C. Infecciones de vas respiratorias El S.

aureus no es un patgeno
respiratorio primario, y slo compromete este sistema en condiciones
especiales. El germen puede llegar al pulmn por va area o por va
sangunea. La siembra pulmonar hematgena se produce en el curso de una
bacteremia. En cambio, la neumonia aergena, poco frecuente pero grave, se
produce generalmente con el apoyo de una infeccin viral que debilita o
lesiona el epitelio respiratorio, favoreciendo el ingreso del estafilococo. El
curso es habitualmente tormentoso y frecuentemente se necesita cuidado en
UCI. No es raro que el paciente empeore en los primeros das de tratamiento,
ya que la respuesta es caractersticamente lenta. El cuadro es parecido en la
neumonia hematgena, aunque con menos componente de tos y desgarro al
inicio. En los casos de patogenia hematgena los hemocultivos son
frecuentemente positivos, lo que es ms raro en la neumonia primaria. Un
hecho caracterstico de la neumonia estafiloccica es su gravedad inmediata,
con alteraciones del examen fsico y radiolgico que se van quedando atrs en
relacin a la severidad del cuadro clnico. El germen puede obtenerse con
facilidad de la muestra de desgarro, tanto del examen directo como del cultivo.
Caractersticas de la neumona por S. aureus: Mltiples reas de
consolidacin Tendencia a la formacin de abscesos Neumatoceles
Pioneumotrax: absceso conectado a un bronquio
Caractersticas clnicas y diagnstico La neumona por S. aureus no presenta
caractersticas clnicas distintivas que permitan diferenciarla de otras formas
de neumona nosocomial, y cursa con los sntomas ms habituales; tos, fiebre y
esputo purulento. No obstante, los pacientes con infeccin por SARM tienden a
presentar una enfermedad ms grave cuando se inicia el proceso, y el
porcentaje de pacientes que desarrolla sndrome de dificultad respiratoria
aguda es significativamente mayor en los cuadros de infeccin por SARM20.
Las radiografas de trax muestran un patrn bronconeumnico en la neumona
estafiloccica no emblica, que se observa tanto en el contexto nosocomial
como en el contexto de una gripe previa. La consolidacin lobar es
relativamente infrecuente y se observa a menudo afectacin multilobar (50%).
Al contrario de lo que se suele opinar, la cavitacin tambin es una
complicacin relativamente infrecuente (2%). El empiema representaba en
pocas anteriores una complicacin que afectaba al 8-30% de los pacientes,
pero actualmente es menos frecuente21. La aplicacin de los abordajes
diagnsticos en los pacientes con sospecha de NN o de NAV es imprescindible
para confirmar el diagnstico de infeccin, obtener las muestras adecuadas
para cultivo, administrar de manera temprana el tratamiento antibitico
apropiado y eficaz, y excluir la presencia de otras zonas de infeccin22,23. Los
criterios ms utilizados para el diagnstico de los cuadros de NN y NAV son la
aparicin de infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en la radiografa de
trax, la fiebre, la leucocitosis, el esputo purulento y el deterioro de los ndices
de oxigenacin22,23. Tambin se puede considerar un cuadro de
traqueobronquitis nosocomial (TBN) en presencia de leucocitosis, esputo

purulento y cultivos del esputo o de los aspirados traqueales positivos, en

ausencia de nuevos hallazgos radiolgicos en pacientes que presentan
respiracin espontnea o que necesitan ventilacin mecnica24,25. En los
pacientes que respiran espontneamente, el diagnstico de NN est
fundamentado en criterios clnicos, junto con los datos de los cultivos del
esputo. En estos pacientes no se suelen realizar tcnicas diagnsticas de
carcter invasivo, como la broncoscopia, de manera que la confirmacin
bacteriolgica del diagnstico es menos precisa. En los pacientes que
presentan la neumona bajo ventilacin mecnica (NAV, la mayor parte de los
casos de NN), se han evaluado los criterios clsicos del diagnstico clnico
(aparicin de nuevos infiltrados radiolgicos, fiebre, leucocitosis, esputo
purulento y deterioro de la oxigenacin)
en distintas combinaciones con objeto de efectuar una comparacin con los
hallazgos de autopsia y con los cultivos cuantitativos determinados en
muestras obtenidas mediante cepillado bronquial protegido (CBP) o mediante
lavado broncoalveolar (LBA)26-30. La combinacin de un nuevo infiltrado
radiolgico y de al menos un hallazgo cl- nico (fiebre, leucocitosis, esputo
purulento) presenta una sensibilidad elevada para el diagnstico de NAV, pero
una especificidad baja. Sin embargo, la especificidad puede aumentar cuando
se utilizan diversas combinaciones de hallazgos clnicos26-30. El diagnstico
definitivo incluye el aislamiento del microorganismo en la sangre y/o en
muestras respiratorias, adems de la deteccin de los signos clnicos y
radiolgicos de la infeccin pulmonar, o bien del aislamiento del
microorganismo en el lquido pleural de los pacientes cuya neumona se
complica con empiema22. La tincin de Gram demuestra la presencia de cocos
grampositivos, y el microorganismo suele crecer en cultivo. Es difcil diferenciar
la colonizacin de la enfermedad invasiva segn los resultados del cultivo del
esputo o de las secreciones traqueales. Esta cuestin es especialmente
problemtica en los pacientes tratados con antibiticos. El uso de un CBP con
cultivo cuantitativo en la muestra obtenida de 103 unidades formadoras de
colonias (ufc)/ml, o bien el cultivo en la muestra del LBA de 104 ufc/ml, puede
indicar que el microorganismo detectado es el agente etiolgico22,31,32. Por
otra parte, el hecho de no aislar un microorganismo en el cultivo de la muestra
obtenida en el tracto respiratorio inferior, en ausencia de cambios recientes (72
h) en el rgimen antibi- tico, aunque no excluye el diagnstico de neumona,
indica que debe sospecharse otro foco de infeccin31,32. La probabilidad de
que la NAV debida a S. aureus presente resistencia a la meticilina es elevada si
el paciente ha recibido previamente tratamiento antibitico y si el inicio de la
NAR tiene lugar en las fases avanzadas de la hospitalizacin14,33. Los
pacientes que reciben el tratamiento apropiado y que no muestran mejora
deben ser evaluados mediante tomografa computarizada del trax para
descartar un absceso pulmonar o un empiema22. Si se diagnostica empiema,
es necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico