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COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE
PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS
Caderno de
Violncia Domstica e Sexual
Contra a Mulher
Coordenao Geral
rea Tcnica Cultura de Paz, Sade e Cidadania - CODEPPS/SMS
Coordenador: Nelson Figueira Jnior
Equipe Tcnica
Jonas Melman
Maria Ermnia Celiberti
Mariangela Aoki
Organizao
rea Tcnica Sade da Mulher - CODEPPS/SMS
Coordenador: Julio Mayer de Castro Filho
Equipe Tcnica
Carlos Eduardo Pereira Vega
Luiz Carlos Pazero
Olga Aparecida Fortuna Caro
FICHA CATALOGRFICA
COORDENAO DE DESENVOLVIMENTO DE
PROGRAMAS E POLTICAS DE SADE - CODEPPS
Caderno de
Violncia Domstica e Sexual
Contra a Mulher
Elaborao
Julio Mayer de Castro Filho
rea Tcnica Sade da Mulher - CODEPPS/SM
Maringela Aoki
rea Tcnica Cultura de Paz, Sade e Cidadania - CODEPPS/SMS
APRESENTAO
Os problemas relativos violncia vm ganhando cada vez mais visibilidade, tendo se tornado uma questo importante para a Sade Pblica em nossa
cidade. Diminuir o ndice de morbimortalidade causada pelas formas mais
freqentes de violncia e de acidentes constitui um grande desafio para o setor
sade.
Ao mesmo tempo, a compreenso da complexidade do fenmeno exige
uma abordagem intersetorial e interdisciplinar na formulao de polticas pblicas integradas de superao da violncia e preveno dos acidentes.
Nesta perspectiva, a gravidade e a abrangncia do fenmeno exige que
todos participem ativamente deste movimento. Trata-se de envolver a comunidade, estimulando o compromisso e a responsabilidade de todos na preservao dos direitos das pessoas e na construo da cultura de paz na cidade de
So Paulo.
Para minimizar o impacto da violncia sobre os cidados que procuram as
unidades de sade, a Secretaria Municipal da Sade est implementando a
rede de cuidado de ateno integral s pessoas em situao de violncia,
articulada com outras redes sociais, que possa oferecer uma ateno de qualidade s pessoas em situao de violncia em cada regio da cidade. Da
mesma forma, est implantando um sistema de informao que possibilite a
produo do conhecimento das diversas formas de violncia e acidentes para
se dimensionar o seu impacto na vida das pessoas e nos servios de sade.
Est realizando aes de preveno e promoo da sade que visem garantir
direitos, valorizar e respeitar a todas as crianas, os adolescentes, as mulheres
e os homens, com a participao da comunidade.
Este caderno faz parte de uma srie de outros cadernos para apoiar os
profissionais da sade no atendimento s pessoas em situao de violncia,
principalmente dos grupos mais vulnerveis violncia domstica e sexual:
criana e adolescente, mulher e idoso.
SUMRIO
INTRODUO ............................................................................................ 11
CAPTULO I FORMAS DE VIOLNCIA .................................................... 13
CAPTULO II - VIOLNCIA DOMSTICA ................................................. 17
OS DIREITOS HUMANOS DAS MULHERES ......................................................... 19
O COMPROMISSO DO ESTADO ............................................................................ 22
MAGNITUDE E CARACTERSTICAS DA VIOLNCIA DOMSTICA ..................... 24
BARREIRAS PARA A DETECO DE VIOLNCIA DOMSTICA ........................ 27
QUEM SO AS VTIMAS E OS AGRESSORES NA VIOLNCIA
DOMSTICA? ........................................................................................................... 29
REPERCUSSES NA SADE ASSOCIADAS VIOLNCIA
CONTRA AS MULHERES ........................................................................................ 30
CONVERSANDO COM MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA .................. 32
ACOLHENDO AS MULHERES EM SITUAO DE VIOLNCIA
ALGUMAS PALAVRAS FINAIS ............................................................................... 40
INTRODUO
A violncia de gnero um problema mundial ligado ao poder, privilgios
e controle masculinos. Atinge as mulheres independente de idade, cor, etnia,
religio, nacionalidade, opo sexual ou condio social. O efeito , sobretudo
social, pois afeta o bem-estar, a segurana, as possibilidades de educao e
desenvolvimento pessoal e auto-estima das mulheres.
A ateno s mulheres em situao de violncia sexual e domstica
considerada uma questo de sade pblica e um direito humano das mulheres
pela Organizao Mundial de Sade, desde l993. A mesma OMS, em novembro de 2002, divulgou informe em que considera que o risco de um homem
agredir fisicamente a mulher est relacionado, principalmente, com a pobreza,
a educao precria, a delinqncia e o consumo excessivo de lcool. As
mulheres so mais vulnerveis nas sociedades onde h grandes desigualdades entre os sexos.
Mulheres em situao de violncia freqentam com assiduidade os servios de sade. Em geral, apresentam "queixas vagas" e muitas vezes os
exames no apontam resultados alterados.Por isso, importante que nos
servios de sade haja um trabalho multiprofissional, onde qualquer profissional da auxiliar de limpeza ao mdico ou mdica esteja apta/o a ouvir com
ateno e respeito os problemas da usuria. Junto a este atendimento,
preciso que se desenvolva a articulao dos servios de sade com outros,
tais como casas-abrigo, delegacias da mulher e escolas, cabendo ao profissional de sade diagnosticar, orientar e encaminhar a mulher em situao de
violncia.
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Violncia fsica
Ocorre quando uma pessoa, que est com poder em relao outra, causa
ou tenta causar dano no acidental, por meio de fora fsica ou de algum tipo
de arma que pode provocar leses externa, interna ou ambas.
Violncia psicolgica
Ocorre quando uma pessoa submete outra a humilhaes e aes ou
omisses que causam ou visam a causar dano auto-estima, identidade e
ao desenvolvimento da pessoa.
Violncia sexual
toda a ao na qual uma pessoa em relao de poder e por meio de fora
fsica, coero ou intimidao psicolgica, obriga uma outra ao ato sexual
contra a sua vontade. O abuso sexual muitas vezes difcil de ser detectado.
Atos libidinosos, atentado ao pudor, seduo, entre outros, podem no deixar
marcas fsicas.
Abuso incestuoso: o abuso sexual envolvendo pai ou outro parente prximo, que se encontra em uma posio de maior poder em relao vitima.
Sexo forado no casamento: a mulher constrangida a manter relaes
sexuais como parte de suas obrigaes de esposa.
Assdio sexual no local de trabalho: atitudes de conotao sexual em que
ocorre constrangimento de uma das partes, atravs do uso do poder de um
superior na hierarquia em instituies de ensino e locais de trabalho e onde
quer que se estabeleam relaes desiguais de poder.
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Violncia institucional
Fruto das desigualdades predominantes em uma determinada sociedade,
esse tipo de violncia se incorpora cultura hegemnica em instituies como
os servios pblicos, a mdia e as empresas privadas.
No Brasil no so raras as denncias da falncia do sistema penitencirio
e suas repercusses junto s mulheres encarceradas, sendo difcil o acesso a
fontes de informao sobre o tema. A violncia contra mulheres presas no
um fenmeno local. Violaes nos presdios americanos foram denunciadas
pela Anistia Internacional, que reportou casos de estupros e outros tipos de
abuso sexual, restries cruis e degradantes s mulheres presas que esto
grvidas ou seriamente doentes, acesso inadequado s necessidades bsicas
para se manterem fsica e mentalmente saudveis, confinamento e isolamento
por perodos muito prolongados em condies que reduzem os estmulos
sensoriais.
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Ano de
aprovao pela
ONU
ratificao pelo
Brasil
1945
1945
1948
1948
1966
1992
Civis e Polticos
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Ano de
aprovao pela
ONU
Ano de
ratificao pelo
Brasil
1966
1992
1965
1968
1979
1994
1984
1989
1989
1990
1994
1995
Mulher
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O COMPROMISSO DO ESTADO
Os Estados signatrios se comprometem a proteger e garantir estes direitos e agir efetivamente contra a violncia contra a mulher. Destacamos a seguir
os itens relacionados assistncia:
aplicar os servios especializados apropriados para o atendimento necessrio mulher objeto de violncia, por meio de entidades dos setores pblico
e privado, inclusive abrigos, servios de orientao para toda a famlia,
quando for o caso, e cuidado e custdia dos menores afetados;
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Puxes de cabelo
Belisces
Tentativa de asfixia
Ameaa com faca
Chutes
Bofetadas
Mordidas
Queimaduras
Tentativas de homicdios
Violncia psicolgica:
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Humilhaes
Ameaas de agresso
Privao da liberdade
Impedimento ao trabalho
ou estudo
queridas
Impedimento de contato com a
famlia e amigos
Violncia sexual:
Expresses verbais ou corporais que no so do agrado da pessoa
Toques e carcias no desejados
Exibicionismo e voyerismo
Prostituio forada
Participao forada em pornografia
Freqncia da violncia domstica contra a mulher
Uma parcela considervel da populao feminina j sofreu agresso fsica
ou sexual por um parceiro ntimo na vida, como se podem ver nos dados a
seguir. O Brasil ocupa uma posio semelhante de grandes cidades do
mundo desenvolvido, o que no motivo de orgulho, j que as taxas so ainda
bastante altas.
Freqncia de violncia fsica e sexual cometida por parceiros sexuais
contra as mulheres
Ano
Pas - Cidade
Amostra
Idade
Violncia
Violncia
Fsica
Sexual na
vida
vida
1991/92
Canad -Toronto
420
18-64 anos
27,0%
15,2%
1995
Nicargua - Lon
360
15-49 anos
52,0%
21,7%
1993
430
16 anos
30,0%
23,0%
2000/01
Brasil - So Paulo
940
15-49 anos
25,8%
9,6%
2000/01
1188
15-49 anos
32,0%
14,5%
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LEMBRE-SE:
O conhecimento de servios voltados especificamente para o problema em sua
regio, como Delegacias de Defesa da Mulher, psiclogos, advogados, ONGs
e outros, o respeito s escolhas das mulheres e o compromisso institucional
so fundamentais para o trabalho com esta questo pelos profissionais de
sade. No inicie o trabalho sem estas condies. Se elas no existem em sua
instituio, a primeira tarefa constru-las.
Alguns exemplos de como ouvir e perguntar sobre violncia domstica
contra mulheres
Para que possamos identificar as mulheres em situao de violncia existem diversas propostas:
a) Acolhendo o relato espontneo
No apenas mulheres com o corpo cheio de hematomas podem nos lembrar situaes de violncia. Existem falas no to claras que podem significar
um pedido de ajuda e devem chamar nossa ateno, como relatos de:
Ataques a entes queridos, objetos pessoais, ou a animais de estimao;
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
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Perguntando indiretamente
Sabe-se que mulheres que apresentam estas queixas muitas vezes tm
problemas em casa. Por isto temos abordado este assunto no servio atravs
de qualquer destas perguntas.
Est tudo bem em sua casa, com seu companheiro?
Voc est com problemas no relacionamento familiar?
Voc se sente humilhada ou agredida?
Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade?
Voc e seu marido (ou filho, ou pai, ou familiar) brigam muito?
Quando vocs discutem, ele fica agressivo?
Perguntando diretamente
Como voc deve saber, hoje em dia no raro escutarmos sobre pessoas
que foram agredidas fsica, psicolgica ou sexualmente ao longo de suas
vidas, e sabemos que isto pode afetar a sade mesmo anos mais tarde.
Isto aconteceu alguma vez com voc?
ou
J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente
agredidas.
Isto aconteceu com voc?
ou
Algum lhe bate?
ou
Voc j foi forada a ter relaes com algum?
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Suspeitando do problema
Alguns sintomas mostram-se consistentemente associados com violncia
contra a mulher, e podem servir de critrio para selecionar para quem perguntar.
So eles:
Transtornos crnicos, vagos e repetitivos;
Entrada tardia no pr-natal;
Companheiro muito controlador; reage quando separado da mulher;
Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada);
Dor plvica crnica;
Sndrome do intestino irritvel;
Transtornos na sexualidade;
Complicaes em gestaes anteriores, abortos de repetio;
Depresso;
Ansiedade;
Histria de tentativa de suicdio;
Leses fsicas que no se explicam de forma adequada
Quando houver algum destes sintomas, deve-se suspeitar do problema e
introduzir ativamente o assunto. As perguntas acima podem ser feitas tambm
a outras pessoas que por um motivo ou outro nos paream poder estar ou ter
estado em situao de violncia, j que o problema freqente e o conjunto de
sintomas aqui colocado no definitivo. Quando h a suspeita, diversos estudos sustentam que a pergunta, direta ou indireta, a melhor estratgia. Se a
pessoa no estiver nesta situao, ela responder com tranqilidade e perceber a importncia da pergunta para o coletivo de mulheres, desde que
suficientemente esclarecida. Se a mulher negar e voc estiver convencido de
que no verdade, respeite! bom que ela saiba que estamos dispostos a
ajud-la.
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LEMBRE-SE:
A queixa mais apresentada pelas mulheres que sofrem violncia a dor crnica
em qualquer parte do corpo ou mesmo sem localizao precisa.
a dor que no tem nome ou lugar!
c) Perguntando para todas as mulheres em locais selecionados:
Servios - sentinela
possvel realizar a pergunta de rotina para o universo de uma parcela
especfica da clientela onde se avalie ser o melhor custo/benefcio, como, por
exemplo, clnicas pr-natal ou servios de sade mental.
d) Screening de rotina:
Significa perguntar de rotina diretamente a todas as usurias sobre o problema.
Sem dvida o mtodo com maior poder de deteco de casos em termos
de vigilncia epidemiolgica, mas tem seus custos e riscos. difcil fazer os
profissionais aderirem a regras deste tipo, e esta estratgia demanda constante
e rigorosa superviso e avaliao. Alm disto, profissionais desmotivados podem fazer a regra cair em desuso e descaso, ou sentir-se obrigados a uma
prtica para a qual no se sentem preparados e acabar por causar dano
mulher, fazendo julgamentos desnecessrios ou violando a confidencialidade,
por exemplo. S profissionais devidamente motivados devem participar destas
atividades.
