TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

DOENA E PREVENO

Autor: Ramon Delano Ferreira Leite

NDICE:
1) TROMBOSE
1.1) TROMBOGNESE
1.2) MORFOLOGIA DO TROMBO
1.3) CORRELAES CLNICAS
2) EMBOLIA
3) PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
3.1) PROFILAXIA MECNICA: TERAPIA DE COMPRESSO
3.2) PROFILAXIA FARMACOLGICA: TERAPIA

03
03
07
09
11
12
15

ANTICOAGULANTE
3.3) ESTRATGIAS DE PREVENO
3.4) PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM

18
23
24

CIRURGIAS ORTOPDICAS
4) CONCLUSO
5) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

26
27

1) TROMBOSE 7
A formao de uma massa de sangue coagulado no contnuo do sistema
cardiovascular denominado trombose, sendo a massa denominada trombo. O
cogulo sanguneo quando atua atingindo um vaso sangrante pode salvar a

vida, porm, quando leva obstruo de um vaso funcionante que supre uma
estrutura vital, pode ameaar a vida. Alm disso, parte ou todo o trombo pode
se destacar para criar um mbolo que, atravs da circulao, pode se alojar em
locais distantes. A trombose e a embolia so, portanto, intimamente
relacionadas,

como

indicado

pelo

termo

usualmente

usado

de

tromboembolismo. A consequncia potencial da trombose e da embolia a

necrose isqumica de clulas e tecidos, conhecida como enfarte. Os enfartes
tromboemblicos de pulmo, corao e crebro so causas dominantes de
morbidade e mortalidade em naes industrializadas, e em conjunto provocam
mais mortes do que todas as formas de cncer e doenas infecciosas juntas.
1.1) TROMBOGNESE 7,9
Em

condies

fisiolgicas

normais,

uma

ferida

provoca

vasoconstrico, acompanhada de adeso e ativao das plaquetas, alm da

formao de fibrina. A ativao plaquetria resulta na formao de um tampo
hemosttico na regio lesada, que interrompe o sangramento, e
subsequentemente reforado por fibrina. Existe uma srie de fatores
sanguneos envolvidos no controle da funo plaquetria e da coagulao
sangunea. Destes, podemos destacar os envolvidos na cascata de coagulao,
os quais so alvo da maioria dos frmacos usados na terapia anticoagulante.

A cascata de coagulao o conjunto de reaes em cadeia que ocorre

no sangue para promover a converso do fibrinognio solvel em filamentos
de fibrina insolvel. Os componentes(denominados fatores) esto presentes no
sangue na forma de precursores inativos, que so ativados gerando uma
amplificao de sinal ao longo da cascata. Como poderia se esperar, esta

cascata tambm se encontra regulada por inibidores. Um dos mais importante

destes a antitrombina III, que neutraliza vrios fatores da cascata.
Figura 1: cascata de coagulao(adaptado de ref. 9)
Como pode se ver acima, existem duas vias principais de formao da
fibrina: a via intrnseca(possuindo todos os seus componentes no sangue) e a
via extrnseca(visto que alguns componentes provm de locais de fora do
4

sangue). A via intrnseca ativada quando o sangue entra em contato com uma
superfcie artificial(ex: vidro), enquanto que a via intrnseca ativada por
fatores teciduais, com os quais o sangue entra em contato normalmente
quando da injria tecidual. Esta ltima via particularmente importante no
controle da coagulao sangunea.
As influncias que predispem formao do trombo so:
LESO ENDOTELIAL: a influncia predominante na trombognese,
A nica forma capaz por si mesma de levar formao do trombo. Este fato
amplamente documentado pela frequncia com que os trombos aparecem em
placas de artrias com aterosclerose severa, principalmente na aorta, em stios
de leso inflamatria ou traumtica dos vasos e dentro das cmaras cardacas
quando h leso do endocrdio. Vrios fatores podem ser responsveis por
estas leses intravasculares, como a hipertenso arterial, hipercolesterolemia,
toxinas, e outros. A formao do trombo nestes casos deve-se a fatores como a
exposio do colgeno e outros ativadores de plaquetas devido ao dano
endotelial, depleo local de prostaciclina e outros fatores anticoagulantes
secretados pelo endotlio, etc.
ESTASE E TURBULNCIA: Constituem as principais influncias
trombognicas. No fluxo sanguneo laminar normal, todos os elementos
figurados so separados das superfcies endoteliais por uma clara zona
plasmtica. A estase e a turbulncia subvertem o fluxo laminar, permitindo o
contato de plaquetas com as paredes do vaso,. Alm disso, dificultam a
diluio dos fatores de coagulao ativados, retardam o influxo dos fatores
inibidores da coagulao, permitem o acmulo de agregados de fibrina

nascente e plaquetas, ou na corrente lenta ou nos bolses de estase, alm de a

turbulncia constituir um mecanismo adicional de leso endotelial.
A estase importante principalmente nas veias, visto o fluxo venoso j
ser por natureza muito menor que o fluxo arterial.
Tem sido caracterizada a trombose por estase especialmente em veias
profundas dos membros inferiores e nos apndices auriculares do corao. A
estase e a turbulncia so fundamentais para o desenvolvimento de trombos
nas dilataes aneurismticas, as quais j so, por si mesmas, locais favorveis
trombose, visto a doena vascular existente e a leso endotelial. Entretanto,
deve se levar em conta que apenas a estase no capaz de causar trombose
por si s, sendo ainda um mistrio o desenvolvimento de trombos em veias
presumivelmente no lesadas.
HIPERCOAGULABILIDADE: Pode ser definida como uma alterao
sangunea ou especificamente do mecanismo de coagulao, que de algum
modo predispe trombose. No h dvidas quanto existncia de uma
diatese trombtica em vrias circunstncias clnicas, como: sndrome
nefrtica, traumas severos ou queimaduras, cncer disseminado, fim de
gestao, insuficincia cardaca, e particularmente durante o uso prolongado
de anticoncepcionais contendo estrgenos.
Este estado relacionado a vrios fatores, como nveis aumentados de
fatores de coalgulao, nveis reduzidos de inibidores, ou a entrada na
circulao de fatores pr-agregantes. Porm, as tentativas clnicas de
isolamento destes fatores tem se mostrado infrutferas.
Como uma nica exceo regra, podemos citar a rara e bem definida
deficincia hereditria da antitrombina II, associada a uma severa diatese

