Carrera de Ingeniera Industrial

Investigacin de Accidentes

Docente: Ing. Carlos Rojas Ciudad

LEY N 29783
LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artculo 42. La

investigacin de los
accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus
efectos en la seguridad y salud permite
Identificar los factores de riesgo en la
organizacin, las causas inmediatas
(actos y condiciones subestndares), las
causas bsicas (factores personales y
factores del trabajo) y cualquier
diferencia del Sistema de Gestin de
SST, para la planificacin de la accin
correctiva pertinente.

D.S. 005-2012-TR
REGLAMENTO DE LA LEY N 29783
LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artculo 33.- Los registros

obligatorios del SGSST son:

a) Registro de accidentes de
trabajo, enfermedades
ocupacionales, incidentes
peligrosos y otros
incidentes, en el que deben
constar la investigacin y
las medidas correctivas.
b)

D.S. 005-2012-TR
REGLAMENTO DE LA LEY N 29783
LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artculo 42.- Son funciones

del Comit de Seguridad y
Salud en el Trabajo:
l) Considerar las circunstancias
e investigar las causas de todos
los incidentes, accidentes y de
las enfermedades
ocupacionales que ocurran en el
lugar de trabajo, emitiendo las
recomendaciones respectivas
para evitar la repeticin de
stos.

D.S. 005-2012-TR
REGLAMENTO DE LA LEY N 29783
LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Artculo 88.- La investigacin del

origen y causas subyacentes de los
incidentes, lesiones, dolencias y
enfermedades debe permitir la
identificacin de cualquier
deficiencia en el SGSST y estar
documentada. Estas investigaciones
deben ser realizadas por el
empleador, el Comit y/o
Supervisor de SST, con el apoyo de
personas competentes y la
participacin de los trabajadores y
sus representantes.

Que es un incidente
Evento(s) relacionados con el
trabajo que dan lugar o tienen
el potencial de conducir a
lesin, enfermedad (sin
importar severidad) o
fatalidad.
Nota 1: un accidente es un incidente con
lesin, enfermedad o fatalidad.
Nota 2: un incidente donde no existe lesin,
enfermedad o fatalidad, puede denominarse,
cuasi-prdida, alerta, evento peligroso
Nota 3: Una situacin de emergencia es un
tipo particular de incidente.

OHSAS 18001:2007

Fuentes generadoras de accidentes

Gente
Ambiente
Equipo

.
Materiales

GEMA

Por qu Investigar los Accidentes?

OHSAS 18001:2007

Determinar las deficiencias

subyacentes de SySO y otros
factores que pueden ser la
causa o que contribuyan a la
ocurrencia de incidentes.
Identificar la
necesidad de la
accin correctiva.

Identificar las
oportunidades
para la mejora
continua.

Identificar las
oportunidades
para la accin
preventiva

Comunicar los
resultados de
tales
investigaciones

Respuesta
Inicial

INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Tomar control del lugar de los hechos

Asegurar primeros auxilios a lesionados y solicitar servicios de emergencia.

Identificar las fuentes de evidencia.
Evitar que la evidencia sea alterada o removida.

Determinar el potencial de prdidas.

Notificar al personal e instituciones adecuadas.

Recopilacin
de informacin
y evidencias

INVESTIGACIN DE INCIDENTES

RECOPILACIN DE INFORMACIN Y
EVIDENCIAS

EVALUACIN DE
POSICIN
El anlisis de las
posiciones compara
dnde estaban los
elementos al ocurrir el
incidente y dnde
deban estar
normalmente

EVALUACIN DE
PERSONAS

EVALUACIN DE PARTES
O PIEZAS

Entreviste a todas las

personas o testigos que
tengan informacin
relacionada con el
incidente.

Una buena investigacin

bsica requiere en
algunas ocasiones la
revisin de las
herramientas, materiales
o componentes de
equipos que las personas
se encontraban
utilizando.

Tomar declaraciones de
las personas claves
involucradas.

EVIDENCIAS DE
DOCUMENTOS
Los registros ayudan a
identificar los factores
causales de los
incidentes, estos
muestran los hechos
especficos con respecto
al procedimiento, diseo,
compra, reparacin,
servicio, contrato,
entrenamiento y
motivacin.

Evaluacin de posicin
Dnde?

Cmo?

Gente
Equipos
Materiales
Factores del
ambiente

Anlisis

Si las actividades fueron realizadas

correctamente.
Dnde estaban los elementos al ocurrir
el incidente y dnde deban estar
normalmente.
Este anlisis lo ayudar a determinar

Qu?, Cmo?
y Por qu?

Evaluacin de personas

Mantener
abierta
comunicacin

Finalizar
positivament
e

Entrevistar
individualme
nte

Entrevistar en
un lugar
adecuado

Evaluacin
de
personas

Hacer
preguntas
necesarias en
el momento
necesario

Usar ayudas
visuales
Tomar nota
de la
informacin
clave

Hacer sentir
cmoda a la
persona

Retroaliment
ar al testigo

PAUTAS PARA EL EXAMEN DE LAS PARTES

Hacer la pregunta Cul es el
elemento, equipo, herramienta o
material que se utiliz para el
trabajo?.
Identificar la ausencia o deterioro
de una instruccin, advertencia
que refuerce el conocimiento de las
prcticas de seguridad.

