LESIN DEL NERVIO FRNICO

La parlisis frnica casi siempre es unilateral y se asocia a la lesin del plexo

braquial en el 75% de los casos. La parlisis del diafragma puede producir
dificultad respiratoria de importancia variable. En la mayora de los casos
evoluciona hacia la curacin espontnea y completa en 1 a 3 meses. Slo en los
raros casos severos y con dificultad respiratoria mantenida puede requerirse la
plicatura o la reseccin parcial del diafragma.La disfuncin diafragmtica bilateral
es una entidad poco frecuente en pediatra. Entre las causas principales se
encuentran el traumatismo obsttrico y la lesin del nervio frnico secundaria a
ciruga cardiovascular o del rea mediastnica. Mucho ms infrecuentes son otras
etiologas, entre ellas la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La manifestacin clnica de un diafragma eventrado o partico es la insuficiencia
respiratoria de grado variable, sobre todo en lactantes y nios pequeos; una
forma tpica es la dificultad respiratoria progresiva luego de ciruga cardiaca o de
parto distcico.
ETIOLOGA
Es ms frecuente que la parlisis diafragmtica sea unilateral (de un
hemidiafragma), en este caso, la causa ms frecuente es la invasin del nervio
frnico por un tumor, o bien por una lesin del mismo por ciruga torcica o
abdominal en las cercanas del nervio. Cuando no hay tumor generalmente no se
suele encontrar la causa.
DIAGNSTICO
Adems de la sospecha clnica tras el interrogatorio y la exploracin fsica,
especialmente en el contexto clnico adecuado, se debe comenzar el diagnstico
con la realizacin de una radiografa de trax. Muchas veces el diagnstico de la
parlisis diafragmtica se realiza de forma casual en un sujeto asintomtico en el
que se realiza una radiografa por otro motivo y se descubre un diafragma
elevado.
El diagnstico suele confirmarse realizando una radioscopia mientras el paciente
inspira. Cuando hay parlisis el hemidiafragma afectado se eleva durante
la inspiracin en lugar de descender, o no se mueve.

La realizacin de una tomografa axial computerizada puede ayudar a valorar

posibles causas de la parlisis diafragmtica.
TRATAMIENTO
Cuando slo se afecta un diafragma generalmente no se trata porque suele ser
asintomtico, pero cuando se afectan ambos diafragmas se puede usar ventilacin
asistida. Si el nervio est intacto se puede utilizar un marcapasos diafragmtico
que se acopla para estimular el diafragma durante la inspiracin y se desactiva
durante la espiracin.
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
Ocasionalmente pueden producirse cortes de profundidad variable por un bistur
durante una cesrea, que pueden precisar sutura. Ms frecuentes son las marcas
que se ocasionan por la monitorizacin fetal. El control cardiotocogrfico con
registro directo supone la implantacin de un electrodo en la zona de
presentacin. Los errores de colocacin pueden afectar a lugares de la cara o a
los ojos. Tambin la monitorizacin del pH y los gases en sangre fetal durante el
parto mediante la realizacin de escarificaciones en la zona de presentacin,
puede ser causa de hemorragias aunque en raras ocasiones.
Las marcas ms comunes como consecuencia de las fuerzas del parto sobre el
feto son las petequias y equimosis. El inters de su reconocimiento (historia,
localizacin, aparicin precoz, no progresin y ausencia a otros niveles) estriba en
su diagnstico diferencial con cuadros de coagulopata o vasculitis. Suelen
recuperarse con rapidez. En todo caso pueden colaborar a la produccin de una
ictericia por sobrecarga.
Conviene recordar que algunas lesiones probablemente causadas por compresin
durante el parto sobre los relieves fetales (carrillos, brazos, espalda, nalgas y
muslos) pueden producir la denominada necrosis grasa subcutnea. No suele
verse al nacimiento sino al cabo de 1-2 semanas. La zona afectada se presenta
como una placa o ndulo duro, adherente a planos superficiales y profundos,
pudiendo ser incolora o presentar coloracin oscura o rojiza, no dolorosa a la
palpacin. Puede calcificarse. Suele descubrirla la madre, preocupndose y
consultando por ello. Se la puede tranquilizar ya que se recuperan
espontneamente en el transcurso de unas semanas o meses sin requerir
tratamiento.
BIBLIOGRAFA

