respiratoria mayor de 25 por min., produccin de
esputo continuo durante todo el da, mialgias y sudoracin
ANCIANO
nocturna en ausencia de inflamacin e irritacin orofarngea y
rinorrea, son los nicos patrones clnicos que predicen NAC
La broncoaspiracin es un factor predisponente en este
cuando fueron incluidos en una prueba diagnstica que tuvo
grupo de edad, es ms frecuente no lograr aislamiento, pero
91% de sensibilidad y 40% de especificidad. A menos de 24
los microorganismos son similares en comparacin con los de
horas de inicio de la enfermedad los signos y sntomas tienen
grupos de menor edad, aunque los ms frecuentes son
bajo valor predictivo. La duda diagnstica ante un cuadro
Haemophilus influenza, Chlamydophila pneumoniae,
clnico poco especfico o manifestaciones moderadas de NAC
Streptococcus pneumoniae, virus diversos, virus de la
requieren efectuar estudios auxiliares de diagnstico,
influenza, Moraxella catarrhalis.
iniciando stos con radiografa convencional de trax. Los
signos y sntomas clsicos de neumona se presentan con
DIABTICO
menos probabilidad en los pacientes ancianos, asimismo no
tienen caractersticas especficas, siendo la confusin el dato
Es ms frecuente la presentacin bactermica por
ms frecuente. La comorbilidad ocurre ms frecuente en
Streptococcus pneumoniae.
pacientes ancianos que cursan con NAC. Dos estudios han
encontrado la ausencia de fiebre en ancianos con NAC. La
ALCOHLICO
incidencia de antecedente de broncoaspiracin es mayor en
ancianos con NAC comparado con poblacin joven 71% vs
El Streptococcus pneumoniae es el ms frecuente, y tambin
10% respectivamente. La NAC frecuentemente se presenta
su presentacin bactermica, los bacilos Gram-negativos,
con sntomas no especficos, esto incrementa el riesgo de
Legionella spp, patgenos atipicos, anaerobios e infecciones
mortalidad y bacteriemia neumocccica. Considerar la edad
mixtas.
avanzada y las enfermedades coexistentes como factores
importantes que afectan la presentacin clnica de la NAC. Es
USO DE ESTEROIDES
importante sospechar NAC en un anciano que no presente
fiebre y tenga confusin, debiendo apoyarse con radiografa
La evidencia ha mostrado que en los pacientes que tienen
de trax y exmenes de laboratorio de rutina para confirmar
antecedente del uso de esteroides orales la infeccin por
o excluir el diagnstico. La exploracin fsica general debe
Legionella spp.es ms frecuente. En los pacientes con EPOC
efectuarse de manera rpida y adecuada para posteriormente
puede ser ms frecuente el Haemophilus influenza, Moraxella
efectuar una minuciosa revisin fsica de trax con el fin de
catarrhalis, aunque los microorganismos encontrados son los
descartar otras entidades nosolgicas que coexistan o imiten
mismos que en la poblacin en general con neumona
una NAC.
adquirida en la comunidad como S pneumoniae.

ETIOLOGA
DIAGNSTICO
Streptococo pneumonie sigue siendo el germen ms

frecuentemente aislado en casos de NAC en la poblacin
general (del 21% al 39%) seguido por Hemophillus influenza
(entre el l.5% al 14 %) Staphilococo areus (entre el 0.8 el
8.7%) (Anexo 6.3, cuadro 2). Con base en los estudios
La identificacin de patgenos y el patrn de sensibilidad

permiten la seleccin ptima de un rgimen de antibiticos.
El 79% de casos con infeccin de va respiratoria baja no se
identifica el agente etiolgico y cuando se llega a identificar
186

en 10% los organismos identificados son mltiples. El
orina. La deteccin de los antgenos se afecta poco con el
tratamiento antimicrobiano dirigido y con espectro estrecho
tratamiento antimicrobiano previo. La antigenemia se
limita el costo del tratamiento, la resistencia y las reacciones
correlaciona con la gravedad clnica. La prueba permanece
adversas. Los estudios microbiolgicos permiten el monitoreo
positiva en el 80-90% de pacientes por ms de 7 das despus
del espectro de los patgenos que causan NAC en el tiempo,
del inicio del tratamiento. La prueba de deteccin del
esto permite conocer la tendencia acerca de la etiologa y
antgeno neumoccico en orina debe ser realizada en todos
sensibilidad al antibitico. Los exmenes microbiolgicos se
los pacientes con NAC en las modalidades de moderada a
deben de realizar en todos los pacientes con moderada y alta
severa.
severidad de NAC Para pacientes con severidad baja de NAC,
La realizacin de la PCR en muestras de cepillado de nariz o
la realizacin de exmenes microbiolgicos se basa en
garganta es extremadamente til para el diagnstico y
factores clnicos (edad, co-morbilidad e indicadores de
tratamiento oportuno de las neumonas por virus de la
severidad), epidemiolgicos y tratamiento antimicrobiano
influenza u otros virus, o como copatgeno en la NAC
previo. Cuando haya una evidencia microbiolgica clara de un
bacteriana. Se debe realizar la PCR para detectar virus
patgeno especfico, el tratamiento emprico debe ser
respiratorios en NAC severa, particularmente si no hay
cambiado y enfocarse al patgeno especfico.
diagnstico microbiolgico.
La bacteremia es tambin un marcador de gravedad de la
La PCR para detectar ADN del neumococo tiene una
enfermedad; las bacterias que causan NAC que con ms
sensibilidad del 45% y una especificidad del 97-100%. Esta
frecuencia se asocian con bacteremia son: S. pneumoniae, H
prueba no es capaz de distinguir entre colonizacin e
influenzae, S aureus y K pneumoniae. An en la neumona
infeccin del tracto respiratorio. Actualmente la PCR para
neumocccica, la sensibilidad de los hemocultivos es del 25%.
neumococo tiene poco que ofrecer para el diagnstico de
Esto cuestiona la utilidad de realizar dicho estudio de manera
NAC, ya que no tiene suficiente sensibilidad y especificidad
rutinaria en la NAC, ya que tiene baja sensibilidad y poco
para su uso rutinario.
impacto en el tratamiento antimicrobiano. Los hemocultivos
son recomendados para todos los pacientes con moderada a
La neumona por Legionella puede ser severa y con
alta severidad de NAC, de preferencia antes del tratamiento
significativa mortalidad, por lo que el diagnstico rpido es
antimicrobiano.
importante para instaurar el tratamiento. La deteccin de
antgeno urinario contra L. neumophila tiene alta
Los cultivos de la expectoracin pueden identificar el agente
especificidad (> 95%) y una sensibilidad de 80%. Detecta L.
causal en la NAC, incluyendo patgenos no sospechados y
neumophila serogrupo I. La deteccin del antgeno urinario
resistentes al tratamiento. Sin embargo, dichos cultivos no
contra legionela debe de realizarse en todos los pacientes con
son sensibles ni especficos y a menudo no contribuyen al
severidad alta de NAC.
tratamiento inicial. En los pacientes con NAC moderada y
severa que expectoran material purulento y no han recibido
tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse las muestras y
realizar antibiograma.
El valor de la tincin de Gram en expectoracin ha sido
ampliamente debatido. La presencia de gran nmero de
diplococos gram-positivos en muestras purulentas de
pacientes con NAC puede indicar neumona neumocccica. La
realizacin o el reporte de rutina de la tincin de Gram en la
expectoracin de todos los pacientes es innecesario, pero
puede ayudar a la interpretacin del resultado del cultivo. Las
muestras de expectoracin de pacientes que ya reciben
antibiticos no son de ayuda para establecer un diagnstico
microbiolgico.
Los antgenos contra neumococos pueden ser detectados en
varios lquidos corporales durante la infeccin activa,
incluyendo la expectoracin, el lquido pleural, el suero y la

Algunos estudios han mostrado el valor predictivo de los

signos y sntomas de NAC, no obstante se ha sugerido la
necesidad de confirmacin a travs de la Rx de trax. En un
estudio de 350 adultos en California en donde se compar la
presencia de signos y sntomas con la radiografa de trax se
obtuvo una sensibilidad de la Rx de trax de 95% con un valor
predictivo negativo de 92% y una especificidad de 56%. La
sensibilidad y especificidad de la radiografa de trax cuando
el paciente presenta 4 signos clnicos (fiebre, tos,
expectoracin y estertores bronco alveolares) es de 91.7% y
92% respectivamente. Las imgenes radiogrficas de
neumona son principalmente: consolidacin lobar,
consolidacin multilobar o bronconeumona e infiltrado
intersticial. En 36-57 % se identifica derrame pleural en la
radiografa de trax inicial. Los cambios radiogrficos se han
observado a las dos semanas despus del diagnstico en 51%
de los casos, en 64% a las 4 semanas y 73% a las 6 semanas.
187

este fue desarrollado en USA. Est basado en 20 variables que
El deterioro en la imagen de la Rx de trax despus de la
admisin hospitalaria se ha observado con mayor frecuencia
derivan en un puntaje y que es capaz de estratificar a los
con legionela (65%) y pneumococo pneumonaie (52%). El
pacientes en 5 categoras basadas en mortalidad a los 30 das,
deterioro radiogrfico ha sido reportado casi en la mitad de
fue desarrollada para identificar pacientes de bajo riesgo de
los casos de S aureus pneumonia. El deterioro radiogrfico
mortalidad que se pueden tratar como externos.(Anexo 6.3,
despus de la admisin hospitalaria es ms frecuente en
cuadro 4). El porcentaje CURB 65 se desarroll a partir de
pacientes adultos mayores 65 aos.
estudios prospectivos de pacientes con NAC en 3 pases;
Reino Unido, Nueva Zelanda y los Pases Bajos.
No hay evidencia sobre el valor de repetir la Rx de trax a las
6 semanas despus del alta hospitalaria en los sujetos que
El CURB 65, otorga un punto por cada parmetro: confusin,
han evolucionado satisfactoriamente. La Radiografa de Trax
urea mayor de 30mg/dl, frecuencia respiratoria > 30 por
debe realizarse a todo paciente cuyo diagnstico de NAC este
minuto, presin sangunea (sistlica menos de 90 mm Hg o
en duda ya que la RX puede ayudar al diagnstico diferencial
diastlica menos de 60 mm hg) y edad mayor de 65 aos.
y el inicio del manejo de la enfermedad aguda. Es necesario
Basado en la informacin disponible en la valoracin inicial se
tomar una placa de trax cuando la evolucin del paciente
puede estratificar al paciente de acuerdo al incremento del
durante el seguimiento no sea satisfactoria. Se sugiere
riesgo de mortalidad: puntaje de 0; 0.7%, puntaje de 1; 2.1%,
realizar una Rx de trax cuando se sospeche que el paciente
puntaje de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5; 15-40 %. La co-
tiene un riesgo alto de patologa subyacente como cncer de
morbilidad y las circunstancias sociales deben de tomarse en
pulmn. Se debe solicitar una Rx de trax a las 6 semanas del
cuenta cuando se valora la severidad de la enfermedad.
alta hospitalaria en aqullos pacientes con persistencia de
En todos los pacientes el CURB 65 debe de ser interpretado
sntomas o signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo de
en conjunto con el juicio clnico, ayudando a decidir si el
patologa maligna especialmente pacientes > 50 aos. No es
tratamiento ser ambulatorio o se refieren al hospital. (Anexo
necesario repetir una Rx de trax en los pacientes que al alta
6.3, figura 1). Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms tienen
hospitalaria su recuperacin clnica haya sido satisfactoria.
alto riesgo de muerte y deben ser revisados por mdico
La NAC se presenta desde una forma leve autolimitada hasta
especialista. En los que tienen CURB 65 de 4 y 5 debe de
una enfermedad fatal que amenaza la vida. Para evaluar el
valorarse la necesidad de ingreso a UCI. Los pacientes con
espectro de la enfermedad se han construido ndices con el
CURB 65 con puntaje de 2 tienen riesgo moderado de
objetivo de evaluar la severidad de presentacin de la
muerte, en ellos debe de considerarse el tratamiento en
neumona y el riesgo de muerte como el modelo predictivo
hospital. Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a 1
de pronstico (riesgo y tratamiento) de la NAC. La decisin
tienen bajo riesgo de muerte, estos pacientes pueden ser
del sitio ms apropiado de la atencin del paciente con NAC
tratados como ambulatorios. Un patrn similar de
es el paso ms importante en la decisin del tratamiento
incremento de la severidad de la enfermedad fue reportado
global.
cuando solo se consideraron los parmetros clnicos (CRB 65).
El CRB 65, otorga un punto por cada parmetro: confusin,
Empleando anlisis multivariado las siguientes caractersticas
frecuencia respiratoria >30 por minuto, presin sangunea
se han asociado con un incremento del riesgo de mortalidad:
(sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica menos de 60 mm
presencia de comorbilidad, incremento de la edad, frecuencia
hg) y edad mayor de 65 aos. (Anexo 6.3, cuadro 5).
respiratoria elevada, confusin mental hipotensin arterial,
hipoxemia, insuficiencia respiratoria ,leucocitosis ,cambios
El riesgo de mortalidad por cada parmetro del CRB 65 fue:
radiolgicos progresivos bilaterales y hemocultivo positivo.
puntaje de 0; 1.2%, Puntaje de 1; 5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %,
Otros factores relacionados a mortalidad son: leucopenia
puntaje de 3 a 4; ms 33%. En todos los pacientes, el juicio
menor a 4 x 109 Hematocrito menor a 30%, Hemoglobina
clnico del mdico apoyado por la aplicacin del CRB 65,
menor a 9g_dL, PaO2 menor a 60 mm Hg o Sa O2 menor a
ayudan a decidir si el tratamiento ser ambulatorio o se
90% respirando aire ambiente, Creatinina mayor de 1.5 y BUN
refiere al hospital (Anexo 6.3, figura 2). Pacientes con CRB 65
mayor a 20 mg/Dl. La valoracin de la gravedad de la
con puntaje de cero tienen baja mortalidad y generalmente
enfermedad depende de la experiencia del clnico, pero el
no requieren hospitalizacin. En los pacientes que tienen CRB
juicio clnico ha mostrado que subestima la severidad.
65 con puntaje de 1 a 2 se incrementa el riesgo de mortalidad
por lo que deben ser referidos al hospital, principalmente
El ndice de severidad de neumonia (CURB 65), es el modelo
aquellos con puntaje de 2. Los pacientes que tienen CRB 65
ms ampliamente usado para clasificar los pacientes con NAC,
con puntaje de 3 o ms tienen alto riesgo de muerte y

188

requieren admisin urgente al hospital. Cuando se decide
oxigenacin y estado mental, La protena C reactiva debe
tratamiento ambulatorio, deben tomarse en cuenta las
ser evaluada Radiografa de trax al inicio y al 3er da del
circunstancias sociales del paciente.
diagnstico. La eleccin del antibitico se har con base en la
frecuencia del agente patgeno, gravedad de la enfermedad,
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de los pacientes
va de administracin del frmaco y lugar de la atencin del
que requieren Unidad de Cuidados Intensivos, la Sociedad
paciente.
Americana de Trax propuso el uso de criterios mayores y
menores. Los criterios menores se han ampliado incluyendo
La mayora de los pacientes con NAC reciben tratamiento con
las variables del CURB 65. Los pacientes con un criterio mayor
xito en su comunidad, sin necesidad de un aislamiento o
y 3 criterios menores deben ingresar a UCI (Anexo 6.3,
identificacin del microorganismo. El tratamiento antibitico
cuadro 6). La admisin directa a UCI ser cuando el paciente
inicial se debe dirigir al microorganismo ms esperado, en
requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda
este caso el Streptococcus pneumoniae, principal agente
que requiere intubacin y asistencia mecnica a la
causal en ms del 50% de los casos con aislamiento. Los
ventilacin. La admisin directa a UCI es recomendada para
estudios microbiolgicos in vitro no han mostrado
pacientes con 1 criterio mayor y/o 3 criterios menores de
superioridad de las fluroquinolonas y macrlidos
acuerdo a la Sociedad Americana del Trax. Considerar como
(claritromicina y azitromicina), con respecto a la amoxicilina.
criterios de estabilidad clnica la mejora en: temperatura,
El antibitico de eleccin para S. Pneumonie por su
frecuencia cardiaca y respiratoria, presin sistlica,
sensibilidad es la amoxicilina a dosis de 500 mg, 3 veces al da
saturacin de oxgeno.
por va oral (V.O.) por 7 a 10 das. En caso de intolerancia o
hipersensibilidad a las penicilinas, se puede dar doxiciclina

200 mg iniciales y luego 100 mg c/12 hrs V.O o claritromicina
500 mg v.o. c/12 hrs. X 7 a 10 das. Aquellos pacientes que
TRATAMIENTO
presenten NAC moderada o alto riesgo, deben referirse de
manera urgente a un hospital. Considerar en adultos jvenes
Los estudios han mostrado que el reposo, tomar abundantes
previamente sanos, embarazadas e inmunosuprimidos, la
lquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la
posibilidad de influenza sobre todo si es perodo estacional o
condicin del paciente con NAC. La fisioterapia no ha
hay epidemia con la finalidad de iniciar tratamiento emprico
mostrado ningn beneficio en los pacientes con NAC. La
con oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
pulso-oximetra es un mtodo efectivo para evaluar la
saturacin de oxgeno en los pacientes con NAC. Una
Retrasar el inicio del tratamiento con antibiticos est
saturacin de oxgeno por debajo de 94% en un paciente con
asociado a mal pronstico El recibir tratamiento inicial en la
NAC es un factor pronstico y una indicacin de
comunidad da ms del 20% de posibilidades de sobrevida al
oxigenoterapia. El dolor pleurtico debe ser tratado con
paciente. Postergar el tratamiento antimicrobiano ms de 6
analgsicos como paracetamol o antiinflamatorios no
horas entre la admisin hospitalaria y la administracin de
esteroideos, El paciente ambulatorio deber revisarse a las 24
antibiticos produce aumento de la mortalidad en pacientes
horas de iniciado el tratamiento, para evaluar la severidad de
jvenes en las primeras 5 hrs. La administracin de
esta y decidir si contina con manejo ambulatorio o debe ser
antibiticos previa a los estudios microbiolgicos puede
enviado al hospital.
conducir a no identificar el agente patgeno. Sin embargo, no
justifica el no iniciar tratamiento antimicrobiano. En aquellos
Al ingreso al hospital se deber realizar teleradiografa de
pacientes con sospecha de NAC de moderado o alto riesgo
trax, iniciar oxgeno nasal tratando de mantener una tensin
por considerar que la enfermedad amenaza la vida, el mdico
de oxgeno por encima de 8kPa y una saturacin de Oxigeno
general debe iniciar los antibiticos en la comunidad.
de 94 a 98%, tambin se deber evaluar la reposicin de
Penicilina G sdica, 2, 000.000 UI IM o IV, o bien amoxicilina 1
lquidos IV. Realizar profilaxis intravenosa con heparina de
gr V.O En adultos jvenes sanos, embarazadas e
bajo peso molecular para aquellos pacientes con problemas
inmunosuprimidos, debe considerarse la posibilidad de
de movilizacin. Se debe considerar: Medicin de gases
influenza sobre todo si es perodo estacional o hay epidemia,
arteriales en pacientes con falla respiratoria. El aporte
con la finalidad de iniciar tratamiento emprico con
nutricional Movilizacin temprana del paciente si sus
oseltamivir. (ver Guia de Influenza del IMSS)
condiciones lo permiten Limpieza bronquial oportuna
(Mediante mucolticos o aspiracin de secreciones o MNB)
Si el tratamiento se administra dentro de las primeras 8 horas
Medicin de la temperatura, pulso, frecuencia respiratoria,
de ingreso al hospital, se ha demostrado una reduccin de la