Identificar la ausencia o
remocin de ciertos
mecanismos, caractersticas de
proteccin o seguridad en el
equipo y herramientas.

Determinar el tipo, grado y

forma del dao. Observe la
forma en que las cosas estn
dobladas, rotas, marcadas,
rayadas, hundidas o quemadas

Identifique las fallas

anteriores no informadas o
no reparadas.

Identificar los patrones de desgaste

debido a una carga excesiva, partes
inadecuadas, lubricacin insuficiente,
ajuste inadecuado , etc.

REGISTROS IMPORTANTES PARA LA

REVISIN INCLUYEN:
CAPACITACIN

DOCUMENTOS DE COMPRA

REGISTROS Y LIBROS DE
MANTENIMIENTO

Si recibieron partes y
materiales

INFORME DE INSPECCIONES

PROGRAMACIN

Si hay peligros identificados y

corregidos

No congestin de
actividades
PRCTICA Y
PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO
Que estn
actualizados

Analizar
Causalmente

Causalidad de prdidas
Modelo de Frank Bird Jr.

Falta de
control

Sistemas

Causas
bsicas

Causas
inmediatas

Factores

Actos

personales

subestndares

Incidente

Prdidas

Persona
Contacto
con fuente

Estndares

Propiedad

de energa
Cumplimiento
inadecuados

Factores

Condiciones

del trabajo

subestndares

Pre Contacto

o sustancia

Proceso

Contacto

Post Contacto

Prdida
FALTA DE
CONTROL

CAUSAS
BASICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDAS

Todo desperdicio, evitable de recursos

Incidente
FALTA DE
CONTROL

CAUSAS
BASICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

INCIDENTE

CONTACTOS
Golpeado contra
Golpeado por
Cada al mismo nivel
Cada a distinto nivel
Atrapado por (puntos de compresin y aprieto)
Cogido en (agarrado, colgado)
Atrapado entre (aplastado o amputacin)
Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin,
corrosivos, txicos, ruido)
Sobreesfuerzo - Sobrecarga

PERDIDAS

Causas Inmediatas
FALTA DE
CONTROL

CAUSAS
BASICAS

ACTOS
SUBESTANDARES
Operar sin autorizacin
No usar el EPP
No respetar sealizacin
Operar velocidad inadecuada
Levantar cargas excesivas
Hacer bromas
Realizar mantenimiento con
equipos en movimiento.

CAUSAS
INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDAS

CONDICIONES
SUBESTANDARES
Protecciones y resguardos
inadecuados.
EPP inadecuados/insuficientes
Herramientas/equipos defectuosos
Riesgo de incendio/explosin
Ruido excesivo
Falta orden y limpieza
Sealizacin deficiente

Causas Bsicas
FALTA DE
CONTROL

CAUSAS
BASICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDAS

Causas Bsicas

Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada

Capacidad mental / psicolgica inadecuada
Estrs fsico / fisiolgico

Estrs mental / psicolgico

Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Motivacin inapropiada

Causas Bsicas

Problemas de liderazgo y supervisin

Ingeniera inadecuada
Adquisiciones inapropiadas
Mantenimiento deficiente
Herramientas o equipos defectuosos o inadecuados
Estndares de trabajo deficientes
Uso y desgaste normal
Abuso y mal uso

Falta de Control
FALTA DE
CONTROL

CAUSAS
BASICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

ACCIDENTE

PERDIDAS

Falla en el cumplimiento de los estndares en cuanto al:

Liderazgo y administracin
Entrenamiento de administracin
Inspecciones planeadas
Anlisis de seguridad de tareas
Investigacin de accidentes
Observaciones planeadas
Preparacin para emergencias
Reglamentos de la empresa
Entrenamiento de trabajadores

Equipos de proteccin personal

Controles y serv. de salud
Sistemas de eval. del programa
Controles de ingeniera
Comunicaciones personales
Promocin
Contratacin y colocacin
Controles de adquisiciones
Seguridad fuera del trabajo

Desarrollar y
evaluar acciones
correctivas

DESARROLLAR Y EVALUAR ACCIONES CORRECTIVAS

Determinar las causas races
necesarias para minimizar o

Caractersticas de las acciones

correctivas y preventivas

eliminar la causa raz del

Razonable

incidente.
Al definir las acciones

Responsa
bles

correctivas el equipo de trabajo

ACCIONES
CORRECTIVAS

debe recordar que el objetivo de

la investigacin es la de

Especfica

Medible

PREVENTIVAS

identificar cambios efectivos.

Una referencia puede ser la

jerarqua de controles definida

por la corporacin.

Requiere

revisin

Efectiva

Tiempo

Remitir reporte e
implementar
soluciones

Remitir reporte e implementar acciones correctivas

Remitir reporte e implementar acciones
correctivas
Los registros son documentos que
evidencian resultados y pueden ser
usados por el gerente, fiscalizadores u
otras partes interesadas.
Es muy importante que la gerencia
entienda las deficiencias en el sistema
y las acciones correctivas y preventivas
que se requiere para mejorar el
desempeo.
Enviar a gerencia el reporte empleando
el formato correspondiente.

Un gramo de prevencin vale un kilo de curacin.

Benjamn Franklin