Descripcin general de las opciones de anestesia y anestsicos

Autores
Scott A Falk, MD
A Lee Fleisher, MD
Editor de la Seccin
B Stephanie Jones, MD
Adjunto Editor
Nancy A Nussmeier, MD, FAHA
Revelaciones: Scott A Falk, MD nada que revelar. Lee Un Fleisher, MD nada que revelar. Stephanie B
Jones, MD Consultor / Consejos Asesores (cnyuge):. Allurion [Obesidad (terapia de saciedad no
quirrgico)] Nancy A Nussmeier, MD , FAHA Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios
niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y deben ajustarse a las
normas Dia de pruebas.
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de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014. | Este tema fue modificada el 05
de mayo 2014.
INTRODUCCIN - El estado de "anestesia" significa diferentes cosas para diferentes
personas y es tanto un estado filosfico como un neuro-cientfico. Si bien la definicin de la
anestesia en s, como la prdida de "conciencia", es ms bien vaga, una definicin pragmtica
de la anestesia como la provisin de una combinacin de amnesia, analgesia (control del
dolor), y la relajacin muscular para permitir la realizacin de una ciruga o intervencin
procedimientos es ms til. Anesthesiologists son tambin responsables de la homeostasis
fisiolgica mientras el paciente est en el estado anestesiado proporcionar para la experiencia
perioperatoria ms segura y ms cmoda posible.
Los anestesilogos y el equipo de atencin de la anestesia, incluyendo certificados registrados
Enfermeras Anestesistas (CRNA) y Asistentes Anestesia (AA), el trabajo para proporcionar una
amplia gama de servicios perioperatorias incluyendo la evaluacin preoperatoria,
intraoperatoria gestin, manejo post-operatorio, unidad de cuidados intensivos (UCI) de
cuidado , y el manejo del dolor agudo y crnico. El anestesista consultor funcionar en cierto
grado en todos estos papeles en cada paciente que l / ella se encarga de, teniendo en cuenta
numerosos factores a la hora de decidir sobre un plan de anestesia con el cirujano y el
paciente.
Este tema trata sobre una visin general de la anestesia y las opciones anestsicas centrados
en la gestin intraoperatoria y los riesgos y beneficios de las opciones de anestsicos.
OBJETIVOS DE ANESTESIA - El objetivo principal de la anestesia es el mantenimiento de la
homeostasis fisiolgica. Esto incluye el seguimiento y el tratamiento de enfermedades
cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas y las funciones renales y cambios durante el
perodo perioperatorio para minimizar los resultados adversos. Optimizacin de la fisiologa
intraoperatoria puede ayudar a acelerar la recuperacin y proveer para la proteccin del
sistema de rganos perioperatoria.
Amnesia - Amnesia se refiere a la falta de memoria de la experiencia intraoperatoria y
perioperatoria. Se consigue de forma fiable mediante la induccin de un estado de
inconsciencia como resultado de la anestesia general. Un estudio de tres aos incluyendo

87.361 pacientes encontraron seis pacientes que informaron retiro bajo anestesia general
(incidencia 0.0068 por ciento, o 1 por 14.560) [ 1 ]. Este es el mayor estudio hasta la fecha
mirando retiro bajo anestesia general. La tasa de 1 en 14.560 es inferior a la tasa de 0,1 y 0,9
por ciento en general reportado en la literatura.Estudios anteriores se han centrado en
poblaciones especficas de pacientes con mayor riesgo para una recuperacin, como
obstetricia, trauma o pacientes cardacos, mientras que este estudio incluy una amplia gama
de procedimientos. Las diferencias tambin pueden deberse a sesgo observador o inspector, y
las diferencias percibidas en comparacin implcita conciencia explcita.
Adems, los anestesilogos tienen ahora mejores herramientas disponibles para el monitoreo
fisiolgico, como el dixido de carbono final de la espiracin (ETCO2), oximetra de pulso, y
monitoreo de gas anestsico, que ayudan a definir un umbral seguro para la administracin de
anestesia mxima.
La ciruga de emergencia para politraumatismo conlleva una mayor incidencia de retiro debido
a la anestesia "ms ligero" que se utiliza en estos pacientes inestables. Otros factores de riesgo
de despertar intraoperatorio incluyen la depresin, el parto por cesrea y ciruga cardaca
[ 2,3 ]. La causa ms probable de la conciencia es una profundidad "ligero" de la anestesia, lo
que puede ser necesario en inducciones urgente o de emergencia en pacientes potencialmente
inestables con el fin de mantener la presin arterial y la perfusin de rganos. La razn
fisiolgica para el aumento de la conciencia intraoperatoria en pacientes con trastorno
depresivo no est clara, pero probablemente es el resultado de interacciones complejas
neuroqumicos.
En determinadas circunstancias, la amnesia puede ser indeseable y puede ser evitado
mediante la utilizacin de una tcnica de anestesia regional. El ejemplo clsico es durante un
parto por cesrea bajo anestesia neuroaxial; la mayora de las madres quieren tener memoria
del nacimiento de su hijo.
Analgesia - El control del dolor es una parte esencial del manejo perioperatorio. Los mtodos
ms comunes de proporcionar alivio del dolor incluyen anestesia local, narcticos parenterales,
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), bloqueo neuroaxial con anestsicos epidural o
espinal, o el bloqueo nervioso regional. Hay muchas maneras de lograr la analgesia
perioperatoria en los pacientes, dependiendo del procedimiento quirrgico, problemas mdicos
subyacentes, el riesgo asociado con el mtodo, y, hasta cierto grado, las preferencias del
paciente. Por ejemplo, los pacientes sometidos a ciruga oncolgica abdominal tenan un mejor
alivio del dolor con una infusin epidural en comparacin con los narcticos intravenosos [4 ].
Multimodal o analgesia equilibrada emplea ms de una modalidad de control del dolor para
obtener aditivo o sinrgico beneficioso analgesia mientras que reduce los efectos secundarios
indeseables de los opioides [ 5 ]. Puede implicar la administracin sistmica de frmacos
analgsicos con diferentes mecanismos de accin, pero tambin puede incluir el uso
concurrente de analgesia regional [ 5 ]. Este enfoque reduce la duracin de la estancia en el
hospital y regresar a la actividad completa ms pronto despus de la ciruga. (Ver "El manejo
del dolor postoperatorio" .)
El bloqueo neuromuscular - Uno de los requisitos ms importantes para las condiciones
ptimas de operacin es que el paciente permanece inmvil durante la ciruga. Este objetivo se
puede lograr utilizando diferentes tcnicas, el ms popular de los cuales es el bloqueo
neuromuscular.Agentes bloqueadores neuromusculares bloquean los receptores de acetilcolina
en las uniones neuromusculares de los msculos estriados para proporcionar "relajacin" de
los principales grupos de msculos en el cuerpo. Estos medicamentos no tienen efectos sobre

