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Psychiatr Clin N Am 30 (2007) 437-452

CLNICAS PSIQUITRICAS
S AUN D ER S

DE NORTEAMRICA

Cumplimiento de la medicacin
antipsictica en la esquizofrenia
Matthew J. Byerly, MDa,*; Paul A. Nakonezny, PhDb,
y Emmeline Lescouflair, MDa
aDepartment

of Psychiatry, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas,

6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USA
bDepartment of Biostatistics & Clinical Science, The University of Texas Southwestern Medical
Center at Dallas, 6363 Forest Park Rd., Suite 651, Dallas, TX 75235-8828, USA

ara que cualquier medicacin consiga resultados beneficiosos, hay que tomarla. Esta
observacin es especialmente relevante para los individuos con esquizofrenia, cuyo
cumplimiento de la medicacin suele ser malo, y para quienes abandonar la medicacin
tiene, a menudo, consecuencias graves. Este artculo ofrece una actualizacin sobre la literatura reciente respecto a la frecuencia, el impacto clnico y social, y las correlaciones clnicas del
no cumplimiento de los medicamentos antipsicticos en la esquizofrenia. Los autores revisan
despus los ensayos publicados de las intervenciones para mejorar el cumplimiento en la esquizofrenia.

EL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

ES FRECUENTE ENTRE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA
La frecuencia y el grado de no cumplimiento de la medicacin antipsictica han sido analizados en mltiples estudios anteriores en la esquizofrenia. Sin embargo, la mayora de estos estudios han utilizado medidas de cumplimiento subjetivas que se basan en informes del paciente,
de los miembros de la familia o del mdico, de todos los cuales se ha demostrado repetidamente
que sobrestiman el cumplimiento [1]. Slo algunos estudios recientes [2-6] han utilizado un
mtodo objetivo la monitorizacin electrnica [7] para valorar el cumplimiento de la medicacin antipsictica oral en pacientes ambulatorios con esquizofrenia.
Una revisin de 1986 de 26 estudios, con el empleo de diversas definiciones y mtodos de
deteccin tradicional para evaluar el cumplimiento de la medicacin antipsictica entre personas que tenan esquizofrenia, encontr una tasa media de no cumplimiento del 41% (rango,
10 a 76%) [8]. Una revisin de 1997 de 15 estudios, que empleaban definiciones variadas de no
cumplimiento de la medicacin, adems de mtodos tradicionales de valoracin del cumplimiento, describieron una tasa media de no cumplimiento de un mes a 2 aos del 55% (rango,
Este trabajo fue financiado con la beca n. 5 K23 MH064930 del National Institute of Mental Health.

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: matt.byerly@utsouthwestern.edu

(M.J. Byerly).

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MATTHEW J. BYERLY ET AL

24 a 88%) [9]. Finalmente, una revisin reciente y amplia de estudios de cumplimiento publicados desde 1980 encontr que entre 10 estudios que empleaban una definicin estricta de no
cumplimiento (tomar regularmente la medicacin tal como fue prescrita), la tasa media ponderada (por el tamao de la muestra) de no cumplimiento fue del 41% (rango, del 20 al 56%)
[10]. En esta misma revisin amplia, en cinco estudios que utilizaban una definicin de cumplimiento ms estricta (tomar la medicacin tal como fue prescrita por lo menos el 75% de
las veces), la tasa media ponderada de no cumplimiento fue un poco ms elevada (media, 50%;
rango, del 38 al 56%) [10].
Varios estudios recientes que utilizaban la monitorizacin electrnica para valorar el cumplimiento de la medicacin antipsictica oral han ampliado la literatura y la comprensin respecto a la conducta de tomar de la medicacin de los pacientes ambulatorios que tienen esquizofrenia [2-6]. La monitorizacin electrnica se describe cada vez ms como el estndar de
referencia objetivo de los mtodos de valoracin del cumplimiento [11]. De hecho, una revisin publicada recientemente en New England Journal of Medicine afirmaba que la monitorizacin electrnica proporciona los datos ms exactos y valiosos sobre el cumplimiento en
situaciones clnicas difciles y en el caso de ensayos clnicos e investigacin sobre el cumplimiento [7]. Daz et al [2,3] han descrito dos estudios que utilizaban la monitorizacin electrnica. El primero inclua a 14 pacientes que tenan esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, que fueron incluidos como pacientes hospitalizados y despus fueron monitorizados
durante un perodo de 6 meses posterior al alta [2]. Las tasas medias mensuales de cumplimiento antipsictico oral oscilaron entre el 45 y el 63%, pero estas tasas se basaron en datos
del cumplimiento que no estuvieron disponibles en el 52% de las valoraciones planificadas. En
el segundo estudio, Diaz et al [3] describieron la monitorizacin electrnica de 50 pacientes
que tenan esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, que fueron monitorizados durante un
perodo posterior al alta de 3 meses. El 55% de los datos del cumplimiento se perdieron en este
estudio. Cuando los datos perdidos fueron considerados como cumplimiento cero, el cumplimiento medio global fue del 37,5%. Sin embargo, cuando se asumi que el cumplimiento
medio durante un perodo de datos perdidos era el mismo que durante el tiempo de la determinacin, el cumplimiento medio global aument hasta el 47%. En tres ensayos recientes de
pacientes ambulatorios que tenan esquizofrenia, en los que se recogieron ms del 80% de los
datos de cumplimiento monitorizados electrnicamente planificados, el cumplimiento medio,
que fue estimado omitiendo los datos perdidos [4] y utilizando modelos mixtos de anlisis
para explicar los datos perdidos [5,6], fue considerablemente ms alto (78,2%, 69 a 82% y
64 a 69%, respectivamente).

