Tema 9.

Lesiones por toma de AINES

Cul de estas lesiones se asocia a la toma de AINES?

Hemorragia digestiva por lcera

Hemorragia por divertculos de colon
Diverticulitis
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal

CASO: Un paciente de 70 aos de edad con artrosis precisa un antiinflamatorio, que le

darais? EXAMEN
1.
2.
3.
4.
5.

Ibuprofeno
Ibuprofeno + Omeoprazol
Celecoxib
2 y 3 son correctas
Celecoxib + IBP

La respuesta a las dos preguntas estar al final del tema

1. CONCEPTO

GASTRITIS: inflamacin de la mucosa gstrica.

GASTROPATA: lesin de la mucosa gstrica que no se asocia a inflamacin per se.

Lo que pasa es que la gastropata por AINES es tpica de pacientes que ya estn infectados por
H. pylori y, entonces habr dos cosas que conviven: inflamacin por H. pylori y alteracin de la
mucosa por AINES (pero tiene que quedar claro que los AINES por si solos no se asocian a
inflamacin).
No es gastritis

Dolor en epigastrio
Malestar en epigastrio
Ardor en epigastrio
Nauseas, vmitos
etc..

Todo esto son cuadros de DISPEPSIA

2. AINES
Los AINES son frmacos muy utilizados (el 20% de la poblacin >40 aos usa AINES durante al
menos dos meses al ao).

Bloquean las prostaglandinas que derivan de la accin de la COX.

COX-1: esta sobre todo en tubo digestivo (sintetizan prostaglandinas que protegen
mucosa gstrica) pero tambin en plaquetas (generan tromboxanos que se encargan
de controlar la hemorragia) y en rin (sintetizan protaglandinas que favorecen la
excrecin de Na).
COX-2: se induce. Aparece en aquellas zonas donde hay dao tisular y produce
protaglandinas que median el dolor y la fiebre.

Los AINES clsicos bloquean ambas dos: son efectivos en aliviar dolor, inflamacin y fiebre
pero tambin inhiben la otra COX y es la causa de que puedan producir problemas en la
mucosa gstrica o alteraciones de la hemostasia.
En condiciones normales, la mucosa gstrica est protegida por las prostaglandinas, que
estimulan la proliferacin celular, el moco y el bicarbonato. El bicarbonato se coloca entre
moco y capa de clulas para que la clula no est en contacto directo con el cido. Esta zona es
en la que se incorpora H. pylori.

Si tomamos AINES, tenemos dos procesos:

Nivel local: irritacin de la mucosa (puede producir ulcera pptica)

Nivel sistmico: se inhibe las prostaglandinas y limita la barrera mucosa de tal forma
que favorece la aparicin de lesiones. Permite la entrada de cido al interior del
epitelio, con lo que se amplifica aun ms el dao tisular de la mucosa gstrica.

La gran mayora de las personas (>50%) desarrollan algn tipo de lesin de la mucosa gstrica.
La cosa est en que estas lesiones no dan ningn sntoma y mientras sean pequeas erosiones
o petequias no dan ningn problema porque adems el consumo continuado de estos
frmacos hace que la mucosa se acabe y hace que desaparezcan.

>30% tienen dispepsia pero al hacer una biopsia no vemos nada.

2-4% de las personas hacen ulceras sintomticas (duelen)
1% de los que toman AINES durante un ao acaban teniendo una ulcera digestiva alta.

Hoy conocemos que hay factores de riesgo claros para desarrollar complicaciones por AINES:
el 1% de las personas la hacen. Quin tiene mayor riesgo?

Historia previa ulcerosa: x13.5 veces mas

Toma concomitante de AAS a dosis bajas
Dosis altas de AINES mas riesgo
Edad: a partir de los 60 aos, el riesgo aumenta (aunque a partir de los 70 aun mas)
Toma concomitante de esteroides
Toma concomitante de anticoagulantes
Toma concomitante de antidepresivos (sobre todo los IRSS)

Historia clnica
Endoscopia
Si hay complicacin (o sospecha de complicacin), no se hace endoscopia!!! SE HACE
RX Y CIRUGA!!