el msculo liso o cardiaca y se asocian con pocos efectos adversos cuando se utiliza
juiciosamente. Sin embargo, el seguimiento con un estimulador de nervio perifrico y la
reversin del bloqueo neuromuscular puede ser necesario para evitar consecuencias adversas
de bloqueo neuromuscular residual posoperatorio (por ejemplo, una nueva intubacin
urgente). Reversin se lleva a cabo con un agente anticolinesterasa (administrado con un
agente antimuscarnico), o con sugammadex (no disponible en los Estados Unidos).
Excelente la inmovilidad y la analgesia por lo general se puede lograr con una tcnica de
anestesia equilibrada, utilizando una combinacin de los anestsicos voltiles, analgsicos y
benzodiazepinas, sin necesitar el uso de agentes bloqueantes neuromusculares. Neuroaxial o
bloqueos nerviosos perifricos tambin proporcionan una excelente anestesia y condiciones
quirrgicas durante la ciruga de las extremidades.
TIPOS DE ANESTESIA
La anestesia general - la anestesia general (GA) es apropiado para la mayora de
procedimientos quirrgicos complejos. La anestesia general se puede dividir en tres fases
distintas: la induccin, mantenimiento, y la emergencia.
Induccin - La induccin de la anestesia general para adultos usualmente se logra con la
inyeccin de medicamentos por va intravenosa. El agente de induccin ms comnmente
usada en los Estados Unidos es propofol debido a su favorable perfil de recuperacin y la vida
media de eliminacin corta (que resulta en menos sedacin prolongada y menos nuseas que
tiopental, un agente de induccin de barbitricos que ya no est disponible en Amrica del
Norte). Un estudio de ms de 4,000 pacientes encontr una reduccin del 18 por ciento de las
nuseas y vmitos postoperatorios con propofol comparado con tiopental [ 6 ]. Cuando se
utiliza para la induccin, propofol provoca bradicardia e hipotensin en un 4,2 por ciento y el
15,7 por ciento de los pacientes, respectivamente [ 7 ].
Otros agentes de induccin menos comunes incluyen etomidato y la ketamina . Estos agentes
tienen menores tasas de inestabilidad hemodinmica de propofol y pueden ser utilizados en
situaciones especficas.
etomidato puede ser usado cuando la vasodilatacin y depresin cardaca son
particularmente indeseable, ya que el etomidato no causa hipotensin profunda. El
etomidato causa una sensacin de ardor en la administracin y una mayor tasa de
nuseas postoperatorias que otros agentes de induccin. Un inconveniente de
advertencia importante para el uso de etomidato es que ha sido asociada con la
insuficiencia suprarrenal aguda transitoria [ 8-10 ] y puede ser asociado con un mayor
riesgo de mortalidad en pacientes en estado crtico [ 8 ]. Adems, un gran estudio de un
solo centro de ciruga en pacientes que no estaban en estado crtico sugiri que una dosis
de induccin nica de etomidato se asoci con mayor mortalidad a 30 das (odds ratio
[OR] 2,5, IC 98% 1.9-3.4) [ 11 ] . (Ver "Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria
(enfermedad de Addison)", en la seccin "Medicamentos" .)
La ketamina es un derivado de la fenciclidina y de accin rpida anestesia general
disociativo. Los beneficios de la ketamina incluyen la analgesia y la preservacin de la
unidad respiratoria significativa. La ketamina tambin causa broncodilatacin, que puede
ser beneficiosa en pacientes con vas areas reactivas. Usado solo, puede tener
propiedades estimulantes cardiovasculares y / o reacciones de emergencia
desagradables tales como alucinaciones, sueos vvidos, o delirio. Las benzodiazepinas
se pueden utilizar en combinacin con ketamina para reducir estos efectos secundarios
[ 12 ].

