Actualizacin en Neumona

adquirida en la comunidad
Dr. Mauricio Ruiz C.
Director Acadmico
Seccin de Enfermedades Respiratorias
Hospital Clnico U. de Chile

Contenidos

Pronostico
Diagnostico NAC
Definicin de NAC grave
Etiologa
Tratamiento

Bordon et al Chest 2010;138(2):279283

NAC 65
N= 158960

Controles
N= 794333

Egresados (89%)

Egresados (94.5%)

Mortalidad al ao 30%

Mortalidad al ao 23%

Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317

Epidemiologa
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de
muerte en Chile.

La incidencia y letalidad de la neumona se eleva en las

edades extremas de la vida.
La letalidad de la neumona comunitaria del adulto ha
descendido en el ltimo decenio.
La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrn
estacional: otoo-invierno.
Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores
ambientales.

Prevalencia de la NAC
Consulta por tos en atencin primaria:
2,5-5% de las consultas ambulatorias
10-12% se solicita radiografa de trax

Consulta por enfermedades respiratorias

en atencin primaria:
1ro Bronquitis aguda

42%

2do Infecciones va area superior

16%

3ro Asma bronquial

6%

4to Sinusitis aguda

6%

5to Neumona adquirida en la comunidad

5%

Probabilidad de NAC segn Hallazgos clnicos

Tos, fiebre, taquicardia
Y crepitaciones

Tos

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

50%

Probabilidad de NAC
Ann Intern Med 2003;138:109-18

Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52

Criterios diagnsticos de NAC

Elementos clnicos:
Anamnesis
Signos vitales
Examen fsico
Patrn de referencia:
Infiltrados de reciente aparicin
en la radiografa de trax.

Neumona multilobar

Absceso pulmonar

Derrame paraneumnico

Recomendaciones
1.

El diagnstico de NAC es clnico-radiogrfico.

2.

Se recomienda solicitar radiografa de trax en las

siguientes circunstancias clnicas:
a) Paciente que consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o dificultad
respiratoria de inicio agudo, y presenta algn signo focal en el
examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 aos con compromiso de conciencia, fiebre
y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa
desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad
pulmonar crnica, que consultan por tos, expectoracin y/o fiebre,
independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

3. Si el clnico sospecha una NAC y no dispone de Rx trax,

debe iniciar el tratamiento antibitico lo antes posible,
porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y
muerte.
4. Los sntomas, signos clnicos y radiogrficos de
presentacin de una neumona comunitaria no permiten
predecir con certeza el agente etiolgico.
5. La radiografa de trax permite confirmar el diagnstico
clnico y establecer su localizacin, extensin y gravedad,
adems permite diferenciar la neumona de otras
patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser
til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la

etiologa de la NAC.
Comrbilidad
< 60 aos
Sano
Tabaco

Pulmonar
Heptico

SNC
Alcoholismo

Etiologa
M. pneumoniae
Virus o grmenes atpicos
Legionella spp
C. pneumoniae

p
0,002
0,03
0,02
0,0004

S. pneumoniae
BGNE + P.aeruginosa
S. pneumoniae
Bacteremia

0,04
0,009
0,0003
0,0002

Aspiracin
S. pneumoniae
Bacteremias S. pneumoniae

<0,0001
0,005
0.002

Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

Impacto de la severidad de la NAC en su etiologa

Anlisis univariado
S. pneumoniae
S. pneumoniae bactermico
BGNE + P. aeruginosa
Infecciones polimicrobianas
Bacteremia

0,006
0,008
0,08
0,02
0,008

Multivariado
S. pneumoniae
BGNE + P. aeruginosa

0,005
0,05

Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

Clasificacin de las NAC

ATS:

Socher:

I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidad
III Hospitalizacin:
a: Con Comorbilidad
b: Sin comorbilidad
IV NAC grave:
a: Sin riesgo de P. aeruginosa
b: Riesgo de P. aeruginosa

I 60 aos o menos sin comorbilidad

II Mayores de 60 aos o con
comorbilidad sin indicacin de
hospitalizacin
III NAC que necesita de
hospitalizacin
IV NAC grave

Diagnstico microbiolgico

Limitaciones de los estudios etiolgicos

El rendimiento diagnstico est en torno a 50%

-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administracin previa de antibiticos (25%)
- Microorganismos difciles de cultivar
- Poca eficacia de los test serolgicos
- Agentes infecciosos no identificados

Cultivo de esputo
Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del
tratamiento antibitico.
Procesamiento inmediato.
Evaluacin citolgica de la calidad:< de 10 clulas epiteliales y
> 25 de PMN en el campo de menor aumento.
El rendimiento diagnstico flucta entre un 50 y 80%

Relacin entre la calidad del esputo y el promedio de grmenes

aislados
Grupo

N leucocitos

N clulas
epiteliales
> 25

< 10

Promedio de
grmenes
4,2

> 25

10-25

4,2

> 25

> 25

4,4

10-25

> 25

4,2

< 10

> 25

2,7

PTT

2,4
Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44

Otros test diagnsticos

Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles
o muy graves.
Puncin de lquido pleural: En todo derrame de ms de 1
cm. en la Rx de Trax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo.
Puncin transpulmonar: altamente especfica, pero poco
sensible.
Serologa viral y para grmenes atpicos: Para fines
epidemiolgicos, requiere de dos muestras separadas por
un intervalo de 3 a 5 semanas.
Deteccin de antgenos en fluidos corporales.

Recomendaciones en el diagnstico de la NAC

Categora
ATS

ATS I

ATS II

ATS III

ATS IV

Esputo

Tcnicas
invasivas

Hemoculti.

N
N
N
N
N

N
N
N
R
P

I
P
P
I
I

I
R
R
I
I

Serologa
Antgeno
General
GSA

N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

Decisin de hospitalizar
Identificar los factores de riesgo de una NAC
que justifica su hospitalizacin

Identificar las NAC que se pueden tratar

ambulatoriamente

Decisin de tratar ambulatoriamente

Estratificacin de riesgo

Estratificacin del Riesgo segn estudio

PORT
Riesgo

Puntaje

Mortalidad

Clase I

Algoritmo

0,1%

Clase II

70

0,6%

Clase III

71 - 90

0,9%

Clase IV

91 130

9,3%

Clase V

> 130

27%

(20 mg/dl)

Criterios AUGE de
hospitalizacin
para NAC 65 aos

NAC Severa: Definicin

Neumona adquirida en la comunidad que se
hospitaliza en la UCI
Corresponde a un 10 a 20% de las NAC
Mortalidad elevada: 18 54%
En los sobrevivientes se prolonga la estancia
hospitalaria y el costo.
No hay criterios clnicos que permitan identificarlas
con precisin

Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):552557

Definicin de NAC grave

Criterios Mayores:
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
Shock sptico

1 criterio

Criterios menores:
Frecuencia respiratoria 30/min
PaO2/FiO2 250
Infiltrados multilobares en la radiografa de trax
Compromiso de conciencia
Nitrogeno ureico 20 mg/dl
Leucopenia < 4000/mm3
Trombocitopenia < 100000/mm3
Hipotermia < 36 C
Hipotensin

3 criterios

IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72

CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008

Score

Sensitivity

Specificity

ROC
(95%CI)

PPV

NPV

system
CURB-65
3

49%

82%

0.65 (0.580.71)

61%

73%

PSI Risk
class V

38%

97%

0.68 (0,620.73)

88%

72%

Modified
IDSA/ATS
score

67%

96%

0.81 (0.750.87)

91%

83%

CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease
Society of America/American Thoracic Society

Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American

Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted

Decisin de hospitalizar
Neumona

Comorbilidad
descompensada

CURB-65 2

SOCHER 2

Evaluacin de la gravedad IDSA/ATS:

- 3 criterios menores
- un criterio mayor

Nair et al Med Clin N Am 95 (2011) 1143-1161

Rello J et al CHEST 2009; 136:832840

Etiologa de la NAC

Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8

FERNANDEZ R, Mauricio , ZAGOLIN B, Mnica, RUIZ C, Mauricio et al.

Neumona adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio
etiolgico. Rev. md. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 00349887.

RESULTADOS: agentes detectados

(-)

124 (35%)

(+)

232

356 pacientes NAC

(65%)

Bacterias clsicas
S. pneumoniae
H. influenzae

98
75
3

Bacterias atpicas
M. pneumoniae
Chlamydia sp
Legionella sp.

73
32
28
13

(31%)
(11%)
(8%)
(4%)

Virus

180
48
27
41
41
3

(77%)
(20%)
(11%)
(18%)
(18%)
(1.3%)

208

(89%)

VRS
Influenza
Metapneumovirus
Picorna
Adenovirus
Mixtas

(42%)
(32%)
(1%)

TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE

FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC.

FINE

Total

Bactrias
Clsicas

Bactrias
Atpicas

Virus

Mixtas

Sin agente

P
value

CAT.

N %

80

24

19

21

20

29

28

24

17 23

25

20

NS

68

20

14

15.5

12

17

26

22

13 17

27

22

NS

64

19

16

18

13

19

17

15

14 19

30

24

NS

85

25

27

30

13

19

30

26

20 26

32

26

NS

39

12

14

15.5

11

16

15

13

11 15

10

NS

Total

336 100 90 100

69 100

116 100 75 100

124 100

Etiologa de la NAC grave vs no grave

Germen

NAC Grave
(n=47)

NAC
(n=126)

St.
Pneumoniae

32%

33%

0.72

Atpicos

34%

33%

0.71

Virus

45%

50%

0.23

Coinfeccin

26%

28%

0.55

Rendimiento diagnstico comparativo de Serologa y PCR en

adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Santiago, 2005-2006.

Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213219

Tratamiento de la NAC

Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

Menndez et al Thorax 2004;59:960-965

Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96

Walkey et al CHEST 2012; 141(5):11531159

Mandell et al
CID 2007;44(Suppl 2):
S27-S72

Houck et al Arch Intern Med 2004;164:637-644

Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44

Terapia coadyudante en la Neumona

Grave Adquirida en la comunidad

Confalonieri et al
Am J Respir Crit Care Med
2005;171:242-248

Confalonieri et al.
Am J Respir Crit Care Med
2005;171:242-248

Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Corticoides en SDRA por H1N1

Ms sobreinfeccin

Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12071214, 2011

Corticoides en SDRA H1N1

Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 12001206, 2011

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010

Corticoides en NAC

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975982, 2010

VMNI en neumona
Variable

VMNI
(N:28)

Intubacin

6/28 (21%)

Das de UCI
Mortalidad

1.8

0.7

7/28 (25%)

Tratamiento
Standard
(N:28)
14/28 (50%)
6

0.03

0.04

6/28 (21%)

NS

Slo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%)

Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160

Conclusiones Manejo NAC Grave

Diagnstico precoz de NAC grave

Volemizacin precoz
Restriccin de volumen en la UCI
VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC
Uso de Macrolidos
Evitar los AINE
No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad
demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci
No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1