Place Enfermeria de Bronco Neumonia

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del
Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
Comisin Permanente de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERA
Neumona

Sector Salud
Salud
Dominio:
Clase:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
JUSTIFICACIN
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
La bronconeumona es el sndrome clnico que suele asociarse con la infeccin por M. pneumoniae. Aunque el comienzo de
la enfermedad puede ser brusco, de modo habitual se caracteriza por la aparicin gradual de cefaleas, mal estar general,
fiebre, faringitis, seguidos por progresin de sntomas respiratorios de vas bajas, entre ellos ronquera y tos.
Las infecciones por M. pnemoniae se producen en todo el mundo y durante todo el ao. En contraste con las epidemias
agudas. La enfermedad franca es inusual antes de los tres aos de edad. La incidencia mxima ocurre en nios de edad
escolar. El contagio se produce a travs de la va respiratoria, a travs de gotas grandes. Se cree que el periodo de
incubacin es de 1-3 semanas. Son posibles los brotes epidmicos en ambientes cerrados. Ya se ha sealado la importancia
de neumona- bronconeumona como primera causa de mortalidad en nuestro pas, el problema reviste particular
importancia en nios, y de ellos, los ms afectados son los recin nacidos, lactantes y desnutridos. As mismo dicha
enfermedad es la causa de hospitalizacin en pediatra.
En la mayor parte de los casos, el origen del contagio lo constituyen las secreciones nasales o bucales de personas
infectadas que al toser o al hablar diseminan los agentes causales a partir de gotitas de saliva. El periodo de contagio vara
segn el agente y lo oportuno del tratamiento, aunque difcilmente rebasa los siete das, pero en algunos casos se puede
prolongar varias semanas. En general, se puede afirmar que las infecciones de vas respiratorias bajas muestran una
distribucin estacional, de modo que son ms frecuentes en los meses de invierno.
Dominio: 3 Eliminacin
e intercambio de gases
DIAGNSTICO
DE
Clase:
4
Funcin
respiratoria
ENFERMERA
(NANDA):
RESULTADO
INDICADOR
ESCALA DE
PUNTUACIN

Sector Salud
Salud
(NOC)
MEDICIN
DIANA
Deterioro del intercambio de gaseoso.
Etiqueta (problema) (P):
Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de

dixido de carbono en la membrana alveolo capilar
ESTADO
RESPIRATORIO:
Intercambio
gaseoso
Factores relacionados (causas) (E)

Cambios de la membrana alveolo-capilar.
Ventilacin perfusin
Caractersticas
sntomas)(S)
definitorias
Gasometra arterial anormal.

Respiracin anormal (p.ej.,
profundidad).
Disnea
Hipoxia
Aleteo nasal
Agitacin
Taquicardia
Somnolencia
(signos
frecuencia,
ritmo,
ESTADO
RESPIRATORIO:
Ventilacin
Disneas en reposo.
Cianosis.
Somnolencia.
Presin parcial del
oxgeno
en
la
sangre
arterial
(pao3)
Saturaciones
de
o2.
Volumen
Corriente co2.
Hallazgos en la
radiografa
de
trax.
Hallazgos en la
radiografa
de
trax.
Frecuencia
respiratoria.
Profundidad de la
respiracin.
Utilizacin de los
msculos
accesorios.
1 Desviacin
grave
del
rango normal.
2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
4 Desviacin
leve del rango
normal.
5
Sin
desviacin del
rango normal.
Cada indicador tendr

una
puntuacin
correspondiente a la
valoracin
inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El
objeto
de
las
intervenciones
es
mantener la puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden
ser
determinados
en
la
atencin individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Sector Salud
Salud
Dominio: 3 Eliminacin
e intercambio de gases
Clase:
4
Funcin
respiratoria.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Deterioro del Intercambio Gaseoso

(NANDA):
RESULTADO
(NOC)
Frecuencia del
pulso radial
INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las

vas areas.
ACTIVIDADES
Contina
Determinar la necesidad de la aspiracin
oral y/o traqueal.