Mantenimiento - Mantenimiento de la anestesia puede lograrse con (IV) anestsicos voltiles

o intravenosos. Agentes voltiles siguen siendo una opcin popular entre los anestesilogos
debido a su facilidad de parto, la recuperacin fiable, excelente perfil de seguridad y costo
modesto.
El efecto adverso ms grave de todos los anestsicos voltiles es la necrosis heptica
fulminante causada por halotano. La incidencia de este raro evento era de 1 en 35 000
pacientes [ 13 ]. El ahora ms ampliamente utilizado anestsicos halogenados
voltiles, sevoflurano y desflurano se han asociado con informes de casos slo aislados de
hepatotoxicidad. En la mayora de estos casos, hubo algn grado de patologa heptica
subyacente.
El xido nitroso se ha utilizado en combinacin con agentes anestsicos voltiles. El xido
nitroso es bastante insoluble, proporcionando la ventaja de la recuperacin rpida y fiable, y
menos depresin miocrdica. Sin embargo, la incidencia de reacciones adversas a xido
nitroso es probablemente ms importante que se pensaba. Las reacciones adversas ms
comunes incluyen nuseas e hipoxemia por difusin a despertar de la
anestesia. (Ver"emergencia" a continuacin). Adems, la insolubilidad relativa de xido nitroso
en comparacin con el nitrgeno puede provocar la expansin de compartimentos llenos de
aire en el cuerpo, con efectos adversos tales como ruptura de vesculas pulmonares o una
mayor expansin de un neumotrax existente [ 14 ] .
El xido nitroso inactiva de la vitamina B12 con efectos deletreos en pacientes
seleccionados. Ha habido por lo menos cinco informes de casos de neurodegeneracin severa
cuando la administracin de xido nitroso a la vitamina B12 en pacientes con deficiencia
[ 15 ]. Inactivacin vitamina B12 inducida por el xido nitroso tambin puede causar cambios
megaloblsticas en la mdula sea y la sangre perifrica [ 14 ]. Estos efectos pueden ser
particularmente importantes en los nios [ 16 ].
Mantenimiento del estado de anestesia con anestsicos intravenosos se est convirtiendo
rpidamente en una alternativa popular a la anestesia de gas voltil para ciertos procedimientos
(por ejemplo, biopsia de mama) y una necesidad para los procedimientos de las vas
respiratorias comunes como la broncoscopia. Las infusiones continuas de uno o una
combinacin de medicamentos se utilizan para proporcionar amnesia y analgesia. Un rgimen
tpico consiste en la administracin combinada de propofol y remifentanilo , dos agentes
intravenosos relativamente de corta duracin.
La eficacia de la anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol y remifentanilo se compar con
la anestesia gas voltil con desflurano (ms fentanilo) en un ensayo aleatorizado de 49
pacientes sometidos a prostatectoma abdominal electiva [ 17 ]. TIVA se asoci con una
reduccin significativa en la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios (cero frente al 33
por ciento). Por otro lado, los tiempos de la extubacin y el retorno de la funcin cognitiva
fueron significativamente ms larga con TIVA (por 5 a 6 minutos). No hubo diferencias
significativas en la unidad de cuidados postanestsica (URPA) los tiempos de descarga o la
puntuacin del estado mini-mentales entre los grupos. Los costes totales fueron mayores en el
grupo de TIVA (59 frente a 35 euros).
Aparicin - Aparicin o "despertar" de la anestesia general es un momento crucial en el que el
anestesilogo da la bienvenida al paciente a un estado restaurado de la conciencia. Con este
retorno de la conciencia hay un corto perodo de tiempo en el que el cuerpo del paciente es
consciente de la emergencia sin un retorno completo a la conciencia. Esto da como resultado
autonmica hiperreactividad que puede manifestarse como hipertensin, taquicardia,

broncoespasmo o laringoespasmo. Narcticos de accin corta, bloqueadores beta,

o lidocana pueden embotar estas respuestas en los pacientes cuando estas respuestas
pueden ser perjudiciales (por ejemplo, enfermedad isqumica del corazn).
Anestesia neuroaxial - La anestesia espinal o epidural puede ser utilizado como anestsico
primario para los pacientes sometidos a ciruga de las extremidades inferiores o abdomen
( figura 1 ). (Ver "analgesia neuroaxial y la anestesia para el parto: Opciones" y "Manejo del
dolor postoperatorio", la seccin sobre 'neuroaxial () analgesia regional' .)
La anestesia espinal - Para realizar la anestesia espinal una aguja de pequeo calibre se
inserta en un lumbar (generalmente L3-L4 o L4-L5) espacio intermedio hasta que alcanza el
espacio subaracnoideo. A continuacin, se inyecta anestesia local para producir
entumecimiento temporal y la relajacin muscular. La duracin y el nivel del dermatoma
anestesia de bloqueo se pueden ajustar mediante el uso de diferentes anestsicos locales y
ajustar baricidad y la posicin del paciente.
La anestesia espinal es ms popular para las extremidades inferiores procedimientos
ortopdicos en pacientes apropiados. Una comparacin de la anestesia general y la anestesia
espinal para la artroplastia total de cadera demostr una disminucin del tiempo quirrgico en
un 12 por ciento, la prdida de sangre en un 25 por ciento, y la necesidad de transfusin
intraoperatoria en un 50 por ciento cuando el uso de la anestesia espinal [ 18 ].
El uso de la anestesia espinal puede disminuir la incidencia de los fenmenos trombticos tales
como trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (PE), que son una causa
importante de morbilidad postoperatoria en la ciruga de las extremidades inferiores. En un
estudio, la incidencia de TVP por venografa fue del 40 por ciento en el grupo de anestesia
raqudea versus 76 por ciento en el grupo de anestesia general tras la reparacin de fracturas
de cuello femoral [ 19 ]. Cabe sealar que este estudio fue publicado antes del uso rutinario de
la profilaxis tromboemblica perioperatoria que ha reducido la tasa de complicaciones
trombticas.
Anestesia y analgesia epidural - La anestesia epidural se consigue con la colocacin de un
catter flexible de pequeo calibre en el espacio epidural a travs de una aguja usando ya sea
una prdida de la resistencia (ms comnmente utilizado) o la tcnica de gota colgante. Repita
la dosificacin de medicamentos anestsicos locales y adyuvantes para la gestin
intraoperatoria prolongado es posible dejando un catter en el espacio neuroaxial central para
infusin. Por otra parte, este catter puede permanecer en su lugar para la analgesia
postoperatoria. Anestesia caudal es una forma de anestesia epidural, comnmente utilizado en
los nios antes de la ciruga por debajo del ombligo como un suplemento a la anestesia general
y para controlar el dolor postoperatorio.
Los estudios que comparan la anestesia general versus anestesia peridural para ciruga
vascular de la extremidad inferior y herniorrafia inguinal han notado una disminucin tanto en la
agregacin plaquetaria y respuestas generales de estrs perioperatorio cuando se utiliza
anestesia epidural [20,21 ]. Debido al efecto favorable sobre la respuesta al estrs
perioperatorio, los catteres epidurales pueden usarse en combinacin con anestesia general
para proporcionar analgesia incluso si no se utiliza como anestsico primario.
La analgesia epidural se ha demostrado ser beneficioso en varias situaciones. Los efectos
simpaticolticos de la anestesia regional y analgesia postoperatoria pueden proporcionar
beneficios durante y despus de ciertos procedimientos quirrgicos. Ejemplos incluyen la
reduccin de la prdida de sangre durante la ciruga plvica o de la extremidad inferior,

disminucin de la incidencia de la trombosis venosa profunda despus de la ciruga ortopdica,

y la mejora de la permeabilidad del injerto despus de la revascularizacin de la extremidad
inferior [ 22,23 ]. Por otra parte, en pacientes sometidos a ciruga artica importante, los que
recibieron combinada general y analgesia epidural tuvieron una incidencia significativamente
menor de muerte y las principales complicaciones perioperatorias (infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria) que los que recibieron anestesia general
(22 frente a 37 por ciento) [ 24 ] .
Complicaciones - Los beneficios de la anestesia neuroaxial se asocian con algunos riesgos,
que son poco frecuentes, pero pueden ser graves.El efecto adverso ms comn asociado con
bloqueo neuroaxial es el dolor de cabeza posterior a la puncin dural.
La incidencia de la puncin dural con las agujas epidurales de insercin ms grandes est
cerca de un 1 por ciento [ 25 ], mientras que la incidencia de dolor de cabeza posterior a la
puncin dural despus de la anestesia espinal es ms baja porque las pequeas agujas de
punta de lpiz de calibre son ms comnmente utilizados. Un ciego, ensayo clnico prospectivo,
aleatorizado, de ms de 1.000 pacientes obsttricas compar Quincke y Atruacan agujas
cortantes a agujas de punta de lpiz (Gertie Marx, Sprotte y Whitacre) [ 26 ]. Hubo una tasa
significativamente menor de dolor de cabeza posterior a la puncin dural en el grupo de punta
de lpiz (2,8 a 4 por ciento frente al 5 a 9 por ciento).
La incidencia de hematoma espinal epidural y el absceso despus de la anestesia neuroaxial
se ha sealado a ser 0,05 y 0,1 por ciento, con la necesidad de la intervencin quirrgica a 0,01
por ciento [ 27 ]. Existe cierta controversia sobre el nivel de anticoagulacin en la que la
incidencia de hematomas espinales mayor que el beneficio de la anestesia neuroaxial. Esta es
una decisin que en ltima instancia se debe dejar para el anestesilogo consultora. (Ver "Los
efectos adversos de la analgesia y la anestesia neuroaxial para tocologa" .)
El uso de aspirina no debe influir en la decisin de colocar un bloqueo espinal
[ 28 ]. clopidogrel se ha asociado con varios informes de casos de hematomas epidurales
[ 29,30 ]. La Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor (ASRA)
recomienda actualmente un perodo de espera de 14 das entre la ltima dosis de ticlopidina y
7 das despus de la ltima dosis de clopidogrel antes de la colocacin de un bloqueo espinal
[31 ].
Bloqueo nervioso perifrico - bloqueos nerviosos selectivos son otra opcin anestsico de
uso comn para los procedimientos que implican las extremidades. Los grupos nerviosos ms
comunes son bloqueados el plexo braquial (bloqueo interescalnico, bloqueo infraclavicular,
bloqueo axilar), el nervio citico (abordaje posterior o lateral), y el grupo del nervio femoral (3
en 1 cuadra). (Ver "Descripcin de los bloqueos nerviosos perifricos" y"Bloqueo del nervio
perifrico: Tcnicas" .)
Bloqueos nerviosos selectivos pueden ser utilizados para la anestesia resolutivos o de control
del dolor post-operatorio. La principal ventaja de bloqueo del nervio selectiva es la relajacin y
analgesia de la zona seleccionada sin la inestabilidad hemodinmica asociada a la anestesia
general o bloqueo neuroaxial.
La seguridad de estos procedimientos ha mejorado dramticamente con el uso de
estimuladores nerviosos y gua ecogrfica para la aguja y el catter colocaciones. Un estudio
de 1398 pacientes tom nota de la incidencia de la inflamacin local a ser de 0,6 por ciento,
infeccin local para ser 0,2 por ciento, sin casos graves de lesin neurolgica [ 32 ]. Hubo un