CONSECUENCIAS DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN

ANTIPSICTICA
La investigacin previa sugiere que el no cumplimiento se asocia con consecuencias graves,
incluyendo la exacerbacin de los sntomas psicticos, el aumento de la agresin contra uno
mismo y contra los dems, un peor pronstico [12,13], un incremento de la hospitalizacin y
del empleo del servicio de urgencias [9,14] y mayores costes de la atencin sanitaria [15].
La consecuencia ms importante del no cumplimiento de la medicacin antipsictica en la
esquizofrenia es la posibilidad de recada de los sntomas psicticos. Un resumen de siete estudios que examinaban la relacin entre el no cumplimiento y la hospitalizacin futura encontr
una probabilidad 3,7 veces superior de reingreso hospitalario en los pacientes no cumplidores

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CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

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que en los pacientes cumplidores durante un perodo de tiempo de 6 a 24 meses [9]. Un estudio
posterior encontr que el 75% de los pacientes que dej de tomar la medicacin antipsictica
experiment una exacerbacin sintomtica clnicamente significativa en el curso de un ao [16].
Empleando los datos del registro y las demandas mdicas del Medicaid de California de 4.325 pacientes ambulatorios con esquizofrenia, Weiden et al [17] describieron recientemente el efecto
de los intervalos sin medicacin antipsictica del paciente sobre el riesgo de hospitalizacin.
Durante un perodo de valoracin de un ao, los intervalos de 1 a 10 das (en oposicin a la
ausencia de intervalos sin medicacin) dieron lugar a un aumento del doble del riesgo de hospitalizacin en pacientes que tomaban medicacin antipsictica. Los intervalos de 11 a 30 das
y ms largos de 30 das dieron lugar, aproximadamente, a un aumento de tres a cuatro veces del
riesgo de hospitalizacin, respectivamente [17].
Una recada causada por el no cumplimiento de la medicacin puede tener otras consecuencias graves, la recada se asocia con un riesgo aumentado de falta de hogar [14], la probabilidad
de agresin hacia uno mismo y hacia los dems y los daos a la propiedad [18]. Las recadas
psicticas repetidas, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, pueden empeorar
el curso y el pronstico del paciente [12], y pueden dar lugar a resistencia a los medicamentos
antipsicticos y a la aparicin de sntomas psicticos crnicos [13]. Finalmente, la recada psictica debida al no cumplimiento de la medicacin aumenta los costes de la asistencia sanitaria
asociados con la esquizofrenia, debido a una mayor necesidad de hospitalizacin y de atencin
en el servicio de urgencias [14]. La investigacin sugiere que aproximadamente el 40% de los
costes de la hospitalizacin de las personas que tienen esquizofrenia son atribuibles al no cumplimiento de la medicacin; el 60% restante resulta de la prdida de eficacia de la medicacin
antipsictica [15].
De los 250.000 pacientes que tienen una esquizofrenia con mltiples episodios (es decir,
ms de dos hospitalizaciones) que fueron dados de alta de situaciones de hospitalizacin psiquitrica en Estados Unidos en 1986, el coste del reingreso relacionado con la esquizofrenia fue
aproximadamente de 2.000 millones de dlares [15]. Adems, de estos 2.000 millones de dlares en Estados Unidos en 1986, el coste anual de la hospitalizacin psiquitrica directamente
atribuible al no cumplimiento de la medicacin antipsictica por parte de las personas con
esquizofrenia fue, aproximadamente, de 800 millones de dlares [15]. La parte de los costes por
la atencin hospitalaria en relacin con los costes globales de la atencin a la esquizofrenia probablemente ha disminuido desde la estimacin de 1986 [19], pero una estimacin de 1999 sugera que la atencin hospitalaria todava supona aproximadamente el 78% de los costes totales
de la asistencia sanitaria asociados con la esquizofrenia en Estados Unidos [20].
Las intervenciones mejoradas para tratar el no cumplimiento de los medicamentos antipsicticos puede reducir la morbilidad psiquitrica y los costes de la asistencia de forma considerable. Estas reducciones podran mejorar el bienestar de las personas con esquizofrenia, mitigar
los riesgos para la seguridad de ellos mismos y de los dems y reducir el empleo de recursos
para los episodios psicticos agudos.

CORRELACIONES DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN

ANTIPSICTICA COMO POSIBLES DIANAS PARA
LAS INTERVENCIONES SOBRE EL CUMPLIMIENTO
Para desarrollar intervenciones que mejoren el cumplimiento de la medicacin en la esquizofrenia, puede ser necesario comprender las correlaciones del no cumplimiento. Muchos estu-

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MATTHEW J. BYERLY ET AL

dios han evaluado factores correlacionados con el no cumplimiento de los medicamentos antipsicticos en la esquizofrenia. En dos revisiones sistemticas de la literatura de estudios que
emplearon mtodos tradicionales de valoracin del cumplimiento, Fenton et al [9] y Lacro et al
[10] describieron un grupo relativamente consistente de correlaciones del no cumplimiento:
escasa introspeccin, actitud negativa o respuesta subjetiva a la medicacin, abuso de sustancias comrbido y mala alianza teraputica.
Dos estudios recientes que emplearon la monitorizacin electrnica del cumplimiento de
la medicacin antipsictica [3,6], que se considera el estndar de referencia de la valoracin
del cumplimiento [7,11], proporcionaron resultados bastante diferentes respecto a las correlaciones del cumplimiento de la medicacin antipsictica (tabla 1). Aunque uno de los dos estudios que emplearon la monitorizacin electrnica encontr una asociacin entre un peor cumplimiento y peores sntomas (el otro no encontr una asociacin entre el cumplimiento y la
gravedad de los sntomas), el mismo estudio no encontr asociacin entre el cumplimiento y
la escasa introspeccin, la actitud negativa o la respuesta subjetiva a la medicacin, o el abuso
de sustancias, todos ellos factores que se asocian de forma consistente con el no cumplimiento cuando se valoran con mtodos tradicionales. Adems, los dos estudios que emplearon la
monitorizacin electrnica encontraron una asociacin significativa entre el escaso cumplimiento y la mayor frecuencia de dosis y el gnero masculino, respectivamente [3]. Se ha
encontrado previamente que estos factores, que se correlacionan con el cumplimiento monitorizado electrnicamente, no se correlacionan con el cumplimiento cuando ste se valora
mediante medidas tradicionales [9,10].
Aunque los hallazgos de los estudios de cumplimiento monitorizado electrnicamente
deben ser replicados antes de poder extraer ninguna conclusin definitiva, parece plausible que
las correlaciones del cumplimiento podran diferir dependiendo del mtodo de valoracin del
cumplimiento (especialmente si existiera un sesgo en uno o ms de los mtodos que se estn
comparando). Ya existe una abundante literatura acerca de la tendencia de las puntuaciones del
paciente y del mdico (los mtodos tradicionales ms habitualmente empleados) a sobrestimar
el cumplimiento [1]. Adems, los informes mdicos del cumplimiento pueden estar sesgados
hacia identificar correlaciones que se asume que afectan a la toma de la medicacin (p. ej., escasa instrospeccin, empleo concurrente de drogas). Los informes del cumplimiento de los
pacientes tambin podran estar sesgados. Por ejemplo, los pacientes que tienen una mejor
introspeccin sobre su enfermedad podran proporcionar slo informes optimistas del cumplimiento en un intento de complacer a los evaluadores. Sin embargo, el hallazgo en estudios
recientes que correlaciona que el cumplimiento puede variar dependiendo del mtodo de valoracin del cumplimiento que se ha escogido, sugiere que deberan llevarse a cabo estudios adicionales empleando medidas objetivas y directas del cumplimiento [1]. Estos estudios pueden
ayudar a identificar dianas ms apropiadas para intervenciones orientadas a favorecer el cumplimiento en las poblaciones de pacientes que pueden beneficiarse con mayor probabilidad.

INTERVENCIONES PARA EL NO CUMPLIMIENTO

DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA POR PARTE
DE LAS PERSONAS CON ESQUIZOFRENIA
Intervenciones psicosociales
Las intervenciones psicosociales diseadas para mejorar el cumplimiento de la medicacin
antipsictica en la esquizofrenia, aunque suelen ser polifacticas, generalmente pueden clasifi-

Nod
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
No valorado
No

No

No valorado
No valorado
No
No
No
No
No

Lacro et al,
2002b, [10]

Sc
S
S

Fenton et al,
1997a, [9]

No valorado
No valorado
No valorado
No valorado
No
S
No valorado
No valorado
No valorado
No

No
No valorado
No valorado
No
No
S
S
No valorado
No

No
No valorado
No valorado

Daz et al,
2004 [3] (n = 50)

(Contina)

13:08

No

S
No
No

Nakonezny et al,
2006 [6] (n = 61)

Estudios originales que emplean la monitorizacin electrnica

para valorar el cumplimiento

24/4/08

Factores de riesgo relacionados

con el paciente
Gravedad de los sntomas
Escasa introspeccin
Actitud negativa o repuesta
subjetiva a la medicacin
Comorbilidad de abuso
de sustancias
Duracin de la enfermedad
ms corta
No cumplimiento previo
Afectacin cognitiva
Edad
Sexo masculino
Etnia (raza no blanca)
Nivel educativo inferior
Nivel de ingresos
Factores de riesgo relacionados
con la medicacin
Gravedad de los efectos
secundarios de la medicacin

Factor de riesgo

Revisiones de la literatura de estudios que emplean

mtodos de valoracin del cumplimiento tradicionales

Tabla 1
Factores de riesgo del no cumplimiento de la medicacin antipsictica en la esquizofrenia

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CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

441

Demasiados pocos
estudios para extraer
una conclusin
S
S

No valorado

No

No valorado

No valorado

No valorado

No valorado

No

bRevisin

de todos los estudios disponibles identificados a travs de palabras clave como compliance, adherence, psychopharmacology y schizophrenia.
de 398 artculos publicados despus de 1980, que fueron identificados a travs de palabras clave como risk factor(s), compliance, antipsychotic, neuroleptic, schizophrenia y psychosis. Se excluyeron los trabajos con menos de 40 sujetos.
cS indica un hallazgo consistente en las revisiones de la literatura o un hallazgo importante en los estudios originales empleando la monitorizacin electrnica para valorar el cumplimiento.
dNo indica un hallazgo que no es consistente en las revisiones de la literatura o en los estudios originales empleando la monitorizacin electrnica para valorar el cumplimiento.

No

No

No valorado

Diaz et al,
2004 [3] (n = 50)

No

Nakonezny et al,
2006 [6] (n = 61)

442

aRevisin

Soporte o supervisin inadecuados

Factores de riesgo relacionados
con el mdico
Mala alianza teraputica

No

Lacro et al,
2002b, [10]

13:08

Dosificaciones subteraputicas
o excesivamente elevadas
Complejidad de la pauta
(frecuencia de las dosis)
Factores de riesgo relacionados
con el ambiente
Barreras prcticas, como
la falta de dinero o de transporte

Fenton et al,
1997a, [9]

Estudios originales que emplean la monitorizacin electrnica

para valorar el cumplimiento

24/4/08

Factor de riesgo

Revisiones de la literatura de estudios que emplean

mtodos de valoracin del cumplimiento tradicionales

Tabla 1
Factores de riesgo del no cumplimiento de la medicacin antipsictica en la esquizofrenia (Cont.)

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MATTHEW J. BYERLY ET AL

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CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

443

carse segn las siguientes opciones de tratamiento: pautas educativas, entrenamiento de habilidades, terapia de grupo, intervenciones familiares, tratamientos cognitivos, tcnicas de modificacin conductual o una combinacin de tratamientos psicosociales [21].
Tres revisiones sistemticas previas de la literatura mdica han evaluado el efecto de las
intervenciones psicosociales para el cumplimiento en la esquizofrenia (tabla 2) [21-23]. Aunque el empleo de diversos criterios de seleccin de los estudios dio lugar a la inclusin de diferentes ensayos en estas revisiones, los hallazgos en los estudios son bastante consistentes. Las
tres revisiones encontraron que los abordajes psicoeducativos, especialmente cuando se aplican
slo a los pacientes, fueron generalmente inefectivos [21-23]. Por el contrario, con la terapia
del cumplimiento (una breve intervencin de base cognitiva que emplea tcnicas de entrevista emocional), los abordajes conductuales y las intervenciones familiares, el beneficio para el
cumplimiento fue enormemente consistente en los estudios [21-23]. Adems, los estudios que
ofrecieron ms sesiones, que se realizaron durante un perodo de tiempo ms largo y que utilizaron estrategias de combinacin, tendieron a tener ms xito [21-23].
Los autores llevaron a cabo una revisin sistemtica de la literatura de los estudios de cumplimiento publicados desde 2001 (el ltimo ao revisado en los informes discutidos previamente). Los criterios de seleccin para esta revisin incluyeron: 1) intervencin no farmacolgica centrada en mejorar el cumplimiento; 2) tamao de la muestra de cada grupo individual de
10 o ms; 3) participantes diagnosticados de trastornos del espectro de la esquizofrenia,
y 4) valoracin del cumplimiento de la medicacin antipsictica como un resultado primario o
secundario. La revisin incluy estudios de habla inglesa publicados entre 2002 y enero de
2007. Dos de los autores (EL y MB) revisaron todos los artculos extrados para confirmar que
cumplan los criterios de seleccin.
Los resultados de la revisin de la literatura actualizada se ofrecen en la tabla 3. No resulta
sorprendente quizs que, de los seis estudios que cumplan los criterios de seleccin [5,24-28],
cinco incluan estrategias identificadas como prometedoras en revisiones previas [5,24-27].
Tres de los ensayos [5,24,25], incluyendo un amplio ensayo multicntrico, evaluaron el efecto
de la terapia de cumplimiento sobre los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, y encontraron una falta de beneficio de la terapia de cumplimiento sobre el cumplimiento y
sobre otros resultados clnicos. Estos hallazgos negativos contrastan con los hallazgos positivos
de los estudios iniciales de la terapia de cumplimiento, que fueron realizados con pacientes psicticos hospitalizados que presentaban diagnsticos mixtos [29,30]. Varios elementos del diseo importantes pueden haber contribuido a los resultados no concluyentes de los dos estudios
precoces y de los tres estudios ms tardos de la terapia de cumplimiento. Primero, los tres ltimos ensayos de la terapia de cumplimiento incluyeron slo pacientes que tenan trastornos psicticos [5,24,25], mientras que los estudios ms precoces incluyeron a pacientes que tenan
tanto trastornos afectivos como trastornos psicticos [29,30]. De esta forma, es posible que los
pacientes que tienen trastornos afectivos experimenten un mayor beneficio con la terapia de
cumplimiento que aquellos que tienen trastornos psicticos. Adems, al contrario que los dos
estudios precoces que emplearon la misma escala de tipo Likert de cuatro puntos no validada
para valorar el cumplimiento [29,30], dos de los tres ltimos estudios utilizaron valoraciones
del cumplimiento validadas [5,25]. Uno de ellos emple el Medication Adherence Questionnaire [31], y el otro utiliz la monitorizacin electrnica del cumplimiento [7]. En comparacin
con las puntuaciones del mdico no validadas, que se utilizaron en los primeros estudios de
terapia de cumplimiento [29,30], la determinacin electrnica, en particular, puede proporcio-

Criterios de seleccin del estudio

Ensayo controlado y aleatorio

Tamao de la muestra del grupo 10
Diagnstico de trastorno del espectro de la esquizofrenia
Cumplimiento medido como resultado primario
o secundario
Estudios publicados entre 1980 y 2000

Ensayo controlado y aleatorio

Diagnstico de esquizofrenia o de psicosis aguda
Valoracin del cumplimiento y del resultado del
tratamiento
Por lo menos seguimiento del 80% de cada grupo
Para los estudios a largo plazo, por lo menos 6 meses
de seguimiento para los estudios con hallazgos positivos
Estudios publicados entre 1967 y 2001

Ensayo controlado y aleatorio

Tamao total de la muestra 20
La mayora diagnosticados de esquizofrenia
o de trastorno esquizoafectivo
Cumplimiento informado cuantitativamente
Estudios publicados entre 1980 y 2001

Revisin

Zygmunt et al,
2002 [21]

McDonald et al,
2002 [23]

Dolder et al,
2003 [22]

La psicoeducacin sola generalmente no es efectiva

Las intervenciones que utilizaron combinaciones de estrategias
educativas, conductuales y afectivas produjeron la mayor
mejora del cumplimiento. La terapia del cumplimiento fue
considerada una intervencin conductual y afectiva
Las intervenciones ms largas y una alianza con los terapeutas
parecan ser importantes

444

21

13:08

La psicoeducacin sola generalmente no es efectiva

La combinacin de intervenciones y la terapia del cumplimiento
parecan ser efectivas para el cumplimiento y los resultados
clnicos
Las intervenciones familiares fueron efectivas en algunos
estudios, pero no en todos

La psicoeducacin sola no suele ser efectiva

Las intervenciones centradas en el no cumplimiento tienen ms
probabilidades de tener xito que las intervenciones basadas
ms ampliamente
Las tcnicas de resolucin de problemas o motivacionales fueron
elementos comunes de los programas con xito
Los modelos de atencin comunitaria (p. ej., tratamiento
comunitario asertivo) y los basados en la entrevista motivacional
(p. ej., terapia de cumplimiento) son prometedores

Hallazgos

24/4/08

39

Nmero de estudios
incluidos

Tabla 2
Revisiones sistemticas de la literatura de las intervenciones psicosociales dirigidas a mejorar el cumplimiento de la medicacin antipsictica en la esquizofrenia

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MATTHEW J. BYERLY ET AL

Terapia de adherencia al Cuestionario de

cumplimiento de la
cumplimiento (n = 204)
medicacin
frente a clase de
educacin para la salud
(n = 205)
Estudios de psicoeducacin del paciente y la familia
Li, 2005 [26]
Escala de Likert de
Psicoeducacin para los
ECA
pacientes y sus familias
cuatro puntos
Puntuaciones de
cumplimiento
(n = 46) frente a atencin
no ciegas
estndar (n = 55)

Monitorizacin
electrnica
18

Psicoeducacin separada para 9

los pacientes, 8 horas en total;
psicoeducacin separada
para la familia, 36 horas en
total (fase de hospitalizacin),
despus 2 horas/mes con el
paciente y la familia juntos
durante 3 meses

Hasta ocho sesiones, 30-50

minutos cada una (ambos
grupos)

Cuatro o seis sesiones,

30-60 minutos cada una

Cinco sesiones, 30-60 minutos 24

cada una (ambos grupos)

Duracin
del estudio
(meses)

CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

(Contina)

Sin diferencias entre los grupos

en cumplimiento o tasa de
reingreso hospitalario
Psicoeducacin del paciente y la
familia superior a la atencin
estndar para los sntomas y el
funcionamiento social a los 9
(pero no 3) meses

Sin diferencias entre los grupos

en cumplimiento, sntomas o
calidad de vida

Sin diferencias entre los grupos

en cumplimiento, sntomas,
introspeccin, actitudes ante
el tratamiento, grado de
funcionamiento o calidad
de vida
Sin mejora de cumplimiento,
sntomas, introspeccin o
actitudes ante el tratamiento

Resultado

13:08

Gray,
2006 [25]

Terapia de cumplimiento
(n = 30)

Escala de Likert de
cuatro puntos

Nmero de sesiones
y tiempo/sesin

24/4/08

Sin grupo control

Puntuaciones de
cumplimiento
ciegas
ECA multicntrico
Puntuaciones de
cumplimiento
ciegas

Byerly,
2005 [5]

Intervenciones

Terapia de cumplimiento
(n = 28) frente a terapia
inespecfica (n = 28)

Diseo del estudio

Estudios de terapia del cumplimiento

ODonnel,
ECA
2003 [24]
Puntuaciones de
cumplimiento
ciegas

Estudio

Medida
del cumplimiento

Tabla 3
Estudios recientes que analizan intervenciones para favorecer el cumplimiento de la medicacin psicosocial en la esquizofrenia

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445

ECA multicntrico
Puntuaciones de
cumplimiento
ciegas

Pitschel-Walz,
2006 [27]

Grupos de psicoeducacin
separados para los
pacientes y sus familias
(n = 125) frente a
atencin estndar
(n = 92)

Intervenciones
Escala de Likert de
cuatro puntos
validada mediante
niveles plasmticos
del frmaco

ECA: ensayo controlado y aleatorio; psicoeducacin: intervencin de cumplimiento con un foco psicoeducativo.