Auscultar los sonidos respiratorios antes y
despus de la aspiracin.
Informar al paciente y a la familia sobre la
aspiracin.
Disponer precauciones universales: guantes,
gafas y mscara, si es el caso.
Abordar una va area nasal para facilitar la
aspiracin nasotraqueal, si procede.
Hiperoxigenar
con
oxgeno
al
100%
mediante la utilizacin de ventilador o bolsa
de resucitacin manual.
Utilizar equipo desechable estril para cada
procedimiento de aspiracin traqueal.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea
la mitad del dimetro interior del tubo
endotraqueal, tubo de traqueostoma o va
area del paciente.
ESCALA DE
MEDICIN
INDICADOR
1 Desviacin
grave
del
rango normal.
2 Desviacin
sustancial del
rango
INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin
de normal.
las
Frecuencia
Respiratoria.
SIGNOS VITALES.
vas areas.
Ritmo
ACTIVIDADES
respiratorio.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y

despus del ltimo Tensin
pase dearterial
aspiracin.
4 Desviacin
Aspirar el oro faringe despus de
terminar
la
leve
del rango
normal.
succin traqueal.
NIVEL la
DEsuccin traqueal y suministra oxgeno
Detener
Desorientacin
5
Sin
CONFUSIN
suplementario
si temporal.
el
paciente desviacin
experimenta
del
AGUDA.
bradicardia,
un aumento
de ectopa ventricular
y/o
rango normal.
Inquietud.
desaturacin.
Agitacin.
Anotar
el
tipo
cantidad
de
secreciones
obtenidas.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de
sensibilidad, si procede.
Ensear al paciente y/o a la familia a succionar la
va area, si resulta adecuado.

Observar el estado de o2 del paciente (niveles de
sao2 y svo2) y estado hemodinmico nivel de PAM

y ritmo cardaco) inmediatamente antes, durante y
despus de la succin.
PUNTUACIN
DIANA
una
puntuacin
valoracin
inicial,
basada en la escala de
medicin que sirve para
evaluar el resultado
esperado.
El
objeto
de
las
intervenciones
es
e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden
ser
determinados
en
la
comunidad expresada
en los registros clnicos
de enfermera.

Sector Salud
Salud

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de
Medicacin.
INTERVENCIONES (NIC): Intubacin y

estabilizacin de la va area.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Seleccionar el tamao y tipo correcto de va area,
Seguir los principios de la administracin de
medicacin.
Asegrese de que los hipnticos, narcticos y
antibiticos son suspendidos o indicados de nuevo

en la fecha de renovacin.
Vigilar
los signos vitales y los valores de

laboratorio antes de la administracin de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
Administra
la
medicacin
con
la
tcnica
adecuada.
Observar
los efectos
medicacin del paciente.
teraputicos
de
la
Registrar la administracin de la medicacin y la
capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo

con las guas de la institucin.
oro farngeo o nasofarngeo.

Abordar la va area oro/farngea asegurndose de
que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua
en posicin jacoa delante.
Observar si hay disnea, ronquidos o ruido
inspiratorio cuando la va area oro/farngea est
colocada.
Colaborar con el mdico para seleccionar el tamao
y tipo correcto de tubo endotraqueal o de
traqueostoma.
Ayudar en la insercin del tubo endotraqueal
reuniendo el equipo de intubacin y el equipo de
emergencia
necesaria,
colocar
al
paciente,
administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al
paciente por si aparecieran complicaciones durante la
insercin.
Auscultar el trax despus de la intubacin.
Fijar el tubo endotraqueal en la posicin de los
labios o fosas nasales, utilizando las marcas de
centmetros del tubo endotraqueal, y registrar.
Verificar la colocacin del tubo con una radiografa
de trax, asegurando la canulacin de la trquea, 2 a
4 cm por encima de la carina.
Minimizarla palanca y traccin de la va area
artificial colgando el tubo del ventilador de soportes
desde arriba utilizando montajes flexibles de catter,
y soportando los tubos durante el giro, succin y
conexin/desconexin.