hematoma retroperitoneal se seala en el grupo de estudio con una incidencia de puncin

vascular inadvertida de 6 por ciento [ 32 ].
Intravenosa bloqueo regional - anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) es una
alternativa al bloqueo del nervio perifrico para ciruga de las extremidades, normalmente la
mano o del antebrazo. Esta tcnica tambin se puede aplicar en la terapia del dolor (por
ejemplo, sndrome de dolor regional crnico) [ 33 ].
La tcnica utiliza una cnula intravenosa 20 a 22 de calibre colocado generalmente en la mano
para la administracin de un anestsico local en combinacin con un torniquete doble o dos
torniquetes neumticos individuales colocadas de manera proximal en el brazo. Los torniquetes
deben ser auto-insuflacin para mantener una presin predeterminada fija.
Despus de la cnula y torniquetes intravenosa estn en su lugar, la extremidad se desangr
de distal a proximal usando un vendaje Esmarch. El torniquete se infla. Cuando la presin en el
torniquete es estable, se retira el vendaje Esmarch. Una solucin diluida de lidocana (0,5%) se
inyecta en la lnea intravenosa a una velocidad de 3 ml / seg. El volumen de anestsico local
requerida para alcanzar el bloque usando la concentracin diluida de 0,5% de lidocana es de
aproximadamente 40 a 50 ml para la la extremidad superior y 60 a 80 ml para la extremidad
inferior inyectado ( tabla 1 ).
Los signos y sntomas de la anestesia (entumecimiento, falta de sensibilidad) se desarrollan en
tres a cinco minutos, seguido de parlisis motora. Si la ciruga es involucrar a la mano, se retira
la cnula intravenosa est preparado antes de la mano y se cubre. Si el dolor del torniquete se
convierte en un problema, un segundo torniquete se puede colocar dentro de la zona de la
anestesia y se infla y el torniquete ms proximal que est causando molestias
desinflado. Tiempos de insuflacin se limitan a un mximo de 1,5 a 2 horas, y el tiempo de
insuflacin no deben ser menos de 30 minutos [33 ]. Si el procedimiento toma menos tiempo de
lo previsto, el torniquete puede ser muy brevemente parcialmente desinflado y luego vuelve a
inflar para liberar gradualmente la lidocana por colapso sistmico.
Se debate la presin de inflado de los torniquetes neumticos. Aunque las presiones de
torniquete 100 a 150 mmHg ms que la lnea de base de la presin sistlica braquial deben ser
adecuados para los procedimientos de las extremidades superiores, incluso a presiones de
ms de 150 mmHg por encima de la presin sistlica inicial no puede garantizar la ausencia de
toxicidad anestsico local sistmica [ 34 ]. Una vez que el torniquete se desinfla, el bloque deja
de ser efectiva. En consecuencia, la lidocana es tpicamente el anestsico local de eleccin,
como el uso de un anestsico local de accin prolongada tales como bupivacana aumenta el
riesgo de toxicidad sistmica pero no se extiende la duracin del bloqueo. Debido a la rpida
recuperacin, la anestesia regional intravenosa es til para los pacientes sometidos
ambulatoria o de emergencia los procedimientos del departamento de las extremidades.
Aunque la tcnica tiene un alto grado de seguridad, reacciones txicas graves a anestsico
local aparece en alrededor del 1,6 por ciento de los pacientes e incluyen somnolencia,
incoherencia, convulsiones y paro cardiaco. Estos son tpicamente debido a la deflacin del
manguito accidental dentro de 20 min de la inyeccin de anestsico local, pero tambin se han
reportado en los casos con el torniquete inflado an [ 34,35 ]. (Ver "La infiltracin de
anestsicos locales", seccin "La toxicidad sistmica ' .)
Otras complicaciones incluyen la decoloracin autolimitada piel o petequias, tromboflebitis,
sndrome compartimental y dao a los nervios. El tratamiento de estas complicaciones se
discute en otra parte. (Ver "extremidad superior trombosis venosa asociada a catter", seccin