Rodrguez J. La patologa neonatal asociada al proceso del parto. Rev. Hospital de

Cruces. Vizcaya 2008 http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/14_1.pdf
Cristel
M.
Parlisis
diafragmtica.
Disponible
en:
http://www.mapfre.es/salud/es/cinformativo/paralisisdiafragmatica.shtml#Escena_1

CONCEPTO
Se conoce por fractura obsttrica del recin nacido, aquellas lesiones seas in
tero o producidas despus de un parto difcil, generalmente en nios macro fetos
con antecedentes de madres diabticas.
INCIDENCIA
Existen reportes variados referentes a su incidencia difcilmente extrapolables
debido al carcter de las investigaciones; las cifras varan entre 0,3 por mil nacidos
vivos a 1- 2 por mil nacidos vivos.
Se plantea en la literatura una tendencia a disminuir su incidencia, al
incrementarse la calidad de la atencin obsttrica durante el parto. En nuestro pas
se han creados las casas de ingresos en las gestantes con riesgo de embarazo
para seguir el curso del mismo.
Hay que tener presente como un alto riesgo a presentar fracturas obsttricas,
todos aquellos fetos con un incremento del peso intratero.
Se observa con mayor frecuencia las lesiones diafsarias de los huesos largos
(brazo y del muslo), ms que las epfisis. En orden de frecuencia las lesiones
consisten en:
Fracturas sufridas por traumatismo durante el parto.
-Fractura de la difisis del hmero.

-Fractura de la difisis de una o ambas clavculas.

-Fractura de la difisis del fmur.
-Fractura deprimidas del crneo.
-Desplazamientos epifisario del hmero o del fmur.
Por ser las fracturas obsttricas de huesos largos las ms frecuentes, hablaremos
de las fracturas obsttricas del hmero y fmur.
CONSIDERACIONES ANATMICAS DEL HMERO Y FMUR
El hmero, constituye una larga palanca de movimiento que se desarrolla como un
hueso tubular largo tpico. Consta de difisis, metfisis, epfisis y apfisis. Su
extremidad superior est provista de una cabeza articular redondeada, la cabeza
del hmero, que se articula con la cavidad glenoidea de la escpula. La cabeza
queda aislada del resto del hueso por un estrecho surco, denominado cuello
anatmico. Despus del cuello anatmico se encuentran dos tuberosidades de
insercin muscular, de las cuales la mayor, el tubrculo mayor, est situada
lateralmente y la otra menor, el tubrculo menor, ubicada algo por delante de la
anterior (apfisis). De los tubrculos parten hacia abajo crestas rugosas (para la
insercin de msculos): del tubrculo mayor parte la cresta del tubrculo mayor y
del menor, la cresta del tubrculo menor. Entre los dos tubrculos y crestas se
extiende el surco intertubercular (surco bicipital), que aloja al tendn de la cabeza
larga del msculo bceps braquial.
En la zona inmediata inferior a ambos tubrculos, en el lmite con la difisis se
encuentra el cuello quirrgico (lugar de las fracturas ms frecuentes del hmero).
El cuerpo del hmero, en su parte superior, tiene un contorno cilndrico, y en su
mitad inferior tiene forma de prisma triangular, donde se distinguen una cara
posterior una anterolateral y otra anteromedial. Casi en la mitad del cuerpo del
hueso y por su cara lateral se ve una rugosidad, la tuberosidad deltoidea, donde
se inserta el msculo deltoideo. Por detrs de esta ltima, en la cara posterior del
cuerpo, se extiende un surco oblicuo hacia abajo y lateralmente, denominado
surco del nervio radial, en el que se aloja el nervio de este nombre.
La extremidad inferior del hmero, ancha y algo encorvada de atrs adelante, el
cndilo del hmero, termina por los lados en dos eminencias rugosas o
epicndilos, uno lateral y otro medial, localizados en la prolongacin de los bordes
lateral y medial del hueso y que sirven para la insercin de msculos y ligamentos.
El medial tiene mayor relieve que el lateral, y en su lado posterior presenta un

surco para el nervio cubital, surco del nervio cubital. Entre los dos epicndilos se
encuentra la cara para la articulacin con los huesos del antebrazo. Esta se divide
en dos partes: medialmente se encuentra la trclea, en forma de un cilindro
dispuesto transversalmente con una garganta en su mitad.

