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CLNICAS PSIQUITRICAS
S AUN D ER S
DE NORTEAMRICA
l primer episodio de esquizofrenia es un trmino clnico y de investigacin que se utiliza a menudo para destacar cuestiones especiales que surgen cuando se trabaja con esta
poblacin de pacientes. Aunque la tasa de incidencia de primer episodio de esquizofrenia convierte a esta poblacin en un porcentaje relativamente pequeo del volumen clnico habitual, es un momento extraordinariamente importante para el futuro de la evolucin de la enfermedad. Hay esperanza de que el tratamiento correcto durante este perodo crtico pueda influir
de forma favorable en la trayectoria a largo plazo de la enfermedad y en los resultados para cada
paciente en particular. Un volumen creciente de evidencia sugiere que determinadas pautas e
intervenciones son ms tiles que otras. La nocin de que la esquizofrenia sigue un curso en
declive inexorable o de que es una enfermedad que produce deterioro est siendo cuestionada por
una comprensin ms compleja de lo que ocurre antes del episodio inicial y de la nueva comprensin de las interacciones complejas entre la predisposicin gentica o la vulnerabilidad biolgica y la exposicin a factores de riesgo ambientales especficos durante la adolescencia y la
vida adulta joven. Una premisa de esta revisin es que la comprensin adecuada y las intervenciones teraputicas correctas durante las primeras fases de la enfermedad pueden marcar una
gran diferencia en el posible resultado a largo plazo. Sin embargo, los conceptos y las definiciones respecto al primer episodio suelen ser confusos, y los servicios de salud pueden fcilmente pasar por alto algunas de las oportunidades de tratamiento que se exponen a continuacin.
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Tabla 1
Trminos empleados habitualmente en la literatura que trata del primer episodio de esquizofrenia
Trmino
Definicin
Comentarios y cuestiones
Primer episodio
de esquizofrenia
Signos y sntomas
precursores
Prdromos (o perodo
prodrmico)
Duracin de la psicosis
no tratada (tambin
conocida como DUP)
Aunque no todos los pacientes con un primer episodio pasan exactamente por estas transiciones, la persona, por lo menos, realiza una transicin desde no haber sido tratada formalmente en un sistema de salud mental a ser identificada como un paciente que tiene un trastorno psictico de esquizofrenia probable o definida. Esta definicin est de acuerdo con gran parte de
la literatura que se refiere a factores de riesgo epidemiolgicos, a la presentacin inicial y a la
evolucin inicial del tratamiento despus de establecer el diagnstico de esquizofrenia. Por
tanto, este artculo no se refiere a las cuestiones de la evaluacin o al tratamiento pertenecientes a pacientes que son considerados de riesgo elevado de esquizofrenia, pero que no cumplen
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Signo o sntoma
Ninguno
Problema(s)
conductual(es)
no psictico(s)
Sntomas
psicticos, pero
sin tratamiento
formal
Presentacin
inicial para el
tratamiento
Recibe el
diagnstico y
pasa a atencin
continuada
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tado anterior. Por ejemplo, aunque la inmigracin es un factor de riesgo de primer episodio
de esquizofrenia en el Reino Unido, tambin se encontr que el porcentaje de otros dentro
del mismo grupo inmigrante que vivan en la vecindad local era un factor de riesgo independiente. Un estudio ecolgico demostr que los adolescentes de la minora que crecan en
vecindarios que estaban menos poblados por la misma minora tenan un riesgo ms alto de
esquizofrenia que los adolescentes de la minora que vivan en vecindarios que tenan una
mayor representacin de la minora [6]. Otro estudio de cohortes demostr una interaccin
entre el registro basal de la historia vital de sucesos traumticos y la posterior aparicin de
sntomas psicticos en el seguimiento de una muestra de adolescentes de viviendas comunitarias [7].
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personas sin la enfermedad como de un mal pronstico en las personas con una vulnerabilidad establecida para el trastorno psictico [14].
