Carpeta :

Imputado :
Delito
:
Agraviado :
Sumilla
:

1209-2012
Jess Mara Orellana de Flores
Homicidio Culposo
Johnny V. Basurto Curahua
Tener en Cuenta.

SEOR FISCAL DE LA 1 FISCALIA PROVINCIAL PENAL CORPORATIVA DE

CAETE
JESS MARA ORELLANA DE FLORES, en el proceso que
se me sigue por el delito de Homicidio Culposo, en agravio de
Johnny Vicente Basurto Curahua; ante usted con el debido
respeto me presento y digo:
Que, estando al estado de la causa, pido a su Despacho tener presente si lo tiene a bien
los considerados siguientes:
En referencia a las conclusiones del certificado mdico legal N005407-RM practicado en
el occiso Johnny Vicente Basurto Corahua en el que los mdicos legistas a la letra dice:
I.

EL DIAGNSTICO DE NAC (NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD) NO

CUMPLE LOS CRITERIOS CLNICOS NI RADIOLOGICO, SIN EMBARGO POR
TRATARSE DE UN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO POR EL
ANTECEDENTE DE DM (DIABETES MELLITUS), EL CUADRO CLNICO
PUEDE PRESENTARSE DE MANERA DIFERENTE, EL MANEJO DE NAC
CUMPLE CON LAS INDICACIONES DE LAS GUIAS.

Utilizando las guas de prctica clnica de neumona adquirida en la comunidad en el

adulto - 2009 de la Sociedad Peruana de Infectologa, en el prrafo textualmente dice:
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico clnico de NAC (neumona adquirida en la comunidad), en el primer nivel
de atencin, se establece de acuerdo a los siguientes criterios [IV] (C):
Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:
1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea) ms
2) Sntomas sistmicos (fiebre o taquicardia o taqupnea) ms
3) Hallazgos focales al examen fsico de trax
En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, el diagnstico debe de ser
sustentado con una Radiografa de Trax, definiendo diagnstico radiolgico de NAC
(neumona adquirida en la comunidad):
4) Cambios radiogrficos recientes [I a] (A)
Fuente: Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto
2009 Sociedad Peruana de Infectologa.
La gua prctica clnica para NAC (neumona adquirida en la comunidad) del Hospital
Rezola de Caete, indica que el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad es
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clnico, considerando a los mismos signos y sntomas descritos en la gua antes

mencionada.
EXPLICANDO EL CASO CON LA HISTORIA CLINICA:
El Sr. Basurto Corahua: tena 3 das de enfermedad (menos de 2 semanas)
con:
1.- tos exigente, sensacin de falta de aire (disnea)
2.- Frecuencia respiratoria de 25 por minuto, a su ingreso (taquipnea)
3.- Hallazgos focales: al examen clnico de trax presentaba crepitantes
pulmonares
4.-Radiografia de trax: si bien es cierto que yo no tuve acceso a la radiografa
que el paciente llevo a la emergencia al momento de su ingreso, siendo ste
uno de los motivos por lo que ordeno una radiografa de trax para control,
(descrito en la H.C) Debo mencionar que en los documentos que obra en el
expediente del proceso, existe una hoja (adjunto copia) donde la esposa del
occiso manifiesta en su declaracin ante una pregunta del sr. Fiscal que el
mdico que atendi a su esposo antes de llevarlo al hospital Rezola , le dijo:
que la radiografa mostraba una bronco pulmona ( bronco pulmona = a
bronco neumona), y que adems haba retencin de aire en la parte superior
del pulmn( retencin de aire = a enfisema pulmonar) que se corrobora en el
resultado del examen antomo- patolgico de la necropsia
Entonces
Haba un pulmn enfisematoso que poda agudizarse por una infeccin
asociada.
Adems, el examen antomo- patolgico no especifica el tipo morfolgico,
muy importante para determinar la enfermedad crnica agudizada por una
infeccin asociada, as mismo, no existe un estudio microscpico de las
secreciones alveolares para determinar la fase de evolucin de la neumona.
Otra observacin
En el frasco n 4 ( adjunto copia),donde enviaron al laboratorio de Lima
muestras de rganos para su estudio antomo patolgico , enviaron
fragmentos ( cerebro corazn , pulmn, hgado , pncreas, etc) ; donde
envan nicamente un fragmento de pulmn , no todo el pulmn y,
considerando que los pulmones tienen varios lbulos o segmentos de los
cuales la neumona solamente toma un segmento o dos segn la gravedad
del paciente , no se especifica si el fragmento de pulmn enviado para el
estudio antomo patolgico es del lbulo o segmento afectado por la
neumona o no,
Para negar con certeza la ausencia de neumona adquirida en la comunidad
como lo hacen los mdicos legistas tendra que hacerse un estudio seriado
de todo el pulmn.
Otra observacin
En los anlisis realizados por el Hospital Rezola existe uno de sangre, llamado
hemograma completo, dicho examen muestra leucitosis de 16,700 mm3,
demostrando que el paciente si presentaba una infeccin aguda, y los nicos
signos y sntomas agudos que presentaba fue de vas respiratorias.
Por lo tanto: de todo lo expuesto , queda demostrado que el Sr.Vicente
Basurto Corahua presentaba un cuadro de NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD, Diagnostico que cumple los criterios de la gua de Practica
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Clnica para NAC de la Sociedad Peruana de Infectologia , y en las guas de