Por encima de la trclea se encuentran dos fositas: una por delante, la fosa
coronoidea, y otra por detrs, la fosa olecraneana.
Osificacin. Al momento del nacimiento la epfisis proximal del hmero est
todava compuesta de tejido cartilaginoso, por eso en la radiografa de la
articulacin humeral del recin nacido la cabeza del hmero casi no se distingue.
El fmur, est formado por una porcin tubular central (difisis) y dos extremos. El
superior o proximal, esfrico, llamado cabeza del fmur, articula con una cavidad
esfrica de la pelvis (acetbulo o cotilo) formando la cadera. Prximos se hallan
dos prominencias seas, trocnter mayor y menor. El extremo inferior o distal es
ensanchado y forma dos eminencias, los cndilos femorales, que articulan con la
tibia formando la rodilla. La difisis es recta en el plano frontal y muestra una
incurvacin de vrtice anterior en el plano sagital con un radio medio de 109cm.
Su seccin es cilndrica, con el refuerzo posterior de la cresta spera. El canal
medular tiene tambin un perfil cilndrico y presenta una forma de dibolo, con la
parte ms estrecha, el istmo, en la unin del tercio medio y proximal,
ensanchndose hacia ambos extremos.
Osificacin. En la radiografa de la extremidad proximal del fmur del recin nacido
se distingue solamente la difisis femoral, ya que la epfisis, la metfisis y las
apfisis (trocnter mayor y menor) estn todava en su fase cartilaginosa).
CAUSAS
De manera general pueden agruparse en dos tipos: La traumtica en el momento
del parto y la producida intratero. Las primeras relacionadas con los partos
distcicos por mala presentacin, fetos macrosmicos, partos instrumentados o
como consecuencia de maniobras intempestivas durante el parto en las que se
produce la distensin forzada del brazo, al producirse traccin sobre la cabeza con
el hombro enclavado en la snfisis del pubis en la presentacin ceflica, o por la
traccin sobre el tronco en la presentacin pelviana.

Las producidas intratero se relacionan con la osteognesis imperfecta.

Clsicamente se considera que la distocia de hombro y el macro feto son los

factores que con ms frecuencia se relacionan con el proceso, aunque se reportan
casos de etiologa no precisada.
ANATOMA PATOLGICA
Anomala alrededor del foco fracturario
Hemorragia, edema, tejido cicatrizal
Anomalas seas:
Fractura de la difisis femoral con formacin del cayo seo.
CLASIFICACIN
1-Fractura obsttrica producidas intra tero.
2-Fractura obsttrica producida en el momento del parto.
CUADRO CLNICO
Durante el trabajo de parto al hacer traccin forzada sobre el brazo, se siente en
ocasiones un crujido del hueso en el momento que se fractura. Cuando se
examina los miembros superiores se observa que existe un brazo inerte, con un
aspecto de torsin o deformidad del mismo y sin la clsica respuesta al explorar
reflejos como el moro, asumiendo una postura caracterstica dolorosas las
movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia del traumtica. Se palpa
crepitacin sea a nivel de foco de la fractura y una movilidad anormal del brazo a
nivel del tercio medio generalmente.
Se debe explorar los movimientos de extensin activo de los dedos y mueca para
descartar cualquier lesin del nervio radial.
Se afecta generalmente un solo miembro, con ms frecuencia el derecho
probablemente por la presentacin preferente occipito-iliaca izquierda anterior
durante el parto.

En caso de ser el fmur el hueso fracturado en el trabajo de parto, se puede sentir

igualmente el chasquido del hueso al lesionarse. Al examinar al nio se observa:
impotencia funcional del miembro, aumento de volumen a nivel del foco,
acortamiento del miembro, crepitacin sea etc. En muchos casos a pesar de
todos estos signos manifiestos, no se hace el diagnstico en el momento del parto,
llegando a nuestras consultas despus de siete das de nacido.
Es necesario realizar una historia clnica detallada que recoja todos los
antecedentes del embarazo y el parto y la exploracin funcional del miembro
superior o inferior afectado.
Las fracturas obsttricas se caracterizan por ser completas y con grandes
desplazamientos, raras veces son en tallo verde.
La consolidacin es rpida, desconocindose prcticamente la falta de
consolidacin; e incluso si los fragmentos consolidan con angulacin se restaura la
alineacin, gracias a una nueva moldeacin gradual, durante los primeros aos de
la vida. En estas fracturas se desarrolla un callo muy voluminoso, y puede ser que
nicamente se reconozca la lesin por la tumoracin que se hace evidente a las
dos o tres semanas del nacimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteracin funcional del
miembro superior que debemos considerar como diagnstico diferencial de la
fractura obsttrica de hmero entre ellas:
La limitacin funcional antlgica, frecuente en el curso de fracturas de clavcula.
Lesiones neurolgicas como en el caso de las lesiones estticas del sistema
nervioso a forma hemiparticas.
Parlisis braquial obsttrica.
Osteognisis imperfecta.
Lesiones por otras causas entre ellas vasculares, tumorales, malformaciones
congnitas etc.
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteracin funcional del
miembro inferior que debemos considerar como diagnstico diferencial de la
fractura obsttrica del fmur entre ellas:

Fmur corto congnito.