Sin diferencias entre los grupos

en cumplimiento, sntomas o
funcionamiento social

Psicoeducacin del paciente

y la familia superior a la
atencin estndar a los
12 y a los 24 meses para
cumplimiento, tasa de
reingreso hospitalario,
sntomas y funcionamiento
social

Resultado

446

96 sesiones, 60 minutos cada 6

una

Psicoeducacin del paciente: 24

cuatro sesiones
semanalmente, despus
cuatro sesiones
mensualmente, 60 minutos
cada una
Psicoeducacin de la familia:
ocho sesiones
bisemanalmente, 90 minutos
cada una

Duracin
del estudio
(meses)

13:08

Estudios de psicoeducacin del paciente solo

Vreeland,
ECA
Psicoeducacin intensiva
Entrevista de
2006 [28]
Puntuaciones de
(n = 40) frente a atencin
cumplimiento de la
cumplimiento
estndar (n = 34)
medicacin
ciegas

Diseo del estudio

Estudio

Nmero de sesiones
y tiempo/sesin

24/4/08

Medida
del cumplimiento

Tabla 3
Estudios recientes que analizan intervenciones para favorecer el cumplimiento de la medicacin psicosocial en la esquizofrenia (Cont.)

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MATTHEW J. BYERLY ET AL

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CUMPLIMIENTO DE LA MEDICACIN ANTIPSICTICA

447

nar ms precisin y complejidad para valorar el cumplimiento de pacientes de poblaciones

mdicas generales [11] y de los que tienen esquizofrenia [4].
De forma consistente con las primeras revisiones [21-23], esta revisin actualizada de la literatura encontr que proporcionar psicoeducacin sola a los pacientes no daba lugar a beneficios
sobre la atencin estndar respecto al cumplimiento o los resultados clnicos [5,24,25]. Por el
contrario, un ensayo [27] de los dos [26,27] que ampliaron la administracin de psicoeducacin
a los miembros de la familia adems de a los pacientes encontr un resultado superior respecto
al cumplimiento, al reingreso hospitalario, a los sntomas y al funcionamiento social, en comparacin con la atencin estndar, en el seguimiento a los 12 y a los 24 meses. Aunque el segundo estudio de psicoeducacin para la familia adems del paciente no encontr beneficios respecto al cumplimiento, esta intervencin dio lugar a hallazgos superiores a la atencin estndar
para los sntomas y el funcionamiento social [26].
En resumen, aunque dos de los primeros estudios de la terapia del cumplimiento resultaron
prometedores para el cumplimiento (valorado a travs de un instrumento no validado) y los
resultados clnicos de pacientes psicticos que tenan diagnsticos mixtos, tres estudios posteriores de pacientes que tenan esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo (incluyendo dos estudios que emplearon instrumentos validados para la valoracin del cumplimiento) indican que la
terapia del cumplimiento no resulta beneficiosa para los pacientes que tienen trastornos psicticos. Dos estudios que utilizaron la psicoeducacin de la familia combinada con la psicoeducacin del paciente amplan los hallazgos que indican que las intervenciones sobre la familia
son tiles, aunque slo uno de los estudios demostr una mejora del cumplimiento. Est apareciendo un cuadro cada vez ms consistente acerca de la falta del impacto de la psicoeducacin
aplicada slo a los pacientes. Las revisiones de la literatura anteriores indican que intervenciones complejas e intensivas con un foco de apoyo y de resolucin de problemas (p. ej., tratamiento comunitario asertivo) probablemente mejorarn el cumplimiento; sin embargo, los
recursos necesarios para aplicar estos tratamientos limitan su aplicabilidad. De esta forma,
sigue siendo necesario identificar intervenciones psicosociales con una factibilidad demostrada para su uso extenso y con una efectividad demostrada para los resultados clnicos y para
reducir la falta de cumplimiento de la medicacin antipsictica de las personas con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

Intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicacin

farmacolgica
Antipsicticos orales de segunda generacin
Los estudios del tipo de medicacin y el cumplimiento de la medicacin antipsictica en la
esquizofrenia han proliferado en los ltimos aos [32]. Una de las lneas de investigacin
importantes, basada en la suposicin de que la mejora de la tolerabilidad de los antipsicticos
de segunda generacin podra dar lugar a una mejora del cumplimiento con estos agentes, ha
generado siete estudios publicados que comparan el cumplimiento asociado con los agentes de
primera y de segunda generacin [3,14,32-36]. De los cuatro estudios retrospectivos
[32,34-36], dos encontraron un cumplimiento significativamente mayor entre los pacientes que
tomaban antipsicticos de segunda generacin [32,36], un estudio encontr un mayor cumplimiento entre los pacientes que tomaban antipsicticos de primera generacin [35] y otro estudio no encontr diferencias en el cumplimiento [34]. Adems, uno de los dos estudios retrospectivos que encontraron un mayor cumplimiento con los antipsicticos de segunda generacin