189

mortalidad en un 15%. Sin embargo, por su presentacin
hospital de la neumona de severidad baja a moderada. A.
clnica no habitual, el diagnstico de NAC puede ser difcil en
Una quinolona respiratoria (Levofloxacino de 750 mg,
el 22% de los pacientes. Al paciente que ingresa a un hospital
moxifloxacino de 400 mg). B. Un lactmico (Ceftriaxona,
inmediatamente debe realizarse radiografa de trax, para
cefotaxima) ms un macrlido (claritromicina, eritromicina).
descartar o confirmar la presencia de NAC. Una vez
C. En pacientes alrgicos se recomienda una quinolona
confirmado el diagnstico de NAC por radiografa de trax, el
respiratoria (levofloxacino de 750 mg, moxifloxacino de 400
paciente debe recibir de inmediato antimicrobianos. El
mg).
tratamiento debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de
El manejo de antibiticos en la NAC de moderado y alto
ingreso al hospital. La eleccin del antibitico se har en base
riesgo es similar al manejo en comunidad, porque el S.
a la frecuencia del agente patgeno, severidad de la
Pneumoniae es el principal causante, otro grmen que puede
enfermedad, va de administracin del frmaco y lugar de la
causar la enfermedad es la Legionella sp El tratamiento V.O.
atencin del paciente.
es preferible en estos pacientes, la va IV se indica solo en
Aproximadamente el 20% de los pacientes con NAC son
pacientes graves o con intolerancia. La mayora de los
hospitalizados debido a la severidad de la infeccin, respuesta
pacientes con NAC de moderado riesgo pueden ser tratados
insatisfactoria al tratamiento inicial prescrito por el mdico
adecuadamente con antibiticos orales. Cuando el
general, co-morbilidad y cuidado inapropiado en su casa.
tratamiento oral est contraindicado es preferible el
Estudios retrospectivos comparativos de eficacia de la
tratamiento parenteral. Las opciones de tratamiento emprico
combinacin de lactmicos ms macrlidos vs la
se enlistan abajo y se individualizaran segn la gravedad.
monoterapia de fluoroquinolona, han demostrado que la
Fluoroquinolona sola (levofloxacino 750mg V.O. o I.V.
terapia combinada reduce significativamente la mortalidad.
moxifloxacino 400mg V.O. o IV c/24hrs). lactmico
Las co-morbilidades o los tratamientos antimicrobianos
(cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs IV c/8 hrs)
recientes aumentan la probabilidad de infeccin con S.
ms un macrlido (claritromicina 500 mg c/12hrs).
pneumoniae drogo-resistentes y bacilos entricos Gram (-).
lactmico (cefotaxima 1 a 2 grs IV c/8 hrs o ceftriaxona 2 grs
Para tales pacientes, las opciones teraputicas empricas son:
IV c/8 hrs) ms fluoroquinolona, en pacientes alrgicos a
a) Monoterapia con quinolona respiratoria (levofloxacino,
penicilina. En adultos jvenes sanos, embarazadas e
moxifloxacino o gemifloxacino). b) Combinacin de un
inmunosuprimidos, debe considerarse la posibilidad de
lactmico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina) ms un
influenza sobre todo si es perodo estacional o hay epidemia.
macrlido (azitromicina, claritromicina o eritromicina). Los
Considerar Iniciar tratamiento con oseltamivir. (Ver Guia de
estudios doble ciego han demostrado que el ertapenen
Influenza del IMSS.). Los tratamientos antimicrobianos deben
puede ser equivalente a ceftriaxona. Adems, presenta
ser administrados por 10 a 14 das; si hay mejora pasar a un
excelente actividad contra anaerobios, S. pneumoniae drogo -
tratamiento oral 3 das despus de cursar sin fiebre.
resistente y la mayora de especies de enterobacterias, pero
La mortalidad se incrementa en forma importante en los
no contra pseudomonas. En pacientes con baja severidad de
casos de NAC de alta severidad y la enfermedad puede
la enfermedad que requieren admisin hospitalaria por otras
progresar antes de que se cuente con resultados de los
razones, tales como: co-morbilidad o necesidades sociales, se
estudios microbiolgicos. Para estos casos el S. Pneumonie
prefiere el tratamiento con amoxicilina. Los agentes
continua siendo el germen ms frecuente; S. Aureus y los
alternativos para pacientes intolerantes son doxiciclina y los
bacilos entricos gram (-) son menos comunes pero con alta
macrlidos (claritromicina y eritromicina). En los pacientes
mortalidad, por lo que se recomienda el uso de
que son admitidos en el hospital con moderada severidad de
betalactmicos de amplio espectro. Aunque exista la
la enfermedad, el tratamiento efectivo es con lactmico
capacidad del paciente para usar la va oral, la administracin
(amoxicilina) ms macrlido (claritromicina). Se ha
intravenosa de antibiticos es de eleccin, lo que se pretende
establecido que cuando el tratamiento oral no es tolerado, la
es la rpida distribucin y altas concentraciones de los
amoxicilina parenteral o penicilina son ofrecidas como
antibiticos en sangre. Los pacientes con NAC de alta
alternativa. La claritromicina cada 12 h es el macrlido
severidad deben de ser tratados de manera inmediata con
preferido. En pacientes intolerantes a la penicilina y en
antibiticos por va parenteral. El rgimen ms utilizado es
quienes el tratamiento oral es inapropiado, levofloxacino IV
amoxicilina/acido clavulnico, con excelente respuesta para
una vez al da o una combinacin de cefalosporina IV ms
neumococo, H influenzae, S. aureus y anaerobios Las
claritromicina IV es una alternativa de eleccin. Los siguientes
cefalosporinas y fluoroquinolonas estn indicadas como
regmenes son recomendados para el tratamiento en el
alternativas de tratamiento pero no son los medicamentos de
190


primera eleccin. En pacientes con alergia tanto a penicilinas
administracin de antibiticos ser por tiempo prolongado,
como a cefalosporinas, la eleccin del esquema antibitico es
sin que exista actualmente evidencia para recomendar el
ms difcil y cada caso requerir evaluacin individualizada. El
tiempo ptimo para la administracin de dicha terapia. El
tratamiento de eleccin para la NAC de alta severidad es la
drenaje del absceso pulmonar mediante neumotoma puede
combinacin de betalactmicos de amplio espectro con
estar indicado en algunos casos. Infeccin Metastsica. Los
macrlidos por va intravenosa. En pacientes con alergia a
pacientes con NAC pueden desarrollar ocasionalmente
penicilina, una cefalosporina de segunda o tercera generacin
infeccin metastsica, reportndose por esta complicacin
puede utilizarse junto con un macrlido en lugar de
meningitis, peritonitis, endocarditis y artritis sptica, por otra
amoxicilina-acido clavulnico.
parte, se puede presentar pericarditis purulenta en relacin
directa con un empiema.
La terapia emprica inicial deben considerarse otras
posibilidades, entre stas, determinar primero si el
En los pacientes que no presentan la mejora esperada, se
diagnstico de NAC es el correcto. Se debe efectuar una
debe efectuar una revisin de: historia clnica, examen fsico,
revaloracin tanto clnica como radiolgica buscando la
esquema de antibiticos, y de todos los resultados de
posibilidad de un segundo diagnstico o la instalacin de una
gabinete y laboratorio por un experto. Con la finalidad de
complicacin de la NAC como derrame pleural y/o empiema,
obtener nueva informacin en aquellos pacientes sin mejora
formacin de un absceso pulmonar o incremento de las
repetir radiografas de trax, determinacin de protena C
opacidades. Entre las causas de que no haya respuesta al
reactiva, conteo de clulas blancas as como recoleccin de
tratamiento se identifican: edad avanzada, comorbilidad
nuevos especmenes para pruebas bacteriolgicas y
grave (diabetes mellitus, insuficiencia renal, EPOC, etc) y
considerar referencia del paciente con neumlogo. La
factores del agente infeccioso por su virulencia intrnseca.
toracocentesis temprana se encuentra indicada en todos los
pacientes con derrame paraneumnico. Ante la presencia de
Entre los factores de riesgo independientes en la falta de
empiema franco lquido pleural claro con pH < 7.2 se debe
respuesta a la terapia se han identificado la afectacin
efectuar drenaje mediante sonda endopleural . En los casos
multilobar, neumona cavitada, presencia de derrame pleural,
de desarrollo de absceso pulmonar se deben considerar la
enfermedad heptica coexistente, cncer, enfermedad
presencia de anaerobios, bacilos entricos gramnegativos y S.
neurolgica, neumona por aspiracin, neumona por
Milleri. En absceso pulmonar se debe considerar terapia
legionella, neumona por gramnegativos, leucopenia,
antimocrobiana por ms de 6 semanas dependiendo de
enfermedad severa al momento de admisin y terapia
repuesta clnica y debe considerarse el drenaje quirrgico en
antimicrobiana inadecuada (Anexo 6.3, cuadro 8).
algunos casos.
Se debe considerar que la absorcin oral de un antibitico sea
adecuada, y en caso de no haber datos de falla en la misma,
se deber re-esquematizar el rgimen de antibiticos. Al
mismo tiempo, se debe revisar y reexaminar nuevos
especmenes para excluir patgenos menos frecuentes como
S. Aureus, patgenos atpicos, Legionella pp, virus y
Mycobacteria spp. En pacientes hospitalizados con NAC el
tiempo promedio de mejora de la frecuencia cardaca y
presin sangunea es de 2 das, mientras la mejora en
temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno
es de 3 das. La falta de mejora se observa entre el 6-24% de
los pacientes.
El absceso pulmonar es una complicacin rara de la NAC,
suele presentarse en pacientes debilitados o alcohlicos y es
antecedida por un evento de broncoaspiracin. En stos
casos debe considerarse la presencia de infeccin por
bacterias anaerobias, S. Aureus, bacilos entricos
gramnegativos o S. Milleri. La mayora de los pacientes
responden a esquema adecuado de antibiticos y la

El ndice de severidad de Neumonia (CURB 65), es el modelo

ms ampliamente usado en el tratamiento de la NAC,
estratifica a los pacientes en 5 categoras basadas en
mortalidad a los 30 das. Otorga un punto por cada parmetro
presente: confusin, urea mayor de 30mg/dl, presin
sangunea (sistlica menos de 90 mm Hg o diastlica menos
de 60 mm hg) y edad mayor de 65 aos. Basado en la
informacin disponible en la valoracin inicial se puede
estratificar al paciente de acuerdo al incremento del riesgo de
mortalidad (puntaje de 0; 0.7%, puntaje de 1; 2.1%, puntaje
de 2; 9.2 %, puntaje de 3 a 5; 15-40 %). Los pacientes con
CURB 65 de 3 o ms estn en el riesgo alto de muerte y deben
ser valorados y manejados por el mdico especialista. Los que
tienen CURB 65 de 4 y 5 deber valorarse la necesidad de
ingreso a UCI. Un patrn similar de incremento de la
severidad de la Enfermedad fue reportado cuando solo se
consideraron los parmetros clnicos (CRB65). El riesgo de
mortalidad por cada parmetro fue: puntaje de 0; 1.2%,
Puntaje de 1; 5.3%, Puntaje de 2; 12.2 %, puntaje de 3 a 4;
mas 33%. En los pacientes que tienen CURB 65 de 1 a 2 se
191

incrementa el riesgo de mortalidad por lo que deben de ser
ms frecuentemente en aquellos con neumona severa o que
referidos al Hospital, principalmente aquellos con puntaje de
requieren terapia con oxgeno. Durante la hospitalizacin los
2. Los pacientes que tienen CRB 65 de 3 o ms tienen alto
resultados de laboratorio que hubieran resultado patolgicos
riesgo de muerte y requieren admisin urgente al hospital.
se repetirn segn la evolucin clnica del paciente, que en la
Con el objetivo de mejorar la estratificacin de los pacientes
mayora de los casos suele ser satisfactoria en el plazo de 3 a
que requieren UCI la Sociedad Americana de Trax (SAT)
7 das. Cuantificar la protena C reactiva y repetir la
propuso el uso de criterios mayores y menores Los criterios
radiografa de trax en los pacientes que no progresan
menores se han ampliado incluyendo las variables del
satisfactoriamente despus de 3 das de tratamiento.
CURB65. Paciente con NAC que cubra un criterio mayor y o 3
En estudios observacionales y de seguimiento se ha
criterios menores deben de ingresar a UCI (Anexo 6.3, Cuadro
reportado que la alteracin de uno o ms factores
5). La admisin directa a UCI es requerida cuando el paciente
(temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
requiere vasopresores o tiene insuficiencia respiratoria aguda
estado mental, presin sangunea, capacidad de tolerar la va
que requiere intubacin y asistencia mecnica a la
oral) en los pacientes dados de alta incrementa la mortalidad
ventilacin. La admisin directa a UCI es recomendada para
y la readmisin hospitalaria. Los pacientes debern ser
pacientes con 3 criterios menores de acuerdo a la SAT.
evaluados 24 horas antes de ser dados de alta a su domicilio,
no deben presentar ms de una de las siguientes

caractersticas: temperatura >37.8o, frecuencia cardiaca >
100/min, frecuencia respiratoria > 24/min, presin sangunea
sistlica < 90 mmHg, saturacin de oxgeno < 90%,
No hay evidencia sobre el valor de repetir la radiografa de
incapacidad para tolerar la va oral y estado mental anormal.
trax a las 6 semanas despus del alta hospitalaria en los
Todos los pacientes hospitalizados dados de alta debern ser
sujetos que han evolucionado satisfactoriamente. No es
evaluados alrededor de las 6 semanas por el mdico de
necesario repetir una radiografa de trax en los pacientes
primer nivel o en su HGZ correspondiente. Durante el alta o el
que al alta hospitalaria su recuperacin clnica haya sido
seguimiento al paciente se le debe ofrecer informacin
satisfactoria. Se debe solicitar una Rx de trax a las 6 semanas
acerca de la NAC. Los pacientes con criterios de alta severidad
del alta hospitalaria en aqullos pacientes con persistencia de
de la enfermedad, deterioro y aquellos que no responden
sntomas o signos fsicos o quienes tengan un alto riesgo de
adecuadamente al tratamiento deben ser transferidos a
patologa maligna especialmente pacientes > 50 aos. Se
unidades de cuidados intensivos. La persistencia de hipoxia
espera una mejora de la enfermedad dentro de las primeras
con PaO2 < 8kPa a pesar de la administracin mxima de
48 horas en los pacientes con NAC de baja severidad. Revisar
oxgeno, hipercapnia progresiva, acidosis severa (ph < 7.26),
al paciente con NAC de baja severidad a las 48 horas de
choque o deterioro en el estado de alerta deben ser
iniciado el tratamiento o antes si hay indicacin clnica, en
atendidos en unidades de cuidados intensivos para asistencia
aquellos pacientes que no mejoran considere el envo al
ventilatoria y apoyo cardiovascular. Los pacientes con NAC
hospital o solicite radiografa de trax. En pacientes con baja
admitidos a unidades de cuidados intensivos debern ser
y moderada severidad de la NAC es preferible el uso de
manejados por especialistas con entrenamiento en cuidados
antibiticos por va oral. El paciente con alta severidad de la
intensivos en colaboracin estrecha con el neumlogo.
enfermedad debe ser tratado con medicamento va
parenteral. No existe recomendacin del tiempo para hacer el
cambio a va oral, se debe hacer una evaluacin
individualizada. Los pacientes tratados en forma inicial con
antibiticos parenterales deben cambiarse a va oral tan
pronto como ocurra una mejora clnica y la temperatura sea
normal durante 24 horas.
En el paciente hospitalizado el pulso, presin sangunea,
frecuencia respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno y
estado mental deben medirse en forma inicial y por lo menos
2 veces al da. El pulso, presin sangunea, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturacin de oxgeno deben ser
monitoreados en el paciente por lo menos dos veces al da y

INCAPACIDAD
Existe dentro del IMSS una herramienta conocida como
consejero mdico en donde se puede determinar el tiempo
aproximado de incapacidad, tomando en cuenta la carga de
trabajo (sedentario, ligero, pesado, muy pesado). La duracin
de la incapacidad debe individualizarse, depende de la edad
de la persona, estado general de salud, comorbilidad,
gravedad
de
la
neumona,
complicaciones,
inmunocompetencia, tipo de microorganismo causal,
192

susceptibilidad del microorganismo a las medidas

teraputicas, cumplimiento del tratamiento por parte del

enfermo y el tabaquismo.

TUBERCULOSIS PULMONAR
La probabilidad de que una persona que se expone a M.

tuberculosis adquiera la infeccin, depende de la
concentracin de partculas infecciosas suspendidas en el
aire, la duracin y la cercana de la exposicin, considerados
factores de muy alto riesgo para adquirir esta infeccin. La
investigacin de contactos es un componente crtico para el
control de la tuberculosis posterior a la deteccin de un caso
de tuberculosis as como su tratamiento.
El mayor riesgo de transmisin para los contactos estrechos

de pacientes despus de una exposicin intensa o
prolongada, se presenta cuando el enfermo tiene cavernas,
las cuales se consideran factores causales de infectividad. Es
indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se
consideran contactos estrechos de pacientes con TB con
cavernas activas.
Entre el 30% al 40% de las personas identificadas como
contactos cercanos con pacientes con TBP desarrollan TBP
193

latente. Es indispensable efectuar escrutinio de TB para
perdida de peso o falla para crecer en nios, fiebre
personas que se consideran como contactos estrechos de
inexplicable y tos persistente por ms de dos semanas, que
pacientes con TBP activa. Los factores socioeconmicos como
puede ir acompaada de hemoptisis, con algunos sntomas
los estilos de vida, la cultura, creencias acerca de la
adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoracin
enfermedad, estigmatizacin, gnero, edad, el alto costo y
nocturna, perdida de peso, astenia, adinamia y ataque al
duracin del manejo integral, son factores que determinan el
estado general, en adultos, debe investigarse tuberculosis
abandono al tratamiento. Se recomienda analizar el contexto
pulmonar. En toda persona con tos productiva 2 semanas se
de las necesidades sociales, la movilizacin de los sistemas de
debe sospechar TBP, por lo tanto se requiere efectuar el
salud, la educacin a la comunidad y la estrecha
estudio integral y la bsqueda intencionada de M.
comunicacin con el paciente y la familia para evaluar el
tuberculosis.
pronstico del apego a las recomendaciones
La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con
5 mm, de acuerdo a las siguientes caractersticas:
Tienen alta prioridad para escrutinio de TB: 1) Las personas
con factores de riesgo para desarrollar TB, 2) lactantes y nios
1) Contacto estrecho con un caso de TB activo.
menores de 4 aos, 3) Contactos cercanos familiares o de
congregaciones, 4) personas que se encuentran durante
2) Co-infeccin con VIH independientemente de su estado.
procedimientos mdicos en personas con TB activa, y 5)
Todas las personas nombradas por el paciente como
3) Otras condiciones de inmunocompromiso.
contactos cercanos durante el periodo infeccioso. Los
4) Uso de corticoesteroides sistmicos (prednisona 15 mg por
programas de salud pblica deben identificar las
un mes o ms).
oportunidades de escrutinio para tuberculosis con base en la
epidemiologa local y en sitios de altas concentraciones de
individuos. Todas las actividades de deteccin deben ser
evaluadas peridicamente para determinar su utilidad. Los
laboratoristas, clnicos y responsables de salud pblica deben
trabajar juntos para desarrollar un sistema integrado que
mejore en tiempo las pruebas de laboratorio y el flujo
adecuado de la informacin de los resultados para la toma de
decisiones. Los responsables de los laboratorios que trabajan
con Mycobaterium sp. deben educar al personal del
laboratorio y personal de salud, acerca de la funcionalidad de
los laboratorios de microbiologa clnica y como deben
llevarse a cabo tanto las muestras como el flujo de la
informacin de los resultados, mediante diferentes tcnicas
educativas.
5) Historia de transplante de rganos o de otra terapia

inmunosupresora.
6) Cambios fibrosos en radiografa de trax sugestivos de TBP
inactiva.
7) Radiografa o hallazgos clnicos de TB activa.
DIAGNSTICO
La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm

o mas para sospecha de TB activa, cuando no rene las
caractersticas anteriores. Es indispensable efectuar como
escrutinio la prueba de tuberculina tomando en cuenta el tipo
de husped con las siguientes consideraciones: Si la prueba
de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una
segunda entre 1 a 3 semanas despus. Si la segunda es
negativa la persona se considera no infectada. Si la segunda
prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como
infectado para iniciar manejo antifmico.
Los sntomas clnicos en el diagnstico de TBP son ambiguos,

sin embargo se requiere la bsqueda intencionada en nios
de: Tos 2 semanas en ausencia de otra causa, fiebre,
prdida de peso o falla para crecer. En adultos: Tos
persistente 2 semanas, productiva, en ocasiones
acompaada de hemoptisis, con sntomas adicionales como
fiebre vespertina o nocturna, sudoracin nocturna, prdida
de peso, astenia, adinamia. En personas con tos sin
explicacin y ataque al estado general y en pacientes con
neumonas adquiridas en la comunidad que no mejoraron
despus de 7 das de tratamiento. Los datos clnicos como
El examen microscpico del esputo, es un estudio altamente

especfico para el diagnstico de TBP, por tres razones. 1)
Mtodo ms rpido para determinar si una persona tiene
TBP. 2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir
por esta enfermedad. 3) Identifica los pacientes con mayor
riesgo de transmitir la enfermedad. El examen de esputo para
la bsqueda de Bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) es la
prueba diagnstica ms importante en aquellos pacientes en
los que se sospecha TBP. Todos los laboratorios de
microbiologa deben reportar los resultados de acuerdo al
momento de la toma de la muestra con las siguientes
194

especificaciones: Estudio microscpico para buscar bacilos
Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del
cido-alcohol resistentes (BAAR): 24 horas Deteccin de
esquema teraputico a seis meses, con recada a 18 meses
crecimiento de micobacterias en cultivo: 14 das
menor del 2.5%.
Identificacin de micobacterias: 21 das, y Pruebas de
Cuando la prevalencia de resistencia inicial a HAIN es 4%, se
sensibilidad a micobacterias: 30 das Los siguientes
recomienda usar en pacientes no tratados previamente un
resultados de laboratorio deben ser reportados al clnico en
esquema de cuatro drogas bactericidas durante la primera
forma inmediata: Tincin con bacilos cidoalcohol
fase de tratamiento para asegurar su eficacia y de acuerdo al
resistentes o cultivo positivo Identificacin de M.
esquema seleccionado puede administrarse diariamente o
tuberculosis en cualquier muestra Sensibilidad
tres veces por semana durante dos meses. La continuacin en
antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando los
la segunda fase se realiza con al menos dos drogas para
aislamientos sean resistentes El estudio microscpico del
completar seis meses. El tratamiento directamente
esputo para la bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes,
supervisado, sugerido por la OMS, extendido mundialmente
sigue demostrando una alta sensibilidad (51.8%) y
para asegurar la adherencia al tratamiento, permite
especificidad (97.5%) con valor predictivo positivo de 73.3% y
identificar aquellos pacientes con riesgo de abandono del
negativo de 93% comparado con el cultivo. La frecuencia de
mismo y a quienes desarrollan efectos secundarios a los
positividad de acuerdo al nmero de muestras de esputo en
frmacos antifmicos. El manejo supervisado verificando la
la investigacin de BAAR es la siguiente: 53.7% para la
ingesta de los medicamentos logra una tasa elevada de
primera muestra, 60.2% para la segunda, 63.9% para la
curacin.
tercera y 65.7% en la cuarta. Se requieren al menos tres
muestras de esputo para estudio microscpico y bsqueda de
En pacientes con fracaso teraputico, la persistencia de zonas
BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de
alveolares destruidas con bronquiectasias, hemoptisis masiva,
las primeras 24 horas de su emisin. El cultivo de esputo para
estenosis bronquial irreversible y fstula broncopleural, es una
micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempo
indicacin para tratamiento quirrgico. Es indispensable
de incubacin que en pacientes sin VIH, por lo que se
efectuar el seguimiento clnico y radiolgico en forma
requiere mayor nfasis en un control de calidad adecuado en
estrecha, para detectar en forma oportuna complicaciones o
estos casos. Se requiere un control de calidad muy estricto en
fracaso teraputico que requieran de otro tipo de
los cultivos para la investigacin de tuberculosis, tanto en
intervenciones.
medios lquidos y slidos, sobre todo en relacin con
pacientes con infeccin por el VIH. La nebulizacin con

solucin salina estril hipertnica (3%) puede ser utilizada
Evidencia de falta de respuesta clnica y persistencia de
para obtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha
positividad bacteriolgica en las muestras de esputo a pesar
de TBP y que no sea posible obtener sta de manera
de tratamiento farmacolgico adecuado. Pacientes con VIH o
espontnea. La induccin de la expectoracin puede evitar la
SIDA y coinfeccin con tuberculosis pulmonar. Pacientes con
realizacin de procedimientos invasivos en aquellos pacientes
TBP inmigrantes, que provienen de reas de alta
que no pueden emitir espontneamente el esputo. Una de las
endemicidad.
ventajas de la tcnica de PCR es su rapidez, el resultado
puede obtenerse en aproximadamente 10 horas. M.
tuberculosis puede identificarse an en muestras con cultivos
negativos. La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y
estudio microscpico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.
La PCR es una tcnica altamente sensible para detectar
micobacterias en esputo, an cuando el cultivo es negativo,
sin embargo no debe ser utilizada para monitorizacin del
tratamiento.

TRATAMIENTO
Para mejorar la adherencia al tratamiento antifmico, debe

asegurarse que el paciente reciba el tratamiento prescrito.
Cada Institucin de Salud que prescribe tratamiento
antifmico, debe contar con un sistema que brinde
supervisin de la toma de medicamentos y apoyo para el
conocimiento de la enfermedad y la importancia del apego
del paciente al tratamiento. Los pacientes que presentan en
esputo BAAR positivo al quinto mes de tratamiento, deben
ser considerados como falla teraputica, por lo cual se tendr
que revalorar el tratamiento antifmico. Todos los pacientes
con tuberculosis pulmonar deben ser monitorizados para
evaluar la respuesta teraputica mediante el estudio
microscpico del esputo, al menos dos muestras al completar
195

la fase inicial (dos a tres meses), a los 5 meses y al trmino del

tratamiento.

Los pacientes que presenten cuadro clnico, sean bacilferos y

que inicien tratamiento, requieren de incapacidad durante 30
das, o hasta que las baciloscopias sean negativas. Cuando las

baciloscopas son negativas el paciente puede regresar a
laborar. Cuando el paciente persiste con baciloscopias

positivas, se debe enviar a cultivo, revaloracin teraputica y

debe continuar con incapacidad hasta su negativizacin.

HEPATITIS C
La hepatitis C constituye una causa importante de muerte

prematura, predominantemente en hombres, con etnia
hispana y mayores de 60 aos de edad. El aumento en la
edad en el momento de infeccin por VHC, se asocia con una
mayor progresin de la fibrosis heptica y reduce el tiempo
desde la infeccin a cirrosis. La edad > 40 aos en el
momento de la infeccin es particularmente asociada con
una mayor y rpida progresin de la fibrosis heptica.
Estudios observacionales sugieren que la progresin de la
196

enfermedad es ms rpida en pacientes Afro-americanos en
consumo de alcohol en aquellos pacientes con anti-HCV
comparacin con no Afro-americanos.
positivo y fomentar el control de peso. Los pacientes con
infeccin por VHC que tienen coinfeccion pasada o reciente
La infeccin crnica por VHC se asocia con un riesgo
por virus de hepatitis B es ms probable que progresin
significativo de progresin a cirrosis y carcinoma
acelerada de la enfermedad. La vacunacin contra hepatitis A
hepatocelular. Un ndice de masa corporal > 25 se asocia con
es recomendada en todos los pacientes crnicamente
incremento en el riesgo de esteatosis heptica. El tabaquismo
infectados con VHC sin inmunidad para hepatitis A, debido a
es un factor de riesgo independiente de inflamacin y fibrosis
que existe evidencia de un incremento en el riesgo de
en pacientes con infeccin crnica por VHC. Es prioritario
desarrollar hepatitis A aguda fulminante Se debe considerar
implementar medidas de prevencin primaria e identificacin
la vacunacin contra hepatitis A y B en pacientes infectados
de factores de riesgo en poblacin en riesgo. Se debe
con hepatitis C. Cuando se estime la tasa de progresin de
informar a los pacientes con infeccin crnica por VHC, que el
enfermedad avanzada en pacientes con infeccin por VHC se
tabaquismo y el consumo de alcohol pueden acelerar la
debe considerar la edad, genero, etnia, estilos de vida y el
progresin de la enfermedad heptica. El virus de hepatitis C
antecedente de infeccin activa o previa por hepatitis B.
(VHC) no se transmite a travs de abrazos, besos, por
compartir utensilios para alimentos ni mediante la
La prevalencia de seropositividad para anti VHC, encontrada
administracin de seno materno. Las fuentes potenciales de
en regiones del sureste de Mxico (1.1%) es similar a la
transmisin de virus de hepatitis C, incluye: personas
prevalencia informada en pases latinoamericanos como
hemotransfundidas, empleo de drogas endovenosas,
Colombia y Venezuela e incluso en poblacin abierta de
aplicacin de tatuajes, piercing y reutilizacin de agujas
pases desarrollados como Francia (1.1%). La hepatitis C es un
teraputicas. Las condiciones asociadas con alta prevalencia
problema de salud pblica emergente en Mxico. Los factores
de infeccin por virus de hepatitis C, incluye: pacientes con
de riesgo de infeccin indican que la transmisin ms
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
frecuente de los infectados ocurre en receptores de sangre y
pacientes con hemofilia, pacientes en hemodilisis,
hemoderivados antes del ao 1996, y de manera secundaria
trabajadores de la salud, pacientes sometidos a trasplante y
por uso de drogas y de tipo sexual. En todas las personas con
en aquellos con elevacin inexplicable de aminotransferasas.
factores de riesgo para infeccin por el virus de hepatitis C, se
Otros factores de riesgo de infeccin por hepatitis C incluyen:
deben realizar estudios de deteccin especficos. Se debe
historia de transfusin sangunea o sus derivados,
realizar pruebas de deteccin para infeccin por VHC como
promiscuidad sexual, hombres que tienen sexo con hombres,
prueba inicial en poblaciones de alto riesgo: donadores de
hijo de madre infectada por el virus C, empleo de tatuajes o
sangre/tejidos, pacientes en hemodilisis y en trabajadores
perforaciones corporales. Ante la sospecha de uno de los
de la salud que realizan procedimientos que los hacen
factores de riesgo, se debe evitar compartir instrumentos
proclives a riesgo de transmisin.
punzo cortantes de uso personal (rastrillo, cepillos de dientes,

corta-unas). El riesgo de transmisin de hepatitis C en el
medio penitenciario es del 38.5%. A toda persona que ingresa
DIAGNSTICO
a un reclusorio, predominantemente en aquellos con factores
de riesgo, se debe considerar el ofrecer la realizacin
voluntaria de un estudio serolgico de anti-VHC. El
DIAGNSTICO CLNICO Y EVALUACIN INICIAL
intercambio de equipo de inyeccin en usuarios de drogas, es
el principal medio de transmisin de VHC en pases
El diagnostico de hepatitis crnica habitualmente se hace en
desarrollados. Los factores que influyen en mayor progresin
forma inesperada en pacientes asintomticos con
de la enfermedad a cirrosis son: alcohol >50 gr/d, obesidad,
antecedentes de transfusin de sangre o sus derivados, en
edad >50 aos, sexo masculino, grupo tnico, valores de ALT
quienes se detecta la presencia de anticuerpos contra el VHC
y AST sricas, coinfeccion con HIV, VHB, grado de actividad
en suero. Se debe ofrecer prueba de deteccin contra VHC
inflamatoria y el estado histolgico. Existe un incremento en
en: pacientes con elevacin persistente e inexplicable de
la tasa de progresin a etapas avanzadas de la enfermedad
alanino aminotransferasa, aquellas con uso de drogas
heptica en pacientes con VHC y coinfeccion con HIV versus
intravenosas, portadores VIH, personas que recibieron
pacientes que solo tienen infeccin por VHC. El consumo de
transfusin de sangre o derivados antes del ao 1996 y en
alcohol no solo tiene efecto aditivo para la progresin a la
personas que han tenido contacto sexual con portadores de
cirrosis, si no tambin sinrgico Se recomienda evitar el
VHC. Todo usuario de drogas, infectado por VHC, debe recibir

197

asesoramiento sobre las medidas para prevenir la transmisin
Crohn, entre otras). Se debe obtener una prueba de
de la infeccin a otros usuarios. Se debe aconsejar a las
embarazo en mujeres que se encuentran en edad
personas infectadas con VHC, evitar compartir cepillo de
reproductiva. Cabe recordar que el embarazo constituye una
dientes o utensilios de afeitar, compartir o reutilizar jeringas,
contraindicacin para recibir ribavirina, debido a que es un
donar sangre, rganos y tejidos. Se debe recomendar realizar
frmaco teratgeno. En pacientes sin factores de riesgo para
prcticas de sexo seguro. Se debe informar a las personas
enfermedad de retina es recomendable realizar una
infectadas por VHC las medidas para evitar la transmisin de
evaluacin oftlmica basal previa al inicio de tratamiento. En
la infeccin a otras personas. Se debe recomendar a las
pacientes con factores de riesgo de enfermedad retiniana
personas coinfectadas con VHC/HIV, realizar prcticas de sexo
(diabetes, hipertensin) las revisiones por el medico
seguro y fomentar el uso de preservativo. Dado que ciertas
oftalmlogo deber ser basal y durante el tratamiento con la
coinfecciones incrementan el riesgo de dao heptico, se
finalidad de identificar cualquier alteracin mientras reciban
debe informar e investigar factores de riesgo para
interfern.
enfermedades de transmisin sexual, particularmente

infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
Con menos frecuencia los pacientes con hepatitis crnica
presentan manifestaciones clnicas inespecficas (fatiga y
ataque al estado general). De forma infrecuente se observan
manifestaciones clnicas extra hepticas, principalmente
dermatolgicas. Como resultado de una evaluacin medica
integral, se debe investigar en todas las personas conductas o
factores que impliquen alto riesgo de infeccin por el virus C
de la hepatitis. La evaluacin inicial de un paciente con
sospecha de infeccin por virus de hepatitis C debe incluir
qumica sangunea, biometra hemtica completa, radiografa
de trax y ultrasonido abdominal. La evaluacin inicial de un
paciente con sospecha de infeccin por virus de hepatitis C
debe incluir un interrogatorio detallado con nfasis en
factores de riesgo, as como una exploracin fsica completa.
Aproximadamente el 25% (rango 10 a 40%) de los pacientes
con infeccin crnica por virus de hepatitis C tienen nivel
srico de alanino aminotrasferasa persistentemente normal.
Esta situacin es ms comn en mujeres con enfermedad
leve. En pacientes con infeccin crnica por VHC es necesario
solicitar previo al inicio de tratamiento: marcadores
bioqumicos de lesin y funcin heptica (ALT, AST, albumina,
bilirrubinas, tiempo de protrombina) biometra hemtica,
cuenta de plaquetas, creatinina srica, ultrasonido abdominal
y pruebas de funcin tiroidea. Investigar coinfeccion de VHB y
VIH. Se debe solicitar glucosa o hemoglobina glucosilada ante
el antecedente de diabetes y electrocardiograma en aquellos
con enfermedad cardiaca preexistente. Se debe investigar en
todos los pacientes la presencia de enfermedades
psiquitricas, particularmente, depresin y riesgo de suicidio.
En la evaluacin mdica inicial se debe investigar la presencia
de enfermedades autoinmunes asociadas (reumticas,
gastrointestinales, endocrinas, dermatolgicas, entre otras).
El tratamiento con interfern puede exacerbar o complicar
enfermedades autoinmune (diabetes, enfermedades
tiroideas, psoriasis, artritis reumatoide, enfermedad de

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las pruebas de diagnstico realizadas en suero o plasma son
ms fiables. En la medida de lo posible, las pruebas de
diagnstico deben realizarse en suero o plasma. El anticuerpo
anti-virus de hepatitis C (VHC) se utiliza como prueba de
escrutio desde 1990. Se determina por ensayo por
inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELISA) y ha evolucionado
de primera a tercera generacin. Con una sensibilidad del 97
al 100%. Representa un estudio sencillo y factible de realizar.
Las pruebas de inmunoensayo enzimtico son reproducibles,
econmicas y estn aprobadas por la FDA (Food and drug
Administration) para su uso en el diagnstico de infeccin por
VHC. En pacientes con sospecha de infeccin por hepatitis C
aguda o crnica se deber realizar en primera instancia la
prueba Anti-VHC mediante ELISA de tercera generacin. La
prueba de ELISA de tercera generacin (3.0) para VHC tiene
una sensibilidad del 99%. El punto de corte para el
diagnstico es de > 3.8. Tiene un valor predictivo positivo
(VPP) de 95 % cuando se asocia a factores de riesgo y
elevacin de aminotrasnferasas (ALT) y un VPP de 50%
cuando no hay factores de riesgo y ALT normal. En un
paciente inmunocompetente, una prueba de ELISA negativa,
es suficiente para excluir el diagnostico de infeccin crnica
por VHC. Los resultados falsos negativos de una prueba de
ELISA para VHC se presentan ante pacientes con
inmunosupresin
grave
(infeccin
por
VIH
y
posttransplantados), pacientes en hemodilisis e hipo o
agamaglobulinemia. La prueba de ELISA antiVHC es una
prueba de escrutinio. No permite identificar si existe viremia,
no distingue entre casos nuevos y crnicos. Su positividad
persiste aun despus de una terapia antiviral exitosa. Dado
que comunicar al paciente una prueba de virus de hepatitis C
positiva, representa una situacin delicada, se recomienda
198

solicitar una segunda prueba para confirmar la correcta
este procedimiento incluyen: es invasivo, proporciona
identificacin de la muestra original.
informacin esttica, implica riesgo de hemorragia, costo
(hospitalizacin) y est sujeta a errores de interpretacin. Se
Las pruebas de cido nucleico tienen sensibilidad suficiente
debe considerar realizar biopsia heptica en pacientes con
para detectar 50-100 UI/ml de virus. Se emplean para
infeccin crnica por VHC, toda vez que el paciente y medico
detectar infeccin reciente, son invaluables en el diagnstico
deseen informacin sobre el grado de fibrosis, el cual es
y proporcionan informacin pronostica. La deteccin de cido
marcador pronostico, o bien para apoyar la toma de
nucleico del VHC se puede realizar de forma temprana desde
decisiones con respecto al tratamiento. Se recomienda
la primera y segunda semana de la infeccin, mientras que los
realizar biopsia heptica ante situaciones que sugieran una
anticuerpos, se pueden detectar entre las sptima y octava
enfermedad heptica adicional. Se debe considerar repetir la
semanas posteriores a la infeccin. Durante la fase aguda de
biopsia heptica en pacientes con enfermedad leve que
la infeccin por VHC, las pruebas de deteccin de cido
permanecen sin tratamiento, si la progresin de la fibrosis
nucleico pueden oscilar entre positivo y negativo, durante
heptica puede influir en la decisin de iniciar tratamiento
algunos meses, lo cual puede generar inadecuada
antiviral. La biopsia heptica no debe ser considerada como
interpretacin de resultados. En pacientes con una prueba
una prueba esencial previo al inicio de tratamiento antiviral,
anti-VHC positiva, se debe realizar prueba PCR-RNA-VHC
especialmente en pacientes con genotipo 2 y 3. La
(reaccin en cadena de polimerasa para virus de hepatitis C).
combinacin de mtodos de estudio no invasivos (imagen,
Se deber solicitar prueba de RNA del VHC en los pacientes en
sricos) para evaluar fibrosis heptica puede reducir entre el
quienes se est considerando administrar tratamiento
50 y 80% la realizacin de biopsias hepticas para clasificar de
antiviral. Se debe emplear una prueba cuantitativa sensible.
forma correcta el grado de fibrosis. Es importante sealar,
Se debe solicitar PCR-RNA-VHC en pacientes con enfermedad
que hasta el momento, los mtodos no invasivos (Fibrotest,
heptica inexplicable quienes tienen una prueba anti-VHC
fibroescan, actitest, Fibroindex, Fibrometer, Hepascort) no
negativa, estn inmunocomprometidos (infeccin por VIH con
sustituyen a la biopsia heptica en la evaluacin del grado de
cuenta de CD4+ < 200 clulas/ml) o tienen sospecha de
lesin heptica. Se puede sugerir combinar las pruebas no
infeccin aguda por VHC. El virus de hepatitis C puede
invasivas como la elastografia (fibroescan) y marcadores
clasificarse en 6 genotipos principales (1 al 6), los cuales
serolgicos directos e indirectos para incrementar la
tienen una variacin en la secuencia de nucletidos de
exactitud diagnostica del grado de fibrosis en pacientes con
aproximadamente el 30%. En Estados Unidos de
hepatitis C crnica. Los marcadores bioqumicos de fibrosis no
Norteamrica, el genotipo 1 del VHC es el ms prevalerte,
deben ser utilizados como alternativa a la biopsia heptica
cerca del 71.5%. Existe evidencia de que las personas con
para estadificar grados intermedios de fibrosis. Las pruebas
genotipos 2 y 3, tienen 3 a 6 veces ms probabilidad de
bioqumicas pueden ser utilizadas como alternativa a la
alcanzar respuesta virolgica sostenida. En Mxico, la
biopsia heptica para diagnosticar cirrosis o bien detectar
prevalencia del genotipo 1 es del 72.2%, la del genotipo 2 es
complicaciones de la fibrosis.
del 18% y la del genotipo 3 es del 9.8%. La prueba de
genotipo debe realizarse en todas las personas infectadas por

el VHC, para determinar la respuesta al tratamiento. Las
personas con infeccin por el genotipo 1 requieren
TRATAMIENTO
administracin del tratamiento durante un tiempo mayor en
La decisin del tratamiento antiviral deber ser
comparacin a las personas con infeccin por el genotipo 2 y
individualizado, considerando gravedad de la enfermedad
3. La genotipificacion debe determinarse en todas las
heptica, efectos secundarios del tratamiento, respuesta al
personas infectadas por VHC previo al tratamiento, con el
tratamiento, presencia de comorbilidades y el grado de
propsito de planear dosis, duracin del tratamiento y
aceptacin del paciente. En ausencia de fibrosis e inflamacin
estimar la probabilidad de la respuesta.
en la biopsia heptica debe considerarse posponer el inicio de
La biopsia heptica proporciona informacin histolgica de
tratamiento antiviral. Todo paciente con infeccin crnica por
utilidad sobre el grado y extensin de lesiones hepticas. La
VHC que no reciba tratamiento antiviral, requiere supervisin
biopsia heptica debe ser de al menos 25 mm. de longitud,
clnica y con estudios bioqumicos, al menos una vez al ao.
con el fin de reportar la etapa de fibrosis con un 75% de
Los pacientes con cirrosis requieren una vigilancia cada seis
exactitud. Este procedimiento invasivo permite obtener
meses. El objetivo del tratamiento antiviral para hepatitis C es
informacin sobre el grado de fibrosis, inflamacin, necrosis,
esteatosis, depsito de hierro o cobre. Las limitaciones de
199


lograr una respuesta viral sostenida, reduciendo las
tienen retraso en la eliminacin del virus (prueba de RNA VHC
complicaciones y la incidencia de muerte.
que puede ser negativa entre la semana 12 y 24) se deber
considerar extender el tratamiento por 72 semanas En
La combinacin de interfern pegilado (Peg-interferon) y
pacientes con infeccin por virus de hepatitis C y genotipo 1
ribavirina es el tratamiento estndar para el manejo de
que continuaron el tratamiento entre 48 a 72 semanas y
pacientes con infeccin crnica por virus de hepatitis C. La
tuvieron prueba de RNA VHC negativa, se deber realizar
respuesta virolgica sostenida reduce la mortalidad, el riesgo
prueba de RNA para VHC 24 semanas despus de terminado
de cirrosis y carcinoma hepatocelular. La respuesta viral
el tratamiento para evaluar la respuesta virolgica sostenida
sostenida debe ser empleada como un marcador de
En pacientes con RNA-VHC indetectable despus de 4
eliminacin viral. Debe evaluarse el inicio de tratamiento, en
semanas de tratamiento y con una carga viral basal <600,000
pacientes con fibrosis portal o en los que presentan cirrosis
IU/ml, se ha observado que un tratamiento acortado es
compensada y que tienen contraindicacin para recibir el
igualmente efectivo (12 a 16 semanas para genotipo 2 y 3 y
tratamiento antiviral. En pacientes con genotipo 1 y 4, el
de 24 semanas para el genotipo 1 y 4). En pacientes con
tratamiento con interfern pegilado mas ribavirina deber
genotipo 1 que alcanzan una respuesta virolgica rpida a la
administrarse durante 48 semanas Pacientes con genotipo 2 y
semana 4, se puede evaluar acortar la duracin del
3 debern ser tratados con interfern pegilado mas ribavirina
tratamiento de 48 a 24 semanas. Los pacientes con infeccin
(dosis fijas de 800 mg) durante 24 semanas. La duracin del
por virus de hepatitis C, genotipos 2 y 3, el tratamiento con
tratamiento combinado, interfern pegilado ms ribavirina,
Peg-interferon mas ribavirina deber administrarse por 24
en principio, se debe administrar de 12 a 24 semanas en
semanas. La dosis de ribavirina ser de 800 mg. al da Los
pacientes con genotipo 2 y 3 y, de 48 semanas para pacientes
pacientes con infeccin VHC genotipos 2 y 3 que tienen una
con genotipo 1 y 4. En el caso de genotipo 1 y 4, la
respuesta virolgica temprana (RNA para VHC negativo en la
administracin de interfern pegilado mas ribaviria deber
cuarta semana de tratamiento) pueden recibir interfern
planearse a 48 semanas. La dosis de interfern pegilado alfa
pegilado y ribavirina de 12 a 16 semanas con resultados
2a, ser de 180 g semanal, va subcutnea en combinacin
similares a los que lo reciben por 24 semanas. En aquellos
con ribavirina, va oral, frecuencia diaria. La dosis de
pacientes con genotipo 2 o 3 se les deber realizar prueba de
ribavirina ser de 1,000 mg para aquellos con peso 75
RNA para VHC en la cuarta semana de iniciado el tratamiento,
kilogramos y de 1,200 mg en aquellos con peso > 75
si esta es negativa, puede considerarse reducir la duracin del
kilogramos. En el caso de Peg-interferon alfa 2b la dosis
tratamiento de 12 a 16 semanas. En pacientes con infeccin
ptima es de 1.5 g/kg por semana, va subcutnea en
por virus de hepatitis C, genotipos 2 y 3, que recibieron el
combinacin con ribavirina, va oral, diaria, de acuerdo al
tratamiento por 24 semanas y tienen una prueba de RNA-VHC
peso del paciente. La dosis de ribavirina, ser de 800mg en
negativa, se recomienda realizar otra prueba de RNA para
pacientes con peso < 65 kg, de 1,000 mg en aquellos con peso
VHC, 24 semanas despus, con la finalidad de evaluar
entre 65 a 85 kg, de 1200 mg en pacientes con peso de 85 kg
respuesta virolgica sostenida.
a 105 kg y de 1400 mg para aquellos con peso > 105 kg y
menor de 125. La ausencia disminucin del RNA-VHC, de 2 log
Aquellos pacientes con cirrosis relacionada con infeccin por
o ms a la semana 12 de tratamiento se correlaciona
el VHC que alcanzan respuesta virolgica sostenida,
fuertemente con un no respondedor. Se recomienda realizar
independientemente del genotipo, deben continuar su
una prueba de PCR-RNA-VHC, cuantitativa y altamente
vigilancia a intervalos de 6 a 12 meses, debido al riesgo de
sensible, a la semana 4 (respuesta viral rpida) y a la semana
desarrollar hepatocarcinoma. Los factores que influyen en la
12 de tratamiento. En pacientes con genotipo 1 se debe
efectividad del tratamiento antiviral son: edad, gnero y
investigar respuesta virolgica temprana a la semana 12. Si
etnia. La efectividad es menor en pacientes con genotipo 1,
alcanzaron una respuesta virolgica temprana, el tratamiento
carga viral alta, mayores de 40 aos, sexo masculino y etnia
deber continuarse hasta la semana 48 Se debe descontinuar
afroamericana e hispana Se ha demostrado que los pacientes
el tratamiento, en aquellos pacientes con genotipo 1 que no
con hepatitis C crnica que reciben tratamiento estndar y
alcanzan una respuesta virolgica temprana a la semana 12
tener un peso >75 kilogramos presentan una menor
respuesta viral sostenida en comparacin con aquellos que
Los pacientes que no alcanzaron una respuesta virolgica
pesan < de 75 kilos. La tasa de respuesta a tratamiento
temprana completa (RNA-VHC indetectable a la semana 12 de
estndar es inversamente proporcional a la cantidad de
tratamiento) deben ser reevaluados a la semana 24, si el RNA
alcohol ingerido. Se debe informar a los pacientes mayores de
del VHC continua positivo el tratamiento debe ser suspendido
40 aos que existe una probabilidad menor de alcanzar una
Para pacientes infectados con VHC genotipo 1 en quienes
200


respuesta viral sostenida. Se debe informar que la etnia
graves despus del primer mes de tratamiento. Otras
hispana reduce la probabilidad de alcanzar una respuesta
manifestaciones frecuentes (1 30%) asociados con
viral sostenida Se recomienda evitar el consumo de alcohol y
interfern incluyen: anorexia, eritema en el sitio de inyeccin,
fomentar el control de peso en pacientes con infeccin por el
insomnio, alopecia, alteracin en la concentracin,
VHC.
irritabilidad, agitacin, inestabilidad emocional, depresin,
diarrea, enfermedad autoinmune tiroiditis, enfermedad de

