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Apndice Vermicular
El apndice es una prolongacin del ciego que nace de su pared interna a 2 3 cm por
debajo del orificio ileocecal.
Mide cerca de 7 a 8 cm de longitud y de 4 a 8 mm de dimetro.
Cuadro clnico y diagnstico.
El cuadro clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los sntomas
es la siguiente: 1 dolor abdominal en epigastrio;2 nuseas, vmitos;
3 cambio del dolor hacia fosa ilaca derecha y aparicin de hipersetesia a la presin
profunda; 4 fiebre 38.3-39.4C; 5 leucocitosis (10000-20000/dL). Cuando el orden
de aparicin de estos sntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnstico. El dolor
es el sntoma ms constante. En forma caracterstica el dolor aparece por la noche, en
general en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces es difuso en todo el
abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilaca derecha.
Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los
movimientos respiratorios o la deambulacin y no cede tras el vmito. Puede tener
exacerbaciones clicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza
definitivamente en la fosa ilaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar
irradiacin testicular. El origen del dolor es la distensin de la luz apendicular. Una
mejora brusca del dolor suele indicar perforacin del rgano. Al palpar el abdomen se
aprecia dolor a la presin profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared
abdominal en la fosa ilaca derecha. No obstante, la aparicin de rigidez parietal,
inconstante, demuestra ya la existencia de irritacin del peritoneo parietal (peritonitis
localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparicin de
rigidez parietal para establecer el diagnstico. El punto de mximo dolor a la presin se
sita en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca
anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz,
lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea interespinal superior. El signo de la
descompresin dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal.
Con frecuencia puede observarse una ligera flexin de la cadera por irritacin del
msculo psoasilaco. La extensin de la extremidad inferior derecha provoca intenso
dolor. Asimismo, la rotacin interna del muslo con la pierna flexionada puede
desencadenar dolor, por irritacin del msculo obturador. Puede existir hiperestesia
cutnea en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El tacto rectal, que debe
realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presin del fondo de
saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de San-Martino (distensin
del esfnter anal) permite precisar la localizacin del dolor y la contractura abdominal.
Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, nuseas y vmitos. La
fiebre no es muy alta (38.3-39.4C). La aparicin desde el inicio de fiebre elevada y
escalofros debe hacer pensar en otro diagnstico (p. ej., pielonefritis) o en perforacin
apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todava se halla slo
discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de ms de 1 C con la
temperatura rectal (disociacin axilorrectal).
Existen formas graves en las que se produce una destruccin gangrenosa rpida del
Apendicitis
Apendicitis
CIE-10
K35 - K37
CIE-9
540-543
CIAP-2
D88
DiseasesDB
885
MedlinePlus
000256
eMedicine
MeSH
C06.405.205.099
Aviso mdico
1 Epidemiologa
2 Etiologa
3 Patogenia
4 Diagnstico
o
5 Tratamiento
6 Pronstico
7 Vase tambin
8 Referencias
9 Enlaces externos
Epidemiologa[editar]
La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis
aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 aos. 5 En este grupo
de edad, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor
Etiologa[editar]
Seccin transversal de un apndice con oxiuros (de color rosado). Ntense las espinas
salientes, patognomnicos delnemtodo.
Vase tambin: Abdomen agudo
Sin embargo, dicha obstruccin de la luz como factor patgeno se identifica slo en 30 a 40 %
de los casos. En la mayora de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la
mucosa, bien sea por etiologa vrica o bacteriana como el caso del gnero Yersinia.5
Tambin se ha sugerido que la estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor
nmero de movimientos intestinales por semana en comparacin con la poblacin control. 18
Varios estudios ofrecen evidencias de que una dieta baja en fibra tiene importancia en la
patognesis de la apendicitis.19 20 21 Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal
del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.22
Patogenia[editar]
La inflamacin del apndice produce, con el tiempo, una obstruccin de la luz del rgano. Esa
obstruccin conlleva una acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento
consecuente de la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se
comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana de la pared del
apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.
Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apndice con signos de
inflamacin leve se conocen como edematosa (catarral o mucosa; flegmonosa); supurativa o
"purulenta" pasando luego a gangrenosa perforndose, pudiendo evolucionar a un absceso
apendicular o un plastrn apendicular, o una etapa ms grave la peritonitis (pelviperitonitis o
peritonitis generalizada).
Diagnstico[editar]
Signos diagnsticos[editar]
En el 75 % de los casos existe la trada de Cope, que consiste en la secuencia dolor
abdominal (ya descrito), vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en
la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presin leve de
una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca dolorosa del abdomen, un
signo llamado signo del rebote, se indica una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los
casos en que el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del cuadrante
inferior derecho puede no mostrar dolor, llamadoapndice silente. Ello se debe a que el ciego,
por estar distendido con gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al
apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la
ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin
retrovesical. El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de
McBurney13 (vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de localizar un
apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que
la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan dolor. Si
la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin del dolor puede ser atpica,
ubicndose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros
mtodos diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa.
En los nios el diagnstico puede ser ms difcil por la irritabilidad del paciente y su falta de
colaboracin para el examen fsico; en estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente
como medio diagnstico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de localizacin
plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneosobre la
fascia de Waldeyer ocasionando un estmulo parasimptico; dicho evento es conocido
como signo de Eros. Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe
sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica. Tambin en los ancianos puede
ser difcil el diagnstico por el alto umbral al dolor por parte de stos, la poca atencin que se
les da y por otras patologas.
