Curso Antibioticos

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PRINCIPIOS DE ANTIBIOTERAPIA EN
MEDICINA INTERNA
Para MIR de Medicina Interna
Carlos Ramos Paesa
Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Servicio de Medicina Interna. Hospital
Miguel Servet de Zaragoza
2
MDULOS
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (I)
.
CONCEPTOS BSICOS EN ANTIBIOTERAPIA
.
MICROORGANISMOS SEGN GRAM
.
RESISTENCIAS EN ESPAA
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (II)
I.
BETALACTMICOS. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y
ESPECTRO DE ALGUNOS BETALACTMICOS
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (III)
I.
AMINOGLUCSIDOS. OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y

DAPTOMICINA. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)

I.
MACRLIDOS, QUINOLONAS ANAEROBICIDAS Y TIGECICLINA.
RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (V)
I.
APROXIMACIN AL TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO.
SNDROMES CLNICOS
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (I)
I. CONCEPTOS BSICOS EN ANTIBIOTERAPIA

1. Efecto Bactericida y Bacteriosttico
Literalmente hablando, bactericida ser aquel antibitico que destruye la
bacteria, lo que le impedir volver a crecer despus de desaparecido el antibitico del
medio. Por ejemplo, frmacos que inhiban la sntesis de la pared bacteriana
(Betalactmicos) o la membrana citoplasmtica (Colimicina, Anfotericina B) o
inhibicin irreversible de la sntesis proteica del ribosoma (Aminoglucsidos).
Bacteriosttico ser el efecto que provoque una inhibicin del crecimiento sin
destruir la bacteria, por lo que una vez desaparecido el frmaco del medio, el
microorganismo podra volver a crecer (sobre todo si el sistema inmune no colabor en
su destruccin). Como ejemplo, inhibicin del metabolismo del cido flico
(Cotrimoxazol), inhibicin reversible de la sntesis ribosomal de protenas (Tetraciclina
o Macrlidos).
Sin embargo, ambos trminos no son excluyentes entre si para un mismo
antibitico, ya que un mismo frmaco puede comportarse como bacteriosttico o
bactericida, independientemente de su mecanismo de accin, dependiendo de la
concentracin que alcance en el foco infeccioso o de su afinidad por la estructura diana.
Por otra parte, teniendo en cuenta lo anterior, el concepto de evitar el uso de un
antibitico bactericida con otro bacteriosttico slo se ha demostrado asumible para la
combinacin Tetras-Penicilina o en antimicticos (Azoles-Anfotericina), ya que se
antagonizan; tampoco se recomienda asociar Aztreonam y Quinolonas, ni Macrlidos
con Clindamicina (la misma diana).
2. El parmetro CMI (Concentracin mnima inhibitoria)
Intenta reproducir in vitro lo que supuestamente ocurre in vivo (tejidos
plasma) y significa la concentracin mnima de antibitico que se precisara en el foco
infeccioso para inhibir el crecimiento de un determinado microorganismo.
Varios mtodos se utilizan para conocer el grado de susceptibilidad o resistencia
del microorganismo hallado:
-Mtodos de Placa (valora el dimetro del halo de inhibicin).
-E-test (puede conseguirse la CMI).
-Mtodo de dilucin (para determinar la CMI y la CMB).
As, se establecen unos cortes de CMI admitidos a nivel internacional, aunque
siempre interpretables para cada caso, con los que definir el grado de sensibilidad para
una CMI dada comparada con el estndar internacional: NCCLS: National Committee
for Clinical Laboratory Standars o MENSURA: Mesa Espaola de normalizacin de la
Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos.
De esta forma, se informa como sensible, intermedio o resistente, lo que
significa probabilidad de eficacia o fracaso de dicho antibitico. En ocasiones, estos
trminos no se relacionan bien del todo con la eficacia clnica, que es de lo que se trata,
como en el caso de la Penicilina y las CMI interpretadas como resistentes para el
Neumococo, ya que se ha visto eficacia en infecciones respiratorias catalogadas como
resistentes.
El parmetro Concentracin Mnima Bactericida (CMB), indica la Mnima [Ab]
que reduce >99,9% de clulas viables, con lo que una vez desaparecido el antibitico
del medio, no existen bacterias que puedan reproducirse. Medir este parmetro en
ocasiones es importante para determinadas infecciones que precisan el efecto
bactericida de un antibitico dado (Meningitis y Endocarditis). Sobre todo, a veces
interesa la capacidad bactericida del suero (CBS) durante un determinado tratamiento
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antibitico, en determinadas infecciones como la endocarditis para valorar la eficacia
del tratamiento para lo que se recomiendan ttulos de dilucin bactericidas del suero del
paciente >1/8-1/16.
3. Mecanismos ms importantes de resistencia
De cada microorganismo para cada antibitico, teniendo en cuenta que no
siempre utilizan el mismo. Nos servir para conocer que determinadas manipulaciones
en las molculas (ejemplo: inhibidores de betalactamasas) no nos servirn para tratar
grmenes que se hacen resistentes por otros mecanismos (Belactmicos por alteracin
de las Proteinas transportadoras de la pared bacteriana (PBPs)).
Varios mecanismos de resistencia:
o
Modificaciones en el lugar de accin
-PBP (betalactmicos) ) (Pared celular)
-Metilasas-Ribosomas (MLSb) (Macrlidos) (Sntesis proteca en Ribosomas)
-DNA girasa (Topoisomerasa II) (quinolonas) (Sntesis de ADN)
o
Inactivacin enzimtica
-Betalactamasas (Betalactmicos) (Inactivacin anillo betalactmico)
(constitutivas o inducibles). BLEEs.
o
Alteraciones de la permeabilidad
-Alteracin en porinas (poros de entrada a las clulas de los Ab)
-Hidrofobia (natural a Macrolidos)
o
Eflujo
-Expulsin activa (Quinolonas, Macrolidos) (Bombas de expulsin del Ab)
4. Efectividad de un antibitico y caractersticas farmacocinticas y
farmacodinmicas
Se han descrito parmetros farmacocinticos/farmacodinmicos que han
demostrado su valor en la clnica mediante estudios de erradicacin y eficacia clnica.
ndices de eficacia:
- Efecto bactericida concentracin-dependiente: Vlidos sobre todo, para antibiticos
cuyo mecanismo de accin (farmacodinamia) dependa preferentemente de la
concentracin en el foco.
Cmax/CMI: representa la cantidad de veces que la concentracin mxima de un
antibitico supera a la CMI de un determinado microorganismo. Depende del
microorganismo, el rgimen posolgico y del efecto postantibitico (EPA). Presenta
una buena relacin con la capacidad de penetracin tisular del antibitico. Este cociente
debe superar un determinado nivel para que defina una verdadera eficacia del frmaco:
Vancomicina 30-60, AMG 4-8, Quinolonas 10-12.
ABC/CMI: el n de veces que el rea bajo la curva (ABC) supera a la CMI. Es
el ms representativo de la penetracin tisular de los antibiticos. Para que un
antibitico se considere eficaz para un determinado microorganismo se requiere que
este cociente sea >125 (grmenes Gram (-)) y >40 (grmenes Gram (+)).
- Efecto bactericida tiempo-dependiente: Vlido para antibiticos sobre todo, cuyo
mecanismo de accin (farmacodinamia) sea preferentemente tiempo-dependiente.
T > CMI: representa el tiempo del intervalo interdosis durante el cual la
concentracin del antibitico supera la CMI para un determinado microorganismo. No
importa tanto la concentracin, sino el tiempo durante el cual superen la CMI. Son los
Betalactmicos los que tienen este mecanismo de accin. Se establece que este
parmetro debe ser >50% o del 100% (0,5-1 t>CMI / T interdosis), para considerar
eficaz un determinado frmaco. Este mecanismo explica el porqu algunos antibiticos
han demostrado similar o mayor eficacia cuando se administran en perfusin continua,
an a concentraciones menores de las habituales (Ceftazidima en la neumona
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nosocomial) y que las dosificaciones de los betalactmicos deban ser ms frecuentes
que las de otros frmacos con otros mecanismos de accin.
5. Foco de la infeccin y las caractersticas del mismo
Recordar que lesiones supurativas pueden ser difcilmente accesibles a
determinados antibiticos (AMG) y que existen rganos poco vascularizados (prstata,
globo ocular) o con escasa capacidad defensiva (SNC-LCR) que precisarn dosis
superiores de antibitico o frmacos con buena difusin a dichos tejidos, para poder
alcanzar concentraciones suficientes en el foco para lograr la erradicacin. Para ello,
ser preciso conocer la capacidad de penetracin tisular de cada antibitico para cada
caso (AMG difunden mal en tejido pulmonar).
Determinados frmacos difunden mejor en estos tejidos:
-LCR: Cefalosporinas de 3 y 4, Metronidazol, Cloramfenicol, Sulfamidas y
Rifampicina.
-Prstata: Quinolonas, Cotrimoxazol, Doxiciclina
-Ocular: Cloramfenicol tpico, Cefalosporinas a altas dosis, Quinolonas
-Pulmn: escasa penetracin de AMG
Teniendo lo anterior en cuenta, existirn determinados factores que recomienden
utilizar antibiticos que preferentemente tengan una accin bactericida:
-microorganismo: crecimiento lento, infeccin grave, difusin rpida de la
infeccin y tendencia a la cronicidad
-infeccin local: rgano vital o supuracin cerrada
-mala perfusin: abscesos crnicos y tejido edematoso
-mala difusin: meninges, ojos, prstata hueso
-poca defensa local: LCR/cerebro, ojos, cartlago, hueso y en neutropenia
6. Situaciones especiales de embarazo, insuficiencia renal, heptica, grandes
quemados
Volumen de distribucin (Vd) est elevado: sepsis, politraumatismos, fibrosis
qustica, grandes quemados y anasarca. El Vd estar disminuido en caso de obesidad,
deshidratacin y emaciacin. Vd reducido-facilidad para la toxicidad; Vd aumentadomenor eficacia que har ajustar dosis por Kg de peso ideal en obesos para evitar
toxicidad o aumentar dosis en quemados por reducida eficacia.
Habr que tener en cuenta en cada caso la situacin del huesped para elegir o
ajustar dosis de un antibitico: teratogenicidad y ajuste de dosis en embarazo,
valoracin del metabolismo preferente de cada frmaco para ajustar dosis segn tablas
para cada antibitico en I. renal o heptica, e infecciones prevalentes, interacciones con
inmunosupresores y posibilidad de rechazo en inmunodeprimidos o sujetos a trasplante.
Centrndonos en el grupo de ancianos, poblacin que con mayor frecuencia
atendemos, merece la pena comentar determinadas alteraciones de algunos parmetros
farmacocinticos que aparecen con la edad:
- Absorcin: aumentan la absorcin de antibiticos cidos (Betalactmicos,
Tetraciclinas, Sulfamidas y Quinolonas) y se reduce la de los bsicos (Rifampicina,
Macrlidos), reducindose la t1/2 de eliminacin.
- Distribucin reducida: tendencia al aumento de la concentracin plasmtica y
por la tanto a la toxicidad.
- Protenas plasmticas: la reduccin de la albmina favorecer el aumento de la
fraccin libre (toxicidad) de antibiticos que tengan una capacidad elevada de fijacin a
protenas, y existir ms tendencia a desplazar a otros frmacos que se transporten por
albmina (interacciones medicamentosas).
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- Metabolismo: Disminuye la actividad del sistema microsomal, con lo que
puede aumentar la toxicidad de los antibiticos que precisan oxidacin para su
metabolismo, no as los que se metabolizan por conjugacin.
- La funcin renal se deteriora un 50% entre los 40 y los 80 aos, lo que
favorece el aumento de la semivida de eliminacin (t1/2), lo que precisa vigilar
toxicidades y ajustar dosis en determinados casos. Ser menos necesario el ajuste si la
eliminacin (metabolismo) es mixto (heptico y renal).
Comentar algunos ajustes para determinados antibiticos:
- Betalactmicos: En general ajustar en relacin con eliminacin renal.
-Cefuroxima.- ajustar con respecto al ClCr (aunque no exista insuficiencia renal)
-Cefotaxima.- elevacin de t1/2; disminuye su eliminacin con edad >80 aos
-Ceftazidima.- elevada t1/2 y ABC; tendencia a la acumulacin por lo que quizs
aumentar el intervalo interdosis (2 g/12 horas)
-Aztreonam.- Cmax y ABC elevadas, t1/2 reducida; disminuir dosis e intervalos ms
frecuentes
-Imipenem.- no ajustar con la edad, slo con el ClCr
- Aminoglucsidos: elevada t1/2, aumentar intervalo interdosis y monitorizar
niveles. La va IM tiene menor absorcin (vascularizacin)
- Macrlidos: Difusin intracelular y distribucin buenas, parece slo necesario
reducir dosis y aumentar intervalo con la Josamicina
- Glucopptidos:
-Vancomicina.- ajuste a ClCr y monitorizar niveles
-Teicoplanina.- Reducir dosis ya que disminuye el aclaramiento total
- Quinolonas: Debido al descenso del Vd y el aclaramiento, algunos autores slo
recomiendan ajustar a la mitad de la dosis de Ofloxacino (200 mg/24 h) en >75 aos
- Metronidazol: tiene aumentada el ABC en >70 aos y as reducido su
aclaramiento, por lo que se recomienda reducir dosis un 30-40%.
II. MICROORGANISMOS Y RESISTENCIAS EN ESPAA
Al plantearse la terapia emprica antibitica debe pensarse el posible tipo de
microorganismo responsable segn su tincin Gram y la posible etiologa segn factores
predisponentes o situaciones especiales del huesped, incluyendo el tejido o foco sobre el
que hay que actuar. En el medio hospitalario es importante valorar aquellos
microorganismos que pudieran provocar una bacteriemia a la hora de decidir la bacteria
ms probablemente responsable.
Bsicamente, el planteamiento de posibilidades etiolgicas bacterianas ante un
tratamiento antibitico emprico seran: Gram (+) Estafilococo (SARM) o Enterococo
(terapia ms dirigida); Gram (-) Enterobacterias comunidad u hospitalarias (BLEEs
resistentes a todos betalactmicos salvo a Carbapenems) o especialmente Pseudomonas
y Acinetobacter resistentes; Anaerobios, principalmente Bacteroides (resistente a
Penicilinas); Microorganismos Atpicos, Mycoplasma, Rickettsias o Chlamydia
pneumoniae + Legionella.
1. Microorganismos ms prevalentes:
Cocos
Bacilos
Esporulados
GRAM POSITIVOS
Estafilococos
Estreptococos
Neumococo
Enterococo
GRAM NEGATIVOS
Neisseria
Moraxella
Nocardia
-Enterobacterias
E coli, Klebsiella,
Enterobacter,
Citrobacter, Morganella,
Proteus, Providencia,
Serratia, Salmonella y
Shigella
-Campilobacter
-Legionella
-Listeria
-No fermentadores:
Pseudomonas
Acinetobacter
ANAEROBIOS
G(-):
Bacteroides
Prevotella
G+:
Peptostreptococos
G+:
Actinomices
Propionibacterium
ATPICAS
Clostridium
Micoplasmas
Chlamydias
Rickettsias
2. Resistencias en Espaa
Betalactmicos
Quinolonas
Macrlidos
Glucopptidos
S. aureus (SAMS)
(SARM)
90% (Peni)
30% (SARM)
100% (SARM)
16,7% (SAMS)
73,6% (SARM)
(R) Telitromicina
CMI > 1,5 mcg/ml