Displasia de cadera.
Seudoartrosis congnita de la tibia.
Osteognisis imperfecta.
Lesiones vasculares y tumorales etc.
COMPLEMENTARIOS
En la prctica el diagnstico es eminentemente clnico, el inicio precoz del
tratamiento es lo ideal en estos casos.
Imagenolgicos
Radiografas simples de columna cervical, hombro, trax y brazo bilateral.
Radiografas simples de pelvis sea y ambos fmur en vista AP y lateral.
PREVENCIN
Estas lesiones pudieran evitarse optimizando la calidad de la atencin obsttrica
especialmente en situaciones como la distocia por mala presentacin o por macro
fetos. En ocasiones tratando de reducir la mortalidad se realizan maniobras
traumticas no justificadas.
Mucho se discute sobre si el incremento de la cesrea puede reducir las fracturas
obsttricas y las PBO, se plantea que en los casos evidentes de desproporcin
feto plvica puede ayudar pero su uso indiscriminado no esta justificado.

PRONSTICO
El pronstico de estas lesiones en el recin nacido es muy bueno, cuando no se
asocia con otras lesiones concomitantes, en caso del miembro superior: PBO,
parlisis radial etc. En caso del miembro inferior, fmur corto, luxacin de cadera
etc.
Las fracturas se caracterizan por ser completas y con grandes desplazamientos,
raras veces son en tallo verde.

La consolidacin es rpida, desconocindose prcticamente la falta de

consolidacin; e incluso si los fragmentos consolidan con angulacin se restaura la
alineacin, gracias a una nueva moldeacin gradual, durante los primeros aos de
la vida.
En estas fracturas se desarrolla un callo muy voluminoso, y puede ser que
nicamente se reconozca la lesin por la tumoracin que se hace evidente a las
dos o tres semanas del nacimiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas obsttrica requiere de un diagnstico inmediato,
pues as el nio no tendr que sufrir un dolor innecesario y su consolidacin sera
lo menos traumtica posible. Adems se evita el riesgo que los fragmentos de los
extremos fracturario lesiones estructuras de partes blandas vecinas.

Una vez diagnosticada la afeccin se impone el inicio precoz del tratamiento

conservador, su principal objetivo inmovilizar el miembro lesionado.
En caso de ser el hmero el hueso lesionado, se pueden realizar mltiples
procederes de inmovilizacin que van desde la adopcin del brazo al lado del
tronco con el codo flexionado sujeto en un Velpeau de gasa, frula braquial
posterior del miembro o el viejo proceder traccin-tubo (TT): el brazo y el
antebrazo se colocan en un tubo de cartn bien forrado de algodn o de una cinta
de goma blanda, en el lado de la axila. Una traccin ejercida sobre el antebrazo
alinea los fragmentos y el tubo impide las grandes angulaciones. La colocacin
correcta de la mano corrige la desviacin. En general, el fragmento superior no
sufre una rotacin importante y el inferior est colocado normalmente en posicin
media.

La consolidacin ocurre alrededor de los 15 das con un callo voluminoso. Es

importante educar a los padres en la proteccin del miembro superior afectado
especialmente en los primeros das para ayudar a mantener la correcta
inmovilizacin del miembro, evitando que quede comprimido por el cuerpo o
asuma posturas anormales.

En caso del fmur, este se adosa con un vendaje al tronco, consolidando al igual
que el hmero de forma rpida y con un callo muy voluminoso.
Tambin se le explica a los padres los cuidados que deben de tener para
mantener el cuidado de la inmovilizacin.

BIBLIOGRAFA
San Feliciano L. Traumatismos del parto. 2011 Disponible
http://campus.usal.es/~ogyp/Clases%20teoricas
%202012%202013/Neonatologia/traumatismos%20del%20parto%202011.pdf

en:

Rodrguez J. La patologa neonatal asociada al proceso del parto. Rev. Hospital de

Cruces. Vizcaya 2008 http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/14_1.pdf