LEMBRE-SE:
Escutar to importante quanto perguntar diretamente.
Uma atitude de respeito, interesse e no-julgamento e a manuteno explcita
do sigilo so fundamentais. necessrio tambm respeitar o tempo do usurio
(e o nosso, profissionais com pouco tempo) para revelar o problema e oferecer
as orientaes cabveis
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Deve-se reassegurar mulher que haver sigilo em seu atendimento. Devese declarar que ningum merece sofrer violncia, que existem diversos caminhos para a sada de situaes deste tipo e que estamos dispostos a auxili-la.
Deve-se tambm avaliar risco iminente (perguntando se ela tem medo de
voltar para casa e avaliando se h menores envolvidos). Em caso positivo,
contatar alguma referencia no momento, dentro ou fora do servio.
LEMBRE-SE:
Se a mulher sofreu violncia sexual nas ltimas 72 horas deve ser encaminhada
imediatamente para um servio especializado em atendimento de violncia
sexual para profilaxia de DST e gravidez indesejada.
A seguir apresentamos o contedo mnimo de uma primeira orientao para
os casos de violncia domestica ou sexual para mulheres. Esta abordagem
pode ser breve, resolutiva e vantajosa para a melhor conduo do caso. Pode
ser realizada no momento da deteco do caso ou agendada. Pode ser realizada por qualquer profissional de sade treinado e visa a uma primeira orientao e acolhimento para as mulheres, podendo se valer de encaminhamentos
a servios mais especializados.
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LEMBRE-SE
Sentir medo de agresso, sentir-se por vezes impotente para lidar com o caso,
ou sentir vontade de revanche contra o agressor, so vivncias reais.
Mas, em contrapartida, apoiar-se na equipe e aprender a compartilhar decises,
dvidas e temores com os outros, nos quais inclumos a prpria mulher atendida, tambm experincia possvel e muito alentadora. Atravs dela voc
aprender a lidar com os sentimentos negativos e tambm se perceber parte
de um movimento muito importante: a comunidade dos que defendem os direitos humanos e que sabe valorizar a si prprio porque respeita a dignidade de
todos os demais.
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ORGANIZAO DA ATENO
No contexto da ateno integral sade, a assistncia mulher em situao de violncia sexual, em qualquer idade, deve ser organizada mediante
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
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RECURSOS HUMANOS
O ideal que o atendimento seja prestado por equipe interdisciplinar e a
composio de seus membros pode variar conforme a disponibilidade maior ou
menor de recursos humanos.
desejvel que a equipe de sade seja composta por mdicos(as),
psiclogos(as), enfermeiros(as) e assistentes sociais. Entretanto, a falta de um
ou mais profissionais na equipe com exceo do mdico(a) no inviabiliza
o atendimento.
Ainda que cada um desses profissionais cumpra papel especfico no atendimento mulher, todos devem estar sensibilizados para as questes de violncia contra a mulher e violncia de gnero, e capacitados para acolher e oferecer
suporte s suas principais demandas. Servios de sade de referncia para
casos de maior complexidade podem acrescer equipe interdisciplinar especialistas em pediatria, infectologia, cirurgia, traumatologia, psiquiatria ou outras
especialidades.
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EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL
A unidade de sade deve dispor de equipamentos e materiais permanentes, em condies adequadas de uso, que satisfaam as necessidades do
atendimento. importante que a unidade esteja equipada de tal modo a contar
com autonomia e resolutividade. Os materiais e equipamentos necessrios
para o atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma sala de
atendimento ambulatorial em ginecologia e obstetrcia. Equipamentos adicionais podem ser includos, sempre que possvel, como o colposcpio, aparelho
de ultra-sonografia e equipamento fotogrfico para registro de eventuais leses
fsicas. Os servios de referncia para o abortamento previsto por lei devem
contar, alm dos equipamentos prprios de um centro cirrgico, com material
para aspirao uterina a vcuo (manual ou eltrica) ou material para dilatao
e curetagem.
REGISTRO DE DADOS
Os dados obtidos durante a entrevista, no exame fsico e ginecolgico,
resultados de exames complementares e relatrios de procedimentos devem
ser cuidadosamente registrados em pronturio mdico de cada servio. O cuidado com o pronturio mdico de extrema importncia, tanto para qualidade
da ateno em sade, como para eventuais solicitaes da Justia.
SENSIBILIZAO E CAPACITAO
O atendimento aos casos de violncia sexual requer a sensibilizao de
todos os funcionrios do servio de sade. Prope-se a realizao de atividades que favoream a reflexo coletiva sobre o problema da violncia sexual,
sobre as dificuldades que as mulheres enfrentam para denunciar esse tipo de
crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade,
em sua condio de co-responsvel na garantia desses direitos. As equipes
envolvidas diretamente na assistncia devem receber capacitao para o atendimento de emergncia e estabelecimento de medidas protetoras (anticoncepo
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TRAUMATISMOS FSICOS
Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos
severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou
extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades mdicas.
Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer grande
diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os
mais freqentes. Nas leses vulvo-perineais superficiais e sem sangramento
deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se
a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Na
presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser
suficiente. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem
cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher.
Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente
descritos em pronturio mdico. Se possvel, os traumatismos fsicos devem
ser fotografados e tambm anexados ao pronturio. Na indisponibilidade desse
recurso, representaes esquemticas ou desenhos podem ser realizados e
igualmente includos no pronturio.
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No h impedimento legal ou tico para que o(a) mdico(a) preste a assistncia que entender necessria, incluindo-se o exame ginecolgico e a prescrio de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao. A gravidade da
circunstncia e os riscos que a violncia sexual impe para a mulher exigem
o rigoroso cumprimento da ateno em sade. A assistncia sade da
pessoa que sofre violncia sexual prioritria e a recusa infundada e
injustificada de atendimento pode ser caracterizada, tica e legalmente, como
omisso. Nesse caso, segundo o art. 13, 2 do Cdigo Penal, o(a) mdico(a)
pode ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou
pelos danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps
a violncia sexual, tambm no cabe a alegao do(a) profissional de sade
de objeo de conscincia, na medida em que a mulher pode sofrer danos
ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional;
Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir
delegacia para lavrar o Boletim de Ocorrncia Policial, prestar depoimento,
ou submeter-se a exame pelos peritos do Instituto Mdico Legal (IML). Se,
por alguma razo, no for mais possvel a realizao dos exames periciais
diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com
base no pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e
suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as
medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em
pronturio;
O Boletim de Ocorrncia Policial registra a violncia para o conhecimento da
autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e da investigao. O laudo do IML documento elaborado para fazer prova criminal. A
exigncia de apresentao destes documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal;
O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o
cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio
Federal, art. 5, garante que "so inviolveis a intimidade, a vida privada, a
honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material
ou moral decorrente de sua violao". O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza
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como crime "revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia
em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa
produzir dano a outrem". Da mesma forma, o Cdigo de tica Mdica, art.