sobre 'Tratamiento' y "La tromboflebitis superficial de la extremidad inferior", seccin sobre

'Tratamiento' y "sndrome agudo del compartimiento de las extremidades", seccin sobre
'Gestin' .)
Anestesia monitoreada - anestesia monitoreada (MAC) es un espectro amorfo de servicios
perioperatorias que generalmente incluye la monitorizacin intraoperatoria fisiolgica, provisin
de analgesia y ansiolisis, y una mayor intervencin y apoyo cuando sea necesario
[ 36 ].Clsicamente, la anestesia MAC no implica la prdida completa de la conciencia y los
pacientes deben ser conscientes de que tienen una alta probabilidad de recuerdo
intraoperatorio. El cirujano tiene que proporcionar anestesia local adecuada para MAC tenga
xito ya que la sedacin no asegura el control del dolor. El paciente tambin debe entender que
se sentirn empujar y tirar aunque no deberan experimentar un dolor agudo proporcionando la
anestesia local es adecuada.
Sedacin - La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) hace una distincin clara entre la
sedacin moderada o consciente (a menudo administrado por no anestesilogos) y sedacin
profunda [ 36 ]. Normas y directrices ASA estn disponibles en lnea . El proveedor de sedacin
profunda debe estar preparado y capacitado para convertir a la anestesia general cuando sea
necesario. Por el contrario, la sedacin moderada no debe inducir tales profundidad de la
sedacin que el paciente no puede mantener la integridad de las vas respiratorias [ 36 ].
Un estudio que examin las reclamaciones cerradas asociados con la anestesia MAC observ
que la mayora de las reclamaciones se debi a una sedacin excesiva y depresin respiratoria
[ 37 ]. La mejora del control y la vigilancia habran evitado la mayora de estas ocurrencias.
PREOPERATORIA EVALUACIN DE RIESGOS - Una evaluacin precisa de la probabilidad
de complicaciones es una parte importante de la evaluacin preoperatoria. Es fundamental
diferenciar entre los riesgos potenciales exclusivamente atribuibles a la administracin de la
anestesia frente a los riesgos que el anestesista puede modificar (Ver revisiones temticas
individuales sobre evaluacin del riesgo preoperatorio de los pacientes con trastornos mdicos
especficos).
"Perioperatorio" riesgo es multifactorial y depende de la interaccin de Anestesia, factores en el
paciente y la ciruga especfica [ 38 ]. Con respecto a la anestesia, tanto los efectos de los
agentes y de las habilidades del practicante anestsico son importantes. Del mismo modo, la
naturaleza del procedimiento quirrgico y los impactos de habilidad del cirujano de riesgo
perioperatorio. Desde la perspectiva del paciente, las complicaciones potenciales de la coexistentes enfermedad deben ser sopesados contra el riesgo de complicaciones de la
anestesia o de ciruga.
En la evaluacin de los riesgos anestsicos, varios puntos en el tiempo son relevantes. La
morbilidad y la mortalidad intraoperatoria, cualquier muerte dentro de las 48 horas de un
anestsico, y 30 das de la morbilidad y la mortalidad son los puntos de tiempo utilizadas en la
estimacin del riesgo anestsico y quirrgico. Con respecto a la ciruga ambulatoria, 30
resultados diarios pueden ser demasiado largo y complicaciones dentro de los primeros 7 das
son ms relevantes, con base en el patrn de las hospitalizaciones observadas en una
poblacin de Medicare [ 39 ].
Todos los riesgos, los beneficios y la informacin proporcionada claramente no sustituyen el
juicio clnico y la experiencia de un solo anestesilogo teniendo cuidado de cualquier paciente
especfico con sus preferencias nicas, los temores y las comorbilidades. Por lo tanto, la
determinacin final de lo anestsico es apropiado para un paciente dado es mejor dejar a

anestesilogo de la persona que tomar en cuenta el paciente, procedimiento, entorno de la

prctica, y las normas de atencin para su institucin.
Sistemas de clasificacin de riesgos - La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)
sistema de clasificacin del estado fsico es un sistema relativamente simple que ha
demostrado ser eficaz en la estratificacin del riesgo preoperatorio general de la morbilidad y la
mortalidad de los pacientes sometidos a anestesia y ciruga [ 40 ].
Los pacientes se dividieron de acuerdo a cmo sus problemas mdicos subyacentes producen
impedimentos funcionales a sus actividades cotidianas. Por ejemplo, un paciente ASA clase I
no tiene condiciones o limitaciones subyacentes, aunque no se espera una clase V paciente a
sobrevivir las prximas 24 horas sin la intervencin propuesta ( tabla 2 ). Los riesgos inherentes
a un procedimiento especfico que no se incorporan en la clasificacin ASA.
Durante las ltimas dcadas, las tasas de mortalidad relacionadas con la anestesia han
reducido de dos muertes por cada 10.000 anestsicos administrados a una muerte por cada
200.000 a 300.000 anestsicos administrados [ 38,41 ]. Esto representa una gran mejora con
respecto a las tasas de mortalidad anteriores, un resultado de una cuidadosa atencin a la
seguridad de la anestesia. Las complicaciones son mucho ms probable que ocurra en
pacientes con enfermedades preexistentes. El riesgo relativo de sufrir graves complicaciones
perioperatorias es de 2.2 y 4.4 para el estado del paciente ASA III y IV, respectivamente, lo que
demuestra que el aumento de comorbilidades graves (y, por tanto, la clasificacin ASA)
aumenta la morbilidad perioperatoria [ 42 ].
Uno de los componentes de la evaluacin preoperatoria es la evaluacin del riesgo cardiaco en
los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca. Una herramienta comnmente utilizada por los
anestesilogos y otros mdicos que participan en la evaluacin pre-operatoria para estratificar y
minimizar el riesgo perioperatorio de eventos cardiacos es el American College of Cardiology y
la American Heart Association (ACC / AHA) Directrices sobre perioperatoria Evaluacin
Cardiovascular y Atencin para la ciruga no cardiaca [ 43 ]. Estas directrices proporcionan un
algoritmo basado en la evidencia para la evaluacin y tratamiento del riesgo cardiaco de los
pacientes sobre la base de factores de riesgo, historia clnica y las pruebas, as como el riesgo
quirrgico se indica ms arriba. Este tema se discute en detalle en otra parte. (Ver "La
estimacin del riesgo cardaco antes de la ciruga no cardiaca" y "Evaluacin del riesgo
pulmonar preoperatoria" .)
PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIA COMN
La intubacin endotraqueal - La colocacin de un tubo endotraqueal para la va area
y el mantenimiento ventilatorio es probablemente el procedimiento ms comn realizado
por los anestesilogos. Despus de la induccin de la anestesia, se coloca un tubo a
travs de la boca hasta la trquea bajo visin directa utilizando un laringoscopio ( figura
2 y figura 3 ). La incidencia de intubacin difcil, que requiere ms de un intento de
laringoscopia, se cita a menos de 1 por ciento [ 44,45 ]. Hay muchos factores que
predisponen a los pacientes a la dificultad de la gestin de las vas respiratorias
incluyendo la obesidad, la limitada distancia mento-hioides, apertura bucal limitada,
flexibilidad mandibular limitada y la extensin limitada de la columna cervical. (Ver "El
manejo bsico de la va area en adultos" y "secuencia de intubacin rpida en los
adultos" y "La va area difcil en los adultos" y "Dispositivos para el manejo de la va
area difcil de emergencia en los adultos" .) dolor de garganta post operatorio es el
evento adverso ms comn relacionado con el intubacin endotraqueal con una
incidencia de aproximadamente el 40 por ciento [ 46 ]. Otros problemas que se pueden