Sjogrens), neutropenia y alteracin en el gusto Se debe
advertir a los pacientes sobre la prdida del cabello
La depresin es comn en pacientes que reciben tratamiento
informndole que es reversible al concluir el tratamiento.
estndar para infeccin por VHC. Los pacientes con
Hemolisis y nausea, son los principales efectos adversos de la
problemas de salud mental responden de forma similar al uso
ribavirina. Anemia, obstruccin nasal, prurito, diarrea, y
de IFN y ribavirina, pero sus sntomas psiquitricos deben ser
eczema, son manifestaciones frecuentes de la ribavirina
supervisados particularmente en las primeras cuatro
Intervenciones como el uso de paracetamol, incremento en el
semanas. Los pacientes con problemas de salud mental
consumo de lquidos y reposo pueden mejorar o reducir los
estables, podran no ser excluidos del tratamiento. Deben
sntomas. Se desconoce el mecanismo de accin por medio
vigilarse sus sntomas psiquitricos, antes y durante el
del cual la ribavirina produce alteraciones hematolgicas. Un
tratamiento con interfern. Los trastornos psiquitricos no
tercio de los pacientes desarrollan anemia, la cual es dosis
controlados, constituyen una contraindicacin para el
dependiente.
tratamiento antiviral, especficamente, el uso de interfern.
El tratamiento estndar para hepatitis C est contraindicado
Los niveles de hemoglobina (Hb) debern mantenerse en un
en mujeres embarazadas, en pacientes con historia de algn
nivel 9 gr/dl, requiriendo el ajuste de la dosis de ribavirina
tipo de cncer, depresin severa, aplasia medular e
cuando exista un descenso de los niveles de Hb permitidos,
insuficiencia heptica descompensada. El tratamiento
permitido hasta 200 mgs de ribavirina por cada descenso de
antiviral est contraindicado en pacientes sometidos a
un gr. de Hb, hasta una dosis no inferior de 400 mgs al da. El
trasplante de rgano solido (rin, corazn o pulmn),
uso de eritropoyetina recombinante se ha sugerido para el
hepatitis autoinmune, enfermedad tiroidea no controlada,
tratamiento de la anemia Hb 9.0 gr./dl, para evitar en lo
hipertensin arterial grave, insuficiencia cardiaca,
posible el ajuste en el uso de la dosis de ribavirina. Se
enfermedad arterial coronaria, diabetes melllitus
recomienda valorar el uso de eritropoyetina recombinante
pobremente controlada, EPOC, edad menor de 2 anos e
cuando el descenso de Hb de 9 gr/dl.
hipersensibilidad a los frmacos empleados en el tratamiento
de infeccin por VHC. En aquellas parejas, en la que uno de
El factor estimulante de colonia de granulocitosmacrofagos
ellos reciba el tratamiento estndar, se sugiere el uso de dos
(G-CSF) filgrastrim, puede resultar en mejora de la
mtodos anticonceptivos hasta seis meses despus de
neutropenia inducida por el tratamiento estndar, cuando la
terminado el mismo.
cuenta de neutrfilos totales 1500. Se requiere con ms
frecuencia en pacientes con tratamiento antiviral post-
No se recomienda retratamiento con interfern pegilado mas
trasplante heptico. La administracin de factor estimulante
ribavirina en pacientes que no alcanzaron respuesta viral
de colonia de granulocitos-macrfagos (G-CSF) filgrastrim,
sostenida despus de un primer curso completo del
debe ser considerada en pacientes que reciben tratamiento
tratamiento combinado, independientemente del tipo
estndar y que presentan neutropenia significativa, limitando
interfern pegilado utilizado El retratamiento con IFN
la suspensin del tratamiento antiviral. A los pacientes
pegilado mas ribavirina puede ser considerado en pacientes
quienes desarrollan depresin se les debera considerar
no respondedores o con recada quienes previamente han
tratamiento con antidepresivos y referirse con psiquiatra de
sido tratados con: a) IFN no pegilado con o sin ribavirina, b)
ser necesario. Las reacciones severas en la piel no son
monoterapia con IFN pegilado, particularmente en los que
frecuentes durante el tratamiento, sin embargo se ha
tienen fibrosis o cirrosis No se recomienda mantener el
reportado piel seca, prurito, lesiones eccematosas difusas en
tratamiento en pacientes con fibrosis o cirrosis que han
un 20% de los pacientes predominantemente en zonas
tenido falla a tratamiento con interfern pegilado y ribavirina.
expuestas a la luz solar. La psoriasis puede exacerbarse
durante el tratamiento. Todos los pacientes que reciben
Los pacientes que reciben tratamiento estndar pueden
tratamiento debern ser advertidos sobre la apropiada
experimentar sntomas parecidos a gripe, tales como fiebre,
higiene de la piel e hidratacin, evitar sobre exposicin a la
mialgias, escalofri, artralgia y cefalea, los cuales son menos
luz solar y favorecer rotacin de los sitios de inyeccin. Se
201


recomienda y el uso de emolientes. tpicos debiendo
combinacin con ribavirina, ribavirina en monoterapia e IL-
considerar valoracin por Dermatologa. El tratamiento con
12.
Peg-interferon se ha asociado con alteracin tiroidea
El tratamiento de pacientes con aminotransferasas normales
(hipotiroidismo e hipertiroidismo) hasta en el 6% se los
es importante, ya que hasta un 60 % de infectados por VHC
pacientes que reciben tratamiento antiviral, el riesgo es
son donadores voluntarios de sangre Independientemente de
mayor en mujeres, especialmente en aquellas que tienen
los niveles sricos de aminotransferasas, la decisin de iniciar
auto anticuerpos tiroideos previo a recibir tratamiento. Se
tratamiento con peginterferon y rivabirina debe ser
debe investigar la funcin tiroidea antes del empleo de Peg-
individualizada en base a la severidad de la enfermedad
interferon a las 12 semanas de tratamiento y en cualquier
heptica fundamentada por biopsia heptica, considerar los
momento en que exista la sospecha clnica, en tal caso,
potenciales eventos adversos, la probabilidad de respuesta y
deber referirse a Endocrinologa.
la presencia de comorbidos. El esquema de tratamiento para
pacientes con infeccin VHC y aminotransferasas normales
La infeccin crnica por virus de la hepatitis C ocasiona
incremento de la tasa metablica basal en pacientes sin
debe ser el mismo para pacientes con aminotransferasas
cirrosis. La prdida de peso se reporta con frecuencia en
elevadas. Todos los pacientes con enfermedad renal crnica
pacientes que reciben el tratamiento antiviral. La disnea es un
en tratamiento sustitutivo de la funcin renal en hemodilisis
efecto secundario que se reporta con poca frecuencia en los
y o candidatos a trasplante renal deben ser estudiados para
pacientes que reciben el tratamiento. Cuando se observa es
VHC con el propsito de planear el manejo y tratamiento. La
resultado de la anemia o problemas cardiorrespiratorios.
decisin de desarrollar biopsia heptica en pacientes con
Aquellos pacientes que reciben interfern pegilado y
enfermedad renal debe de ser individualizada con base a una
ribavirina y refieran disnea que no se relaciona a anemia
evaluacin clnica de la necesidad del tratamiento antiviral y
deber ser evaluado para investigar problemas
la gravedad de la enfermedad heptica.
cardiopulmonares. La presencia de retinopata durante el
La terapia antiviral con interfern debe modificarse y
tratamiento con interfern pegilado es comn pero
adecuarse en los pacientes con enfermedad renal. Pacientes
generalmente leve y transitorio, se resuelve de manera
con infeccin HVC y enfermedad renal moderada (IFG >
espontnea o al suspender Peg-interferon. Los pacientes con
60ml/min.), deben de ser tratados con la misma combinacin
infeccin crnica por virus de hepatitis C que tiene
de terapia antiviral como la que se utiliza en pacientes sin
hipertensin, y/o diabetes mellitus debern tener una
enfermedad renal. Pacientes seleccionados con insuficiencia
evaluacin oftalmolgica previa al inicio del tratamiento,
renal (IFG > 60ml/min.), con o enfermedad renal terminal con
poniendo particular atencin en la bsqueda de exudados
VHC pueden ser tratados con Peg-interferon y dosis ajustadas
algodonosos o hemorragia retiniana. Cualquier paciente que
de ribavirina a 200 mg/da.
refiera alteraciones visuales mientras est recibiendo Peg-
interferon deber suspenderlo hasta la resolucin de los
En pacientes con infeccin crnica por VHC y enfermedad
sntomas y deber ser evaluado por el oftalmologa para
renal grave no sometidos a hemodilisis deben tratarse con
investigar lesin retiniana.
dosis reducida de peginterferon alfa-2a, 135 g/semana; alfa
2b, 1 g/Kg/semana) y rivabirina (200-800 mg/da) con
Evidencia proveniente de metaanalisis que evalan recada
monitoreo estricto de efectos adversos. El tratamiento para
viral despus del uso de interfern, demuestran que no hay
pacientes con VHC sometidos a dilisis peritoneal debe
un incremento significativo en alcanzar respuesta virolgica
considerar interfern convencional (2a o 2b) en dosis de
sostenida al aadir amantadina al tratamiento combinado de
3mUI/2 veces por semana, o bien una dosis reducida de Peg-
interfern ms ribavirina. Estudios abiertos en el que se
interferon 2a(135 g por semana) o Peg-interferon 2b (1
emple interfern y ribavirina mas amantadina en el
g/kg/ semana). En pacientes con infeccin por VHC y
retratamiento de no respondedores con interfern,
sometidos a dilisis peritoneal el tratamiento con ribavirina
demostraron que la tasa de respuesta virolgica sostenida se
puede emplearse en combinacin con interfern, en dosis
encuentra entre 0 y 10% La administracin de interfern en
notablemente reducidas y con seguimiento cuidadoso de
combinacin con ribavirina es superior a la combinacin de
anemia y otros efectos adversos. No se recomienda
interfern ms amantadita. No se recomiendan en el manejo
tratamiento antiviral en pacientes con infeccin crnica por
de pacientes con infeccin crnica con VHC, ante recada
VHC que han recibido trasplante renal, a menos que
previa o en aquellos que nunca han respondido al
desarrollen hepatitis fibrotica colestasica.
tratamiento: amantadina mas interfern solo o en

202

enviar a la especialidad de Medicina Interna (segundo nivel
En pacientes con crioglobulinemia y proteinuria moderada a
grave que tienen enfermedad renal lentamente progresiva
de atencin) a los pacientes con factores de riesgo para
deben ser tratados con interfern convencional o dosis
hepatitis en los que existe sospecha clnica y de laboratorio
reducidas de Peg-interferon alfa y rivabirina. En pacientes con
de infeccin crnica por VHC Se enviara a segundo nivel de
crioglobulinemia y proteinuria importante, que tienen
atencin, a aquellos pacientes con elevacin persistente e
evidencia de enfermedad renal progresiva o exacerbacin de
inexplicable de aminotransferasas. El paciente con prueba de
crioglonulinemia, pueden ser tratados con rituximab,
ELISA para VHC positivo, deber enviarse a la Clnica de
ciclofosfamida ms metilprednisolona, plasmaferesis seguido
Hgado o su equivalente (en el segundo y tercer nivel de
de interfern una vez que la fase aguda se ha resuelto. Los
atencin) al menos con: prueba de ELISA, transaminasas,
pacientes con cirrosis compensada (CTP child-Tucote- Pugh,
biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, y
clase A) relacionada con VHC, pueden ser tratados con Peg-
estudios de funcin renal. El medico de segundo nivel debe
interferon y ribavirina, siendo necesaria una estrecha
solicitar o completar pruebas de funcionamiento heptico,
vigilancia de los efectos adversos. Los pacientes con cirrosis
ultrasonido de hgado y vas biliares, pruebas serolgicas Ags
heptica clnicamente descompensada, deben ser referidos
VHB positivo y/Anti- core VHB positivo, investigar
para evaluar trasplante heptico. No son candidatos a
coinfecciones y reenviar al servicio de Gastroenterologa para
tratamiento por infeccin de hepatitis C. En pacientes con
definir el tratamiento y seguimiento del paciente. Se debe
cirrosis descompensada (CTP, clase B y C), el tratamiento con
enviar a Gastroenterologa a todo paciente con infeccin
Peg-interferon, puede ser iniciado en dosis bajas, siempre y
aguda por VHC y aquellos con infeccin crnica sin evidencia
cuando los pacientes hayan sido aceptados para trasplante
de cirrosis avanzada, para determinar el tratamiento y las
heptico. El tratamiento debe ser administrado por mdicos
acciones de seguimiento especfico. Se evaluaran en las
con experiencia bajo una estrecha supervisin de los efectos
Clnicas de Hgado o su equivalente, las poblaciones
adversos. Se pueden emplear factores estimulantes de
especiales (coinfeccion VIH, VHB, insuficiencia renal), aquellos
colonias y eritropoyetina, en el tratamiento de la anemia y
con complicaciones y los que presentan efectos adversos al
leucopenia asociadas al tratamiento, con el objetivo de
tratamiento.
mejorar la calidad de vida y limitar la necesidad de disminuir

las dosis del tratamiento antiviral en pacientes con cirrosis
descompensada.
Se debe contrarreferir al primer nivel, a todos los pacientes
con erradicacin del VHC, a los no respondedores y a los no
El tratamiento de pacientes con VHC posterior a trasplante
candidatos a tratamiento. Siendo indispensable su evaluacin
heptico debe iniciarse despus de corroborarse la
clnica y bioqumica, de forma semestral, con la intencin de
recurrencia histolgica, bajo supervisin de mdicos
identificar complicaciones o datos de insuficiencia heptica. El
especialistas en trasplantes hepticos. La administracin de
paciente estable con infeccin crnica por VHC, que cuenta
Peg-interferon alfa con o sin ribavirina, debe ser el rgimen
con tratamiento especfico establecido, sin efectos
preferido en pacientes con VHC sometidos a trasplante
secundarios o adversos graves y que tienen un plan de
heptico. No se debe emplear Peg-interferon en receptores
seguimiento, pueden seguir su vigilancia en primer nivel de
de trasplante de pulmn, corazn o rin, excepto para
atencin. El medico de primer nivel debe reenviar al paciente
pacientes que hayan desarrollado hepatitis fibrotica
a segundo nivel a revisin cada 6 a 12 meses con estudios
colestasica.
bioqumicos mnimos indispensables o antes en caso de

identificar complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
Todo paciente con infeccin aguda por VHC debe ser referido
de forma inmediata al mdico experto y capacitado en el
manejo integral de esta enfermedad, debido a que la
administracin de un tratamiento oportuno incrementa la
probabilidad de una respuesta exitosa al tratamiento. Los
pacientes con infeccin aguda deben ser referidos de forma
inmediata al mdico Gastroenterlogo e Infectologo. Se debe

Se deber revalorar a todo paciente respondedor cada 6
meses durante los dos primeros 2 aos con pruebas de
funcionamiento heptico, ultrasonido de hgado y vas biliares
y RNA HVC. Aquellos pacientes sin indicacin para
tratamiento antiviral o contraindicaciones para la terapia
(EPOC, diabetes mellitus con dao a rgano mayor),
203

pacientes que no aceptan el tratamiento y pacientes que no

alcanzaron una respuesta virolgica sostenida, debern ser

vigilados por un Gastroenterlogo por lo menos de forma
anual con estudios bioqumicos (transaminasas, albmina,

bilirrubina, tiempos de coagulacin y biometra hemtica).
Pacientes con cirrosis relacionada a virus de la hepatitis C que

alcanzaron
respuesta
virolgica
sostenida

independientemente del genotipo deben continuar vigilancia
en intervalos de 6 a 12 meses para investigar carcinoma
hepatocelular.

204

estrategias especficas que lo limiten, tales como:

regulaciones de bancos de sangre, programas de vacunacin,

cumplimiento de normas y procedimientos sanitarios,
mtodos de esterilizacin en los hospitales y clnicas,
HEPATITIS B
incluidos los dentistas. Se recomienda vacunar a todos los
adultos que soliciten proteccin contra el VHB. La prueba de
La prevalencia del HBsAg se clasifica como baja si es <2%,
respuesta a la vacunacin debe tener ttulos sricos de
intermedia cuando se ubica entre el 2 y 7% y, alta cuando es >
anticuerpos (anti HBs) > 10 UI/L, idealmente >100i.u./l)
8%. Mxico se encuentra dentro de los pases de baja
entre 4 a 12 semanas despus de la ltima dosis. Se debe
seroprevalencia de infeccin por el virus de hepatitis B. En
evaluar la respuesta a la vacunacin en las personas que
nuestro pas se estima que 1.7 millones de mexicanos, han
mantienen un riesgo alto de infeccin (hijos de madres
presentado infeccin por este virus y 107,000 son portadores
portadores de HBsAg, trabajadores de salud, pacientes en
crnicos. El VHB se transmite va perinatal, percutnea y por
dilisis y compaeros sexuales de portadores del VHB). La
contacto sexual, as como por contacto estrecho persona-
prueba post-vacunacin se debe realizar entre los 9 y 15
persona, presumiblemente cuando existen heridas en la piel,
meses de edad en los bebes de madres portadoras y, dos
particularmente en nios y en reas endmicas.
meses despus de la ltima dosis en las dems personas. Se
recomienda realizar seguimiento anual de la prueba post-

vacunacin a los pacientes respondedores que se encuentren
en hemodilisis crnica. En personas inmunocompetentes
FACTORES DE RIESGO
que respondan a la vacunacin inicial es probable que las
dosis adicionales de la vacuna no se requieran en los 15 aos
En el adulto, el riesgo de desarrollar infeccin crnica por el
siguientes. En pacientes inmunocompetentes en quienes el
VHB, despus de una exposicin aguda es del 5%. La
esquema de vacunacin no se completa, la dosis faltante
transmisin vertical ocurre en 90% de los embarazos de las
puede administrarse cuatro o ms aos despus, sin la
madres con HBeAg positivo y en cerca del 10% de las que
necesidad de reiniciar el esquema de tres dosis. Los pacientes
tienen positivo el HBsAg. Ms del 90% de los recin nacidos
con VIH que tienen una cuenta de CD4+ < 200, muestran un
infectados llegan a ser portadores crnicos. La transmisin
ndice de respuesta reducida del 40% a la vacuna. La
vertical del VHB se reduce en un 90% con la aplicacin de la
administracin de una dosis doble, incrementa la respuesta
inmunoglobulina especfica para hepatitis B. Los recin
en un 13%. Existe evidencia que los pacientes con VIH que
nacidos de madres infectadas por el VHB deben recibir
respondieron a la dosis de vacuna, pueden llegar a ser anti-
inmunoglobulina especfica y vacuna contra el virus de la
HBs negativo durante un ao. El efecto a la administracin de
hepatitis B, de forma inmediata al nacimiento. La
la vacuna es directamente proporcional a la cuenta de CD4 e
administracin concurrente de inmunoglobulina y la vacuna
inversamente proporcional a la carga viral. Si los pacientes
contra el VHB ha demostrado una eficacia del 95% en la
inmunocomprometidos no responden a las tres dosis dobles
prevencin de la transmisin perinatal del VHB. La eficacia es
iniciales, se recomienda repetir la vacunacin, una vez que se
menor si la madre portadora con niveles altos de DNA del
tenga un conteo de CD4/mm3 > 500 y una carga viral
VHB (> 8 log10IU / mL). La vacuna contra la infeccin por VHB
indetectable. Los pacientes inmunocomprometidos necesitan
se aplica en tres dosis por va intramuscular a los 0, 1 y 6
ser vigilados y proporcionar dosis adicionales, cuando los
meses.
Produce
anticuerpos
protectores
en
niveles anti-HBs se encuentren por debajo de 100 UI./I.
aproximadamente el 30% - 55% de los adultos sanos < 40
aos despus de la primera dosis, del 75% despus de la
segunda dosis y > 90% despus de la tercera dosis La edad >
40 aos, el tabaquismo, la obesidad, el inmunocompromiso
(VIH, pacientes con trasplante y hematolgicos) y los factores
genticos disminuyen la respuesta a la vacuna contra VHB. La
vacunacin debe ofrecerse en principio a personas no
vacunadas en riesgo de infeccin y a los grupos de alto riesgo.
A pesar de que en Mxico existe baja endemicidad para el
VHB, las personas infectadas pueden continuar transmitiendo
la infeccin por VHB. Esto genera la necesidad de emplear

