NORMA TCNICA PARA LA DETECCIN TEMPRANA DEL CNCER

DE CUELLO UTERINO Y GUA DE ATENCIN DE LESIONES

PRENEOPLSICAS DE CUELLO UTERINO
( Hace parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)
TABLA DE CONTENIDO
1. JUSTIFICACIN
2. DEFINICIN
3. OBJETIVO
4. POBLACION OBJETO
5. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO
5.1 TOMA DE CITOLOGA CERVICO UTERINA (CITOLOGA
CERVICOUTERINA 89.9.2.00)
5.1.1 Recomendaciones organizacionales para la toma de la citologa cervico
uterina
5.2 LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGA CERVICOUTERINA
5.3 CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL
5.4 DIAGNSTICO DEFINITIVO
5.4.1 Reporte de la Colposcopia
5.4.2 Resultado de las biopsias
6. GUA PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PREINVASIVAS DE
CUELLO UTERINO
6.1 INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y
NEOPLASIA INTRACERVICAL (NIC) DE BAJO GRADO
6.2 NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III
6.3 CONTROLES
7. FLUJOGRAMAS

7.1. FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE DETECCIN DE CANCER DE

CUELLO UTERINO
7.2 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN DE LA MUJERES
CON DIAGNSTICO DE NIC I
7.3 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCIN DE LA MUJERES
CON DIAGNSTICO DE NIC DE ALTO GRADO
8. BIBLIOGRAFA
1. JUSTIFICACIN
En Colombia, el cncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad.
Este es ms frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconmico con vida
sexual activa y alta multiparidad. Este cncer esta fuertemente asociado con
la edad temprana a la primera relacin sexual y mltiples compaeros
sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas.
La efectividad de los exmenes citolgicos practicados a intervalos regulares
para detectar precozmente el cncer cervical, ha sido demostrada mediante
estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo. La deteccin precoz
por citologa reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por
cncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a
tamizaje sistemtico.
Por lo anterior se establece la siguiente norma tcnica que define las
condiciones bsicas de realizacin de los procedimientos requeridos para la
deteccin oportuna de este evento.
2. DEFINICIN
La deteccin temprana del cncer de cuello uterino corresponde al conjunto
de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las mujeres entre
25 y 69 aos o menores de 25 aos con vida sexual activa, para la toma de
citologa cervico uterina.
La atencin de lesiones preneoplsicas de cuello uterino, corresponde al
conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las
mujeres con diagnstico de lesin preneoplsica, tendientes a incrementar
las posibilidades de curacin, minimizar los riesgos de complicacin y
aumentar el tiempo de sobrevida y su calidad.
3. OBJETIVO

Identificar oportunamente lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello

uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnstico
definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente
a incrementar las posibilidades de curacin y el tiempo de sobrevida.
4. POBLACION OBJETO
La poblacin beneficiaria de esta norma son todas las mujeres entre 25 y 69
aos o las menores de 25 aos con vida sexual activa afiliadas a los
regmenes contributivo y subsidiado.
5. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones deben ser
realizadas por un equipo de salud capacitado que garantice la atencin
humanizada y de calidad para todas las mujeres que accedan a los servicios.
5.1 TOMA DE CITOLOGA
cervicouterina 89.9.2.00)

CERVICO

UTERINA

(Citologa

La toma de la citologa cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3;

esto significa que si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza
una segunda citologa al ao para eliminar los posibles falsos negativos, si
esta segunda citologa es normal se debe citar a la mujer para otra citologa
en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la
citologa contine negativo. En los casos en que la ltima citologa haya sido
tomada hace ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-3.
Hay que tener en cuenta que la citologa cervico uterina no es diagnstica,
sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cncer de
cuello uterino y a las que muy seguramente estn libres de l, e indica qu
mujeres deben acceder a los servicios de diagnstico definitivo.
Esta actividad debe ser realizada por mdico o enfermera debidamente
capacitados, con el fin de obtener una muestra para estudio de las clulas de
la unin escamocelular (exocervical) o tambin llamada zona de transicin y
del endocrvix, para identificar posibles alteraciones preneoplasicas o
neoplsicas.
Los pasos a seguir en la toma de citologa son:
Anamnesis y diligenciamiento del registro para citologa.
Preparacin de las lminas.

 Toma de la muestra utilizando esptula de madera o plstico para el

exocrvix y cepillo para el endocrvix, teniendo en cuenta:
- No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra
- Usar espculo sin lubricante
- Exponer muy bien el crvix
- Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodn.
- Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada
- Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95%
Identificar adecuadamente la lmina.
Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el
resultado.
Si en momento de tomar la citologa se observa lesin cervical tumoral
visible o sintomatologa de sangrados intermenstruales (metrorragias), postcoito o post-menopasico, es preciso remitir inmediatamente al gineclogo
sin esperar el resultado de la citologa.
Dada la dificultad de acceso de algunas mujeres al programa de toma de
citologa, o su escasa motivacin, las contraindicaciones para tomar la
citologa se deben minimizar y aprovechar el momento en que acude la
paciente para realizar el examen, por lo que se puede tomar en los siguientes
casos:
Durante el perodo menstrual cuando el sangrado sea escaso.
En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino con una
torunda de algodn.
En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa.
En presencia de sangrado genital persistente, excepto que sea profuso.
5.1.1 Recomendaciones organizacionales para la toma de la citologa cervico
uterina
Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de
tamizaje y para que ste cause el debido impacto en la disminucin de la

incidencia y la mortalidad de la enfermedad se deben crear las UNIDADES

DE TAMIZAJE.
Estas unidades deben encargarse no slo de la toma de la citologa por parte
de un mdico o enfermera, sino que deben garantizar los informes de los
resultados, hacer el seguimiento de los casos problema, manejar el esquema
1-1-3 en la poblacin objeto y remitir a un nivel superior a las usuarias que
requieran de un procedimiento diagnstico definitivo (Unidades de
Colposcopia y Patologa cervicouterina, nivel II).
5.2 LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGA CERVICOUTERINA
La lectura de la citologa cervico uterina debe realizarse en laboratorios
centralizados de citologa y patologa, que cumplan con las normas y
controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada
por citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o
patlogo adecuadamente entrenado en lectura de citologa cervicouterina.
El citotecnlogo es responsable de todos los casos definitivamente negativos
para neoplasia y debe remitir para segunda lectura, por parte del
citopatlogo, todas las placas reportadas como anormales y/o positivas. As
mismo debe discutir en conjunto los reportes en los cuales exista amplia
divergencia entre las lecturas.
Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser
relacionada con las clasificaciones histopatolgicas, se ha adoptado el
Sistema Bethesda que ofrece al mdico tratante informacin descriptiva que
orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de las mujeres que
acceden a los servicios de tamizaje.
La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del
espcimen para examinar, ya que es necesario determinar la calidad del
material disponible en la placa para la lectura, esta puede clasificada as:
Satisfactoria para evaluacin: la muestra tiene cantidad suficiente de
material exocervical y endocervical para lectura.
Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por
mala fijacin, muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra
hemorrgica, mala preservacin celular o por ausencia de clulas
endocervicales. Se deben analizar las causas pudindose repetir al ao.
Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala
fijacin, mala tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o
material inflamatorio. A pesar de ser inadecuada, se deben reportar los

hallazgos, resaltando que debe repetirse previo tratamiento de los hallazgos

que as lo requieran.
La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citolgicos
propiamente dichos, estos se presentan as:
Negativa para neoplasia
Cambios Celulares Benignos
- Infeccin (describe las posibles causas)
- Cambios reactivos (describe las posibles causas)
Anormalidades De Clulas Epiteliales
- De Clulas Escamosas
Atipias de clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS o
ACSI)
Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado(LEIBG):
Infeccin por Virus del Papiloma Humano - VPH
Neoplasia intraepitelial del crvix grado I (NIC)
Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG):
Neoplasia intraepitelial grado II(NIC II)
Neoplasia intraepitelial grado III (NIC III)
Carcinoma escamocelular
- De Clulas Glandulares
Clulas Endometriales de Aspecto Benigno en pacientes postmenopasicas
Atipias de clulas glandulares de significado indeterminado (AGUS AGSI):
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial

Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma de sitio no especificado.
Otras neoplasias malignas
- Anormalidades de clulas no epiteliales. Ante este reporte la usuaria debe
remitirse a gineclogo-onclogo para estudio y tratamiento.
La tercera parte es el diagnstico descriptivo:
Infeccin
- Vaginosis Bacteriana
- Tricomonas
- Clamydia
- Actinomises
- Herpes
- Otros
Cambios reactivos
- Cambios reparativos
- Inflamacin por atrofia
- Cambios por radioterapia
- Cambios por dispositivo intrauterino
- Otros
La cuarta parte se refiere a la evaluacin hormonal, que si bien es cierto no
corresponde con el propsito de la citologa cervicouterina, se encuentra til
para inducir algunas conductas teraputicas. El reporte en esta parte es como
sigue:
Patrn hormonal compatible con edad e historia
Patrn hormonal no compatible con edad e historia