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que con los antipsicticos de primera generacin describi diferencias tan pequeas en el cumplimiento que los autores afirmaron que la diferencia en el cumplimiento no pareca ser clnicamente importante [36]. Tres ensayos recientes evaluaron de forma prospectiva el cumplimiento de los pacientes asociado con los antipsicticos de primera generacin frente a los de
segunda generacin; ninguno de los tres estudios encontr diferencias en el cumplimiento entre
los agentes antipsicticos de primera y de segunda generacin [14,33,35]. Uno de los ensayos
prospectivos que no demostr ventajas en el cumplimiento entre los pacientes que tomaban
agentes de segunda generacin [3] utiliz la monitorizacin electrnica para medir el cumplimiento de la medicacin antipsictica en 50 pacientes recin diagnosticados de esquizofrenia y
de trastorno esquizoafectivo. Un segundo ensayo reciente que emple la monitorizacin electrnica para valorar el cumplimiento no encontr ninguna ventaja en el cumplimiento para los
antipsicticos de segunda generacin en una muestra de 61 pacientes ambulatorios con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo [6]. Por tanto, una evidencia creciente sugiere que los
antipsicticos orales de segunda generacin no suelen proporcionar beneficios significativos en
el cumplimiento en comparacin con los antipsicticos orales de primera generacin.

Medicamentos antipsicticos inyectables de accin prolongada

Aunque las guas actuales de tratamiento de la esquizofrenia recomiendan principalmente el
empleo de antipsicticos inyectables de larga duracin (ILD) para los pacientes en los que se
asume que no van a ser cumplidores con la medicacin antipsictica oral [37-39], existe una
investigacin sorprendentemente escasa sobre el efecto de los ILD sobre el cumplimiento.
Los autores fueron incapaces de encontrar un solo ensayo controlado y aleatorio que comparase el cumplimiento con los ILD con el cumplimiento con los medicamentos antipsicticos
orales en pacientes ambulatorios con esquizofrenia. De esta forma, falta evidencia emprica
a pesar de la publicacin de seis ensayos controlados y aleatorios que se centraron en las tasas
de recada asociados con los ILD frente a las asociadas con los antipsicticos orales [40-45].
Tres estudios han proporcionado informacin limitada, a pesar de haber comparado el cumplimiento de pacientes esquizofrnicos ambulatorios que reciban antipsicticos de depsito
frente a antipsicticos orales [46-48]. En los tres estudios, la eleccin del tratamiento se realiz como parte de la atencin clnica habitual (es decir, la asignacin no fue aleatoria). En un
estudio, los pacientes que recibieron inyecciones de depsito de antipsicticos (n = 22) refirieron durante los 3 meses anteriores a la valoracin del cumplimiento un cumplimiento
mayor de forma estadsticamente significativa que los que recibieron medicacin antipsictica oral (n = 48) (p < 0,01) [48]. Otros dos estudios, uno que utiliz registros de inyeccin
como medidas de cumplimiento en los pacientes que reciban inyecciones de depsito (n =
22) y prueba del frmaco en orina en los pacientes que reciban antipsicticos orales (n = 11)
[46], y otro que utiliz una entrevista estructurada y una escala de Likert de cinco puntos
sobre el cumplimiento antipsictico en 202 pacientes (el 78% tomaba medicacin oral, el
22% reciba inyecciones de depsito) [47], no encontr una diferencia significativa en las
tasas de cumplimiento de los grupos.
En el nico estudio centrado en el cumplimiento con inyecciones de depsito frente a formas orales de la medicacin, Weiden et al [49] evaluaron el efecto de pasar a los pacientes que
tenan esquizofrenia a un ILD (n = 40) o de seguir con el tratamiento antipsictico oral (n = 53)
(el tipo de medicacin de tratamiento fue elegido como parte de la atencin de rutina) sobre el
cumplimiento ambulatorio de la medicacin antipsictica. En este diseo no aleatorio y con