Los grupos de alto riesgo de infeccin para VHB, incluyen:
personas que nacieron en reas endmicas con alta
prevalencia del VHB, pareja o contacto sexual de personas
HBsAg-positivos, personas con mltiples parejas sexuales o
antecedente de enfermedades de transmisin sexual,
hombres que tienen sexo con hombres, reclusos de medios
penitenciarios, drogadictos que utilizan jeringas compartidas,
aquellos con elevacin crnica de ALT o AST, personas
infectadas con VHC, VIH, pacientes sometidos a dilisis,
205

mujeres embarazadas y personas que requieren terapia
para marcadores serolgicos del VHB. Se recomienda la
inmunosupresora. Se recomienda realizar prueba de
aplicacin de 500 UI de inmunoglobulina contra hepatitis B
deteccin para VHB a los grupos de alto riesgo. La prueba
(HBGI) posterior a un contacto sexual sin proteccin con un
debe incluir HBsAg y anti-HBs. En pacientes inmuno-
portador del VHB, o bien en caso de exposicin con objetos
comprometidos, la prueba debe incluir HBsAg y anti-HBc.
punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB. La
Toda las personas con estado seronegativo deben ser
aplicacin debe ser en las primeras 48 horas y no despus de
vacunadas. Todas las personas con infeccin crnica por el
7 das del contacto.
VHB sin historia de hepatitis A deben recibir dos dosis de
Se han identificado nueve genotipos del VHB, denominados
vacuna contra hepatitis A, con una diferencia en su aplicacin
de la A a la I. El genotipo desempea un papel importante en
entre 6 y 18 meses, ante el riesgo de desarrollar hepatitis A
la progresin del VHB y en la respuesta al tratamiento con
aguda fulminante. El riesgo de transmisin del VHB de
interfern. Los genotipos B y C, predominan en Asia, mientras
trabajadores de la salud infectados a los pacientes ocurre en
que los genotipos F y H predomina en Latinoamrica. El
raras ocasiones.
genotipo H, se ha detectado principalmente en Mxico y, le
genotipo F en la regin del Centro y Sur de Amrica. Los
En pacientes mexicanos multitransfundidos, el riesgo de
adquirir infeccin por VHB es mayor en pacientes con
pacientes con genotipo B, en comparacin a los pacientes con
enfermedad renal terminal que se encuentran en
genotipo C, presentan a edad temprana una mayor tasa de
hemodilisis (OR, 3.7; IC 95%, 1.4-9.9) y en pacientes
seroconversin del HBeAg, remisin sostenida despus de la
trasplantados (OR, 4.2; IC 95%, 1.4-12.1). Es fundamental un
seroconversin HBeAg, limitada actividad necroinflamatoria
seguimiento de los pacientes de alto riesgo y evaluar la
heptica y una menor tasa de progresin a cirrosis y
epidemiologia de las infecciones adquiridas por transfusin
desarrollo de hepatocarcinoma. Durante la administracin de
de hemoderivados en los centros de atencin. El riesgo de
interfern, los pacientes con genotipo A y B se han asociado
infeccin despus de la transfusin de sangre y trasplante de
con una mayor tasa de seroconversin del HBeAg en
rganos no hepticos (riones, los pulmones, corazn) de
comparacin con los genotipos C y D.
personas con anti-HBc es de 0 a 13%. El riesgo de infeccin
La incidencia anual de cirrosis en pacientes con infeccin
despus de un trasplante heptico de donadores HBsAg
crnica por el VHB es de aproximadamente 6%, con una
negativos y anti-HBc positivos es alta (75%) y est relacionada
incidencia acumulada de 20% a los cinco aos. Los factores
con el estado inmunolgico de los receptores.
del husped y del VHB que incrementan el riesgo de
No existen medidas dietticas especficas que demuestren un
desarrollar cirrosis son: edad avanzada (mayor exposicin a la
efecto sobre la progresin de la hepatitis B. Sin embargo, el
infeccin), niveles elevados DNA del VHB, consumo habitual
consumo en exceso de alcohol (>20 g/da en la mujer y > 30
de alcohol, coinfeccion con virus de hepatitis C, D y virus de
g/da en el hombre) puede ser un factor de riesgo para el
inmunodeficiencia humana. La presencia de HBeAg y niveles
desarrollo de cirrosis. El consumo excesivo de alcohol,
elevados de DNA del VHB, son factores de riesgo
carcingenos como aflatoxina y el tabaquismo, constituyen
independiente para el desarrollo de cirrosis y
factores que incrementan el riesgo de cirrosis y
hepatocarcinoma. El sexo masculino, la historia familiar de
hepatocarcinoma.
cncer heptico, la edad avanzada, la historia de reversin de
anti-HBe a HBeAg, la presencia de cirrosis, el genotipo C del
Se debe aconsejar a todos los pacientes con infeccin crnica
VHB y la coinfeccion con VHC son factores de riesgo para el
por VHB, modificar el estilo de vida, evitar actividades de
desarrollo de hepatocarcinoma.
riesgo, tomar medidas de prevencin para limitar la
transmisin e informarles sobre la importancia del
En el adulto, la infeccin por el VHB, habitualmente no se
seguimiento a largo plazo. En portadores de hepatitis B, se
asocia con una enfermedad sintomtica. La infeccin crnica
recomienda la abstinencia o el uso limitado de alcohol. Es
por el VHB, tiene cuatro fases, de acuerdo a la presencia o
prioritario proporcionar una detallada explicacin de la
ausencia del HBeAg, carga viral, nivel de ALT y hallazgos
enfermedad, con nfasis en las complicaciones a largo plazo.
histolgicos. Las fases de la infeccin crnica por VHB son: a)
Se debe sugerir a los pacientes infectados no donar sangre. Se
Inmunotolerancia, b) Inmunoeliminacion, c) Portador inactivo
deben evitar contactos sexuales sin proteccin con
y d) Hepatitis crnica HBeAg negativa.
portadores positivos para antgeno de superficie (HBsAg). Los

compaeros sexuales de portadores del VHB tienen mayor
riesgo de infeccin y deben ser vacunados si son negativos

206

1) HBsAg + por ms de 6 meses,
DIAGNSTICO
La evaluacin inicial del paciente con infeccin crnica por
VHB deber incluir: historia clnica completa, investigar
factores de riesgo para infeccin, investigar antecedente de
enfermedades de transmisin sexual, consumo de alcohol e
historia familiar de infeccin por VHB y cncer heptico. Es
prioritario investigar sistemticamente otras causas de
enfermedad heptica crnica, entre ellas, coinfeccion (virus
de hepatitis C, D y VIH) y comorbilidades (enfermedad
heptica alcohlica, autoinmune o metablica con esteatosis
o esteatohepatitis). La exploracin fsica se debe enfocar en la
bsqueda de signos y sntomas de enfermedad heptica
crnica y cirrosis (eritema palmar, telangiectasias,
ginecomastia, atrofia testicular) hipertensin portal (ascitis,
circulacin abdominal colateral, esplenomegalia) y falla
heptica (ictericia, encefalopata). La evaluacin de la
severidad de la enfermedad heptica debe incluir marcadores
bioqumicos (aspartato aminotransferasa (AST), alanino
aminotranferasa (ALT), gamma-glutamil transpeptidasa
(GGT), fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y albumina
srica. Se recomienda solicitar biometra hemtica completa y
estudios de funcin renal. Se debe solicitar ultrasonido
abdominal en todos los pacientes con infeccin crnica por
VHB, siendo fundamental investigar signos de cirrosis
heptica, hipertensin portal y lesiones hepticas.
En la evaluacin del paciente con sospecha o infeccin
crnica por VHB se debe solicitar pruebas de replicacin del
virus HBeAg, anti- HBeAg y DNA del VHB. Tambin se
recomienda solicitar el anticuerpo IgM para la fraccin core
(anti-HBc). Las pruebas de reaccin en cadena de polimerasa
(PCR) disponibles habitualmente tienen un lmite de
deteccin de 50-200 IU/mL (250-1,000 copies/mL).
Recientemente, pruebas de PCR en tiempo real, mejoran la
sensibilidad y su lmite de deteccin es de 5-10 IU/mL Se
recomienda determinar carga viral a todo paciente con
infeccin crnica por VHB. La deteccin del DNA del VHB
constituye un elemento esencial para el diagnstico, toma de
decisin teraputica, as como para establecer un plan de
seguimiento. En el seguimiento de la carga viral, se
recomienda emplear la prueba de reaccin en cadena de
polimerasa en tiempo real, debido a su buena sensibilidad,
especificidad y exactitud diagnostica. Los niveles en suero de
la carga viral del VHB deben expresarse en UI/ml, para
asegurar la comparabilidad. Es recomendable utilizar la
misma prueba en el mismo paciente permitiendo evaluar la
eficacia de la intervencin.
Los criterios para establecer la infeccin crnica por VHB son:

2) carga viral ( 20,000 UI/ ml (105 copias/ml), valores ms

bajos 2,000- 20,000 UI/ml (104 105 copias/ml) son
observados en HBeAg negativos,
3) Niveles de ALT/ AST
intermitentemente elevados y
persistentemente
4) Biopsia heptica con hepatitis crnica con moderada o

severa necroinflamacion.
Los criterios para establecer el estado de portador inactivo
HBsAg son: 1) HBsAg + por ms de 6 meses 2) HBeAg -, anti
HBe + 3) carga viral 2,000 UI/ml 4) Niveles ALT/AST
persistentemente normales 5) La biopsia heptica confirma
ausencia de hepatitis significativa.
Los criterios para establecer hepatitis B resuelta son: 1)
Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crnica o la
presencia de anti HBc , anti HBs 2) HBsAg negativo 3) DNA
VHB indetectable 4) Niveles de ALT normales.
La deteccin de carga viral (DNA del VHB) en ausencia de
HBsAg, con o sin la presencia de anticuerpos anti-VHB fuera
del periodo de ventana de la fase aguda, define infeccin
oculta por VHB. La frecuencia del diagnstico de hepatitis B
oculta depende de la sensibilidad de las pruebas de cido
nucleico para detectar el DNA del VHB as como de la
prevalencia de la infeccin en la poblacin en estudio. La
hepatitis B oculta ha sido descrita en pacientes con carcinoma
hepatocelular, en individuos con infeccin crnica por VHB y
VHC y en pacientes con inmunocompromiso (VIH, trasplante y
enfermedades hematolgicos). En pacientes VIH positivo con
CD4+ > 200 clulas, con HBAg + y anti-HBc +, se sugiere
solicitar carga viral para VHB en busca de hepatitis B oculta.
Se recomienda realizar biopsia heptica para determinar el
grado de necroinflamacion y fibrosis en pacientes con niveles
elevados de ALT o DNA de VHB >2000 IU/ml. Es importante
que el tamano de la muestra obtenida sea lo suficientemente
grande para precisamente analizar adecuadamente el grado
de lesin heptica y fibrosis. En pacientes con hepatitis B
crnica HBeAg positivo, se debe considerar biopsia heptica
en pacientes con niveles de ALT elevados mnimamente o de
forma fluctuante, especialmente en pacientes mayores de 40
aos. En pacientes con hepatitis B crnica y HBeAg negativo,
que tienen niveles bajos de DNA del VHB ( (2,000-20,000
IU/mL) y niveles de ALT mnimamente elevados o en el lmite
normal se debe considerar biopsia heptica. No debe
realizarse biopsia heptica en pacientes con evidencia de
cirrosis heptica o en aquellos en los que este indicado el
207

tratamiento independientemente del grado de actividad o
ALT son normales o la carga viral es menor de 2000 UI/ml
fibrosis. Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e
(10,000copias). Los pacientes con cirrosis heptica
positivo, con: 1.- Carga viral mayor de 105 copias/ml y ALT
descompensada requieren tratamiento antiviral urgente con
normales 2.- Opcional si la carga viral es menor de 105
anlogos nucletidos. La supresin viral rpida y la
copias/ml y ALT normal.
prevencin eficaz de la resistencia son elementos
mandatarios en este grupo. No requieren tratamiento los
Se debe considerar biopsia en pacientes HBsAg e negativo, si:
pacientes con elevacin leve de ALT (< 2 veces el lmite
1.- Carga viral mayor de 104 copias/ml y ALT normales 2.-
superior normal) y lesiones histolgicas leves (< A2F2 del
Opcional si la carga viral es menor de 104 copias/ml y ALT
score METAVIR). El seguimiento es obligatorio. La
normal.
seroconversin HBeAg es considerada como uno de los
desenlaces ms importantes del tratamiento en pacientes
Se debe investigar coinfeccion con otros virus, tales como:
con infeccin crnica por el VHB.
anticuerpos del virus de hepatitis C (antiVHC), del virus de
hepatitis D (IgM antiVHD), del virus de hepatitis A (IgM,
El objetivo del tratamiento de la hepatitis B crnica, es
antiVHA), y ELISA para VIH (virus de inmunodeficiencia
mejorar la calidad de vida y sobrevida al prevenir la
humana). Existen mtodos no invasivos que permiten evaluar
progresin de la enfermedad a cirrosis, cirrosis
el grado de fibrosis, entre los que se incluyen biomarcadores
descompensada, enfermedad heptica en estado terminal,
(Fibrotest), elastografia (Fibroscan). Otro marcador
hepatocarcinoma y muerte. Esta meta se logra al suprimir de
bioqumico no invasivo que tiene buena correlacin con
forma sostenida la replicacin del VHB. En pacientes con
fibrosis heptica avanzada y cirrosis (p < 0.05) lo constituye el
HBeAg positivo y HBeAg negativo, el desenlace ideal al
mtodo APRI. Se ha observado mayor exactitud en infeccin
trmino de la terapia, es la perdida sostenida de HBsAg con o
crnica por VHC en comparacin a VHB. Se recomienda
sin seroconversin a anti-HBs. Lo anterior se asocia con una
unificar reportes histolgicos de biopsias hepticas con la
remisin completa de la actividad de la hepatitis B crnica y
clasificacin de METAVIR. El fibrotest es una alternativa eficaz
mejora de los desenlaces a largo plazo. En los pacientes
respecto a la biopsia heptica en pacientes con hepatitis
HBeAg positivo, la seroconversin HBe permanente es una
crnica por VHB, para determinar el grado de fibrosis. Es
desenlace final satisfactorio, que ha demostrado estar
importante destacar que la determinacin de biomarcadores
asociado con un mejor pronstico. En el paciente HBeAg
o los resultados de una biopsia por si solos, no son suficientes
positivo que no alcanza la seroconversin HBe y en los
para la toma de decisin definitiva en un paciente
pacientes HBeAg negativo, el mantener una carga viral
determinado, se requiere la interpretacin integral de los
indetectable con anlogos nucleos(t)idos o una carga viral
datos clnicos y biolgicos.
indetectable sostenida despus de tratamiento con

TRATAMIENTO
Las indicaciones de tratamiento en pacientes HBeAg-positivo
y HBeAg-negativo con infeccin crnica por VHB, requiere
considerar la combinacin de tres elementos: nivel de carga
viral, nivel srico de aminotransferasas, as como, el grado y
estadio histolgico.
Se debe considerar tratamiento en aquellos pacientes con
niveles de DNA VHB alrededor de 2000 UI/ml
(aproximadamente 10,000 copias/ml), niveles de ALT por
arriba del lmite superior normal y evidencia en la biopsia
heptica o mediante marcadores no invasivos (Fibrotest) de
actividad necroinflamatoria moderada o severa y/o fibrosis al
menos A2 o estadio F2 METAVIR. Deben ser considerados
para tratamiento, los pacientes con cirrosis heptica
compensada y DNA VHB detectable, incluso si las cifras de

interfern, constituyen una meta final deseable. En pacientes

sin cirrosis, se recomienda el inicio de terapia antiviral cuando
el nivel de DNA del VHB es al menos de 1.0 x 105 c/ml (2.0 x
104 IU/ml), existe elevacin del nivel de ALT (dos veces por
arriba del lmite superior normal por al menos 3 meses) y hay
presencia de hepatitis interfase o fibrosis significativa en la
biopsia heptica.
Existen dos principales tipos de terapias disponibles para el
tratamiento de pacientes con infeccin crnica por VHB: los
interferones (inmunomoduladores) y los antivirales (anlogos
nucleos(t)idos) que interfieren con la replicacin del DNA del
virus de hepatitis B. Ocho agentes han sido aprobados por la
FDA en Estados Unidos para el tratamiento de infeccin
crnica por VHB: interferones alfa (2b y 2a), anlogos
nucleos(t)idos (lamivudina, adefovir, entecavir, tenofovir y
telbivudina, emtricitabina), los cuales pueden ser utilizados
como monoterapia o en combinacin.
208

preexistente o cirrosis avanzada. Los pacientes que no
La administracin de interfern alfa como opcin teraputica
del paciente con infeccin crnica por VHB, incrementa la
respondieron a tratamiento con interfern (estndar o
incidencia de seroconversin HBeAg y perdida de HBsAg. La
pegilado) pueden ser retratados con anlogos nucleos(t)idos
administracin de peg-interferon- en el tratamiento de
(AN), particularmente si hay elevacin en los niveles de ALT.
pacientes con infeccin crnica por VHB, prolonga la remisin
El tratamiento con anlogos nucleos(t)idos se debe
clnica, incrementa la tasa de seroconversin HBsAg y mejora
considerar en pacientes no elegibles, que no toleran o no
la histologa heptica. Existe evidencia de que los pacientes
responden a tratamiento con peg-interferon. Los predictores
que responden al tratamiento con interfern mejoran la
de respuesta para la seroconversin HBe previo a tratamiento
sobrevida y reducen el riesgo de desarrollar
con anlogos nucleos(t)idos son: DNA VHB menor de 107
hepatocarcinoma. En pacientes con infeccin crnica por
IU/ml o 7 log10 IU/ml), niveles sricos elevados de ALT (arriba
VHB, la administracin de peg-interferon alfa-2a comparado
de 3 veces el lmite superior normal), as como elevados
con interfern alfa 2a convencional es superior en eficacia
ndices de actividad mediante la biopsia heptica. Una vez
respecto a la eliminacin de HBeAg, supresin de la carga
que ocurre seroconversin HBe con anlogos nucleos(t)idos,
viral y normalizacin de los niveles de ALT. Una ventaja del
el tratamiento se debe prolongar de 6 a 12 meses adicionales
interfern es que no est asociado con el desarrollo de
(preferentemente). El empleo a largo plazo de anlogos
resistencia antiviral. El interfern pegilado debe considerarse
nucleos(t)idos es recomendado en aquellos pacientes que no
como opcin teraputica til en pacientes sin ninguna
alcanzan respuesta virolgica sostenida. Tambin se
contraindicacin, debido a la elevada probabilidad de
recomienda en pacientes con cirrosis heptica
alcanzar respuesta sostenida comparado con los anlogos
independientemente del estatus HBeAg o seroconversin
nucleos(t)idos, particularmente en pacientes HBeAg-positivo.
HBe.
El interfern puede ser empleado como opcin de
Estudios previos sealaban que hasta dos tercios de los
tratamiento en pacientes con cirrosis compensada, y no en
pacientes con elevacin moderada de ALT pretratamiento,
pacientes con cirrosis avanzada, debido a que incrementan el
alcanzan seroconversin HBeAg, despus de recibir 3 aos de
riesgo de sepsis y descompensacin. Los predictores de
tratamiento con lamivudina. La resistencia a lamivudina en
respuesta para la seroconversin HBe, previa al tratamiento
monoterapia es de 24% durante el primer ao de tratamiento
con interfern son: baja carga viral (DNA VHB menor de 107
y, se eleva a 71% despus de cinco aos.
IU/ml o 7 log10 IU/ml), niveles sricos elevados de ALT (arriba
de 3 veces el lmite superior normal), as como elevados
En la actualidad lamivudina no se recomienda administrar en
ndices de actividad mediante la biopsia heptica. Respecto a
monoterapia debido al elevado riesgo de resistencia. En caso
los predictores de respuesta durante el tratamiento con
de resistencia a lamivudina, se recomienda agregar en
interfern, la disminucin del HBeAg a la semana 24 puede
principio, tenofovir, en caso de no contar con tenofovir,
predecir la seroconversin HBe. La probabilidad de alcanzar
evaluar uso de adefovir. Es importante destacar que las
una mayor eliminacin del HBeAg, se incrementa en
principales desventajas del uso de lamivudina, incluyen una
pacientes que reciben Peg-interferon y que tienen genotipo
elevada incidencia de resistencia antiviral y el alto riesgo de
B. Los pacientes que tienen alta probabilidad de tener
recada al suspender el tratamiento. No se recomienda
respuesta a peg-interferon son aquellos con genotipo A o B,
indicar lamivudina en aquellos pacientes que se prev un
nivel srico de DNA VHB menor 1.0 x 109 copias/ml (2.0 x 108
empleo prolongado de anlogos nucleos(t)idos, debido a que
IU/ml) y niveles sricos de ALT dos veces por arriba del lmite
se incrementa el riesgo de resistencia. La combinacin
superior normal. Los genotipos A y B del VHB son asociados
teraputica de peginterferon y lamivudina produce una
con una mayor respuesta a interfern alfa en comparacin a
respuesta virolgica sostenida mayor en comparacin a la
los genotipos C y D. Es importante considerar que el genotipo
administracin de lamivudina en monoterapia. Se
por s solo, no debe determinar el tipo de tratamiento a
recomienda que el tratamiento de pacientes con infeccin
emplear. Se recomienda que la duracin del tratamiento con
crnica por VHB, se conforme mediante la combinacin de
Peg-IFN sea de un ao, tanto en pacientes HBeAg-positivo y
inmunomoduladores y antivirales, debido una menor eficacia
HBeAg- negativo.
y elevado riesgo de resistencia de la administracin de
lamivudina en monoterapia.
Los anlogos nucleos(t)idos constituyen una opcin
teraputica de primera lnea en el tratamiento del paciente
con infeccin crnica por VHB, particularmente en pacientes
con enfermedad autoinmune, desorden psiquitrico