prctica Clnica del hospital Rezola
II.

QUE EN LA NECROPSIA LA CAUSA DE MUERTE FUE INFARTO RECIENTE

DE MIOCARDIO, EXCLUYENDOSE EL DIAGNSTICO DE NEUMONIA.

Al respecto el PROTOCOLO DE NECROPSIA N 0114-2012-DML-C, en el examen

interno menciona:
CORAZN: Pesa 468 gr. Medidas 15x11x6.5 cm. Relajado con hipertrofia de pared de
cavidades izquierdas, al corte con reas rojo oscuras, (similar a necrosis) transmural y
subendocardio-miocardio, congestivo, con fluidez sangunea en cavidades.
PULMONES: Pulmn Derecho: pesa 727 g., mide 24x19x7 cm. Izquierdo: pesa 795 gr.,
medidas: 795 gr., medidas; 24x16x6.5 cm. Plido marcadamente edematoso, con fvea
a la digito presin, esponjoso, al corte con secrecin clara espumosa escasa.
PNCREAS: Peas 280 gr. Mide 21x4.5x3 cm, al corte con engrosamiento de tejido
fibrtico en rea de cabeza de pncreas, resto de parnquima lobulillar amarillento
congestivo.
As mismo los diagnsticos histopatolgicos a nivel de corazn indican infarto reciente de
miocardio, a nivel de pulmn indica enfisema y en pncreas hemorragia focal.

COMENTARIO:
Relacionando lo encontrado en el protocolo de necropsia y el estudio histopatolgico,
Debo mencionar lo siguiente:

A nivel de pulmones queda demostrado que s existi un cuadro infeccioso agudo

de tipo respiratorio compatible con una neumona adquirida en la comunidad.
A nivel de pncreas no se menciona el tipo histolgico de la tumoracin
encontrada en cabeza de pncreas, importante para el pronstico.
A nivel de corazn, los estudios histopatolgicos de corazn indican infarto
reciente de miocardio, adems como manifiesta la historia clnica el infarto se
present en forma brusca, inesperada violenta que fue atendido adecuadamente
por dos mdicos especialistas, pero que lamentablemente no pudo revertirse el
cuadro clnico, ya que segn la necropsia se trataba de un infarto masivo, que
comprometa subendocardio-miocardio y era transmural.

Adems, el Sr. Basurto tena 8 aos con diagnstico de Diabetes mellitus y no tena
controles cardiolgicos nicamente controles endocrinolgicos

III.

EL DIAGNSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO DE LAS COMPLICACIONES DE

LA DIABETES MELLITUS NO ESTAN ACORDE A LAS GUIAS Y LITERATURA
MDICA ESPECIALIZADA.