Esta informacin que relaciona el consumo de marihuana con el riesgo aumentado de esquizofrenia puede tener una enorme importancia en la educacin de los hijos y otros miembros de
la familia de los individuos con esquizofrenia. Aunque todava est en discusin, la calidad y la
complejidad de la investigacin epidemiolgica cuestionan el predominio de la predisposicin
gentica o en el tero/posnatal, y sugiere que puede haber algunos factores de riesgo causales
para el desarrollo de casos incidentes de esquizofrenia que pueden ser modificados desde una
perspectiva de salud pblica. Estos nuevos hallazgos tienen importantes implicaciones para el
tratamiento de los pacientes con un primer episodio, adems de para las familias que estn
expuestas a los mismos factores ambientales [15].
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La evolucin de los estudios de imagen del cerebro ha confirmado y ampliado estos primeros
hallazgos. En concreto, este trabajo ha demostrado de forma concluyente que estos cambios
existen (con una extensin y una magnitud similares) en los pacientes que tienen un primer episodio de esquizofrenia [20-28]. Dos estudios recientes con RM secuencial [29,30] proporcionaron evidencia de alteraciones sutiles en el cerebro de pacientes con alto riesgo gentico de
presentar esquizofrenia, y encontraron evidencia preliminar de reduccin de las estructuras del
lbulo temporal en pacientes con riesgo extraordinariamente alto que pasaron de un estado de
alto riesgo a una esquizofrenia real. Aunque estas observaciones son sugestivas, todava no son
clnicamente tiles. Por tanto, un estudio con RM en un paciente con un primer episodio probablemente sera considerado normal por un neurorradilogo, aunque el patrn global de la
RM muestra diferencias sutiles cuando se contrasta con grupos de comparacin apropiadamente emparejados.
Aunque clnicamente son demasiado sutiles para ser tiles, existe sin embargo una
amplia evidencia de un conjunto de cambios cerebrales estructurales y neuroqumicos
detectables incluso en el primer episodio de esquizofrenia [31]. Las teoras actuales respecto a los orgenes de la esquizofrenia tienen en cuenta estos cambios como evidencia de
una base del neurodesarrollo de que la esquizofrenia surge de sucesos nocivos precoces (en
el tero y quizs tambin en la primera infancia o la adolescencia) que son genticos o
ambientales o que implican alguna combinacin de los dos tipos de sucesos. Aunque este
modelo del neurodesarrollo ha conservado ascendencias en la conceptualizacin del inicio
y la(s) causa(s) de la esquizofrenia, tambin existe evidencia de que se producen cambios
cerebrales progresivos (procesos neurodegenerativos) en algunos pacientes que tienen
esquizofrenia dentro de los primeros 2 aos de la evolucin de la enfermedad [23,32]. Estos
resultados hacen que sea ms difcil para los mdicos traducir los hallazgos neuroanatmicos desde este volumen de investigacin en un mensaje coherente acerca de la perspectiva
futura y el pronstico. Existe una amplia evidencia paralela a los hallazgos neurobiolgicos
de que los sntomas clnicos de la esquizofrenia son tan pronunciados en el primer episodio
como en los estadios ms crnicos de la enfermedad. Los sntomas negativos son frecuentes, y un estudio refiere el hallazgo de sntomas negativos primarios importantes (no atribuidos a depresin ni a efectos secundarios extrapiramidales [SEP]) en ms de una cuarta
parte de los pacientes con un primer episodio [33,34]. Las deficiencias cognitivas, que
incluyen memoria, atencin y rendimiento ejecutivo, son frecuentes en una amplia gama de
funciones. En el estudio de primer episodio de Calgary, se encontraron deficiencias en una
serie de medidas cognitivas en 111 pacientes con un primer episodio, que fueron comparables con las deficiencias encontradas en 76 pacientes que tenan enfermedad crnica [35].