El estudio Globe, muestra que la eficacia de telbivudina

versus lamivudina en pacientes HBeAg-positivo (n=921) y
HBeAg-negativo (n=446) es superior, al observar que los
209

pacientes que recibieron telbivudina, lograron una mayor
debe administrar en dosis de 0.5 mg/da va oral. La dosis de 1
tasa de viremia indetectable y menor resistencia viral.
mg/da se debe administrar en pacientes con resistencia
Telbivudina debe ser administrado va oral en dosis de 600
preexistente a lamivudina Entecavir y tenofovir tienen un
mg/da En caso de resistencia a telbivudina se recomienda
ptimo perfil de resistencia y se recomiendan como anlogos
agregar tenofovir, en caso de no contar con este ltimo,
nucleos(t)idos de primera lnea respecto a tratamiento en
emplear adefovir. Se desconoce la seguridad a largo plazo de
monoterapia. En caso de resistencia a entecavir agregar
estas combinaciones.
tenofovir. La seguridad de esta combinacin es desconocida.
Los pacientes que fracasaron en alcanzar respuesta primaria
La administracin de adefovir 10 mg/da durante 48 semanas,
(disminucin <2 log en la carga de DNA VHB despus de al
en pacientes HBeAgpositivo con infeccin crnica por el VHB,
menos 6 meses de tratamiento con anlogos nucleosidos)
permite mejora histolgica heptica, reduce los niveles
deben modificar el tratamiento a otra alternativa o recibir
sricos de carga viral y aminotranferasas e incrementa la tasa
terapia adicional. El tratamiento antiviral debe ser cambiado
de seroconversin HBeAg. A cinco aos de tratamiento con
tan pronto como sea posible en caso de resistencia antiviral.
adefovir se ha demostrado que la proporcin de pacientes
que tienen un nivel de DNA VHB por debajo de 1.0 x 103 c/ml
La elevacin de la carga viral es el primer signo de resistencia
(200 IU/ml) incrementa a 67% mientras que la normalizacin
antiviral y es a menudo seguido de una elevacin del nivel de
de ALT es del 69%. Tambin se ha observado mejora
ALT. Es preferible la adicin de un segundo anlogo
histolgica en 75 a 80% de los pacientes. La incidencia de
nucleos(t)idos (AN)en lugar de cambio (switch) a otra droga
resistencia a adefovir durante el primer ao es de 0%, de 22%
para reducir el riesgo de resistencia antiviral a la segunda
a los 2 aos y del 28% a los 5 aos de tratamiento. Adefovir
intervencin. En aquellos pacientes que desarrollan
debe ser administrado va oral en dosis de 10 mg/da, dosis
resistencia mientras reciben AN, se debe evaluar tolerancia y
mayores son efectivas pero incrementan el riesgo de
apego a tratamiento. Se debe realizar prueba confirmatoria
nefrotoxicidad. Es importante considerar que adefovir
de resistencia a antivirales, para diferenciar entre falta de
respecto a tenofovir, es ms caro, menos eficiente y genera
respuesta primaria y brote de infeccin (resistencia), as como
elevadas tasas de resistencia. La proporcin de no
para determinar si existe resistencia a mltiples drogas, en
respondedores primarios es ms frecuente en pacientes que
pacientes que han estado sido expuestos a ms de un AN.
reciben adefovir (10 a 20%) en comparacin con otros
Todos los pacientes con resistencia virolgica deben recibir
anlogos nucleos(t)idos, debido principalmente al empleo de
terapia de rescate. Ante la presencia de resistencia a
dosis suboptimas. En este grupo de pacientes, se recomienda
tenofovir, se debe investigar genotipo, fenotipo y perfil de
realizar switch a tenofovir o entecavir.
resistencia cruzada. Se recomienda agregar entecavir,
telbivudina, lamivudina o emtricitabina. Sin embargo, la
En pacientes que reciben lamivudina, adefovir o telbivudina y
seguridad de estas combinaciones es desconocida.
tienen respuesta virolgica parcial a la semana 24, se
recomiendan dos estrategias: cambiar a una droga ms
El tratamiento debe reducir la carga viral al nivel ms bajo
potente (entecavir o tenofovir) o bien agregar otra
posible, idealmente por debajo del lmite inferior de
intervencin con la que no comparta resistencia cruzada,
deteccin (10-15 UI / ml), lo que permite garantizar supresin
agregar tenofovir a lamivudina o telbivudina o bien agregar
virolgica, remisin bioqumica, mejora histolgica y la
entecavir a aquellos que reciben adefovir.
prevencin de complicaciones hepatitis B crnica y HBeAg
positivo. La administracin de peg-interferon- 2a
La administracin de entecavir versus lamivudina, durante 52
incrementa la tasa de seroconversin en pacientes HBeAg-
semanas, mostro que la tasa de mejora histolgica, virolgica
positivo y mejora la histologa heptica. La administracin de
y bioqumica es superior con entecavir, disminuyendo
peg-interferon alfa-2a (180 mcg/semana) y peginterfern
significativamente el nivel de DNA del VHB en pacientes
ms lamivudina (100 mg/da) versus lamivudina en
HBeAg-positivo y HBeAg-negativo. En pacientes con infeccin
monoterapia, durante 48 semanas, ha demostrado mayor
crnica por VHB, refractarios a tratamiento con lamivudina, el
eficacia en lograr seroconversin de HBeAg, supresin de
cambio (switch) por entecavir, ocasiona una mayor mejora
DNA VHB y seroconversin de HBsAg. La administracin de
histolgica, reduccin de la carga viral y normalizacin de los
peg-interferon- 2b en monoterapia (100 mcg/semana +
niveles de ALT. De los anlogos nucleos(t)idos disponibles,
placebo) versus peg-interferon- 2b (100 mcg/semana) +
entecavir tiene el menor riesgo de resistencia antiviral
lamivudina (100 mg/da) durante 52 semanas, mostro que el
(comparado con lamivudina, adefovir y telbivudina). Entecavir
tratamiento de combinacin mostro una eliminacin mayor
y telbivudina, ejercen una mayor supresin viral Entecavir se
de HbeAg en comparacin a la monoterapia [44%] vs [29%]
210


(p=0.01). Las tasa de respuesta dependen del genotipo
Los pacientes HBeAg negativo con nivel srico de DNA del
(p=0.01), siendo mayor para el genotipo A. Un estudio
VHB >20,000 IU/mL y niveles de ALT elevados > 2 veces el
observacional, ha mostrado respuesta bioqumica y virolgica
limite normal deben ser considerados para inicio de
sostenida hasta por 3 aos en aproximadamente 25% de los
tratamiento. Se debe iniciar tratamiento si existe evidencia de
pacientes con HBeAg-negativo que recibieron peginterferon
inflamacin moderada/severa o fibrosis significativa en la
alfa-2a durante 48 semanas, con o sin lamivudina. El
biopsia heptica. El tratamiento debe iniciar preferentemente
tratamiento
antiviral
recomendado
debe
incluir
con PegIFN-, tenofovir o entecavir. En pacientes con
preferentemente peg-interferon (PegIFN-), tenofovir o
infeccin crnica por VHB HBeAg-negativo, se evalu la
entecavir.
eficacia de peginterferon alfa-2a mas placebo (180 g/ una
vez a la semana), peginterferon alfa-2a mas lamivudina (100
Los pacientes que tienen elevacin de ALT 2 veces por arriba
mg/da) y lamivudina en monoterapia, durante 48 semanas y
del lmite superior normal, hepatitis moderada o severa en la
con seguimiento de 24 semanas. Al termino del seguimiento,
biopsia y nivel de DNA del VHB >20,000 IU/mL, deben ser
se observ que el grupo de pacientes que recibi el
considerados para recibir tratamiento. Se debe retrasar el
tratamiento combinado, obtuvo una mayor proporcin en la
tratamiento por 3 a 6 meses en pacientes con enfermedad
normalizacin de los niveles de aminotransferasas y carga
heptica compensada, para determinar si ocurre
viral < 20,000 copias/ml. La dosis de peginterferon alfa-2a
seroconversin HBeAg espontanea. Los pacientes con ictericia
debe ser de 180 g una vez a la semana y de aplicacin
y elevacin de ALT deben recibir tratamiento de forma
subcutnea. Otros antivirales recomendados incluyen:
inmediata. Los pacientes con niveles de ALT persistentemente
interfern estndar, adefovir, telbivudina y lamivudina.
normales o mnimamente elevados (< 2 veces el limite
normal) no deben iniciar tratamiento. Los pacientes con
En pacientes con infeccin crnica por VHB y HBeAg-negativo,
niveles de ALT persistentemente normales o mnimamente
la administracin de lamivudina 150 mg/da, en monoterapia
elevados deben iniciar tratamiento, si existe evidencia de
es segura. Se asocia con altas tasas de respuesta virolgica y
necroinflamacion moderada/severa o fibrosis significativa en
bioqumica, al final del primer ao de tratamiento, sin
la biopsia heptica.
embargo, estas tasas disminuyen conforme avanza el tiempo
de administracin, observndose el desarrollo de resistencia
En pacientes HBeAg-positivo el tratamiento con anlogos
viral y reaparicin e incremento de viremia. En pacientes
nucleos(t)idos debe mantenerse al menos hasta la
HBeAg-negativo, la administracin de telbivudine versus
seroconversin HBeAg y hasta alcanzar y mantener una
lamivudina produce una mayor tasa de supresin de la carga
reduccin del nivel de DNA VHB menor a 400 c/ml (80 IU/ml)
viral y menor resistencia. En pacientes HBeAg-negativo, se
durante seis meses de tratamiento. La tasa de seroconversin
desconoce si los anlogos nucleos(t)idos pueden ser
HBeAg, incrementa conforme incrementa el periodo de
interrumpidos de forma segura, ya que habitualmente lo
administracin de lamivudina, siendo de 47% despus de 4
requieren por tiempos prolongados o indefinidos resistencia a
aos de tratamiento. En pacientes HBeAg-positivo, la
lamivudina o telbivudina.
administracin de telbivudina versus lamivudina produce una
mayor tasa de supresin de la carga viral y menor resistencia.
En pacientes con resistencia a lamivudina, se prefiere
Se ha observado seroconversin HBeAg en 21% de pacientes
emplear adefovir en lugar de switch a entecavir, debido a un
HBeAg-positivo que reciben entecavir durante un ao,
incremento en el riesgo de resistencia a entecavir en este
mientras el nivel srico de DNA VHB por debajo de 300 c/ml
grupo de pacientes. Si adefovir es empleado, la
(60 IU/ml) se observa en 67% de los pacientes. La proporcin
administracin de lamivudina o telbivudina debe continuar
acumulada de pacientes con DNA VHB indetectable (300 c/ml
indefinidamente para reducir el riesgo de exacerbacin de la
(60 IU/ml) incrementa a 82% despus de tres aos de
enfermedad durante el periodo de transicin, as como para
tratamiento y la normalizacin del nivel de ALT se alcanza
reducir el riesgo resistencia subsecuente a adefovir. En
hasta en el 90% y la perdida de HBeAg hasta en el 39%. La
pacientes tratados con telbivudina, se recomienda cambio de
tasa de resistencia a entecavir en pacientes vrgenes a
antiviral si el nivel de DNA VHB es > 400 copias/ml (80 IU/ml)
tratamiento con anlogos nucleos(t)idos a los 2 aos de su
despus de 24 semanas de tratamiento, debido al riesgo de
administracin es extremadamente baja o rara, 3.6% a 96
resistencia. Si tenofovir es empleado, se recomienda
semanas en pacientes naive (1.2% anual) hepatitis B crnica y
continuar la administracin de lamivudina para disminuir el
HBeAg negativo.
riesgo de resistencia antiviral subsecuente. Entecavir no es
una intervencin optima en pacientes con resistencia a
lamivudina, debido a un incremento en el riesgo de
211


resistencia a entecavir resistencia a adefovir. En pacientes sin
El paciente estable con infeccin crnica por VHB, que cuenta
previa exposicin a otro AN, lamivudina, telbivudina o
con tratamiento especfico establecido, sin efectos
entecavir puede ser empleado. Otra alternativa es suspender
secundarios o adversos graves y que tienen un plan de
adefovir y emplear tenofovir mas lamivudina o emtricitabina.
seguimiento, pueden seguir su vigilancia en primer nivel de
En pacientes tratados con adefovir, se recomienda cambio a
atencin. El medico de primer nivel debe reenviar al paciente
otro antiviral cuando el nivel de DNA VHB es > 1000 copias/ml
a segundo nivel a revisin cada 6 a 12 meses con estudios
(200 IU/ml) despus de 12 meses de tratamiento y ante el
bioqumicos mnimos indispensables o antes en caso de
riesgo de resistencia antiviral resistencia a entecavir. Estudios
identificar complicaciones.
in vitro sugieren que adefovir o tenofovir tienen actividad

contra resistencia a entecavir. Hasta el momento, los datos
clnicos son insuficientes cirrosis compensada. Se debe
considerar inicio de tratamiento en pacientes con elevacin
de ALT (> 2 veces lo normal) y en pacientes con nivel de ALT
Los efectos secundarios de la administracin de peg-
normal o mnimamente elevados que tienen niveles sricos
interferon alfa, que se observan ms frecuentemente
de DNA VHB >2,000 IU/mL. En este grupo de pacientes, se
incluyen: sntomas de gripe (68%), cefalea (40%), fatiga (39%),
debe favorecer el uso de AN, debido al riesgo de
mialgia y reaccin local en el sitio de inyeccin (29%). Estos
descompensacin asociado con el empleo de interfern. En
sntomas ocurren principalmente dentro del primer mes de
vista de la necesidad de tratamiento a largo plazo, puede
tratamiento y disminuyen gradualmente. La administracin
preferirse el empleo de tenofovir o entecavir cirrosis
de peg-interferon alfa, en pacientes con hepatitis B crnica y
descompensada.
enfermedad heptica compensada durante 52 semanas es
segura. La presencia de cirrosis y neutropenia previa al inicio

de tratamiento, son los predictores ms importantes que
determinan la necesidad de reduccin de la dosis o
interrupcin temprana del tratamiento.
CONTRARREFERENCIA
Se debe considerar inicio de terapia antiviral, en pacientes
con cirrosis descompensada que tienen nivel srico de DNA
VHB de 1000 copias/ml (200 IU/ml) o mayor,
independientemente del nivel de ALT y del status HBeAg Se
debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con AN que
permitan supresin viral rpida y reducir el riesgo de
resistencia. Lamivudina o telbivudina pueden ser el
tratamiento inicial en combinacin con adefovir o tenofovir
para reducir el riesgo de resistencia Entecavir o tenofovir
solos pueden ser una opcin de tratamiento, sin embargo, la
evidencia clnica sobre su seguridad y eficacia es escasa. El
tratamiento de este grupo de pacientes debe ser coordinado
con una unidad de trasplante.
Se sugiere enviar a segundo nivel, servicio de Medicina
Interna, aquellos pacientes con sospecha clnica de infeccin
crnica por el VHB, que tienen factores de riesgo para
infeccin por VHB y tienen elevacin inexplicable de
transaminasas. El medico de segundo nivel debe solicitar o
completar pruebas de funcionamiento heptico, ultrasonido
de hgado y vas biliares, pruebas serolgicas Ags VHB positivo
y anticore VHB positivo, investigar coinfecciones y reenviar al
servicio de Infectologia para definir el tratamiento y
seguimiento del paciente.

Los principales efectos adversos que se observan con el

empleo de peginterfern alfa 2b, incluyen: alteraciones
psiquitricas (depresin, psicosis), citopenias y sntomas
similares a gripe. La contraindicacin para empleo de
peginterferon incluye: cirrosis avanzada, enfermedad
psiquitrica grave (depresin, ideas suicidas), enfermedad
cardiaca grave, hepatitis autoinmune u otras enfermedades
de ndole autoinmune. Se recomienda en aquellos pacientes
que reciben peg-interferon, realizar monitoreo de los efectos
secundarios de forma mensual. No se recomienda la
combinacin peginterferon y telbivudina, debido a que se ha
documentado neuropata perifrica, en los pacientes
tratados. En pacientes HBeAg-positivo, que reciben
peginterferon alfa, se debe determinar HBeAg y anticuerpos
anti-HBe a la semana 24 y 48, durante el tratamiento, as
como a las 24 semanas post-tratamiento.
La seroconversin HBe aunado a la normalizacin de ALT y
niveles sricos de DNA VHB por debajo de 2000 IU/ml
(aproximadamente 10,000 copias/ml), deben ser los
desenlaces deseables. Niveles indetectables de carga viral del
VHB durante el seguimiento, mediante PCR en tiempo real, es
un desenlace ptimo que se asocia con una elevada
probabilidad de perdida de HbsAg. Se recomienda checar
HBsAg a intervalos de 6 meses despus de la seroconversin
212

HBe, si la carga viral es indetectable. En caso de no tener
En pacientes con HBeAg positivo y niveles de ALT
respuesta primaria (falla para alcanzar una reduccin de 1
persistentemente normales, se recomienda control de ALT a
log10 desde la basal a las 12 semanas de tratamiento) el
intervalos de 3 a 6 meses. Se recomienda solicitar ms a
tratamiento con interfern debe suspenderse y sustituirse
menudo control de ALT y carga viral en pacientes con HBeAg
por anlogos nucleos(t)idos. En pacientes HBeAg-negativo, se
positivo que tienen niveles elevados de ALT. Se debe evaluar
debe evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con
el estado de HBeAg cada 6 a 12 meses. Los pacientes HBeAg
interfern, durante las 48 semanas de tratamiento. En
positivos, que permanecen con niveles de DNA VHB >20,000
pacientes HBeAg-negativo, se recomienda checar HBsAg a
IU/mL y niveles elevados de ALT (1 a 2 veces por arriba del
intervalos de 6 meses, si la carga viral es indetectable.
lmite superior normal) durante 3 a 6 meses y en aquellos con
niveles de DNA VHB >20,000 IU/mL que tienen > 40 aos de
El empleo de anlogos nucleos(t)idos ofrece las siguientes
edad, se debe considerar realizar biopsia heptica. El
ventajas: administracin va oral, disminucin rpida de DNA
tratamiento debe instalarse si la biopsia muestra inflamacin
del VHB y un mnimo de efectos secundarios. Las desventajas
moderada/severa y fibrosis. En pacientes con HBeAg negativo
incluyen: necesidad de tratamiento prolongado o
que tienen nivel de ALT normal y DNA VHB 2,000 UI/mL, se
permanente, limitada respuesta sostenida posterior a su
recomienda realizar control srico de ALT cada 3 meses
interrupcin e incremento en el riesgo de resistencia. Se
durante el primer ao, para verificar que son portadores
recomienda en aquellos pacientes que reciben anlogos
inactivos, y despus realizarlo cada 6 a 12 meses.
nucleos(t)idos, realizar monitoreo de los efectos secundarios
de forma trimestral, particularmente estudios de funcin
Ante el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma en portadores
renal y evaluacin de la resistencia.
del VHB, se recomienda realizar estudios de vigilancia
estrecha cada 6 a 12 meses, particularmente en pacientes
El objetivo del tratamiento finito con anlogos nucleos(t)idos
mayores de 40 aos que tienen elevacin intermitente de ALT
es la seroconversin HBe. Se debe medir la carga viral cada 12
y niveles de DNA del VHB >2,000 IU/mL, personas con cirrosis
semanas, la supresin del DNA del VHB a niveles
e historia familiar de hepatocarcinoma. El tratamiento con AN
indetectables y la seroconversin HBe, se asocian con
deber continuarse, con HbeAg-positivo VHB crnica, hasta
respuesta bioqumica e histolgica. Algunos estudios sugieren
que el paciente alcance la seroconversin del HBe Ag, nivel
que el empleo AN puede suspenderse entre 24 y 48 semanas
srico de DNA HBV indetectable y completar por lo menos 6
despus de la seroconversin HBe. Se debe investigar el
meses de una terapia adicional de tratamiento posterior de la
HBsAg a intervalos de 6 meses despus de la seroconversin
aparicin del anti-HBe.
Hbe. La prdida del HBsAg, rara vez se observa con el empleo
de anlogos nucleos(t)idos.
Se recomienda monitoreo estrecho en los pacientes que
recaen posterior al abandono del tratamiento. Los pacientes
En aquellos pacientes que emplean AN por tiempo
con cirrosis compensada, debern recibir tratamiento a largo
prolongado, se recomienda vigilar el nivel de carga viral a la
plazo, pero debe detenerse en caso de HbeAg positivo que
semana 12, para evaluar respuesta virolgica y
alcancen seroconversin, y completado 6 meses de
posteriormente cada 12 a 24 semanas. Idealmente, la carga
tratamiento de terapia de consolidacin, y en pacientes con
viral se debe mantener en niveles indetectables (por ejemplo
HbeAg negativo si se confirma aclaramiento del HbsAg.
debajo de 1015 IU/ml) para evitar la resistencia. Los
anlogos nucleos(t)idos se eliminan por va renal, por lo que
TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN CUANDO
se recomienda ajuste de la dosis en aquellos pacientes con
PROCEDA
deterioro de la funcin renal. Los pacientes que no sean
candidatos a inicio de tratamiento antiviral, requieren
Las restricciones en el trabajo dependen considerablemente
estrecha vigilancia de la actividad de la enfermedad, debido a
de la gravedad de la hepatitis crnica y tambin de la
que puede fluctuar a lo largo del tiempo.
efectividad del tratamiento. Quiz se requiera hospitalizacin.
Es posible que las personas necesiten un tiempo prolongado
En los pacientes que no tienen una indicacin clara de
fuera del trabajo o permiso de ausencia del mismo para una
tratamiento y que continan con enfermedad heptica
recuperacin completa que quiz requiera meses. Cuando el
compensada, se debe considerar suspensin del tratamiento.
dao del hgado es grave, es posible que haya incapacidad
Es preciso un monitoreo estrecho y reinicio del tratamiento
permanente. La incapacidad puede ser permanente
cuando el paciente presente reactivacin severa de la
dependiendo de la extensin del dao heptico, y de acuerdo
hepatitis.

213

el puesto especifico de trabajo. El monitoreo estrecho para la

recada viral y exacerbacin (flare) de hepatitis es muy

importante al detener el tratamiento. El uso de Interferones
se contraindica en paciente con cirrosis heptica ante el

riesgo de descompensacin grave y el efecto ms difcil de
resolver con l es la asociada a estados depresivos,

incluyendo el intento suicida.

Las restricciones en el trabajo dependen considerablemente

de la gravedad de la hepatitis crnica y tambin de la
efectividad del tratamiento. Quiz se requiera hospitalizacin.
Es posible que las personas necesiten un tiempo prolongado
fuera del trabajo o permiso de ausencia del mismo para una
recuperacin completa que quiz requiera meses. Cuando el
dao del hgado es grave, es posible que haya incapacidad
permanente. La incapacidad puede ser permanente
dependiendo de la extensin del dao heptico, y de acuerdo
el puesto especifico de trabajo.

214

En algunos casos las lesiones individuales pueden confluir y se
denominan islas blancas en un mar rojo El exantema

generalizado empieza caractersticamente en el dorso de las
manos y pies y se extiende a los brazos, piernas y torso y

persiste por varios das sin descamacin. El prurito y la
descamacin son principalmente en las palmas y plantas, y se

presenta despus de la diseminacin del exantema. En el

dengue hemorrgico las manifestaciones drmicas incluyen
petequias, purpura y equimosis. Las manifestaciones

hemorrgicas en la piel como petequias, prpura o equimosis
con prueba del torniquete positivo se observan

frecuentemente en el dengue hemorrgico y en el choque

por dengue y muy rara vez en el dengue clsico. Estas
manifestaciones aparecen 4-5 das despus del inicio de la

fiebre.

DENGUE

Enfermedad febril causada por un virus de RNA del gnero
Flavivirus. Se conocen 4 serotipos (DENV 1-4). Transmitido
por picadura de un mosco del genero Aedes aegypti. Es ms
frecuente en los meses de verano, en zonas tropicales y
calurosas. Del 2001-2006 hubieron ms de 3.4 millones da
casos notificado en el continente americano, con 79,664
casos de dengue hemorrgico y 982 muertes. En Mxico,
durante el 2011, se tuvieron un total de 10,970 casos de
fiebre por Dengue, y 4,608 de fiebre hemorrgica por
Dengue. Se reportaron 36 defunciones por fiebre
hemorrgica, con una letalidad estimada del 0.78. Los estados
ms afectados fueron Yucatn y Campeche.
Se sospecha exantema por dengue clsico en una persona
con fiebre por ms de 7 das, asociada con al menos dos de
los siguientes sntomas: dolor de cabeza, dolor retro-ocular,
mialgia, artralgia o postracin. Tiene un periodo de
incubacin de 3-15 das (promedio 5-8 das). Inicia de manera
abrupta con fiebre, escalofros, cefalea y ataque general y en
general la fiebre tiene un patrn bifsico. El exantema
caracterstico se presenta en 50-82% de los pacientes con
Dengue. El exantema aparece de 24 a 48 h despus del inicio
de la fiebre, siendo un exantema eritematoso purprico que
inicialmente se manifiesta en el tronco y tiene diseminacin
centrfuga a la cara, cuello y extremidades. El eritema
desaparece 1 a 2 das despus o puede persistir como un
eritema macular diseminado. El segundo exantema
usualmente ocurre 3-6 das despus del inicio de la fiebre y se
caracteriza por una erupcin maculo papular o morbiliforme.