Signo de Rovsing[editar]
Artculo principal: Signo de Rovsing
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la
fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados
en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon descendente que se refleja en el
cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. 4 La presin en
la fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco clico en forma retrograda,
y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el
mismo fenmeno presionando sobre elepigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el
hipocondrio derecho, signo de Cheig.
A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas, de
modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor
causado por el foco irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el
paciente se acueste en decbito supino mientras que el examinador lentamente flexiona
el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento
le causa dolor al paciente, aunque este signo, tambin llamado signo de Cope, se presenta en
casos de absceso del psoas.
Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo
obturador, localizado en la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo
mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es
positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.
Estudios de laboratorio[editar]
El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 00018 000/mm)
con predominio de neutrfilosen pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos
de glbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada.4 El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la
apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por
bacteriuria o bacterias en la orina.
La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son
relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como
la obstruccin intestinal o un clculo uretral. Ocasionalmente, sobre todo en nios,
el radilogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha,
sugestivo de una apendicitis.5
Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la
apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15 %),
especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una
ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber
apendicitis. A menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es apendicitis de
otras enfermedades con signos y sntomas muy similares, como por ejemplo la inflamacin de
los ganglios linfticos cercanos al apndice. En situaciones donde hay una tomografa axial
computarizada (TAC) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC correctamente realizada
tiene una tasa de deteccin (sensibilidad) por encima del 95 %).23 Lo que se busca en una
TAC es la falta de contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del
apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin puede haber evidencias de
inflamacin regional, la llamada "grasa desflecada". 4 Las ecografasson especialmente tiles
para valorar las causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres, puesto
que la TAC no es el mtodo ideal para estas circunstancias.
Escala de Alvarado[editar]
La probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace
hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se sintetizan en una escala de
puntuacin denominada Escala de Alvarado.
Sntomas
1 punto
Anorexia
1 punto
Nusea y vmitos
1 punto
Signos
2 puntos
1 punto
Fiebre
1 punto
Laboratorio
Leucocitosis
2 puntos
Neutrfilos inmaduros
1 punto
Puntaje total
10 puntos
Diagnstico diferencial[editar]
La precisin diagnstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los criterios
clnicos. Cuando se yerra, las alteraciones ms frecuentes encontradas en la operacin son,
en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentrica, ausencia de enfermedad
orgnica, enfermedad inflamatoria plvica aguda, rotura de folculo ovrico o cuerpo
amarillo ygastroenteritis aguda.5
En la infancia:
En los nios pequeos (menores de 4-5 aos) el diagnstico de apendicitis aguda aade
dificultades extras derivadas de las manifestaciones clnicas menos tpicas que hace que el
diagnstico puede demorarse y, por ello, las complicaciones ms frecuentes. 26
En adultos:
En ancianos:
Tratamiento[editar]
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico y
quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin
de antibiticos adecuados, como ampicilina -sulbactam; clindamicina o metronidazol ms
aminoglicsido (amikacina o gentamicina); la cefuroximamsmetronidazoly analgsicos. La
ciruga se conoce con el nombre deapendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa
ilaca derecha olaparotoma, segn la gravedad del paciente, y extirpar el apndice afectado,
as mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha
demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea ventajosa durante o
despus de la apendicectoma. En casos de perforacin debe realizarse lavado de cavidad
con solucin salina y antibiticos durante 4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede
requerirse dejar el abdomen abierto para un lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad.
En caso de mun difcil, que sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de
Penrose o de Sump). No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. En
marzo de 2008, una paciente femenina tuvo su apndice extrado por va vaginal guiado
por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.27
Si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual podra
desarrollar en peritonitis, un padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es
muy grave.6 A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por
lo que es importante llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal
agudo (sbito) que dure ms de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms
temprano sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica
adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms corto.
De acuerdo con estudios de metaanlisis que comparaban la laparoscopia con incisiones
abiertas, parece demostrarse que la laparoscopia es ms ventajosa, en especial en la
prevencin de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia deabscesos intraabdominales
era mayor.28 La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de
pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas.
Se debate el hecho de que la apendectoma de emergencia (en menos de seis horas de
hospitalizacin) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparacin con
la apendectoma de urgencia, que tiende a esperar ms de seis horas. En un estudio, no se
encontraron diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos
estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparicin de otras complicaciones,
como los abscesos hepticos.29 Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con
Pronstico[editar]
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del
tratamiento quirrgico; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el
tratamiento.6 La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras
circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la
recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das, y en nios de alrededor
de los 10 aos puede tardar hasta tres semanas.
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta
frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La
apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas ocasiones
se resuelve espontneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una
apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis
atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es ms difcil de
diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si la operacin
quirrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se
acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento.
Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre cuando queda tejido
remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta. 31
Algunos grupos especiales como exploradores, submarinistas, astronautas y otros que no
tengan acceso fcil a un cirujano, se realizan la apendicectoma profilctica. En caso de que
se haga un abordaje para una apendicectoma y se encuentre otra patologa, y el apndice
est sano, se har una apendicectoma incidental (reseccin o invaginaci
http://es.slideshare.net/equipo4crm/pae-apendicectomia