103, estabelece que " vedado ao mdico revelar segredo profissional
referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis
legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de
conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no
revelao possa acarretar danos ao paciente";
O estupro definido pelo art. 213 do Cdigo Penal como "constranger mulher
conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa". Entende-se por
"violncia" o emprego de fora fsica, suficientemente capaz de sobrepujar
a resistncia da vtima. A "grave ameaa" configura-se como a promessa
de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da vtima. A
"conjuno carnal" corresponde ao coito vaginal, o que limita o crime ao sexo
feminino;
No art. 214 do Cdigo Penal, caracterizado o atentado violento ao pudor
como crime de "constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a
praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal". Aqui, incluem-se todas as situaes diferentes do coito vaginal,
a exemplo das manobras digitais erticas e a cpula anal ou oral. O atentado
violento ao pudor pode ser praticado contra pessoas de ambos os sexos, sob
as mesmas formas de constrangimento previstas para o estupro;
A "presuno de violncia", art. 224 do Cdigo Penal, define condies nas
quais no ocorre o constrangimento pelo uso de fora ou de grave ameaa,
mas que caracterizam, igualmente, o estupro e o atentado violento ao pudor.
Presume-se a violncia quando "a vtima menor de 14 anos; alienada ou
dbil mental e o agressor conhece esta circunstncia; ou quando no pode,
por qualquer outra causa, oferecer resistncia";
Segundo a lei trabalhista, nos casos em que a violncia sexual ocorra durante o percurso do trabalho, a mulher deve ser orientada sobre a importncia
de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no
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APOIO PSICOSSOCIAL
As evidncias mostram que a violncia contra a mulher tem impacto sobre
a sade fsica e mental, e tambm sobre o bem-estar da pessoa atingida, assim
como de seus filhos e demais membros da famlia. Setores, como a polcia, o
Judicirio, os servios de apoio social, alm da sade, devem trabalhar juntos
para enfrentar o problema da violncia de gnero.
Os programas de atuao e os servios devem ser integrados, possibilitando que os recursos necessrios estejam disponveis, facilitando o acesso das
mulheres rede de apoio e proteo. A abordagem deve dar nfase capacitao
da famlia e dos grupos comunitrios para lidarem com o problema da violncia
no apenas como episdio isolado, mas como situao que se prolonga, por
suas caractersticas culturais, sociais e pelas histrias familiares recorrentes.
Dessa forma, os aspectos preventivos e a proteo social podem identificar
precocemente os riscos e atuar mitigando conseqncias.
Nos casos de violncia sexual praticada por parceiros ntimos, familiares ou
pessoas prximas, importante considerar que as vtimas podero estar mais
vulnerveis, pelo envolvimento emocional, dependncia econmica, facilidade
de acesso do agressor em relao vtima ou medo. importante considerar
que os casos de violncia sexual esto presentes na maior parte dos casos de
violncia fsica e que estes costumam acontecer de forma sistemtica e no
isolada. Por isso, as recomendaes a seguir dizem respeito a todo o contexto
da violncia, e no apenas aos casos de violncia sexual.
VALIDAO DE EXPERINCIAS
A equipe de sade deve apoiar pessoas e famlias no reconhecimento do
problema da violncia, propiciando espaos de escuta nas unidades de sade
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SIGILO E ATENDIMENTO
O atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira oportunidade de revelao de uma situao de violncia. A possibilidade de diagnosticar a situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo as perguntas
adequadas e investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao, como continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento
garantido, principalmente, pela postura tica dos profissionais envolvidos e
isso inclui o cuidado com a utilizao de pronturios, as anotaes e a adequao da comunicao entre a equipe
importante considerar que questes especficas de comportamento, tais
como: "alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a sua vontade?", possuem maiores ndices de resposta positiva do que questes vagas,
possibilitando melhor diagnstico e evitando generalizaes que podem constranger a entrevistada. necessrio garantir espao determinado, que oferea
privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que
possam inibir o relato. A equipe deve estar alerta no sentido de evitar o vazamento de informaes, a fim de no criar estigmas sobre o atendimento.
HUMANIZAO
Para evitar que a usuria tenha de ir repetidas vezes ao servio, deve-se
criar um fluxograma, de modo a dar agilidade e resolutividade sistemtica de
atendimento. Da mesma forma, para evitar que a usuria tenha de repetir sua
histria para os diferentes profissionais da equipe, a equipe deve propor formas
de registro unificado que rena, ainda que de forma resumida, as observaes
especficas de todos os profissionais envolvidos.
Sob a perspectiva mais global, preciso tambm fortalecer a rede de
proteo contra a violncia por meio de aes intersetoriais, evitando que as
pessoas em situao de violncia fiquem expostas durante o processo de
atendimento nas diferentes instituies. A humanizao implica uma relao
sujeito-sujeito e no sujeito-objeto. Ela remete considerao de seus senti-
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AVALIAO DE RISCOS
A avaliao dos riscos dever ser feita junto com a usuria. preciso
identificar as situaes de maior vulnerabilidade, a fim de elaborar estratgias
preventivas de atuao.
Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria
da pessoa agredida, o histrico de violncia na famlia e a descrio dos atos
de violncia. A equipe de sade deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando preveno de novos episdios. Quando se tratar de pessoa
em condio de dependncia em relao ao agressor, importante avaliar a
necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade.
sempre importante valorizar o apoio da famlia, amigos e vizinhos, a fim
de propiciar segurana e solidariedade, favorecendo os mecanismos de
enfrentamento da situao. No caso especfico de violncia sexual, necessrio alertar a pessoa quanto a medidas de proteo individual, formas de defesa
e, sobretudo, orientar condutas que evitem maior dano. Se a violncia contra a
mulher perpetrada por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de
acompanhamento e proteo, no sentido de garantir socorro e abrigo a esta e
aos filhos, quando necessrio (por exemplo, casa abrigo), principalmente a
partir do momento em que ela decida denunciar o companheiro ou romper a
relao.
ENCAMINHAMENTOS
No atendimento s pessoas em situao de violncia, importante que
alguns procedimentos sejam contemplados, de forma a garantir que as intervenes se dem considerando o norte psicossocial da assistncia. Um sistema eficaz de referncia e contra-referncia deve abranger os servios de complexidade necessrios, integrando-os mediante informaes sobre necessida-
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64
65
ANTICONCEPO DE EMERGCIA
Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo
reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%.
A gravidez decorrente de violncia sexual representa, para a maioria das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade da situao e os
danos por ela provocados podem ser, em grande parte dos casos, evitados com
a utilizao da Anticoncepo de Emergncia (AE), ao das mais importantes
na ateno aos casos de violncia sexual. A AE o mtodo anticonceptivo que
previne a gravidez aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais
concentrados e por curto perodo de tempo. Cabe aos profissionais de sade
avaliar cuidadosamente o risco de gravidez para cada mulher que sofre violncia sexual. Os gestores de sade tm a responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado AE.
A AE deve ser prescrita para todas as mulheres expostas gravidez, por
meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo
do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. A AE desnecessria se a mulher
estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia
no momento da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral,
injetvel ou DIU. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido a seu
baixo custo, tolerabilidade, eficcia e ausncia de contra-indicaes absolutas.
MECANISMO DE AO
O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou retardando-a por vrios dias. Na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a
AE atua modificando o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo
ou dificultando a migrao dos espermatozides do trato genital feminino at as
trompas, em direo ao vulo. Por esses mecanismos, a AE impede a fecundao. No existem evidncias cientficas de que a AE exera efeitos aps a
fecundao, de que atue impedindo a implantao ou que implique a eliminao
precoce do embrio. No h efeitos abortivos com o uso da AE.
66
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
H duas formas de oferecer a AE hormonal. A primeira, conhecida como
mtodo de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC)
de uso rotineiro em planejamento familiar. O mtodo de Yuzpe consiste na
administrao combinada de um estrognio e um progestgeno sinttico at
cinco dias da violncia sexual. A associao mais estudada a que contm
etinil-estradiol e levonorgestrel. Utiliza-se dose total de 200g de etinil-estradiol
e 1mg de levonorgestrel, divididas em duas doses iguais a cada 12 horas, ou
administradas em dose nica (Quadro 2).
A segunda forma de oferecer a AE com o uso exclusivo de progestgeno,
o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg, dividida em 2 comprimidos iguais de
0,75 mg, a cada 12 horas, ou 2 comprimidos de 0,75mg juntos (1,5mg), em
dose nica. J existe, tambm, a apresentao na forma de 1 comprimido de
1,5 mg, para ser tomado em dose nica. Da mesma forma que o mtodo de
Yuzpe, pode ser utilizado at cinco dias da violncia (Quadro 2).
O levonorgestrel exclusivo deve ser a primeira escolha, sempre que possvel, devido a sua maior eficcia e tolerabilidade e por no apresentar interao
farmacocintica com alguns dos anti-retrovirais utilizados para a profilaxia do
HIV. A AE, com o levonorgestrel ou com o mtodo de Yuzpe, deve ser administrada to rpido quanto possvel e, preferentemente, em dose nica dentro dos
primeiros cinco dias que sucedem a violncia sexual.
QUADRO 2 - ANTICONCEPO DE EMERGNCIA HORMONAL
LEVONORGESTREL
PRIMEIRA ESCOLHA
0,75mg de levonorgestrel por comprimido
2 comprimidos
VO
dose nica ou
1 comprimido
VO
a cada 12 horas
ou
1,5 mg de levonorgestrel por comprimido
1 comprimido
VO
dose nica
67
MTODO DE YUZPE
SEGUNDA ESCOLHA
AHOC com 50g de etinil-estradiol e 250g de levonorgestrel/por comprimido
2 comprimidos
VO
a cada 12 horas ou
4 comprimidos
VO
dose nica
VO
a cada 12 horas ou
8 comprimidos
VO
dose nica
g = micrograma
INFORMAES IMPORTANTES
1. A administrao da AE , classicamente, descrita dividindo-se a dose total
em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose
iniciada, no mximo, em 72 horas (trs dias). Contudo, os recentes estudos
da Organizao Mundial da Sade oferecem claras evidncias de que a
dose nica de 1,5mg de levonorgestrel to eficaz como duas doses de
0,75mg separadas. Tambm evidenciam efeitos protetores at cinco dias
aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas de falha maiores;
2. A absoro da AE pelo epitlio da vagina oferece nveis semelhantes aos da
absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel, como para o mtodo de
Yuzpe. A via vaginal pode ser utilizada em situaes especiais, como em
casos de inconscincia da mulher devido aos traumatismos severos.
CONTRA-INDICAES
Todas as mulheres podem usar o mtodo com segurana, mesmo aquelas
que, habitualmente, tenham contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais
hormonais combinados. Mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa, ou diabetes com complicaes
68
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos secundrios mais freqentes da AE so nuseas, em 40 a 50%
dos casos, e vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com
o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos
podem ocorrer, embora com menor freqncia. Cefalia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. Se
o vmito ocorrer nas primeiras uma a duas horas aps a administrao da AE,
recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente,
dentro do mesmo prazo, recomenda-se a administrao da AE por via vaginal.
A mesma recomendao vale para mulheres em inconscincia, em que a via
oral no pode ser usada.
EFICCIA
A eficcia da AE elevada, com ndice de Efetividade mdio de 75% e
ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Significa dizer que a AE pode
evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps a violncia sexual. No
entanto, a eficcia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a
violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe
variam de 2% (0-24 horas) at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
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70
71
2,4 milhes UI
(1,2 milhes UI
em cada ndega)
IM
dose nica
CIPROFLOXACINA
Profilaxia da gonorria
500mg
VO
dose nica
AZITROMICINA
Profilaxia da clamidiose e
do cancro mole
1g
VO
dose nica
METRONIDAZOL
Profilaxia da tricomonase
2g
VO
dose nica
INFORMAES IMPORTANTES
1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo
investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas para esse
fim;
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(dose mxima:
2,4 milhes UI)
(1,2 milhes em cada
ndega)
CEFTRIAXONA
Gestantes
IM
dose nica
500 mg
IM
dose nica
AZITROMICINA
Gestantes
1g
VO
dose nica
METRONIDAZOL
Gestantes
2g
VO
dose nica
ALTERNATIVAS
Em mulheres com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, em especialmente penicilina, deve-se utilizar
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
73
GESTANTES
ADULTOS
Penicilina
benzatina
(sfilis)
Estearato de eritromicina
500mg VO a cada 6 horas
durante 15 dias
Estearato de eritromicina
500mg VO a cada 6 horas
durante 15 dias
Ciprofloxacina
(gonorria)
Ceftriaxona
500mg IM dose nica
Ceftriaxona
250mg IM dose nica
Tianfenicol
2,5g VO dose nica
Azitromicina
(clamidase)
Estearato de eritromicina
500mg VO a cada 6 horas
durante 7 dias
Amoxicilina
500mg VO a cada 8 horas
durante 7 dias
Azitromicina
(cancro mole)
Ceftriaxona
250mg IM dose nica, ou
Estearato de eritromicina
500mg VO a cada 6 horas
durante 7 dias
Ceftriaxona
250mg IM dose nica
Metronidazol
(tricomonase)
Secnidazol ou tinidazol
2,0g VO dose nica
Secnidazol ou tinidazol
2,0g VO dose nica
74
HEPATITES VIRAIS
A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia
sexual em que ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos corporais
do agressor. A abordagem da condio sorolgica da mulher que sofre violncia sexual, quando disponvel, e a interpretao dos resultados encontra-se
discriminada no Quadro 6. Cabe ressaltar, contudo, que a deciso de iniciar a
profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao
de exames complementares, por motivo de tempo. Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profilaxia dever ser administrada.