El dengue hemorrgico se confirma con la presencia de todos

los siguientes criterios: 1. Fiebre por ms de 7 das; 2.
Trombocitopenia ( 100.000/mm3); 3. Hemorragia
espontanea o inducida; 4. Extravasacin plasmtica, debido a
permeabilidad capilar incrementada y 5. Confirmacin por
serologa o aislamiento viral.
Las manifestaciones en mucosas aparecen en 15-30% de los
pacientes con dengue y son ms frecuentes en dengue
hemorrgico que en dengue clsico. Y son principalmente la
inyeccin conjuntival y escleral.
Las complicaciones pueden ser alteraciones neurolgicas
disfuncin cardiorrespiratoria, falla heptica, hemorragias
digestivas, ascitis, derrame pleural o pericrdico, anasarca,
plaquetopenia grave y muerte.
El diagnstico diferencial debe hacerse con escarlatina,
enfermedad de Kawasaki, eritema infeccioso, sarampin,
rubeola, reacciones adversas a frmacos. Se debe sospechar
de dengue en todo paciente con fiebre y exantema que reside
o con antecedente de viaje en zona endmica. Todo paciente
con Dengue hemorrgico debe ser hospitalizado en un
nosocomio que cuente con terapia intensiva.

215

epidermis, sin involucrar folculos pilosos. En 3-5 das la
separacin de la epidermis progresa y provoca grandes reas

denudadas altamente dolorosas, con prdida de agua y
protena excesiva; sangrado, perdida de calor por

evaporacin con hipotermia subsecuente e infeccin. A
diferencia de las quemaduras los apndices epidrmicos

estn intactos lo que permite la reepitelizacin sin cicatrices,

la que empieza 1 semana despus del inicio de la reaccin
drmica y toma ms de 3 semanas.

El sndrome de Stevens-Johnson es una enfermedad drmica

exfoliativa que pone en peligro la vida. Frecuentemente estn
afectados otros rganos y se requiere un equipo
multidisciplinario para su tratamiento. Hasta el momento no
hay un tratamiento que haya mostrado superioridad con
respeto a otro.

SNDROME DE STEVENS-JOHNSON

En 74-94% de los casos esta precedido por medicacin o una
infeccin respiratoria.
Los principales frmacos a corto plazo asociados son:
trimetoprim-sulfametoxazol y otras sulfonamidas con un RR
172, seguidas por otros antibiticos como cefalosporinas (RR
14), quinolonas (RR 10) y amino penicilinas (RR6.7). Los
frmacos asociados a largo plazo (en los primeros dos meses
de uso) son carbamazepina (RR90), corticoesteroides (RR 54),
fenitoina (RR 53), fenobarbital (RR 45), entre otros. Otros
factores asociados son infecciones causadas por VIH,
Mycoplasma pneumoniae y hepatitis A. Otras condiciones no
infecciosas incluyen radioterapia, lupus eritematoso y
enfermedades de la colgena. La etiologa an no se
comprende del todo.
Existen diferentes teoras entre las que se mencionan
mecanismos inmunolgicos, metabolitos reactivos de
frmacos, o interaccin entre ambos. Debido a que el
mecanismo de dao no involucra IgE, la desensibilizacin al
frmaco no est indicada.
Tpicamente se presenta con fiebre y cuadro gripal 1 a 3
semanas despus de la aplicacin del frmaco. Uno a 3 das
despus inicia en las membranas incluyendo ojos, boca, nariz
y genitales. Las lesiones drmicas se manifiestan como
maculas generalizadas con centros purpricos. Las mculas
progresan a vesculas grandes con desprendimiento de la

216

Cubrir de manera apropiada los recipientes en donde se
almacena el agua. Es recomendable que se cuente con un

sistema de control y tratamiento del agua que se proporciona
a los consumidores.

FIEBRE TIFOIDEA
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIN
La calidad del agua es un factor de riesgo para desarrollar
fiebre tifoidea, al comparar con controles se ha demostrado
que existe mayor probabilidad de presentar sta enfermedad
cuando: no se utiliza agua limpia para baarse (OR: 6.50;
IC95%:1.47-28.80; p =0.014), lavarse los dientes (OR:4.33;
IC95%: 1.25- 15.20 p=0.022) o para beber (OR:3.67;
IC95%:1.02-13.14; p=0.046). Mediante un anlisis
multivariado se demostr que vivir en una casa sin
suplemento de agua de la red municipal es un factor de
riesgo para desarrollar fiebre tifoidea (OR:29.18; IC95%:2.12-
400.8; p=0.022).
La fiebre tifoidea es una enfermedad que "nace en el agua" y
la principal medida preventiva es asegurar el acceso al agua
segura. El agua debe ser de buena calidad y en cantidades
suficientes para que la comunidad cuente con la que se
requiera para beber y tambin para otros propsitos
domsticos tales como cocinar, lavar y baarse. Como
medidas de prevencin de la fiebre tifoidea se recomienda:
Desinfectar el agua que se utiliza para beber y para la
preparacin de los alimentos mediante el proceso de
ebullicin (al menos durante un minuto) o adicionando
productos qumicos desinfectantes (microbicidas) que
contengan plata o cloro.

Se ha demostrado que los siguientes son factores de riesgo
para presentar fiebre tifoidea:
Comer fuera de la casa al menos una vez a la semana (OR:
3.00; IC95%:1.09- 8.25; p=0.033).
Comer alimentos en la va pblica (OR:3.86; IC95%:1.30-
11.48; p= 0.015).
Consumir bebidas con cubos de hielo (OR:5.82; IC95%:1.69-
20.12 p=0.033).
Comprar cubos de hielo en la va pblica (OR:.82;
IC95%:1.69-20.12 p=0.005).
Nunca o raramente lavarse las manos antes de comer
(OR:3.28; IC95%:1.41-7.65 p=0.005).
No utilizar jabn para el lavado de las manos es un factor de
riesgo para presentar fiebre tifoidea (OR:1.91; IC95%: 1.06-
3.46).
Los alimentos contaminados son un vehculo importante para
la transmisin de la fiebre tifoidea.
Se recomienda manejar y procesar apropiadamente los
alimentos aplicando las siguientes medidas:
Lavarse las manos con agua y jabn antes de preparar o
consumir los alimentos .
Lavar con agua y jabn las frutas y las verduras,
desinfectarlas con productos microbicidas que contengan
cloro o plata. Es recomendable ingerir alimentos que estn
cocidos y calientes.
Se recomienda evitar la ingestin de: Alimentos crudos
como los mariscos. Bebidas con cubos de hielo. Cualquier
alimento en la va pblica que se haya preparado con agua
Alimentos que se venden en la va pblica.
Las moscas pueden contaminar alimentos en los que los
microorganismos se multiplican hasta alcanzar dosis
infectantes. Se recomienda depositar la basura en recipientes
que tengan tapa o en bolsas que permanezcan cerradas para
evitar la presencia de moscas y disminuir el riesgo de
contaminacin de los alimentos.
217

En un estudio comparativo, se demostrado que habitar en
Con la vacuna de polisacrido Vi (una dosis): se logra, en
una vivienda sin drenaje o con alcantarillado abierto hay
promedio, una proteccin de 68%, (IC95%: 50-80%) al ao; y
mayor probabilidad de desarrollar fiebre tifoidea que en una
de 60% (IC del 95%: 31% a 76%, a los 2 aos. Sin embargo,
con un sistema adecuado de drenaje (OR:7.19; IC95%: 1.33-
esto no sucede a los tres aos. La eficacia acumulada a los
38.82; p=0.048). Por medio de las medidas de sanidad se
tres aos fue de 55% (IC del 95%: 30% a 70%; 11 384
puede reducir el riesgo de transmisin de todos los
participantes, un ensayo). Comparada con el placebo, no
microorganismos patgenos intestinales incluyendo S. typhi.
hubo una diferencia significativa en la incidencia de fiebre y
La ausencia de bao dentro de la vivienda se asocia con una
eritema en los pacientes vacunados; en contraste, el edema
mayor probabilidad de presentar fiebre tifoidea (OR= 2.20;
local fue ms frecuente con la vacuna.
IC95%:1.06-4.55). Se recomienda que la disposicin de las
Un ensayo clnico realizado en 12,008 personas mostr que la
excretas se realice en un bao conectado a la red de drenaje;
vacuna VirEPA (en dos dosis) proporciona una proteccin
y en caso de no contar con este tipo de servicio se
promedio de 94% (IC 5%: 75-99%) al ao y 87% (IC95%: 56% a
recomienda el uso de letrinas. Otros factores de riesgo
96%) a los dos aos. La eficacia acumulada a los 46 meses (3.8
relacionados con el desarrollo de fiebre tifoidea, son los
aos) fue del 89% (IC del 95%: 76-97%). No se reportaron
siguientes: Caso reciente de fiebre tifoidea en el hogar
casos de edema ni eritema en los grupos de personas
(OR:2.38; IC95%:1.03- 5.48) Compartir alimentos en el
vacunados y no vacunados; la fiebre fue ms frecuente en el
mismo plato (OR: 1.93; IC95%:1.10-3.37).
grupo de personas vacunadas.
Se recomienda intensificar las medidas de higiene (lavado de
En la vacunacin rutinaria contra la fiebre tifoidea se puede
manos con agua y jabn, disposicin de excretas, entre otras)
utilizar cualquiera de las dos vacunas contra esta enfermedad
y particularmente, cuando se conviva con un paciente que
(Vi o Ty21a). Para la prevencin de la fiebre tifoidea se
presente fiebre tifoidea. No es recomendable compartir los
recomienda utilizar cualquiera de las dos presentaciones de
utensilios, ni la comida de una paciente con fiebre tifoidea. La
vacunas autorizadas: Ty21a vacuna de polisacrido Vi.
educacin para la salud es el medio principal para
Ninguna de estas vacunas se recomienda para los nios
concientizar a la poblacin sobre las medidas de prevencin;
menores de 2 aos de edad.
por lo tanto, involucrar a la comunidad es la piedra angular
para el cambio en el comportamiento concerniente a la
La nueva vacuna Vi Vi-rEPA todava no est recomendada
higiene. Se recomienda enfatizar en las personas que acudan
dado que, se requiere mayor informacin para su utilizacin
a los servicios de salud sobre la importancia de llevar a cabo
en poblacin abierta.(Ver Anexo 6.3; cuadro 1)
en las reas de trabajo y en su domicilio, todas las acciones
descritas anteriormente, para prevenir la fiebre tifoidea.
Para pacientes no inmunocompetentes se recomienda la
Actualmente, existen dos formas comerciales de vacuna
antitiroidea: la Ty21a de administracin oral (cepa atenuada
de S. typhi) y la de polisacrido Vi para administracin
parenteral (obtenida del antgeno purificado del polisacrido
capsular del S typhi Vi). La vacuna Vi-rEPA es una vacuna
reciente Vi conjugada con una exotoxina A recombinante no
txica de Pseudomonas aeruginosa (rEPA).
Segn un ensayo clnico aleatorizado (con 20,543
participantes), la vacuna antitifoidea Ty21a (en tres dosis):
proporcion una proteccin significativa en las personas
vacunadas, en cada uno de los tres primeros aos (primer
ao: 35%, [IC95%: 8-54%]; segundo: 58%, [IC95%: 40-71],
tercero: 46% [IC95%: - 6- 72%]); con una eficacia acumulada
de 48%, a los 2.5 a 3 aos (IC95:-34 a 58%). Comparada con el
placebo, la vacuna no ocasion mayor frecuencia de casos
con fiebre, vmitos, diarrea, nuseas o dolor abdominal,
cefalea o erupcin cutnea.

utilizacin de la vacuna Vi. Se ha demostrado que las

campaas de vacunacin masiva contra la tifoidea (con una
dosis de la vacuna de polisacrido Vi), dirigidas a la poblacin
escolar y a los adultos son factibles y seguras con
probabilidad alta de cobertura. Debido a que la
infraestructura que se necesita para mejorar las condiciones
de sanidad y asegurar los sistemas para proporcionar agua en
los pases en desarrollo en donde la fiebre tifoidea es
endmica puede tomar aos en desarrollarse, los programas
de vacunacin en nios preescolares y escolares dichas zonas
son la mejor medida de control de la enfermedad por fiebre
tifoidea, aunado con los programas de alivio de la pobreza.
Las vacunas contra la fiebre tifoidea pueden beneficiar a los
habitantes de reas endmicas de la enfermedad y a los
viajeros que las visitan. La vacunacin contra la fiebre tifoidea
para los viajeros debe realizarse en base a la evaluacin del
riesgo que existe para contraer la enfermedad y la zona que
ser visitada. El riesgo para presentar fiebre tifoidea es alto
para los viajeros que visitan pases en desarrollo como Asia,
218

frica, el Caribe, Amrica Central y Amrica del Sur. Debido a
(temperatura axilar). Algunos pacientes pueden presentar
que estos viajeros tienen mayor probabilidad de ingerir
bradicardia con la fiebre (6.8 a 24 % de los casos). Entre el 59
alimentos no seguros (cocinados y servidos calientes) o
y 90% de los pacientes con sospecha de fiebre tifoidea
bebidas no seguras (carbonatadas o preparadas con agua
presentan cefalea. En la fase inicial (la primera semana) de la
hervida). Incluso, algunos viajeros han adquirido la fiebre
enfermedad, se ha reportado la presencia de tos seca. Las
tifoidea en visitas de menos de 1 semana en pases donde
mialgias se reportan en un 88.6% de los casos y la anorexia en
esta enfermedad es endmica. La emergencia de cepas de S.
el 77.2%, puede ocurrir tambin malestar general.
typhi resistentes a las fluoroquinolonas conlleva a la
Se recomienda considerar el diagnstico clnico de fiebre
necesidad de utilizar vacunas ms seguras y efectivas para
tifoidea cuando los pacientes presenten los siguientes datos
prevenir la fiebre tifoidea.
clnicos: Fiebre >39 C durante mas de 72hs Cefalea
La OMS recomienda la vacunacin rutinaria contra la fiebre
Malestar general Tos seca. La diarrea es ms frecuente en
tifoidea en los siguientes casos:
los nios y en pacientes con compromiso inmunolgico (37-
66%), con frecuencia se acompaada de dolor abdominal y
Nios mayores de 2 aos de edad y adultos que vivan en
vmito.
zonas endmicas de fiebre tifoidea (pases de Asia, frica, el
Caribe, Amrica Central y Amrica del Sur).
Las bacterias entricas como la S. typhi producen afectacin
del sistema hepato-biliar en grado variable (1- 26%). Los
Personas que viajan a regiones geogrficas en donde la
pacientes pueden presentar un cuadro similar a una hepatitis,
fiebre tifoidea es endmica.
con fiebre ictericia y hepatomegalia. La presencia de
esplenomegalia (39- 64%), hepatomegalia (15-75%) o
Personas que viven en campos de refugios.
hepatitis reactiva con elevacin de bilirrubinas y
aminotransferasas, no corresponde necesariamente a una
Personas que trabajen en laboratorios clnicos o de
complicacin. La histologa heptica muestra una hepatitis
investigacin donde se procesen muestras biolgicas o
reactiva inespecfica, aunque en algunos pacientes pueden
realicen estudios bacteriolgicos.
observarse los caractersticos ndulos tifoideos que son
Personas que trabajen en los sistemas de desage (agua
granulomas con una importante proliferacin de las clulas
contaminadas).
de Kupffer.
Durante una epidemia de S. typhi (por una cepa
multirresistente) en Tajikistan, la aplicacin de una dosis de
vacuna Vi contra la tifoidea a 18,000 personas mostr una
efectividad del 72%. En Xing-An, una comunidad de China, el
70% de los nios de edad escolar quedaron protegidos para la
fiebre tifoidea. En situaciones de epidemia de fiebre tifoidea
se recomienda la aplicacin de la vacuna Vi en toda la
poblacin. Si la comunidad en cuestin no puede inmunizarse
completamente, se recomienda como poblacin blanco para
la vacunacin a las personas de 2 a 19 aos de edad. La
vacunacin de los lactantes que acuden a guarderas debe ser
considerada en forma particular en situacin de epidemia.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
La fiebre es el sntoma principal de la enfermedad, ocurre en
el 75 a 100% de los casos; se presenta de forma insidiosa, con
duracin mayor de una semana y va de 39 a 40 C

De acuerdo a numerosas series de casos, otras sntomas y

signos que presentan los pacientes con sospecha de fiebre
tifoidea son: Constipacin (10 79 %) Vmito (23 54 %)
Lengua Saburral (50 %) Exantema (13 a 46 %). Dolor
abdominal (19 56 %). En la primera semana de la
enfermedad puede observarse la presencia de un exantema
macular (2 a 4 mm de dimetro) en trax, abdomen, y cara
interna de muslos (rosola tifodica) tanto en nios como en
adultos (13-46%). Se recomienda investigar la presencia de
otros datos que apoyen la sospecha clnica de fiebre tifoidea:
Constipacin o diarrea Vmito Dolor abdominal
Exantema macular (rosola tifodica) Lengua saburral
Hepatomegalia Esplenomegalia.
Las complicaciones pueden ocurrir en el 10-15% de los
pacientes y particularmente, en hombres con ms de 2
semanas de evolucin de la enfermedad. El sangrado
gastrointestinal y la perforacin son las complicaciones ms
frecuentes (6-12%). Hacia el final de la primera semana, los
pacientes pueden presentar alteraciones neuro-psiquiatricas
como: desorientacin, agitacin psicomotriz y crisis
convulsivas, estas ltimas particularmente en nios (5-12 %).
219

Se recomienda investigar la presencia de datos clnicos de
febriles con ttulos para antgeno O y antgeno H 1:320 la
alarma o complicaciones especialmente en la segunda
sensibilidad disminuye hasta en un 46.6%, pero la
semana de evolucin de la enfermedad.
especificidad se incrementa hasta 99%. Se recomienda
solicitar la prueba de aglutinacin de Widal (reacciones
febriles) a partir de la segunda semana de evolucin de la
PRUEBAS DE LABORATORIO
enfermedad; se considerar positiva cuando los ttulos de
ambos anticuerpos (O y H) sean 1:160. Se debe
En pacientes con fiebre tifoidea se puede encontrar
considerar que un resultado negativo de la prueba no
alteraciones en la biometra hemtica (BH) como: anemia,
descarta la enfermedad.
leucopenia (20 al 25 %) y eosinopenia (70-80 %). En la
segunda semana de la enfermedad, alrededor del 10 al 15%
de los pacientes presentan trombocitopenia. Se recomienda
solicitar BH e investigar la presencia de anemia, leucopenia,
eosinopenia y trombocitopenia como datos asociados a fiebre
tifoidea de acuerdo a la evolucin clnica del paciente. Se
recomienda que ante la presencia de anemia aguda se
busquen complicaciones como sangrados y perforacin
intestinal. La hepatitis reactiva secundaria a S. typhi puede
presentarse a partir de la segunda semana de la enfermedad
(de 1 a 26 %). Durante este periodo se han reportado
elevaciones de alanino-aminotransferasa (ALT), aspartato-
aminotransferasa (AST), deshidrogenasa lactica (LDH) y
fosfatasa alcalina (FA). No se recomienda la toma de pruebas
de funcin heptica (PFH) como exmenes iniciales para
complementar el diagnstico de fiebre tifoidea ya que no
modificaran el manejo integral del caso. Se recomienda tomar
PFH cuando se detecte hepatomegalia asociada a
enfermedad febril persistente, a finales de la segunda semana
de la enfermedad; en caso de observar anormalidades
bioqumicas sospechar la presencia de hepatitis por S. typhi.
La prueba de aglutinacin de Widal conocida como
reacciones febriles, detecta anticuerpos contra los
antgenos O y H de S. typhi. La sensibilidad es del 36% al
70% y la especificidad del 76% al 99 % a partir de la segunda
semana de la enfermedad. Tiene un valor predictivo positivo
(VPP) de 78.7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 84%.
Situaciones en las que se reporta una prueba de aglutinacin
de Widal positiva: a) Paciente con fiebre tifoidea b)
Inmunizacin previa con antgeno de Salmonella c) Reaccin
cruzada ocasionada por una infeccin por Salmonella no
typhi. d) Paludismo, dengue y otras enterobacterias e)
Tratamientos previos con antimicrobianos.
Una tercera parte de los pacientes infectados por S typhi no
produce anticuerpos contra antgeno flagelar H. La
sensibilidad de la prueba de aglutinacin de Widal en
combinacin con el hemocultivo es hasta del 79%, con una
especificidad de 81%. De acuerdo con un meta-analisis se
consideran reacciones febriles positivas los casos con valores
para antigeno O y antigeno H 1:160, con una sensibilidad
79.3% y especificidad del 89%. En los casos de reacciones

La prueba inmunoabsorbente (Typhidot M) es una prueba

rpida que detecta anticuerpos del tipo Inmunoglubulina M
(IgM) contra S. typhi. Tiene una sensibilidad del 54% y una
especificidad del 91%. La prueba IDL Tubex es una
prueba de aglutinacin semicuantitativa que detecta
anticuerpos directos contra antgenos de S. typhi O9. Tiene
una sensibilidad del 69% y una especificidad del 95% de
especificidad La prueba serolgica rpida Dipstick detecta
anticuerpos IgM especficos contra S. typhi. Tiene una
sensibilidad del 65% al 77% y especificidad del 95% al 100%.
Se recomienda realizar pruebas rpidas para deteccin de
anticuerpos contra S. typhi a partir de la segunda semana de
la enfermedad. Considerar que un resultado negativo no
descarta la enfermedad.
De acuerdo con un metaanlisis, la conformacin de una
secuencia de pruebas donde se han combinado la
aglutinacin de Widal con la prueba Typhidot M , la
sensibilidad es de 62.1 % y especificidad de 97.8 %. Cuando se
han realizado tres pruebas serolgicas simultaneas (prueba
de aglutinacin de Widal, IDL Tubex y Typhidot M)
en pacientes con fiebre tifoidea, se incrementa la
especificidad hasta 100% pero la sensibilidad puede caer
hasta el 39%. El realizar pruebas serolgicas rpidas en
combinacin con la de Widal incrementa la posibilidad de
reforzar el poder de las pruebas y detectar ms casos de
fiebre tifoidea. Se recomienda realizar pruebas rpidas en
aquellos casos en los que se tenga alta sospecha clnica de
fiebre tifoidea y cuyas reacciones febriles no hayan sido
concluyentes.
La sensibilidad del hemocultivo para el aislamiento de S. typhi
es del 50% durante la primera semana de la enfermedad y se
reduce en las siguientes semanas, la especificidad es del
100%. En los pacientes que han recibido antimicrobianos
antes del diagnstico el desarrollo de S. typhi en cultivo
sanguneo es del 40 al 60%. Es recomendable realizar
hemocultivo en aquellos pacientes que presentan sndrome
febril de ms de 3 das de evolucin y sin evidencia clnica de
otras causas infecciosas; particularmente, a finales de la
primera semana o durante la segunda semana de la
220

enfermedad. Para la interpretacin de un hemocultivo se
Tiempo de desaparicin de la fiebre (6 das; IC95%: 5.8 a 6.2
deber tomar en cuenta el antecedente de tratamiento
das) Recadas (1.7%; IC95 %: 0.5 a 4.6%) Estado de
antimicrobiano previo.
portador (3.5%, IC95%: 0.9 a 10.6%).
El aislamiento de S typhi a partir de tejido de mdula sea
(mielocultivo) tiene una sensibilidad del 80% al 95% y una
especificidad del 100%;se considera el estndar de oro para el
diagnstico de fiebre tifoidea.
El cultivo de heces se encuentra positivo en el 25% a 30% de
los adultos y 60% de los nios con fiebre tifoidea. S. typhi es
ocasionalmente eliminada por orina de modo que el
urocultivo puede ser una alternativa complementaria de
diagnstico; sin embargo, su sensibilidad es baja cuando se
utiliza como una prueba aislada.
Se recomienda que a todo paciente con sndrome febril
persistente por ms de 1 semana de evolucin con reaccin
de Widal positiva (ttulos de antgenos O y H 1: 160), realizar
los siguientes estudios a pesar del tratamiento iniciado para
fiebre tifoidea: Hemocultivo Mielocultivo Urocultivo
Coprocultivo. Se recomienda tomar un mielocultivo en
aquellos casos en los que existe alta sospecha clnica de fiebre
tifoidea con reportes de hemocultivo negativos.