DX

TTO de las lesiones

Una vez lo hemos diagnosticado, tenemos que interrumpir el tratamiento con AINES (siempre
que se pueda) y dar IBPs a dosis estndar (20 mg/da). Con esto suele ser suficiente.
En caso de que H.pylori sea positivo habr que tomar las medidas correspondientes para
erradicarla (Tema 8).
La clave es PREVENIR la aparicin de lesiones en aquellos
pacientes que tengan factores de riesgo:

No todos los AINES son iguales:

Celecoxib es el menos txico; el ms
seguro.
Los que ms riesgo tiene son Piroxicam y
Ketorolaco (son efectivos pero son muy
txicos para el estmago).

La mejor forma de reducir la lesin gstrica en un paciente que toma AINES es coadministrar un IBP (el riesgo disminuye un 70%). Por tanto, el IBP es el frmaco de
eleccin para proteger la mucosa gastroduodenal (del efecto de cualquier frmaco).

Evidentemente hay un problema: al dar los Coxibs y los AINES clsicos estamos inhibiendo
COX-2 pero esta enzima esta tambin presente en el endotelio vascular, donde sintetiza
prostaciclina (antitrombtico, que produce vasodilatacin). Se ha comprobado que la tasa de
eventos cardiovasculares aumentan en los pacientes que toman estos frmacos respecto a los
que no lo toman. El Naproxeno es el nico frmaco que no se asocia a aumento del riesgo CV
(por lo que ser el tratamiento de eleccin en pacientes con riesgo CV alto). Por tanto, a la
hora de la prescripcin tenemos que tener en cuenta no solo el riesgo digestivo sino tambin
el vascular.
Las prostaglandinas tambin se encargan de mantener el flujo renal. Los AINES retienen sodio
y agua y por esto, en pacientes con IR hay que tener mucho cuidado.
Antes de prescribir AINES
Reducir el impacto sobre los factores de riesgo del paciente.
Estima el riesgo G.I y C.V
Elegir el AINE menos lesivo
Prescribir la mejor estrategia
IBP + AINE o misoprostol + AINE
Coxib solo
Coxib + IBP
Cmo estimamos el riesgo digestivo en un paciente?

Riesgo bajo: el que no tiene ningn factor de riesgo

Riesgo intermedio: el que tiene 1-2 factores de riesgo

Riesgo alto:
historia de hemorragia GI
terapia con anticoagulantes
ms de dos factores de riesgo en el mismo paciente.

Para elegir el frmaco adecuado tenemos que combinar el riesgo digestivo y CV del paciente

La toma AAS ya es un factor de riesgo.

La COX y las prostaglandinas estn presentes en todo el tracto digestivo, por tanto, a da de
hoy, est claro que los AINES tambin producen lesiones en el tubo digestivo bajo: intestino
delgado (60-70%: petequias, erosiones) y colon (<1%: perforacin, diverticulitis, hemorragia)
porque:

disminuye la produccin de prostaglandinas en la mucosa y queda desprotegida.

la circulacin enteroheptica del AINE aumenta la exposicin al frmaco.
tiene un efecto tpico irritativo sobre la mucosa.
tiene efecto sobre la fosforilacin oxidativa mitocondrial (la altera).

Todo ello induce aumento de la permeabilidad intestinal que hace que la bilis, las encimas y las
bacterias penetren en la barrera mucosa e induzcan inflamacin y eventualmente, erosiones y
lceras que pueden o no complicarse. En una endoscopia se ven muy bien esas lesiones.
De forma muy espordica, estas lesiones, producen diafragmas (muy tpico en intestino
delgado ante la toma de AINES)

Cul de estas lesiones se asocia a la toma de AINES?

1.
2.
3.
4.
5.

Hemorragia digestiva por lcera

Hemorragia por divertculos de colon
Diverticulitis
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal

La respuesta correcta es: TODAS ELLAS SON CORRECTAS.

CASO: Un paciente de 70 aos de edad con artrosis precisa un antiinflamatorio, que le

darais? EXAMEN
1.
2.
3.
4.
5.

Ibuprofeno
Ibuprofeno + Omeoprazol
Celecoxib
2 y 3 son correctas
Celecoxib + IBP

Tiene ulcera no complicada. Como es menor de 60 aos, solo tiene 1 factor de riesgo, as que
la correcta es la 4 porque la opcin 1 sera insuficiente y podramos poner al paciente en riesgo
y la opcin 5 sera sobretratar al paciente.