Sector Salud
Salud

Dominio: 4 Actividad y
reposo.
Clase: 4 Respuesta
Cardiovascular/Pulm
onar.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA): Patrn
Respiratorio Ineficaz.
RESULTADO
(NOC)

La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada.
Fatiga
Hiperventilacin
Sndrome de hipo ventilacin
Disfuncin neuromuscular de los msculos
respiratorios
Fatiga de los msculos respiratorios
ESTADO
RESPIRATORIO:
VENTILACIN
Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

(S)
Bradipnea.
Disminucin de la presin espiratoria.
Disminucin de la presin inspiratoria.
Disminucin de la ventilacin por minuto
Disminucin de la capacidad vital.
Fase espiratoria prolongada
Uso de los msculos accesorios.
ESTADO
RESPIRATORIO
INDICADOR
Frecuencia
respiratoria.
Ritmo
Respiratorio.
Volumen
corriente
Capacidad vital
Expansin
torcica
asimtrica.
Saturacin de
oxgeno.
Cianosis.
Jadeo.
Frecuencia
cardaca radial
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1 Desviacin
grave
del
rango
normal.

una
puntuacin
correspondiente
a
la
valoracin inicial, basada
en la escala de medicin
que sirve para evaluar el
resultado esperado.
2 Desviacin
sustancial del
rango
normal.
3 Desviacin
moderada del
rango
normal.
4 Desviacin
leve
del
rango
normal.
5
Sin
desviacin
del
rango
normal.
El
objeto
de
las
intervenciones
es
e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser determinados
en
la
atencin
individualizada
a
la
persona,
familia
o
comunidad expresada en
los registros clnicos de
enfermera.

Sector Salud
Salud
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin

mecnica: no invasiva.

mecnica: no invasiva.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Controlar las condiciones que indican la adecuacin de

un soporte de ventilacin no invasivo (p.ej.,
exacerbaciones agudas de epoc, asma, edema
pulmonar no cardiognico y cardigenico, insuficiencia
respiratoria aguda por neumona extra hospitalaria,
sndrome
de hipo ventilacin con obesidad, apnea
obstructiva del sueo).
Consultar con otros profesionales sanitarios y el
paciente para seleccionar un dispositivo no invasivo
(p.ej., mascarilla nasal o facial, tapones nasales,
almohadillas nasales, casco, pieza bucal).
Obtener la evaluacin basal completa del paciente al
inicio y con cada cambio de cuidador.
El paciente y a la familia la justificacin y las
sensaciones esperadas asociadas al uso de ventiladores
y dispositivos mecnicos no invasivos.
Colocar al paciente en una posicin semi-fowler.
Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste
adecuado y evitar grandes fugas de aire (cuidado con
pacientes desdentados o con barba).
Aplicar proteccin facial si es necesario para evitar
dao por presin en la piel.
Observar continuamente al paciente en la primera
Asegurar que las alarmas del respirador estn

conectadas.
Controlar en forma rutinaria los parmetros del ventilador,
incluido la temperatura y la humidificacin del aire
inspirado.
Controlar
peridicamente todas las conexiones del
ventilador.
Controlar un descenso del volumen exhalado y un aumento
de la presin inspiratoria.
Controlar las actividades que aumentan el consumo de
o2 (fiebre, escalofros, convulsiones, dolor o actividades
bsicas de enfermera), que puedan sustituir los ajustes de
soporte del ventilador y causan una desaturacin de o2.
Controlar los sntomas que indican un aumento del
trabajo respiratorio p. ej., aumento de la frecuencia
cardaca o respiratoria, hipertensin, diaforesis, cambios
del estado mental).
Controlar la efectividad de la ventilacin mecnica sobre
el estado fisiolgico y psicolgico del paciente.
Proporcionar cuidados para aliviar el distrs del paciente
(p.ej., posicin; tratar los efectos secundarios como rinitis,
garganta seca o epistaxis; administrar sedacin y/o
analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo: lavado o
hora despus de la aplicacin para evaluar la tolerancia.

Sector Salud
Salud
cambio de dispositivo no invasivo).
INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de vas

areas.
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia.

