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INTRODUZIONE

Tavola dei percentili: una attribuzione di due o pi marcatori biologici, si costituisce in ogni paese sui
soggetti sani e serve a determinare, come da un mediana (50esimo percentile) si sposta la popolazione
pediatrica.
Per convenzione, i bambini sotto il 3 e il 90 percentile hanno un maggiore rischio di contrarre malattie
per peso e altezza, alcuni percentili misurano la circonferenza cranica tra i 0 e i 12 mesi (periodo di
chiusura della scatola cranica, arricchimento neuronale), dopo questo periodo la crescita encefalica pi
armonica, par allo sviluppo del massiccio facciale.

Nel bambino la PA fisiologicamente di circa 105/99-60, fino ai 13 anni, a causa della maggiore elasticit
dei vasi rispetto alladulto.
Ci sono anche percentili per il volume testicolare, larea dellareola mammaria.
Un bambino prematuro con peso appropriato per let si trova circa nel 25esimo percentile, uno con un
peso basso, attorno al terzo, avr una curva di crescita attorno al quinto e il terzo percentile, perch
ovviamente avr meno cellule di un bambino nato a termine.

DIARREA
Diarrea: Cambiamento repentino dellabitudine soggettiva alle scariche (OMS)
La diarrea colpisce soprattutto i bambini tra i 0 e i 12 mesi e colpisce maggiormente i paesi poveri rispetto a
quelli ricchi.
La prima cosa da chiedere la normale abitudine delle evacuazioni, poi tutto il resto.
Colore
Nero:melena emoraggia, sangue digerito, degradazione enzimatica dellemoglobina, anche da parte di
batteri.
Rosso:emoraggia nellultimo tratto del tubo digerente.
Bianco:feci acoliche, dal colon trasverso in poi, assenza di bilirubina, ostruzione vie biliari o diminuita
sintesi, insufficienza epatica.
Blu:non blu di metilene (viene eliminato con le urine), batterio proteus mirabilis fa delle colonie con
striature blu-grigie.
Il pi grande problema della diarrea , che da disidratazione, quindi bisogna pesare il bambino, se ha perso
meno del 5% del peso bisogna monitorarlo, se ne ha perso di pi gi un problema grave, bisogna cmq
valutare anche i segni vitali e la collocazione dei valori nei percentili (et-peso).

Parametri da prendere in considerazione:


Aspetto generale: guardo se il bambino soporoso, irrequieto se sveglio, affaticato, non riesce a piangere,
in questi casi ha perso sicuramente pi del 10% del perso nelle ultime 12-24 ore.
Occhi: infossati, poich gli occhi sono fissati dai 6 muscoli oculomotori, che in stato fisiologico contengono
grasso e acqua. Pi frequente negli anziano, che non sentono lo stimolo della sete.
Fontanelle: sono generalmente piane, se il bambino disidratato sono infossate, soprattutto prima dei 12
mesi.
Cute: a tenda.

Agenti eziologici della diarrea


Paesi ricchi (0-3 anni): Rotavirus, causa una perdita di Na e H2O.
Paesi poveri: E. Coli+Rotavirus, i colibacilli causano una diarrea mista a sangue, sono molto invasivi e
tossigeni, il 30-40% della mortalit infantile causata da diarrea
Ci sono due tipi di diarrea, quella escretiva, che comporta una perdit dacqua e quella osmotica, che fa
perdere elettroliti, spesso compaiono contemporaneamente, in entrambi i casi bisogna idratare.
Il rotavirus causa una diarrea di tipo misto, che dura dai 3 ai 7 giorni, dopo 5-6 scariche il colon lavato e
si trovano le feci ad acqua di riso.
Il colera causa diarrea solo secretiva, endemico in alcune zone dellindiavive nellacqua calda ed
flagellato, solo luomo ha i recettori per la tossina colerica, la quale penetra nellintestino e attiva
ladenilatociclasi che inverte la pompa Na-Cl e pompa acqua nel lume, la terapia lidratazione, acqua per
os o dicodral60 che una fisiologica glucosata, che serve a dare energia alle pompe per far entrare Na.

Diarrea acuta: non bisogna fare un cambio dietetico, solo idratazione, il bambino riceve tutto quello che gli
serve dal late, nel 70% dei casi se causata da rotavirus autolimitante, se per persiste per pi di 15
giorni si ha una diarrea cronica, con notevole perdita di peso, (causa 1)in tal caso i gram negativi salgono il
colon e colonizzano il digiuno dando una coda della diarrea acuta> si somministra colastinamina che toglie
Fe ai batteri.(causa 2) la diarrea prosegue per una malattia, che da segno di se, dopo linfezione da
rotavirus.
Periodo neonatale (entro i 15 gg):
- Fibrosi cistica: malattia genetica che autosomica recessiva a bassa aspettativa di vita, 4 casi allanno in
FVG.
-Immunoideficienze: esempio> deficit IgA, che diminuisce la protezione delle mucose gastriche.
Periodo infantile (0-5 anni):

Enteriti allergiche e celiachia nel primo anno di vita, dopo il primo anno, morbo di crohn, RCU e giardiasi
(protozoo)

CELIACHIA
La celiachia si manifesta in quattro gradi di intensit sui denti permanenti e pu essere individuata tramite
degli strumenti, con maggiore o minore specificit e sensibilit:
1) presenza di opacit grigio giallastre su almeno sei denti permanenti di un arcata(sensibilit 10%,
specificit 12%)
2) discromie+lesioni strutturali su almeno 6 denti di unarcata (15% sensibilit, 20% specificit)
3) lesioni trasversali su almeno 6 denti permanenti di un arcata
4) lesioni trasversali + perdita di sostanza in almeno 6 denti (specificit 70%, sensibilit 30%)

La malattia celiaca si manifesta anche :


sulla mucosa afte ricorrenti, papillite
Sul volto (solo nelladulto)il 60% dei celiaci, hanno una lunghezza della fronte e del tratto naso-mosca
aumentata.
Una volta colpiva 1/1000-1/10000 persone, oggi 1/100- 1/60, il quadro clinico non pi diarrea cronica,
non una malattia da gastroenterologia, una malattia sistemica, che interessa tutto lorganismo quindi si
presentano pi manifestazioni cliniche oltre a quelle intestinali, come ad esempio osteoporosi e
depressione, che restano cmq le pi frequenti.
La celiachia una delle pi frequente malattie autoimmuni, la diagnosi semplice, si cercano gli anticorpi
anti transglutaminasi con o senza biopsia intestinale.
lunica tra le malattie autoimmuni per la quale si conosce il bottone per guarire/ammalarsi:il glutine.
Evoluzione dello screening della celiachia allinizio 1/5000 era clinica, poi 1/250-500 anticorpi anti
glutine, poi 1/90 anticorpi anti transglutaminasi, oggi in FVG 900su 9000 bambini sono celiaci. In india si
visto un caso di 227 bambini con diarrea cronica, 84 di questi erano celiaci, seppur il consumo di glutine in
india sia limitato.
Oggi la diarrea e il pancione non sono pi sintomi maggioritari bens:
-La bassa statura
-Hb circa 9g/dl bambino stanco e sonnolento

-Malattia autoimmune associata


Possono anche essere asintomaticifamiliari di celiaci possono essere malati (8-10%) e sono quindi da
sottoporre a screening.
La celiachia si associa ad astenia/anemia? SI
Altri segni: Alopecia, partorire bambini di basso peso e lenta crescita, fatigue.
Lo screening consiste nella endoscopia e nella ricerca degli anticorpi specificipoco invasivi, economici e
rapidi.
Un ritardo diagnostico molto grave, infatti pi un soggetto esposto al glutine e pi probabile
linstaurarsi di unaltra malattia autoimmune; i celiaci che consumano glutine hanno una mortalit di 3-4
volte maggiore ai celiaci che non lo consumano, hanno un aspettativa di vita di circa 70 anni, non bisogna
quindi ritardare la diagnosi.
Criteri di organizzazione screening (per celiaci e non solo)
1) malattia frequente nella popolazione in generale
2) malattia grave, ad alta mortalit, che se lasciata cos molto invalidante
3) disponibilit di una terapia efficace
4) disponibilit di un test diagnostico a basso costo, non invasivo e ad alta affidabilit
5) una buona relazione costo/benefici
La terapia della celiachia la dieta, difficile da seguire soprattutto in adolescenza.
Esame endoscopico con stereo microscopia, che permette di vedere dallalto la mucosa intestinale.
Sedazione con propofol per mantenere lautonomia respiratoria, far fare bei sogni colorati, permettere di
dimenticare la procedura.