TRATAMIENTO
En el tratamiento de la fiebre tifoidea los siguientes
antimicrobianos han mostrado utilidad:
Fluoroquinolonas: Falla clnica (2.1% casos; IC 95%: 1.4
3.2%), Falla microbiolgica (0.4%; IC 95% 0.1 a 1.0%)
Tiempo de desaparicin de la fiebre (3.9 das; IC95% 3.8 a 3.9
das) Recadas (1.2 %, IC95%: 0.7 a 2.2%) Estado de
portador (1.5%, IC95%:0.5 a 0.9%).
Cefixime: Falla clnica (9.4%; IC 95%: 5.5 a 15.3%) Falla
microbiolgica (1.9%; IC 95%: 0.5 a 5.8 %) Tiempo de
desaparicin de la fiebre (6.9 das; IC 95%; 6.7 a 7.2 das)
Recadas (3.1 %; IC 95 %:1.2 a 7.5 %) Estado de portador
(0.8 %, IC 95%: 0.04 a 5.3 %).
Cloramfenicol: Falla clnica (4.8 % IC 95%: 3.7 a 6.3 %)
Falla microbiolgica (0.8% IC95%:0.3 a 1.6%) Tiempo de
desaparicin de la fiebre (5.4 das; IC 95%: 5.3 a 5.5 das)
Recadas (5.6 %, IC95%: 4.3 a 7.2%) Estado de portador
(5.9%, IC95: 4.3 a 7.9%).
Trimetoprim Sulfametoxazol: Falla clnica (9.3% IC95%: 6.3
a 13.4%) Falla microbiolgica (0.0%; IC95 % 0 a 1.9 %)

Ampicilina o Amoxicilina: Falla clnica (7.9 %; IC95%: 5.1 a

11.9%) Falla microbiolgica (1.2%; IC95%: 0.3 a 3.8%)
Tiempo de desaparicin de la fiebre (6.4 das; IC95%: 6.3 a 6.6
das) Recadas (2.2%, IC 95% 0.9 a 5%) Estado de portador
(4.1 %, IC 95 % 2 a 7.8 %).
Ceftriaxona: Falla clnica (8.7 %; IC 95%: 6.1 a 12 %) Falla
microbiolgica (1.5%; IC95%: 0.6 a 3.5 %) Tiempo de
desaparicin de la fiebre (6.1 das; IC95%: 5.9 a 6.3 das)
Recadas (5.3 %, IC95%: 3.7 a 8.2 %) Estado de portador (1.2
%, IC 95 % 0.4 3.2 %).
En comparacin con el cloranfenicol, las fluoroquinolonas no
fueron estadsticamente, diferentes para el fracaso clnico
(544 participantes) o microbiolgico (378 participantes) en
adultos; stas redujeron la recada clnicamente
diagnosticada en adultos (OR 0,14; 0,04 a 0,50; de 467
participantes, 6 ensayos), sin embargo esto ltimo no fue
estadsticamente significativo en los participantes con recada
confirmada mediante hemocultivo (121 participantes, 2
ensayos). En comparacin con el cotrimoxazol, no se
detectaron diferencias estadsticamente significativas (82
participantes, 2 ensayos). Entre los adultos, las
fluoroquinolonas es menor el fracaso clnico en comparacin
con la ceftriaxona (OR 0,08; 0,01 a 0,45; 120 participantes, 3
ensayos), pero, para el fracaso microbiolgico o la recada no
mostraron diferencias significativas. No se detectaron
diferencias significativas estadsticamente, entre las
fluoroquinolonas y la cefixima (80 participantes, 1 ensayo) o
la azitromicina (152 participantes, 2 ensayos). En los ensayos
de nios hospitalizados, las fluoroquinolonas no mostraron
diferencias significativas estadsticamente, a la ceftriaxona
(60 participantes, 1 ensayo, con norfloxacina) y a la cefixima
(82 participantes, 1 ensayo). Varios estudios clnicos
realizados en muestras grandes de nios no han demostrado
que el uso de quinolonas les ocasione secuelas seas o
articulares.
Las fluoroquinolonas son el tratamiento de primera eleccin
para la fiebre tifoidea en reas en donde no existe resistencia
a este medicamento. Las cefalosporinas de tercera
generacin (cefixima, ceftriaxona, cefotaxima) son drogas
efectivas tambin para el tratamiento de fiebre tifoidea. El
cloranfenicol, la amoxicilina y el trimetoprim sulfametoxazol
continan siendo eficaces para el tratamiento de la fiebre
tifoidea en aquellos pases en donde la bacteria sigue siendo
221

totalmente susceptible a estos medicamentos y en donde no
gatifloxacina, azitromicina 88 a 112 horas) (HR 1.0 , IC 95%:
se dispone de las fluoroquinolonas.
0.80 a1.26 p = 0.984) Falla al tratamiento: gatifloxacina 9%,
azitromicina 9.3% (HR 0.93 [IC 95%: 0.432.0 p = 0.854).
Para el tratamiento ambulatorio y hospitalario de nios y
adultos con fiebre tifoidea (casos aislados, casos fuera de
Se recomienda utilizar azitromicina en los casos de brote
brote epidmico o cuando el germen sea sensible con base al
epidmico de fiebre tifoidea o cuando se trate de resistencia
patrn de susceptibilidad de S. typhi) se recomiendan los
probada de S typhi a frmacos de primera lnea, siempre y
siguientes antimicrobianos como frmacos de primera lnea:
cuando exista la posibilidad de ofrecer el tratamiento de
forma ambulatoria: Nios: 10 mg/kg/da por va oral, cada
1. Ciprofloxacina: Nios: 15 a 20 mg/Kg/da por va oral cada
24 horas por 7 das. Adultos: 500 mg por va oral cada 24
12 horas por 7 das Adultos: 500 mg por va oral cada 12
horas por 7 das.
horas por 7 das.
Las cefalosporinas de tercera generacin se consideran
2. Cefixima: Nios: 15 a 20 mg/Kg/da, por va oral, cada 12
antibiticos de eleccin para el tratamiento de la fiebre
horas por 14 das Adultos: 200 mg, por va oral, cada 12
tifoidea en las siguientes situaciones: Intolerancia a la va
horas por 14 das.
oral Fiebre tifoidea severa, Cepas resistentes de S. typhi.
Las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de tercera
3. Cloranfenicol: Nios: 50 a 75 mg/kg/da por va oral, cada
generacin se consideran antibiticos de eleccin para el
6 horas 14 das (no exceder 3 g) Adultos: 500 mg por va
tratamiento de las cepas resistentes a mltiples frmacos. En
oral cada 6 horas por 14 das (no exceder de 3 gramos).
el tratamiento de la fiebre tifoidea la ceftriaxona ha
demostrado su utilidad: Falla clnica (8.7% IC95%: 6.1 a
Cuando no es posible utilizar los frmacos de primera lnea se
12%). Falla microbiolgica (1.5 % IC 95% 0.6 a 3.5%).
recomiendan como alternativas:
Tiempo de desaparicin de la fiebre (6.1 das; IC95: 5.9 a 6.3
1. Ampicilina: Nios: 50 a 100 mg/Kg/da, por va oral cada 6
das). Recadas (5.3 %, IC 95 % 3.7 a 8.2%) Estado de
horas por 14 das Adultos: 1gr por va oral cada 6 horas.
portador (1.2 %, IC 95% 0.4 3.2%). Las cefalosporinas de
tercera generacin (cefixima, ceftriaxona, y cefotaxima) son
2. Amoxicilina: Nios: 50 a 100 mg/Kg/da, por va oral cada
drogas efectivas para el tratamiento de fiebre tifoidea. Se
6 horas por 14 das Adultos: 1gr, por va oral cada 8 horas.
recomienda utilizar cefalosporinas de tercera generacin en
los siguientes casos: Falla al tratamiento ambulatorio inicial
3. Trimetoprim sulfametoxazol: Nios: 4 a 10 mg/Kg/da
Resistencia a frmacos de primera lnea Imposibilidad
(calculado con base al trimetroprim) por va oral cada 12
para administrar los antimicrobianos por va oral Fiebre
horas por 14 das Adultos: 160 mg (calculado con base al
tifoidea complicada (ver anexo 6.3; cuadro 2) Recada de la
trimetroprim), por va oral, cada 12 horas por 14 das.
enfermedad. Las dosis recomendadas son:
La azitromicina ha demostrado ser un tratamiento
1. Cefotaxima: Nios: 40 a 80 mg/Kg/da por va intavenosa,
antimicrobiano satisfactorio en casos de nios y adultos con
cada 8 horas por 14 a 21 das. Adultos: 1 a 2 g, por via
fiebre tifoidea no complicada debida a S. typhi
intravenosa, cada 6 a 8 horas por 14 a 21 das.
multirresistente (cloranfenicol, trimetroprim-sulfametoxazol
y ampicilina) y con baja sensibilidad a las fluoroquinolonas.
Esto basado, en lo siguiente: Curacin clnica: ofloxacina
64%, ofloxacina ms azitromicina 76% y azitromicina 82% (p =
0.053). Desaparicin de la fiebre: ofloxacina 8.2 das
[IC95%:7.2 a 9.2 das]. ofloxacina ms azitromicina 7.1 das
[IC95%:6.2 a 8.1 das]) y azitromicina 5.8 das [IC95%:5.1 a 6.5
das] ( p< 0.001). Estado de portador despus del
tratamiento inmediato: ofloxacina 6.5%, ofloxacina ms
azitromicina 6.5% y azitromicina 1.6% (p=0.006).
La gatifloxacina y la azitromicina han mostrado eficacia en el
tratamiento de nios y adultos con fiebre tifoidea resistente a
mltiples drogas: Desaparicin de fiebre promedio de 106
horas para ambos antibiticos (IC 95%: 94-118 horas para

2. Ceftriaxona: Nios: 50 a 75 mg/Kg/da, por va

intramuscular o intravenosa, cada12 .a 24 horas, por 14 a 21
das Adultos: 2 a 4 g, por via intramuscular o intravenosa,
cada 12 a 24 horas por 14 a 21 dias.
Se recomienda nicamente el cambio a tratamiento por va
oral cuando se conozca que la cepa aislada es susceptible a
cualquiera de las alternativas por va oral. La ampicilina,
amoxicilina, trimetoprimsulfametoxazol y ciprofloxacina
alcanzan elevadas concentraciones en vescula y vas biliares.
Estos medicamentos estn indicados para la erradicacin del
estado de portador posterior al tratamiento de la
enfermedad. Para la erradicacin del estado de portador, la
duracin del tratamiento es necesariamente mayor y
222

requiere un monitoreo estrecho del paciente mediante la
tratamiento hospitalario a los pacientes con fiebre tifoidea
toma de coprocultivo seriado. La erradicacin del estado de
que presenten los siguientes datos: Vmito persistente
portador es importante para el control de la de la fiebre
Diarrea severa Distencin abdominal Se recomienda
tifoidea. Se puede lograr hasta en el 180% de los casos; con
referencia al segundo nivel los siguientes casos: Nios con
altas dosis de ampicilina/amoxicilina o con ciprofloxacina en
fiebre de difcil control con antecedentes de crisis convulsivas
un periodo de al menos de 4 semanas.
Nios con rechazo absoluto a la va oral Nios con dolor
abdominal persistente Nios o adultos con deshidratacin
Para el tratamiento de erradicacin del estado de portador se
moderada o grave Nios o adultos con falla al manejo
recomiendan los siguientes antimicrobianos de primera
antimicrobiano ambulatorio inicial Adultos con hemorragia
eleccin:
a cualquier nivel Adultos con sospecha o perforacin
intestinal Se recomienda referir a la consulta externa de
1. Ciprofloxacina: Nios: 15 a 20 mg/Kg/da por va oral cada
medicina interna o de pediatra del segundo nivel de
12 horas por 28 das Adultos: 750 mg por via oral cada12
atencin, a los pacientes que reciben tratamiento de
horas por 28 das.
erradicacin del estado de portador cuando se detecte
coprocultivo positivo durante cualquier momento del
2. Amoxicilina: Nios: 100 mg/Kg/da por va oral cada 6 horas
seguimiento.
por 6 semanas Adultos: 1gr por va oral cada 6 horas por 6
semanas.
3. Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP/SMZ): Nios: 4 a 10
mg/Kg/da (TMP) por va oral cada 12 horas por 6 semanas
Adultos: 160 mg (TMP), por via oral cada 12 horas por 6
semanas.
4. Ampicilina: Nios: 100 mg/Kg/da por va oral cada 6 horas
por 6 semanas. Adultos: 1gr, por va oral, cada 6 horas por 6
semanas.
En mujeres embarazadas con fiebre tifoidea el tratamiento de
eleccin es ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera
generacin como cefotaxima o ceftriaxona. En las mujeres
embarazadas con fiebre tifoidea se recomienda el
tratamiento con ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de
tercera generacin en las dosis previamente descritas en esta
gua. El efecto antipirtico del ibuprofeno es superior al del
paracetamol en nios con fiebre tifoidea, el tiempo promedio
de la desaparicin de la fiebre (en horas) fue de 68.4 a 260 vs.
104 a 404, respectivamente (p= 0.055). Ambos antipirticos
parecen ser seguros. Para el control de la fiebre se
recomienda el uso de ibuprofeno o paracetamol; sin embargo
debe ser cuidadosamente evaluado especialmente en
pacientes con hepatitis reactiva y sangrado.

CONTRARREFERENCIA
Los pacientes con fiebre tifoidea, vmito persistente, diarrea
importante, y distencin abdominal pueden requerir
hospitalizacin y terapia antimicrobiana parenteral. Se
recomienda referir al segundo nivel de atencin para recibir

Los pacientes con hemorragia intestinal necesitan cuidados

intensivos, monitorizacin y transfusin sangunea. La
intervencin no debe limitarse necesariamente en los casos
con prdida significativa de sangre. En stos casos est
indicada una consulta quirrgica por sospecha de perforacin
intestinal. Si se confirma la perforacin, la reparacin
quirrgica no debe retardarse por ms de 6 horas. La
intervencin temprana es crucial, y los rangos de mortalidad
incrementan cuando se prolonga el tiempo entre la
perforacin y la intervencin quirrgica. Las alteraciones en el
estado mental en los pacientes con fiebre tifoidea han sido
asociadas con un alto rango de mortalidad; generalmente
presentan delirio, obnubilacin y raramente coma. Los
pacientes con fiebre tifoidea y cambios en el estado mental,
caracterizado por delirio, obnubilacin y estupor deben ser
inmediatamente evaluados por la sospecha de meningitis,
con un examen de lquido cefalorraqudeo. Otras
complicaciones severas documentadas en los pacientes con
fiebre tifoidea incluyen: hemorragias (causantes de muerte
rpida en algunos pacientes), hepatitis, miocarditis,
neumona, coagulacin intravascular diseminada (CID),
trombocitopenia y sndrome urmico hemoltico.
Se recomienda referir al tercer nivel de atencin a los
pacientes con fiebre tifoidea cuando presenten las siguientes
complicaciones: Nios con alteraciones neurolgicas,
hemorragia a cualquier nivel, perforacin intestinal, hepatitis
con insuficiencia heptica, miocarditis, CID y sndrome
hemoltico urmico Adultos con alteraciones neurolgicas
refractarias al tratamiento, miocarditis, CID y sndrome
hemoltico urmico Se recomienda referencia a tercer nivel
los siguientes casos: Pacientes hospitalizados que persistan
con fiebre despus de 4 das de recibir tratamiento
antimicrobiano. Nios y adultos con recada de la
223

enfermedad. Pacientes que reciban tratamiento de
enfermedad. Las ms frecuentes son el sangrado
erradicacin del estado de portador (en las unidades de
gastrointestinal y la perforacin intestinal (6-12%). En el
primer o segundo nivel) cuyos coprocultivos sean positivos en
paciente hospitalizado se debe realizar vigilancia continua
cualquier momento del seguimiento.
ante la posibilidad de complicaciones (especialmente durante
la segunda semana de evolucin de la enfermedad); si se
presentan se recomienda evaluarlas para definir el tipo de
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
tratamiento y el nivel de atencin de acuerdo a lo
recomendado, anteriormente. En un paciente de fiebre
Se recomienda referir al primer nivel de atencin a los
tifoidea hospitalizado con buena respuesta al antibitico se
pacientes que presentaron fiebre tifoidea y que despus de la
recomienda continuar el tratamiento por va intravenosa
vigilancia se encuentran asintomticos y al menos con un
hasta que las condiciones clnicas permitan cambiar a la va
coprocultivo negativo.
de administracin oral (slo cuando se conozca que la cepa

aislada es susceptible a cualquiera de las alternativas por sta
va). Se recomienda dar de alta al paciente despus de un
periodo de 48 horas sin fiebre y sin ninguna otra complicacin
Ms del 90% de los pacientes con fiebre tifoidea pueden
manejarse en casa con antibiticos por va oral, cuidados
generales y un seguimiento mdico estrecho para detectar
complicaciones o falla de respuesta al tratamiento. Cerca del
10% de los pacientes con fiebre tifoidea pueden desarrollar
complicaciones graves; tanto los pacientes con tratamiento
ambulatorio como los que han requerido hospitalizacin. Una
intervencin oportuna puede prevenir o reducir la morbilidad
y la mortalidad. Es recomendable informar al paciente que
recibe tratamiento ambulatorio acerca de los datos de alarma
de la enfermedad para que en caso de presentarlos, acuda a
una unidad mdica de manera urgente (ver anexo 6.3; cuadro
II).
Es conveniente, egresarlo con cita al trmino del tratamiento

con solicitud de coprocultivo para valorar el resultado: Si es
negativo dar alta a su domicilio. Si el resultado es positivo
se recomienda ofrecer tratamiento de erradicacin del estado
de portador y citar a la mitad del tratamiento con
coprocultivo de control: o Si es positivo enviar a tercer nivel o
Si es negativo continuar tratamiento y citar al trmino del
mismo con coprocultivo y si al trmino del tratamiento, el
resultado es negativo referir al primer nivel de atencin con
la indicacin de que se le realicen 6 coprocultivos seriados
semanales, en caso de alguno sea positivo se deber referir al
paciente al segundo o tercer nivel de atencin, de acuerdo a
la organizacin institucional.
Se recomienda que los pacientes con fiebre tifoidea que son

manejados ambulatoriamente, se citen a la consulta externa
en 5 das para valorar la respuesta al tratamiento y las
posibles complicaciones. Si existe buena respuesta al
manejo continuar el antibitico y citar al trmino del
tratamiento con coprocultivo de control: Si el resultado del
coprocultivo es negativo , el paciente pude darse de alta Si
el resultado es positivo se recomienda ofrecer tratamiento de
erradicacin del estado de portador y citar a la mitad del
tratamiento con coprocultivo, s: El resultado es positivo
enviar a segundo nivel El resultado es negativo continuar
tratamiento y citar al trmino del mismo, con coprocultivo. Si
al trmino del tratamiento de erradicacin del estado de
portador el resultado es negativo realizar 6 coprocultivos
seriados semanales: si, stos son negativos se recomienda
darlo de alta, pero si se detecta alguno positivo referir al
paciente al segundo nivel de atencin.
Las complicaciones pueden ocurrir en el 10-15% de los

pacientes y se presentan ms frecuentemente en adultos
masculinos con ms de 2 semanas de evolucin de la

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taponamiento cardiaco las causas ms

Por su tiempo de evolucin se clasifica en:

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depresin del segmento PR usualmente en las

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO:

etiolgica [desaminasa de adenosina (ADA),

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especificidad del 100 % en casos de pericarditis

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO DE

consecuencia del engrosamiento pericrdico

FACTORES DE MAL PRONSTICO E INDICACIN

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terapia anticoagulante oral Pericarditis

En paciente con antecedente de enfermedad

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dosis >5mg/da o equivalentes para prevenir

pericarditis bacteriana o tuberculosa. 3.

COMPLICACIONES DE LA PERICARDITIS AGUDA

CLASIFICACIN DE LA PERICARDITIS RECURRENTE

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inicial. Usualmente la recurrencia se presenta

En los que requieran de su uso las dosis son:

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calcificado, que produce dificultad en el llenado

No hay hallazgos patognomnicos. Se observan

Se puede observar calcificacin pericardica

Los hallazgos tomograficos de pericarditis

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Se recomienda que durante el rastreo

La RM es superior a la tomografa para

Los principales hallazgos por cateterismo

TRATAMIENTO DE PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Pacientes con diagnostico reciente de

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Se recomienda iniciar un programa inmediato

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riesgo de sufrir EVC, CI, insuficiencia cardaca o

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aos o mujeres 60 aos sin riesgo cardiovascular no

pacientes asintomticos diabticos 40 aos podra

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millones de personas en 1995 a 300millones en 2025.

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La continuacin del hbito tabquico tras el IM

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de la migraa) y Sndrome Carcinoide. Otras causas de

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El grado de severidad de la insuficiencia tricuspdea

pico febril, Serologa antiestreptococo y anticuerpos

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medio > de 5mmHg es indicador estenosis moderada, >