Otros estudios han encontrado una importancia similar de afectacin cognitiva dominante
en pacientes con un primer episodio [36,37]. Estudios a corto plazo (de 1 a 2 aos de seguimiento) del funcionamiento cognitivo sugieren alguna mejora en las medidas selectivas,
como la atencin y el aprendizaje visual, pero una discapacidad persistente en otras funciones centrales, como la memoria verbal [38,39]. Esta observacin es importante, porque la
afectacin cognitiva se considera un obstculo mayor que los sntomas psicticos para conseguir la rehabilitacin laboral [40]. Quizs una forma de describir estos hallazgos consiste en afirmar que en el momento de la primera presentacin clnica de la esquizofrenia, la
evidencia neurobiolgica indica que se han producido cambios significativos en el cerebro
inmediatamente antes de la crisis clnica. Esta fuerte evidencia va junto con la evidencia cl-
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veces es una parte relacionada con el estado de un episodio psictico agudo [46,47], la falta
de introspeccin suele persistir cuando se resuelven los sntomas psicticos [48]. Ms del
50% de los pacientes estabilizados que tienen un primer episodio de esquizofrenia niega que
estn enfermos despus de la desaparicin del episodio agudo [49,50]. Una convergencia
creciente en la literatura muestra que la negacin de la enfermedad o la falta de introspeccin es uno de los predictores ms fuertes de futuro incumplimiento de la medicacin
antipsictica [51-54].
Para resolver mejor la necesidad clnica de los pacientes con un primer episodio, y tambin para ofrecer una justificacin a la investigacin clnica en esta rea, ha existido una tendencia internacional a desarrollar programas especializados dirigidos a las necesidades de los
pacientes con un primer episodio. Un servicio especializado con personal de salud mental
centrado en el inicio puede ayudar a reducir algo la naturaleza abrumadora de la experiencia
de entrar en el tratamiento de atencin en salud mental por primera vez, sobre todo porque
estos programas ofrecen un punto de entrada distinto al de los servicios apropiados [55]. Por
supuesto, estos servicios son tiles slo cuando estn disponibles, y todava no lo estn de
forma universal del mismo modo que no tienen centros de traumatologa quirrgicos estratgicamente situados para que su acceso sea fcil en reas urbanas. Lo que han demostrado
estos centros es que hay la posibilidad de estudiar las vas de atencin para los pacientes con
un primer episodio dentro de las comunidades. Otra asuncin de los servicios especializados
es la importancia de hacer todos los esfuerzos posibles para que todo vaya bien desde el
principio del proceso de tratamiento, porque el primer episodio de esquizofrenia es la primera oportunidad para que los servicios de salud mental empiecen con el tratamiento de aquellas personas que presentan esquizofrenia.
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3 das (pero rango amplio)
1 semana (pero rango amplio)
4 das
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10 (5-15)
10 (5-15)
150 (50-250)
1,5 (1-2)
60 (40-100)
3 (1-4)
5 (o 10 mg)
5 mg
150 mg (pero rango amplio)
1,5 mg (pero rango amplio)
40 o 60 mg
2-4 mg
Incremento de dosis
habitual
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*Dosis medias y desviaciones estndar a partir de resultados de encuesta convertidos en dosis del mundo real.
De Weiden PJ, Preskorn SH, Fahnestock P, et al. A roadmap: translating the psychopharmacology of antipsychotics to individualized treatment for severe mental illness.
J Clin Psych 2007;68(Supp X):148. Copyright 2007, Comprehensive NeuroScience Inc., White Plains, NY; con permiso.
Aripiprazol
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Haloperidol
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Dosis inicial y pauta de aumento gradual de la dosis para un paciente con un primer episodio sin cuadro de complicaciones que afecten a la dosificacin*
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exponen a continuacin algunos de los aspectos especficos de las diferencias entre los antipsicticos que pueden resultar especialmente relevantes en el tratamiento del paciente con un
primer episodio.
Cuando se eligen los medicamentos para pacientes con historias de medicacin establecidas,
los mdicos pueden orientar la seleccin en parte de acuerdo con la historia anterior del individuo respecto a la eficacia y la tolerabilidad. La mayora de las veces habr informacin disponible
acerca del sistema de tratamiento del paciente y de cualquier limitacin. Por definicin, no est
disponible para los pacientes con un primer episodio. La falta de pruebas de tratamiento previas
significa que no se puede emplear la historia farmacolgica del paciente como uno de los factores que dirigen la eleccin de la medicacin. A menudo, existirn incertidumbres con respecto al diagnstico final y, por tanto, acerca de la recomendacin del tratamiento antipsictico
continuado despus de la resolucin del episodio agudo. Adems, cuestiones prcticas como la
localizacin o el acceso al tratamiento continuado y a la medicacin son desconocidas en el
momento de la eleccin inicial de la medicacin. Estas incertidumbres pueden representar limitaciones parciales respecto a la posible seleccin de la medicacin. Aunque esto puede parecer
evidente, estos temas prcticos se olvidan a veces cuando se inicia la medicacin en situaciones
de crisis. La planificacin por adelantado acerca de estas necesidades de servicio y de acceso en
los pacientes con un primer episodio es un aspecto fundamental del proceso de seleccin de la
medicacin inicial.