subptimo
S epidermidis
75%
S pneumoniae
CIM 8 4 2 mcg/ml?
Aminoglucsidos
26,2% (Eritro)
(S) Telitromicina
S. pyogenes
6,25% (Eritro)
(S) (Telitromicina)
E. faecalis
E. faecium
2%
64% (Ampicilina)
27%
28%
N. gonorrhoeae
90% (Peni)
H. influenzae
30% (Amoxi)
5% (Inh-betalacta)
E. coli
52% (Ampicilina)
<3% (A-clav o Cefuroxi)
1,7-5,5% (BLEE)
>30%
Pseudomonas a.
<10% (Piper-Tazo)
15% (Carbapenem)
15-20% (Cefas antipseud)
29%
19% (Genta)
8% (Amika)
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (II)

BETALACTMICOS. RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS BETALACTMICOS
PENICILINAS
Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Penicilinas
naturales
Bencilpenici 1-4 MU/4-6 h
lina
Na
Penilevel 1
MU
Espectro
Indicaciones
Grampositivos, anaerobios, algunos gramnegativos
1.Infecciones invasivas por estreptococos betahemolticos

2. Neumona, artritis, bacteriemia por neumococo
3. Endocarditis estreptoccicas
4. Ttanos, gangrena gaseosa, botulismo
5. Sfilis, borreliosis
6. Leptospirosis
7. Actinomicosis
0,6-2,4 MU/1-3 semanas

Bencilpenicilina Benza.
Aqucilina 1,2 MU
Penicilinas resistentes
a penicilinazas
Cloxacilina
Orbenin 500mg - 1 g
Aminopenicilinas
Ampicilina
Britapen 500 mg-1 g
Amoxilina
Clamoxil 500-750-1g
VO: 0,5 g/6 h

IV: 250 mg/6 h-2 g /4 h
1. Sfilis primaria, secundaria o terciaria sin afectacin del sistema nervioso central
2. Profilaxis de la fiebre reumtica
Staphylococcus aureus, S. epidermidis penicilin- 1. Infecciones estafiloccicas sistmicas y locales (no SAMR o S. epidermidis resistente)
sensibles.
Estreptococos
1. Faringoamigdalitis estreptoccica
2. Infecciones otorrinolaringolgicas (otitis media aguda, sinusitis)
3. Neumona neumoccica de bajo riesgo
250-500 mg /6-8 h VO
4. Infecciones por Listeria monocytogenes (ampicilina)
Neumona comunidad: 1 g/8h
5. Infeccin urinaria por enterococo
6. Endocarditis, meningitis por enterococos (ampicilina, asociada a aminoglucsidos)
7. Profilaxis endocarditis
Inhibidores
Respecto a amoxicilina, ampla el espectro contra 1. Otitis media (nios)
betalactamasas
bacterias productoras de betalactamasas, cubriendo 2. Reagudizacin EPOC y neumona bacteriana EPOC
Amoxicilina
VO: 500/125 o 875/125 mg/8 h
cocos grampositivos y gramnegativos, bacilos
3. Infecciones de boca y dientes
Clavulnico
2g/12h (Plus)
gramnegativos y anaerobios
4. Infecciones del aparato urinario
Augmentine 500-875- IV: 500/1000 mg-1000-2000/200
5. Infecciones intraabdominales y ginecolgicas
1-2 g. Plus 1 g
mg /6-8 h
6. Profilaxis en ciruga
7. Sepsis de la comunidad sin foco aparente
Ureidopenicilina
Similar a amoxicilina-cido clavulnico pero mayor 1. Infecciones intraabdominales nosocomiales (peritonitis secundarias)
Piperacilina
4/0,5 g/6-8 h IV
espectro contra bacilos gramnegativos, incluyendo 2. Colangitis (tras instrumentacin)
Tazobactam
P. aeruginosa
3. Infecciones graves de piel y tejidos blandos
Tazocel 4 g
4. Sndrome febril en paciente neutropnico
0,5-2 g/ 4-6-8 h VO IV
Igual que bencilpenicilina; ampliando el espectro a

cocos gramnegativos, Haemophilus influenzae y
enterobacterias (Escherichia coli, Salmonella,
Shigella, Proteus)
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5. Neumona y sepsis nosocomial
CEFALOSPORINAS
Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Espectro
Cefalosporinas de 1 g
Cefazolina
0,5-2/6-8 h
IV
400 mg/24 h VO
1. Infecciones sistmicas por Staphylococcus aureus y/o Streptococcus pyogenes en alrgicos a la

penicilina (exceptuando anafilaxia y reacciones graves)
2. Profilaxis quirrgica
1. Infecciones de piel y tejidos blandos (imptigo, forunculosis, celulitis)
2. Faringitis estreptoccica (alternativa)
1. Infecciones del tracto respiratorio (sinusitis, otitis media aguda, epiglotitis, exacerbacin de la
EPOC)
2. Infecciones urinarias
3. Profilaxis quirrgica
1. Neumona comunitaria grave
2. Meningitis bacteriana de la comunidad, absceso cerebral
3. Sepsis de la comunidad (casos concretos)
4. Infeccin gonoccica
5. Peritonitis primaria
6. Enfermedad de Lyme
7. Endocarditis por Streptococcus viridans no complicada
1. Infecciones de orina
200-400 mg/12 h VO
1. Infecciones respiratorias
Kefol 0,5-1-2 g
Cefalexina
Cefalexina 500 mg
Cefuroxima
Zinnat 250mg-500mg
Curoxima 750mg-1,5g
Cefotaxima
Primafen
Ceftriaxona
Rocefalin
Va oral:
Cefixima
Denvar 400 mg
Cefditoren pivoxil
Spectracef 200 mg
Cefpodoxima
Otreon 200 mg
Ceftazidima
500 mg/6-8 h VO
VO: 250-500 mg/8-12 h

IV: 0,75-3 g/8 h
0,5-2 g/6-8 h IV
1-2 g/24 h IV SNC: 2g/12h
Maxipime
Respecto a cefalosporinas de primera generacin,

espectro similar pero ms activas contra bacilos
gramnegativos. Cefuroxima es ms activa que
cefaclor sobre H. influenzae y S. aureus
Respecto a cefalosporinas de segunda generacin,
ms activa frente bacilos gramnegativos. Excelente
actividad frente neumococo. Regular actividad
frente estafilococos
200 mg/12 h VO
1-2 g/8-12 h IV
Fortam 0,5-1-2 g
Cefepime 1-1 g
Cocos grampositivos y algunos

bacilos gramnegativos de la
comunidad
Indicaciones
1-2 g/12 h IV
Discreta actividad sobre grampositivos. Excelente

cobertura de Pseudomonas aeruginosa
Excelente cobertura de grampositivos /(excepto
estafilococos) y gramnegativos (incluyendo P.
aeruginosa)
Ms activo que otras cefalosporinas frente a
Enterobacter
1. Infecciones documentadas por P. aeruginosa

1. Neumona grave de la comunidad con factores de riesgo para P. aeruginosa
2. Tratamiento emprico de la sepsis nosocomial
3. Tratamiento emprico de la neutropenia febril
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CARBAPENEMS
Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Carbapenems
Meropenem
Meronem 500mg-1g
Imipenem
Tienam 500 mg
Ertapenem 1 g
Invanz
Monobactmicos
Aztreonam 1 g
Azactam
0,5-1 g/6-8 h; SNC: 2 g/8h

0,5-1 g/6-8 h: IV
Infeccin moderada: 1 gr/12h
1 g/24h IV
1-2 g/6-8 h IV
MONOBACTAMS
Espectro
IV
Indicaciones
Excelente
actividad
frente
grampositivos, 1. Sndrome febril en paciente neutropnico
gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa y
2. Meningitis por bacilos gramnegativos (slo meropenem)
Anaerobios. Poca actividad SARM y Enterococos. 3. Infecciones nosocomiales por organismos multirresistentes (BLEE)
4. Infecciones graves polimicrobianas
5. Infecciones por Acinetobacter spp.
Ertapenem: no Pseudomonas, Enterococo ni 1. Abdomen, Neumona, Ginecolgica y pie diabtico
Acinetobacter
Gramnegativos incluyendo P. aeruginosa pero no 1. Sepsis documentadas por bacilos gramnegativos (especialmente en pacientes con riesgo de
cubre grampositivos ni anaerobios ni BLEE
deterioro de la funcin renal y sin riesgo de BLEE)
2. Sepsis nosocomial, asociada a vancomicina
3. Casos seleccionados de alergia a los betalactmicos
4. Infecciones del tracto urinario por bacilos gramnegativos
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Farmacocintica y farmacodinamia
- En la inflamacin menngea, la penetracin a travs de la barrera hematoenceflica aumenta de 3 a 10 veces, (cloxacilina, ceftriaxona,
ceftazidima y meropenem).
- Penetracin intracelular es escasa pocos tiles en el tratamiento de las infecciones intracelulares.
- Actividad bactericida lenta. En las denominadas cepas tolerantes(CBM igual o mayor a 32 veces la CIM) se comporta como bacteriosttico.
- El ndice farmacocintico y farmacodinmico que mejor se correlaciona con la eficacia clnica es el tiempo (T) durante el que la concentracin
supera la CIM (T>CIM), para la mayora de las infecciones se considera suficiente un T mayor que la CIM superior al 40 o a 50% del intervalo
entre dosis. En sujetos neutropnicos, con meningitis o con microorganismos intrnsecamente resistentes (como Pseudomonas aeruginosa) se
recomiendan valores superiores al 60% e incluso cercanos al 100%. Por ello, la administracin en infusin continua o infusin prolongada tras
una dosis de carga permite optimizar estos y conseguir concentraciones superiores a la CIM durante mayor tiempo en comparacin y puede
prevenir la seleccin de mutantes resistentes al disminuir el tiempo en que la concentracin de antibitico es inferior a la CBM (piperacilinatazobactam, meropenem, ceftazidima, cefepima) para P.aeruginosa o microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE).
- Accin mientras el microorganismo est en fase de crecimiento o con gran inculo bacteriano; por ello su actividad bactericida es menor en el
tratamiento de abscesos, en los que gran parte de los microorganismos pueden estar en fase quiescente y puede ser ms fcil la seleccin de
mutantes resistentes.
- La combinacin de penicilinas y aminoglucsidos es sinrgica in vitro frente a grampositivos (estafilococos, estreptococos, enterococos) y a
gramnegativos (especialmente P. aeruginosa). Sin embargo, todos los estudios coinciden en que el tratamiento combinado no es superior a la
monoterapia en cuanto a la reduccin de la mortalidad, y slo en bacteriemia por P. aeruginosa el tratamiento combinado podra ser
potencialmente beneficioso.
Mecanismo de accin
Son agentes bactericidas que producen su efecto principalmente a travs de 2 mecanismos: inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana e
induccin de la autlisis bacteriana.
El anillo betalactmico presenta una similitud estructural con la regin del pentapptido a la que se incorporan unas enzimas transpeptidasas,
imprescindibles para la formacin de la pared celular, con lo que se impide as la formacin de la misma. Estas enzimas se llaman tambin PBP
(penicillin binding protein). Para que acte, es preciso que la bacteria se halle en fase de multiplicacin, ya que este es el momento en que se
sintetiza la pared celular. Los betalactmicos presentan actividad reducida en situaciones clnicas en las que hay gran parte de la poblacin
bacteriana en estado estacionario, como por ejemplo los abscesos o las infecciones necrosantes de la piel y tejidos blandos.
13
Espectro antibacteriano (Ver tabla)

La Penicilina G sdica incluye bacterias grampositivas, gramnegativas (algunos anaerobios) y espiroquetas.
Se han logrado preparados activos por va oral (penicilina V, aminopenicilinas), con resistencia a las betalactamasas (penicilinas
antiestafiloccicas), mayor capacidad de penetracin en las bacterias gramnegativas (aminopenicilinas) o incluso con actividad antipseudomnica
(ureidopenicilinas y carboxipenicilinas).
La asociacin con los inhibidores de betalactamasas usados en la prctica (cido clavulnico, sulbactam y tazobactam), permiten aumentar el
espectro de accin frente a microorganismos que preferentemente adquieren resistencia mediante la sntesis de enzimas bloqueantes
betalactamasas (Estafilococo aureus meticilin sensible, Bacteroides f. E. coli, Klebsiella, Salmonella, etc).
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas sobre los cocos grampositivos; en lneas generales, las sucesivas generaciones han
perdido parte de esta actividad, en beneficio de una actividad mayor frente a bacilos gramnegativos, con excepciones notables. Todas las
cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria monocytogenes.
Los carbapenmicos son los betalactmicos de ms amplio espectro, incluidos los microorganismos productores de BLEE. Slo carecen de
actividad frente a los estafilococos resistentes a la meticilina, a los enterococos resistentes a la vancomicina y a Xanthomonas maltophilia; frente
a Clostridium difficile son poco activos y frente a P. aeruginosa tienen sensibilidad variable, en funcin de la epidemiologa local. El imipenem
es ms activo frente a Enterococcus faecalis y menos activo frente a P. aeruginosa que el meropenem. El ertapenem es el carbapenmico con
CIM ms bajas frente a las enterobacterias, aunque tiene menor actividad que los otros miembros de la familia frente a los enterococos y frente a
P. aeruginosa.
El aztreonam (el nico monobactmico disponible para uso clnico) posee una actividad excelente sobre bacterias gramnegativas aerobias y
facultativas. Carece de actividad frente a grampositivos y bacterias anaerobias.
Mecanismos de resistencia
1. Produccin de enzimas (betalactamasas)
- Mediada por plsmidos
Son transferibles y los inhibidores de las betalactamasas suelen inactivarlas; algunos ejemplos son las producidas por S. aureus sensible a
meticilina, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E.coli, K. pneumoniae, algunas enterobacterias y anaerobios, como Bacteroides
fragilis.
- Cromosmicamente codificada
stos son a menudo inducibles (aumenta su produccin tras la exposicin a betalactmicos, especialmente cefalosporinas) y no son sustrato de los
inhibidores de las betalactamasas. Las llamadas BLEE son capaces de hidrolizar las cefalosporinas de tercera generacin y el monobactmico
aztreonam (como Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Morganella spp. y Serratia spp.).
14
2. Modificacin de la diana en las PBP.

Dificultan la unin del betalactmico al pentapptido, lo que disminuye su actividad. ste es el mecanismo principal de resistencia de los
microorganismos grampositivos, como S. pneumoniae, S. aureus resistente a meticilina y Enterococcus faecium.
3. Alteraciones en la permeabilidad y bombas de expulsin. Algunos microorganismos ms sofisticados, como P. aeruginosa, presentan adems
sistemas de bombeo de antibiticos muy eficaces que le hacen tener una resistencia basal a los betalactmicos.
Efectos adversos
1. Efectos adversos que no se relacionan con hipersensibilidad.
- Tienen cierta accin irritativa sobre el lugar de administracin y pueden causar gastritis si se administran por va digestiva, dolor con la
inyeccin intramuscular (tpico de los preparados inyectables de bencilpenicilina) o flebitis (caracterstico de algunos betalactmicos, como la
cloxacilina).
- Disbacteriosis, consistente en la colonizacin y superinfeccin por parte de bacterias endgenas resistentes u hongos, que se puede manifestar
en forma de trastornos digestivos (diarrea, flatulencia) o vaginales (candidiasis vaginal).
- Convulsiones y crisis mioclnicas si se utilizan dosis elevadas, especialmente en sujetos con alteracin de la funcin renal. El imipenem
disminuye, adems, el umbral epileptgeno, por lo que es preferible evitarlo en sujetos con antecedentes o factores de riesgo de crisis
convulsionantes.
- Trastornos hematolgicos reversibles (citopenias) y hepticos (colostasis).
2. Efectos adversos por hipersensibilidad.
Slo el10% de los sujetos con historia de alergia a la penicilina tienen reacciones alrgicas cuando se vuelven a exponer a la misma, ya que hay
una prdida de inmunogenicidad con el tiempo.
a) Reacciones mediadas por IgE, que suelen ser inmediatas (por lo general, en los primeros 15 min), pero que hasta en el 5% de los casos se
pueden presentar entre una y 72h tras la administracin del frmaco (formas aceleradas): urticaria, rubor brusco intenso o prurito (y no otros tipos
de lesiones cutneas), angioedema, edema larngeo, hipotensin, arritmia cardaca o cualquier combinacin de los anteriores. La anafilaxia
implica la presencia de reaccin alrgica grave con 2 o ms rganos afectados, y su incidencia es de uno cada 5.000 a 10.000 tratamientos en el
caso de la penicilina. La posibilidad de presentar este tipo de reaccin alrgica es la que se detecta mediante las pruebas de sensibilidad cutnea,
que determinan la presencia de anticuerpos anti-IgE.
b) Reacciones mediadas por otros mecanismos. Se presentan a partir de las 72h de la administracin del frmaco y pueden estar mediadas por
anticuerpos (hemlisis, citopenias, nefritis intersticial), inmunocomplejos (la clsica enfermedad del suero), reaccin de sensibilidad retardada
mediada por linfocitos T (exantemas no urticariformes) o mecanismos desconocidos (eritema multiforme, eritema fijo medicamentoso,
15
infiltrados pulmonares, eosinofilia, fiebre medicamentosa, sndrome de Stevens-Johnson y sndrome de hipersensibilidad). Este tipo de
reacciones no se pueden prever con la realizacin de pruebas de sensibilidad cutnea.
- Reacciones cruzadas con las cefalosporinas (en general, aproximadamente del 3 al 4% de los expuestos a las cefalosporinas tiene alergia y del 4
al 10% entre los alrgicos a las penicilinas; la reaccin cruzada con cefalosporinas de primera generacin es mayor) o los carbapenmicos (el 3%
en expuestos en general y el 11% en sujetos alrgicos a la penicilina). El aztreonam es bien tolerado por los sujetos alrgicos a betalactmicos.
- El test cutneo negativo indica que la reaccin que present el sujeto no fue mediada por la IgE o que no hay anticuerpos anti-IgE presentes,
por lo que es seguro administrar la penicilina nuevamente. Si se realiza con los alergenos adecuados, el test cutneo tiene un valor predictivo
negativo muy elevado; sujetos con historia bien documentada de alergia a la penicilina y un test cutneo negativo tienen una probabilidad de
presentar algn tipo de reaccin tras la administracin de la misma penicilina en hasta el 9% de los casos, de los que nicamente el 1%
corresponde a reacciones mediadas por la IgE que, por tanto, pueden desembocar en reaccin anafilctica grave. No se ha documentado ningn
caso de reaccin alrgica grave a otras penicilinas diferentes de la testada en sujetos con test cutneo negativo.
- Si el test es positivo y el tratamiento con betalactmicos es inevitable, estara indicado realizar desensibilizacin con dosis ascendentes de
penicilina (en medio hospitalario, tras el consentimiento informado del sujeto, con la monitorizacin hemodinmica pertinente y a cargo de un
equipo mdico entrenado).Con este procedimiento se pueden producir fenmenos alrgicos (hasta en un tercio de los sujetos), pero la anafilaxia
es excepcional y es efectivo en el 75% de los casos.
16
17
Microorganismos / Antibiticos Betalactmicos

GRAM (+)
1. ECN
Segn antibiograma (No emprico)
2. S. aureus
SASM: CLOXA, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CARBAPENEM
3. Estreptococos
PENI G, AMOXI, AMOXI-CLAV, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM
4. S. pneumoniae
AMOXI (dosis), AMOXI-CLAV (dosis), PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM
5. Enterococos (Sensibles)
AMPI, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFEPIME, IMIPENEM
GRAM (-)
1. Enterobacterias y BGN
a. E. coli
AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO
BLEEs: CARBAPENEM, PIPER-TAZO?
b. Klebsiella p.
AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO
BLEEs: CARBAPENEM, PIPER-TAZO?
3. Enterobacterias y BGN difciles (....Serratia, Enterobacter)
CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO
4. Pseudomonas
PIPER-TAZO, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, IMIPENEM, MEROPENEM, AZTREO
5. A. baumanii
IMIPENEM, MEROPENEM
6. Hemofilus i.
AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFDIT/CEPODOX, CEFTR/CEFOTAX, CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM, AZTREO
7. N. menigitidis (LCR)
PENI G, CEFTRIAXONA/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, MEROPENEM, AZTREO.
*Ceftriaxona (elimina estado portador nasofarngeo)
ANAEROBIOS
- G(-): Bacteroides Prevotella
AMOXI-CLAVU, PIPER-TAZOBACTAM, IMIPENEM-MEROPENEM
- G(+):Peptostreptococos - Clostridium
PENICILINA G, AMOXI-CLAVU, PIPER-TAZOBACTAM, IMIPENEM-MEROPENEM
ATPICOS
SIN ACTIVIDAD DE LOS BETALACTMICOS
- Micoplasmas - Chlamydias Rickettsias
- Legionella
18
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (III)

RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE ALGUNOS AMINOGLUCSIDOS
Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Espectro
Indicaciones
AMINOGLUCOSIDOS
Gentamicina
Gentamicina
20-80 y 160 mg
Parenteral exclusivo
Carga: 2 mg/Kg
Multidosis: 1,7 mg/Kg/ 8 h
Monodosis: 5 (7) mg/Kg/24 h

IM: leves 160 mg/da
Bacilos gramnegativos: Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.
Grampositivas: estafilococos, enterococos y
estreptococos (por la sinergia con
betalactmicos y glucopptidos). No frente a
la mayora de cepas resistentes a meticilina.
En combinacin: micobacterias, Brucella spp.
y L. Monocytogenes.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tobramicina
Tobradistin
Parenteral 50 y 100 mg
Inhalacin 300 mg
Amikacina
Biclin
100 y 500 mg
Carga: 2 mg/Kg
Multidosis: 1,7 mg/Kg/ 8 h
Tobramicina quizs tiene menos

posibilidades de resistencia frente a Proteus m., por
ello mejor para infecciones de orina ()
Carga: 7,5 mg/Kg

Multidodis: 7,5 mg/Kg/ 12 h
Monodosis: 15 mg/Kg/24 h
Netilmicina
Netrocin100 y 150mg
Carga: 2 mg/Kg
Multidodis: 2 mg/Kg/ 8 h
Amikacina es ms activa contra M. avium

complex y menos resistente frente a Pseudomonas.
Se puede usar como tuberculosttico en

caso de necesidad parenteral (frente a
Estretptomicina)
Endocarditis: Siempre en combinacin. Sinergismo con Betalactmicos y Vancomicina para

Estreptococos y Enterococos; no aporta para Estafilococos salvo en persistencia o prtesis. No
recomendada monodosis salvo para Estreptococos.
Bacteriemia G(+) y G(-) incluyendo Pseudomonas: En combinacin. Posible monodosis.
Neutropenia febril: En combinacin si neutrfilos <100; no parece aportar nada al
betalactamico. Posible monodosis.
Infeccin urinaria: en monoterapia; no aade eficacia a Betalactmico salvo en shock sptico.
Posible monodosis.
Neumona nosocomial con ventilacin mecnica; En combinacin no aporta nada al
Betalactmico en la no ventilacin mecnica o con factor de riesgo de bacteria multirresitente.
Posible monodosis.
Infeccin intrabdominal: En combinacin con anaerobicida; no aporta nada al Betalactmico.
Posible monodosis.
Fibrosis qustica: en monoterapia por va IV o en inhalacin. Posible monodosis.
Colonizacin respiratoria por Pseudomonas a?: en inhalacin
NOTAS (Niveles en sangre de AMG):
Monitorizar los niveles en edad avanzada, mayor riesgo de nefrotoxicidad, infecciones

graves o mayor duracin del tratamiento.
En multidosis Niveles pico (a los 30 min de finalizar la perfusin intravenosa) y valle

antes de la segunda dosis de mantenimiento.
Niveles pico recomendados: 6-8-10 mcg/ml ---------- Amikacina: 20-25-30 mcg/ml
Niveles valle recomendados: 0,5-1-2 mcg/ml ----------Amikacina: 1- 4 -8 mcg/ml
(Riesgo bajo - alto)
(Riesgo bajo alto)
En monodosis: valle a las 18-24 horas de dosis mantenimiento.

Niveles pico recomendados: 15-20 mcg/ml ---------- Amikacina: 45-60 mcg/ml
Niveles valle recomendados: 0,5 mcg/ml ----------Amikacina: <1 mcg/ml
19
- Son inhibidos por el pH cido y por cationes divalentes, por lo que no actan bien en secreciones bronquiales, abscesos, necrosis tisular ni en
localizaciones con abundantes detritos orgnicos.
- Su penetrancia al sistema nervioso central, el rbol biliar, las secreciones bronquiales o el humor vtreo es muy baja.
- Los AG muestran un patrn de actividad bactericida que depende de la concentracin (ABDC) del antimicrobiano, pero no del tiempo de
exposicin de las bacterias al AG. Por tanto, el objetivo debe ser incrementar al mximo la C mx administrando la dosis ms alta posible que
permita el lmite de toxicidad. Los AG muestran efecto postantibitico (EPA) frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, habiendo
correlacin entre incremento de la dosis de AG y la duracin del EPA. Esto explica su utilizacin eficaz en monodosis diaria.
- Por inactivacin, se recomienda no mezclar AG y b-lactmicos en el mismo frasco de perfusin ni administrar dosis sincrnicas.
Dosificacin (Ver tabla):
El uso de la monodosis es una prctica actualmente generalizada, pero queda por clarificar el papel que pueda desempear en situaciones de
aumento del volumen de distribucin, reduccin significativa del aclaramiento de AG y en la endocarditis.
- Administracin en multidosis: una dosis de carga inicial, seguida de dosis de mantenimiento. Es independiente de la funcin renal, por lo que la
Cmx depende exclusivamente del volumen de distribucin. Por ello, en situaciones con volumen de distribucin elevado es necesaria una dosis
de carga mayor y se precisan controles frecuentes de los valore sricos.
- Administracin en monodosis: con funcin renal normal. Un mtodo consiste en sumar la dosis diaria recomendada en la pauta de multidosis.
- Monitorizacin de los valores de AG: tiene el triple objetivo de optimizar la efectividad (mediante el ajuste de valores pico), minimizar la
toxicidad (ajustando valores valle) y reducir la seleccin de subpoblaciones resistentes.
Mecanismo de accin
Los AG actan mediante su fijacin a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano e inhibiendo la sntesis proteica, lo que conduce finalmente a la
muerte del microorganismo.
Muestran actividad bactericida frente a BGN aerobios, incluyendo enterobacterias y los bacilos no fermentadores, como P. aeruginosa y
A.baumannii. Buena actividad cepas de enterobacterias productoras de BLEE.
Sinergia antimicrobiana frente a Enterococcus spp., estreptococos del grupo viridans, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, Serratia marcescens y Listeria monocytogenes.
20
Activos frentea S. aureus sensible a meticilina.

No tienen actividad frente a neumococo, Stenotrophomonas maltophilia, bacterias anaerobias, rickettsias, hongos ni Mycoplasma spp.
Anaerobios y enterococos, presentan resistencia intrnseca a los AG debida a un transporte deficitario a travs de la membrana bacteriana. En
ocasiones, esta resistencia se puede soslayar asociando al AG un antimicrobiano con actividad frente a la pared bacteriana (b-lactmicos o
glucopptidos).
La modificacin enzimtica es la ms frecuente, y hay diferentes tipos de enzimas modificadoras de AG. Estas enzimas pueden anular el
sinergismo bactericida entre AG y b-lactmicos, y de ah su trascendencia clnica.
Efectos adversos
1. Nefrotoxicidad
Entre el 5 y el 25%, se define como una elevacin en los valores de creatinina srica de 0,5mg/dl, y se debe a la difusin de los AG por las
clulas del epitelio del tbulo proximal. Habitualmente se manifiesta como una insuficiencia renal no oligrica y reversible, en algunos pacientes
se recupera la funcin renal incluso a pesar de continuar la administracin de AG. Aumentan el riesgo en la edad avanzada, hipovolemia,
nefropata preexistente, hepatopata asociada, dosis elevadas, administracin en multidosis, tratamiento prolongado y uso concomitante de otros
frmacos nefrotxicos. La administracin en monodosis parece ser til para reducirla, y sta aparece ms frecuentemente cuando los AG se
administran durante las horas de reposo nocturno, quiz en relacin con la menor ingesta alimentaria.
2. Ototoxicidad
Toxicidad tica, que es independiente del dao renal y en ocasiones irreversible. La toxicidad vestibular suele seguir un curso paralelo a la
auditiva, aunque generalmente es transitoria. Se manifiesta por vrtigo, nuseas, mareo y nistagmo, aunque es frecuente que quede encubierta por
los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivos. Mayor riesgo los tratamientos de ms de 8 das, la dosis acumulativa y diaria total, los
valores sricos valle elevados, los diurticos, el uso previo de AG y la edad avanzada.
3. Bloqueo neuromuscular
Infrecuente, suele ser grave e incluso fatal. Cursa con debilidad de la musculatura respiratoria, parlisis flccida y midriasis. Ocurre asociado a
enfermedades o frmacos que interfieren con la transmisin neuromuscular y se relaciona con la perfusin intravenosa rpida. Aumentan el
riesgo, la hipomagnesemia, hipocalcemia, relajantes musculares y bloqueadores de canales del calcio.
21
Microorganismos / Antibiticos AMG

GRAM (+)
1. ECN
Combinacin y segn antibiograma
2. S. aureus
SASM: En combinacin con CLOXA, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFAZOLINA, CARBAPENEM (Endocarditis, Neumona nosocomial ventilacin mecnica y Neutropenia febril N<100).
SARM: No eficaz. Combinacin con Vancomicina y Rifampicina en Endocarditis sobre prtesis.
3. Estreptococos
En combinacin con PENI G, AMOXI, AMOXI-CLAV, CEFTR/CEFOTAX, CEFDIT/CEPODOX, CEFEPIME, CARBAPENEM (Endocarditis, Neumona nosocomial ventilacin mecnica y
Neutropenia febril N<100; Lysteria m. combinacin con Ampicilina).
4. S. pneumoniae
No eficaz
5. Enterococos (Sensibles)
En combinacin con AMPI, AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFEPIME, IMIPENEM (Endocarditis, Neumona nosocomial ventilacin mecnica y Neutropenia febril N<100).
Sin combinar en infeccin de orina (alternativa).
GRAM (-)
a. E. coli
En combinacin con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFIXIMA/CEFUROX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM,
BLEEs: En combinacin con CARBAPENEM, PIPER-TAZO?
b. Klebsiella p.
En combinacin con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM
BLEEs: En combinacin con CARBAPENEM, PIPER-TAZO?
En combinacin con CEFEPIME, CARBAPENEM
4. Pseudomonas
En combinacin con PIPER-TAZO, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, IMIPENEM, MEROPENEM, AZTREO.
Sin combinar en Fibrosis qustica.
5. A. baumanii
En combinacin con IMIPENEM, MEROPENEM
6. Hemofilus i.
En combinacin con AMOXI-CLAV, PIPER-TAZO, CEFTR/CEFOTAX, CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, CARBAPENEM
No atraviesan barrera hematoenceflica
ANAEROBIOS Y ATPICOS
SIN ACTIVIDAD DE LOS AMG
22
RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y DAPTOMICINA

Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Espectro
Indicaciones
GLUCOPEPTIDOS
Vancomicina
Diatracin 0,5-1
(IV). VO 250 mg
-15 mg/kg / 12 h (1 g /12 h) IV

g (disuelta en 100-250 ml de suero
glucosado o fisiolgico, durante
un mnimo de 1 h)
-Intratecal 10-20 mg/da
-Va oral es de 125-500 mg/6 h(C.
Difficile)
- Cocos y bacilos grampositivos (estafilococos,

estreptococos), incluye a los SARM
- L. monocytogenes, Bacillus spp., bacterias
corineformes, algunos Actynomices y entre los
anaerobios, sobre Clostridium spp., incluido C.
difficile y Peptostreptococcus
1. Infecciones graves por grampositivos con resistencia a betalactmicos: SARM, estafilococos

plasmocoagulasa negativos resistentes a la meticilina, infecciones por corinebacterias
multirresistentes.
2. Similar a anterior en alergia clara a betalactmicos. Debe recordarse que en la endocarditis por S.
aureus sensible a meticilina, la respuesta a los betalactmicos es superior a la vancomicina.
-En cepas con sospecha de SARM con CMI > 1,5 mcg/ml, considerar alternativas Daptomicina o
Linezolid en las bacteriemias.
3. Colitis seudomembranosa por C. difficile (VO) , como alternativa al metronidazol, que es el
frmaco de eleccin.
4. Profilaxis de implantacin de cuerpos extraos (slo en hospitales con una tasa de incidencia de
infecciones por SARM muy elevada).
5. Endocarditis: Vancomicina superior a Teicoplanina; SAMS (inferior a betalactmicos); SARM no
idoneo; ECN Vanco+AMG+Rifampicina.
6. SNC: no recomendable por mala penetracin (alternativas Linezolid o Cotrimoxazol); valorar
intratecal.
7. Osteoarticular: mejor otras alternativas
8. Piel y partes blandas: SARM papel escaso, usar alternativas.
- Realizar (si es posible) niveles en sangre de Vancomicina: insuficiencia renal, ancianos, pacientes
crticos, obesos, anasarca, insuficiencia heptica y con uso de dosis elevadas: pico 20-40 mg/l y valle
5-10 mg/l.
- 6 mg/kg /12 h 3 dosis y 6
Teicoplanina (IV-IM)
Teicoplanina menos activa frente - Teicoplanina mejor en infecciones osteoraticulares por menor toxicidad a largo plazo.
Targocid 200-400 mg mg/kg/da IV IM
algunos estafilococos plasmocoagulasa negativos
Graves
10-20
mg/kg/da: S. haemolyticus y otras especies) pero ms activa
Osteomielitis o endocarditis
frente a los estreptococos
- Algunas cepas de E. faecium resistentes a
glucopptidos;
y SARM resistentes y con
sensibilidad intermedia a la vancomicina.
23
OXAZOLIDINONAS
Linezolid VO 400-600mg
Zivoxyd IV 600 mg
- 600 mg / 12 h VO IV
Igual que Vancomicina y Teicoplanina y:

- S. aureus sensibles y resistentes a meticilina y a
vancomicina
- Estafilococos coagulasa negativos resistentes a la
teicoplanina.
- Todos los estreptococos.
- Enterococos, tanto E. faecalis como E. faecium ,
con resistencia a la ampicilina y glucopptidos.
- Mycobacterium tuberculosis, M. avium complex y
micobacterias de crecimiento rpido.
- Infecciones por microorganismos resistentes: Enterococos resistentes a la vancomicina (ERV)

y SARM
- Infecciones de piel , tejidos blandos y: buena alternativa a la vancomicina en pacientes con
insuficiencia renal o SARM con CMI elevadas (400 mg/12 h)
- Infecciones osteoarticulares: microorganismos grampositivos multirresistentes o con intolerancia a
los antibticos habituales para los SAMS.
- Bacteriemia: podra ser una opcin razonable una vez identificado que est causada por
grampositivos.
- Neumona comunitaria (no cubre atpicas)
- Neumona nosocomial por SARM
- Otras: Micobacterias multirresistentes, erradicar la colonizacin nasal de S. aureus
- Meningitis y endocarditis multirresistentes, limitada capacidad bactericida
- Terapia secuencial tras glucopptido en infecciones por grampositivos
LIPOPPTIDOS
Daptomicina
Cubicin 350 mg (IV)
- 4 mg/kg/24 h (IV) slo PyTB

- 6 mg/kg/24 h (IV)
- >6 mg/kg/24 h (IV) en graves
- 12 mg/Kg en ensayo
- Cocos y bacilos G(+) resistentes incluso a - Eficaz en eliminar infecciones por G(+) multirresistentes en sangre, rin, msculos, tejidos
Vancomicina y Teicoplanina.
blandos y corazn
- Infeccin piel y tejidos blandos por G(+)
- Bacteriemias y endocarditis por SARM o enterococos resistentes a vancomicina: dosis >6 mg/kg
- Infeccin sea o articular: escasa informacin. Dosis 6mg/kg; no menos de 46semanas; atencin
importante a la aparicin de disminuciones de la sensibilidad de S. aureus
- Endocarditis enteroccica o neutropnicos con episodios febriles asociados?
- Bacteriemia relacionada con catteres vasculares y en infecciones ortopdicas por SARM?
24
LINEZOLID
El linezolid difunde bien al sudor, la saliva, el msculo, la cmara vtrea y los tejidos blandos, as como al epitelio alveolar pulmonar,donde
alcanza concentraciones del 100 al 450% respecto a la srica. La penetracn sea es del 60%; en el lquido cefalorraqdeo, del 70%.
Las oxazolidinonas son bacteriostticas, aunque se comportan como bactericidas contra B. fragilis, C.perfringens y algunas cepas de
estreptococos.
El linezolid es un frmaco cuya actividad depende del tiempo. Otros estudios realizados con modelos animales demuestran que la eficacia del
antibitico depende de la relacin ABC/CMI.
Su carcterstica de ser bacteriosttico, aconsejara reservar este frmaco para aquellos pacientes para los que no se disponga de otras alternativas
teraputicas, o en situaciones de endocarditis, meningitis y pacientes inmunodeprimidos, donde es preferible una accin bactericida.
GLUCOPPTIDOS
Escasa penetracin en el sistema nervioso central (SNC) limita su uso para el tratamiento de la meningitis,por lo que en caso de necesidad valorar
va intratecal.
La concentracin de teicoplanina en hueso es ms elevada, ya que sus valores sericos son superiores.
DAPTOMICINA
Distribucin predominantemente extracelular (plasma y fluido intersticial). Interacciona con el surfactante pulmonar, ocasionando una
inhibicin de su actividad antibacteriana, por lo que no se recomienda su uso como monoterapia de la neumona producida por patgenos
sensibles al frmaco. Poca capacidad para cruzar las membranas celulares, incluidas las eritrocitarias o la barrera hematoenceflica de sujetos
sanos, debido a su elevado tamao.
Rpida actividad bactericida, dependiente de la concentracin, contra las bacterias grampositivas. No provoca lisis bacteriana y por lo tanto
reduce la posibilidad de respuesta inflamatoria sistmica.
Buena eficacia contra las variantes pequeas de colonias de S. aureus, tanto extracelular como intracelular (en este caso combinado con
gentamicina o rifampicina). Esta caracterstica permite valorar su utilizacin para el tratamiento de determinadas infecciones como la
osteomielitis, la endocarditis y las relacionadas con los materiales protsicos o la fibrosis qustica. Produce una marcada reduccin de la
produccin in vitro de biopelculas, tanto en S. aureus como en S. epidermidis, con una excelente y rpida actividad in vitro sobre catteres o
diferentes materiales protsicos vasculares.
El parmetro farmacodinmico que se correlaciona de manera ms precisa con la eficacia de la daptomicina es la relacin entre el ABC de la
concentracin plasmtica y la CMI (ABC/CMI).
Mecanismo de accin
25
LINEZOLID
Produce una inhibicin de la sntesis proteica, fijndose a la subunidad 50S ribosmica, y de la formacin del complejo de iniciacin 70S.
GLUCOPPTIDOS
Actan en la pared bacteriana inhibiendo la sntesis del peptidoglucano.
DAPTOMICINA
Penetrando en la pared celular bacteriana, mediante la presencia de iones calcio en el medio, con la consiguiente formacin de poros, prdida del
potencial elctrico de membrana e inhibicin de la sntesis de peptidoglucano. La salida de iones del espacio intracelular bacteriano produce una
rpida muerte celular.
LINEZOLID
Preferentemente frente a Gram(+): Estafilococos (Staphylococcus aureus y especies coagulasa negativos) tanto sensibles como resistentes a la
meticilina o a los glucopptidos, estreptococos incluidos Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae (con independencia del patrn de
resistencia a betalactmicos y/o a macrlidos) y enterococos, tanto Enterococcus faecalis como E. faecium, con independencia del patrn de
resistencia a la ampicilina y los glucopptidos.
Activo contra algunas bacterias anaerobias, tales como Clostridium difficile, C.perfringens, Peptostreptococcus spp. Bacteroides fragilis,
Fusobacterium nucleatum y Prevotella spp. Activo frente a Mycobacterium tuberculosis, M.avium complex y otras micobacterias de crecimiento
rpido.
GLUCOPPTIDOS
Cocos y bacilos grampositivos, incluidos algunos anaerobios.
Contra S. aureus la actividad de vancomicina y la de teicoplanina son similares e incluyen SARM. La teicoplanina es menos activa que la
vancomicina contra algunos estafilococos coagulasanegativos.
Entre los aislados de S. aureus: se recomienda determinar la CMI de vancomicina y considerar tratamiento posiblemente subptimo cuando el
valor es >1mg/ml; utilizar como mtodo de referencia el de microdilucin.
La descripcin de Enterococcus faecium resistente a glucopptidos y SARM intermedios o resistentes a la vancomicina y la reciente observacin
de elevadas tasas de fracasos contra infecciones por S. aureus con CMI >1,5 mg/ml a la vancomicina hacen replantear si los glucopptidos siguen
siendo el tratamiento de eleccin de las infecciones causadas por grampositivos multirresistentes.
Activos contra L. monocytogenes, Bacillus spp., Corinebacterias, algunos actinomicetos y bacterias anaerobias (Clostridium spp., entre ellos C.
difficile, y Peptostreptococcus spp.).
DAPTOMICINA
26
La daptomicina tiene un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas, pero carece de actividad contra las bacterias gramnegativas.
La actividad frente a S. coagulasa negativas similar a la observada contra S. aureus. Intensa y rpida actividad bactericida tanto en las fases de
crecimiento exponencial de S. aureus como en las estacionarias, loa que podra ser de utilidad para el tratamiento de determinadas infecciones,
como la endocarditis infecciosa.
Actividad frente a especies de enterococos, sensibles y resistentes a los glucopptidos, neumococos y otras especies de estreptococos.
Determinadas bacterias anaerobias grampositivas como Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus spp.,
Propionibacterium spp., Leuconostoc spp.
Slo destacar que para DAPTOMICINA los cambios morfolgicos de la pared celular que podra presentar S. aureus tras la exposicin
prolongada a la vancomicina, y que se relacionaran con un aumento de la CMI de dicho antibitico, podran justificar tambin la menor
sensibilidad a la daptomicina, a pesar de que hasta la fecha el significado de este fenmeno sigue siendo incierto.
Efectos adversos
LINEZOLID
- Intolerancia gastrointestinal, la erupcin cutnea y la cefalea.
- Trombocitopenia 35%, y anemia 43% en pautas prolongadas y en pacientes de edad avanzada y/o con insuficiencia renal.
- Hipertensin o un sndrome serotoninrgico (hiperpirexia y alteraciones de la funcin cognitiva) excepcionales y se han observado cuando se
administra con otros agentes serotoninrgicos.
- Acidosis lctica, neuropata perifrica y neuritis ptica, especialmente en pacientes con tratamiento prolongado.
GLUCOPPTIDOS
- La infusin rpida de vancomicina (menos de 60 min) puede dar lugar al denominado) sndrome del hombre rojo (prurito y eritema,
acompaado ocasionalmente de hipotensin y excepcionalmente de parada cardaca), que se ha relacionado con la liberacin de histamina de los
basfilos y puede evitarse enlenteciendo la perfusin y administrando un antihistamnico.
- Flebitis frecuente (10%).
- Nefrotoxicidad, menos frecuente tras la introduccin de preparados ms purificados y la determinacin de la concentracin srica; se
incrementa en tratamientos prolongados, si la concentracin valle es >10 mg/ml, en ancianos y/o en pacientes que reciben concomitantemente
otros frmacos nefrotxicos.
- Ototoxicidad excepcional y se ha relacionadocon Cmax >50 mg/ml.
- Trombocitopenia y/o neutropenia generalmente reversibles.
27
- Teicoplanina tiene menos efectos secundarios que la vancomicina: flebitises, sndrome del hombre rojo, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Puede
causar fiebre, l2% con dosis bajas (3mg/kg de peso) y hasta de l8% si se administran dosis de 20mg/kg de peso.
DAPTOMICINA
-Anemia leve, constipacin, diarrea, naseas y vmitos, reacciones en el punto de inyeccin y cefalea.
-Aumento de los valores de creatincinasa, dolor o debilidad muscular puede producirse miositis y rabdomiolisis
Conveniente evitar el uso concomitante con otros frmacos que pudieran incrementar el efecto txico en los msculos, como inhibidores de la
HMG-CoA reductasa, ciclosporina o fluoroquinolonas.
La administracin de dosis elevadas, hasta 12mg/kg de peso, no comporta ms riesgo de toxicidad.
28
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)

RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE MACRLIDOS Y QUINOLONAS
Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
Espectro
Indicaciones
QUINOLONAS
Cirpofloxacino VO-IV 200-400 mg /8-12 h IV
Cirpofloxacino 200- -VO 250-750 mg/12 h
400m g (IV). VO 250750 mg
Levofloxacino
(IV-VO)
Levofloxacino
500 mg
Moxifloxacino VO
Actira VO 400 mg
- Gram (-) y Pseudomonas a.

- Atpicos y Legionella
- Mycobacterium TBC y avium-intracellulare
- Moderada Grampositivos (no usar en
monoterapia): no activo para SARM. Escaso
Enterococo
- No activo anaerobios (Bacteroides)
- Resistencias en Espaa a Campylobacter y 2030% E. coli.
- Infecciones tracto urinario y Prostatitis: Espaa resistencias E.coli; no usasr en no complicadas y

valorar en complicadas por G(-).
- ETS: uretritis no gonoccica (Espaa resistente el gonococo)
- Intrabdominales: Combinacin con Metronidazol. Profilaxis PBE de cirrtico (Norfloxacino)
- Osteoarticulares: combinacin con Rifampicina (Osteomielitis y Prtesis)
- Respiratorias: Neumona nosocomial por G(-) y Pseudomonas a. asociada a otros. No NAC.
Eleccin Legionella.
- Portadores de Meningococo: 1 dosis 750 mg o 2 de 500mg.
- Otitis externa maligna por Pseudomonas a.
- No emprico en bacteriemias.
500 mg /24 h IV VO
- Igual a Ciprofloxacino
- Igual a Ciprofloxacino
Graves 500 mg/12h IV
- Mejora frente a Gram (+): no usar SARM; Escaso - Respiratorias: NAC (Neumococo+Atpicas) y nosocomial por G(-) y Pseudomonas a. asociada a
Enterococo
otros; exacerbaciones de EPOC. Rinosinusitis aguda bacteriana. Pseudomonas a (dosis >750 mg/d).
(Reservar como alternativa a betalactmicos para evitar resistencias?)
- Mycobacterium TBC y algunas atpicas.
400 mg / 24 h VO
- Igual a Levofloxacino
- Igual a Levofloxacino
- Intervalo eficacia-toxicidad - Activo frente anaerobios (Bacteroides)
- Efectividad en Bacteroides f. (anaerobios)
reducido
- Disminuye frente Pseudomonas
- Intervalo eficacia-toxicidad corto.
29
MACROLIDOS
Claritromicina
Claritromicina 250- 250-500 mg/12 h (VO o IV)
500 mg VO
Bremon IV 500 mg
Klacid Unidia 500 --1 g/24 h VO
mg VO
Azitromicina VO y IV
Azitromicina 500 mg 250-500 mg/24 h VO (3-5 das)
VO
Zitromax IV 500 mg 500 mg/24 IV (Ver indicacin)
Josamicina VO
Josamicina
500 mg VO
KETLIDO
Telitromicina VO y IV
Keted 400 mg VO
0,5-1 g/8-12 h VO
800 mg/24h VO
- Gram (+) excepto SARM y Enterococo

- Gram (-) la mayora no eficaz
Algunos: Moraxella, Bordetella, Gardnerella v.,
Campylobacter j.
- Helicobacter p y C. difteriae
- Atpicos intracelulares: Mycoplasma, Coxiella,
Chlamydia, Legionella
- Protozoos: Toxoplasma
- Algunas Mycobacterias atpicas
- Menor efectividad que Claritromicina frente G(+)
y mayor frente a G(-).
- Mejor para Legionella
- Respiratorias: NAC en asociacin a betalactmico. Bronquitis aguda por Mycoplasma, Chlamydia

o Bordetella. Faringitis Estreptoccica (alternativa a Penicilinas). Otitis media, sinusitis y
reactivacin bronquitis crnica (Alternativa a Penicilinas o Quinolonas).
- H pylori: combinacin
- Difteria, Tos ferina, Angiomatosis bacilar, Lyme
- Alternativa en algunos casos de Alergia a Penicilina
- Mejor en S pyogenes ()
- Similar al resto
- Faringitis estreptoccica la de eleccin ()
- Respiratorias: Neumona por Legionella leve o moderada gravedad.

- ETS: uretritis y cervicitis no gonoccica (C. trachomatis y Chancroide; y gonococica (Espaa
resistente el gonococo). Sfilis precoz.
- Enteritis: Campylobacter, Shigella.
- Aade Neumococo y S pyogenes resistentes a -NAC

macrlidos
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QUINOLONAS
- Las de segunda generacin (norfloxacino) concentraciones en suero y muchos tejidos bajas, por lo que no se suelen usar en infecciones
sistmicas.
- Las de tercera generacin (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) tienen una buena absorcin por va oral. En administracin por va oral e
intravenosa los valores en suero son parecidos. La terapia por va intravenosa se prefiere para pacientes con infecciones graves o malabsorcin
intestinal. Fuera de estos casos, se prefiere la va oral.
- Concentraciones intracelulares altas. Buena concentracin en tejido prosttico, bilis, pulmn, neutrfilos y macrfagos.
- La concentracin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es, en general, inferior a la mitad de la concentracin srica (usar como alternativa).
-Actividad bactericida dependiente de la concentracin; parmetros ms rentables [C mx]/CMI y ABC/CMI.
- Interacciones:
. 24 h de su administracin oral se reduce su absorcin entre un 2590% si se asocian productos del tipo anticidos, suplementos nutricionales,
suplementos minerales o multivitamnicos o sucralfato.
. Incremento del efecto de la warfarina y los valores de cafena, ciclosporina y teofilina.
. Aumenta el riesgo de convulsiones y de estimulacin del sistema nervioso central al usarse con AINEs.
. Hipoglucemia o hiperglucemia al usarse con antidiabticos orales o con insulina.
Mecanismo de accin
Actan en el ADN cromosmico bacteriano, unindose a algunas de las topoisomerasas e inhibiendo su accin. Las topoisomerasas son enzimas
que participan en el proceso de sntesis del ADN, por desenrollamientos y enrollamientos del ADN cromosmico.
- Mayor actividad frente a gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa
- Activas frente a algunos patgenos atpicos: Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae
- 3 generacin (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino): Moderada actividad frente a grampositivos y prcticamente nula frente a anaerobios.
Levofloxacino ms activo que otras de su grupo frente a grampositivos.
- 4 generacin (moxifloxacino) aporta una mejora en la actividad frente a grampositivos y adems frente a anaerobios, aunque disminuye frente
a P. aeruginosa.
- A gramnegativos, la ms potente, en general, es ciprofloxacino. P.aeruginosa las ms activas son ciprofloxacino y levofloxacino.
31
- Grampositivos ciprofloxacino y ofloxacino, tienen una actividad regular, no se recomiendan en monoterapia. Levofloxacino y, sobre todo,
moxifloxacino tienen claramente aumentada su actividad; pero los SARM suelen ser resistentes a todas las quinolonas, e incluso si alguno es
sensible la utilidad clnica de estos compuestos es ms que dudosa.
- Enterococos con actividad regular o pobre.
- Alteracin de su diana: alguna de las subunidades de la ADN-girasa o de la topoisomerasa IV.
- Inactivacin por enzimas: mediados por plsmidos con capacidad de modificar al ciprofloxacino y otras quinolonas.
En grampositivos la resistencia se produce por pasos: una primera mutacin ocurre en el gen de la topoisomerasa IV producindose como
consecuencia ligeros aumentos de las CIM; una segunda mutacin, preferentemente en gen gyrA, resultar en un mayor aumento de las CIM, que
hara que la bacteria fuese resistente a todas las quinolonas. El uso de moxifloxacino que acta en ambas topoisomerasas, la II y la IV, puede
tener ventajas sobre otras en la prevencin de la resistencia. Las resistencias surgirn en tratamiento de infecciones por bacterias que no sean al
principio muy sensibles a la quinolona usada (S. aureus, P. aeruginosa, por ejemplo) o que se den en lugares de ms difcil acceso del antibitico.
Para evitar la extensin de la resistencia en E. coli sera aconsejable no utilizar, en general, quinolonas en aquellas cepas resistentes al cido
nalidxico (ya tienen la primera mutacin) para evitar que se seleccione ms fcilmente una segunda mutacin que las hara resistentes a todas las
quinolonas.
Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis, las resistencias superan el 10%.
Efectos adversos
- Nuseas, trastornos del tracto gastrointestinal superior.
- Sistema nervioso central: dolor de cabeza, insomnio y mareos.
- Daos en tendones, principalmente en el tendn de Aquiles, por un mecanismo no bien conocido; tendinitis o rotura del tendn (media de la
terapia 6 das)
- Predisponen a Clostridium difficile.
- Alargamiento del intervalo QTc en el electrocardiograma, que puede precipitar arritmias ventriculares fatales.
MACROLIDOS
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- La concentracin en el citoplasma celular es varias veces superior a la srica. Azitromicina mantiene concentraciones intracelulares elevadas
durante mas de 7 das despus de la ltima dosis, lo que permite acortar a 35 das la duracin del tratamiento.
- Claritromicina se elimina con la orina en cerca del 30%. La dosis debe reducirse a la mitad a partir de valores de depuracin de creatinina
inferiores a 30 ml/min.
- Actividad antibacteriana lenta, predominantemente dependiente del tiempo. La actividad se considera bacteriosttica contra la mayora de los
microorganismos. Telitromicina es bactericida frente a S. pneumoniae. En cambio, para azitromicina y telitromicina el parmetro que mejor
predice la curacin es el valor del rea bajo la curva por encima de la CIM durante 24h.
- Tienen efecto antiinflamatorio independiente de su actividad antimicrobiana. Otro efecto potencialmente beneficioso es la interferencia con la
sntesis de alginato en cepas de P.aeruginosa.
- Interacciones:
Telitromicina y macrlidos con anillo de 14 tomos, pero no los de 15 y 16 tomos, emplean la va metablica del citocromo P450 al que
inhiben. La depuracin de otros frmacos que utilizan la misma va metablica se reduce en mayor o menor grado, con el consecuente aumento
de su concentracin srica. Entre estos frmacos se incluyen: carbamazepina, cido valproico, ciclosporina, tacrolimus, teofilina,
benzodiacepinas, estatinas, bloqueadores de canales del calcio, warfarina, alcaloides de la ergotamina, metilprednisolona e inhibidores de la
proteasa.
Clindamicina y cloranfenicol se unen a la misma regin del ARNr 23S y la asociacin puede ser antagnica.
Mecanismo de accin y mecanismos de resistencia
Los macrlidos se unen de forma reversible al dominio V del ARN ribosmico 23S.
Mecanismos de resistencia: a) Aparicin de cambios estructurales del lugar de unin al ribosoma; b) Bombas de expulsin activa, y c) Enzimas
inactivantes.
33
Un tipo de metilacin en la unin al ribosoma origina resistencia cruzada a todos los macrlidos y la clindamicina. El fenotipo de resistencia
resultante se conoce como fenotipo MLSB.
a) Grampositivos (excepto SARM y Enterococcus spp.) Corynebacterium diphteriae
b) Algunos Gramnegativos (Hemofilus i., Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni, Neisseria spp., Gardnerella vaginalis). La
mayora, incluidos algunos anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium spp.), son resistentes.
c) Microorganismos de crecimiento intracelular o yuxtacelular (Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Borreliaburgdorferi,
Coxiella burnetii).
d) Algunos protozoos: Toxoplasma gondii.
- Claritromicina es el macrlido ms activo contra Mycobacterium avium complex y M. chelonae, M. kansasii, M. leprae y Helicobacter pylori.
- Azitromicina es bactericida frente a Legionella spp.
- En Espaa el porcentaje de cepas de S. pyogenes sensibles a Josamicina es superior al de eritromicina, puesto que la resistencia a stos suele ser
debida a la presencia de una bomba de expulsin activa que no afecta a los macrlidos de16 tomos.
- Telitromicina es de 2 a 8 veces ms activa que eritromicina contra microorganismos grampositivos. Los neumococos y la mayora de los
estreptococos con mecanismos de resistencia a los macrlidos son sensibles a telitromicina.
Efectos adversos
- Molestias gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas y vmitos)
- Ototoxicidad con el empleo de dosis altas de claritromicina y de azitromicina en el tratamiento de la infeccin por M. avium en pacientes con
SIDA.
- Claritromicina pueden ocasionar un alargamiento del intervalo QT. Se han descrito casos excepcionales de episodios de taquicardia ventricular
polimrfica. El efecto puede potenciarse con los antiarrtmicos de clase Ia (quinidina, procainamida, disopiramida) y III, la terfenadina y el
astemizol y con la hipomagnesemia e hipopotasemia.
- Descripcin de varios casos de insuficiencia heptica fulminante, anomalas visuales, prolongacin del QT con taquicardia ventricular, prdida
de conciencia y exacerbaciones severas de miastenia grave con Telitromicina, lo que ha hecho a utilizarla como alternativa en NAC.
34
RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE TIGECICLINA, METRONIDAZOL Y CLINDAMICINA

Antibitico
Dosis
Seleccin
Infecc. Leve-grave
250-750 mg /8-12 h IV o VO
Metronidazol VO-IV
Flagyl 500mg
IV Parenteral: dosis de carga 1g
Absceso cerebral: 1 g/12h IV/VO
250mg VO
Trichomoniasis 2 g/VO nica
150-600 mg /6-8 h IV VO
Clindamicina
(IV-VO)
Dalacin 150-300 mg
VO 300 mg IV
Tigeciclina
Tygacil
50 mg
>100 Eur/d
Slo IV. Dosis: 100 mg carga

50 mg IV / 12 h
Espectro
Indicaciones
- Bacterias anaerobias: Bacteroides grupo fragilis,

Fusobacterium spp., Veillonella spp., Clostridium
spp. (incluyendo Clostridium difficile y C.
perfringens).
- Bacterias microaerfilas: Gardnerella vaginalis y
H. pylori.
- Protozoos: E. histolytica, Giardia lamblia, T.
vaginalis y Balantidium coli.
- Poco o nada activo: Estreptococos anaerobios o
facultativos (usar Clindamicina)
- Anaerobios: Peptostreptococcus, Actinomyces,
Propionibacterium, Clostridium (exceptuando C.
difficile y Clostridium no perfringens), Bacteroides,
Prevotella, Porphyromonas y especies de
Fusobacterium.
- Grampositivos: Streptococcus (Enterococcus son
resistentes), S. aureus meticilinosensible y S.
epidermidis (SARM comunitario).
- Protozoarios: Toxoplasma gondii, Plasmodium.
- Pneumocystis j.
- Los bacilos gramnegativos aerobios son
resistentes.
o
Infecciones por anaerobios (generalmente en asociacin):
-Infecciones polimicrobianas de tejidos blandos, intraabdominales y plvicas.
-Abscesos cerebrales de origen sinusal, dental, tico, pulmonar o criptogentico.
-Endocarditis infecciosas por grmenes anaerobios.
-Colitis por C. difficile.
-Infeccin por H. pylori.
o Vaginosis por G. vaginalis y en la trichomoniasis.
Giardiasis y amebiasis invasiva e intestinal + absceso heptico por E. histolytica.
Infecciones por anaerobios: B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina

(Alternativa a betalactmicos en Staphylococcus aureus, incluso SARM)
-Infecciones intraabdominales (en asociacin)
-Infecciones del aparato genital femenino (en asociacin)
-Infecciones de vas respiratorias altas: sinusitis u otitis crnica, faringitis bacteriana y alternativa en
boca.
-Infecciones pleuropulmonares: alternativa (neumonas por broncoaspiracin, abscesos y empiemas)
-Pie diabtico e infecciones de lceras de decbito (en asociacin)
-Infecciones de piel y tejidos blandos: combinacin con penicilina (fascitis necrotizante, shock
txico)
-Osteomielitis asociada S. aureus o anaerobios
-Ciruga de cabeza y cuello (en asociacin)
-Vaginosis bacteriana (alternativa del metronidazol)
-Toxoplasmosis en alergia a sulfas (asociada a pirimetamina)
-Pneumocistosis (alternativa) combinada con primaquina
- Gram(+): incluye S. aureus y SCN (incluye - Piel y partes blandas
SARM), E. faecalis y E. faecium (sensibles y -Infecciones intrabdominales
resistentes a vancomicina)
-Infecciones graves por SARM o Enterococos resistentes a Vancomicina
- Enterobacterias: incluye BLEE y A. baumannii.
-Papel en infecciones respiratorias por A. baumannii (multirresistente) aunque por la tendencia a
- Atpicas: Chlamydia, Mycoplasma y Legionella seleccionar resistencias necesita ser estrechamente monitorizado
pneumophila.
- Anaerobios: Bacteroides y Clostridium difficile.
- No eficaz frente Pseudomonas a. y familia Proteae
(Proteus, Providentia, y Morganella)
35
METRONIDAZOL
- Se absorben muy bien por va oral, su biodisponibilidad es superior al 90%. Los alimentos no disminuyen su absorcin pero pueden retrasarla.
- Algunos autores recomiendan una dosis de carga en el tratamiento IV.
- En el LCR alcanza niveles teraputicos incluso sin inflamacin menngea.
- Su eficacia clnica es concentracin dependiente y el parmetro que mejor mide su efectividad parece ser [mx] / CIM.
Espectro de actividad
- Bacterias anaerobias: Bacteroides grupo fragilis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Clostridium spp. (incluyendo Clostridium difficile y C.
perfringens).
- Bacterias microaerfilas: Gardnerella vaginalis y H. pylori.
- Protozoos: E. histolytica, Giardia lamblia, T. vaginalis y Balantidium coli.
Mecanismo de accin y resistencias
- Ejerce su accin antibacteriana y antiprotozoaria por desestructuracin del ADN. El metronidazol reducido produce prdida de la estructura
helicoidal del ADN, rotura de la cadena e inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos y muerte celular, generando compuestos que son txicos
para la clula.
- El principal mecanismo de resistencia es por alteracin de las enzimas implicadas en la activacin intracelular del frmaco, necesaria para la
produccin de sus metabolitos activos. La resistencia adquirida en bacterias anaerobias estrictas es excepcional y no se ha detectado aumento en
los ltimos aos (< 1% de cepas de Bacteroides grupo fragilis son resistentes en nuestro medio y en la mayora de lugares). En cambio, la
resistencia en Helicobacter pylori es muy alta (en nuestro medio se sita en el 25-50% segn el tipo de enfermo).
En protozoos la resistencia es infrecuente pero no es excepcional y es una causa probable de los fallos del tratamiento en infecciones por T.
vaginalis o G. lamblia. La mayora de las veces es una resistencia de bajo nivel que puede ser vencida en sucesivas tandas de tratamiento
aumentando o no la dosis, aunque no parece tener ventaja el cambio de frmaco 5-nitroimidazlico, ya que hay resistencia cruzada entre ellos.
Efectos adversos
- Nuseas y diarrea.
36
- Mareos, dolor de cabeza, prdida del apetito, vmitos, dolor o calambres abdominales.
- Cambios en la sensacin del gusto, estreimiento, sequedad bucal, glositis, estomatitis, cefalea, pigmentacin oscura de la orina, flebitis. - Leucopenia leve y reversible, trombocitopenia.
- Prurito, erupcin, insomnio, artralgias, fiebre.
- Altas dosis o tratamientos prolongados: polineuritis sensitiva y algunos efectos sobre el SNC (incoordinacin, ataxia, confusin, irritabilidad,
depresin, abatimiento o insomnio), que obliga a interrumpir su administracin.
- Reacciones tipo disulfiram cuando se administre a pacientes que ingieran alcohol.
- Interacciones: aumenta el nivel srico de la fenitona y anticoagulantes orales, carbamazepina y ciclosporina; Aumenta la toxicidad del litio,
fluorouracilo, cloroquina. Puede reducir la eficacia de los anticonceptivos orales. Los barbitricos y corticoides aumentan el metabolismo
heptico (reducir su eficacia si se usan asociados en abscesos cerebrales).
CLINDAMICINA
Farmacocintica y farmacodinamia:
- No atraviesa la barrera hematoenceflica, aun con las meninges inflamadas.
- Se acumula en polimorfonucleares, macrfagos alveolares y abscesos.
- Existencia de circulacin enteroheptica y presencia duradera del frmaco en las heces: los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2
semanas despus que se interrumpe la medicacin, lo que se asocia con la colitis por C. difficile.
- Eficacia clnica Tiempo-dependiente: parmetro de eficacia T interdosis >40% la concentracin de frmaco >CIM.
- Aunque se considera que la clindamicina es bacteriosttica, se ha demostrado su accin bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus,
Streptococcus y Bacteroides.
Espectro de actividad
- Anaerobios: Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Clostridium (exceptuando C. difficile y un notable porcentaje de algunas
especies de Clostridium no perfringens), Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies de Fusobacterium.
- Grampositivos: Streptococcus (todos los Enterococcus son resistentes), S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis (SARM comunitario en
Espaa suele ser sensible).
- Protozoarios: (en combinacin) Toxoplasma gondii, Plasmodium.
- Pneumocystis j.
- Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes.
37
Mecanismo de accin y resistencias

- Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciacin de la cadena
peptdica. El sitio de unin en el ribosoma es el mismo que para los macrlidos y el cloranfenicol, inhibiendo sus acciones por competencia. Por
lo tanto estos agentes son antagnicos y no deben ser usados concomitantemente.
- In vitro se ha demostrado que inhiben la produccin de toxinas estafilocccicas asociadas al sindrome de shock txico y previenen la
produccin de biofilms. Al alterar las molculas de superficie, clindamicina facilita la opsonizacin, fagocitosis y muerte intracelular de
bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteracin de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de
grmenes como Staphylococcus aureus a las clulas husped y facilita su destruccin.
- El mecanismo de resistencia es parecido al de los macrlidos: alteracin del sitio "blanco" (ribosoma). Se ha observado resistencia transferible
mediada por plsmidos en B. fragilis.
Efectos adversos
- Diarrea y colitis seudomembranosa producida por C. difficile.
- Anorexia, vmitos, flatulencia, distensin abdominal y en raras ocasiones aumento del nivel de transaminasas.
- Reacciones de hipersensibilidad: erupcin morbiliforme generalizada, urticaria, fiebre medicamentosa, eosinofilia y eritema multiforme.
- Reacciones locales: tromboflebitis.
- Neutropenia, trombocitopenia.
- Bloqueo neuromuscular puede potenciar la accin de otros agentes con propiedades similares.
TIGECICLINA
Es una tetraciclina semisinttica, derivada de la Minociclina.
- No hay datos sobre su capacidad para penetrar la barrera hematoenceflica en seres humanos.
- El antibitico no requiere ajuste de dosis en pacientes de edad avanzada, con insuficiencia renal o insuficiencia heptica leve o moderada.
- Se trata de un antibitico con efecto bacteriosttico, del tipo tiempo-dependiente, aunque frente a determinados microorganismos se ha descrito
un efecto bactericida. El ndice farmacodinmico que mejor se correlaciona con la eficacia, es la tasa ABC/CMI.
- Distribuye ampliamente ms all del volumen plasmtico y se concentra en los tejidos.
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Mecanismo de accin y de resistencia

La tigeciclina inhibe la sntesis de protenas en la subunidad 30S del ribosoma. La tigeciclina no resulta afectada por los 2 mecanismos ms
importantes de resistencia a las tetraciclinas: proteccin ribosomal [tet(M) y tet(O)] y bombas de expulsin [tet(A-E) y tet(K)].
Se recomienda monitorizar estrechamente la aparicin de cepas resistentes durante el tratamiento, debido a la tendencia de Acinetobacter a
seleccionar resistencias.
Espectro antibacteriano
Antibitico de amplio espectro, incluye bacterias aerobias (grampositivas y gramnegativas), anaerobias y microorganismos atpicos.
- Es muy activa frente a S. aureus y SCN, tanto sensibles como resistentes a meticilina, as como frente a E. faecalis y E. faecium (sensibles y
resistentes a vancomicina).
- Enterobacterias incluyendo cepas productoras de BLEE, algunos no fermentadores como A. baumannii.
- Patgenos intracelulares como Chlamydia spp, Mycoplasma spp y Legionella pneumophila.
- Anaerobios como Bacteroides spp y Clostridium difficile.
- Susceptibilidad reducida frente a Pseudomonas aeruginosa y familia Proteae (Proteus spp., Providentia spp., y Morganella spp.).
Efectos secundarios
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Microorganismos / Antibiticos Glucopptidos-Linezolid-Daptomicina-Quinolonas-Macrlidos-Tigeciclina-Clindamicina

GRAM (+)
1. ECN
VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO (dudoso)
2. S. aureus
SASM Y SARM: VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA.
3. Estreptococos
VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO. AZITROMICINA, JOSAMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA.
4. S. pneumoniae
VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA. LEVO-MOXIFLOXACINO. TELITROMICINA. CLINDAMICINA. TIGECICLINA.
5. Enterococos (Sensibles y resistentes)
VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID (resistentes a Vanco), DAPTOMICINA (resistentes a Vanco). TIGECICLINA (resistentes a Vanco).
GRAM (-)
SIN ACTIVIDAD SOBRE BGN: VANCOMICINA, TEICOPLANINA, LINEZOLID, DAPTOMICINA.
a. E. coli
TIGECICLINA (incluye BLEEs). AUMENTO DE RESISTENCIAS A QUINOLONAS (no de eleccin) CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO.
b. Klebsiella p.
CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA (incluye BLEEs).
CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA (incluye BLEEs)-(escaso Proteus, Providencia, Morganella).
4. Pseudomonas
CIPRO-LEVOFLOXACINO. AZITROMICINA (NO EFECTIVO, PERO REDUCE ALGINATO PARA PRODUCCIN BIOPELCULAS)
5. A. baumanii
TIGECICLINA (posible pero vigilando aparicin de resistencias)
6. Hemofilus i.
CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA. TELITROMICINA, AZITROMICINA ().
CIPRO-LEVOFLOXACINO (Dosis altas y como alternativa) (Ciprofloxacino 1 dosis elimina estado portador)
ANAEROBIOS
- G(-): Bacteroides Prevotella
MOXIFLOXACINO, CLINDAMICINA, TIGECICLINA
- G(+):Peptostreptococos - Clostridium
METRONIDAZOL, MOXIFLOXACINO, CLINDAMICINA, TIGECICLINA
ATPICOS
- Micoplasmas - Chlamydias Rickettsias
- Legionella
CIPRO-LEVO-MOXIFLOXACINO. TIGECICLINA. TELITROMICINA, AZITROMICINA.
40
ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (V)

MICROORGANISMOS MS FRECUENTES SEGN LUGAR DE ADQUISICIN DE LA INFECCIN. APROXIMACIN AL
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
BACTERIEMIAS
A modo orientativo, para establecer un tratamiento emprico antibitico segn las caractersticas del paciente y como causas ms
frecuentes de bacteriemia y su origen se expresan los siguientes cuadros:
41
42
43
Recomendaciones para el tratamiento emprico del paciente con sospecha de bacteriemia de origen desconocido
44
SNDROMES CLNICOS
1. RESPIRATORIO
Dosis
a. Faringoamigdalitis
-Peni-Benzatina 1,2-2,4 MU (1 d)
-Amoxicilina 1 g/8 h
-Amoxi-Clav 875/125 / 8 h
b. Rinosinusitis
-Ceftriaxona 2 g/24 h
-Cefotaxima 1-2 g/6-8 h
-Amoxi-Clav 2/0,2 g/12 h
-Moxifloxacino 400 mg/24 h
Microorganismos
Antibitico emprico
Duracin. Observaciones
- S pyogenes, Chlamydophila p,
Mycoplasma p., Haemofilus i.,
otros Estreptococos, C. difteriae
-Penicilina G benzatina
-Amoxicilina o Amoxicilina-Clav
-Cefuroxima o Cefditoren
-Azitromicina
-Local supurada o portadores:

Clindamicina
-Duracin:
10 das
5 das (Cefalosporinas y Azitromicina)
- S. pneumoniae, Haemofilus i., S.

aureus, Anaerobios, S. pyogenes,
Moraxella c.
-Moxifloxacino o Levofloxacino
-Amoxi-Clav
-Telitromicina
-Ingreso:
Ceftriaxona
Cefotaxima
Amoxi-Clav
Levofloxacino
-Moxifloxacino o Levofloxacino
-Amoxicilina o Amoxi-Clav
-Telitromicina
-Azitromicina
-I. Amoxicilina o Amoxi-Clav
Cefuroxima o Cefditoren, Moxifloxacino o
Levofloxacino
-IIa. + (parenteral) Ceftriaxona o Cefepime
-Clindamicina 150-300/6-8 h
c. Traqueobronquitis
-Telitromicina 800 mg /24 h
-Levofloxacino 500 mg/24 h
d. EPOC reagudizado
-Cefditoren 200-400 mg/12 h
-Cefuroxima 500 mg/12 h
-Cefepime 2 g/8-12 h
-Piper-Tazobactam 4/0,5 g/8 h
-Imipenem 0,5-1 g/6-8 h
-Meropenem 1 g /8 h
-Amikacina (AMG) 1 g/24 h
-Azitromicina 500 mg/24 h
- Mycoplasma p., Chlamydofila p.,

S. pneumoniae, Hemofilus i.,
Moraxella c., Bordetella p.
I. Hemofilus i., S. pneumoniae,
Moraxella c.
IIa. + Enterobacterias G(-), S.
pneumoniae resistente
IIb. + Pseudomonas a.
-IIb. Levofloxacino, Cefepime, PiperTazobactam, Meropenem/Imipenem AMG
-Antibiticos slo con clara evidencia

de infeccin bacteriana
-Duracin:
5 (Moxifloxacino) -10 d (Amoxicilina)
- I. Agudizacin leve: <65 aos, sin
comorbilidad y <4 agudizaciones/ao
- IIa. Agudizacin moderada-grave:
sin riesgo de Pseudomonas y <4
tratamientos ab ltimo ao
- IIb. Agudizacin moderada-grave:
con riesgo Pseudomonas y >4
tratamientos ab ltimo ao, corticoides
o comorbilidad
- Duracin: 5 d o 7-10 d
45
e. Neumona comunitaria
-Aztreonam 1 g/8h
-Linezolid 600 mg/12h
-Ciprofloxacino 400 mg/8 h
-Ertapenem 1 g/24 h IV
-Amoxi-Clavu IV 2-0,2 g/8 h
-Clindamicina 600 mg/6h IV
-Metronidazol 500 mg/8h
f. Neumona nosocomial
g. Neumona por aspiracin
- Ambulatorio
S. pneumoniae, Mycoplasma p.,
Chlamydofila p., Coxiella b,
Legionella
- Ingreso
S. pneumoniae, Mycoplasma p.,
Legionella, Haemofilus i.,
Enterobacterias, S. aureus
- UCI
S. pneumoniae, Legionella,
Enterobacterias, S. aureus
- Precoz <5d sin factores riesgo:
S pneumoniae, H. influenza,
SASM, Klebsiella, E. coli, Serratia,
Enterobacter.
- Tarda >5d o con factores riesgo:
BGNBLEEs (Klebsiella, E. coli,
Enterobacter, Serratia, Proteus), P.
aeruginosa, Acinetobacter, SARM,
Citrobacter, Legionella (segn
zonas), Anaerobios
Nosocomial-polimicrobiana
- AnaerobiosBGNS aureus
-Amoxicilina (1g/8h)+Azitromicina
Levofloxacino (500 mg/12h - 24-72h)
Moxifloxacino
Telitromicina
-Ceftriaxona o Amoxi-Calv + Azitromicina
Levofloxacino IV (500/12h 48-72h)
- Valorar casos y condiciones

especiales con microorganismos
especiales (ver apartado de
bacteriemias)
- Duracin:
7-10 d (No ingreso)
10-14 d (Ingreso y UCI)
-Ceftriaxona/Cefotaxima
+
Levofloxacino/Azitromicina IV
-Ceftriaxona/Cefotaxima
Levofloxacino/Ciprofloxacino IV
Piper-Tazobactam
Ertapenem
-Cefepime/Ceftazid+Levo/CiproLinezolid
Imipenem/MeropenemAMGLinezolid
Piper-TazobactamAMGLinezolid
-Alergia a Betalactmicos:
Linezolid+Aztreonam+Macrlido
- Amoxi-Clavu IV
- Clindamicina+Ceftriaxona/Cefotaxima
- Ertapenem
- Moxifloxacino/Macrlido+Metronidazol
Factores de riesgo:
-Enfermedad subyacente crnica,
procedencia UCI, Tratamiento Ab
previo, rea o colonizacin previa con
multirresistentes (SARM-BLEEs),
corticoides, alt. Consciencia
manipulacin va area
- Anaerobios: Boca sptica, alt.
consciencia, manipulacin va area
- Duracin: 10-14 d
- Duracin: 14 d
46
2. GENITOURINARIO
Dosis
a. Cistitis
-Amoxi-Clavulnico 500 mg/125/8h
-Cefuroxima 250 mg/12h
-Fosfomicina Trometanol 3 g/24h
-Norfloxacino 400 mg/12h
-Ciprofloxacino 250-500 mg/12h
-Ofloxacino 200 mg/12h
b. ITU sonda vesical
c. Pielonefritis
-Cefditoren 200-400 mg/12 h
-Cefixima 400 mg/24 h
-Cefepime 2 g/8-12 h
-Piper-Tazobactam 4/0,5 g/8 h
-Meropenem 1 g /8 h
-Amikacina (AMG) 1 g/24 h
-Aztreonam 1 g/8h
Microorganismos
Antibitico emprico
-No complicadas
E coli, Klebsiella, Proteus, S
saprophyticus
-Complicadas
Aaden: Enterobacterias,
Pseudomonas, Enterococo y
Candida
- >BGN: Pseudomonas, Klebsiella ..
- >G(+): Enterococo faecalis, S
aureus
- < E. coli
- Candida
-Cefuroxima
-Fosfomicina Trometanol (1-2 dosis)
-Norflox-Cipro-Ofloxacino
- Complicadas: varones, embarazadas,

inmunodepresin, diabetes, IR, clnica
7 das o infeccin ltimo mes, Proteus
o anomala estructural urinaria
- No complicadas (1-3 das)
- Complicadas (7-10 das)
-Cistitis: Cetriaxona, Fosfomicina T,

Nitrofurantona
-Pielonefritis/Sepsis (hacer Gram si posible):
-G(+): Amoxi-Calvulnico,
Vanco/Teicoplanina, Linezolid
-G(-) o desconocido: Piper-Tazobactam
o Imipenem o Aztreonam Ampicilina
(Enterococo?) o Vancomicina+Aztreonam
- Sin riesgo:
-Cefa 3 (Ceftriaxona) (estabilizacin VO:
Ceftibuteno, Cefixima, Amoxi-Clavulnico,
quinolonas ())
-AMG
-Aztreonam
-Riesgo:
-Piper-Tazobactam o Imipe/Meropenem o
Cefepime/Ceftazidima
+ Ampicilina
-Vanco/Teico o Linezolid + Aztreonam o
Amikacina
- Bacteriuria asintomtica no tratar

- Duracin 10-14 d
- No Quinolonas sin antibiograma (alta
tasa resistencia enterobacterias)
- Asociar AMG (Amikacina) a
Betalactmico si hay shock
- Recambiar sonda
- Sin riesgo: E coli, Proteus,

Klebsiella, S. saprophyticus
- Con riesgo: E coli-Klebsiella

BLEEs, Pseudomonas, Enterococo,
S. aureus, Estreptococo B, Candida
- Riesgo de resistencias: Antibitico

previo, manipulacin urolgica, sonda
uretral, origen nosocomial de la
infeccin
- Duracin:
No riesgo: 7-14 d
Riesgo: 14-21 d
47
3. ABDOMINAL
Dosis
a. Vescula y va biliar
-Aztreonam 1 g/8h
-Ciprofloxacino 400 mg/12 h IV
-Ertapenem 1 g/24 h IV
-Amoxi-Clavu IV 1-2-0,2 g/8 h
-Metronidazol 500 mg/6h
b. Peritonitis
-Ceftriaxona 2 g/24 h
-Cefotaxima 1-2 g/6-8 h
-Levofloxacino 500 mg/24 h
-Gentamicina 5 mg/Kg/24 h
-Meropenem 1 g /8 h
-Ampicilina 2 g /4 h
Microorganismos
Antibitico emprico
- E. coli, Klebsiella, Enterobacter,

Enteroco
- Pseudomonas, Anaerobios y
Clostridium (ancianos, diabetes,
evolucionada)
-Piper-Tazobactam
-Amoxi-Clavulnico
-Ampicilina + Gentamicina
-Metronidazol + (Ceftriaxo/Cefotaxima o
Cipro-Levofloxacino o Aztreonam)
-Imipenem/Meropenem/Ertapenem
1. -No antibitico previo:
Ertapenem
Amoxi-Clavulnico
Piper-Tazobactam
Cefotaxima+(Metronidazol/Clindamicina)
-Antibitico previo:
Piper-Tazobactam o Imipenem/Meropenem
+Amikacina
2. Imipenem/Meropenem
+ Vancomicina/Teicoplanina o Linezolid
Fluconazol
-En alergia a betalactmicos:

Cipro-Levofloxacino o Aztreonam
1. Peritonitis secundaria:
Flora mixta aerobia y anaerobia
2. Peritonitis terciaria (persistencia

tras secundaria tratada):
ECN, Enterococo, Candida
- Duracin:
Secundarias leves-moderadas con
ciruga precoz (3-5 d)
48
4. SISTEMA NERVIOSO
a. Meningitis
Ceftriaxona 2 g/12 h
Cefotaxima 2 g/4-6 h
Vancomicina 1 g/12 h
Rifampicina 600 mg/12 h VO
Cotrimoxazol 5 mg/Kg TMP/6h
Aztreonam 2 g /8 h
Levofloxacino 500 mg/12 h
5. CARDIACO
a. Endocarditis
Cloxacilina 2 g/4 h
Gentamicina 3 mg/Kg/24 h
Vancomicina 1 g/12 h
Rifampicina 300 mg/8 h VO
Ampicilina 2 g /4 h
Penicilina G sdica 2-4 MU/4 h
- Jvenes y adultos <50 aos

N meningitidis, S peneumoniae H.
influenzae tipo B (reducido/vacuna)
- Ceftriaxona (o Cefotaxima)
+VancomicinaRifampicina
Alergia Penicilina:
-Vancomicina+RF+Aztreonam
- Adultos >50 aos

S pneumoniae, N. meningitidis,
Listeria m., H. influenzae, BGN
- Ceftriaxona (o Cefotaxima)
(Vancomicina+Rifampicina)+Ampicilina
(Gentamicina) o Cotrimoxazol
-Vancomicina+Rifampi+Cotrimoxazol
-Levofloxacino+Cotrimoxazol
- Duracin: 5-14 d
-Cloxacilina+Ampicilina+Gentamicina
Alternativas:
Vancomicina+Gentamicina
-Penicilina G o Ampicilina+Gentamicina
-Cloxacilina+Gentamicina
- Vlvula nativa
-Izda aguda
S. aureus, s. pyogenes, Enterococo,
S betahemolticos, Gram (-)
-Izda subaguda
S viridans, S bovis, Enterococo, S
epidermidis, HACEK
-Dcha ADVP
S aureus
- Vlvula prtesis
- <1 ao
S epidermidis, S aureus, Gram (-),
Difteroides
- >1 ao
S epidermidis, S aureus,
Estreptococos, Enterococo,
HACEK
-Vancomicina+Gentamicina+Rifampicina
En todas ellas ante posibilidad de

SARM:
-Daptomicina
-Linezolid
-
- Duracin: 2-4-6-8 semanas

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1

AMINOGLUCSIDOS. OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (I)

I. CONCEPTOS BSICOS EN ANTIBIOTERAPIA

CMI > 1,5 mcg/ml

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (II)

Grampositivos, anaerobios, algunos gramnegativos

1.Infecciones invasivas por estreptococos betahemolticos

0,6-2,4 MU/1-3 semanas

VO: 0,5 g/6 h

Igual que bencilpenicilina; ampliando el espectro a

5. Neumona y sepsis nosocomial

1. Infecciones sistmicas por Staphylococcus aureus y/o Streptococcus pyogenes en alrgicos a la

VO: 250-500 mg/8-12 h

Respecto a cefalosporinas de primera generacin,

Cocos grampositivos y algunos

Discreta actividad sobre grampositivos. Excelente

1. Infecciones documentadas por P. aeruginosa

0,5-1 g/6-8 h; SNC: 2 g/8h

Espectro antibacteriano (Ver tabla)

2. Modificacin de la diana en las PBP.

Microorganismos / Antibiticos Betalactmicos

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (III)

Multidosis: 1,7 mg/Kg/ 8 h

Monodosis: 5 (7) mg/Kg/24 h

Bacilos gramnegativos: Enterobacteriaceae,

Tobramicina quizs tiene menos

Carga: 7,5 mg/Kg

Amikacina es ms activa contra M. avium

Se puede usar como tuberculosttico en

Endocarditis: Siempre en combinacin. Sinergismo con Betalactmicos y Vancomicina para

NOTAS (Niveles en sangre de AMG):

Monitorizar los niveles en edad avanzada, mayor riesgo de nefrotoxicidad, infecciones

En multidosis Niveles pico (a los 30 min de finalizar la perfusin intravenosa) y valle

En monodosis: valle a las 18-24 horas de dosis mantenimiento.

Activos frentea S. aureus sensible a meticilina.

Microorganismos / Antibiticos AMG

RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE OXAZOLIDINONAS, GLUCOPEPTIDOS Y DAPTOMICINA

-15 mg/kg / 12 h (1 g /12 h) IV

- Cocos y bacilos grampositivos (estafilococos,

1. Infecciones graves por grampositivos con resistencia a betalactmicos: SARM, estafilococos

Igual que Vancomicina y Teicoplanina y:

- Infecciones por microorganismos resistentes: Enterococos resistentes a la vancomicina (ERV)

- 4 mg/kg/24 h (IV) slo PyTB

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (IV)

- Gram (-) y Pseudomonas a.

- Infecciones tracto urinario y Prostatitis: Espaa resistencias E.coli; no usasr en no complicadas y

- Gram (+) excepto SARM y Enterococo

- Respiratorias: NAC en asociacin a betalactmico. Bronquitis aguda por Mycoplasma, Chlamydia

- Respiratorias: Neumona por Legionella leve o moderada gravedad.

- Aade Neumococo y S pyogenes resistentes a -NAC

RESUMEN DE INDICACIONES, DOSIS Y ESPECTRO DE TIGECICLINA, METRONIDAZOL Y CLINDAMICINA

Slo IV. Dosis: 100 mg carga

- Bacterias anaerobias: Bacteroides grupo fragilis,

Giardiasis y amebiasis invasiva e intestinal + absceso heptico por E. histolytica.

Infecciones por anaerobios: B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina

Mecanismo de accin y resistencias

Mecanismo de accin y de resistencia

Microorganismos / Antibiticos Glucopptidos-Linezolid-Daptomicina-Quinolonas-Macrlidos-Tigeciclina-Clindamicina

ANTIBITICOS EN MEDICINA INTERNA (V)

-Local supurada o portadores:

- S. pneumoniae, Haemofilus i., S.

- Mycoplasma p., Chlamydofila p.,