FEBBRE
La prima cosa da chiedere la temperatura, non sempre una temperatura alta indicatore della gravit,
infatti i neonati, magari prematuri, hanno una diminuita massa muscolare e quindi anche meno energia
contrattile per generare calore. La temperatura corporea viene regolata dallipotalamo, che funge da
termostato, quando si ha un infezione le citochine rilasciate dai leucociti arrivano allipotalamo il quale fa
aumentare la temperatura le citochine vanno al cervello, qui ci sono gli astrociti sollecitati da TNF

e interleuchina 1, producono un agente pirogeno che dialoga con lipotalamo PG2termogenesi


Laspirina blocca il PG2 e abbassa quindi la temperatura corporea, in associazione ad infezioni
virali per, pu dare sindrome di Reyes(epatopatia, encefalopatia da ammonio), il paracetamolo
invece agisce per altre vie, da per ad alti dosaggi insufficienza epatica,

Condizioni che generano febbre in pediatria:


1)Batteri e virus
2)Malattie autoimmuni/immunologiche
3)febbre genetica
4) Malattia oncologica (rara)

Febbre e dentizione
La febbre non associata alla dentizione, i sintomi associati a questa sono il biking, il drodling e lirritbilit.
Patogeni che causano febbre
1 anno di et:
- sepsi neonatale da streptococco B nei primi gg di vita, ha una mortalit del 20%, si fa un tampone alla
parete vaginale prima del parto, se positivo si incomincia la profilassi antibiotica (amoxicillina per una
settimana) e cos il bambino non si contamina.
-meningite da H. Influentiae, oggi non esistono pi grazie al vaccino.

Rivoluzioni che hanno cambiato la medicina pediatrica:


1) Lacido folico: permette il correto sviluppo del canale neuronale spina bifida=problemi
innervazione vescica+paresi muscoli posteriori, previene inoltre la palatoschisi e la labioschisi, le
quali possono impedire la suzione.
2) Seggiolino in auto: gli incidenti stradali sono una delle cause pi importanti di mortalit infantile,
infatti i nervi che innervano lo sternocleidomastoideo non danno linput per la contrazione, si parla
di incompetenza cerebrale, la quale impedisce la contrazione dello
sternocleidomastoideo,naturalmente il seggiolino per proteggere, deve essere messo al contrario
del senso di marcia, altrimenti si potrebbe verificare una dissociazione della seconda vertebra, la
quale danneggerebbe il midollo.
Altre cause di febbre
1) Pielonefriti: possono insorgere anche per via ematogena, test delle urine: si attacca il babino al
seno, quando ha finito di poppare gli viene spontaneo urinare.
2) Meningite da meningococco (2 anno) il vaccino non molto efficace, perch da protezione solo
per 16 ceppi, altri 11 rimangono scoperti, che sono anche i pi virulenti e possono dare empiema
pleurico. Se lepiglottide si infiamma, tappa le vie aeree, lunica causa di arresto cardiaco nei
bambini larresto respiratorio, nel giro di 15 minuti pu morire, un bambino con lepiglottide
gonfia ha paura, non parla perch fa male e presenta tirage+febbre.
Dopo il 2 anno le febbri sono per lo pi infettive pneumococco: da meningiti e polmoniti.

Oggi ci sono vaccini contro il pneumococco per ora ce ne sono solo contro 8 ceppi (ne esistono 24), tuttavia
il vaccino consigliato, visto che sono proprio questi ceppi la maggior causa di meningite.
Cosa pu succedere dei ceppi rimanenti? Si visto che aumentano le polmoniti e lempiema pleurico sotto
il 1-2 mese di vita:ricovero o amoxicillina.
Le persone che sono venute in contatto con un soggetto infetto da meningite devono essere sottoposti ad
una profilassi.
Otite media acuta: una delle cause pi frequenti di febbre, ma non sempre c questo sintomo, coinvolge
tutta la parte motoriavirus respiratorio sinciziale; pneumococco; emofilo non capsulato.
Dolore-> 1 segno di otite, il bambino pi grande si tiene premuto lorecchio, quello piccolo piange e non
vuole mangiare.
Diagnosiotoscopia, si vede la membrana timpanica edematica e bombata, pu esserci otorrea.
60% virale
40% batterica
Poich gli antibiotici non funzionano si pu attivare una terapia del dolore per 48 ore, se dopo queste la TC
si abbassa e passa il dolore era unotite virale, altrimenti Amoxicillina 50-75mg/kg per 5 gg.