QUADRO 6 - ABORDAGEM SOROLGICA DA HEPATITE B
HBsAg
Anti-HBc
Total
Anti-HBc IgM
Repetir HBsAg
Solicitar Anti-HBs
Susceptvel
Vacinao e IGHAHB
DIAGNSTICO
CONDUTA
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0,06ml/Kg
dose nica
INFORMAES IMPORTANTES
1. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres vtimas de
violncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar;
2. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres cujo agressor
seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual;
76
TRANSMISSO VERTICAL
Em gestantes que sofrem violncia sexual, na hiptese de transmisso da
hepatite B ou C, deve-se considerar a possibilidade de transmisso vertical. Em
relao hepatite C, o risco de transmisso da me para o filho baixo, exceto
se existe co-infeco com o HIV. No existem medidas profilticas especficas
para a transmisso vertical do vrus C. O aleitamento no est contra-indicado
na preveno, mas devem ser ponderados riscos e benefcios.
Por outro lado, o risco para a transmisso do vrus B elevado (at 90% de
chance de transmisso). Nestes casos, deve-se proceder com a imediata vacinao (1 dose) da criana (dentro das primeiras 12 horas aps o nascimento), associada a IGHAHB. Este procedimento (seguido das duas doses de
vacina subseqentes - 30 e 180 dias) evita a transmisso do vrus B da me
para a criana em 90% dos casos. O aleitamento pode ser realizado aps a
administrao da primeira dose da vacina contra o vrus B.
EFEITOS SECUNDRIOS
Os efeitos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite B so raros e
incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos severos. A administrao da vacina
e da imunoglobulina humana anti-hepatite B segura e bem tolerada pelas
mulheres, em qualquer idade.
77
HBsAg
HBeAg
HBc
IgM
Fase de incubao
Pos
Neg
Neg
Anti-
Anti-
Anti-
HBc
HBe
HBs
Neg
Neg
Neg
Fase aguda
Pos
Pos
Pos
Pos
Neg
Neg
Pos
Pos
Neg
Pos
Neg
Neg
Pos
Neg
Neg
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Pos
Pos
Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
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79
80
ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor
prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos
devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de
72 horas no deve ser ultrapassado em nenhuma hiptese, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV.
Embora no existam esquemas definitivos de associao de anti-retrovirais
para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de
vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso.
O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas, pela reconhecida
maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica.
Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir,
a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel.
Esses anti-retrovirais reduzem significativamente os nveis sricos dos
estrognios, devido interao medicamentosa que ocorre no sistema
microssomal heptico.
81
(IDV) 800mg + ritonavir (RTV) 100-200mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Cabe lembrar que o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol
e seus substitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST no virais. Devese preferir o nelfinavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol
quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes, o esquema preferencial
deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima
indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no
nucleosdeos nessas situaes.
QUADRO 9 - PROFILAXIA DO HIV PARA MULHERES ADULTAS E GESTANTES
ZIDOVUDINA
300mg
VO
a cada 12 horas
caf e jantar +
VO
a cada 12 horas
caf e jantar +
750mg
VO
a cada 8 horas
1250mg
VO
a cada 12 horas
caf e jantar
LAMIVUDINA
150mg
NELFINAVIR
ADESO
A adeso aos anti-retrovirais um dos fatores principais na reduo do
risco de transmisso da infeco pelo HIV, nos casos de profilaxia. A no
adeso ao esquema anti-retroviral est diretamente relacionada com o risco de
desenvolvimento de resistncia viral, de falha da profilaxia e de surgimento de
cepas virais multirresistentes.
O termo adeso deve ser observado dentro do contexto no qual a pessoa
no apenas obedece a orientaes da equipe de sade, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida. Vrios fatores afetam a capacidade de
adeso, como aspectos socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do
servio de sade. A adeso aos antiretrovirais diminui quanto mais eles interferem nas atividades cotidianas ou nos hbitos alimentares, ou quando acarre-
82
83
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer
relao de confiana entre os interlocutores e facilita a superao da violncia
sexual. O apoio emocional permite que a pessoa entre em contato com a
equipe de sade, de maneira menos defensiva, e possa iniciar o processo de
elaborao do ocorrido dentro de suas possibilidades. Tambm permite minimizar
o dano emocional, otimizar as profilaxias disponveis e aderir ao tratamento.
Nesse momento, imprescindvel que o(a) profissional de sade disponha de
tempo para ouvir a mulher e promover ambiente de confiabilidade e empatia.
Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos antiretrovirais, o aconselhamento deve incluir outras questes:
A mulher em situao de violncia sexual deve ser informada que no h
segurana ou garantia absoluta de que a profilaxia funcionar. Considerando
a possibilidade, mulheres e adolescentes devem ser orientadas a usar os
preservativos masculino ou feminino em todas as relaes sexuais, caso
retomem a atividade sexual, durante o perodo de seis meses da data da
violncia. Esse tempo est condicionado aos resultados finais das sorologias
para o HIV e para a hepatite B e C. A medida visa a proteger o parceiro na
eventualidade de transmisso das DST no virais, hepatites ou HIV;
Considerar os possveis impactos de um resultado positivo e identificar alternativas de apoio familiar e social;
No caso da investigao do HIV, necessrio reforar para a mulher que os
resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos e no a dispensam
da realizao de exames futuros nos perodos indicados;
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia
antiretroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais
(passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmisso
vertical.
84
INTERAES MEDICAMENTOSAS
O uso concomitante de outras drogas com os anti-retrovirais podem apresentar risco potencial de interao medicamentosa, a exemplo dos
tubercolostticos, hipnticos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Recomenda-se a consulta do Anexo 3, caso necessrio.
REAES ADVERSAS
A paciente que inicia profilaxia anti-retroviral deve ser orientada a procurar
atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Os sintomas em geral so inespecficos,
leves e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco freqentes.
Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada
para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser necessria a utilizao de medicaes sintomticas, a exemplo dos antiemticos ou antidiarricos. Nessa
reavaliao, esquemas alternativos de anti-retrovirais podem, eventualmente,
ser necessrios na tentativa de se manter a profilaxia durante as quatro semanas.
85
ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL
A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal realizada no
momento de admisso da mulher que sofre violncia sexual necessria para
estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite, prvias violncia
sexual. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser
feita aps aconselhamento e consentimento verbal da mulher, devendo seguir
o fluxograma de deteco de anticorpos anti-HIV (ver Anexo 4). A realizao de
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2 semanas
6 semanas
3 meses
6 meses
Contedo vaginal
Sfilis (VDRL ou RSS)
Anti-HIV
Hepatite B
Hepatite C
Transaminases
Hemograma
87
88
ASPECTOS LEGAIS
De acordo com o Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128,
inciso II, do Cdigo Penal, o abortamento permitido quando a gravidez resulta
de estupro ou, por analogia, de outra forma de violncia sexual. Constitui um
direito da mulher, que tem garantido, pela Constituio Federal e pelas Normas
e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito integral assistncia
mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva.
O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
89
CONSENTIMENTO
Segundo o Cdigo Penal, imprescindvel o consentimento por escrito da
mulher para a realizao do abortamento em caso de violncia sexual, que
deve ser anexado ao pronturio mdico. O Cdigo Civil estabelece que, a partir
dos 18 anos, a mulher considerada capaz de consentir sozinha para a realizao do abortamento. Entre 16 e 18 anos, a adolescente deve ser assistida
pelos pais ou pelo representante legal, que se manifestam com ela. Se a
adolescente ou criana tem idade menor que 16 anos, deve ser representada
pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela.
O consentimento do(a) representante legal tambm necessrio se a mulher,
por qualquer razo, no tiver condio de discernimento e expresso de sua
vontade, a exemplo das deficientes mentais. desejvel que conste no termo
de consentimento a informao mulher ou a seu representante legal da
possibilidade de responsabilizao criminal, caso as declaraes prestadas
90
forem falsas, conforme art. 299 do Cdigo Penal, sem prejuzo para a credibilidade
da palavra da mulher. De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente
tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir. Tambm dever ser respeitada a sua vontade se no consentir
com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram.
A realizao do abortamento no se condiciona deciso judicial que
ateste e decida se ocorreu estupro ou violncia sexual. Portanto, a lei penal
brasileira no exige alvar ou autorizao judicial para a realizao do
abortamento em casos de gravidez decorrente violncia sexual. O mesmo cabe
para o Boletim de Ocorrncia Policial e para o laudo do Exame de Corpo de
Delito e Conjuno Carnal, do Instituo Mdico Legal. Embora esses documentos possam ser desejveis em algumas circunstncias, a realizao do
abortamento no est condicionada apresentao deste. No h sustentao
legal para que os servios de sade neguem o procedimento, caso a mulher
no possa apresent-los.
OBJEO DE CONSCINCIA
Segundo o art. 7 do Cdigo de tica Mdica, "o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a
quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia,
ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente". O art. 21
acrescenta que direito do(a) mdico(a) "indicar o procedimento adequado ao
paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando
as normas legais vigentes no pas". Tambm direito do(a) mdico(a), art. 28,
"recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia". No entanto, vedado ao mdico(a)
"descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos,
esterilizao, fecundao artificial e abortamento", conforme o art. 43.
Assim, garantido ao() mdico(a) a objeo de conscincia e o direito de
recusa em realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia
sexual. No entanto, dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre seus direi-
91
92
CONDIES PREEXISTENTES
A histria clnica e o exame fsico so essenciais para conhecer as condies de sade da mulher e identificar doenas preexistentes que possam
interferir na realizao da interrupo da gravidez. Antecedentes de transtornos
da coagulao ou de reaes alrgicas a medicamentos devem ser investigados. Doenas preexistentes e medicamentos em uso tambm devem ser considerados. A determinao do tipo sangneo, do fator Rh e hemograma devem
ser procedimentos de rotina. Outros exames complementares pr-operatrios
podem ser solicitados, quando necessrio.
Caderno de Violncia Domstica e Sexual Contra a Mulher
93
94
dose de 800g por dia, via vaginal, durante dois dias, com trs possveis
esquemas:
a) 800g dose nica, a cada 24 horas;
b) 400g a cada 12 horas; e c) 200g a cada 6 horas. Embora outras vias de
administrao possam ser empregadas, deve-se preferir a via vaginal, aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina.
A mulher que eventualmente decida pelo uso do misoprostol deve ser
informada das limitaes e efeitos do mtodo. O risco de sangramento excessivo deve ser discutido com a mulher, que poder aguardar pela concluso do
abortamento at 24 horas depois da ltima dose, em regime de internao ou
em sua residncia. Aps esse perodo, o esquema pode ser repetido ou mudar
o tratamento para aspirao ou curetagem, dependendo da deciso da mulher
e das condies clnicas. Alternativas como o mifepristone (RU 486) e outros
mtodos de abortamento farmacolgico no esto disponveis para uso no
Brasil.
95
ALVIO DA DOR
fundamental que a equipe de sade garanta alvio apropriado para a dor
em cada tipo de procedimento de interrupo de gravidez. A inadequao do
controle da dor provoca sofrimento desnecessrio e injustificado, e aumenta o
dano emocional e o risco de complicaes. Em todos os tipos de abortamento,
seja na induo farmacolgica, seja no esvaziamento uterino, deve-se proceder
com escolha criteriosa do mtodo de alvio da dor. A deciso deve considerar
as condies clnicas de cada mulher, que deve ser apoiada e estimulada a
participar da escolha.
O nvel de dor durante o abortamento depende de muitos fatores. A fragilidade emocional da mulher em situao de violncia sexual limita o uso de
alternativas de alvio da dor utilizadas, com sucesso, em outras situaes de
abortamento.
Geralmente, so necessrias medidas de maior interveno, que utilizem
procedimentos especficos de anestesia ou analgesia. Nesses casos, alm de
96
INFORMAES E ORIENTAES
Informaes claras e acessveis devem ser dadas para a mulher que realiza
a interrupo da gravidez, respeitando-se os princpios de confidencialidade e
privacidade. A equipe de sade deve prover essas informaes de forma sensvel, considerando as condies emocionais de cada mulher. Ela deve ser
esclarecida sobre o que ser feito, medidas para alvio da dor, tempo do procedimento e de permanncia no servio, segurana do procedimento e riscos
envolvidos. Manifestaes de dvidas e receios podem ocorrer e a equipe de
sade deve expressar considerao a cada questionamento, oferecendo resposta para cada uma delas.
97
PROFILAXIA DE INFECO
A infeco do trato genital inferior no momento do abortamento deve ser
valorizada, na medida em que constitui importante fator de risco para infeces
mais severas aps o procedimento. Existindo sinais clnicos ou testes complementares sugestivos ou compatveis com infeco, necessrio o tratamento apropriado antes da interrupo. Na ausncia dessas condies, o uso
profiltico de antibiticos deve ser cuidadosamente considerado para cada
caso. A violncia sexual associa-se com taxas elevadas de aquisio de DST
e h evidncias de que a profilaxia reduz expressivamente o risco de infeco
ps-procedimento.
98
COLETA DE MATERIAL
A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, tanto para a comprovao do crime, como
para a identificao do agressor. Cerca de 95% dos agressores no so condenados por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justia.
Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de
swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em
envelope lacrado, preferentemente em ambiente climatizado. Nos servios que
dispem de congelamento do material, a medida poder ser adotada.
O material no deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam a proliferao bacteriana que destri clulas e DNA.
Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material dever ficar arquivado no servio, em
condies adequadas, disposio do Poder Judicirio.