 Evaluacin hormonal no factible (causa)

5.3 CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL
En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben
ser remitidas para colposcopia.
De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son:
Si la citologa es reportada como normal satisfactoria, contina el esquema
de tamizaje descrito.
Si la citologa reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el
tratamiento necesario y contina el esquema de tamizaje.
Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a
una unidad de patologa cervical y colposcopia.
La Unidad de Tamizaje debe realizar bsqueda activa de todas las mujeres
con resultado de CITOLOGA ANORMAL u otros casos de remisin
inmediata (lesin tumoral cervical visible o sintomatologa de sangrado
intermestrual, postcoito o postmenopasico; se les debe explicar el resultado
o causa de remisin y orientarlas para el diagnstico y tratamiento
definitivo, asegurando su atencin en el otro organismo de referencia.
Cuando el reporte de la citologa es NEGATIVO PARA NEOPLASIA, la
Unidad de Tamizaje le har entrega del mismo, dando indicaciones sobre el
siguiente control de acuerdo con los parmetros establecidos. Es de suma
importancia motivar a las mujeres para que cumplan con regularidad sus
citas dentro del esquema 1-1-3.
Es importante resaltar la bsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas
mujeres que pasados los 30 das no regresen a reclamar su reporte.
5.4 DIAGNSTICO DEFINITIVO
Dado que la citologa de cuello uterino no es diagnstica, se requiere de la
evaluacin histolgica para establecer un diagnstico definitivo de las
lesiones preneoplsicas o neoplsicas, y la colposcopia (colposcopia
70.2.2.00)y biopsia dirigida (colposcopia con biopsia 70.2.2.01) son los
mtodos ideales para realizarlo.
Estos procedimientos debe ser realizado en las Unidades de Patologa
Cervical y Colposcopia (UPCC). Estas unidades deben contar con un
gineclogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una
institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga

la suficiente autonoma para orientar el tratamiento adecuado y de ser

posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad.
Dicho gineclogo podr utilizar la metodologa de ver y tratar por lo que
requiere que tenga suficiente entrenamiento en ste tipo de patologa. Esta
permitir ahorrar tiempo a las pacientes logrndose una atencin ms
oportuna, con un diagnstico y tratamiento ms rpidos.
Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia
de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, asegurndose
que sean atendidas.
Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y
filtro verde para un adecuado examen, adems se debe contar con el equipo
indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para
los tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las pacientes para
consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben
diligenciar adecuadamente las solicitudes de patologa e identificar las
muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios
centrales de citologa y patologa. Adems debe contar con un sistema de
registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el nmero de historia
clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva,
asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo
amerite.
5.4.1 Reporte de la Colposcopia
Este reporte debe hacerse con base en los siguientes criterios:
Satisfactoria
Insatisfactoria
Negativa o normal
Positiva o anormal
Se deber hacer descripcin de los diferentes hallazgos colposcpicos,
localizacin, extensin, causas por las cuales la colposcopia es
insatisfactoria, de los cambios inflamatorios y en caso de colposcopia
anormal indicar los diferentes cambios menores, mayores y los relacionados
con la presencia de lesiones virales. Finalmente se debe hacer una impresin
diagnstica y sealar los sitios de donde fueron tomadas las biopsias.

Conductas segn resultados de Citologa y Colposcopia

5.4.2 Resultado de las biopsias
Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la
colposcopia y las biopsias para tener un diagnstico definitivo y sobre la
base de l tomar una conducta. La ausencia de esta correlacin conlleva a
tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ ms cubo
endocervical o incluso un cono diagnstico.
La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de
los siguientes resultados anatomopatolgicos:
Negativa para neoplasia
Infeccin por VPH
NIC de bajo grado: NIC I
NIC de alto grado: NIC II, NIC III
Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma
Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de
una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y
solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento.
Para esto es necesario que exista un equipo interdisciplinario capaz de
prestar atencin mdica y soporte psicolgico y social adecuado.
De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronstico clnico,
sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del
tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque
slo con ste tipo de informacin es posible lograr el compromiso necesario
de la usuaria para el exitoso tratamiento.
Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por
gineclogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos
fsicos para realizar tratamientos con mtodos destructivos locales o
mtodos escisionales locales o incluso de histerectoma abdominal ampliada,
de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un
adecuado servicio.
Ante el diagnstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante
garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista

gineclogo onclogo certificado, en donde la paciente adems de poder

recibir el tratamiento quirrgico adecuado, disponga de los recursos de
radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y
rehabilitacin. Todos ellos necesarios para la atencin integral de las mujeres
afectadas por cncer del cuello uterino.
6. GUA PARA EL MANEJO DE LAS LESIONES PREINVASIVAS DE
CUELLO UTERINO
6.1 INFECCIN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y
NEOPLASIA INTRACERVICAL (NIC) DE BAJO GRADO
Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van
a regresar espontneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas
en observacin, con controles citolgicos y colposcpicos cada 6 meses o
cada ao, hasta que la lesin desaparezca. En caso contrario se proceder a
su tratamiento segn alguna de las posibilidades que se exponen ms
adelante. En las pacientes mayores de 30 aos se puede realizar el
tratamiento tan pronto se diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya
son persistentes.
Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los mtodos destructivos
locales como la electrocauterizacin, la criociruga, la vaporizacin lser o
con radiofrecuencia, o cualquier mtodo que a juicio clnico garantice la
destruccin completa de la lesin.
Cuando la lesin sea endocervical y no se visualice el lmite superior de la
misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocrvix residual,
o en otros casos incluso conizacin clsica y legrado del endocrvix
residual, ya que la lesin puede acompaarse de otra de mayor grado. En las
pacientes muy jvenes sin hijos se pueden dejar en observacin estricta de
citologa y colposcopia cada 6 meses.
Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en
forma continua, con lo que muchas de las lesiones regresan y los
tratamientos dan mejores resultados al romper el crculo de reinfecciones
repetidas. Hay que tener en cuenta que entre ms joven la mujer, ms
conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que
puedan influir en la capacidad de reproduccin futura.
6.2 NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III
La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser
analizado individualmente, teniendo en cuenta:
La edad.

 Los deseos de gestaciones futuras.

La localizacin y extensin de la lesin.
El riesgo quirrgico
La facilidad de seguimiento de la usuaria.
En aquellas pacientes jvenes o con deseo de embarazo, que presenten
lesiones muy limitadas, visibles en toda su extensin, sin compromiso del
canal se podra utilizar la criociruga, la vaporizacin lser, en especial en
lesiones de NIC II, o los procedimientos de LEEP, LLETZ, o conos poco
profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los mtodos escisionales
para obtener una muestra adicional para patologa.
Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el
cono clsico bien sea con bistur fro, radiofrecuencia o lser, con carcter
teraputico. Si la paciente ha cumplido su deseo reproductivo y es de difcil
seguimiento o en etapa perimenopusica se debe contemplar la posibilidad
de histerectoma abdominal ampliada.
Se realizar conizacin diagnstica, cuando no exista correlacin entre la
citologa, la patologa y la colposcopia, as como tambin cuando se tenga
un diagnstico histopatolgico de microinfiltracin o de adenocarcinoma In
Situ, con el objeto de descartar una lesin infiltrante. Igualmente en todas las
lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopia y
de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vrtice o del
legrado del endocrvix residual, se dejar como tratamiento definitivo o se
proceder a realizar la histerectoma abdominal ampliada.
Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejar en observacin,
excepto que existan indicaciones para una conizacin diagnstica, la cual se
realizar en el segundo trimestre de la gestacin. Estas pacientes dejadas en
observacin se controlarn con citologa y colposcopia cada 3 meses,
durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la
cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin 8-12
semanas despus del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los
hallazgos.
CONDUCTA
SEGN
ESTADO
Y CARACTERSTICAS DE LA USUARIA
6.3 CONTROLES

CLNICO

En todos los casos se har control al mes del tratamiento, realizando examen
fsico general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso
anormal relacionado con la intervencin.
Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en
donde se realiz la intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia.
Posteriormente se realizan controles cada ao hasta completar cinco aos
con citologas negativas y luego contina con citologas cada 3 aos.
Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros
aos, mediante examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles
posteriores se harn cada ao Hasta completar los 5 aos, y si las citologas
han sido negativas, se cambiar la frecuencia a cada 3 aos.