Bronchioliteinfezione virale, il bambino va in deficit di SpO2tachipnea+tirage (tentativo di vincere la


resistenza dei bronchioli)devo rilevare PV, SpO2 e distress respiratorio.
Lunica terapia efficace O2 e aerosol con adrenalina diluita 1:10 in SF< infiammazione e vaso costringe.
F.R. in bambino
<2 mesi48
2-6 mesi44
6-12 mesi39
12-18 mesi34
18-24 mesi32
F.C. nel bambino
15-20 gg >150
Nel primo anno tra 150-120
Queste frequenze elevate NON si riescono a sentire, se si dovessere sentire, il bambino si trova in arresto
cardiaco.

Febbri periodiche ed ereditarie non hanno una causa infettiva, ma genetica. Episodi ricorrenti della
durata di qualche giornata, con andamento prevedibile, in questi casi il bambino sta bene quando non ha la
febbre e quando ce lha non sta malissimo ma solo irritabile.
1) Febbre mediterranea familiareautosomica recessiva data da un deficit su membrana dei
macrofagi, quindi non arriva lo stop allo stimolo della cascata dei complementi. Bambini vengono
per sierosite(pericardio, pleura, peritoneo o articolazioni)atenzione al controllo dellinsorgenza di
amiloidosi (deposito di proteine nel cuore)
2) PFAPAguarisce spontaneamente dopo il 4 anno di vita.

Polmoniteproblema grave se bambino <3 mesi (alto rischio di sepsi), gestibile a casa se >1 anno. La
mortalit crollata negli anni 70 grazie ad acqua corrente e penicillina, oggi la mortalit alta solo nei paesi
poveri infatti la seconda causa di morte infantile dopo la diarrea. Nel 70-90% dei casi si tratta di un
infezione da pneumococco, Rx torace ci da opacit da addensamenti polmonari (non si fa pi oggi), un altro
patogeno che da polmonite Hemophilus Influentiae non capsulato (contro quello capsulato ce il vaccino)
Clinica: febbre, polipnea (ricorda i valori), tosse+ febbre e irritabilitdiagnosi di polmonite
EsamiVes+PCR: prodotta dal fegato per azione delle cellule di kupfer.
Test rapidoagglutinine a frigore per polmonite da micoplasma, la quale clinicamente pi subdola di
quella da pneumococco.
Si pu anche fare un punteggio clinico
Esordioacuto (12h)
Febbre
Tossenel micoplasma pi forte, non ha capsula e vive nelle cellule bronchiali, genera muco e tosse, il
pneumococco invece distrugge le cellule
Stato generale
Obiettivitrantoli inspiratori in Mycoplasma
Il micoplasma raramente da sepsi, non essendo capsulato, non posso usare i beta lattamici ma user i
macrolidi che bloccano i ribosomi.
Terapia: 1 mese di vitatrattare come una sepsi (ricover, ampicillina+netilmicina)
2 mese di vita Claritromicina
3 mese di vita amoxicillina+acido clavulonico

Osteomielite processo infettivo che interessa losso, soprattutto quelle lunghe. Non cmq molto
frequente e potrebbe nascondere una malattia genetica (malattia granulomatosa cronica)difetto
immunologico importante, soprattutto se non risponde alla terapia.

Clinicafebbre+arto immobile e doloroso


Patogeno principale lo stafilococco aureo, Rx standard nelle prime fasi poco utile, la clinica pi
efficace.
Terapia neonato: oxacillina+netilmicina per gramBambino <5 anni:ceftriaxone

Malattia granulomatosa cronica impedisce la produzione intracellulare di H2O2 e ipoclorito di sodio nei
neutrofili, senza questi avviene la fagocitosi ma non il killing, quindi i batteri sono protetti e sopravvivono, i
fagociti che contengono i batteri si riuniscono in granulomibassa aspettativa di vita.

Valutazione di McCarthypermette di distinguere i quadri pi gravi da quelli meno gravi.


Qualit del pianto, reazione stimolo parentale, variazione stato veglia, colorito, idratazione, risposta sociale.

Linfoadenite (graffio da gatto)preoccuparsi di linfonodi ingrossati solo sopra i 2cm, pu esserci


febbricola.
Cosa faccio? Se arrossato, dolente e caldo segno di infezione.
PalpazionePrendo la misura, vedo se si muove o no e se duro o molle.(zone di palpazione:
laterocervicale, epicocleare, inguinali, sopraclaveari, poplitei, occipitali)
Se non fa male, fisso e duro cattivo al 90% dei casi (soprattutto sopra i 4 cm), se fa male ok.
Sono pi infettivi i gatti piccoli, perch sono appena venuti in contatto con Bartonella, la guarigione del
bambino spontanea, la diagnosi data dalla positivit degli Ab IgM anti bartonella, se ho IgG posso dire
che c stato un contatto in precedenza. Nel 5% c febbre, si fa eco-tcfegato presenta granulomi,
prensenti anche sulle ossa (periostio).