99
ANEXO 1
100
ANEXO 1 - (continuao)
101
ANEXO 2
Apresentao, posologia e interao com alimentos dos principais medicamentos anti-retrovirais indicados para situaes de violncia sexual
NOME
GENRICO
SIGLA
APRESENTAO
POSOLOGIA
INTERAO C/
ALIMENTOS
ZIDOVUDINA+
LAMIVUDINA
AZT
(ou
ZDV)
+ 3TC
Adultos e
adolescentes:
comprimido
AZT+3TC
300+150mg
Adultos e
adolescentes:
300mg + 150mg
2x/dia
Administrar
com ou sem
alimentos
LAMIVUDINA
3TC
Adultos e
adolescentes:
comprimido
150mg
Adultos e
adolescentes:
150mg 2x/dia ou
300mg 1x/dia
< 50kg: 2mg/kg
2x/dia
Administrar
com ou sem
alimentos
ZIDOVUDINA
AZT
(ou
ZDV)
Adultos e
adolescentes:
cpsula 100mg
Adultos e
Administrar
adolescentes:
com ou sem
300mg 2x/dia, ou alimentos
200mg 3x/dia
INDINAVIR
IDV
Adultos,
adolescentes e
crianas que
conseguem
deglutir
cpsulas:
cpsula 400mg
Adultos e
adolescentes:
800mg de 8/8h
Associado com
RTV (1):
IDV 800mg +
RTV 100mg
2x/dia
Administrar
1h antes ou
2h aps
alimentao
hidratao
abundante
(risco de
nefrolitase)
NELFINAVIR
NFV
Adultos e
adolescentes:
comprimido
250mg
Adultos e
adolescentes:
1250mg 2x/dia
ou 750mg 3x/dia
Administrar
com alimentos
no cidos
RITONAVIR
RTV
Adultos e
adolescentes:
cpsula 100mg
Adultos
adolescentes:
associado com
IDV: RTV 100 mg
+ IDV 800mg
Administrar
preferencialmente
com alimento
para melhorar
a tolerncia
2x/dia
(1) Uso de RTV 100mg 2x/dia em adultos sem necessidade de escalonamento de doses.
102
ANEXO 3
Principais efeitos colaterais e interaes medicamentosas com anti-retrovirais
utilizados na quimioprofilaxia para o HIV aps situaes de exposio sexual
LAMIVUDINA
EFEITOS ADVERSOS
Raramente associada a
Efeitos adversos. Embora,
como todo ITRN (1),
possa causar acidose
lctica e eteatose heptica,
parece estar entre os mais
seguros quanto a
esses efeitos.
OUTRAS INTERAES
Zalcitabina (potencial
SMX-TMP
antagonismo). Evitar uso (biodisponibilidade de
concomitante.
3TC). No h necessidade
de ajuste de dose.
ZIDOVUDINA
EFEITOS ADVERSOS
Anemia, neutropenia,
leucopenia, plaquetopenia,
nuseas, vmitos,
astenia, mal-estar geral,
cefalia, miopatia,
insnia, hiperpigmentao
cutneas, ungueal e de
mucosas, alterao das
provas hepticas e
hepatite, acidemia/acidose
ltica e hepatomegalia
grave com esteatose
heptica.
OUTRAS INTERAES
Ganciclovir, anfotericina B,
flucitosina, SMX-TMP,
dapsona, pirimetamina,
citostticos, sulfadiazina
(risco de toxicidade
hematolgica). Monitorar
anemia e eutropenia.
Probenecida, fluconazol,
paracetamol, metadona,
atovaquona, cido
valprico (nveis sricos
do AZT). Monitorar
toxicidade do AZT
103
INDINAVIR
EFEITOS ADVERSOS
Nefroltiase, atrofia
renal, hematria, piria
estril, hipertenso
arterial, cefalia,
insnia, nusea,
vmitos, astenia,
fadiga, distrbios do
paladar, alopecia,
alterao dos pelos e
unhas, xerodermia,
xerostomia, dor
abdominal,
trombocitopenia,
hiperbilirrubinemia
indireta assintomtica,
lipodistrofia, aumento de
triglicerdeos,
hipercolesterolemia,
hiperglicemia, diabetes.
OUTRAS INTERAES
Didanosina (absoro
de IDV). Administrar
com intervalo mnimo
de 1 hora.
Delavirdina (nveis
sricos de IDV). Reduzir
a dose de indinavir para
600mg 8/8h (1).
Efavirenz (nveis sricos de IDV). Aumentar a
dose de indinavir para
1.000mg 8/8h se este for
usado como nico IP(1).
Nevirapina (nveis
sricos de IDV). No h
necessidade de ajuste de
doses.
Ritonavir (nveis sricos
de IDV). Se associado ao
IDV, usar RTV na dose
de 100-200mg 2x/dia. O
indinavir no deve ser administrado com amprenavir e saquinavir.
(1) Exceto para pacientes com insuficincia heptica ou com indicao de amprenavir para resgate
e intolerncia ao ritonavir.
(2) Exceto na quimioprofilaxia da transmisso vertical, em alguns casos (ver documento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes,
2004, do Ministrio da Sade).
104
NELFINAVIR
EFEITOS ADVERSOS
OUTRAS INTERAES
Didanosina (absoro
da NFV). Administrar
com intervalo mnimo
de 1 hora.
Efavirenz ou nevirapina
(nveis sricos de
NFV).
No h necessidade de
ajuste de doses.
Ritonavir (nveis
sricos
de NFV). Sugere-se
ajustar a dose de RTV
para 400mg 2x/dia e
de NFV para 500750mg
2x/dia.
Saquinavir (nveis
sricos de SQV e NFV).
Considerar ajuste de
dose de SQV (cpsula
mole) para 800mg 3x/
dia
ou 1.200mg 2x/dia.
O nelfinavir no deve
ser co-administrado
com delavirdina e
amprenavir.
Rifabutina (nveis
sricos de NFV enveis
sricos de rifabutina.
Ajustar dose de
rifabutina. Bloqueadores
de clcio (possibilidade
de aumento dos nveis
sricos dos
bloqueadores). Monitorar
toxicidade.
Fenobarbital, fenitona e
carbamazepina (nveis
sricos de NFV). Considerar alternativas teraputicas.
Sildenafil (biodisponibilidade de sildenafil).
No exceder a dose de
25mg/dia.
Ateno: Etinilestradiol e
noretindrona (significativa nos nveis sricos dos
hormnios). Usar mtodo
contraceptivo alternativo
ou adicional.
105
ANEXO 4
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade
acima de dois anos
106
Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de dois anos
A realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e privados regulamentada pela Portaria de n. 59/GM/MS, de 28
de janeiro de 2003, que determina um conjunto de procedimentos em seqncia denominado "Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos". Aps a realizao deste fluxograma de
testes, podemos encontrar os resultados descritos a seguir:
107
ANEXO 5
Recomendaes para a profilaxia do ttano
HISTRIA DE VACINAO
FERIMENTO LIMPO
OUTROS TIPOS
CONTRA TTANO
OU SUPERFICIAL
DE FERIMENTO
VACINA
SAT ou
IGHAT*
VACINA
SAT ou
IGHAT*
sim
no
sim
sim
no
no
no
no
no
no
sim
no
sim
no
sim
no
Incerta ou menos de
3 doses
3 doses ou mais; ltima
dose h menos de 5 anos
* 5.000 unidades de SAT (soro anti-tetnico), via IM, aps realizao do teste de sensibilidade; aos
alrgicos ao SAT, indicar imunoglobulina humana em dose nica de 250 unidades.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. SCHARAIBER L. B., DOLIVEIRA A.F.P.L. - O que devem saber os profissionais de sade para promover os direitos e a sade das mulheres em
situao de violncia domstica, 2002
2. BRASIL, Ministrio da Sade. Norma Tcnica - Preveno e tratamento dos
agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes.
Braslia, 2005.
3. So Paulo/SP, Distrito de Sade Escola do Butant - Manual de Ateno
Imediata Violncia Sexual para Servios de Emergncia - Rede de Ateno Integral a Violncia Sexual e Domstica - 2001. (mimeografado)
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