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evaluadores del seguimiento que eran conscientes de la va de administracin del frmaco (es
decir, con evaluadores no ciegos), las puntuaciones del cumplimiento antipsictico con la entrevista de cumplimiento del tratamiento (una entrevista compuesta de pacientes, familia y mdicos ambulatorios) [49], revelaron un cumplimiento significativamente mayor en el grupo con
inyecciones de depsito en la visita tras el alta al cabo de un mes. Sin embargo, esta ventaja desapareca porque no se encontraron diferencias del cumplimiento en las visitas tras el alta a los
6 y a los 12 meses [49].
Si se asume que los agentes de depsito estn asociados con un mayor cumplimiento que los
agentes orales, entonces la suposicin es que la ventaja en el cumplimiento debera traducirse
en mejores resultados clnicos. Se han publicado dos metaanlisis de ensayos controlados y
aleatorios que compararon el impacto clnico de los antipsicticos orales frente a los ILD entre los
pacientes con esquizofrenia. Uno de estos estudios, descrito por Davis et al [50], encontr que
los ILD eran superiores para reducir el riesgo de recada. Otro metaanlisis reciente, de Adams
et al [51], del Cochrane Schizophrenia Group, encontr que los ILD tenan una ventaja significativa sobre los agentes orales tradicionales sobre el cambio global, pero no observ diferencias
de recada o desgaste del estudio. Sin embargo, el Cochrane Schizophrenia Group destac que
estos estudios no se centraban en poblaciones de pacientes en los que los ILD podran ser los
ms beneficiosos, especficamente pacientes que no eran cumplidores con la medicacin antipsictica [51]. De esta forma, es posible que las ventajas percibidas con los ILD en la poblacin
general con esquizofrenia estaran magnificadas en personas que tienen esquizofrenia y no son
cumplidoras con su medicacin antipsictica.
A pesar de la falta de evidencia emprica respecto a los efectos de los ILD sobre el cumplimiento con la medicacin antipsictica, se mantiene una ventaja clnica importante de estos
agentes: los mdicos pueden identificar inmediatamente a los pacientes que no consiguen recibir una inyeccin programada. Por el contrario, el no cumplimiento con los antipsicticos orales
puede pasar sin ser detectado durante semanas o meses, lo que a menudo da lugar a una exacerbacin de los sntomas antes de que se pueda resolver el problema del no cumplimiento [52].
De esta forma, en teora, proporcionar servicios accesibles a los pacientes que pierden las citas
en la consulta para los ILD podra mejorar el cumplimiento de la medicacin. Un estudio que
utiliz una accesibilidad intensiva para las citas perdidas para la inyeccin del ILD encontr una
tasa de cumplimiento del 96% cuando el cumplimiento se defini como el hecho de recibir la
inyeccin durante los 4 das siguientes a la cita programada [53].

RESUMEN
Aunque existe una investigacin considerable acerca de la conducta de toma de la medicacin
de las personas con esquizofrenia, siguen sin respuesta muchas preguntas acerca de la frecuencia, las correlaciones, las consecuencias y las soluciones para resolver el no cumplimiento de la
medicacin antipsictica. Estudios recientes que utilizaron la monitorizacin electrnica del
cumplimiento de la medicacin sugieren ahora que los primeros estudios, que se basaron fundamentalmente en mtodos subjetivos para valorar el cumplimiento, pueden haber sobrestimado el cumplimiento de los pacientes con la medicacin antipsictica. Adems, existen hallazgos limitados (y no concluyentes) respecto a la prevalencia y las correlaciones del no
cumplimiento de la medicacin antipsictica y las caractersticas individuales del paciente, que
se asocian ms fuertemente con importantes resultados clnicos, como la gravedad de los sntomas, la recada de los sntomas y el reingreso hospitalario.

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Por desgracia, las intervenciones para favorecer el cumplimiento que son factibles para su
aplicacin en la comunidad no han demostrado ser efectivas. Los primeros estudios positivos
de la terapia de cumplimiento, una breve intervencin psicosocial que pareca ser efectiva en
dos ensayos que incluyeron a grupos de pacientes psicticos hospitalizados que tenan diagnsticos mixtos, no fueron confirmados por tres estudios posteriores en los que la terapia de
cumplimiento fue aplicada a pacientes con trastornos psicticos. Aunque las intervenciones no
farmacolgicas con la familia o con los componentes conductuales y los que implican un apoyo
comunitario intensivo (p. ej., tratamiento comunitario asertivo) parecen prometedoras, ninguna
cumple actualmente todos los criterios necesarios para su uso extensivo en la atencin comunitaria habitual. La principal dificultad asociada con la mayora de las intervenciones psicosociales actuales radica en los vastos recursos e implicacin del paciente (o la familia) que son necesarios para aplicar estos tratamientos.
Un volumen de literatura creciente respecto a las pautas de intervencin para el cumplimiento de la medicacin sugiere que las personas con esquizofrenia no son ms cumplidoras con los
medicamentos antispicticos de segunda generacin que con los medicamentos antipsicticos
orales de primera generacin. Adems, los pocos estudios que han investigado el cumplimiento
de pacientes que tomaban preparaciones antipsicticas de depsito, que se recomiendan para su
utilizacin en pacientes no cumplidores en todas las principales guas de tratamiento de la esquizofrenia, generalmente han encontrado que la medicacin de depsito tiene pocas o ninguna ventaja sobre el cumplimiento respecto a los medicamentos antipsicticos orales.
Hasta ahora, los intentos por resolver los problemas asociados con la determinacin de la
conducta de toma de la medicacin antipsictica continuada por parte de los pacientes que tienen esquizofrenia en la comunidad, han sido dificultados por una falta de mtodos objetivos,
vlidos y fiables para valorar el cumplimiento. Sin embargo, la reciente disponibilidad de dispositivos de monitorizacin electrnica puede proporcionar la oportunidad de resolver estos
problemas de forma factible en poblaciones de base comunitaria del mundo real.

Bibliografa

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