Baln de contrapulsacin artico

El shock cardiognico es una complicacin altamente letal del IAM a pesar del amplio espectro farmacolgico
del que disponemos para su tratamiento. En algunos casos de insuficiencia ventricular severa, el fallo cardiaco
puede ser reversible si se le presta soporte mecnico transitorio. Los dispositivos empleados para este fin son
de dos tipos:

1. Aquellos que reducen el trabajo ventricular izquierdo funcionando como una bomba en un circuito paralelo al
corazn. Retiran la sangre venosa y la retornan bajo presin a una arteria perifrica.
2. Dispositivos de asistencia al ventrculo izquierdo mejorando la perfusin arterial coronaria y reduciendo la
postcarga sitmica por contrapulsacin.

El baln de contrapulsacin artico pertenece a este segundo grupo y es el dispositivo de asistencia ventricular
ms ampliamente usado por su efectividad, facilidad de uso y seguridad.

1. Anatoma y fisiologa.

El miocardio est irrigado por las arterias coronarias izquierda y derecha, que nacen del ostium coronario en la
arteria aorta. La circulacin coronaria se realiza durante la distole estando en la sstole colapsadas debido a la
contraccin miocrdica. Para el funcionamiento correcto del baln ser imprescindible la competencia de las
vlvulas semilunares articas. El inflado del baln (durante la distole) aumenta el flujo sanguneo coronario,
perifrico y cerebral [a excepcin del renal]. La contrapulsacin, es decir, la eyeccin de un volumen de sangre
por el inflado del baln contra la vlvula artica cerrada mejora el trabajo ventricular izquierdo por medio de un
incremento de la perfusin coronaria y una disminucin en el consumo miocrdico de oxgeno. A diferencia de
otros dispositivos de asistencia circulatoria no puede generar un gasto cardiaco del trabajo miocrdico. Para su
efectividad requiere un Indice Cardiaco mnimo de 1.2-1. L/min/m2.
2. Equipo.

1.

Baln intraartico: fabricado por una fina capa de poliuretano que tiene propiedades antitrombticas y que es
muy resistente al uso. Est disponible en volmenes de 30, 40 y 50 cc. El baln de 40 cc. de capacidad mide
15x280 mm. y est montado sobre un catter de plstico bilumen con lnea radiopaca. El lumen central se
emplea para el paso de una gua metlica durante la insercin y para monitorizar la presin artica central. El
lumen externo sirve para el intercambio gaseoso y se encuentra conectado a la consola, la cual sincroniza el
inflado y desinflado con el ciclo cardiaco y hace los ajustes automticos para los cambios en el ritmo y en la

frecuencia cardiaca. Se emplea helio para el inflado del baln por que su bajo peso molecular permite altas
velocidades gaseosas necesarias para frecuencias cardiacas elevadas sin generacin excesiva de calor.

2.

La consola: es la parte del equipo que se encarga de la sincronizacin del inflado y desinflado del baln con el
electrocardiograma. Detecta la onda R del EKG y se encuentra programada para que el inflado ocurra en el pico
de la onda T, lo que se corresponde ms o menos con el cierre de la vlvula artica. De esta forma, el desinflado
est programado para que ocurra justo antes del siguiente QRS. La consola tiene a su vez 2 componentes:
*

Neumtico: bomba de compresin y vaco, vlvulas reguladoras y un tanque de suministro de gas.

*

Electrnico: compuesto por circuitos diseados para la deteccin de arritmias, fugas de gas, malfuncionamiento
interno. Tiene adems indicadores de funcionamiento, mandos de regulacin, monitor que registra el EKG,
frecuencia cardiaca, presin arterial sistlica y diastlica y gasto cardiaco. Tiene tambin una batera para
situaciones de emergencia por fallo del suministro elctrico o traslado del paciente.

3. Indicaciones.

1.

Shock cardiognico post-infarto agudo de miocardio. El baln tiene xito en la reversin del estado de shock en
el 80-85 % de los casos. El principal problema es que un alto porcentaje se hace dependiente del mismo.
2.

Defecto mecnicos reversibles. La contrapulsacin es efectiva en la estabilizacin de pacientes con defectos

intracardiacos mecnicos que complican el IAM (por ejemplo: la insuficiencia mitral aguda y el defecto septal
ventricular).
3.

Angina inestable. Cuando la angina es persistente y cuando hay signos electrocardiogrficos de isquemia a
pesar del tratamiento farmacolgico mximo.
4.

Retirada de bypass cardiopulmonar.

5.

Uso preoperatorio. Se emplear el baln en pacientes de alto riesgo. En este grupo englobaramos a los
pacientes con estenosis hemodinmicamente significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda y aquellos
con marcada alteracin de la funcin ventricular izquierda (Fraccin de eyeccin < 35%).
6.

Soporte previo a transplante cardiaco. Se puede emplear slo o en combinacin con otros dispositivos de
asistencia mecnica.
7.

Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Sobre todo en pacientes con lesiones coronarias
mltiples o con funcin ventricular izquierda deteriorada. La contrapulsacin puede ser imprescindible en el caso
de angioplastia fallida hasta que se realice una revascularizacin coronaria de urgencia.

4. Contraindicaciones.

1. Insuficiencia valvular artica.

2. Diseccin artica.

3. Enfermedad aortoiliaca severa.

4. Relativas: trombopenia, hemorragia digestiva, ditesis hemorrgicas.

5. Tcnica de insercin y material necesario.

Se suele realizar mediante la tcnica de Seldinger o puncin percutnea e insercin del catter baln a travs
de una gua metlica. Debe obtenerse el consentimiento firmado y explicar claramente las razones para
recomendar el tratamiento con el baln intraartico y sus posibles complicaciones. La insercin se puede

realizar de una de las dos maneras siguientes:

1.

Tcnica quirrgica: se realiza en el quirfano por arteriotoma femoral y bajo control por fluoroscopia
progresando el baln hasta la posicin correcta. Su principal ventaja es el mejor control del sangrado local y su
principal desventaja es la infeccin. En algunas ocasiones se coloca directamente en la aorta torcica por
esternotoma media.
2.

Tcnica percutnea: previa asepsia de la zona y anestesia local de la misma se realiza la puncin 1 cm. por
debajo del ligamento inguinal. Debe obtenerse un flujo potente de sangre que indica una posicin de la aguj de
Potts-Cournand. Se pasa, posteriormente, una gua metlica en forma de J de 145 cm. de longitud y 0.003
pulgadas de dimetro bajo controlfluoroscpico hasta su posicin final. Puede realizarse en 5-10 minutos y en la
cama del paciente, evitando su traslado a quirfano. Su principal desventaja es que al ser una tcnica ciega
existe un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas.

Los requisitos para la realizacin de la implantacin del baln son los siguientes:
*

Iluminacin correcta del lugar donde se va a realizar la tcnica.

*

Preparacin de un sistema para la monitarizacin de la TA con solucin salina heparinizada.

*

Calibracin correcta de los transductores y medios de grabacin y registro.

*

Comprobar el funcionamiento correcto de la consola.

*

Preparacin de una mesa auxiliar con equipo de campo estril:

1. Paos.
2. Jeringas y agujas.
3. Betadine.
4. Gasas.

5. Batas.
6. Guantes.
7. Suturas.
8. Compresas.
9. Mascarillas.
10. Hojas de bistur.
11. Baln.
12. Heparina Sdica 1% + suero fisiolgico.
*

Rasurado del paciente a nivel de la ingle que deber abarcar desde la parte inferior del abdomen hasta el muslo,
incluyendo el rea pbica y en los dos miembros, ya que, si la insercin no tuviera xito en un lado se realizara
en el otro.
*

Control y registro de constantes.

*

Realizacin de un EKG

# Funcionamiento.

Para el funcionamiento correcto el baln deber inflarse justo despus de la incisura dcrota de la onda de
presin artica y desinflarse justo antes de la eyeccin ventricular izquierda. Si el inflado ocurre
prematuramente, o si el desinflado se retarda cuando la vlvula artica est abierta, el ventrculo izquierdo ser
forzado a contraerse contra un baln inflado. En un paciente con infarto miocrdico agudo reciente, el resultado
potencial de esto ser la ruptura ventricular. Por otra parte, si el desinflado se retarda u ocurre muy precozmente
no se obtiene una reduccin mxima de la postcarga.
El baln intraartico puede ciclar hasta a 150-160 veces por minuto, sin embargo su eficacia se reduce con
frecuencias cardiacas por encima de 130. Puede ser necesario el control farmacolgico de las taquicardias u
otras arritmias para un ptimo funcionamiento del baln. Es, asimismo, importante seleccionar la derivacin
electrocardiogrfica que muestre la onda R ms pronunciada. La mayora de los problemas del inicio o disparo
son debidos a un EKG con una onda R de baja amplitud, electrodos mal colocados o interferencia elctrica.
Otras modalidades de inicio del inflado y desinflado son: por la forma de la onda arterial, por marcapasos
externos o por una seal interna de la consola a ritmo fijo de 80 por minuto.

Cuando se inicia la contrapulsacin, la consola debe programarse a una asistencia de tipo 1:2, es decir, un ciclo
de inflado-desinflado del baln por cada dos ciclos cardiacos. Del mismo modo, inicialmente, el baln debe
inflarse a la mitad de volumen operante hasta que se sincronice o temporice adecuadamente el ciclo infladodesinflado. Una vez que se ha obtenido una buena curva , el baln puede inflarse completamente y dejarse en
una relacin 1:1 para as asistir cada ciclo cardiaco. El inflado del baln resultar en una presin diastlica que
excede a la presin sistlica. Inversamente, el desinflado del baln reducir la presin diastlica en 15-20 mmHg
y la prsin sistlica en 5-10 mmHg. El temporizado o sincronizacin temporal debe verificarse cada 2 horas y
cuando exista un cambio significativo en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco, una arritmia o cambios en el
modo de disparo.

# Complicaciones.

1. Isquemia de la extremidad.

2. Diseccin artica.

3. Perforacin arterial.

4. Ruptura del baln.

5. Tromboembolismo distal.

6. Hemorragia en la zona de puncin.

7. Infeccin local y sistmica.

# Cuidados de enfermera.

El paciente que requiere para su cuidado un baln intraartico es un paciente de alto riesgo con inestabilidad
hemodinmica. Requerir, por tanto, una atencin especial por parte de la enfermera/o.