INCIDENTI IN PEDIATRIA
Numeri magici della pediatriaFR>40 atti al minuto in bambino > 12 mesipolmonite
Tempo di ricircolo capillare >3 sec preoccupante
Linfonodo > 2 cm
Perdita di peso >/uguale a 5%--> grave disidratazione
Metodo del semaforo per triage Verde:posso dare consigli al telefono
Giallo: va osservato

Rosso: grave
Gli incidenti in pediatria sono la prima causa di morte infantile e sono in relazione allet del bambino.
1 mese di vitail bambino immobile, prima del primo mese i nervi cranici non sono sviluppati e non
riesce a tirare su la testa o darsi spinte laterali, dopo il primo mese dovrebbe essere tutto ok, altrimenti si
possono sospettare problemi centrali.
3-6 mesiinizia lo sviluppo del cingolo scapolare e della pelvi, quindi riesce a rotolare sui fianchicade dal
fasciatoio
4-7 mesibambino inizia a stare seduto, appoggia sui glutei e mantiene lasse del rachide, al settimo mese
riesce a controllare le cosceinizio semovenzapu raggiungere scale.
10-14 mesistazione eretta, implica non solo buono sviluppo muscolare ma anche cognitivosviluppo
degli otoliti, che permettono la consapevolezza del noi nell spazio, cellule capellute che comunicano con il
cervelletto. Una volta che in piedi, il bambino pu muoversi ovunque, tutto questo accade in circa 12
mesi.
Capacit di prensione:
4-6 mesiprensione palmo-palmare.
8-12 mesi prensione digito-digitale, alto rischio di ingoiare piccoli oggetti, ingestione sostanze tossiche.
L?organo pi colpito dallingestione di sostanze tossiche lesofago (danno da ingestione di caustici)
Il bambino fino a tre anni non sa sputare e fischiare non indurre mai il bambino al vomito, ma portarlo
subito al pronto soccorso: le sostanze tossiche possono causare ustioni fino alla muscolaris mucosae, con
perforazione dellesofago e morterischio di ri-ustione+ab ingestis
Quindi attenzione a dove si mettono i prodotti, soprattutto quelli liquidi.

ALIMENTAZIONE IN PEDIATRIA

Fabbisogno calorico in rapporto allet

0-1 mesi 120 cal/kg/die


2-3 mesi 110 cal/kg/die
6 mesi-3 anni 100 cal/kg/die----- un bambino cresce a fino un kg al mese.
Latte materno ha meno proteine degli altri tipi di latte e pi glucidi per sviluppare lo sviluppo cerebrale
(si visto che i bambini allattatti al seno, sono avvantaggiati in logica e matematica)

Latte di formula latte vaccino agglutinato nelle percentuali che sono proprie del latte amterno+vitamina
D
Vantaggi dellallattamento (per la madre):
-Stimola la contrazione uterina dopo il parto e diminuisce cos il rischio di emoraggie, favorisce detersione
endometrio e previene cos una potenziale sepsi;
-ritarda lovulazione e distanzia cos tra di loro le nascite;
-diminuisce il rischio di carcinoma al seno (entro il 25-26 anno di et);
-stimola produzione di ossitocina:contrazioni utero e detersione parte post gravidica+ spreme tubuli acinosi
della ghiandola mammaria per la produzione del latte;
-diminuisce il rischio di osteoporosi;
(per il bambino):
-aiuta a contrastare le infezioni intestinali nei primi tre mesi di vita grazie al IgA e fatori
complementobambini allattati al seno non vanno mai incontro ad infezioni da rotavirusle IgA normali
possono catturare al massimo 4 antigeni, quelle del latte hanno una struttura che le impedisce di essere
inibite.
Altri elementi contenuti nel latte sono: il lisozima, la lattoferrina (sequestra il ferro prima che possa essere
utilizzato dai batteri) e complemento.

Cause di non allattamento


1)Malattie trasmissibili: HIV c un rischio del 3% che una donna sieropositiva lo trasmetta allattando, per
nei paesi poveri si preferisce far allattare, altrimenti il bambino andrebbe incontro a morte quasi certa.
2) Farmaci
3)Ambito psichiatrico: antipsicotici
Vitamina Dsenza di essa non possiamo sopravvivere, il sangue materno ne carentedieta (il pesce
contiene vitamina D3, il sole la attiva.