Debido al estrs y a la oposicin frecuente al tratamiento, que son elementos comunes en
la experiencia de un primer episodio, cualquier reaccin de angustia o inesperada frente a la
medicacin puede dar lugar a un rechazo a largo plazo del tratamiento posterior, y puede alimentar una sensacin de desconfianza y alienacin por parte de los servicios de atencin de
salud mental. Por tanto, al elegir la medicacin, el mdico prescriptor necesita ser consciente de la necesidad de minimizar el riesgo de efectos adversos sbitos e inesperados que podran dar lugar a una evitacin a largo plazo de los medicamentos. De forma similar, el mdico
que prescribe un agente antipsictico debe ser consciente de que los pacientes con un primer
episodio son ms sensibles y ms vulnerables que los pacientes que tienen una enfermedad
ms crnica a los efectos secundarios frecuentes y angustiantes de los antipsicticos. Esta
vulnerabilidad puede presentarse de diversas formas, con efectos secundarios ms graves, un
inicio ms rpido de los efectos secundarios y ms angustia y malestar causados por los mismos efectos secundarios.
No hay nada que sea beneficioso en el hecho de no tener ningn efecto secundario. Anteriormente, se crea que los efectos SEP podran ser un marcador de la eficacia de los antipsicticos. Actualmente, est claro que los efectos SEP son realmente un marcador de mala respuesta, y deberan evitarse siempre que sea posible, independientemente del agente elegido.
Tambin ha sido la principal experiencia del autor que, a menudo, existe un procedimiento de
rutina en los servicios de urgencia o en las unidades de hospitalizacin respecto a la administracin a demanda de antipsicticos, que se puede describir mejor como talla nica para
todos. La combinacin de la falta de introspeccin y el temor acerca de lo que est ocurriendo en una situacin adversa suele coincidir con una pauta estndar de la administracin
intramuscular a demanda de la combinacin de haloperidol/lorazepam para la agitacin.
Aunque el plan de tratamiento farmacolgico inicial puede haber tenido en cuenta la sensibilidad del paciente con un primer episodio con dosis bajas y se ha utilizado una estrategia de
aumento progresivo de la dosis con el fin de minimizar los efectos secundarios relacionados
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frenia demasiado pronto, aunque el diagnstico de esquizofrenia sea muy probable, podra
perturbar y estigmatizar al paciente de una forma que podra hacer ms dao que bien.
Muchos servicios que atienden el primer episodio han desarrollado sus propias pautas para la
formacin del paciente y la familia. Es importante ser consciente de las cuestiones implicadas. Hay que plantearse si se utiliza el trmino diagnstico esquizofrenia, si se emplea una
pauta ms provisional (puede ser una esquizofrenia) o si se centra en los sntomas psicticos sin una explicacin amplia sobre el diagnstico, y ello se discute con los colegas
implicados antes de la entrevista con el paciente o con la familia cuando se trata de explicar el diagnstico.
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evolucin y el tratamiento. La National Alliance for the Mentally Ill (NAMI), fundada en 1979,
es una fuente de informacin y soporte clave (disponible en NAMI.org). La mayora de los captulos de la NAMI funciona con un programa que es bien recibido para los familiares, denominado
programa Family-to-Family [69]. Dixon [70] ha confirmado los beneficios de este programa para aliviar la ansiedad y proporcionar una informacin valiosa. Los estudios han encontrado que los programas psicoeducativos para las familias producen una reduccin impresionante
de las tasas de recadas entre los miembros de la familia enfermos [71]. Una forma como las
pautas de familia pueden ser diferentes del primer episodio de esquizofrenia que la pauta multifamiliar, en la que varias familias (junto con sus familiares enfermos) se encuentran juntas,
puede ser efectiva en teora [72], pero desde el punto de vista de la logstica puede ser demasiado difcil de llevar a cabo cuando est centrada principalmente en los pacientes con un primer
episodio y sus familias [73]. La impredecibilidad y la asistencia inconsistente de los pacientes
con un primer episodio hacen que esta pauta de tratamiento sea factible slo en servicios terciarios para los pacientes con un primer episodio. En la mayora de las circunstancias clnicas,
la psicoeducacin de la familia debe realizarse para cada una de las familias por separado,
y tiene que ajustarse a las creencias y las preocupaciones especficas sobre la salud del entorno
familiar concreto.