ACTIVIDADES

Sector Salud
Salud
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y /o
Eliminar las secreciones bucales, nasales y

traqueal.
traqueales si procede.
Informar al paciente y a la familia sobre la
Mantener permeabilidad de vas areas.
aspiracin.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a
Disponer de precauciones universales, guantes y
travs de un sistema calefactado y humidificado.
gafas y mascara si el caso.
Administrar oxgeno suplementario segn rdenes.
Observar el estado de oxgeno del paciente
Vigilar el flujo de litro de oxgeno.
(niveles de sao2) y estado hemodinmico (nivel de
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte
PAM y ritmo cardaco) inmediatamente antes
de o2 para asegurar que se administra la
durante y despus de la succin.
concentracin prescrita.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oxmetro,
despus de la aspiracin.
gasometra de sangre arterial), si procede.
Detener
la
succin
y
suministrar
o2
Observar si hay signos de hipo ventilacin inducida
suplementario si el paciente experimenta
por el o2.
Bradicardia, un aumento de ectopia ventricular
Observar si hay signos de toxicidad por el oxgeno y
y / o desaturacin.
atelectasia por absorcin.
Basar la duracin de cada pase de aspiracin
Observar la ansiedad del paciente relacionada con
traqueal en la necesidad de extraer secreciones y
la necesidad de la terapia de oxgeno.
en la respuesta del paciente a la aspiracin.
Hiperinflar e hper oxigenar entre cada pase y
despus del ltimo pase de aspiracin
Aspirar el oro faringe, despus de terminar la
succin traqueal.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones
obtenidas.

Sector Salud
Salud
Dominio: 4 Actividad y
Reposo.
Clase: 4 Respuesta
Cardiovascular/
Respiratoria.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA):
RESULTADO
INDICADOR
Deterioro de la ventilacin Espontanea.
(NOC)
Disminucin de las reservas de energa que provoca
Presin parcial del
oxgeno
en
la
la incapacidad de la persona para sostener la
ESTADO
sangre
arterial
respiracin adecuada para el mantenimiento de la
RESPIRATORIO: (pao2).
vida
Intercambio
Presin parcial de
gaseoso.
dixido
de
carbono
de
la
Factores metablicos
sangre arterial
Fatiga de los msculos respiratorios.
(paco2).
Saturacin
de
oxgeno.
(S)
Disminucin de la presin de oxgeno ((po2).
ESTADO
Disminucin de la saturacin de oxgeno (sao2).
CARDIOPULMON Presin
arterial
Disnea.
AR
sistlica.
Aumento de la frecuencia cardiaca.
Presin
arterial
Uso creciente de los msculos accesorios.
diastlica.
Pulsos perifricos
Ritmo cardaco.
Frecuencia
Respiratoria.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
1 Desviacin
grave
del
rango normal.

una
puntuacin
resultado esperado.
2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
4 Desviacin
leve del rango
normal.
5
Sin
desviacin del
rango normal.
El
objeto
de
las
intervenciones
es
e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden
ser
determinados
en
la
enfermera.

Sector Salud
Salud

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones bucales, nasales y

traqueales, si procede.
Mantener la permeabilidad de las vas
areas.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar
a travs de un sistema calefactado y
humidificado.
Administrar oxgeno suplementario segn
rdenes. Vigilar el flujo de litro de oxgeno.
Comprobar peridicamente el dispositivo de
aporte de oxgeno para asegurar
que se
administra la concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(oxmetro, gasometra de sangre arterial), si
procede.
Asegurar
la
recolocacin
de
la
mscara/cnula de oxgeno cada vez que se
extrae el dispositivo.
Comprobar el equipo de oxgeno para asegurar

que no interfiere con los intentos de respirar por
parte del paciente.
Observar la ansiedad del paciente relacionada
con la necesidad de la terapia de oxgeno.
Observar si se producen roturas de la piel pro
la friccin del dispositivo de oxgeno.
Proporcionar oxgeno durante los traslados del
paciente.
Disponer el uso de dispositivos de oxgeno que
faciliten la movilidad y ensear al paciente en
consecuencia.
Observar si hay signos de toxicidad por el
oxgeno y atelectasia absorcin.
Observar si hay signos de hipo ventilacin
inducida por el oxgeno.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de
Signos Vitales.
INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de

Signos Vitales.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
peridicamente presin sangunea,

pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin
sangunea
Controlar la presin sangunea mientras el paciente
est acostado, sentado y de pie antes y despus de
cambiar de posicin, si procede.
Monitorizar la presin sangunea despus de que
el paciente tome las medicaciones, si es posible.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos
brazos y comparar, si procede.
Controlar la presin sangunea, pulso y
respiraciones antes, durante y despus de la
actividad, si procede.
Poner en marcha y mantener un dispositivo de
control continuo de la temperatura, si procede.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de
hipotermia e hipertermia.
Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo
y anotar las diferencias, si procede.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo
respiratorio (profundidad y simetra).
Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.

