CDIGO: GI2SSS/QX/ C 91.

GUIA MANEJO CLNICO

PACIENTES HOSPITALIZADOS
CON ENFERMEDADES
HEMATOLOGICAS

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GUA DE MANEJO CLNICO DE HOSPITALIZACIN

El Hospital Universitario est concebido como institucin de salud de cuarto nivel de atencin, que
de acuerdo a esta categora presta asistencia a pacientes con enfermedades de complejidad
elevada, a este grupo pertenecen un nmero significativo de enfermedades hematolgicas y con la
presente gua nos proponemos sealar los criterios y particularidades de su hospitalizacin.
Objetivo General:
Optimizar el servicio de hospitalizacin para pacientes con enfermedades hematolgicas.
Objetivos Especficos
Identificar los criterios de hospitalizacin de los pacientes con enfermedades hematolgicas
Sealar las particularidades de la hospitalizacin de los pacientes con enfermedades
oncohematolgicas.
Sealar las particularidades de hospitalizacin de los pacientes con enfermedades
hematolgicas benignas.
Enfermedades
1Leucemias agudas y crnicas.
2Linfomas No Hodgkin.
3Linfomas Hodgkin.
4Mieloma Mltiple y otras discrasias de clulas plasmticas.
5Hemofilias y Enfermedad de Von Willebrand.
6Porfrias.
7Urgencias Oncohematolgicas.
Leucemias Agudas
Leucemia Linfoblstica Aguda
De novo
Hospitalizacin en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
4. Se realizar aspirado y biopsia de mdula sea para confirmar diagnstico.
5. Se comenzar el tratamiento de las urgencias oncolgicas.
6. Se indicarn los estudios complementarios: cariotipo, clasificacin inmunolgica de
leucemia, ecocardiograma, funcin heptica, renal.
7. Traslado a Pensionados
Hospitalizacin en pensionados
1. Estabilizacin del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncolgicas y
tratamientos de apoyo.
2. Completar los estudios complementarios pendientes.
3. Aislamiento estricto.
4. Ejecutar protocolo de QT.
5. Una vez completada la QT, se realiza aspirado de mdula sea evolutivo.
6. Se valora el alta hospitalaria segn el estado del paciente y el resultado del aspirado.
1. Paciente estable con Mielograma en remisin hematolgica --- Alta.
2. Paciente con Mielograma en remisin, pero afectado de alguna complicacin, se
diferir el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperacin se prolongue, no
se dar el alta y se pasar a la segunda fase.
3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisin, se pasar directamente a la
segunda fase.

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7. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden
de hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
LLA en Consolidacin
Fase II: Esta fase consiste en quimioterapia de altas dosis y debe comenzar 7 das despus de
concluida la fase I.
1El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
2Hospitalizacin en aislamiento estricto.
3Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
4Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
5Ejecutar protocolo de QT.
6Se esperar recuperacin hematolgica para dar alta; Conteo de neutrfilos y plaquetas en
ascenso por tres das seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc
el segundo.
7Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
Fase III: En esta los pacientes sern randomizados en dos grupos; el estndar y el de alto
riesgo.
Grupo Estndar
8El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
9Hospitalizacin.
10Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
11Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
12Ejecutar protocolo de QT.
13Una vez concluido se dar alta.
14Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
Grupo de riesgo alto: Incluye quimioterapia intensiva
15El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
16Hospitalizacin en aislamiento estricto.
17Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
18Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
19Ejecutar protocolo de QT.
20Se esperar recuperacin hematolgica para dar alta; Conteo de neutrfilos y plaquetas en
ascenso por tres das seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc
el segundo.
21Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
Fase IV
22El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
23Hospitalizacin.
24Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
25Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
26Ejecutar protocolo de QT.
27Una vez concluido se dar alta.

