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Vasi e nervi della cornea

La cornea priva di vasi sanguigni; sostanze nutritizie le pervengono dai vasi del limbus, rami
delle arterie ciliari anteriori e dallumore acqueo che giunge a contatto con la sua faccia
posteriore.
Anche i vasi linfatici mancano: sono invece presenti spazi interstiziali, comunicanti tra di loro,
delimitati dalle lamelle corneali. Questi spazi comunicano con i corrispondenti spazi interstiziali
della sclera e con i vasi linfatici della congiuntiva bulbare.
La cornea riccamente innervata da rami dei nervi ciliari. Questi formano, in corrispondenza del
limbus, unplesso anulare dal quale partono fibre che decorrono radialmente nello spessore dello
stroma corneale, si anastomizzano e si suddividono per formare il plesso corneale profondo. Da
questo originano ramuscoli che attraversano la membrana limitante anteriore e formano, sotto
lepitelio corneale, il plesso sottoepiteliale. Questultimo d origine a fibre che si ramificano nello
spessore dellepitelio. Le fibre mieliniche che penetrano nella cornea perdono immediatamente
la loro guaina.

Palpebre
Le palpebre sono due formazioni laminari disposte al davanti dellocchio (o bulbo oculare) e
costituite da unimpalcatura fibro-muscolare rivestita anteriormente dalla cute e posteriormente
dalla congiuntiva. Si distinguono, per la loro posizione, in palpebra superiore e palpebra inferiore.
In ciascuna palpebra si considerano una faccia anteriore (o cutanea) e una faccia posteriore (o
congiuntivale); le due facce continuano luna nellaltra in corrispondenza del margine libero. Con
i loro margini liberi le due palpebre delimitano unapertura, detta rima palpebrale.
La palpebra superiore, assai pi mobile, ha inizio subito al di sotto della linea del sopracciglio, a
livello del margine superiore dellapertura orbitaria. Rispetto alla palpebra inferiore molto pi
estesa anche se, a occhio aperto, parte di essa si nasconde nel solco orbitopalpebrale superiore,
un solco cutaneo che decorre parallelamente e al di sotto del bordo superiore dellapertura
dellorbita.
La palpebra inferiore continua in basso con la regione della guancia, dalla quale separata da un
solco poco evidente (solco palpebromalare) che corrisponde circa al margine inferiore
dellapertura
dellorbita.
In ciascuna palpebra si distinguono due parti: una a contatto con il globo oculare e provvista di
unapertura costituita principalmente dal tarso (parte tarsale della palpebra); laltra, non a
contatto con il bulbo oculare, priva del tarso e in rapporto con il margine (superiore o inferiore)
dellapertura dellorbita (parte orbitaria). La faccia posteriore delle palpebre rivestita
dalla congiuntiva che, in corrispondenza dei fornici congiuntivali, abbandona la palpebra stessa
per andare a rivestire la porzione anteriore del bulbo. Il margine libero di ciascuna palpebra si
pu dividere in due parti: una laterale (o ciliare), pi lunga, e laltra mediale (o lacrimale), molto
breve. Il limite fra le due porzioni segnato da un piccolo rilievo, la papilla lacrimale, sul quale si
trova lorifizio appena visibile del condotto lacrimale (punto lacrimale). Il punto lacrimale
rivolto in dietro, cos da essere a contatto con la falda di liquido lacrimale che bagna
costantemente e in modo uniforme la cornea e la congiuntiva. La parte ciliare del margine
limitata in avanti dal lembo anteriore dal quale emergono le ciglia; in dietro limitata dal lembo
posteriore, a livello del quale si aprono gli sbocchi delle ghiandole tarsali (di Meibomio) e ha
inizio la congiuntiva palpebrale. La sottile striscia cutanea interposta fra il lembo anteriore e il
lembo posteriore prende il nome di interstizio: vi corrisponde, in profondit, la parte principale
del muscolo ciliare (di Riolano) che contraendosi mantiene il lembo posteriore a contatto con il
bulbo oculare.
Le estremit dei margini liberi delle due palpebre si riuniscono formando due angoli, laterale e
mediale. Langolo mediale, arrotondato, delimitato dalla parte lacrimale dei due margini; nel
suo fondo, che ha il nome di lago lacrimale, compaiono due particolari formazioni: la caruncola
lacrimale medialmente e la piega semilunare lateralmente.
La caruncola lacrimale una piccola escrescenza (determinata da una masserella
adiposa) rivestita di mucosa congiuntivale in prossimit della sua base dimpianto e da un
epitelio pavimentoso composto, in rapporto con rudimentali formazioni pilifere e ghiandole
sebacee, nella sua parte pi sporgente. Essa deve essere considerata come il tratto di
passaggio fra lepitelio del margine libero della palpebra e quello della congiuntiva dei
fornici i quali, a livello della caruncola, sincontrano.
La piega semilunare una piega verticale dalla forma a falce con la concavit rivolta
lateralmente. formata dalla congiuntiva e si trova tra la caruncola lacrimale e la
congiuntiva bulbare.

La ptosi palpebrale consiste in un abbassamento completo o parziale delle palpebre

superiori o inferiori. La condizione pu essere presente sin dalla nascita (ptosi palpebrale
congenita) o verificarsi nel corso della vita (ptosi palpebrale acquisita).
Quando la ptosi interessa la palpebra superiore, si parla di blefaroptosi.

Sintomi della ptosi palpebrale


Il segno pi evidente della ptosi l'abbassamento di una od entrambe le palpebre. L'aspetto di
una palpebra cadente pu rimanere stabile nel tempo, svilupparsi gradualmente nel corso di
decenni (ptosi progressiva) o seguire un andamento intermittente. La ptosi palpebrale pu
essere appena percettibile o coprire completamente la pupilla, l'iride e altre parti dell'occhio. In
alcuni casi, la blefaroptosi pu limitare e persino impedire la normale visione. Quando la
condizione unilaterale, pu essere facile evidenziare una differenza confrontando le due
palpebre, mentre la ptosi pu essere difficile da identificare quando interessa entrambi i lati del
volto o in presenza di un disturbo minimo.
A volte, una palpebra cadente rappresenta un problema isolato che cambia l'aspetto di una
persona senza comprometterne la visione o la salute. In altri casi, pu essere un segnale di
avvertimento per un disturbo pi grave, che interessa muscoli, nervi, occhi o cervello. La ptosi
palpebrale che insorge in un periodo di giorni o di ore pu essere un segno di un grave problema
medico.
Altri sintomi comprendono:
Difficolt nel chiudere o aprire gli occhi;
Lieve cedimento o grave lassit della pelle sopra o intorno alla palpebra;
Stanchezza e dolori intorno agli occhi, soprattutto nel corso della giornata;
Cambiamento dell'aspetto del viso.
La ptosi pu essere associata a strabismo o ad un altro disturbo che colpisce la posizione degli
occhi o il loro movimento. Spesso, i bambini affetti da ptosi palpebrale inclinano la testa
all'indietro o sollevano le sopracciglia nel tentativo di vedere meglio. Questo comportamento, nel
tempo, pu portare a mal di testa (per iperattivit del muscolo frontale) e a "torcicollo oculare",
che pu causare, a sua volta, problemi al collo e/o ritardo nello sviluppo.
L'ambliopia (generica debolezza della vista non dovuta ad una malattia conclamata del globo
oculare) pu derivare direttamente dall'oscuramento della visione o indirettamente dallo
sviluppo di errori di rifrazione, come l'astigmatismo. Lo sviluppo di ambliopia rappresenta
un'indicazione per la correzione chirurgica immediata della ptosi palpebrale.
Cause della ptosi palpebrale
La ptosi congenita in una o entrambe le palpebre presente sin dalla nascita. Di solito, la
condizione dovuta allo scarso sviluppo dei muscoli che sollevano o chiudono la palpebra
(muscolo elevatore, orbicolare dell'occhio e tarsale superiore). Alcuni casi di blefaroptosi
congenita possono derivare da difetti genetici o cromosomici o da disfunzioni neurologiche. La
ptosi in et pediatrica richiede un esame dettagliato delle palpebre e il trattamento, in genere,
dipende dalla funzionalit dei muscoli palpebrali.
Anche se di solito un problema isolato, un bambino nato con una o due palpebre cadenti pu
presentare anomalie dei movimenti oculari, malattie muscolari, tumori, disturbi neurologici o
errori di rifrazione. La ptosi congenita, di solito, non migliora con il tempo.
La maggior parte delle ptosi palpebrali acquisite insorge con l'invecchiamento, poich i
muscoli delle palpebre s'indeboliscono. Negli adulti, la causa pi comune di ptosi la
separazione o lostiramento del tendine del muscolo elevatore.
Talvolta, la ptosi palpebrale pu essere conseguente a lesioni o ad effetti collaterali della
chirurgia oculare correttiva (esempio: chirurgia della cataratta). La ptosi palpebrale pu
insorgere nel corso della vita anche nel caso in cui i muscoli normalmente deputati al movimento
della palpebra siano colpiti da infortuni o malattie come tumori oculari, disturbi neurologici o
malattie sistemiche, come il diabete. L'assunzione di dosi elevate di farmaci oppioidi (morfina,
ossicodone o idrocodone) pu causare ptosi palpebrale. Inoltre, la condizione costituisce un
effetto collaterale comunemente riscontrato nell'abuso di droghe, come la diacetilmorfina
(eroina).
A seconda della causa, la ptosi palpebrale pu essere classificata come:
Ptosi miogena (o miogenica): dovuta ad un indebolimento del muscolo elevatore,
orbicolare dell'occhio e del muscolo tarsale superiore. La ptosi miogenica comune nei
pazienti affetti da miastenia gravis o da distrofia miotonica.
Ptosi neurogena: causata dal coinvolgimento dei nervi che controllano il muscolo
elevatore che solleva la palpebra. Alcuni esempi comprendono la paralisi del nervo
oculomotore e la ..
Ptosi aponeurotica: si riferisce all'effetto involutivo (per cambiamenti anatomici legati
all'et) o all'indebolimento delle connessioni muscolari della palpebra a causa di un esito
post-operatorio.