encontrar durante y despus de la intubacin endotraqueal incluyen la aspiracin de

contenido gstrico, luxacin del cartlago aritenoides, y dao a los dientes o en la mucosa
traqueal. El riesgo de aspiracin pulmonar en todos los pacientes sometidos a intubacin
traqueal para la ciruga es de 2,7 en 10.000 [ 47 ]. La incidencia de aspiracin es mayor
en los pacientes con factores de riesgo tales como la alteracin de la motilidad gastroesofgico, enfermedad de reflujo gastroesofgico, el estmago lleno, y la obesidad
[ 48 ]. (Ver "La neumona por aspiracin en los adultos" .)
larngeo colocacin de aire de mscara - La mascarilla larngea (LMA) es una
herramienta popular para mantener la permeabilidad de la va area durante la anestesia
general ( figura 4 ). La va respiratoria se inserta en la orofaringe despus de la induccin
de la anestesia general.(Ver "Vlvulas para manejo de va area difcil de emergencia en
los adultos", seccin "Mascarillas larngeas ' .) Las complicaciones asociadas a la
colocacin LMA incluyen dolor de garganta y trauma orofarngeo. Tambin hay que
sealar que la MLA es un supragltico que no impide la aspiracin. Una incidencia de
aspiracin de 2 de cada 10.000 pacientes que recibieron anestesia con una LMA ha sido
citado, aunque los autores sealan que estos dispositivos deben usarse con precaucin
en pacientes con aumento de los factores de riesgo para la aspiracin [ 49].
monitorizacin cerebral - la conciencia con el recuerdo describe la conciencia y
memoria intraoperatoria de eventos intraoperatorios y es una complicacin
potencialmente devastador psicolgicamente. Estrategias de monitoreo estn dirigidas a
reconocer cuando el nivel de la anestesia administrada es insuficiente y puede incluir el
uso de un monitor cerebral. (Ver "la conciencia con recuperacin tras la anestesia
general", seccin "Profundidad de monitoreo anestesia ' .)
perifrica colocacin del catter intravenoso - La gran mayora de los pacientes
sometidos a la anestesia tienen una cnula venosa perifrica colocado para la
administracin de medicamentos, lquidos intravenosos, y los productos sanguneos. Las
venas de las extremidades superiores y la mano son los sitios de canulacin ms
comunes utilizados por el anestesilogo. El uso de anestsico local antes de la colocacin
reduce el dolor asociado con la canulacin [ 50 ]. Las complicaciones precoces ms
frecuentes son tromboflebitis y extravasacin. Infeccin del catter es una complicacin
que es ms probable que ocurra despus de ms de tres a cuatro das. (Ver "acceso
venoso perifrico en adultos" .)
insercin central catter venoso - La colocacin de un catter en una vena central
(subclavia, yugular) puede ser til tanto para el estado del volumen de monitoreo y para la
infusin de medicamentos vasoactivos o demasiado irritantes para la administracin
perifrica. (Ver "Descripcin de un acceso venoso central" y "gestin de fluidos
intraoperatorio" .)
insercin del catter arterial - Un catter intra-arterial puede ser insertado por el
anestesilogo para la monitorizacin de la presin arterial continua y / o anlisis de gases
en sangre frecuentes (evaluacin de la funcin metablica y respiratoria). Catteres
arteriales se colocan tpicamente en la arteria radial a nivel de la mueca usando una
tcnica de Seldinger. (Ver "tcnicas de cateterizacin arterial para monitorizacin
invasiva" y "La gasometra arterial" .)
cateterizacin de la arteria pulmonar - la cateterizacin de la arteria pulmonar consiste
en la insercin de un catter en hemodinmica y / ogua fluoroscpica a travs de la
circulacin venosa central, la aurcula derecha, ventrculo derecho y la arteria
pulmonar. En circunstancias ideales, este catter proporciona informacin hemodinmica

significativa a la practicante incluyendo el gasto cardaco, la presin arterial pulmonar, la

resistencia vascular pulmonar y la presin de oclusin de la arteria pulmonar (reflejando
final ventricular izquierda diastlica). No hay pruebas suficientes para apoyar el uso
rutinario de la cateterizacin de la arteria pulmonar en pacientes de alto riesgo sometidos
a ciruga no cardiaca [ 51-53 ]. (Ver "cateterizacin de la arteria pulmonar: Indicaciones y
complicaciones" y "La insercin de catteres en la arteria pulmonar" .)
La ecocardiografa transesofgica - Meta-dirigida gestin fisiolgica usando tecnologa
de imagen (ecocardiografa transesofgica) est ganando terreno en la comunidad de la
anestesia, en un esfuerzo para asegurar resultados ptimos para los procedimientos de
alto riesgo, sobre todo en la anestesia cardiaca.
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos
para pacientes, "Aspectos bsicos" y ". all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de
educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y
que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una
condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos
pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 al 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin
puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: Anestesia (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El objetivo de la anestesia es proporcionar la combinacin deseada de la analgesia,
amnesia, y las condiciones ptimas de operacin garantizando al mismo tiempo la
homeostasis fisiolgica. Una evaluacin cuidadosa del paciente antes de la operacin y el
examen de las opciones de anestsicos mejorar el resultado
operativo. (Vase "Objetivos de la anestesia" arriba.)
Los tipos de anestesia incluyen la anestesia general, la anestesia neuroaxial (epidural y
raqudea), bloqueos nerviosos perifricos, supervisado cuidados anestsicos (incluyendo
la sedacin profunda), y la luz o la sedacin moderada. Normas y directrices ASA estn
disponibles en lnea .(Ver "La sedacin ' arriba.)
analgesia multimodal se puede utilizar para disminuir los efectos secundarios de los
opioides. Esto puede incluir la utilizacin de una tcnica combinada (es decir, adems de
la anestesia general o epidural analgesia perifrica bloqueo del nervio) o la adicin de
analgsicos no opioides en el plan analgsico perioperatorio. (Ver "Tipos de
anestesia" arriba.)
La eleccin adecuada de anestesia depende del procedimiento previsto y los problemas
de salud y mdicos generales del paciente. La Sociedad Americana de Anestesilogos
(ASA) sistema de clasificacin es til para estratificar los riesgos de la anestesia a travs
de la evaluacin de los problemas mdicos subyacentes del paciente. (Ver 'los sistemas
de clasificacin de riesgo " arriba.)
La administracin de anestsicos voltiles y agentes intravenosos requiere el acceso de
la va area, el acceso venoso, y dispositivos de vigilancia en ocasiones especiales como
arterial, venosa central o catter en la arteria pulmonar, o la ecocardiografa

transesofgica. El uso de estos dispositivos depende del procedimiento planificada y

riesgo mdico del paciente. (Ver 'procedimientos de anestesia comunes por encima.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia .
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