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Introduccin .........................................................................................................................................................
La valoracin del paciente agitado o violento es un
problema habitual en la actividad de los mdicos de
Urgencias. Puede presentarse en el seno de diferentes
patologas, por lo que es de vital importancia realizar una
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Definiciones
Clsicamente la agitacin psicomotriz se ha definido como un
estado de exaltacin motora de intensidad variable (inquietud, gesticulacin, deambular hasta agitacin extrema) compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero
que en general carecen de objetivo, acompaado de un componente afectivo (ansiedad, clera, pnico o euforia). Todo
ello comporta un peligro para los dems y para el entorno, ya
que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.
Las alteraciones de conducta que se pueden dar en la agitacin son variadas: excesiva actividad motora, expresiones
verbales inadecuadas, miedo y ansiedad incontenibles, oposicionismo, desafo, descontrol de impulsos, deterioro del juicio, disminucin del sueo; todo ello con fluctuacin rpida
de los sntomas en el tiempo.
En la actualidad, el concepto se ha ampliado entendiendo
la agitacin como una ruptura temporal en la relacin habitual de la cooperacin entre mdico y paciente y las situaciones que esto provoca.
El paciente agitado puede ser o no violento. Un paciente
violento es aquel que tiene un aumento del impulso agresivo,
lo que se manifiesta con hostilidad, brusquedad y tendencia
a la agresin hacia s mismo o hacia otros (auto o heteroagresividad).
Etiologa de la agitacin
Existen diferentes patologas que pueden cursar con cuadro
de agitacin. Dentro de ellas es importante distinguir entre
las causas orgnicas (cursan con cuadro confusional agudo o
delirium) y las psiquitricas (y dentro de stas las psicticas y
no psicticas). Entre las causas psicticas, las ms importan-
tes son la esquizofrenia y la mana, existe una gran desconexin de la realidad. Entre las causas no psicticas estn las
crisis de angustia y los ataques de pnico, en ellas no existe
grave prdida de contacto con la realidad. Pero existe, adems, la posibilidad de que se trate de cuadros de etiologa
mixta, es decir, casos de pacientes psiquitricos que padecen
un cuadro orgnico.
En la tabla 1 se enumeran causas frecuentes de agitacin
psicomotriz.
Contencin verbal
Una vez que estamos frente al paciente, nos dirigiremos a l
en tono firme, pausado y mostrando inters, escuchndole y
ofreciendo ayuda. Valorar si es mejor la presencia de familiares para tranquilizarlo. A veces la presencia de personal de
seguridad logra calmarlo.
Este tipo de contencin no suele ser eficaz en un cuadro
de agitacin y son necesarias otras medidas.
Contencin mecnica
Se trata de un procedimiento consistente en restringir los
movimientos del paciente para disminuir los riesgos de agresin, impedir la manipulacin de otras medidas teraputicas,
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URGENCIAS (III)
TABLA 1
Infecciones
Sepsis
Infecciones sistmicas (especialmente infecciones respiratorias y urinarias)*
Txico-farmacolgicas
Frmacos (psicofrmacos y sedantes del SNS, anticolinrgicos, corticoides,
antiepilpticos, analgsicos, antidiabticos orales)*
Drogas de abuso (alcohol, herona, cocana, anfetaminas, alucingenos)*
Deprivacin (alcohol, benzodiacepinas, drogas de abuso)*
Efectos secundarios e interacciones farmacolgicas (especialmente en ancianos)*
Envenenamientos (dixido de carbono, metales pesados)
Alteraciones del sistema nervioso central
Contencin famacolgica
En la eleccin del tratamiento se tendrn en cuenta los aspectos habituales en la prescripcin de un frmaco. Dosis,
eficacia, va de administracin, rapidez de accin, seguridad
y tolerancia. En el caso de la agitacin, la va intramuscular
suele ser la indicada. Se utilizan frmacos neurolpticos y
benzodiacepinas.