Con respecto a esta conclusin mencionan los mdicos legistas que de acuerdo a los
documentos revisados que a la letra dice: INDICA QUE LA HIPERGLICEMIA SE
ENCUENTRA CUANDO LA DIABETES NO ESTA CONTROLADA O EN SUS INICIOS.
DEBIENDOSE PLANTEAR EL DIAGNSTICO DE LOS DOS ESTADOS DE
DESCOMPENSACIN HIPERGLUCEMICA SEVERA: ESTADO HIPERGLICEMICO
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HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (EHHNC) Y LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD),

PARA LO CUAL SE DEBE REALIZAR UN EXAMEN DE ANLISIS DE GASES
ARTERIALES PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO.
Al respecto es importante hacer notar que la diabetes mellitus se descompensa
mostrando hiperglicemia, no solo en los estados de descompensacin aguda
hiperglicemia, sino tambin en muchos otros casos, por tanto requerirn de
insulinoterapia temporalmente, tal como lo describe la misma literatura revisada que
textualmente dice:
Cundo una persona con Diabetes Mellitus tipo 2 requiere insulina en forma
transitoria?
La insulinoterapia administrada en forma adecuada para suplir los requerimientos diarios
es la forma ms rpida y eficiente de controlar los niveles de glucemia en personas que
se encuentran clnicamente inestables por estados de descompensacin aguda,
enfermedades intercurrentes severas, uso de medicamentos hiperglucemiantes,
cirugas o embarazos. Inclusive algunos ensayos clnicos controlados han demostrado
que el control intensivo de la glucemia con insulina puede beneficiar a los pacientes
agudamente enfermos que son atendidos en unidades de cuidado intensivo, aunque la
diabetes no haya sido diagnosticada previamente (evidencia nivel 1). Es importante
anotar que la insulinoterapia intensiva implica que la insulina se administre de acuerdo a
controles glucemicos frecuentes y teniendo en cuenta los requerimientos adicionales
causados por factores intercurrentes. En otros captulos de esta gua y en otros
consensos de ALAD se describen en mayor detalle varias de las situaciones que
requieren insulina en forma transitoria en personas con DM2.
RECOMENDACIONES
1. Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente
en infusin endovenosa cuando presenta un estado de descompensacin aguda
severa como cetoacidosis o hiperosmolar hiperglucemico no cetosico (EHHNC)
(recomendacin D).
2. Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la
descompensacin
metablica
severa
causada
por
enfermedad
intercurrente. Se entiende por enfermedad intercurrente toda patologa
aguda que presente la persona con diabetes y que no sea causada por su
problema de base. Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente
que se encuentra clnicamente inestable requiere manejo intrahospitalario
(recomendacin D).
3. Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto
de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza
tratamiento sistmico con dosis teraputicas de un glucocorticoide
(recomendacin D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores
de proteasa y antineoplsicos pueden tambin causar un grado de
descompensacin tal que amerite la insulinoterapia (recomendacin D).
4. Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una
ciruga mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la
glucemia esta por encima de 180 mg/dl despus de suspender los frmacos
orales para el manejo de la diabetes (recomendacin B).
5. Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes
no se controla con dieta y ejercicio. Para mayores detalles sobre indicaciones y
esquemas de manejo de insulina en la mujer gestante, remitimos al lector a las
normas respectivas elaboradas por un grupo de consenso de la ALAD.

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Fuente: Gua Peruana de diagnstico y control de la diabetes mellitus tipo 2.