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28Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
Fase V: Incluye quimioterapia intensiva.
29El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
30Hospitalizacin en aislamiento estricto.
31Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
32Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
33Ejecutar protocolo de QT.
34Se esperar recuperacin hematolgica para dar alta; Conteo de neutrfilos y plaquetas en
ascenso por tres das seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc
el segundo.
35Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
LLA en mantenimiento: Este incluye quimioterapia oral y refuerzos Cada dos meses.
La quimioterapia oral ser realizado en su casa.
Refuerzos bimestrales
36El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
37Hospitalizacin.
38Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
39Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
40Ejecutar protocolo de QT.
41Una vez concluido se dar alta.
42Al alta se entregan todos los documentos necesarios para seguir el tratamiento en su casa y
la cita para consulta externa, con el hemograma.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
De novo
Hospitalizacin en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
8. Se realizar aspirado y biopsia de mdula sea para confirmar diagnstico.
9. Se comenzar el tratamiento de las urgencias oncolgicas.
10. Se indicarn los estudios complementarios: cariotipo, clasificacin inmunolgica de
leucemia, ecocardiograma transtorcico, funcin heptica, renal.
11. Traslado a Pensionados
Hospitalizacin en pensionados
8. Estabilizacin del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncolgicas y
tratamientos de apoyo.
9. Completar los estudios complementarios pendientes.
10. Aislamiento estricto.
11. Ejecutar protocolo de QT.
12. Una vez completada la QT, se esperar recuperacin hematolgica para valorar el alta;
previamente se realiza aspirado de mdula sea evolutivo.
13. Se valora el alta hospitalaria segn el estado del paciente y el resultado del aspirado.
1. Paciente estable con Mielograma en remisin hematolgica --- Alta.
2. Paciente con Mielograma en remisin, pero afectado de alguna complicacin, se
diferir el alta hasta que se mejore, en caso de que su recuperacin se prolongue, no
se dar el alta y se pasar a la segunda fase.
3. Paciente con Mielograma sin alcanzar la remisin, se pasar directamente a la
segunda fase.
14. Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden
de hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)

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LMA en Consolidacin
Esta incluye de cuatro a cinco ciclos de quimioterapia intensiva y debe comenzar 28 das despus
de iniciada la induccin.
43El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
44Hospitalizacin en aislamiento estricto.
45Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
46Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
47Ejecutar protocolo de QT.
48Se esperar recuperacin hematolgica para dar alta; Conteo de neutrfilos y plaquetas en
ascenso por tres das seguidos y cifras superiores a 500/mmc el primero y a 50 000/mmc
el segundo.
49Al alta se entregan todos los documentos necesarios para el siguiente ciclo de QT (orden de
hospitalizacin, protocolo de QT, exmenes, frmulas, entre otros.)
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
Esta es una enfermedad de naturaleza crnica que no necesita de hospitalizacin para hacer el
diagnstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones
exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistmicas, citopenias severas de
diversas naturalezas, sndromes de compresin medular, y otras menos frecuentes.
En estos casos la hospitalizacin no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados
a la resolucin rpida para continuar el tratamiento ambulatorio.
LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
Esta es una enfermedad de naturaleza crnica que si se detecta precozmente no necesita de
hospitalizacin para hacer el diagnstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo un nmero
significativo de pacientes son diagnosticados con gran masa tumoral caracterizada por
hiperleucocitosis y hepatoesplenomegalias masivas, en estos casos los procedimientos a seguir
sern los siguientes:
Hospitalizacin en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
12. Se realizar aspirado y biopsia de mdula sea para confirmar diagnstico.
13. Se tomar muestra para cariotipo de mdula sea y estudio molecular de sangre perifrica
para BCR/abl; los cuales no necesitan de autorizacin lo que permite ejecutarlos desde el
primer aspirado.
14. Se comenzar el tratamiento de la hiperleucocitosis y del sndrome de lisis tumoral.
15. Se indicarn otros estudios complementarios para evolucionar a los pacientes:
hemograma, electrolitos, funcin heptica, renal.
16. Traslado a Pensionados
Hospitalizacin en pensionados
Se completar el tratamiento de las complicaciones enunciadas.
Una vez estable se dar alta con cita para consulta externa de hematologa y orden de
hemograma.
No esperar resultado de cariotipo, ni de estudio molecular para salir se alta; estos se
vern por consulta externa.
LINFOMAS NO HOGDKIN
Este incluye un grupo heterogneo de enfermedades, cuyas caractersticas clnicas difieren, unos
tienen comportamiento crnico, otros son agresivos y otros muy agresivos, esto determina que la
conducta mdica tambin difiera.
Linfomas Indolentes: En este grupo se incluyen:

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Linfoma linfoctico de clulas pequeas.