1. Control de situacin hemodinmica:

* Toma de presiones (TA, PVC, PAP, PCP).
* Control de t y FC.
* Control de diuresis.
* Medicin del gasto cardiaco.
2. Control de medicamentos asociados y que requieren vigilancia especial, como los inotrpicos, que deben
tener una sealizacin correcta y que deben ser administrados mediante bombas de perfusin.
3. Vigilancia y cuidado del estado de piel y mucosas.
4. Cuidado de la zona de incisin por la que se introdujo el catter, mediante la realizacin de curas aspticas.
5. Vigilancia de la extremidad donde est colocado el baln intraartico:
* Pulso pedio y tibial posterior.
* Temperatura y coloracin.
*

Punto de puncin: hay que tener en cuenta que el paciente con un baln intraartico estar anticoagulado
durante el tiempo que se encuentre con el baln en funcionammiento para evitar la formacin de trombos
debidos a este cuerpo extrao presente en el torrente circulatorio. Es por ello por lo que el riesgo de que se
produzca algn sangrado, a travs del punto de puncin en la arteria femoral, sea mayor.
6. Control analtico.

# Retirada del baln.

1. Se requiere estabilidad hemodinmica del paciente y una reduccin de las dosis de frmacos administrados.
2. Se proceder entonces a una disminucin progresiva de la asistencia prestada por el baln o del volumen de
inflado del mismo.
3. Se retirar la anticoagulacin.
4. Poner la consola en "off".
5. Retirar el catter que conecta el baln a la consola.
6. Retira los puntos de la sutura y a continuacin el cateter.
7.

Realizar compresin local durante 30 minutos, por encima del punto de incisin, para poder visualizar ste en

todo momento, ya que por el no tiene que rezumar nada de sangre.

8.

Aplicar un rodete compresivo por encima de la incisin, colocando por debajo una gasa como testigo para
comprobar si rezuma sangre. Se realizar la compresin con esparadrapo ancho, iniciando su colocacin desde
la parte interna del muslo ascendiendo hasta la cresta iliaca. Posteriormente se comprobar la existencia de
pulso pedio.
9.

Se mantendr la compresin durante 24 horas. Durante este periodo, se aconsejar al paciente que no flexione
la pierna, debiendo permanecer en posicin de decbito supino.

Avances en asistencias circulatorias

mecnicas
Mara S Delgadoa, Gustavo Bernabeoa, Diego Hernn Delgadoa
a

Division of Cardiology and Transplantation. University Health Network. Toronto. Ontario. Canad.

Palabras clave
Insuficiencia cardiaca. Asistencias circulatorias mecnicas. Indicaciones.

Resumen
Los dispositivos de asistencia circulatoria son una importante terapia en el manejo de
los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada. Las asistencias mecnicas mejoran
la sobrevida en los pacientes en quienes fracasa el tratamiento mdico con inotrpicos
o vasodilatadores intravenosos, el baln de contrapulsacin artico y la asistencia
respiratoria mecnica. El avance tecnolgico en el rea de las asistencias
ventriculares mecnicas ha reducido los riesgos de complicaciones postoperatorias. La
estratificacin del riesgo previo al implante del dispositivo es esencial para reducir las
complicaciones a corto y a largo plazo. Debido a la constante evolucin tanto de las
enfermedades cardiovasculares como de los distintos dispositivos mecnicos, el
desafo para los clnicos consiste en traducir la evidencia clnica en una correcta
seleccin del dispositivo, a fin de lograr beneficio para cada paciente en particular.
Este trabajo describe los dispositivos de asistencia circulatoria actualmente disponibles
para uso clnico, las indicaciones para su uso, los efectos favorables en la funcin
ventricular y las ventajas y desventajas especficas de cada dispositivo en particular.

Artculo
INTRODUCCIN
Los dispositivos de asistencia circulatoria (DAC) son una importante terapia en el manejo de los pacientes
con insuficiencia cardiaca avanzada. Debido a que el nmero de donantes de rganos es limitado, se
considera que el uso de estos dispositivos es una alternativa vlida para salvar la vida de los pacientes con
riesgo de muerte inminente.
El avance tecnolgico en el rea de los DAC ha reducido el riesgo de las complicaciones postoperatorias. Sin
embargo, la estratificacin del riesgo previo al implante del dispositivo es esencial para reducir el riesgo de
complicaciones a corto y a largo plazo.
Los DAC permiten revertir la cascada fisiopatolgica que se observa en pacientes con enfermedad cardiaca
avanzada. Si bien hay protocolos para evaluar la recuperacin ventricular tras el uso de los dispositivos, no
hay an parmetros establecidos que permitan predecir durante cunto tiempo puede mantenerse la mejora
de la funcin cardiaca.
Este trabajo describe los DAC actualmente disponibles para uso clnico, las indicaciones para su empleo, los
efectos favorables sobre la funcin ventricular y las ventajas y desventajas de cada dispositivo en particular.
INDICACIONES
Los DAC mejoran la sobrevida de los pacientes en quienes fracasa el tratamiento mdico con inotrpicos o
vasodilatadores intravenosos, el baln de contrapulsacin artico y la asistencia respiratoria mecnica 1.
Los pacientes que requieren de estos dispositivos pueden clasificarse en cuatro categoras: shock
cardiognico postinfarto agudo de miocardio, disfuncin miocrdica tras ciruga cardiaca, insuficiencia
cardiaca aguda secundaria a miocarditis e insuficiencia cardiaca crnica descompensada.
Los pacientes en shock cardiognico tras un infarto agudo de miocardio son excelentes candidatos para
soporte mecnico a corto y/o a largo plazo. En estos pacientes an no se ha desarrollado disfuncin sistmica
de rganos y a la vez tienen un gran potencial de recuperacin miocrdica, a diferencia de lo que se observa
en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica avanzada. En nuestra experiencia, el soporte mecnico
temporal es inefectivo en pacientes con infarto agudo de miocardio masivo (creatincinasa > 10.000, troponina
I > 300 o prdida de los complejos QRS en las derivaciones precordiales), ya que en estos casos la posibilidad
de recuperacin miocrdica es mnima. En estos pacientes debera considerarse el uso de soporte mecnico a
largo plazo y evaluar la posibilidad de un trasplante cardiaco de urgencia.
Los pacientes que muestran signos de recuperacin miocrdica pueden recibir un DAC de corto plazo (5-7
das). Los pacientes que no muestran signos de recuperacin dentro de los 7 das deberan ser considerados
para implante de una asistencia a largo plazo. En los pacientes no candidatos a transplante cardiaco debera
considerase el retiro del dispositivo slo si el paciente no es candidato a un dispositivo a largo plazo como
terapia definitiva o de destino.
Los pacientes en shock cardiognico tras ciruga cardiaca pueden clasificarse en dos grupos: pacientes con
disfuncin ventricular previa a la ciruga y, por lo tanto, con pocas posibilidades de recuperacin y pacientes
que antes de la ciruga poseen una funcin ventricular conservada y en los que un dispositivo a corto plazo
podra ayudar en su recuperacin.
El Abiomed BVS 5000 puede ser la mejor opcin para los pacientes con funcin ventricular intacta previa,
mientras que una asistencia ventricular izquierda puede ser la eleccin ms acertada en pacientes con
disfuncin miocrdica preexistente2,3. En ambos casos, el implante inmediato (en la sala de operaciones) del

dispositivo est asociado a una mejor sobrevida en comparacin con el implante tardo (en la unidad de
cuidados intensivos).
La miocarditis aguda es otra de las indicaciones frecuentes de soporte mecnico circulatorio. El soporte
mecnico a corto plazo est indicado en pacientes con inestabilidad hemodinmica persistente a pesar del
mximo tratamiento mdico. La ausencia de adecuada recuperacin miocrdica obliga a considerar la
conversin a una asistencia a largo plazo.
La insuficiencia cardiaca crnica descompensada es la indicacin ms comn para el uso de dispositivos a
largo plazo. En este estadio los pacientes deben ser evaluados para trasplante para excluir alguna
contraindicacin: a) enfermedades sistmicas primarias que pudieran limitar la sobrevida a largo plazo
(insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica y/o enfermedad pulmonar crnica); b) enfermedad
vascular perifrica y/o enfermedad cerebrovascular sintomtica; c) neoplasias recientes (< 3
aos); d) discrasias sanguneas; e) infecciones activas, y f) diabetes con afeccin de rgano diana. Otras
contraindicaciones son los aspectos psicosociales como la adiccin al tabaco, el abuso de drogas y/o alcohol y
los trastornos psiquitricos crnicos e inestables. Cabe destacar que muchos de estos factores son
considerados contraindicaciones relativas por cada centro en particular.
Estratificar el riesgo previo al implante de un dispositivo es esencial para reducir el riesgo de complicaciones
a corto y a largo plazo. Se ha diseado una serie de siete niveles clnicos para establecer el riesgo de pacientes
sometidos a una asistencia circulatoria mecnica. El registro INTERMACS (Interagency Registry for
Mechanically Circulatory Support), auspiciado por los National Institutes of Health de Estados Unidos
facilitar la introduccin de nuevas tecnologas y estudiar la evaluacin de eventos clnicos y la efectividad
de los dispositivos.
OBJETIVOS DE LAS ASISTENCIAS MECNICAS CIRCULATORIAS
La mayor experiencia es con el uso de asistencias en forma temporal como puente al trasplante cardiaco. Una
importante observacin con el uso de asistencias como puente al trasplante es que algunos corazones
experimentan una recuperacin suficiente para poder retirar el dispositivo. Dada la escasez de rganos para
donacin, todos los pacientes sometidos a algun tipo de DAC deberan ser evaluados sistemticamente en
busca de alguna evidencia de recuperacin de la funcin miocrdica 4,5.
El uso de los DAC como puente a la recuperacin miocrdica generalmente es ms exitoso en pacientes con
insuficiencia ventricular tras ciruga cardiaca, miocarditis aguda o infarto de miocardio, ya que estos
pacientes tienen ms posibilidades de recuperacin cardiaca debido a la naturaleza de la enfermedad.
La descompresin mecnica del ventrculo mejora diferentes aspectos del miocardio insuficiente. Varios
estudios han demostrado que las asistencias ventriculares izquierdas se asocian a beneficios hemodinmicos,
neurohormonales, fisiolgicos, electrofisiolgicos y moleculares, lo que avala el uso de DAC como puente a
la recuperacin6-9.
La probabilidad de recuperacin en pacientes con disfuncin crnica del ventrculo izquierdo es desconocida,
pero es probable que sea inferior al 20% de los pacientes con asistencia mecnica.
Aunque existen protocolos que evalan el grado de recuperacin ventricular tras el soporte mecnico, an no
hay parmetros suficientes que permitan estimar por cunto tiempo persistir la mejora de la funcin
cardiaca10-12. Debido a que las nuevas asistencias mecnicas rotatorias descargan el ventrculo en menor grado
que las asistencias de flujo pulstil, el nmero de pacientes que demuestran recuperacin de la funcin
ventricular ha disminuido. El xito de los DAC como puente a la recuperacin depende de la etiologa de la
disfuncin ventricular, el tratamiento mdico de la insuficiencia cardiaca, el tipo de dispositivo usado, la
modalidad de uso del dispositivo y las condiciones de carga del corazn.

Recientes estudios demuestran beneficios clnicos con el uso de asistencias ventriculares izquierdas como
alternativa al trasplante cardiaco (terapia definitiva o de destino). El estudio REMATCH (Randomized
Evaluation of Mechanical for the Treatment of Congestive Heart Failure) incluy a pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada, no candidatos a trasplante cardiaco, aleatorizados a tratamiento mdico
ptimo o a una asistencia ventricular izquierda (Heart-Mate). El uso de estos dispositivos result en un
significativo beneficio clnico, mejora en la calidad de vida y la sobrevida al ao 13. Recientemente, el estudio
INTREPID (Investigation of Nontransplant-Elegible Patients Who Are Inotrope-Dependent) evalu la
efectividad del Novacor como soporte a largo plazo en pacientes no candidatos al trasplante cardiaco frente al
tratamiento mdico. Los pacientes que recibieron asistencia mecnica tuvieron una mejor sobrevida a los 6
meses (el 46 frente al 22%) y a los 12 meses (el 27 frente al 11%) 14.
Los pacientes que reciben una asistencia del ventrculo izquierdo como terapia definitiva pueden
eventualmente mejorar (reversin de hipertensin pulmonar, mejora en la funcin renal, etc.) y ser
considerados para trasplante.
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR
En la actualidad existen varios dispositivos de asistencia ventricular aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos, adems del baln de contrapulsacin artico 15.
Entre los dispositivos extracorpreos, Abiomed BVS 5000 y Thoratec son capaces de proveer asistencia
biventricular. El Novacor N1000PC y el HeartMate (neumtico y elctrico) son dispositivos implantables
para asistencia exclusiva del ventrculo izquierdo.
Las futuras generaciones de dispositivos consisten en bombas de flujo axial, con flujo no pulstil y totalmente
implantables en el ventrculo izquierdo. El HeartMate II (Thoratec), el MicroMed DeBakey (Micro-Med), el
Jarvis 2000 Heart (Jarvik Heart) y el VentrAssist (Ventracor) actualmente estn en evaluacin clnica.
DISPOSITIVOS EXTRACORPREOS
Abiomed BVS 5000
Es un sistema de soporte mecnico externo, de flujo pulstil, que se puede usar como soporte univentricular o
biventricular. Las ventajas de este dispositivo son la facilidad de su uso y su disponibilidad en muchos centros
quirrgicos. La troboembolia, las hemorragias y las infecciones limitan su uso a no ms de 14 das.
Thoratec
Es una asistencia ventricular extracorprea con un sistema de flujo pulstil neumtico. Se utiliza como
asistencia a largo plazo y se indica como puente al trasplante cardiaco y como puente a la recuperacin (fig.
1).

Fig. 1. Thoratec.
Se posiciona la bomba sobre la pared abdominal con las cnulas de entrada y salida tunelizadas por debajo de
las costillas. Este dispositivo puede utilizarse como soporte univentricular o biventricular. Como soporte del
ventrculo izquierdo, la cnula de entrada se coloca en el pex del ventrculo izquierdo o de la aurcula
izquierda y la cnula de salida se anastomosa a la aorta ascendente. Como apoyo del ventrculo derecho, la
cnula de entrada se coloca en la aurcula derecha o el ventrculo derecho y la cnula de salida se anastomosa
al tronco de la arteria pulmonar16. Estas cnulas se conectan a una bomba externa (una para cada ventrculo),
que consiste en una cmara rgida que contiene un saco de poliuretano que alberga la sangre. Desde una

consola externa se enva aire a presin a la bomba, para comprimir el saco de sangre y de esta manera lograr
la expulsin de la sangre por las vlvulas mecnicas. El dispositivo, por ser extracorpreo, puede ser
sustituido quirrgicamente en caso de avera del sistema, trombosis o infecciones. Al ser extracorpreo,
tambin permite su uso en pacientes de complexin pequea, que no son candidatos ideales a asistencias
intracorpreas. Se requiere anticoagulacin sistmica durante el tiempo que permanezca implantado el
dispositivo.
Asistencias de flujo continuo
Los dispositivos de flujo continuo o no pulstil se han desarrollado con el objetivo de asistir al ventrculo a
mediano y/o a largo plazo. Estos sistemas de flujo no pulstil o axial han demostrado algunas ventajas en
contraste con los sistemas pulstiles: menor tamao, mayor eficiencia, menor incidencia de infecciones y de
eventos tromboemblicos y menor coste17,18. La experiencia clnica inicial ha demostrado la buena
tolerabilidad a largo plazo del sistema de flujo no pulstil.
Bombas centrfugas
Estos dispositivos pueden utilizarse para asistencia del ventrculo izquierdo, el derecho o ambos. Utilizan un
sistema de rodillos proporcionando un flujo no pulstil. La insercin de bombas centrfugas requiere de una
esternotoma, y si el paciente se encuentra inestable, la realizacin de bypass cardiopulmonar.
Existen varios inconvenientes con el uso de bombas centrfugas: la necesidad de anticoagulacin sistmica, el
tiempo limitado de uso, el desarrollo de edema intersticial debido al aumento de la permeabilidad capilar y la
incapacidad de los pacientes para deambular o realizar ejercicios con el dispositivo implantado.
El uso de la membrana de oxigenacin extracorprea ( extracorporeal membrane oxygenation[ECMO]) junto
con una bomba centrfuga ha demostrado excelentes resultados como soporte de recin nacidos, lactantes y
nios19. Esta asistencia es fcil de usar, se puede colocar rpidamente con anestesia local, se aplica a pacientes
de todas las superficies corporales y pueden revertir la isquemia y la anoxia rpidamente.
El riesgo de hemlisis y de infecciones aumenta proporcionalmente a la duracin de la asistencia ventricular.
DISPOSITIVOS INTRACORPREOS
HeartMate
Se implanta en un bolsillo preperitoneal, anterior a la vaina posterior del recto del abdomen y justo por debajo
del margen costal izquierdo (fig. 2). La cnula de entrada se conecta al pex del ventrculo izquierdo y la
cnula de salida se anastomosa a la aorta ascendente. Hay dos tipos de dispositivos HeartMate.

Fig. 2. HeartMate.
El neumtico ( implantable pneumatic LVAD [IPLVAD]) se alimenta y se controla desde una consola externa
porttil de funcionamiento neumtico. El elctrico ( vented electric LVAD [VE-LVAD]) contiene un motor
elctrico dentro de la bomba. Recibe alimentacin externa y seales de control desde un microprocesador
externo mediante un cable. Ambos sistemas poseen vlvulas de origen porcino y la superficie de contacto con
la sangre se cubre de una capa de seudontima. Esto se traduce en una muy baja incidencia de eventos
tromboemblicos, por lo que los pacientes no requieren de anticoagulacin sistmica. Cada vez son ms los
pacientes a los que se da el alta despus de implantarles un HeartMate.

El principal inconveniente de los dispositivos de asistencia del ventrculo izquierdo es su gran tamao y la
necesidad de una conexin de alimentacin elctrica externa. El implante de un HeartMate es difcil en
pacientes con una superficie corporal < 1,5 m2, debido a limitaciones anatmicas. Las principales
complicaciones tempranas son la hemorragia y la insuficiencia cardiaca derecha. La incidencia de hemorragia
perioperatoria es significativa. Los primeros informes demostraron un 50% de incidencia de reintervencin
quirrgica por sangrado. Sin embargo, esa incidencia ha disminuido. Tras el implante de un dispositivo de
asistencia ventricular izquierda, en un 20-30% de los pacientes se desarrolla disfuncin ventricular derecha
significativa refractaria al tratamiento farmacolgico. Las infecciones siguen siendo una complicacin comn
(30-50%) con el uso prolongado del dispositivo y es el mayor obstculo para el xito a largo plazo.
Novacor
El Novacor es un sistema elctrico diseado para soporte cardiaco a largo plazo. La bomba est construida de
un saco de poliuretano, dentro del cual dos placas opuestas se mueven y generan el movimiento pulstil de la
sangre. Las conexiones de entrada y de salida estn elaboradas de polister y selladas con una gelatina, y
contienen vlvulas bioprotsicas porcinas.
El Novacor tiene muchas semejanzas con el sistema HeartMate, como una consola externa porttil y un
sistema de baterias porttiles como fuente de energa alternativa. Para implantar el dispositivo es necesario
realizar una estereotoma. El conducto de entrada se coloca en el pex del ventrculo izquierdo y el conducto
de salida se anastomosa a la aorta ascendente.
La bomba se coloca en el abdomen y un cable de conexin elctrica atraviesa la pared abdominal. Una
consola externa o una unidad porttil regulan y controlan el sistema. El Novacor requiere de anticoagulacin
sistmica para prevenir tromboembolias. A pesar de la anticoagulacin, el riesgo de complicaciones
tromboemblicas con el Novacor sigue siendo elevado (20-25%). Esta complicacin se ha reducido
drsticamente (5-7%) con modificaciones en el diseo de la cnula de entrada. La incidencia de avera del
dispositivo es muy rara20.
CardioWest, corazn artificial total
Actualmente es el nico corazn artificial total aprobado por la FDA para su uso en Estados Unidos como
dispositivo en investigacin (fig. 3). Este dispositivo recibe impulso neumtico y se implanta en posicin
ortotpica. La bomba en s misma consta de una carcasa rgida que contiene dos cmaras esfricas de
poliuretano. Ambas cmaras ventriculares se anastomosan a las aurculas innatas y los conductos de salida se
anastomosan a los grandes vasos. Dos lneas de conduccin neumtica atraviesan la piel y se conectan a una
consola que controla la presin y el rendimiento de la bomba. Son necesarios tratamiento antiplaquetario y
anticoagulacin sistmica. Este dispositivo se utiliza como puente al trasplante en pacientes con insuficiencia
biventricular. La seleccin de los pacientes es importante, ya que la bomba no se ajusta a todos los casos. La
superficie corporal es un criterio estricto para la seleccin de pacientes 21,22. Las principales limitaciones son la
falta de una unidad de control porttil y la necesidad de anticoagulacin.

Fig. 3. CardioWest.
AbioCor, corazn artificial total
Es el primer corazn artificial totalmente implantable. Ha sido aprobado por la FDA como un nuevo
dispositivo de investigacin para probarlo en pacientes seleccionados23,24. El AbioCor consiste en una unidad
torcica interna, una batera interna recargable, un dispositivo electrnico interno y bateras externas. La
unidad torcica, de un peso aproximado de 1 kg, est equipada con un motor interno que es capaz de mover la
sangre por los pulmones y el resto del cuerpo. El uso de transmisin de energa transcutnea elimina la

necesidad de que el paciente est inmovilizado permanentemente por tubos o cables conectados a una fuente
de alimentacin externa, por lo que es posible que se reduzca el riesgo de infecciones.
Dispositivos en ensayos clnicos
Algunos son el HeartMate II, el Micromed DeBakey VAD y el Jarvik 2000 (fig. 4). El Micromed DeBakey ya
se ha implantado con xito en un nmero reducido de pacientes en Europa 25,26. El HeartMate II y el Jarvik
2000 tambin se han implantado con xito en humanos27,28. En caso de avera del dispositivo, la nica opcin
es el reemplazo. Adems, debido a que estos dispositivos carecen de vlvulas, si se produjera un fallo en su
funcionamiento, el paciente podra tener el equivalente de una insuficiencia artica severa.

Fig. 4. Dispositivos de flujo continuo. A: HeartMate II. B: Micromed DeBakey VAD. C: Jarvik 2000.
La asistencia a corto plazo proporcionada por bombas centrfugas ha demostrado ser una forma segura y
simple de apoyo cardiaco, con una incidencia de retirada del dispositivo del 50-60% y una sobrevida al alta
hospitalaria de un 25-40%29-31. La utilizacin de dispositivos de corto plazo en pacientes de alto riesgo como
puente al uso de dispositivos de largo plazo ha mostrado una sobrevida no significativamente diferente de la
sobrevida observada con una asistencia a largo plazo32.
El trasplante se realiza con xito en un 60-65% de los pacientes que recibieron un dispositivo a largo plazo.
Entre el 28 y el 38% de los pacientes reciben el alta hospitalaria y son seguidos en forma ambulatoria 33-35. Los
pacientes con asistencias ventriculares izquierdas tienen una mejor sobrevida al trasplante que los pacientes
que no recibieron asistencia mecnica36.
Los pacientes asistidos con un CardioWest tienen una sobrevida al trasplante del 75% y una sobrevida
despus del trasplante mayor que el 80%22,37-39. La experiencia con el uso de asistencias de flujo axial y con el
AbioCor es an limitada, pero los primeros resultados han mostrado seguridad, eficacia y fiabilidad 24,40.
SELECCIN DE DISPOSITIVO
La seleccin del dispositivo no slo depende de las caractersticas especficas de cada paciente y de la
etiologa de la insuficiencia cardiaca, sino tambin de las caractersticas del dispositivo, su disponibilidad y la
experiencia del equipo quirrgico15,41,42.
Los pacientes en shock cardiognico severo tras ciruga cardiaca requieren soporte continuo para prevenir la
disfuncin permanente de los rganos y mejorar las posibilidades de sobrevida. Los dispositivos elegidos
prefentemente son el Abiomed BVS 5000, el Thoratec y el ECMO. stos pueden proporcionar un soporte
biventricular completo y restablecer los parmetros hemodinmicos mientras se espera la recuperacin del
miocardio. Si se considerara la posibilidad de soporte prolongado, debera optarse por la conversin a un
dispositivo a largo plazo, utilizando una asistencia ventricular izquierda o un corazn artificial total. El
Thoratec tiene la ventaja de ofrecer soporte extracorpreo a largo plazo.
La seleccin de dispositivos a largo plazo es ms complicada y frecuentemente la decisin se basa en la
experiencia del cirujano. Para los pacientes de complexin pequea (superficie corporal < 1,5 m 2), el
Thoratec o las asistencias de flujo continuo son las nicas opciones. Para los pacientes de mayor tamao,
todos los dispositivos son utilizables. Si bien las asistencias ventriculares izquierdas son utilizadas en estos
casos, el CardioWest es tambin una opcin vlida para pacientes con insuficiencia biventricular severa.
CONCLUSIONES

Los sistemas de asistencia circulatoria mecnica han demostrado ser eficaces como terapia a corto plazo,
como puente al trasplante y como soporte cardiaco permanente. La tecnologa y los recursos humanos que se
requieren para poner en marcha un programa de asistencia circulatoria mecnica son importantes
limitaciones. Lamentablemente, esta tecnologa se utiliza actualmente slo en centros especializados.
El diseo de los dispositivos y su funcionamiento seguirn mejorando y sin duda sern ms fiables, de menor
complejidad para el paciente y menos costosos. Las prximas generaciones de dispositivos de asistencia
mecnica brindarn mayores esperanzas para el creciente nmero de pacientes con insuficiencia cardiaca en
fase terminal, independientemente de su elegibilidad para el trasplante.
Resumen: El aumento del promedio de sobrevida de la poblacin y los tratamientos cardiolgicos han
determinado un mayor nmero de pacientes portadores de insuficiencia cardaca debido al deterioro
miocrdico. El objetivo de este trabajo es presentar una sntesis del desarrollo de los dispositivos de
asistencia circulatoria para el tratamiento de la insuficiencia cardaca del adulto refractaria a la teraputica
mdica. Los mltiples tratamientos de la insuficiencia cardaca comprenden desde el uso de agentes
farmacolgicos hasta el trasplante cardaco. El desarrollo de la asistencia mecnica ofrece una posibilidad a
pacientes con insuficiencia cardaca terminal que no responden al tratamiento farmacolgico o en aquellos
que, a la espera de un donante, deben pasar la etapa aguda de la falla circulatoria. Algunos dispositivos
mecnicos que superaron la fase experimental y han sido aplicados en humanos cuentan con largas
experiencias. Esto permite que se perfilen los criterios de inclusin y exclusin de pacientes, se contemplen
las posibles complicaciones y se evale el momento de la interrupcin del soporte.
Rev Fed Arg Cardiol 28: 33-46, 1999
En la actualidad se considera a la insuficiencia cardaca como un sndrome de carcter epidmico, asociado a una alta
tasa de mortalidad que persiste excesivamente elevada a pesar de los avances en la teraputica mdica. Los pacientes
con sntomas severos, en clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA), presentan una elevada
mortalidad a corto plazo; se estima que este grupo de pacientes comprende el 10% del total de los pacientes con falla
circulatoria 1.
En la prctica clnica el 5% del total de las admisiones hospitalarias se deben a insuficiencia cardaca, y uno de cada
tres pacientes que la padece es reinternado dentro del ao del alta hospitalaria 2.
En el presente trabajo se describirn aspectos generales de la insuficiencia cardaca y se presentarn pautas generales
de su manejo y tratamiento farmacolgico. Adems, se tratarn las tcnicas de asistencia circulatoria ms utilizadas en
el tratamiento de la insuficiencia cardaca severa refractaria al tratamiento mdico y se presentarn las experiencias
clnicas de las mismas. De los dispositivos de asistencia circulatoria empleados en la actualidad se describirn aqu el
baln de contrapulsacin, las bombas centrfugas, el catter hemopump y el dispositivo de asistencia ventricular
izquierda Novacor.

INSUFICIENCIA
CARDIACA
SEVERA
La insuficiencia cardaca es, en la mayora de los casos, una condicin
progresiva y fatal; este pronstico sombro es comparable con el de los
pacientes que padecen cncer avanzado o sndrome de inmunodeficiencia
adquirida 3. Actualmente el sndrome de insuficiencia cardaca es considerado
un problema mayor de salud pblica, con incrementos en proporciones
epidmicas, ya que sigue aumentando en incidencia, prevalencia y mortalidad.
Adems, es responsable de grandes gastos econmicos en el rea salud 4.
En la actualidad, la incidencia neta de la enfermedad, sin ajuste por edades, es
de 1 a 5 casos por 1.000 personas por ao 5. A partir de los 45 aos de edad,
esta incidencia se duplica con cada dcada de la vida. Tal es as que, segn
datos del Estudio Framingham, la incidencia en el grupo etreo de los 45-54
aos fue slo de 1 y 2 en mujeres y varones, respectivamente; pero en el
grupo de los 75-84 aos, la incidencia aumenta a 54 en los varones y 85 en
las mujeres 4.
El nmero estimado de pacientes que padecen insuficiencia cardaca en el
mundo entero, ronda los 15 millones y en los Estados Unidos de Norteamrica

es aproximadamente de 4,7 millones, reportando este pas 400.000 nuevos

casos por ao 4.
La sobrevida media luego del comienzo de la insuficiencia cardaca congestiva
es de 1,66 aos en los hombres y 3,17 aos en la mujer. Esta tendencia en la
evolucin de la insuficiencia cardaca indica que, a pesar de los avances en las
opciones teraputicas para la hipertensin arterial, la enfermedad arterial
coronaria y las valvulopatas, la insuficiencia cardaca congestiva permanece
como una condicin altamente letal 6.
La sobrevida de un paciente con insuficiencia cardaca, una vez efectuado el
diagnstico, es aproximadamente del 50% a los 5 aos y en los pacientes con
sntomas importantes la mortalidad anual se aproxima al 40-50%, siendo la
mitad ocasionada por muerte sbita 7.
La insuficiencia cardaca es el resultado final de diversas patologas que
deterioran la funcin cardaca. Adems de las enfermedades cardiovasculares,
diversos estados patolgicos representan para el paciente un riesgo relativo de
desarrollar insuficiencia cardaca 5; los ms trascendentes se presentan en la
Tabla I.

Como se ha mostrado anteriormente, la insuficiencia cardaca es una entidad

muy grave, a pesar de los progresos teraputicos. Es una patologa del adulto
aoso, ya que ciertos estudios, como el CONSENSUS, tienen una media de
poblacin
de
70
aos
8.
Las causas habituales de insuficiencia cardaca son la enfermedad coronaria y
la hipertensin arterial 8. Teerlink, revisando la etiologa de la insuficiencia
cardaca en el perodo 1989-1990 hall que la cardiopata isqumica fue la
principal causa de falla cardaca 9.
En pases como Mxico, la cardiopata reumtica, en su silente evolucin
continua, lleva a un gran nmero de pacientes al fracaso del ventrculo,
contribuyendo a un importante incremento en la prevalencia e incidencia en los
grupos de jvenes y adultos jvenes 10. En Amrica Latina, 16 millones de
personas son portadoras de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis
americana), con mayor prevalencia en Brasil y Argentina, con localizacin a
nivel cardaco en un 28% de los casos, lo cual evoluciona luego de
degeneracin, necrobiosis muscular y fibrosis intersticial, en miocardiopata
dilatada e insuficiencia cardaca 11. Numerosos autores han informado que la
insuficiencia cardaca es la complicacin ms comn de la enfermedad
coronaria en el mundo occidental 12. La enfermedad coronaria puede llegar a
la falla cardaca a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: 1) infarto

agudo de miocardio (estos pacientes presentan un incremento de la presin

auricular izquierda como resultado del aumento del volumen ventricular de fin
de distole o una disminucin en la compliance del ventrculo izquierdo); 2)
isquemia aguda reversible; 3) disfuncin ventricular derecha; 4) shock
cardiognico; 5) regurgitacin mitral aguda; 6) perforacin del septum
interventricular; 7) ruptura de la pared libre cardaca; 8) cardiomiopata
isqumica; 9) aneurisma o expansin ventricular; 10) enfermedades
coexistentes; 11) iatrogenia; 12) pseudo falla cardaca 12.
Una de las principales causas de insuficiencia cardaca es la hipertensin
arterial. Segn el estudio de Framingham, en la evolucin natural de la
insuficiencia cardaca congestiva, la hipertensin precedi al desarrollo de la
misma en el 75% de los casos 13. Aunque la hipertensin contribuye cada vez
menos a la insuficiencia cardaca congestiva gracias a la mayor difusin del
tratamiento, contina siendo el principal factor prevenible involucrado en los
episodios de insuficiencia cardaca congestiva. La hipertensin arterial
determina la hipertrofia del miocardio al acelerar la progresin de la
enfermedad arterosclertica coronaria e imponer una mayor tensin al
miocardio. Las diferentes alteraciones de la funcin sistlica y diastlica
observadas en la hipertrofia ventricular izquierda pueden hacer progresar a
fallo de bomba ventricular izquierda o a insuficiencia cardaca global 14.
Otra de las principales causas de insuficiencia cardaca son las
miocardiopatas. La miocardiopata dilatada idioptica es una causa frecuente
de insuficiencia cardaca; en Estados Unidos su prevalencia es de 37 casos
cada 10.000 personas. La miocardiopata hipertrfica presenta una prevalencia
de 20 a 200 casos cada 100.000 personas.
Como causa de insuficiencia cardaca, las enfermedades especficas del
msculo cardaco son poco frecuentes. A diferencia de las miocardiopatas,
stas son atribuidas a una causa especfica o se las asocia con diferentes
enfermedades sistmicas. De esta categora se excluyen los trastornos del
msculo cardaco producidos por hipertensin arterial sistmica o pulmonar,
enfermedad coronaria, enfermedad cardaca valvular o anomalas congnitas
del corazn 15-17.
Ms all de la causa subyacente de insuficiencia cardaca, es importante
conocer los factores precipitantes que potencialmente pueden descompensar
una insuficiencia cardaca previamente conocida o hasta el momento
asintomtica 18. En un estudio reciente se revis una serie de 328 episodios de
descompensacin no fatales ocurridos en 304 pacientes con diagnstico de
insuficiencia cardaca crnica, y se estudiaron los factores concomitantes que
intervinieron en dichas descompensaciones. La descompensacin fue definida
como un empeoramiento en la clase funcional de la NYHA asociada con la
necesidad de un incremento en el tratamiento mdico. Los factores
precipitantes 18 ms importantes se describen en la Tabla II.

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
A lo largo de la dcada pasada, el manejo de la insuficiencia cardaca ha
sufrido considerables cambios. Actualmente, el tratamiento est dirigido no slo
a lograr el alivio sintomtico del sndrome sino que se agregan metas
adicionales, como la prevencin de la ocurrencia y progresin de este
sndrome, modulacin de la transformacin de la disfuncin ventricular
izquierda asintomtica en una falla sintomtica, reduccin de la mortalidad y
aumento de la calidad de vida del paciente 19. El tratamiento debe adaptarse al
proceso fisiopatolgico fundamental (disfuncin sistlica y/o diastlica) en cada
sujeto individual, para lo cual es necesario un diagnstico etiolgico preciso. Se
deben eliminar o atenuar otros estados patolgicos potencialmente reversibles
que intervienen en la evolucin de la insuficiencia cardaca, tales como
hipertensin, hipertiroidismo y anemia 20.
El enfoque teraputico de la insuficiencia cardaca incluye la adopcin de
medidas higinico-dietticas que se complementan con medidas
farmacolgicas. El rgimen higinico-diettico se basa principalmente en la
restriccin del consumo de sal a 2-3 gramos diarios (eliminado la sal de mesa
al cocinar); esta medida es muy importante porque disminuye la dosis de los
diurticos 21,22. Tambin incluye la disminucin del sobrepeso, la ejecucin de
ejercicios aerbicos programados (caminatas de 30 minutos, 3 a 5 veces por
semana) en la insuficiencia cardaca crnica, disminucin de la actividad fsica
en la fase aguda, restriccin de la ingesta de lquidos (1 a 1,5 litros diarios) en
los pacientes en etapa avanzada con o sin hiponatremia 19.
Los diurticos son frmacos antiguos en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca y, tal vez, los ms eficaces en lograr el alivio sintomtico. Los
pacientes sintomticos tienden a retener sodio y usualmente los diurticos son
la primera droga a prescribir 22,23. El incremento de la diuresis y la
consiguiente reduccin de la volemia expandida se acompaa de un
incremento del rendimiento de la bomba cardaca debido a la reduccin de la
precarga y postcarga 2. Los diurticos son frmacos esenciales para el
tratamiento sintomtico de la falla cardaca cuando se presenta con sobrecarga
de lquidos, manifestada clnicamente como congestin pulmonar o edema
perifrico 19. En la fase aguda de descompensacin de la insuficiencia
cardaca con congestin pulmonar, el valor de estos agentes, en particular los
diurticos del asa, es incuestionable 23.
Estos frmacos pueden ser administrados con los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina. La falla cardaca de grado leve es plausible de
ser tratada con diurticos tiazdicos, pero cuando se produce un

empeoramiento deben utilizarse los diurticos del asa, como monoterapia o

combinados con los diurticos tiazdicos.
Los glucsidos digitlicos poseen efectos inotrpicos positivos en relacin con
su capacidad de bloquear la bomba sodio-potasio, incrementando el calcio
intracelular y resultando en un aumento de la fuerza de contraccin del
miocardio. Con el uso de dosis bajas de digital se ha demostrado una
reduccin del tono simptico y disminucin de las concentraciones plasmticas
de noradrenalina, renina y aldosterona en los pacientes con insuficiencia
cardaca; en tanto que las dosis altas tienen un efecto fundamentalmente
inotrpico 23. Con el ensayo de supervivencia a gran escala del Digitalis
Investigator Group se ha demostrado recientemente que, si bien
la digoxina tiene un efecto neutro sobre la mortalidad global durante la terapia a
largo plazo, reduce el nmero de ingresos hospitalarios y de fallecimientos por
empeoramiento de la falla cardaca 25. Adicionalmente, se observ una baja
incidencia de toxicidad, lo que la muestra ms segura 2 5,26.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn indicados en
todos los estudios de insuficiencia cardaca sintomtica, debido a disfuncin
sistlica, sin tener en cuenta la presencia o ausencia de signos de sobrecarga
de volumen. Los mismos se consideran terapia de primera lnea en pacientes
que presentan reduccin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y
padecen de fatiga o disnea leve ante los esfuerzos en ausencia de signo o
sntomas de sobrecarga de volumen 19. El aumento de la eficacia de la bomba
cardaca se relaciona directamente con la reduccin de la postcarga ventricular
izquierda mediante la dilatacin de los vasos arteriolares sistmicos de
resistencia 2.
Los IECA indudablemente no slo mejoran el cuadro clnico del enfermo sino
que adems aumentan la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia
cardaca severa 2. Estos frmacos mejoran la sintomatologa en pacientes con
falla cardaca leve y moderada y reducen, adicionalmente, las hospitalizaciones
y la mortalidad en la insuficiencia cardaca moderada y severa 19.
La inhibicin de la enzima convertidora incrementa marcadamente la sobrevida
en pacientes con signos o sntomas de falla cardaca durante la fase aguda del
infarto de miocardio 19. Tanto es as, que el mayor inters clnico del uso de los
mismos en la disfuncin cardaca reside en su capacidad de disminuir la
morbilidad y el riesgo de muerte en los pacientes con falla cardaca moderada y
severa. Los inhibidores de la enzima de conversin retardan la progresin del
cuadro clnico hacia el deterioro cardaco terminal a travs de la remodelacin
del miocardio ventricular, el aumento del flujo sanguneo perifrico y la
disminucin del tono simptico, entre otras acciones que se le adjudican 2.
En pacientes con disfuncin ventricular asintomtica, la terapia con inhibidores
de la enzima de conversin es apropiada para disminuir la incidencia de
insuficiencia cardaca y la tasa de hospitalizaciones 27. En las clases
funcionales II a IV de la NYHA, los estudios SOLVD, V-HeFT II y el
CONSENSUS apoyan el uso de inhibidores de la enzima de conversin en
todos los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica, a menos que ellos

estn contraindicados o no sean tolerados. Una vez que el paciente ha

comenzado la terapia con inhibidores de la enzima de conversin, la droga
deber ser administrada probablemente de por vida, si es bien tolerada. La
dosificacin es un aspecto muy importante: se debe iniciar el tratamiento con
dosis bajas para ir aumentndolas gradualmente. Los estudios realizados a
gran escala indican que las dosis altas son las que resultan ser ms efectivas
para reducir la mortalidad 22.
Una de las ventajas de la terapia con inhibidores de la enzima de conversin es
la tendencia a conservar el potasio srico por medio de la disminucin de la
secrecin de aldosterona 21. Los efectos adversos mayores que se presentan
con la utilizacin de estos frmacos son: hipotensin, sncope, insuficiencia
renal, hiperpotasemia y angioedema 19. El riesgo de hipotensin y disfuncin
renal se incrementa en pacientes con insuficiencia cardaca severa, aquellos
tratados con dosis altas de diurticos, pacientes ancianos e hiponatremia.
Como contraindicaciones absolutas de la terapia con inhibidores de la enzima
de conversin se encuentran aquellos pacientes que padecen estenosis
bilateral de la arteria renal, pacientes en shock, hiperpotasemia significativa y
aquellos que previamente presentaron angioedema con los inhibidores de la
enzima de conversin 19,22.
La hidrolazina y el dinitrato de isosorbide deben ser considerados como terapia
vasodilatadora alternativa cuando los inhibidores de la enzima de conversin
no son tolerados o estn contraindicados. Las dosis iniciales deben ser bajas y
se incrementan gradualmente, si la terapia es bien tolerada 19,22. Las virtudes
de esta combinacin de frmacos estriban en que el costo es relativamente
bajo y el riesgo asociado de hipotensin o hipopotasemia es mnimo 21.
Los antagonistas del receptor de angiotensina II estn siendo evaluados
actualmente para el tratamiento de la insuficiencia cardaca. El losartn produjo
una mejora hemodinmica total a corto plazo, con menor incidencia de efectos
adversos que los IECA. Para confirmar estos resultados son necesarios
estudios a largo plazo 28.
El carvedilol, un antagonista b-adrenrgico con efectos vasodilatadores por
accin a, revel una reduccin del 65% en la mortalidad y disminucin de
hospitalizacin por causas cardiovasculares 26. Asimismo, el nebivolol, el
metoprolol y el bucindolol demostraron mejorar el funcionamiento ventricular
izquierdo durante la terapia a largo plazo. El carvedilol tambin mejor la
funcin ventricular izquierda y la tolerancia submxima al ejercicio en pacientes
con sintomatologa de diversa intensidad 22. Por el momento, los
betabloqueantes, aunque no son frmacos de primera eleccin, son drogas
tiles en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, pero su empleo debe
ser cuidadoso y no deben ser utilizados en pacientes con falla cardaca
hemodinmicamente inestables 29.
La amiodarona es una droga que, por sus mltiples efectos colaterales en casi
todos los rganos, es muy cautelosamente utilizada a nivel internacional,
siendo un frmaco de ltima eleccin en el tratamiento de las arritmias
ventriculares. El estudio GESICA demostr que la amiodarona a bajas dosis

produce una disminucin del 25% en el riesgo relativo de mortalidad, en la tasa

de mortalidad total y de muerte sbita, y en el nmero de hospitalizaciones de
pacientes portadores de insuficiencia cardaca, mejorando en forma
significativa su capacidad funcional 29.
Siendo el tromboembolismo una potencial complicacin en la insuficiencia
cardaca, algunos expertos recomiendan la anticoagulacin profilctica de
rutina; sin embargo, la frecuencia de eventos tromboemblicos es baja (2 a 3
de cada 100 pacientes, por ao). En pacientes con insuficiencia cardaca que
tienen alto riesgo de desarrollar eventos tromboemblicos (fibrilacin auricular,
antecedentes de tromboembolismo) estara ms indicada la terapia de
anticoagulacin 21,30.
Agregada al tratamiento farmacolgico, la terapia intermitente con pulsos de
inotrpicos (agonistas b-adrenrgicos endovenosos, agonistas dopaminrgicos
y/o agentes antifosfodiesterasa) produce mejora hemodinmica a corto plazo,
pero se ha observado disminucin en la sobrevida a largo plazo, adems de
ocasionar arritmias ventriculares malignas. Estas drogas pueden ser utilizadas
en un estadio terminal antes de considerar el soporte hemodinmico con
dispositivos de asistencia circulatoria 19.
Los pacientes con insuficiencia cardaca en estadio terminal, es decir aquellos
que persisten en clase funcional IV de la NYHA a pesar de un apropiado
diagnstico y un tratamiento optimizado, deben ser considerados o
reconsiderados para el trasplante cardaco 19.
ASISTENCIA
CIRCULATORIA
MECANICA
Baln
de
contrapulsacin
intraartico
Por definicin, la contrapulsacin es un mtodo de asistencia en serie para el
corazn en falla, sincronizado en base a las seales electrocardiogrficas 31.
Sus orgenes se remontan a la dcada del 50, cuando Kantrowitz y Kantrowitz,
experimentando con animales, demostraron un incremento sustancial en el flujo
arterial coronario como resultado de un aumento de la presin del pulso en la
distole cardaca 32. En 1962, Moulopoulos desarroll un catter con un baln
de ltex que, introducido por la arteria femoral en perros, se inflaba con dixido
de carbono durante la distole. Luego de varios intentos, el mtodo fue
evolucionando hasta lograr la primera y exitosa aplicacin clnica en 1967
33,34.
El baln de contrapulsacin intraartico es el mtodo de soporte circulatorio
temporario de tipo mecnico ms comnmente usado para asistir la falla del
ventrculo izquierdo 35-37. Generalmente es el primer mtodo de eleccin de
asistencia circulatoria considerado para el tratamiento de la falla ventricular
perioperatoria 31,37. El baln de contrapulsacin artica utilizado actualmente
consiste en un baln cilndrico inflable, de 30 a 50 cm 3 de capacidad en el
adulto y 2 a 20 cm 3 para los nios, que se sita en la arteria aorta
descendente. El baln permanece colapsado durante la eyeccin ventricular, y
es rpidamente inflado durante la relajacin ventricular. Para lograr la
sincronizacin entre ciclo cardaco y dispositivo se utiliza como referencia la
onda "R" del electrocardiograma, comenzando el inflado del baln 1/3 de

segundo luego de dicha onda, momento que coincide con el comienzo de la

relajacin del ventrculo 38.
Hemodinmicamente, con la contrapulsacin artica se logra un aumento de la
fraccin de eyeccin, de la presin artica diastlica, del volumen minuto y del
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo. Paralelamente, se produce
una disminucin de la presin artica sistlica, de la presin sistlica y
diastlica del ventrculo izquierdo, como as tambin de la postcarga y del
consumo de oxgeno miocrdico 36,39. La contrapulsacin artica genera un
aumento del volumen minuto de un 20% a un 40%, aproximadamente, con
respecto al valor basal, es decir alrededor de 800 mililitros 40.
Originalmente el baln se introduca mediante la exposicin quirrgica de la
arteria femoral, realizndose una anastomosis terminolateral con un injerto
protsico. Esta va de insercin presentaba sus desventajas, como la
necesidad de un ambiente quirrgico, tcnicas quirrgicas vasculares,
experimentados cirujanos y la demanda de un tiempo aproximado de 30 a 45
minutos. Adems, una vez finalizada la asistencia se requera un segundo
procedimiento quirrgico para remover el baln. En 1980, Bregman desarroll
la tcnica de insercin percutnea del baln con el mtodo de Seldinger, que
reemplaz a la ciruga femoral como va de insercin. Esto facilit la rpida y
segura institucin de la asistencia circulatoria en pacientes con severos
sndromes isqumicos agudos, con slo una prdida de 5 minutos y la
accesibilidad de la tcnica en unidades de cuidados intensivos, salas de
recuperacin, laboratorios de cardiologa intervencionista o quirfanos 41.
Actualmente, el baln de contrapulsacin artica se inserta por va percutnea
en una de las arterias femorales usando la tcnica de Seldinger, se lo avanza
dentro de la aorta descendente y se lo coloca en situacin distal al origen de la
arteria subclavia izquierda, sitio en donde es inflado y desinflado
intermitentemente con gas helio 42,43. La correcta posicin del baln en la
aorta descendente se confirma mediante radiografa de trax o ecocardiografa
transesofgica Doppler 35. Cuando la va femoral est contraindicada, la
insercin transartica o el acceso por la arteria subclavia deben ser
considerados como una opcin razonable 35,44.
Las indicaciones actuales 35,37,42,45 para la colocacin de este mtodo de
asistencia circulatoria se enumeran en la Tabla III.

La falla cardaca resultante de un infarto agudo de miocardio y de problemas

perioperatorios son las indicaciones de contrapulsacin intraartica ms
frecuentes 46. Los reportes de diversos centros quirrgicos informan su
utilizacin durante el perodo perioperatorio en el 2% al 8% del total de las
cirugas realizadas en adultos. La mayor parte de estas aplicaciones en ciruga
se realizan en el perodo prequirrgico (35%) y en el perodo intraoperatorio
(52%). La efectividad y seguridad del sistema en los procedimientos quirrgicos
se traduce en el alto nmero de pacientes que son desconectados
exitosamente del dispositivo, que representan alrededor del 73% al 88% de las
aplicaciones 37.
Recientemente se ha extendido el uso de la contrapulsacin intraartica como
soporte circulatorio profilctico en las angioplastias coronarias de alto riesgo
35.
Actualmente tambin se ha ampliado el uso profilctico del baln a cirugas
mayores no cardiovasculares en pacientes con antecedentes de infarto de
miocardio reciente o enfermedad arterial coronaria conocida, por presentar un
alto riesgo de mortalidad perioperatoria. Tambin puede ser un tratamiento
efectivo en la angina inestable. El comienzo de la asistencia provoca alivio del
dolor y reversin de la isquemia miocrdica 35. Adems, es muy interesante la
utilidad del baln de contrapulsacin en operativos de trasplante cardaco; ms
especficamente, su gran valor radica en ser mtodo de soporte como puente al
trasplante
cardaco
37.

A pesar de ser clsicamente un mtodo de asistencia a corto plazo, se han

informado experiencias exitosas como soporte circulatorio durante ms de dos
meses 47.
La insuficiencia valvular artica se considera una contraindicacin absoluta
para el uso de baln de contrapulsacin. Las taquiarritmias, como la taquicardia
paroxstica supraventricular y la fibrilacin auricular de alta respuesta
ventricular, provocan dificultades en la regulacin del inflado/desinflado del
baln. Se deben tomar las precauciones y cuidados necesarios en los
pacientes con enfermedad vascular perifrica y en pacientes que posean
prtesis o injertos articos 42,45. Las contraindicaciones del baln de
contrapulsacin intraartico se describen en la Tabla IV.

A pesar de los avances en las tcnicas de insercin percutnea del baln y el

desarrollo de catteres de pequeo dimetro, la tasa de complicaciones
derivadas del uso del baln de contrapulsacin contina siendo alta: del 12% al
42%, aunque las complicaciones mayores slo se presenten en el 4% al 9% de
las aplicaciones y los episodios fatales atribuibles directamente al uso del baln
son infrecuentes. Durante las asistencias a largo plazo se incrementa
significativamente la frecuencia de complicaciones vasculares, infecciosas o
hemorrgicas 37,47,48.
La enfermedad vascular perifrica, el sexo femenino, el bajo ndice cardaco y
la diabetes son significativos predictores de riesgo de presentar complicaciones
vasculares durante la insercin del baln. La tasa de complicaciones en
pacientes con alto riesgo suele llegar al 23%; en ausencia de dichos
marcadores de riesgo las complicaciones slo ocurren en el 7,5% de los
pacientes 48.
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria son ms propensos a sufrir
complicaciones vasculares isqumicas; esto se atribuye a la extensa
enfermedad aterosclertica que padecen. Por lo tanto, siempre se debe tener
en mente la posibilidad de desarrollar complicaciones vasculares, y tomar
medidas preventivas antes de la insercin del baln en este grupo de pacientes
49. De modo similar, en pacientes aosos se presenta un mayor nmero de

complicaciones que en pacientes jvenes, lo cual es atribuido a la mayor

frecuencia de enfermedad vascular perifrica en los ancianos 46.
Los mayores determinantes de muerte, luego de iniciada la asistencia, son:
infarto agudo de miocardio, fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 30%,
insuficiencia cardaca clase funcional IV y prolongada duracin
del bypasscardiopulmonar y de la oclusin artica 43.
Las complicaciones mayores resultantes del uso del baln de contrapulsacin
intraartico son la muerte del paciente, ruptura del baln, isquemia o prdida de
miembros, hemorragia que requiera intervencin quirrgica o transfusin, e
infeccin sistmica. La muerte del paciente relacionada directamente con la
insercin del baln slo se presenta en el 0,7% de los casos y se debe a
embolias mltiples, accidente cerebrovascular o perforacin artica 48,50.
Dispositivos
de
asistencia
ventricular
La asistencia ventricular mecnica es una modalidad teraputica implementada
cada vez ms extensamente, para suplementar o sustituir la funcin de
corazones gravemente insuficientes que no responden a la teraputica
farmacolgica convencional. La asistencia circulatoria comprende aquellas
tcnicas de tipo mecnico, no farmacolgico, destinadas a revertir la
insuficiencia cardaca grave a pesar del tratamiento mdico 51.
La necesidad de este tipo de tecnologa es enorme y se incrementa
anualmente. En la actualidad se estima que, en Estados Unidos, cerca de
20.000 pacientes con insuficiencia cardaca se beneficiaran con un trasplante
cardaco, pero tan slo se efectan 2.300 de estos procedimientos por ao.
Esta problemtica se relaciona con la actual disparidad existente entre la
enorme cantidad de candidatos al trasplante cardaco y la limitada cifra de
donantes de rganos, lo cual obliga a destinar esfuerzos al desarrollo de
nuevas alternativas teraputicas y al mejoramiento tecnolgico de las
actualmente disponibles 1, 52.
Segn el Combined Registry for the Clinical Use of Mechanical Ventricular
Assist Pumps and the Artificial Heart, durante enero de 1994 se report la
utilizacin de ms de 2.000 dispositivos de asistencia circulatoria. Vale destacar
que ms de la cuarta parte de los implantes se realizaron como puente al
trasplante, y luego cerca del 70% de los mismos fueron exitosamente
trasplantados 53. A grandes rasgos, las indicaciones de la asistencia
circulatoria mecnica se pueden dividir en:
1. Soporte circulatorio en la falla cardaca aguda postcardiotoma o luego de un
infarto
de
miocardio.
2. Soporte circulatorio en la insuficiencia cardaca crnica como puente al
trasplante cardaco o como una potencial alternativa permanente al trasplante
cardaco.
Los pacientes que padecen insuficiencia cardaca crnica y se encuentran en
lista de espera para el trasplante cardaco, deben ser considerados
tempranamente en su curso clnico para el implante de dispositivos de

asistencia circulatoria mecnica, antes de que se produzca disfuncin orgnica

o multiorgnica irreversible 52.
Las altas tasas de morbilidad y mortalidad reportadas en los comienzos de la
asistencia ventricular izquierda como soporte a largo plazo continan
disminuyendo, debido al mejoramiento de los materiales biocompatibles y los
diseos, a los mejores criterios de seleccin de pacientes y a la amplia
experiencia clnica.
Los criterios hemodinmicos de inclusin para el implante de la asistencia
ventricular mecnica 36 se describen en la Tabla V. Se entiende que estos
criterios incluyen a pacientes con adecuada precarga, mximo soporte
farmacolgico, correcciones del metabolismo y baln intraartico de
contrapulsacin.

Se consideran criterios de exclusin para la asistencia ventricular mecnica 36

los detallados en la Tabla VI.

La eficacia a largo plazo de los dispositivos de asistencia circulatoria ventricular

ha quedado demostrada, pero se han comunicado complicaciones tempranas y
tardas comunes a todos ellos. Entre las complicaciones tempranas se incluyen
el sangrado postoperatorio, las embolias gaseosas y la falla ventricular
derecha. La falla multiorgnica progresiva, las infecciones, las complicaciones
mecnicas del dispositivo y los eventos tromboemblicos se encuentran entre
las complicaciones que ocurren tardamente en el curso clnico 52.
Hemopump
El dispositivo de asistencia ventricular Hemopump es una bomba mecnica
intraarterial de flujo axial transvalvular. Este dispositivo es capaz de suplir la

funcin ventricular izquierda, proporcionando un flujo de sangre de 3,5 a 4,0

l/min, disminuyendo marcadamente el trabajo del ventrculo izquierdo, mientras
proporciona los requerimientos circulatorios bsicos del organismo en reposo
54.
Esta bomba est basada en la aplicacin del "tornillo de Arqumedes" que
serva para extraer agua del lecho de un ro. Su origen hay que buscarlo entre
los egipcios, que utilizaban un cilindro que contena en su interior una hlice,
una especie de tornillo sin fin que, al rotar, impulsaba el lquido entre el
helicoide y las paredes del tubo. Este dispositivo fue diseado por el americano
Richard Wampler, quien concibi la idea en la dcada del 70 mientras trabajaba
como consultor de salud en una pequea villa en Egipto, pas con una larga
tradicin griega. Durante su estada en este pas se familiariz con el uso de
las bombas de agua que utilizan los egipcios desde 2.000 aos antes de Cristo
para extraer agua desde el ro Nilo 55,56.
Este nuevo dispositivo de asistencia ventricular temporaria es utilizado
clnicamente a partir de las experiencias clnicas realizadas por Frazier y
colaboradores en 1988, cuando fue implantado en un paciente de 62 aos de
edad con un cuadro de insuficiencia cardaca congestiva por rechazo severo de
un injerto cardaco; luego de dos das de una eficaz asistencia circulatoria, el
paciente fue exitosamente trasplantado 57. Ese mismo ao la experiencia se
complet con una serie de 6 pacientes en shock cardiognico postcardiotoma
o postinfarto 54.
La bomba proporciona un flujo de sangre no pulstil independientemente del
ritmo cardaco. El sistema fue diseado para descargar el ventrculo izquierdo
mediante la aspiracin de sangre de dicha cavidad y bombearla dentro de la
arteria aorta. Bsicamente consiste en una pequea bomba de flujo axial
colocada en un catter abierto en ambos extremos. La bomba es impulsada
mediante un cable metlico cubierto por una lmina plstica. El cable es rotado
por un motor electromagntico paracorpreo controlado mediante una pequea
consola de comando.
La bomba Hemopump puede ser programada para trabajar a distintas
velocidades, dependiendo del tipo de catter usado 58. La cnula de entrada al
ventrculo izquierdo, fabricada de silicona y caucho flexible, mide 20 cm de
longitud y 7 mm de dimetro. Est reforzada por un resorte helicoidal que
previene el enrollamiento y posee un bisel radioopaco para facilitar la tarea de
colocarlo a travs de la vlvula artica. Al posicionar el catter de manera
transvalvular no se evidencia regurgitacin artica ni reduccin del flujo
coronario. Cuando se activa el dispositivo, la bomba impulsora es capaz de
rotar de 17.000 a 48.000 rpm 58, proporcionando un flujo unidireccional
continuo. As, la bomba toma la sangre desde el ventrculo izquierdo y la eyecta
en la aorta. El flujo mximo eyectado es de aproximadamente 4 l/min y se
relaciona con dos variables: 1) la resistencia externa al flujo (postcarga o
resistencia vascular sistmica); 2) la posicin de la cnula de entrada dentro de
la cavidad ventricular. El volumen minuto eyectado por la bomba vara
inversamente con la presin arterial media, de manera que en la prctica
clnica se utiliza una infusin de nitroprusiato de sodio para mantener la misma

de 50 a 60 mmHg. A estas presiones, el flujo eyectado vara en un rango de 3,5

a 4 l/min 54, pero al incrementarse la presin arterial media a 90 mmHg el flujo
proporcionado por la bomba disminuye a 2,5 l/min aproximadamente 55.
El dispositivo se implanta por medio de procedimientos quirrgicos menores
(va arteria femoral o aorta ascendente) y su colocacin demanda slo 15
minutos, incluyendo el tiempo requerido para la confirmacin de la correcta
posicin de la bomba mediante fluoroscopa 54.
Los criterios de inclusin 54 para la aplicacin clnica del hemopump se
detallan en la Tabla VII.

Las contraindicaciones para el uso de Hemopump son las siguientes: estenosis

o insuficiencia valvular artica, vlvula artica mecnica, aneurisma disecante
de aorta, shunt intracardacos (como defectos septales auriculares,
ventriculares o foramen oval permeable), enfermedad aortoilaca severa,
resistencias vasculares sistmicas elevadas 55.
Tambin, como con los dems dispositivos, es necesario anticoagular al
paciente con heparina intravenosa para mantener el KPTT en 1,5 a 2 veces el
valor de control 54.
El principal efecto de la asistencia con el Hemopump es la mejora de las
condiciones hemodinmicas del paciente en falla cardaca 56. La respuesta
hemodinmica lograda con el uso de este dispositivo se puede verificar ya a las
dos horas de iniciada la asistencia.
Dicha
mejora
1.
Aumento
2.
Disminucin
de
3.
Aumento
de
4. Aumento de la diuresis.

54,59
consiste
del
ndice
la
presin
capilar
la
presin
artica

en:
cardaco.
pulmonar.
media.

Las complicaciones directamente relacionadas con el uso del Hemopump son

mnimas: eyeccin de la cnula desde el ventrculo izquierdo, fracaso en su
colocacin 54,55 y fractura del cable conductor. La hemlisis, de grado leve a
moderado, se presenta particularmente cuando el dispositivo se utiliza a
grandes velocidades, es decir: 27.000 rpm 5 4. Generalmente, se presenta
trombocitopenia al iniciar la asistencia con el Hemopump, pero la cifra de
plaquetas retorna a valores normales dentro de los 10 das postextraccin de la
bomba 56,59.

La complicacin tromboemblica debida al desprendimiento de trombos

murales formados durante el estado shock, configura otra de las raras (2,4%)
aunque potenciales complicaciones del uso del Hemopump 55.
Otras complicaciones comunes a los distintos tipos de asistencias circulatorias
son las infecciones, la isquemia de miembros, la injuria vascular, el dao
valvular y las arritmias 56,60.
Las principales ventajas de este nuevo dispositivo son su pequeo tamao,
breve perodo de insercin, mnima morbilidad asociada. Las mismas hacen de
este dispositivo una herramienta provechosa para el tratamiento de los
pacientes con insuficiencia del ventrculo izquierdo potencialmente reversible
54.
Bombas
centrfugas
El soporte circulatorio con este tipo de bombas se basa en el principio de la
fuerza centrfuga para lograr el desplazamiento de los lquidos. El sistema
electromecnico consta de una consola externa con el motor y sus comandos.
El motor hace rotar un cono acoplado al mismo donde se aplica la fuerza
centrfuga para impulsar la sangre, y un sistema de tubuladuras. El sistema
consta de una carcasa cerrada, en cuyo interior se encuentra un cabezal capaz
de rotar miles de veces por minuto. La entrada de sangre hace que este
cabezal, al moverse, genere un flujo de tal magnitud que, cuando se han
colocado las cnulas en el ventrculo izquierdo y en la aurcula izquierda y de
ah a la bomba, puede inyectar sangre en la aorta. Este sistema puede usarse
tambin con un oxigenador de membrana cuando se han colocado las cnulas
desde la aurcula derecha y se desea inyectar la sangre directamente a la
circulacin sistmica 61.
El propsito de la asistencia con dispositivos centrfugos es mantener la
circulacin sistmica en espera de una posterior recuperacin del miocardio
injuriado. Menos frecuentemente se pretende suplir la funcin circulatoria, a la
espera de un trasplante cardaco 6 2.
A diferencia de las bombas a rodillos, la bomba centrfuga responde
automticamente a los cambios de resistencias a la salida del cono y a las
variaciones de volumen que puedan presentarse en el retorno a la bomba, con
apropiados cambios de flujo y presin. El flujo generado por estos dispositivos
puede llegar a los 10 l/min.
Estas bombas se posicionan de manera extracorprea y pueden conectarse a
una cnula que es colocada en alguna de las cmaras cardacas, drenando en
la arteria aorta y/o pulmonar segn se desee proporcionar soporte ventricular
izquierdo, derecho, o biventricular 63.
Estas bombas estn diseadas para soporte circulatorio a corto plazo (menos
de una semana); sin embargo, se ha usado en pacientes por ms de 30 das
en espera de un trasplante cardaco 36.

Existen diversos modelos; los ms utilizados son: Biomedicus, Bard St. Jude
Lifestream y Sarns Per-cart. Todos los sistemas centrfugos tienen un propsito
clnico similar, pero aproximadamente el 85% de la experiencia mundial de
centros quirrgicos deriva del empleo de la bomba Biomedicus 64,65.
Su aplicacin clnica tiene lugar, generalmente, cuando el estado de
insuficiencia cardaca persiste a pesar de la optimizacin del tratamiento
farmacolgico y la utilizacin del baln de contrapulsacin 62. Otras
aplicaciones de estas bombas son las cirugas de aorta torcica, rechazo de
injertos cardacos, en oxigenadores de membrana o perfusin de extremidades
afectadas por cncer, entre otras 66.
Como complicaciones derivadas del uso de las bombas centrfugas se
encuentran: coagulopatas, insuficiencia renal, tromboembolismo, insuficiencia
respiratoria, sepsis, arritmias y falla ventricular 65.
En conclusin, este tipo de asistencia circulatoria a corto plazo constituye una
modalidad segura y eficaz, su modo de operacin es relativamente sencillo y su
costo es mucho menor que el de otros dispositivos de asistencia circulatoria
66,67.
Novacor
El Novacor es un dispositivo de asistencia del ventrculo izquierdo utilizado, en
la actualidad, en aquellos pacientes candidatos al trasplante cardaco que
persisten en falla ventricular grave a pesar del tratamiento mdico. El objetivo
es estabilizar su estado hemodinmico antes del trasplante 68.
El dispositivo de asistencia ventricular izquierda mecnica Novacor fue
desarrollado a partir del ao 1970 para la aplicacin crnica en pacientes con
insuficiencia cardaca en perodo terminal. Este sistema elctrico consta de una
bomba totalmente implantable, un convertidor de energa y una consola externa
de control 69. La especial configuracin del sistema ofrece al paciente mayor
autonoma y mejor calidad de vida.
Este ventrculo artificial funciona comnmente en contrapulsacin sincrnica,
es decir, llenndose durante la sstole ventricular y eyectando durante la
distole. La bomba contiene un par de platos impulsores simtricos que se
acoplan a un solenoide encapsulado en una coraza de poliuretano reforzado
con fibra de vidrio, con una superficie de contacto con la sangre suave, sin
costuras y de forma cilndrica 70.
Los criterios de inclusin para la utilizacin del dispositivo Novacor como
puente al trasplante cardaco, se describen en la Tabla VIII.

Adems del modo de operacin normal, en contrapulsacin sincrnica y

automtica, existen otros dos modos de operacin: sincronizado con el
electrocardiograma (operacin en contrapulsacin), o a frecuencia fija
(operacin asncrnica).
Antes de aplicar este tipo de asistencia mecnica univentricular se debe valorar
adecuadamente la funcin ventricular derecha, dado que de su buen estado
depende una buena precarga para el ventrculo artificial izquierdo 60.
Los criterios de exclusin para la utilizacin del dispositivo de asistencia
ventricular Novacor, como puente al trasplante cardaco, son expuestos en la
Tabla IX.

Para la aplicacin clnica se disearon dos modelos: el N100, capaz de eyectar

70 ml/latido, y el N120 con una capacidad de eyeccin de 90 ml/latido. Tambin
se ha diseado un compensador de volumen que se posiciona en el espacio

pleural izquierdo, acoplado a la bomba por medio de una canulacin que

atraviesa el diafragma 70.
La experiencia clnica con el dispositivo Novacor es bastante extensa ya que se
han realizado ms de 300 implantes como puente al trasplante cardaco. La
duracin del soporte circulatorio vara desde 1 a 370 das. En 1994 se logr la
asistencia circulatoria durante 95 das como puente al retrasplante cardaco,
consecuencia de un rechazo agudo del implante 71. En la Figura 1 se puede
observar el funcionamiento del dispositivo en un paciente implantado con un
dispositivo Novacor debido a insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento
mdico.
El 16 de marzo de 1993 se realiz el primer implante del modelo porttil, en un
paciente de 44 aos, a raz de una descompensacin de una miocardiopata
dilatada. La asistencia con este novel diseo dur 59 das y hasta la concrecin
del trasplante ofreci una mayor autonoma y mejor calidad de vida 72.

Figura 1. Se pueden observar los trazados de un electrocardiograma

de superficie y las curvas de volumen y flujo del dispositivo de
asistencia circulatoria en un paciente al que se le implant un
dispositivo Novacor. En los trazados, obtenidos al trmino de 4 das
de la implantacin se observa claramente la eyeccin del dispositivo
en contrapulsacin (simtrica entre dos sstoles ventriculares).
La infeccin del dispositivo o del cable conductor representa la mayor
complicacin en los pacientes bajo este tipo de asistencia, evolucionando a un
curso clnico ms complicado, con mayor frecuencia de tromboembolias,
hemorragias y muerte; otras complicaciones son las hemorragias, los eventos
tromboemblicos y el taponamiento cardaco 73-75.
DISCUSION
La insuficiencia cardaca es una enfermedad de creciente incidencia y
prevalencia en la poblacin mundial. Los costos de diagnstico y tratamiento de

esta enfermedad tambin aumentan anualmente y, a pesar de ello, la

mortalidad anual en pacientes con insuficiencia cardaca severa (CF IV NYHA)
es aproximadamente del 40%. Esta situacin ha promovido un gran desarrollo
en la investigacin experimental y clnica en nuevos tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos.
Actualmente se habla de una epidemia de insuficiencia cardaca. La misma
estara comenzando en los pases en vas de desarrollo. Esta posibilidad se
prev dado que los pases desarrollados la sufrieron y actualmente est en
disminucin en los mismos; en cambio, en las reas subdesarrolladas del
planeta no existe an este peligro.
Es indiscutible la importancia de la prevencin de los factores de riesgo para
desarrollar insuficiencia cardaca y de aquellos precipitantes de esta
enfermedad, ya sea siguiendo un rgimen higinico-diettico o un tratamiento
farmacolgico. Las drogas utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca severa son variadas y se debe adecuar el momento de inicio y la
dosis de cada una de ellas al estadio de la enfermedad en cada paciente. Los
diurticos son drogas de primera eleccin y, de acuerdo a las caractersticas
del paciente, se elegir el ms apropiado. Los inhibidores de la enzima
convertidora han demostrado ser una herramienta valiossima tanto en la
insuficiencia cardaca congestiva como en la disfuncin ventricular
asintomtica, modificando los ndices de morbimortalidad y el nmero de
internaciones e intervenciones. La digoxina tambin ha demostrado ser una
ayuda en el mantenimiento de la calidad de vida de estos pacientes. Los
agentes inotrpicos son efectivos a corto plazo, pero con gran cantidad de
efectos colaterales, entre ellos las arritmias ventriculares malignas, por lo cual
no son recomendables, salvo en casos seleccionados. En la ltima dcada los
b-bloqueantes con accin a han producido una gran mejora hemodinmica y
disminucin de la morbimortalidad, por su accin sobre el sistema nervioso
autnomo. La amiodarona es una droga controvertida en la literatura
internacional, pero estudios argentinos han demostrado su beneficio en la
insuficiencia cardaca. La anticoagulacin oral es de indicacin en la
miocardiopata dilatada; otras etiologas deben ser consideradas
individualmente.
Desde su aplicacin clnica en la dcada del 60 el baln de contrapulsacin
intraartica se ha establecido rpidamente como el dispositivo de asistencia
circulatoria de primera eleccin en el tratamiento de la insuficiencia cardaca,
debido a su amplia disponibilidad en reas de cuidados crticos y a la
practicidad de su colocacin. El dispositivo Hemopump tiene la desventaja de
aportar flujo no pulstil a la bomba cardaca, y la experiencia mundial est
limitada a reportes de los Estados Unidos. Las bombas centrfugas son una
forma vlida de asistencia ventricular como puente al trasplante, siempre que
sea a corto plazo, debido a su efecto deletreo sobre los elementos formes
sanguneos. El Novacor es uno de los dispositivos de asistencia ventricular
mecnica ms utilizados dentro y fuera de los Estados Unidos. Una vez
entrenado el equipo multidisciplinario a cargo del mismo, constituye un
elemento de gran utilidad en la insuficiencia cardaca severa refractaria al
tratamiento farmacolgico, como soporte hemodinmico a corto y mediano

plazo. Sin embargo, estos equipos todava no han sido ideados para una
asistencia
a
largo
plazo
o
permanente.
El pronstico de la insuficiencia cardaca, sin tratamiento alguno, es sombro.
Es fcil comprender la importancia de la prevencin de los factores de riesgo y
de un diagnstico precoz con el posterior inicio del tratamiento integral
adecuado al estado del paciente. Cuando la enfermedad evoluciona a un
grado mximo de severidad, refractaria al tratamiento farmacolgico, es
necesario evaluar cuidadosamente las posibilidades de la indicacin de un
dispositivo de asistencia circulatoria que se corresponda con el cuadro clnico
del paciente y las posibilidades del centro de referencia tratante.