Controlar peridicamente el pulso oximetra.
Observar si se producen esquemas respiratorios
Controlar
anormales
(cheynestokes,
kussmaul,
biot,
apnestico, atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura
y la humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Observar si hay relleno capilar normal.
Observar si se presenta el tro de cushing (presin
de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presin
sistlica).
Identificar causas posibles de los cambios en los
signos vitales.
Comprobar peridicamente la precisin de los
instrumentos utilizados
Para la recogida de los datos del paciente.

Sector Salud
Salud

Dominio: 11 Seguridad y
Proteccin.
Clase:
Fsica.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Limpieza Ineficaz de la Va Area.
Lesin
(NANDA):

Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener
las vas areas permeables.
Obstruccin de las vas areas:
Espasmo de las vas areas.
Mucosidad excesiva.
Retencin de las secreciones.
Secreciones bronquiales.
fisiolgicos:
Hiperplasia de las paredes bronquiales.
Infeccin.
(S)
Sonidos respiratorios adventicios.
Cambios en la frecuencia respiratoria
Cianosis
Disnea.
Excesiva cantidad de esputo.
RESULTADO
(NOC)
Estado
respiratorio:
permeabilidad
de
las
vas
respiratorias.
Signos vitales
ESCALA DE
MEDICIN
INDICADOR
Cianosis.
Disnea
Pequeos
esfuerzos
Acumulacin
esputo.
Fiebre.
de
de
Temperatura
corporal.
Frecuencia
del
pulso apical.
Frecuencia
respiratoria.
Ritmo
respiratorio.
Profundidad
de
inspiracin.
1 Desviacin
grave del
rango normal.
2 Desviacin
sustancial del
rango normal.
3 Desviacin
moderada del
rango normal.
4 Desviacin
leve del rango
normal.
5 Sin
desviacin del
rango normal.
PUNTUACIN
DIANA
una
puntuacin
correspondiente
a
la
resultado esperado.
El
objeto
de
las
intervenciones
es
e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser determinados
en
la
atencin
individualizada
a
la
persona,
familia
o
enfermera.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de la
respiracin.
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de la

respiracin.
ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
Vigilar los valores, sobre todo la capacidad vital,
de las respiraciones.
Anotar
el movimiento torcico, mirando la

simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones
de
msculos
intercostales
y
supraclaviculares.
Observar si se producen respiracin ruidosa, como

cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea,

taquipnea,
hiperventilacin,
respiraciones
de
kussmaul,
respiraciones
de
cheyne-stokes,
respiracin apnustica, biot y esquemas atxicos.
fuerza inspiratoria mxima, volumen espiratorio

forzado en un segundo (fev1) y fev1/fvc, segn
disponibilidad.
Controlar las lecturas del ventilador mecnico,
anotando los aumentos y disminuciones de presiones
inspiratorias en volumen corriente, si procede.
Observar si aumenta la intranquilidad ansiedad o

falta de aire.
Anotar los cambios de sao2, svo2 y co2 corriente

final y los cambios de los valores de gases en sangre
arterial, si procede.
Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
Comprobar la capacidad del paciente para toser
Realizar percusin en trax anterior y posterior
Anotar la aparicin, caractersticas y duracin de la
desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral.
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica

(movimiento paradjico).
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las

reas de disminucin/ausencia de ventilacin y
presencia de sonidos adventicios.
eficazmente.
tos.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y
empeoran.
Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos.

Abrir la va area, elevando la barbilla o empujando
la mandbula, si se precisa.
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los
tratamientos y anotar los resultados.