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Neurolpticos
Son los ms indicados tanto en agitaciones orgnicas como
psiquitricas pero sobre todo en casos de delirium (excepto
delirium tremens). En recientes revisiones se ha constatado
que no hay un neurolptico superior a otro en eficacia.
El haloperidol, de los antipsicticos clsicos, es el ms empleado por su seguridad y la amplia experiencia acumulada en
situaciones que requieren este tipo de intervencin. Se utiliza
en dosis de 5 mg va intramuscular, repitiendo esta dosis cada
30 minutos si es necesario. Cuando sea posible, se pasa a va
oral y aqu, segn las guas clnicas americanas, se consideran
de eleccin los antipsicticos atpicos, ya que son mejor tolerados. Los efectos adversos ms importantes del haloperidol
son los sntomas extrapiramidales, disquinesia y sndrome
neurolptico maligno. Entre los antipsicticos atpicos hay
trabajos que evidencian la eficacia de risperidona en solucin
oral y olanzapina en frmula dispersable.
Benzodiacepinas
Entre las diferentes benzodiacepinas, loracepam es la ms utilizada en el manejo de la agresividad aguda y constituye el
frmaco de eleccin, aunque en Espaa no est comercializada para su administracin parenteral. La dosis recomendada
es de 0,5-2 mg por va oral, que puede repetirse cada media
hora hasta que el paciente se calme (no superar la dosis de
4-6 mg en 2 horas).
Si se precisa administracin por va intramuscular se utiliza diacepam 5-10 mg cada 1 o 2 horas si es necesario, aunque
la absorcin es errtica y existe posibilidad de acumulacin.
Otra benzodiacepina con presentacin parenteral es el cloracepato dipotsico que tiene buena absorcin pero una vida media prolongada y riesgo de acumulacin. Entre los efectos
adversos de las benzodiacepinas destacan: la depresin respiratoria, la confusin y las reacciones paradjicas.
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayora de las agitaciones de origen orgnico (tabla 2). Slo son de eleccin en el
delrium tremens, en el sndrome de abstinencia a las benzodiacepinas u opiceos, en cuadros de agitacin comicial y en
Evaluacin clnica
TABLA 2
Principio activo
Va oral
Va intramuscular
Antipsicticos tpicos
Haloperidol
1-10 mg
Antipsicticos atpicos
Olanzapina
10 mg
Risperidona
3-4 ml
Loracepam
1-2 mg
Diacepam
5-10 mg
Antipsicticos tpicos
Haloperidol
Antipsicticos atpicos
Risperidona
Olanzapina
Loracepam
0,5-1
Benzodiacepinas
Episodio crnico
Aadir
TABLA 3
Epilepsia
Sndrome de abstinencia grave (predelirium o delirium)
HSA: hemorragia subaracnoidea.
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URGENCIAS (III)
Paciente agitado
Paciente inestable
Paciente estable
Tratamiento
de soporte
Anamnesis: antecedentes,
frmacos, consumo de txicos,
circunstancias precipitantes, sntomas
y cronologa del cuadro
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
Analtica de sangre y orina
Radiografa de trax
ECG
Fig. 1.
ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; HSA: hemorragia subaracnoidea; TA: tensin arterial.
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Exploraciones complementarias
En todo paciente agitado se realizarn determinadas pruebas
complementarias de inicio: hemograma, bioqumica (funcin
renal, funcin heptica, glucemia, iones, calcio, magnesio y
enzimas cardiacas), sedimento de orina, radiografa de trax
y ECG. Adems, y segn la sospecha clnica, se puede solicitar determinacin de txicos en sangre y orina, prueba de
imagen cerebral (tomografa computarizada o resonancia
magntica) y puncin lumbar.
En la figura 1 se resume, en forma de algoritmo, el procedimiento de actuacin ante el paciente agitado en Urgencias.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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