Linfoma linfoplasmoctico- Macroglobulinemia de Waldestron.
Linfoma folicular de clulas pequeas hendidas.
Linfoma folicular mixto de clulas grande y pequeas hendidas
Linfoma de la zona marginal esplnica.
Linfoma de la zona marginal:
1. Nodal
2. Extranodal (MALT)

En estos casos la enfermedad es de naturaleza crnica que no necesita de hospitalizacin para

hacer el diagnstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas
complicaciones exigen tratamiento hospitalizado, tal es el caso de infecciones sistmicas,
citopenias severas de diversas naturalezas, sndromes de compresin medular, y otras menos
frecuentes.
En estos casos la hospitalizacin no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados
a la resolucin rpida para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas agresivos
B
1MM, Plasmocitoma
2Linfoma de clulas del Manto
3Linfoma Folicular de clulas grandes (grado III)
4Linfoma Difuso de clulas grandes
5Linfoma de Clulas grandes Mediastinal
T

Linfoma de clulas grandes Anaplsico.

Linfomas de clulas T perifrico.

1. Hepatoesplnico.
2. Subcutaneo, Paniculitis like.

Linfoma de la Lnea media T/NK.

Linfoma Angioinmunoblstico T.

Linfoma T enteroptico.
En estos casos la enfermedad es de naturaleza agresiva cuando se detecta precozmente que no
necesita de hospitalizacin para hacer el diagnstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo
debido a su crecimiento rpido puede presentarse asociado a complicaciones obstructivas,
compresivas, con infiltracin en serosas (pleura, pericardio) asociadas a derrames; entre otras que
necesitan de terapia urgente en medio hospitalario.
En estos casos la hospitalizacin no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados
a la resolucin rpida de las complicaciones para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas muy agresivos

Linfoma de Burkitt.

Linfoma linfoblstico B o T.

Linfoma del SNC.

Estos linfomas por su naturaleza y por el tratamiento intensivo que necesitan, deben ser
hospitalizados en condiciones similares a las leucemias linfoblsticas agudas.
LINFOMAS HODGKIN

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NO. DE COPIA:

La enfermedad es de naturaleza crnica que no necesita de hospitalizacin para hacer el

diagnstico, ni para comenzar el tratamiento; sin embargo en ocasiones algunas complicaciones
exigen tratamiento hospitalizado:
1Sndromes mediastinales (tipo vena cava superior o por compresin de va area)
2Infecciones sistmicas
3Citopenias severas
4Sndromes de compresin medular
5Infiltracin de serosas
En estos casos la hospitalizacin no necesita de aislamiento, y los cuidados deben ir encaminados
a la resolucin rpida para continuar el tratamiento ambulatorio.
Linfomas Hodgkin y no Hodgkin en recada
La conducta ante pacientes en recada por un linfoma vara notablemente segn el tipo histolgico
y la edad del paciente, pues estos aspectos determinan el tratamiento que deben recibir. Los
pacientes que deben recibir protocolos agresivos de rescate deben ser hospitalizados.
50El paciente debe traer toda la quimioterapia autorizada para la hospitalizacin; as como las
rdenes mdicas.
51Hospitalizacin.
52Complementarios previos: Hemograma, pruebas de funcin heptica y renal.
53Autorizacin por el hematlogo para comenzar la quimioterapia.
54Ejecutar protocolo de QT.
55Una vez concluido se dar alta.
Los pacientes cuya recada es diagnsticada en el curso de una complicacin, deben:
Hospitalizacin en servicio de Medicina Interna de Urgencias:
17. Se comenzar el tratamiento de las urgencias oncolgicas.
18. Se indicarn los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnstico y para
valorar el estado clnico del paciente: biopsias, estudios de imagenologa, ecocardiograma,
hemograma, funcin heptica y renal.
19. Traslado a Pensionados
Hospitalizacin en pensionados
15. Estabilizacin del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncolgicas y
tratamientos de apoyo.
16. Completar los estudios complementarios pendientes.
17. Aislamiento estricto.
18. Ejecutar protocolo de QT.
19. Una vez completada la QT valorar alta segn estado clnico.
20. Se entregar:
1. Orden de hospitalizacin para el nuevo ciclo.
2. Protocolo.
3. Formulaciones de medicamentos.
MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS DISCRASIAS DE CLULAS PLASMTICAS.
Los pacientes con estas afecciones suelen ser tratados de forma ambulatoria, sin embargo; en el
debut de la enfermedad pueden presentarse complicaciones que necesitan de hospitalizacin:
1Hipercalcemia.
2Fracturas patolgicas.
3Sndromes de compresin medular.
4Sndrome de hiperviscosidad.
5Citopenias.
6Infecciones.
7Desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsico.
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NO. DE COPIA:

20. Se comenzar el tratamiento de las urgencias oncolgicas.

21. Se realizar aspirado y biopsia de mdula sea.
22. Se indicarn los estudios complementarios necesarios para confirmar diagnstico y para
valorar el estado clnico del paciente: biopsias, electroforesis de sangre y orina, estudios de
imagenologa, ecocardiograma, hemograma, funcin heptica y renal.
23. Traslado a Pensionados
Hospitalizacin en pensionados
21. Estabilizacin del paciente, completando el tratamiento de las urgencias oncolgicas y
tratamientos de apoyo.
22. Completar los estudios complementarios pendientes.
23. No necesita de aislamiento salvo en caso de neutropenia severa.
24. Ejecutar protocolo de QT y RT.
25. Una vez estabilizado el paciente se valorar el alta hospitalaria para continuar tratamiento
de forma ambulatoria.

HEMOFILIAS Y ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND.

El sangrado es la manifestacin clnica fundamental de estos pacientes y su espectro es muy
amplio desde sangrado sencillos que pueden recibir tratamiento ambulatorio hasta sangrados muy
graves que requieran de hospitalizacin en unidades de cuidados intensivos.
En el servicio de urgencia se realizar una evaluacin del paciente y se determinar la necesidad
de hospitalizacin, la aplicacin del tratamiento precoz y los exmenes complementarios a realizar.
URGENCIAS HEMATO-ONCOLGICAS
Los pacientes con leucemia, linfomas y mielomas pueden presentar una serie de complicaciones
categorizadas como urgencias mdicas, pues de no llevar tratamiento inmediato, pueden ocasionar
la muerte.
Conducta en pacientes que llegan al servicio de urgencias, estos exigen un manejo
multidisciplinario y aunque en todos es necesario la hospitalizacin, la sala de hematologa no es la
primera opcin

1En un paciente con diagnstico confirmado de cncer que cursa con complicaciones propias
del tratamiento o de la neoplasia directamente.
Sistema
Metablic
as

Patologa
Hipercalcemia
( 20-30% )
Sndrome de
Lisis Tumoral
(Cairo-Bishop)

Manifestaciones Clnicas ms
frecuentes
Letargia, confusin, anorexia,
nausea, constipacin, poliuria y
polidipsia
Hiperuricemia, azoemia,
hipercalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, acidosis,
convulsiones, arritmias, falla
renal aguda. 1-5 das post-tto

Tipo de
cncer
Mama,
pulmn,
mieloma,
linfoma
Linfoma,
leucemia,
slidos

Aproximacin teraputica y
Orientacin
Hidratacin/diurticos,
Bifosfonatos IV, Calcitonina,
Corticoides, otros.
Por: Md urgencias y MI
LEV, Alopurinol, Insulina,
Dextrosa, Hidrxido de
Aluminio, Gluconato de Calcio,
Bicarbonato, dilisis,
diurticos, otros.
Por: MU, MI, nefrologa

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NO. DE COPIA:

Sndrome de
Secrecin
Inadecuada de
ADH (1-2%)
Compresin
medular
(2.5-6%)

Hiponatremia normovolmica
anorexia, nuseas, mialgia,
cefalea, compromiso
neurolgico gradual
Dolor dorsal o lumbar, paresia,
radiculopata, hipoestesia,
compromiso de esfnteres

Hipertensin
endocraneana,
lesiones focales

Focalizacin neurolgica,
convulsiones, cefalea, vmito,
papiledema, herniacin en
evolucin

Pulmn,
mama,
melanoma,
otros

Disnea, dolor torcico, fatiga,

edema, tos, hipotensin,
ortopnea, taquicardia, otros
(disfagia, hipo, disfona)
Disnea, edema facial y MsSs,
tos que se exacerba al
agacharse y acostarse

Pulmn,
mama,
linfoma,
melanoma
Pulmn,
linfoma,
catter

Hiperviscocidad x
Ig G o M

Cefalea, vrtigo, convulsiones,

alter. visuales y mentales,
sangrados, disnea, ICC

Discrasias
de clulas
plasmticas

Hiperleucocitosis
/leucostasis

Igual a hiperviscocidad, con

mayor disnea y fiebre

Leucemia
(LMA)

Infecciosa
s

Neutropnico
febril

PMN <1.000 (severa <500),

T>38.3C o 38C por 1hora,
5-10das post-qxtx, con o sin
foco evidente

Leucemia,
linfoma,
slidos

Antibiticos de amplio
espectro. Estratificar el riesgo y
considerar internacin o
egreso
Por: MI/Ped, infectologa

Efectos
adversos del
manejo

Quimioterapia
radioterapia o
ciruga

Vmito incoercible, diarrea,

constipacin, extravasacin.
Mucositis. Complicaciones
quirrgicas agudas

Todos

Hidratacin, frmacos,
medidas de soporte.
Considerar ajustes al manejo
(dosis).
Por: Md urgencias. Cirujano de
turno IC al cirujano tratante

Neurolgi
cas

Cardiovas
culares

Derrame
pericrdico
Sndrome de
Vena Cava
Superior

Hematol
gicas

Pulmn

Mama,
pulmn,
prstata,
linfoma

Restriccin de lquidos,
Furosemida, correccin
gradual del sodio.
Por: Md urgencias, MI
RMN. Glucocorticoides.
Considerar opciones de
ciruga, radioterapia.
Por: MI, neurociruga, hematooncologa,
RMN. Glucocorticoides,
Manitol. Lorazepam, Fenitoina.
Considerar ciruga,
radioterapia
Por: MI, neurociruga, hematooncologa,
Considerar ciruga,
quimioterapia, radioterapia
Por: MI, cirujano, hematooncologa,
Considerar radioterapia,
quimioterapia, corticoides,
ciruga,
Por: MI, hemato- oncologa,
radioterapia, cirujano
Plasmafresis,
glucocorticoides, agentes
quimioterapeticos
Por: MI, hematologa
Leucofresis, quimioterapia,
Hidroxiurea, profilaxis de SLT
Por: Pediatra/MI, hematloga

PORFIRIA AGUDA
Las crisis de Porfiria constituyen una urgencia que necesita de tratamiento multidisciplinario de:
medicina de urgencias, medicina interna y hematologa; suelen requerir hospitalizacin en
unidades de cuidados intensivos o intermedios, su traslado a salas de medicina interna debe

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NO. DE COPIA:

efectuarse despus que las complicaciones hemodinmicas se han controlado y los desequilibrios
hidroelectrolticos y cido bsico corregidos.

Elabor:

Revis:

Aprob:

Firma:
Nombre: Dr. Lazaro Cortina
Md. Especialista Hematologa

Firma:
Nombre: Dra. Emilce Arevalo
Subdirectora UES Medicina
Interna

Firma:
Nombre:Dr. Laureano
Quintero
Director Operativo Servicios
de Salud