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miento (p. ej., 3-6 meses de tratamiento ambulatorio) antes de recomendar ninguna disminucin de la dosis. En la prctica, esta continuacin de la medicacin se dice con ms facilidad
que se hace. Los pacientes con un primer episodio clsicamente estn muy aliviados despus de
la resolucin del episodio psictico agudo, y tienen ganas de dejar atrs esta experiencia. El significado clnico es que en el perodo inicial posterior al tratamiento agudo (que suele corresponder a la transicin de la hospitalizacin del paciente a la atencin ambulatoria al mismo), el
paciente intenta dejar atrs su experiencia dando por acabado el tratamiento y suspendiendo la
medicacin. A veces, es posible lograr un compromiso, de forma que el paciente est de acuerdo en continuar con la medicacin, pero con una dosis que es ms baja que antes y ms baja que
la dosis ptima para evitar la recada. En otras palabras, el principio farmacolgico es que es
me-jor para el paciente tomar alguna medicacin, aunque no sea en una dosis ptima, si ste es
el nico compromiso que resulta aceptable. Adems, la pauta de la medicacin tiene que ser
ajustada para lo que el paciente quiera tomar, ms que para lo que se le ha prescrito. La pauta de
la medicacin tiene que simplificarse incluso con el sacrificio de la eficacia ptima. La pauta
global aqu debera ser prescribir la mejor pauta farmacolgica posible en lugar de la mejor
pauta posible farmacolgica!
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mentos [91]. La discinesia tarda es, de hecho, un marcador de neurotoxicidad del sistema
nervioso central, por lo que quizs no resulta sorprendente que los estudios con RM muestren tambin efectos diferenciales.
Ms all de la pauta general a favor de uno de los antipsicticos atpicos, no existe consenso sobre la eleccin de un antipsictico especfico para el tratamiento a largo plazo. La
cuestin de la seguridad a largo plazo es, por supuesto, una consideracin muy importante.
La medicacin especfica debera tener en cuenta el perfil sintomtico especfico del paciente, los factores de riesgo de los efectos adversos y el perfil de los efectos adversos de cada
agente antipsictico que se considere. Tiene una relevancia particular en la eleccin de la
medicacin la minimizacin de los riesgos mdicos a largo plazo del tratamiento, que incluye los riesgos neurolgicos de SEP persistente y discinesia tarda, y la posible exacerbacin
de factores de riesgo de diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Finalmente, las cuestiones de cumplimiento de la medicacin, si no son ya una cuestin central, probablemente
son una preocupacin mayor en ocasiones durante el primer ao del tratamiento antipsictico de mantenimiento.
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Por qu los pacientes con un primer episodio abandonan su medicacin? Muchos factores
contribuyen al incumplimiento, incluyendo problemas de eficacia, obstculos de acceso y factores relacionados con la enfermedad. Uno de los elementos bsicos del cumplimiento, por lo
menos cuando es autodirigido, es reconocer que existe un problema que podra necesitar tratamiento. Por tanto, el fracaso a la hora de reconocer o comprender que existe un problema para
el cual la medicacin podra resultar til, se convierte en el principal obstculo motivacional
para el cumplimiento voluntario prolongado. Existe una amplia evidencia de que la introspeccin est alterada al principio de la enfermedad. De acuerdo con esto, sucede despus que para
estos pacientes el cumplimiento sera un problema importante, aunque el tratamiento de la
esquizofrenia se introduce primero. Novac [100] describi que el incumplimiento de la medicacin se prevea mejor por los sntomas positivos al ingreso y por la falta de introspeccin al
alta. En un estudio similar que valoraba el cumplimiento durante los primeros 3 meses de tratamiento entre 59 pacientes finlandeses con un primer episodio, el mal cumplimiento se asoci
con efectos secundarios, gnero masculino, falta de actividades sociales y gravedad global de
los sntomas, aunque no de los positivos [101,102]. Los pacientes con un primer episodio son
especialmente reacios a aceptar un diagnstico formal de esquizofrenia o de cualquier otro trastorno similar con el estigma asociado o con unas limitaciones futuras basadas en la enfermedad
y la necesidad de tratamiento continuado [103]. El rechazo a aceptar esta etiqueta diagnstica
puede extenderse o no a rechazar los posibles beneficios de la medicacin. Esta consideracin
tiene una importancia particular para comprender el incumplimiento en las secuelas inmediatas
de un primer episodio de esquizofrenia. La relacin de los medicamentos con el diagnstico es
problemtica para muchos pacientes con un primer episodio que no aceptan un diagnstico de
enfermedad mental pero que, por otro lado, podran reconocer que los medicamentos pueden
ser tiles para la recuperacin.
Intervenciones para impedir el incumplimiento de la medicacin en el primer episodio de
esquizofrenia. Una estrategia posible para resolver el problema del cumplimiento en el primer
episodio de esquizofrenia es dejar de intentar luchar contra la probabilidad abrumadora de que
un paciente con un primer episodio abandonar la medicacin antipsictica demasiado pronto.
En lugar de intentar evitar el incumplimiento, quizs resulta mejor centrarse en una estrategia
global que reduzca el dao por el incumplimiento. Podra ser ms realista considerar el incumplimiento de la medicacin inicial como una parte esperable del proceso de recuperacin. Esta
expectativa podra cambiar la actitud teraputica desde una lucha sin sentido para detener el
incumplimiento y, en cambio, poner un mayor nfasis en mantener la alianza teraputica en
todos los momentos, independientemente del estado de cumplimiento actual del paciente. Esta
perspectiva puede evitar a largo plazo el afianzamiento de los episodios iniciales de incumplimiento, despus de un primer episodio en los aos siguientes. Desde una perspectiva de investigacin, las cohortes de primer episodio comprenden una poblacin ideal para estudiar el
impacto potencial de pautas teraputicas innovadoras. Los estudios farmacolgicos aleatorios
en primeros episodios que comparan diferentes agentes antipsicticos muestran, como mucho,
slo diferencias marginales entre los medicamentos en el tiempo hasta el incumplimiento
[97,104]. Estos mismos estudios demuestran que los factores no farmacolgicos, como la alianza teraputica o la introspeccin, son predictores mucho ms relevantes que los efectos secundarios de la medicacin [99]. El grupo de investigacin de los autores en el SUNY Downstate
Medical Center est llevando a cabo actualmente un estudio prospectivo para evaluar la efecti-
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La comprensin y el inters teraputico en la esquizofrenia han cambiado, en parte por el reconocimiento de que el dao neurobiolgico se produce precozmente y, a menudo, en la evolucin
de la enfermedad. Por tanto, el primer episodio de esquizofrenia constituye una buena oportunidad para las intervenciones teraputicas oportunas, exhaustivas y efectivas. La siguiente fase
de los estudios longitudinales que evalan el resultado del tratamiento en el primer episodio de
esquizofrenia proporcionar informacin acerca de si la atencin mejorada al inicio de la enfermedad se puede traducir en un mejor resultado a largo plazo. De forma simultnea, los estudios
en personas de alto riesgo y los estudios prodrmicos determinarn si el cambio de la definicin
del inicio hacia una etapa incipiente ms precoz y la intervencin asertiva en este punto pueden dar lugar a mejores resultados y, quizs, incluso a una reduccin de la incidencia de la
esquizofrenia. Recoger informacin a partir de estas lneas de investigacin tardar algunos
aos, pero si convergen, ser posible ofrecer una visin mucho ms optimista de la esquizofrenia a los pacientes y a sus familiares cuando se presentan en los servicios de atencin sanitaria
de salud mental. De hecho, la conciencia de estos esfuerzos de investigacin y la promocin de
este trabajo en el terreno pblico ya es una poderosa fuente de estmulo para los individuos que
actualmente luchan contra la esquizofrenia.
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