Sector Salud
Salud
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la

ventilacin mecnica invasiva
ACTIVIDADES

mecnica invasiva
ACTIVIDADES
Controlar las condiciones que indican la necesidad
Administrar
de un soporte de ventilacin (p.ej., fatiga de los

msculos respiratorios,
disfuncin neurolgica
secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de
drogas, acidosis respiratoria refractaria).
Observar
si
hay
insuficiencia
respiratoria
inminente.
Consultar con otros cuidados para la seleccin de

ventilacin
(modo inicial habitualmente de
control de volumen con frecuencia respiratorio, nivel
de fio2, y volumen corriente diana especificado).
Iniciar la preparacin y
la
aplicacin
del
respirador.
agentes
paralizantes
musculares,
sedantes y analgsicos narcticos prescritos, segn
proceda.
Controlar las actividades que aumentan el consumo

de o2 (fiebre, escalofros, convulsiones, dolor o
actividades bsicas de enfermera) que pueden
sustituir los ajustes de soporte del ventilador y causar
una desaturacin de o2.
Controlar los sntomas que indican un aumento del

trabajo respiratorio (p.ej., aumento de la frecuencia
cardaca o respiratoria, hipertensin,
diaforesis,
cambios del estado mental
Proporcionar cuidados para aliviar el distrs del
estn conectadas.
paciente (p. ej., posicin, limpieza traqueo bronquial,

terapia broncodilatadora, sedacin y/o analgesia,
comprobaciones frecuentes del equipo).
Explicar al paciente y a la familia las razones de
Vaciar el agua condensada de las trampillas.
Asegurarse de que las alarmas del ventilador
las sensaciones esperadas asociadas al uso de

respiradores mecnicos.
Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del

Sector Salud
Salud
cada 24 horas.
ventilador,
incluida
la
temperatura
PLANyDE la
CUIDADOS
ENFERMERA:
DE
Realizar
una tcnica antisptica
humidificacin del aire inspirado.
procedimientos de succin, si procede
en
todos
Comprobar regularmente todas las conexiones del

ventilador.

mecnica invasiva
ACTIVIDADES

mecnica invasiva
ACTIVIDADES
los

Sector Salud
Salud
Detener la alimentacin nasogstrica durante la
Potenciar las evaluaciones rutinarias para los criterios
aspiracin y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia
de retirada (p. ej., estabilidad hemodinmica, cerebral,
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERA:
torcica.
metablica, resolucin del trastorno que promovi la
Silenciar las alarmas del ventilador durante la
aspiracin para disminuir la frecuencia de falsas
alarmas.
Observar si se producen efectos adversos de la
ventilacin mecnica (p. ej., desviacin traqueal,
infeccin, baro traumatismo, volutrauma, gasto
cardaco reducido, distensin gstrica, enfisema
subcutnea). Controlar la lesin de la mucosa bucal,
nasal, traqueal o larngea por presin de las vas areas
artificiales, presin del manguito alta o des
intubaciones no programadas.
Utilizar soportes de tubos comerciales en vez de
esparadrapo o tiras para fijar las vas areas artificiales,
presin del manguito alta o des intubaciones no
programadas.
Colaborar en el mdico en el uso de cepap o peep
para minimizar la hipo ventilacin alveolar, si es el
caso.
Colaborar
rutinariamente con el mdico y el
fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y
ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
intubacin, capacidad de mantener permeable la va

area, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas
blandas hmedas, antisptico y succin suave.
Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador en
oxigenacin: niveles de gases en sangre arterial, sao2, co2
corriente final, qsp/q2t y a-ado2, y la respuesta subjetiva
del paciente.
Monitorizar el grado de derivacin, capacidad vital,
vd/vt, mvv, fuerza inspiratoria y fev, para disponer el
destete de la ventilacin mecnica, de acuerdo con el
protocolo del centro.
Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador
con una justificacin de los mismos