(Captulo de Insulinoterapia pg. 53 y 54)
Recomendacin 8.2. Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la
descompensacin metablica severa causada por enfermedad intercurrente. Se entiende
por enfermedad intercurrente toda patologa aguda que presente la persona con diabetes
y que no sea causada por su problema de base (ver tabla 8.1). Usualmente el paciente
con enfermedad intercurrente que se encuentra clnicamente inestable requiere manejo
intrahospitalario
(recomendacin D).
Fuente: Guias ALAD, de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2, pg. 33.
As mismo se muestran las siguientes tablas:

Fuente: Guias ALAD, de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus

tipo 2, pg. 33.
COMENTARIO:
Definido claramente entonces que existen muchas causas de hiperglicemia que
descompensan la diabetes requiriendo insulinoterapia y en este caso en particular existe
una enfermedad intercurrente, Infecciosa la cual es la NAC (neumona adquirida en la
comunidad), la misma que genera una descompensacin metablica de su enfermedad
de fondo, por lo que se continua el tratamiento para : DIABETES MELLITUS
DESCOMPENSADA. , observndose mejora en el cuadro clnico del paciente segn
consta en la historia clnica
No se toman en cuenta los diagnsticos de ESTADO HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (EHHNC) Y LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
que los legistas indican, por que el paciente no cumple y no rene los criterios
diagnsticos y las principales caractersticas para dichas complicaciones, tal como se
observa en las siguientes tablas de los documentos ya revisados:

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Fuente: Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus

Tipo 2, pg. 40 (se marcan los criterios faltantes)

Fuente: Gua peruana de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus

tipo 2. Pg 65. (Se marcan los criterios faltantes)

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Fuente: Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2008; 24 (2): 273-293 (se marcan los
criterios faltantes
En relacin a los exmenes auxiliares practicados al ingreso se puede observar lo
siguiente:
GLUCOSA: ningn control de glucosa fue mayor a 600, por tanto no es posible plantear
el diagnstico ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (EHHNC).
EXAMEN COMPLETO DE ORINA: No muestra presencia de cuerpos cetnicos o
cetonuria, por tanto no es posible plantear CETOACIDOSIS DIABETICA, dado que la
presencia de estos es lo que genera la acidosis.
ESTADO DE CONCIENCIA.- en ningn momento el paciente present compromiso de
sensorio, estupor, coma, al contrario el paciente se mostr tranquilo conversando con sus
familiares como muestra la historia clnica.
En relacin al anlisis de gases arteriales no se consider necesario por:
1.- por que la oximetra se encuentra dentro del rango normal, saturacin de
oxgeno 94% y sin aporte de oxigeno
2.- no se trata de una descomposicin aguda severa de la diabetes mellitus sino ms
bien de una enfermedad infecciosa intercurrente como es la Neumona Adquirida en la
Comunidad, que descompensa la enfermedad metablica crnica de fondo
Finalmente mencionar, como consta en la historia clnica el paciente fue evaluado y
atendido por mi persona, encontrndose estable y en mejora, recibiendo su tratamiento
indicado, se encuentra conversando con sus familiares. Asimismo tambin fue evaluado
en varias ocasiones por las licenciadas en enfermera de turno evidenciando estabilidad,
se encuentra tranquilo en compaa de familiares
Por todo lo expuesto Sr. Fiscal queda demostrado:

Que si existi la Neumona Adquirida en la comunidad que altero la enfermedad

de fondo que es la Diabetes mellitus II produciendo Hiperglicemia

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Que en mi turno present mejora de la Diabetes Mellitus llegando a bajar a 275

mg% a las 5 pm despus de tomar alimentos razn por la cual no se considera
gases arteriales, ya que los electrolitos que refieren los mdicos legistas se
estaban ingiriendo en sus alimentos
Que cuando los mdicos legistas refieren que debe usarse el cloruro de potasio
en el tratamiento , no estn tomando en consideracin la historia clnica pues ella
revela que en mi tratamiento estn indicadas KALLIUM que es el nombre
comercial del cloruro de potasio
Que si atend adecuadamente a mi paciente solicitando las interconsultas
necesarias
Que en el momento en que se produjo el infarto me encontraba en la sala de
emergencia atendiendo a otro paciente (adjunto documento) aclarando que en
emergencia primero se atiende la emergencia y despus se solicita los
documentos razn por lo que la hora no concuerda exactamente.

POR LO EXPUESTO:
Pido a Ud. Seor Fiscal tener en cuenta lo detallado.
Lima, 15 de enero del 2015.

_______________________
Mara Orellana De Flores
CMP 17543

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