Ptosi meccanica: pu essere conseguente ad una condizione in cui l'appesantimento


della palpebra ne impedisce il corretto movimento. La ptosi meccanica pu derivare dalla
presenza
di
una
massa,
come
un
neurofibroma,
un emangioma od
una cicatrizzazionesecondaria ad infiammazione o chirurgia. Altre condizioni alla base
della ptosi meccanica possono includere edema, infezioni e tumori della palpebra.
Ptosi traumatica: pu rappresentare l'esito di una lacerazione della palpebra con
recisione dell'elevatore della palpebra superiore o interruzione del percorso neurale.
Ptosi neurotossica: un classico sintomo di avvelenamento, solitamente accompagnato
a diplopia, disfagia e/o progressiva paralisi muscolare, insufficienza respiratoria ed
eventuale soffocamento. Si tratta, quindi, di un'emergenza medica, che richiede un
trattamento immediato.
Ptosi palpebrale nei bambini
Il problema pi grave associato alla ptosi palpebrale nei bambini l'ambliopia (occhio pigro),
che consiste nella scarsa visione in un occhio dovuta ad un mancato sviluppo del normale
sistema visivo durante la prima infanzia. Come conseguenza, il disturbo tende ad indurre la
costante sfocatura delle immagini visive, provocando astigmatismo o altri errori di rifrazione. Se
la ptosi palpebrale non viene corretta, pu verificarsi una significativa perdita della vista.
La ptosi pu anche nascondere un disallineamento dell'asse visivo (strabismo), che, a sua
volta, pu causare ambliopia.
La contrazione del muscolo frontale per contribuire a elevare la palpebra un meccanismo di
compensazione molto comune, riscontrabile nei bambini affetti da ptosi palpebrale. I casi lievi, di
solito, vengono regolarmente osservati per monitorare l'insorgenza di eventuali problemi visivi.
Per i bambini che nascono con una ptosi moderata-grave, invece, il trattamento precoce riduce il
rischio di un danno permanente della vista. La chirurgia pu essere indicata anche durante gli
anni prescolari nei casi in cui la maturazione del viso non migliori sufficientemente la ptosi
palpebrale.

Fattori di rischio e malattie associate


Un'ampia variet di fattori e malattie pu aumentare il rischio di sviluppare ptosi palpebrale:
Invecchiamento (ptosi senile o legata all'et);
Predisposizione genetica;
Diabete;
Sindrome di Horner;
Miastenia gravis;
Ictus;
Trauma alla nascita;
Tumore al cervello o altre neoplasie che possono influenzare le reazioni nervose o
muscolari;
Paralisi o lesione del 3 nervo cranico (nervo oculomotore);
Traumi alla testa o alle palpebre;
Paralisi di Bell (compressione/danneggiamento del nervo facciale);
Distrofia muscolare.
Diagnosi di ptosi palpebrale
L'oculista pu diagnosticare la ptosi esaminando con particolare attenzione le palpebre,
mediante palpazione delle stesse e dell'orbita oculare.
Prima di procedere con la valutazione dell'acuit visiva ed utilizzare colliri topici, vengono
effettuate in modo preciso le seguenti misurazioni:
Fessura palpebrale: distanza tra la parte superiore e la palpebra inferiore in allineamento
verticale con il centro della pupilla;
Distanza marginale riflessa 1 (MRD-1): distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce
e il margine palpebrale superiore;
MRD-2: distanza tra il centro del riflesso pupillare alla luce e il margine palpebrale
inferiore;
Funzione del muscolo elevatore;
Distanza della piega cutanea dal margine palpebrale superiore (MFD).
Altre caratteristiche che possono aiutare a determinare la causa della ptosi palpebrale sono:
Altezza delle palpebre;
Forza del muscolo elevatore;
Movimenti dell'occhio;
Anomalie nella produzione di lacrime;
Lagoftalmo (incompleta chiusura della rima palpebrale, sopra il bulbo oculare);

Retrazione palpebrale, per escludere l'orbitopatia tiroidea;


Presenza/assenza di visione doppia, stanchezza o debolezza muscolare, difficolt a parlare
o deglutire, mal di testa, formicolio o intorpidimento in qualsiasi parte del corpo.
Durante l'esame, il medico in grado di distinguere se le palpebre cadenti sono causate da ptosi
o da una condizione simile, la dermatocalasi. Quest'ultima un eccesso di pelle nella parte
superiore o inferiore della palpebra dovuta alla perdita di elasticit del tessuto connettivo.
Ulteriori specifiche indagini sono condotte per determinare la causa della ptosi acquisita e
pianificare il miglior trattamento. Ad esempio, se il paziente presenta segni di un problema
neurologico o se l'esame degli occhi evidenzia una massa (o gonfiore) all'interno della cavit
oculare, potrebbe essere necessaria una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza
magnetica (MRI).
Trattamento della ptosi palpebrale
Il trattamento specifico diretto alla causa sottostante.
L'osservazione medica generalmente sufficiente nei casi lievi di ptosi congenita non
accompagnati da ambliopia, strabismo od alterata postura della testa.
Se i sintomi di ptosi sono lievi, l'intervento medico potrebbe non essere necessario e il
trattamento limitarsi ad esercizi oculari per rafforzare i muscoli deboli e correggere il
problema. In alternativa, possono essere utilizzate soluzioni non chirurgiche, come l'uso di
occhiali "stampella" o speciali lenti a contatto sclerali per sostenere la palpebra.
Quando la blefaroptosi rappresenta un segno di malattia sistemica, muscolare o
neurologica il paziente dev'essere indirizzato al medico specialista competente per
un'appropriata gestione. L'unica opzione valida per correggere un grave caso di ptosi
palpebrale consiste nella chirurgia. L'intervento riattacca e rafforza i muscoli elevatori,
sollevando le palpebre e migliorando la visione. La correzione chirurgica, inoltre, consente
di migliorare l'aspetto estetico.
Se i muscoli elevatori sono estremamente deboli per svolgere il loro lavoro correttamente, il
chirurgo pu decidere di collegare la palpebra sotto il sopracciglio, in modo da permettere che
siano i muscoli della fronte ad assumersi il compito di sollevarla.
Immediatamente dopo l'intervento, per il paziente pu essere difficile chiudere l'occhio in modo
completo, ma questo effetto solo temporaneo. In genere, lividi e gonfiore persistono per circa
2-3
settimane.
In
alcuni
casi,
possono
essere
prescritti
colliri
lubrificanti, antibiotici o antidolorifici. La guarigione dovrebbe avvenire entro sei settimane
dall'operazione.
Anche se la chirurgia, di solito, migliora l'altezza delle palpebre, queste potrebbero non essere
ancora perfettamente simmetriche dopo l'operazione. Talvolta, potrebbero essere necessari pi
interventi per correggere il problema. Il risultato atteso dipende dalla causa della ptosi, ma nella
maggior parte dei casi le prospettive sono buone. La chirurgia , di solito, in grado di ripristinare
l'aspetto e la funzione oculare in bambini con ptosi congenita e adulti con ptosi legata all'et. Le
complicazioni
che
possono
verificarsi
dopo
la blefaroplastica comprendono
eccessivosanguinamento, infezione al sito chirurgico, cicatrici e danno ai nervi o ai muscoli
facciali. I pazienti affetti da ptosi palpebrale, sottoposti o meno ad un intervento chirurgico,
devono essere regolarmente esaminati da un oculista per monitorare l'ambliopia, i disturbi di
rifrazione e le relative condizioni.