Sector Salud
Salud
INTERVENCIONES (NIC): Ayuda a la
INTERVENCIONES
(NIC): Ayuda a la ventilacin.
PLAN DE CUIDADOS
DE ENFERMERA:
ventilacin.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Mantener una va area permeable.
Iniciar y mantener suplemento de oxgeno, segn
Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
prescripcin.
Colocar al paciente de forma que facilite la
Administrar medicacin adecuada contra el dolor para
concordancia ventilacin/perfusin, si procede.
evitar el hipo ventilacin.
Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si
Deambular de tres a cuatro veces por da, si procede.
procede.
Colocar al paciente de forma que se minimicen los
esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la

cama y colocar una mesa encima de la cama en la
que pueda apoyarse el paciente).
Monitorizar los efectos del cambio de posicin en
la oxigenacin: niveles de gases de la sangre

arterial, sao2, svo2, co2 corriente final, qsp/q1s-ado2.
Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y
Controlar peridicamente el estado respiratorio y de
oxigenacin
Administrar medicamentos (broncodilatadores e
inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vas

areas y el intercambio de gases.
Ensear tcnicas de respiracin de labios fruncidos, si
procede.
tos.
Ensear tcnicas de respiracin, si procede.
Utilizar
Iniciar un programa de entrenamiento de
tcnicas divertidas para estimular la

respiracin profunda en los nios (hacer burbujas,
soplar un silbato, armnica, globos, hacer un
concurso de soplar pelotas de pimpn, plumas,
etc.).
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de
las zonas de disminucin o ausencia de ventilacin y

presencia de sonidos extraos.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
fortalecimiento y/o resistencia de msculos

respiratorios, si procede.
Iniciar esfuerzos de resucitacin, si procede.

Sector Salud
Salud
INTERVENCIONES (NIC): Fisioterapia

respiratoria.
ACTIVIDADES
Determinar si existen contraindicaciones al uso de
la fisioterapia respiratoria.
Determinar el (los) segmentos (s) pulmonar(es)
que necesita ser drenado.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que
ha de drenarse en la posicin determinada.
Practicar percusin con drenaje postural juntando
las manos y golpeando la pared torcica en rpida
sucesin para producir una serie de sonidos huecos.
Practicar vibracin torcica junto con el drenaje
postural, si resulta oportuno.
Utilizar nebulizador ultrasnico, si procede.
Practicar aerosol terapia, si procede.
Administrar broncodilatadores, si est indicado.
Administrar agentes mucolticos, si procede.
Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de
esputos.
Estimular la tos durante y despus del drenaje
postural.
Observar la tolerancia del paciente por medio de la
sao2, ritmo y frecuencia respiratoria, ritmo y
frecuencia cardacos y niveles de comodidad.

Sector Salud
Salud
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
NANDA INTERNATIONAL; Nanda diagnsticos enfermeros definiciones y clasificacin 2012-2014;

Barcelona Espaa, Elsevier, 2013.
Gloria M. Bulechek, Howard k. Bulechek, Joanne Mccloskey Dochterman, Cheryl M. Wagner;
Clasificaciones de intervenciones de Enfermeria NIC (sexta edicin); Barcelona Espaa, elsevier, 2014.
Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridian L. Maas, Elizabeth Swanson; clasificacin de resultados de
enfermeria NOC (Quinta edicin); Barcelona Espaa, elsevier, 2014.

Sector Salud
Salud
PARTICIPANTES:
Elabor:
LIC. ENFERMERIA SAHUQUE MORALES JULIO CESAR, UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE
MXICO.
Revisin
Validacin

Place Enfermeria de Bronco Neumonia

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Deterioro del intercambio de gaseoso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Etiqueta (problema) (P):

Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de

Factores relacionados (causas) (E)

Gasometra arterial anormal.

Cada indicador tendr

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las

Determinar la necesidad de la aspiracin

oral y/o traqueal.

Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y

va area, si resulta adecuado.

sao2 y svo2) y estado hemodinmico nivel de PAM

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Intubacin y

Seguir los principios de la administracin de

antibiticos son suspendidos o indicados de nuevo

los signos vitales y los valores de

Registrar la administracin de la medicacin y la

capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo

oro farngeo o nasofarngeo.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Etiqueta (problema) (P):

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)

Cada indicador tendr

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin

Controlar las condiciones que indican la adecuacin de

Asegurar que las alarmas del respirador estn

hora despus de la aplicacin para evaluar la tolerancia.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de vas

INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Eliminar las secreciones bucales, nasales y

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

Cada indicador tendr

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia.

Eliminar las secreciones bucales, nasales y

Comprobar el equipo de oxgeno para asegurar

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de

peridicamente presin sangunea,

Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: