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Juan Roldn.
Servicio de Otorrinolaringologa
Alfredo Jurado.
Servicio de Otorrinolaringologa
Manuel Ruza.
Servicio de Radiodiagnstico
Manuel Ramos
Servicio de Radiodiagnstico
Antonio Acosta
M Rosario Daz
Ral Carvajal
Ignacio Porras
Servicio de Bioqumica
NDICE
INDICE
1. Importancia del problema
2. Equipo multidisciplinario
3. Anatoma Patolgica del cncer de cabeza y cuello.
4. Radiologa en el cncer de cabeza y cuello. Diagnstico radiolgico.
5. Ciruga de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello.
6. Radioterapia en el cncer de cabeza y cuello.
7. Quimioterapia en el cncer de cabeza y cuello.
8. Estadiaje.
9. Categoras de consenso.
10. Guas de Prctica Clnica por localizaciones:
Cncer de labio
Cncer de cavidad oral
Cncer de nasofaringe
Cncer de orofaringe
Cncer de hipofaringe
Cncer de laringe gltica
Cncer de laringe supragltica
Cncer de laringe subgltica
Cncer de cavidad nasal y senos paranasales
Cncer de glndulas salivales
Metstasis cervical de primario desconocido
11. Determinaciones bioqumicas.
12. Seguimiento.
13. Referencias
Esta gua es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores
evidencias clnicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cncer de
cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital
Universitario Reina Sofa de Crdoba.
Esta gua pretende actualizarse peridicamente segn las mejoras de tratamiento
basadas en las evidencias cientficas que con los aos vayan surgiendo.
Incidencia y etiologa.
El cncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cnceres. El consumo de
tabaco y alcohol son los factores epidemiolgicos ms comunes en el cncer de cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un
segundo primario en cabeza y cuello, pulmn y esfago.
Manejo.
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localizacin y extensin de la
enfermedad as como los hallazgos patolgicos dictan el tratamiento adecuado (ciruga,
radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estados iniciales (I y II)
se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estados
avanzados al diagnstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere
un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnstico, toma de decisiones,
tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de estos pacientes. Se incluyen las siguientes
especialidades:
Otorrinolaringologa.
Oncologa Radioterpica.
Oncologa Mdica.
Radiodiagnstico.
Anatoma Patolgica.
Soporte nutricional.
Fisioterapia y Rehabilitacin.
Apoyo psicolgico.
carcinoma
epidermoide
acantoltico,
carcinoma
adenoescamoso
carcinoma cuniculatum).
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinomas de glndula salival.
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).
Carcinoma epidermoide queratinizante.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glndula salival.
Sialoblastoma.
Ms del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas
epidermoides. El carcinoma epidermoide tambin es el tipo histolgico ms frecuente en
cavidad nasal y senos paranasales.
En la nasofaringe el ms frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante
indiferenciado.
En las glndulas salivales mayores el tipo ms frecuente es el carcinoma
mucoepidermoide, pero en las glndulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide
qustico.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatmicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T
del mismo.
En carcinomas de laringe, sealar tambin si existe o no fijacin de las cuerdas
vocales.
En carcinomas de glndulas salivales indicar si existe o no clnicamente extensin
extraparenquimatosa.
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
-LOCALIZACIN:
Labio superior.
Labio inferior.
Comisura bucal derecha.
Comisura bucal izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
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Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
Dimensin mxima (en centmetros):
Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN:
Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.
Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.
rea retromolar derecha.
rea retromolar izquierda.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior derecho.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior izquierdo.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior derecho.
Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior izquierdo.
Enca superior derecha.
Enca superior izquierda.
Enca inferior derecha.
Enca inferior izquierda.
Paladar duro.
2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).
2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.
Suelo de la boca anterior.
Suelo de la boca lateral derecho.
Suelo de boca lateral izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
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Superficial.
Profundo.
-LOCALIZACIN:
Pared anterior (rea gloso-epigltica):
Base de la lengua.
Vallcula derecha.
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Vallcula izquierda.
Pared lateral:
Amgdala palatina derecha.
Amgdala palatina izquierda.
Fosa y pilares amigdalinos derechos.
Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.
Surco gloso-amigdalino derecho.
Surco gloso-amigdalino izquierdo.
Pared posterior.
Pared superior:
Cara inferior del paladar blando.
vula.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
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Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de clulas fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantoltico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de clulas gigantes.
Carcinoma de tipo glndula salival (especificar):
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
Dimensin mxima (en centmetros):
Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN:
Epiglotis suprahioidea derecha.
Epiglotis suprahioidea izquierda.
Pliegue aritenoepigltico derecho.
Pliegue aritenoepigltico izquierdo.
Aritenoides derecha.
Aritenoides izquierda.
Epiglotis infrahioidea derecha.
Epiglotis infrahioidea izquierda.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.
Ventrculo larngeo derecho.
Ventrculo larngeo izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
El tumor traspasa la lnea media:
% del tumor en el lado derecho:
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Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de clulas fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantoltico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de clulas gigantes.
Carcinoma de tipo glndula salival (especificar):
Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
Dimensin mxima (en centmetros):
Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN:
Cuerda vocal derecha.
Cuerda vocal izquierda.
Comisura anterior.
Comisura posterior.
No se puede determinar.
Otras:
El tumor traspasa la lnea media:
% del tumor en el lado derecho:
% del tumor en el lado izquierdo:
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)
con movilidad normal.
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-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal.
-pT2:
Se extiende a la supraglotis.
Se extiende a la subglotis.
Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
Invade el espacio paragltico.
Con erosin pequea del cartlago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a travs del cartlago tiroides.
Invade tejidos ms all de la laringe:
La trquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrnseca de la lengua.
Los msculos prelarngeos.
El tiroides.
El esfago.
Otros:
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria cartida.
Invade estructuras mediastnicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL:
Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL:
Nulo.
Leve.
Moderado.
Intenso.
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Carcinoide tpico.
Carcinoide atpico.
Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO:
Tumor nico.
Tumor multifocal:
Nmero de tumores:
Dimensin mxima (en centmetros):
Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN:
Subglotis derecha.
Subglotis izquierda.
No se puede determinar.
Otras
El tumor traspasa la lnea media:
% del tumor en el lado derecho:
% del tumor en el lado izquierdo:
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
-pT4a:
Invade a travs del cartlago tiroides o cricoides.
Invade tejidos ms all de la laringe:
La trquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrnseca de la lengua.
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-LOCALIZACIN:
Partida derecha.
Partida izquierda.
Glndula submandibular (submaxilar) derecha.
Glndula submandibular (submaxilar) izquierda.
Glndula sublingual derecha.
Glndula sublingual izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima, sin extensin
extraparenquimatosa.
-pT3:
Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
Tumor con extensin extraparenquimatosa.
-pT4a: El tumor invade:
La piel.
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La mandbula.
El conducto auditivo externo.
El nervio facial.
-pT4b:
Invade la base del crneo.
Invade las lminas pterigoideas.
Afecta a la arteria cartida.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS:
S.
No.
-INVASIN PERINEURAL:
S.
No.
-MRGENES QUIRRGICOS:
Afectados.
Libres.
No se puede determinar.
Distancia al margen ms cercano (en milmetros):
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No.
Vena yugular interna.
Msculo esternocleidomastoideo.
Glndula submadibular (submaxilar).
No se puede determinar.
Otras (especificar):
-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOFARINGE):
pNx: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados
pN0: No metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1: Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral, de 3 cm. o menos de
dimensin mxima.
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No obstante, cuando se realiza ciruga endoscpica o ciruga con lser (lo que es
frecuente en estas localizaciones y tambin es frecuente en la laringe), generalmente no se
suele recibir una pieza quirrgica completa e intacta, sino en mltiples fragmentos. En estos
casos, no suele ser posible determinar el tamao, ni la localizacin, ni el pT, ni si existe o no
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afectacin de mrgenes quirrgicos (a no ser que estos ltimos se reciban en un frasco aparte
convenientemente etiquetado).
1.- Introduccin:
La TAC con contraste i.v. es un mtodo con gran resolucin espacial y muy rpida de
realizar con los modernos equipos. Sus imgenes son reproducibles y pueden ser
valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilizacin de
radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.
La imagen por RM, aunque tiene una menor resolucin espacial que la TAC posee una
alta resolucin en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos
ofrecen una visin distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y
el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alrgicas. No se
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A todos los pacientes se les realizar Rx de trax en dos proyecciones (PA y L).
Si existiese sospecha en este estudio de lesin primaria o metastsica se proceder a realizar
TAC de trax.
4.- Itinerario:
En el informe radiolgico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los
profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
2. Aspecto, tamao y localizacin por niveles, segn los criterios de la AJCC, de los
ganglios de aspecto patolgico.
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6.- Esquema:
Diagnstico radiolgico
DIAGNSTICO CLNICO
RX TORAX (PA y L)
TAC con
contraste iv
RM*
Si patologa
TAC de trax
Si no hay dudas
en la extensin
Si hay dudas
en la extensin
ECO con puncin
INFORME RADIOLGICO
7.-Seguimiento:
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recidivas precoces cuando la imagen anatmica est muy distorsionada por los tratamientos
recibidos por el paciente.
A todos los pacientes se les realizar en el seguimiento una radiografa de trax en
dos proyecciones cuando est clnicamente indicado.
El resto de controles quedar a criterio del mdico responsable del paciente en funcin
de la agresividad de la lesin primaria, complejidad de la ciruga o cambios en la valoracin de
la evolucin clnica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Anatoma cervical
La regin cervical ha sido clsicamente dividida en dos reas anatmicas a raz de la
descripcin de Crile en 1906. En dicha tcnica se persigue la diseccin de los espacios anterior
y lateral del cuello para la eliminacin de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la
diseminacin cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Facial
Preauricular
Submental
Postauricular
Submandibular
Cadena espinal
superior
Yugulodigstrico
(yugular alto)
Suboccipital
Yuguloomohioideo
(yugular medio)
Cadena espinal
Transverso cervical
supraclavicular
Supraclavicular
(yugular bajo)
35
IV
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anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la
clavcula.
Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,
recurrentes larngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la
lnea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El lmite lateral es el borde medial
de la vaina carotdea.
Nivel VII. Grupo mediastnico superior: ganglios traqueoesofgicos y mediastnicos. Se
extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquioceflico.
Labio inferior
Suelo de boca
Frente
Enca inferior
Partida
Cara
Nariz
Cavidad oral
Senos paranasales
Orofaringe
Cavidad oral
Nasofaringe
Glndula submaxilar
Hipofaringe
Laringe supragltica
Tiroides
Laringe
Hipofaringe
Oreja
Esfago cervical
Nasofaringe
Tiroides
Mama
Esfago
Pulmn
Pulmn
Esfago
Mam a
Tiroides
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La primera tcnica estandarizada fue la diseccin radical de cuello descrita por Crile en
1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,
posteriormente se describieron variaciones a la tcnica clsica, con el propsito de conservar
una o ms estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo as la
diseccin radical modificada y dentro de sta, la diseccin funcional.
En el momento actual, el sistema ms empleado de clasificacin de las disecciones cervicales
diferencia:
Diseccin radical
Diseccin selectiva
D. cervical supraomohioidea
D. cervical yugular
Extirpacin
de
otros
ganglionares
Diseccin limitada
(extirpacin de menos de 3 niveles ganglionares)
D. ganglios paratraqueales
D. ganglios mediastnicos
38
niveles
Extirpacin
de
otros
niveles
ganglionares.
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40
41
42
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Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo II. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glndula
submaxilar. Se preservan el msculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
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Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo III. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glndula submaxilar. Se preservan el
msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
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Figura: Diseccin ganglionar cervical radical. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V.
Otras estructuras resecadas: msculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glndula submaxilar
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Prescripcin de dosis
Son diversos los estudios que han sealado que el control de la enfermedad mediante
radioterapia es dependiente de la dosis.
Con radioterapia externa las dosis mximas toleradas con relacin a los rganos crticos
oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesin, cinco
veces por semana.
1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamao, histologa, asociacin a
Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclnica: 50
Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
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Para los CCC existen mltiples rganos crticos (mdula, tiroides, articulacin
temporomandibular, odo, ojo, glndulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la
dosis de tolerancia.
Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de
aparicin de complicaciones, para cada rgano o tejido, a los cinco aos del tratamiento.
TD 5/5
1/3
Mdula espinal
5 cm
50
2/3
TD 5/50
3/3
10 cm 20 cm
50
47
1/3
5 cm
70
2/3
EFECTO SECUNDARIO
3/3
10 cm
20 cm Mielitis
70
Articulacin Temporomandibular
65
60
60
77
72
72
Trismus
Cerebro (>1/3)
60
50
45
75
65
60
Necrosis, Infarto
65
Ceguera
50
Ceguera
Crnea
Ceguera
Cristalino
18
Cataratas
46
46
Xerostoma
10
Partida
32
32
Plexo Braquial
62
61
60
77
76
75
Odo medio-externo
55
55
55
65
65
65
Tiroides
Laringe
79
70
70
90
80
80
49
50
Localizacin
primaria
Cavidad oral
Lengua mvil
T1-T2
Lengua Mvil
T3-T4
Suelo de boca
Mucosa yugal
Trgono retromolar
Enc Enca lateral
Enca anterior
N0
N1
N2
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II y III
Bilaterales
(IV en 1/3 ant
lengua)
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II y III
homolaterales
Ia,Ib,II, III y IV
homolaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
Ia,Ib,II ,III y IV
Homolaterales
(Bilateralsi T3-T4)
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
Ia,Ib,II y III
bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV
bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales
nasofaringe
Nasofarnge
II,III,IV, V y
retrofarngeos
II,III,IV, V y
retrofarngeos
II,III,IV, V y
retrofarngeos
Orofaringe
Base de Lengua
Ib,II, III, IV y
retrofarngeos
bilaterales
Ib,II, III, IV y
retrofarngeos
bilaterales
Amgdala
II, III y
retrofarngeos
homolaterales
II, III y
retrofarngeos
homolaterales
Paladar Blando
II, III y
retrofarngeos
bilaterales
II, III y
retrofarngeos
bilaterales
Hipofaringe
Hipofaringe
Larnge
Localizados en
Laringe o con
extensin subgltica
Larngeos con
extensin a orofarnge
Larngeos con
extensin a orofaringe
y cavidad oral
II,III y IV (+VI si
transglticos o
subglticos)
II,III y IV (+VI si
transglticos o
subglticos)
II,III, IV y V (+VI si
transglticos o
subglticos)
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Radioterapia radical
Radioterapia postoperatoria
Tumor primario
y adenopatas
afectas
Cadenas
cervicales
Tumor
primario
Cadenas cervicales
ALTO
BAJO
RIESGO RIESGO
CAVIDAD ORAL
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
NASOFARINGE
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
OROFARINGE T1-2
(*)
N0
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
T 2-4
N0-3
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
HIPOFARINGE
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
LARINGE GLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
LARINGE
SUPRAGLOTICO
(*)
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
GLANDULAS
SALIVALES
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
LABIO
= > 66 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
MOD
TUMORES
AVANZADOS
= > 70 Gy
(18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy
(18 - 20
Gy/da)
= >50 Gy
(18 - 20
Gy/da)
60 - 66 Gy = >50 Gy
(18 - 20 (18 - 20
Gy/da)
Gy/da)
= > 50 Gy
(18 - 20 Gy/da)
52
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
ALOPECIA
Normal
Leve
Pronunciada
HEMATOMAS
No
Localizada
Generalizado
PIEL SECA
Normal
Controlada
No controlada
HIDRATACION
ERITEMA
MULTIFORME
Ausente
Erupcin
dispersa
Grave o requiere
lquidos
Amenaza vida
RUBORES
Ausente
Presente
Eritema,
descamacin
Cambios
dolorosos, no
altera funcin
Cambios
dolorosos,
interfiere funcin
REACCIN
DERMICA
MANO PIE
No
REACCIN PUNTO
INYECCION
No
FOTOSENSIBILIDAD
CURAS LOCALES
CICATRIZANTES
ANALGESIA
HIDRATACION
Dolor, prurito,
eritema
Dolor o
tumefaccin con
inflamacin o
flebitis
Eritema no
doloroso
Eritema doloroso
Ulceracin o
necrosis intensa
o prolongada o
requiere ciruga
Eritema
descamacin
No
FOTOPROTECCIN - HIDRATACIN
Leve o
localizado, alivio
espontneo o
medidas locales
PRURITO
No
Intenso o
extendido. Alivio
espontneo o
medidas
sistmicas
Agua termal
Avene
Infusin
manzanilla
Intenso o
diseminado
Mal control a
pesar de
tratamiento
CORTICOIDES
ANTIHISTAMNICOS
53
GRADO 0
DERMATITIS
ACTINICA
REACCION
RELLAMADA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Ligero eritema o
descamacin
seca
Eritema
moderado a
activo o
descamacin
hmeda desigual,
st en arrugas y
pliegues. Edema
moderado
Descamacin
hmeda
confluente
> 1.5 cm no
confinado a
pliegues. Edema
depresible
Hidratacin
Corticoides
tpicos
Cicatrizantes
Cicatrizantes
Suspender RT
Cicatrizantes
Ciruga?
No
No
Hidratacin
ERUPCION
DESCAMACION
(Ej StevenJohnson)
No
Erupcin
macular o
papular o
eritema sin
sntomas
asociados
Corticoides
tpicos
Cicatrizantes
Erupcin macular
o papular o
eritema con
prurito u otros
sntomas
asociados que
cubre < 50% de
la superficie
corporal o
descamacin
localizada u otras
lesiones que
cubre < 50% de
la superficie
Eritroderma
sintomtico
generalizado o
erupcin
macular ,
papular o
vesicular que
cubre > 50% de
la superficie
corporal
GRADO 4
Necrosis cutnea
o ulceracin
drmica +/hemorragia
Dermatitis
exfoliativa
generalizada o
dermatitis
ulcerada
URTICARIA
No
No requiere
medicacin
Tto va tpica o
sistmica o
corticoides
durante < 24h
Requiere
medicacin iv o
esteroides > 24h
Antihistamnicos
oral/iv
Corticoides <24h
Antihistamnicos
iv o esteroides
>24 h
Antispticos: Furacn
Cicatrizantes:
Ac hialurrico
Cicatral
Conveen Critic Barrier
Mepitel, Mepilex
Linitul
54
CURAS LOCALES:
Suero fisiolgico
Secado a toques
No cosmtica en heridas
NO ESPARADRAPOS
GRADO 0
EPISTAXIS
MUCOSITIS*
DISFAGIA,
ESOFAGITIS,
ODINOFAGIA*
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Leve sin
transfusin
GRADO 3
GRADO 4
Requiere
transfusin
Hemorragia
catastrfica,
requiere ciruga
mayor no
electiva
CONTROL
LOCAL Y
TRANSFUSION
SUSPENDER
RT
Reaccin
pseudomembra
nosa desigual
(parches
<
1.5 cm y no
contiguos)
Eritema de la
mucosa
Disfagia,
requiere
principalmente
lquidos, purs o
dieta blanda
Reaccin
pseudomembra
nosa confluente
(parches
contiguos >1.5
cm )
Disfagia que
requiere
alimentacin por
sonda,
hidratacin iv o
hiperalimenta
cin
DIETA
ESTOMATITIS*
FARINGITIS
No
Eritema
doloroso, edema
o lceras, pero
puede comer o
tragar
lceras indoloras,
eritema o dolor
leve en ausencia
de lesiones
Eritema
doloroso, edema
o lceras que
requieren
hidratacin iv
DIETA
55
Necrosis o
ulceracin
profunda; puede
incluir sangrado
no inducido por
traumatismo o
abrasin menor
SUSPENDER
RT
Obstruccin
completa (no
puede tragar
saliva);
ulceracin con
sangrado no
inducido por
traumatismo
menor, abrasin
o perforacin
SUSPENDER
RT
lcera grave o
necesidad de
nutricin enteral
o parenteral o
intubacin
profilctica
SUSPENDER
RT
Leve
XEROSTOMIA
Moderada
Normal
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Otitis externa
con
descamacin
hmeda
Otitis externa
con supuracin,
mastoiditis
Necrosis del
tejido blando del
conducto o del
hueso
HIDRATACIN
GRADO 0
CONDUCTO
AUDITIVO
EXTERNO
OIDO MEDIO
AUDICIN
Normal
GRADO 1
ANTIBITICOS
CORTICOIDES
ANESTSICOS TPICOS
Otitis serosa o
infeccin que
requiere
intervencin
Otitis con
mdica;
supuracin ,
disminucin
mastoiditis o
subjetiva de la
hipoacusia
audicin; rotura
conductiva
membrana
timpnica con
supuracin
OIDO INTERNO
AUDICIN
Normal
Hipoacusia solo
por audiometra
Acfenos o
hipoacusia, no
requiere ayuda ni
tratamiento de la
audicin
Acfenos o
hipoacusia,
corregible con
ayuda o
tratamiento para
la audicin
VASODILATADORES Y
PENTOXIFILINAS
Lubricante (Sucralfato)
Analgsicos sistmicos
AINEs
Opiceos
Corticoides
Enjuagues (frmulas magistrales)
Cicatrizantes (Ac. hialurnico)
Antifngicos
Antibiticos
Suplementos dietticos
56
SUSPENDER
RT
Necrosis de las
partes blandas
del conducto o
del hueso
SUSPENDER
RT
Prdida auditiva
grave uni o
bilateral no
corregible
GRADO 0
CONJUNTIVITIS
QUERATITIS
GLAUCOMA
No
No
No
GRADO 1
GRADO 2
Cambios
Sintomtica e
oftalmolgicos
interfiere con la
anormales, pero
funcin pero no
asintomticos o
con las
sintomticos sin
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritacin)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Cambios
Sintomtica e
oftalmolgicos
interfiere con la
anormales pero
funcin pero no
asintomticos o
con las
sintomticos in
actividades
trastorno visual
diarias
(dolor, irritacin)
LUBRICANTES
VASOCONSTRICTORES
AINES -COIRTICOIDES
Aumento de la
Elevacin de la
presin
presin
intraocular con
intraocular pero
cambios en la
sin prdida visual
retina
GRADO 3
GRADO 4
Sintomtica e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
SUSPENDER
RT
Sintomtica e
interfiere con
actividades de la
vida diaria
SUSPENDER
RT
Trastornos de la
visin
PILOCARPINA
LAGRIMEO
No
Moderado:
interfiere con la
funcin, pero no
con las
actividades
diarias
Leve, no
interfiere con la
funcin
Ceguera uni o
bilateral
SUSPENDER RT
GRADO 0
GRADO 1
Sin cambios
PIEL
Sin cambios
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Atrofia y
sequedad leve
Atrofia moderada
y telangiecasias
moderadas;
alopecia
completa
Atrofia marcada;
telangiectasias
graves
HIDRATACION
TEJIDO
SUBCUTNEO
Sin cambios
Sin cambios
Induracin leve
(fibrosis) y
prdida de grasa
sc
CIRUGIA?
Moderada
fibrosis sin
sntomas;
retraccin leve <
10% reduccin
lineal
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA
57
Grave induracin
y prdida de
tejido
subcutneo;
contraccin
>10% reduccin
lineal
CIRUGIA?
GRADO 0
OJO
Sin cambios
GRADO 1
GRADO 2
Catarata
sintomtica,;
ulceracin
corneal
moderada;
retinopata
menor o
glaucoma
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
PILOCARPINA
ANALGESIA
Atrofia moderada
y telangiectasias;
escasa
secrecin
mucosa
Catarata
asintomtica;
ulceracin
corneal, leve
queratitis
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
ANALGESIA
MUCOSAS
Sin cambios
Atrofia y
sequedad
GRADO 3
GRADO 4
Queratitis grave;
retinopata grave
o
desprendimiento;
glaucoma grave
Panoftalmitis;
ceguera
CIRUGIA
Atrofia marcada
con sequedad
completa;
Telangiectasias
graves
HIDRATACIN
GLNDULAS
SALIVARES
LARINGE
Sin cambios
Sin cambios
Xerostoma leve;
respuesta a
estmulos
Xerostoma
moderada; pobre
respuesta a
estmulos
PILOCARPINA
SECRECIME
Edema de
Disfona; edema
aritenoides
de aritenoides
moderado;
leve
condritis
CICATRIZANTE
Sequedad
completa de la
boca; no
respuesta a
estmulos
TIROIDES
HUESO
MEDULA
ESPINAL
ESFAGO
No
No
Asintomtico; no
retraso del
crecimiento;
densidad sea
reducida
Hipotiroidismo
sintomtico o
tratamiento
sustitutivo
Edema grave;
condritis grave
Necrosis
CORTICOIDES, CIRUGIA
Paciente
hospitalizado por
manifestaciones
de hipotiroidismo
Coma
mixedematoso
HORMONOTERAPIA
Dolor moderado;
retraso del
crecimiento;
esclerosis sea
irregular
Dolor intenso;
detencin del
crecimiento;
esclerosis sea
densa
ANALGESIA
Sin cambios
Sndrome de
Lhermitte leve
Sndrome de
Lhermitte grave
Alteraciones
neurolgicas
objetivas al nivel
o por debajo del
nivel medular
tratado.
Sin cambios
Fibrosis leve;
disfagia parcial
para slidos. No
odinofagia
Disfagia
completa para
slidos; dieta
semislida;
dilatacin
opcional
Fibrosis grave;
dieta lquida;
odinofagia;
requiere
dilatacin.
58
Fibrosis
SALIVA ARTIFICIAL
Ulceracin
Necrosis
/fractura
espontnea
CIRUGIA
Mono, para,
cuadrapleja
Necrosis/
perforacin;
fstula
CIRUGIA
50-60 cGy
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 18-2 Gy/sesin
Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 66 Gy a 18-2 Gy/sesin
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
59
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
60
CARCINOMA DE LABIO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Radioterapia Extena 50Gy +
Braquiterapia
Braquiterapia exclusiva
Primario:
60 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
61
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Radioterapia Extena 50Gy
+ Braquiterapia
Primario:
60 70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
62
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tratamiento Radioterpico
Primario y adenopatas microscpicas:
66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : 50 Gy a 18-2 Gy/sesin
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
63
CARCINOMA GLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
64
CARCINOMA SUPRAGLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
65
CARCINOMA DE OROFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
RADIOTERAPIA
ADYUVANTE
Primario y adenopatas
macroscpicas:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario:
60 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares:
Alto Riesgo: 60 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Bajo Riesgo: 50 Gy (1.8-2.0
Gy/sesin)
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo
riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
66
quimiorradioterapia simultnea y
en
beneficio
global
en
supervivencia
quimiorradioterapia simultanea.
67
favor
del
tratamiento
de
Algunos
frmacos,
como
los
taxanos
el
cisplatino,
poseen
un
efecto
Quimioterapia de induccin
68
Nuevas estrategias
El cetuximab ( Erbitux
extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, est indicado en
combinacin con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente
avanzado. Otras molculas en investigacin en la actualidad son los inhibidores de la actividad
69
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE
El esquema estndar, es cisplatino 100 mg/m , los das 1, 22 y 43, concomitante con
la radioterapia.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIN.
Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m iv da 1 + 5FU 1000 mg/m iv en IC los
das 1 al 5, cada 28 das.
Esquemas de monoterapia:
70
MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
alteraciones hepticas,
T0
71
Tis
Carcinoma in situ.
T1
T2
T3
T4a
(Labio): tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, suelo de
boca o piel de la cara (ej: barbilla o nariz).
(Cavidad oral): Tumor que invade estructuras adyacentes (ej: hueso cortical,
musculatura extrnseca de la lengua [msculo geniogloso, hiogloso, palatogloso
y estilogloso], seno maxilar, piel de la cara).
T4b
*Nota: La erosin superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de enca
no es suficiente para clasificar un tumor como T4.
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M0
M1
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
72
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
No hay ganglios
73
Ganglio ipsilateral
mltiple < 6 cm
Ganglio
bilateral/contralateral
< 6 cm
Cualquier ganglio
> 6 cm
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Nasofaringe
T1
T2
T2a
T2b
T3
T4
Tumor con extensin intracraneal y/o afectacin de los nervios craneales, fosa
infratemporal, hipofaringe, rbita o espacio masticador.
T1
T2
T3
74
T4a
T4b
Hipofaringe
T1
T2
T3
T4a
T4b
Tumor que invade la fascia prevertebral, afecta la cartida interna o afecta las
estructuras mediastnicas.
N0
N1
N2
N3
N3a
N3b
*Nota:
**Nota:
75
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M0
M1
Estadios: Nasofaringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2a
N0
M0
Estadio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T1
N2
M0
T2a
N2
M0
T2b
N2
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
Estadio III
Estadio IVA
76
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Estadio IV B
Cualquier T
N3
M0
Estadio IV C
Cualquier T
Cualquier N
M1
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
G1
Bien diferenciado.
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
Laringe.
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Supraglotis
T1
77
T2
T3
Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda vocal y/o invade alguna de las
siguientes
zonas:
rea
postcricoidea,
tejidos
preepiglticos,
espacio
paragltico, y/o erosin pequea del cartlago tiroides (ej: pericondrio interno).
T4a
Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o invade tejidos ms all de
la laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello, musculatura extrnseca de la
lengua, msculos prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
Glotis
T1
T1a
T1b
T2
T3
Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal y/o invade espacio
paragltico, y/o con erosin pequea del cartlago tiroides (ej: pericondrio
interno).
T4a
Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o invade los tejidos ms all
de la laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello, musculatura extrnseca de
la lengua, msculos prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
Subglotis
T1
T2
T3
T4a
Tumor que invade cartlago cricoides o tiroides y/o invade tejidos ms all de la
laringe (ej: trquea, partes blandas del cuello musculatura extrnseca de la
lengua, msculo prelarngeos, tiroides o esfago).
T4b
N0
78
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M0
M1
Estadios: Laringe
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
G1
Bien diferenciado.
79
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
T0
Tis
Carcinoma in situ.
Seno maxilar
T1
Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosin ni destruccin sea.
T2
T3
T4a
T4b
Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, nervios craneales a parte de la subdivisin (V2)
del nervio trigmino, nasofaringe o clivus.
T2
T3
Tumor que se extiende a pared medial o suelo de rbita, seno maxilar, paladar
o lmina cribiforme.
T4a
T4b
Tumor que invade alguna de las siguientes estructuras: apex orbitario, dura,
cerebro, fosa craneal media, pares craneales distintos de la rama V2,
nasofaringe o clivus.
N0
80
N1
N2
N2a
N2b
N2c
N3
M0
M1
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
Grado histolgico
Gx
G1
Bien diferenciado.
81
G2
Moderadamente diferenciado.
G3
Pobremente diferenciado.
Esta clasificacin slo se aplica a los carcinomas de las glndulas salivales mayores:
partida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se
originan en las glndulas salivales menores no se incluyen en esta clasificacin, sino en su
localizacin anatmica de origen, por ejemplo, lengua.
T0
Tis
Carcinoma in situ.
T1
Tumor
de
cm
menos
de
dimensin
mxima
sin
extensin
extraparenquimatosa.
T2
T3
Tumor
mayor
de
cm
de
dimensin
mxima
y/o
con
extensin
extraparenquimatosa.
T4a
Tumor que invade la piel, mandbula, conducto auditivo externo y/o nervio
facial.
T4b
Tumor que invade base de crneo y/o lminas pterigoideas y/o afecta la arteria
cartida.
*Nota:
N0
N1
N2
N2a
82
N2b
N2c
N3
M0
M1
T1
N0
M0
Estadio II
T2
N0
M0
Estadio III
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4a
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
T4b
Cualquier N
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
Estadio IVA
Estadio IVB
Estadio IVC
N0
N1
N2
83
N2b
N2c
N3
En todos los estadiajes N se puede utilizar una designacin U o L que indique metstasis
por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides L.
Metstasis a distancia (M)
Mx
M0
M1
CATEGORAS DE CONSENSO
Nota: Todas las recomendaciones de la gua son categora 2A, salvo excepciones que estn
especificadas.
84
CNCER DE LABIO
El cncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y
constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y
el 16% de los cnceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.
En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en
la comisura. Esto se explica por la exposicin solar ms intensa que experimenta el labio
inferior. La edad media de afectacin es de 65 aos en el varn y de 69 aos en la mujer. Es
mucho ms frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio
superior: 5/1). Es 10 veces ms frecuente en caucsicos frente a otras razas.
La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el rea cervicofacial, situndose
en torno al 80% a los 5 aos. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen
metstasis cervicales.
La incidencia de metstasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los
estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metstasis ganglionares est
relacionado con la localizacin, el tamao y el grado histolgico del tumor primario.
Diagnstico y estudio de extensin:
El estudio inicial en consulta incluye:
Biopsia.
Ortopantomografa.
CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensin local
(afectacin sea, afectacin del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo
de diagnstico radiolgico).
Evaluacin dental.
Evaluacin nutricional.
85
Protocolo teraputico:
Labio inferior
o
Ciruga local.
o
o
Ciruga local.
Estadio IV (T4 N0, N1 M0)- (cualquier T-N2, N3-M0)- (cualquier T, cualquier N, M1).
o
Ciruga local.
Labio superior
En las lesiones de pequeo tamao se seguir la pauta de tratamiento de los tumores del labio
inferior. En los tumores de gran tamao se aplica el protocolo teraputico de los cnceres de la
infraestructura de senos paranasales.
Principios de la extirpacin y reconstruccin labial:
86
Cncer de labio
Historia clnica, exploracin fsica
Biopsia
Rx de trax
Si est indicado: ortopantomografa, TC, RMN, ECO
Evaluacin dental
Preanestesia
T1- T2, N0
T3- T4, N0
Irresecable
Cualquier T, N1-3
Candidato a ciruga
Tratamiento radioterpico
definitivo en el primario y cuello
Quimio/RT
87
Cncer de labio
T1- T2, N0
Excisin quirrgica
y reconstruccin
Braquiterapia solo
Radioterapia externa >= 66 Gy
Mrgenes positivos
Invasin
perineural/vascular/linftica
No factores histopatolgicos
de riesgo
Reexcisin
Radioterapia
Excisin quirrgica
Radioterapia
Quimio/radioterapia (cat. 3)
y reconstruccin
Quimio/radioterapia (cat. 3)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
Cncer de labio
T3- T4a, N0
Cualquier T, N1-3
Candidato a ciruga
Radioterapia externa +/Braquiterapia
Excisin quirrgica
N0
Excisin + reconstruccin
del primario +/- vaciamiento
cervical uni o bilateral
selectivo
N1, N2a-b, N3
N2c (bilateral)
Excisin +
reconstruccin del
primario, vaciamiento
cervical teraputico
bilateral
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Ciruga de rescate+
vaciamiento cervical
Factores adversos
menores b < 2
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
N1(estadio inicial)
Observacin
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Observacin
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
a
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
88
Cncer de labio
Radioterapia
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario:
Radioterapia externa 50 Gy +
Cuello:
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
89
cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfticos. La diseminacin ganglionar ocurre con
ms frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.
La
afectacin
ganglionar
cervical
en
el
momento
del
diagnstico
aparece
Labios
Reborde alveolar
Mucosa yugal
Suelo de boca
Lengua (oral)
Trgono retromolar
Paladar duro
Biopsia.
Ortopantomografa.
CT/ RMN.
Evaluacin dental.
Evaluacin nutricional.
90
Radioterapia local.
T3 N0:
o
91
del
cuello
clnicamente
negativo
permite,
adems,
la
estadificacin
En cada revisin se realizar una exploracin de la zona del tumor primario y de las
regiones de posible extensin ganglionar. Una vez finalizado el tratamiento completo, a los tres
meses, se realizar un estudio basal de TAC (ver captulo de diagnstico radiolgico).
Posteriormente, una vez al ao se realizar CT cervicofacial y Rx de trax.
Irresecable
T1- T2, N0
T3, N0
Resecable
resecable
T1- T3, N1-3
T4, cualquier N
resecable
resecable
92
Alto riesgo
quirrgico
T1- T2, N0
70 Gy al primario
50 Gy cuello de riesgo
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante opcional
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores b < 2
Enfermedad residual
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia adyuvante
Ciruga de rescate
Radioterapia adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
a
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
93
N1, N2a-b, N3
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Enfermed ad residual
cervic al
Respuesta
completa cervical
Reconstruccin
N1(estadio inicial)
Ciruga d e rescate+
vaciamiento cervical
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Radioterapia
adyuvante opcional
Quimio/radioterapia (cat 1)
Factores adversos
menores b < 2
Radioterapia
adyuvante
Observacin
Observacin
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectiva
vs radical)
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo vs
radical)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
a
Factores adversos mayores: invasin ganglio nar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
94
Resecable
resecable
Alto riesgo
quirrgico
Caractersticas
histopatolgicas adversas
(mrgenes positivos e invasin
perineural)
Caractersticas
histopatolgicas no
adversas
Enfermedad residual
cervical
Respuesta
completa cervical
N1(estadio inicial)
Quimio/radioterapia (cat 1)
Ciruga de rescate+
vaciamiento cervical
Radioterapia
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
Observacin
Observacin
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo vs
radical)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
Radioterapia
definitiva
Radioterapia
adyuvante
Primario:
70 Gy (1.8-2.0 Gy/da)
Radioterapia externa 50 Gy +
Cuello:
braquiterapia
Cuello:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
95
CNCER DE NASOFARINGE
Consulta inicial
Historia clnica. El paciente con cncer de nasofaringe puede estar asintomtico durante
mucho tiempo y presentar unos sntomas iniciales que no siempre son fciles de interpretar.
Suele consultar por los siguientes sntomas:
. Adenopata cervical como primer sntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,
ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.
.
neuralgia de la segunda rama del trigmino, parlisis del VI y dolor facial y periocular.
La exploracin del cvum se debe completar con la del resto de los rganos
otorrinolaringolgicos, as como una detallada palpacin del cuello.
96
Segunda consulta
. Valoracin de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,
radiografa de trax, biopsia y anlisis de sangre.
. Realizar clasificacin TNM.
. Informacin al paciente.
.
97
Revisiones
Las revisiones peridicas con la exploracin endoscpica correspondiente, las debe realizar
el Otorrinolaringlogo encargado del proceso. Facilitar informacin a Oncologa Mdica y
Radioterapia, que seguirn revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo
posible, las consultas en el mismo da.
Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer ao la revisin debe ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el tercer y quinto ao, la revisin se har cada cinco o seis meses. A partir del
quinto ao, se debe revisar entre nueve meses y un ao. Anualmente se le debe realizar una
determinacin de TSH y T4.
98
Cncer de Nasofaringe
Historia Clnica, exploracin Fsica
Biopsia
Rx Trax (si est indicado TAC Trax)
TAC con contraste +/- RM
Evaluacin dental
Estudio de Extensin I (trax, hgado Hueso)
CualquierT,
T1- N0,
T1, N1-3
Cualquier N
Pequeo T2- N0
T2-4, Cualquier N
M1
Quimio/radioterapia
concomitante
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia
Si respuesta completa
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
cervicales
Vaciamiento
cervical
Observacin
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos.
Cncer de nasofaringe
Radioterapia
definitiva
99
CNCER DE OROFARINGE
Introduccin
El cncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el
15 % de los localizados en las vas aerodigestivas superiores. En Espaa se diagnostican 4
pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y ao. Aparecen principalmente entre los 50 y
70 aos, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentacin.
La orofaringe tiene como lmites anatmicos por arriba la prolongacin del paladar duro
y por abajo el hueso hioides.
posterior. Anteriormente est limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La
pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte est constituido por la
musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clnicas de la orofaringe
que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la regin
amigdalina y la pared posterior.
La orofaringe tiene una abundante red linftica. Los vasos linfticos drenan como
primer escaln,
Consulta inicial
Historia Clnica.
estados iniciales. Conforme evolucionan, los pacientes tienen irritacin de garganta, dolor e
irradiacin del mismo al odo. Ms adelante presentan trismus, disfagia, disartria y fetidez.
En la exploracin clnica se debe inspeccionar y palpar el cuello, registrando las
posibles adenopatas de los distintos niveles ganglionares, y el posible empastamiento de los
tejidos blandos. Se ha de realizar un examen de la cavidad oral, piezas dentarias, movilidad de
100
Segunda consulta
. Interpretacin de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,
anlisis, Rx de trax y preanestesia.
. Realizar clasificacin TNM.
. Informacin al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Informacin sobre las
secuelas en la deglucin, locucin, respiracin y esttica.
. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.
. Si el tratamiento comienza con una intervencin quirrgica, asignar fecha de ingreso con
carcter preferente.
. Si se opta por consultar a Oncologa Mdica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentacin clnica necesaria.
101
El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,
utilizando la ciruga para tratamiento de rescate.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar
una valoracin de las lesiones, mediante la exploracin correspondiente.
no informa
indicacin de tratamiento complementario. Ante un ganglio nico positivo sin rasgos adversos,
se puede indicar opcionalmente radioterapia adyuvante.
adyuvante o QT/RT.
- T1-2 N0-1 de orofaringe. Primera opcin conservadora.
Radioterapia
enfermedad residual.
-T2 N1 de orofaringe. Segunda opcin conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante.
residual.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opcin quirrgica.
Con o sin QT de induccin: excisin quirrgica y radioterapia adyuvante.
- T3-4 N0 de orofaringe. Opcin conservadora.
Quimioterapia y radioterapia concomitante. En caso de enfermedad residual, ciruga de
rescate.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opcin quirrgica.
Con o sin Q de induccin:
Si es N1, N2a-b o N3, excisin del tumor primario y vaciamiento ipsi o bilateral. Radioterapia
adyuvante o QT/RT. Valorar reconstruccin.
Si es N2c, excisin del primario y vaciamiento bilateral (diferido dos o tres semanas el lado
menos afectado en caso de radical bilateral). Radioterapia adyuvante o QT/RT. Valorar
reconstruccin.
- Cualquier T3-4 N+ y cualquier T N2-3 de orofaringe. Opcin conservadora.
Quimioterapia-radioterapia concomitantes.
a) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, siendo el
estado ganglionar inicial N1, pasa a revisin peridica en consulta.
b) Si se consigue respuesta completa en el primario y en el cuello, y el
estado ganglionar inicial era N2-3, est indicada la revisin peridica o el
vaciamiento radical.
c) Si hay respuesta completa en el primario, pero existe tumor residual en
el cuello, vaciamiento radical.
d) Si persiste tumor residual el primario, est indicada la ciruga de rescate
en el primario y el vaciamiento radical.
102
Valorar reconstruccin.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.
.
tumor de orofaringe, por vas naturales o por va externa con o sin traqueotoma, es prioridad
en el cuidado postoperatorio.
.
Los cuidados de ENFERMERA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
Revisiones
103
Cncer de orofaringe
Historia clnica, exploracin fsica, Biopsia
Rx de trax TAC torcico
Si est indicado: ortopantomografa, ECO, TC, RMN
Evaluacin dental
Estudio de preanestesia
Exploracin bajo anestesia general (si estuviera indicado)
Cualquier T, N2-3
T3-4, N+
T3-T4 N0
104
Cncer de orofaringe
T1- T2, N0-1
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Primario controlado
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante opcional
Enfermedad residual
Radioterapia
adyuvante
Ciruga de rescate
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
105
Cncer de orofaringe
T3-4, N0
Tratamiento sistmico
concurrente/RT (cat1)
Respuesta
completa
Ciruga
No factores
adversos
Respuesta
incompleta
Factores
adversos
Respuesta completa
tumor primario
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Ciruga de rescate
Enfermedad residual
tumor primario
Factores adversos
menores < 2 b
Ciruga de rescate
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
Cncer de orofaringe
Cualquier T3-4, N+
Cualquier T, N2-3
N1, N2a-b, N3
Reconstruccin
Reconstruccin
Enfermedad residual
tumor primario
Respuesta completa
tumor primario
N2c (bilateral)
Enfermedad
residual cervical
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)
Radioterapia
Observacin
Observacin
Quimio/radioterapia (cat 1)
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
106
CNCER DE HIPOFARINGE
Introduccin
escasas
manifestaciones
clnicas
iniciales,
condicionan
un
diagnstico
generalmente tardo. Por otro lado, la red linftica de la hipofaringe es muy rica y cruzada, por
lo que las metstasis cervicales son precoces y bilaterales. La afectacin ganglionar del cuello
en el momento de iniciar el tratamiento, va a ser un condicionante esencial en la evolucin del
paciente.
La hipofaringe est limitada cranealmente por el plano hioideo, y caudalmente con el
esfnter del esfago. La AJCC y la UICC dividen la hipofaringe en tres sublocalizaciones.
- REA RETROCRICOIDEA o unin faringoesofgica. Se extiende desde los cartlagos
aritenoides hasta el borde inferior del cricoides.
- SENOS PIRIFORMES. El cncer de seno piriforme, es con diferencia, el ms frecuente de
las tres sublocalizaciones. Se extienden a los lados de los aritenoides y cricoides, desde los
repliegues ariepiglticos hasta la entrada del esfago.
- REGIN POSTERIOR de la hipofaringe, que limita por arriba con el plano hioideo y por abajo
con el borde inferior del cricoides. Los tumores de la pared posterior de la hipofaringe, son los
que tienen peor evolucin.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los factores contemplados como responsables
en los tumores de las vas erodigestivas superiores, tambin estn presentes en el cncer de
hipofaringe. Sin embargo el papel del alcohol parece ms importante, porque seguramente
acta como carcingeno directo, no como cocarcingeno.
La inmensa mayora son carcinomas epidermoides. La poca diferenciacin celular es
especialmente frecuente en el seno piriforme, as como la presentacin multifocal y en
sbana. En rara ocasin encontramos sarcomas, linfoepiteliomas, linfomas y carcinomas
verrucosos.
Consulta inicial
107
Historia clnica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clnica
similar. El comienzo es trpido e inespecfico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,
el tumor est localmente avanzado o ha metastatizado.
Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensacin
de cuerpo extrao, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y
la disfona son sntomas de tumor evolucionado.
Segunda consulta
- Valoracin de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, anlisis, Rx de
trax y preanestesia.
- Realizar clasificacin TNM.
- Informacin al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta informacin debe
ser
elaborados para el
procedimiento.
- Si el tratamiento comienza por una intervencin quirrgica, asignar fecha de ingreso con
carcter preferente.
- Si se opta por consultar a Oncologa Mdica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentacin clnica necesaria.
108
Generalidades
Al igual que en todo tratamiento oncolgico, el objetivo que se persigue es eliminar
totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones.
N2-3
109
Cualquier N de hipofaringe.
Opcin conservadora en estos dos ltimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4
cualquier N de hipofaringe):
Quimioterapia de induccin dos ciclos.
Si respuesta completa en primario: RT radical. Si adems de respuesta completa en primario,
hay respuesta completa en cuello, y el estado inicial era N1: observacin. Si el estado inicial
era N2-3, observacin o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento
radical.
Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo ms de QT. Si tras l hay respuesta completa:
RT
radical
actuacin
en
el
cuello
como
en
el
grupo
anterior.
Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Ciruga de rescate. Sin rasgos
adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.
Si hay menos que respuesta parcial en primario: ciruga de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.
Segunda opcin conservadora en estos dos ltimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,
y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo
intervino.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AREA, tras ciruga endoscpica,
o por va externa con cnula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.
Los cuidados de ENFERMERA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermera para el paciente ORL hospitalizado.
Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.
La alimentacin en el postoperatorio se realiza por sonda.
Prescripcin de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME de ALTA. Cita para revisin en Consulta Externa ORL.
Si tras la intervencin precisa tratamiento oncolgico adyuvante, facilitar al paciente la
documentacin clnica que debe aportar a Oncologa Mdica u Oncologa Radioterapia.
110
Revisiones
Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones peridicas
con su exploracin correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringlogo o Cirujano
Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionar informacin a Oncologa Mdica y
Radioterapia, que seguirn en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible
la coincidencia de las consultas el mismo da.
Durante el primer ao, la revisin ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el 3 y el 5 ao, las revisiones se harn cada cinco o seis meses. A partir del
5 ao, se realizarn entre los 9 meses y el ao.
Cncer de hipofaringe
Historia clnica, exploracin fsica, Biopsia
Rx de trax TAC torcico
Si est indicado: ortopantomografa, ECO, TC, RMN
Evaluacin dental
Estudio de preanestesia
Exploracin bajo anestesia general (si estuviera indicado)
T1, N0-1,
pequeos T2, N0
Irresecables
T1, N2-3; T2-4a,
cualquier N
111
Cncer de hipofaringe
T1, N0-1,
pequeos T2, N0
Radioterapia definitiva
Factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Respuesta completa
del primario
Enfermedad residual
Factores adversos
menores < 2 b
Enfermedad
residual cervical
Respuesta
completa cervical
Ciruga de rescate +
vaciamiento cervical
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia
adyuvante
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Observacin
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
112
Cncer de hipofaringe
T1, N2-3; T2-3,
cualquier N
Faringolaringectoma total +
vaciamiento cervical
No factores
adversos
Quimioterapia/RT sistmica
concurrente (cat 2B)
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Radioterapia adyuvante
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Factores adversos
menores < 2 b
Ciruga de rescate y
vaciamiento cervical
Tumor residual
cervical
Respuesta
completa cervical
Radioterapia
adyuvante
N1 inicial
N2-3 inicial
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observacin
Observacin
vaciamiento
cervical (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
113
Cncer de hipofaringe
Quimioterapia de induccin
Quimioterapia X 1 ciclo
Ciruga
Radioterapia radical
Respuesta completa
del primario
Masa residual cervical
Respuesta completa
cervical
N1(estadio inicial)
Vaciamiento
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
Tumor primario
residual
Ciruga de rescate
No factores
adversos
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Observacin
Observacin
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
vs radical)
Factores adversos
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
adyuvante
Radioterapia
adyuvante
Quimio/radioterapia (cat1)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
114
Cncer de hipofaringe
T4a, cualquier N
Quimioterapia/RT sistmica
concurrente (cat 3)
Respuesta completa
del primario
Respuesta incompleta
del primario
Ciruga de rescate y
vaciamiento cervical
Tumor residual
cervical
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Respuesta
completa cervical
N1 inicial
Vaciamiento
cervical (cat 3)
Observacin
N2-3 inicial
Observacin
vaciamiento
cervical (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
CNCER DE LARINGE
115
Consulta inicial
- Historia clnica. Valoracin de los sntomas e inicio de los mismos:
La existencia de una ADENOPATA cervical puede ser el primer sntoma que haga
consultar al paciente.
- Exploracin fsica.
Palpacin del resto del cuello: ganglios (nmero, tamao, localizacin, consistencia y
movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpacin del pulso carotdeo
y de la glndula tiroides. La correcta evaluacin de las metstasis cervicales es muy
importante, pues el pronstico global del cncer de laringe, va a depender
fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.
116
- Realizacin de biopsia.
La toma de biopsia se debe realizar en la primera consulta, tras informar al paciente de lo
que se pretende. En ocasiones hemos de recurrir a una ligera sedacin que no impida
colaborar al paciente. Al igual que en la laringoscopia, raramente tendremos que recurrir a la
anestesia general para realizar la biopsia. Al solicitar la biopsia, se deben facilitar al patlogo
todos los datos clnicos.
La obtencin de una biopsia positiva, es necesaria para completar el diagnstico, informar
al paciente y programar el tratamiento. Slo en neoplasias con diagnstico clnico muy precoz,
se puede proceder a la excisin quirrgica de la tumoracin por va endoscpica sin biopsia
previa, realizando el estudio anatomopatolgico de modo difererido.
- Solicitud de Exploracin TAC con contraste o RNM de Laringe- Cuello. Igualmente,
debemos de facilitar al radilogo todos los datos clnicos que poseamos sobre su enfermedad.
- Solicitud de Radiografa de Trax o TAC en T3-4 o N3.
- Anlisis de Sangre: Hematimetra, qumico, coagulacin, iones, protenas y SCC.
- Solicitud de Estudio Preanestsico con carcter preferente si se prev tratamiento quirrgico.
- Evaluacin dental.
Una vez recibidos los estudios histolgico y radiolgico, es necesario hacer el estudio
de extensin de la enfermedad y la consiguiente Clasificacin TNM.
Segunda consulta
- Valoracin de resultados, analtico, y preanestsico si se ha solicitado.
- Informacin al paciente del
la voz,
la deglucin o se le va a realizar
traqueotoma o traqueostoma.
- Si procede tratamiento quirrgico, asignar fecha de intervencin preferente y obtener el
consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.
- Si se opta por teraputica conservadora, proporcionar al paciente la documentacin clnica
adecuada, para entregar en Oncologa Mdica o Radioterpica.
117
Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clnicos y administrativos del
proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervencin. Esta peticin, se puede obviar en la ciruga
endoscpica del cncer gltico.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicacin preanestsica si ha sido prescrita.
- Cuidados preoperatorios de enfermera en el Mdulo de Hospitalizacin, segn el Protocolo
de Enfermera para Enfermos Hospitalizados de ORL.
Generalidades
En el tratamiento del cncer de laringe, intervienen la ciruga y la radioterapia como
tratamiento nico o combinado, y la quimioterapia en combinacin con las anteriores.
El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisin es adecuada, es el ms eficaz.
Los tratamientos de rescate tienen un alto ndice de fracasos.
Actualmente en nuestro medio, la ciruga es la teraputica ms eficaz en los tumores
malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastticos
cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia
de adenopatas cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la
ciruga.
Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el
seguimiento de la lesin. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresin del proceso, es
necesario plantearse ciruga de rescate.
La reciente introduccin de la Ciruga Larngea Endoscpica con Lser Carbnico, ha
supuesto un importante avance en el tratamiento del cncer de la laringe.
Para la utilizacin adecuada de los medios teraputicos, es necesario tener en cuenta
que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cncer faringolarngeo, va a desarrollar en los
cinco primeros aos de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.
Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiolgico y la
valoracin de resultados.
Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de induccin, es necesario valorar la
evolucin de las lesiones con la exploracin correspondiente.
118
En general, opcin quirrgica preferente con cordectoma parcial o total (lesin menor o
mayor de 3 mm) endoscpica asistida con lser, transmuscular o subpericndrica. Observacin
de las reas ganglionares.
Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicacin de
intervencin quirrgica.
- T1 N+ gltico:
Es infrecuente. La opcin quirrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso
anterior, ms vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o
radical si ms de 3 cm) si se opt por la ciruga. RT adyuvante postoperatoria si factores de
riesgo histolgico presentes.
Si hay rechazo o contraindicacin a la ciruga, tratamiento alternativo con RT, en el primario
y en las cadenas ganglionares.
- T2 N0 gltico:
En general, como opcin preferente actitud quirrgica en T2 superficiales, con cordectoma
endoscpica lser subpericndrica ampliada a banda-ventrculo o subglotis si lo precisa.
Observacin de las reas ganglionares.
Laringuectomas parciales con tcnica abierta. Las laringuectomas parciales clsicas no han
perdido su vigencia: hemilaringuectoma vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal
anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris,
crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,
frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas tcnicas pueden originar como secuela cierto grado
de aspiracin, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistmicas o
cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 aos. Vaciamiento
selectivo ipsilateral u observacin de reas ganglionares.
Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo,si existe rechazo o
contraindicacin de ciruga.
- T2 N+ gltico:
Es infrecuente. La misma actitud quirrgica que en el T2 N0, ms vaciamiento cervical ipsi o
bilateral si se opt por la ciruga. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo
histolgico en el estudio de las piezas quirrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los
territorios linfticos en la opcin conservadora.
- T3 gltico:
Opciones quirrgicas. La ciruga es la ms segura desde el punto de vista oncolgico, si bien
es la que produce ms secuelas.
- T3 N0 gltico:
Laringuectoma total con hemitiroidectoma ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o
bilateral. Est indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirrgicas
indican
caractersticas
anatomopatolgicas
119
desfavorables.
Si
no
existen
factores
120
Opcin quirrgica:
121
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T3-4 N+ supragltico resecable, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base
de la lengua. Opcin quirrgica:
La quimioterapia neoadyuvante est indicada en casos de complejidad quirrgica o para
facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectoma total ampliada o no, con doble
vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas
quirrgicas, o RT/QT si los hay.
- T3-4 N+ supragltico, resecable, sin destruccin de cartlago y/o afectacin leve de la base
de la lengua. Opcin conservadora:
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T4 masivo N+ supragltico resecable, con destruccin cartilaginosa, invasin importante de
la base de la lengua y/o afectacin de la piel:
Con
sin
quimioterapia
de
induccin,
laringuectoma
estenosa la va area. Invade pronto el plano cartilaginoso, y se extiende fuera de la laringe por
la membrana cricotiroidea. Metastatiza en los ganglios paratraqueales, prelarngeos,
pretraqueales, supraclaviculares y mediastnicos.
- T1 N0 subgltico:
Opcin conservadora:
RT radical en tumores potencialmente radiosensibles.
Opcin quirrgica. Lesiones unilaterales. Hemilaringuectoma parcial subgltica de Torrens,
en neoformaciones unilaterales. Vaciamiento preventivo de reas prelarngea, pretraqueal,
paratraqueales y supraclavicular. Si N+, RT adyuvante.
Opcin quirrgica. Lesiones bilaterales. Laringuectoma horizontal infravestibular de Bartual
en neoformaciones que pasan la lnea media y cruzan al lado opuesto. Vaciamiento como en la
anterior y RT si N+.
-T2 N0 subgltico.
Opcin quirrgica:
Hemilaringuectoma parcial con reseccin cartilaginosa en ventana de Som, en lesiones
estrictamente unilaterales. Vaciamiento como en T1 N0, y RT si N+.
Laringuectoma horizontal infravestibular de Bartual en neoformaciones que cruzan la lnea
media y pasan al lado opuesto. Vaciamiento como en T1 N0 y RT si N+.
- T2 N0 subgltico. Opcin conservadora.
Radioterapia radical en tumores potencialmente radiosensibles.
122
parcial
infravestibular para los bilaterales, mas vaciamiento ipsilateral de las reas ganglionares. RT o
QT/RT concomitante postoperatorias, en ausencia o presencia de factores desfavorables.
- T1 N 2-3 subgltico:
QT/RT concomitante.
- T2 N2-3 subglticos:
Traqueotoma paliativa. QT/RT concomitante.
- T3 N1 subgltico. Opcin quirrgica:
Con o sin quimioterapia de induccin, laringuectoma total, mas tiroidectoma, mas reseccin
de tres anillos traqueales. Vaciamiento ipsilateral de las reas mencionadas. QT/RT
postoperatoria.
- T3 N1 subgltico. Opcin conservadora: Traqueotoma. QT/RT concomitante.
Postoperatorio
El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por va endoscpica o
por va cruenta, se basa en los siguientes puntos:
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha
intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIN RESPIRATORIA son prioritarios en el
postoperatorio. En los pacientes intervenidos por va endoscpica, prescribir corticoides por va
general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolticos.
Hidratacin suficiente. Extraccin de tapones mucosos traqueales si procede.
MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se
puede levantar 24 horas despus de la operacin. Debe evitar la inmovilizacin en la cama.
Los intervenidos de cordectoma por va endoscpica pueden probar alimentacin oral
en el postoperatorio. El resto lo harn con sonda de alimentacin.
Prescripcin de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.
Los CUIDADOS DE ENFERMERA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermera para el paciente ORL Hospitalizado.
123
Revisiones
La revisin y exploracin peridica de los pacientes tratados de un cncer de laringe,
las debe realizar el Otorrinolaringlogo responsable de su tratamiento, haya sido ste
quirrgico o multidisciplinar. Proporcionar informacin a Oncologa Mdica y Radioterapia, que
seguirn revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las
consultas en el mismo da.
Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer ao, trimestrales durante el
segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto ao. A partir del quinto ao, se
debe revisar entre seis meses y un ao.
Anualmente se
124
Cncer gltico
Displasia severa gltica
T1 gltico
Tis gltico
T1 N+
T1 N0
(infrecuente)
Reseccin endoscpica
Ciruga (preferente):
Reseccin endoscpica
Ciruga (preferente):
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Observacin reas
ganglionares
Observacin reas
ganglionares
Reseccin endoscpica +
vaciamiento cervical uni
bilateral
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatolgico.
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
125
Cncer gltico
T2 gltico
T2 N+
T2 N0
(infrecuente)
Ciruga (preferente):
Cordectoma endoscpica
ampliada (lesin superficial)
Observacin reas
ganglionares
Ciruga (preferente):
Cordectoma endoscpica
ampliada
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia
postoperatoria si factores
de riesgo histopatolgico.
Observacin reas
ganglionares
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
126
Cncer gltico
T3 gltico
T3 N0
T3 N1
+/- Quimioterapia de
induccin.
Quimio/radioterapia
concomitante
Ciruga: Laringectoma total
+ hemitiroidectoma
ipsilateral + vaciamiento uni
o bilateral
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Si
Factores adversos
mayores a (uno o dos)
2 ms factores
menores b
T3 N1, N2-3
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Laringectoma total +
hemitiroidectoma ipsilateral
+ vaciamiento uni o bilateral
Quimio/radioterapia
concomitante
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2 b
Factores
adversos
menores < 2 b
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Observacin
Quimio/radioterapia
(cat 1)
RT
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
RT
Observacin
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores
adversos
menores < 2 b
RT
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 aos. Revisin
anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
127
Cncer gltico
T4 gltico
T4a N0
+/- Quimioterapia
Laringectoma total +
hemitiroidectoma ipsilateral
+ vaciamiento selectivo uni o
bilateral
+/- Quimioterapia de
induccin.
Quimio/radioterapia
concomitante
Quimio/radioterapia
concomitante
Laringectoma total +
hemitiroidectoma ipsilateral
+ vaciamiento uni o bilateral
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Si
Radioterapia
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Radioterapia
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Quimio/radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
128
Cncer supragltico
T1-2 N+
T1-2 N0
Opcin conservadora:
Radioterapia radical
1 Opcin quirrgica:
Laringectoma supragltica
abierta endoscpica +
vaciamiento bilateral.
3 Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia
concomitante
2 Opcin mixta:
Vaciamiento cervical
bilateral + radioterapia
radical en laringe y cuello.
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Radioterapia
opcional
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
129
Cncer supragltico
T3-4 N0
Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4 no resecable
QT neoadyuvante+ laringectoma
total ampliada o no,
hemitiroidectoma ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral +
RT QT/RT
QT/RT
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores
adversos
menores < 2 b
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores
adversos
menores < 2
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
130
Cncer supragltico
T3-4 N+
Opcin conservadora:
Quimio/radioterapia concomitante
T4N+ no resecable
QT/RT
Valorar ciruga de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatolgico adversos.
No
Sin rasgos
histolgicos
desfavorables
Si
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Con rasgos
histolgicos
desfavorables
Factores adversos
mayores a (uno o
dos) 2 ms
factores menores b
Factores adversos
menores < 2 b
Factores adversos
menores < 2 b
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
Radioterapia
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a
b
Factores adversos mayores: invasin ganglionar extracapsular y/o mrgenes quirrgicos afectos.
Factores adversos menores: pT3 pT4, mltiples ganglios afectos (sin invasin extracapsular) N2 N3, afectacin ganglionar en niveles IV V, invasin vascular perineural.
131
Cncer subgltico
T1 N0
T1 N1
T1 N2-3
1 Hemilaringectoma subgltica
en lesiones unilaterales y parcial
infravestibular. + vaciamiento
cervical
Opcin conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
2 RT radical en el primario y en
el cuello, en tumores
potencialmente radiosensibles.
Lesin unilateral:
hemilaringectoma subgltica
parcial + vaciamiento preventivo
prelarngeo, para y pretraqueal y
supraclavicular.
QT/RT
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
132
Cncer subgltico
T2 N0
T2 N1
T2 N2-3
Laringectoma total +
tiroidectoma + tres anillos +
vaciamiento cervical ipsilateral
Opcin conservadora:
RT radical en tumores
potencialmente radiosensibles
Opcin conservadora:
QT/RT
QT/RT
Lesin bilateral:
hemilaringectoma horizontal
infravestibular + vaciamiento
preventivo prelarngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
Radioterapia
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Cncer subgltico
T3 N0
T3 N1
T3 N2-3
T4
Laringectoma total +
tiroidectoma + tres anillos+
vaciamiento preventivo
prelarngeo, para y pretraqueal
y supraclavicular.
Traqueotoma
Quimio/radioterapia
Traqueotoma
Quimio/radioterapia
QT/RT
Radioterapia
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
133
imagen
(radiologa
convencional,
TAC/RMN);
asmismo,
ser
necesario
realizar
A: Supraestructura
B:Mesoestructura
Mesoestructura
C:Infraestructura
Infraestructura
134
Tcnicas
endoscpicas:
etmoidectomias
anteriores,
naso-maxilectomias,
con
Tcnicas convencionales-clsicas.
135
M ALIGNO
BIOPSIA
Linfomas
Benigno
T1-2, N0
Todas las histologias
EXTIRPAC IN QU IR R GIC A
Abord aje endoscpico
Despegam iento m ediofacial
Guas de linfom as
Guas de tratamiento
M rgenes Negativos
Invasin perineural
Mrgenes positivos
Mrgenes negativos
Considerar Radioterapia
Mrgenes positivos
Radioterapia
SEGUIMIENTO: E xploracin fsica cada 3 meses durante e l primer ao, cada 4 meses durante e l segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anua l a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
136
CARACTERISTICAS ADVERSAS
Invasin perineural
Mrgenes positivos
NO CARACTERISTICAS ADVERSAS
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
137
T u m o r seno s M axilares
T4 (inop erab le y tod as las histolog as)
1 Q T/ R T
2 R T definitiva
S E G U IM IE N TO : E xp lorac i n fsica cad a 3 m es es d uran te el p rim e r a o, c ada 4 m es es dura nte e l seg und o a o , c ad a 6 m es es du ra n tes lo s
res ta nte s 3 a 5 a os. R e vis in anu al a p a rtir de los 5 a o s . E xp lora cin e ndo scp ic a . TS H cad a 6 -12 m es es s i se irra d ia e l c uello .
S o licitar TA C y/o R M N bas al (cat 2B )
Cualquier T, N+ (extirpable)
QT / RT en primario y cuello
(Categoria 2B)
No caractersticas
adversas
RT en primario y cuello
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
138
No tratado
Exploracin clnica
Endoscopia nasosinusal
R x Torax
TAC/RM cabeza y cuello
Linfoma
Tratamiento incompleto
Gua de linfomas
Exploracin clnica
Endoscopia nasosinusal
Rx Trax
TAC/RM cabeza y cuello
Revisin anatom a patolgica
BIOPSIA
(endoscpica)
MALIGNO
Guas de tratamiento
T u mo r d e s e n o s e t mo ida les
T1 y T2
R T d efin it iv a
R e s e cc i n q u ir r g ic a c o m p let a
R T (ad yu va n te )
Q u im io /R T
s i c a ra c te rs tic as a d ve rs as
(m rg en es q ui rrgic os a fe c tos e in va s in pe rine u ra l) C a t 2 B
139
Radioterapia
Quim io/RT (cat 2B) si caractersticas adversas
(m rgenes positivos e invasin perineural)
SEG UIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
140
QT / R T
RT prim ario
ensayos clnicos
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 m eses durante el prim er ao, cada 4 m eses durante el segundo ao, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 m eses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
141
No evidencia de
enferm edad clnica ni
radiolgica
Enferm edad
m acroscpica residual
Ciruga (preferible)
Radioterapia
Quim io/R T
Radioterapia
Radioterapia
Quim io/R T si factores
adversos (afectacin de
m rgenes quirrgicos e invasin
perineural) cat 2B
Radioterapia
SEGUIM IENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el prim er ao, cad a 4 m eses durante el segundo ao, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 aos. R evisin anual a partir de los 5 aos. Exploracin endoscpica. TSH cada 6-12 mes es si se irradia el cuello.
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
RT adyuvante
RT definitiva
-Prim ario :
> 60Gy (1,8-2 Gy/da )
-Cuello
Niveles ganglionares de alto riesgo
> 60G y (1,8-2 Gy/da)
-Cuello :
Niveles ganglionares de bajo riesgo:
> 50 G y (1,8-2 Gy/da)
142
con
143
Clasificacin: grados.
La gradacin histolgica de los carcinomas de glndulas salivales es importante para
determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un
consenso unnime entre los distintos autores sobre su pronstico y en carcinomas de baja
incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clnico, particularmente el tamao
del tumor, puede ser ms importante en el pronstico que el tipo histolgico.
Por ello, en la ltima clasificacin de la O.M.S., la gradacin histolgica slo se
contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se
distinguen tres grados histolgicos (bajo, intermedio y alto grado).
144
Ciruga slo
145
2. En evaluacin clnica
146
T1- T2, N0
Irresecable
No tratamiento previo,
resecable, >4 cm T3-T4
N0-N1, cualquier T N1-3
Recidiva
147
Benigno o de
bajo grado
Carcinoma
adenoide qustico
Grado intermedio
o alto
RT en lecho tumoral y
cuello homolateral
completo
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de trax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
148
Partida
N0 clnico
N1-3 clnico
Parotidectoma
N0 clnico
Parotidectoma+ vaciamiento
cervical teraputico (bilateral en N2c)
Reseccin radical
Reseccin
completa
N1-3 clnico
Reseccin incompleta,
masa residual
macroscpica irresecable
Alto grado o intermedio.
No caractersticas
histopatolgicas adversas
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de trax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
Resecable, locoregional o a
distancia
Irresecable, locoregional o a
distancia
RT
QT/RT (cat 2B)
Ciruga+ reseccin de
metstasis selectiva (cat 3)
QT
Cuidados paliativos
RT
SEGUIMIENTO: Exploracin fsica cada 3 meses durante el primer ao, cada 4 meses durante el segundo ao, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 aos. Revisin anual a partir de los 5 aos. Radiografa de torax si hay signos clnicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiacin del cuello.
149
Radioterapia definitiva
Radioterapia adyuvante
Dosis:
Dosis:
150
151
Exploracin
clnica
completa
de
cavidad
oral,
piel,
cuello
incluyendo
nasofaringolaringoscopia,
-
radiografa de trax,
TAC RMN.
exploracin bajo anestesia general con biopsias mltiples de oro y rinofaringe (en algunos
laringoscopia directa,
broncoscopio,
esofagoscopia,
TAC toraco/abdomino/plvico.
152
Linfoma
Ca. Tiroides
Protocolo de linfomas
Melanoma
Protocolo de carcinoma
de tiroides
Protocolo de melanoma
Carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma y
carcinomas anaplsicos
E xp lo ra c i n b a jo a ne ste sia g e ne ra l.
P a lp a c i n e in sp e cc i n.
B io p sia d e zo na s co n snto m a s c ln ico s.
G a ng lio e n n ive l IV , V b a jo
A m ig d a lecto m a .
La ring o scop ia d ire cta y e xp lo ra c i n.
C a rc ino m a ep id e rm o id e
V a cia m ie nto
g a ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
A d e no ca rc inom a
R a d io te ra p ia ce rvica l so lo
T ra ta m ie nto
V a cia m ie nto
ga ng lio na r ra d ica l
(n ive le s I a V )
R a d io te ra p ia
Q T /R T
(ca t. 3 )
(cat.3 )
L e si n re sid ua l
153
N o le si n re sid ua l
O b se rvac i n
Nivel I
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Nivel I
Nivel IV
Nivel V bajo
RT
RT
RT
RT
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
(cuello solo)
(cat 3)
RT a cavidad oral,
anillo de Waldeyer,
orofaringe, ambos
lados del cuello
RT a nasofaringe,
ambos lados del
cuello, hipofaringe,
laringe, orofaringe
RT al anillo de
Waldeyer, laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
154
RT a laringe,
hipofaringe, ambos
lados del cuello
Tratamiento radioterpico
Mucosas:
50-54 Gy
Cuello:
Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy
Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy
155
MARCADORES TUMORALES
Consideraciones
preanalticas
No
Diagnstico (*)
SCC
Limitaciones
mismo sentido)
Pronstico (**)
Sensibilidad
CEA
Adenocarcinomas ?
156
CA 19.9
Tumores mucoides ?
Neoplasia
Cabeza
Eccema
elevado
Psoriasis
elevado
dermatomiositis
Vagina
Pnfigo
elevado
Cervix
Insuficiencia renal
Muy elevado
cuello
Pulmn
(escamoso)
Muy elevado
elevado
Notas:
SCC es tan sensible como poco especfico (se eleva en cualquier epidermoide).
P ro to co lo d e m a rca d o re s tu m o rales
P re q uirrgico , preR tx
V alorar: P so rias is,
de rm atitis , ecce m a s,
de rm ato m ios itis, e tc,
as c o m o R tx prev ia .
SCC
C E A (po r u na ve z)
C A 1 9 .9 (po r u n a ve z)
A P : ep ide rm o id e
S C C n o elev a do
N o p e d ir m s
A P : otros
S C C elev a do
157
ad en oca rc in o m a
m u c o id e,
qu stic o
otros
Si CEA
elev a do ,
segu im ien to
con C E A +
AST o GGT
S i C A 1 9 .9
elev a do ,
segu im ien to
con C A 1 9 .9 +
AST o GGT
N o p e d ir
M a rc a d o re s tu m o ra le s e n m e t s ta s is c e rvic a l d e
p rim a rio d e s c o n o c id o
P re q u ir rg ico , p re R tx,
p re b io p sia
P ed ir pe rfil de so sp ec ha
de ne op la s ia o c ulta e n
hom b re o e n m uje r
M uje r:
H om bre:
C E A , C A 15.3,
C A 19.9 , C A 125 ,
S C C , A F P , H C G ,
C Y FR A 2 1.1,
eno la sa, c reatin ina,
GGT
P S A , C E A , C A 19.9 ,
C A 1 25, S C C , A F P ,
H C G , C Y FR A 2 1.1,
eno la sa , c re atinina,
GGT
S eguim ie nto c o n e l
m arca dor q ue
m a rq ue
158
SEGUIMIENTO
1 ao:
2 ao:
er
3 , 4, 5 aos:
5 ao y siguientes:
Realizar TAC de control basal a los tres meses de finalizados los tratamientos.
A todos los pacientes se les realizar en el seguimiento una radiografa de trax en dos
proyecciones cuando est clnicamente indicado.
El resto de controles quedar a criterio del mdico responsable del paciente en funcin de
la agresividad de la lesin primaria, complejidad de la ciruga o cambios en la valoracin de
la evolucin clnica.
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