hemorrgica. Para vrias outras situaes existem apenas hipteses, nenhuma

devidamente embasada em fatos.
1.2) MORFOLOGIA DO TROMBO 7
Os trombos podem se desenvolver em qualquer parte do sistema
cardiovascular. A sua composio, volume e forma variam de acordo com o
local de origem. Podem ser divididos basicamente em trombo arterial e
trombo venoso.
TROMBOS ARTERIAIS: So tambm conhecidos como trombo
branco. seco, frivel, consistindo em uma massa cinzenta. Tem constituio
bsica de agregados de plaquetas e fibrina conjugada. Podem se desenvolver
junto s paredes arteriais ou em dilataes anormais das artrias(aneurismas).
Em artrrias pequenas, menores que a aorta, o trombo se forma rapidamente
at a completa obstruo do lmem. Qualquer artria pode ser afetada. Porm,
os lugares mais comuns e mais importantes em ordem de frequncia so:
Coronria, cerebral, femural, ilaca, papltea, e artrias mesentricas.
TROMBOS VENOSOS: A trombose venosa, tambm conhecida como
flebotrombose, quase sempre oclusiva. De fato, o trombo quase sempre cria
um longo cilindro na luz da veia. Na lenta movimentao das veias, o trombo
se forma semelhantemente ao processo em tubo de ensaio. Assim, so muito
mais ricos em hemcias, sendo portanto tambm chamados de trombo
vermelho,

coagulativo

ou

de

estase. A flebotrombose

afeta

mais

frequentemente as veias das extremidades inferiores(aproximadamente 90%

dos casos), na seguinte ordem de frequncia aproximada: panturrilha,
7

femurais, poplteas e ilacas. So formadas por uma cabea(aonde nasce o

trombo) acompanhado de uma cauda, que pode ser mnima ou enormemente
alongada.
Uma rea grande ou pequena de aderncia aos vasos sanguneos
caracterstico de toda a trombose. Ferquentemente, o ponto de aderncia mais
firme a origem, e a cauda pode ou no estar aderida. esta cauda
frouxamente aderida que nas veias pode se soltar e originar um mbolo. No
lado arterial, a embolizao geralmente implica o deslocamento de todo ou
quase todo o trombo.
Quando um paciente sobrevive aos efeitos imediatos da obstruo
vascular, o trombo pode seguir quatro caminhos diferentes: embolizar,
propagar-se e eventualmente causar a obstruo de algum vaso vital, sofrer
fibrinlise, ou ser incorporado parede do vaso. Destes, os dois ltimos casos
merecem destaque no momento.
Existem evidncias de que um trombo pode ser removido pela simples
atividade fibrinoltica natural. Observa-se em alguns casos de processos
tromboemblicos pulmonares uma rpida reduo, e at mesmo lise total do
trombo, logo aps a deteco da patologia. Este processo ocorre normalmente
no primeiro e segundo dia da trombose, provavelmente devido fibrina sofrer
contnua polimerizao, o que torna os trombos mais antigos menos
suscetveis fibrinlise.
Merece nfase neste ponto estudos que demostram que a atividade fsica
aumenta a resposta fibrinoltica, o que confirma a hiptese de que o hbito do
exerccio fsico reduz o risco de infarto.
J quando o trombo persiste in situ por alguns dias, provvel que este
se torne organizado. Este termo refere-se ao crescimento para o interior do
8

trombo fibroso de clulas subendoteliais do msculo liso e de clulas

mesenquimatosas, que com o tempo formam capilares sanguneos ao longo do
trombo, que vo restaurando gradualmente o fluxo sanguneo no vaso, sendo
este processo conhecido como recanalizao do trombo. Com o tempo, o vaso
completamente reconstitudo, restando ento apenas um espessamento
fibroso como resultado do processo.
1.3) CORRELAES CLNICAS 7
Os trombos so de importncia vital, por duas razes: causam obstruo
de artrias e veias, e proporcionam fontes potenciais de mbolos. Como
generalizao, podemos dizer que trombos venosos podem causar eritema e
edema das partes dependentes. Alm disso, so importantes fontes de
mbolos, causando embolia pulmonar e infarte, que so as duas principais
causas de morte nos EUA.
Em contraste, embora os trombos arteriais tambm possam embolizar,
muito mais importante o seu papel obstrutivo no infarto do miocrdio.
(quando as arterias coronarianas esto envolvidas) e na encefalomalacia(uma
forma de acidente vascular cerebral), quando as artrias do crebro esto
envolvidas.
A maioria dos trombos venosos so oclusivos. Quando se formam em
veias superficiais, causam edema local, dor e eritema nas regies envolvidas.
So especialmente suscetveis em veias varicosas. Porm, vale destacar que
estes raramente embolizam. Porm, o deficiente fluxo sanguneo predispe a
infeces cutneas e ao desenvolvimento de lceras varicosas.

Os trombos das veias profundas, de nomes j citados, so os que

possuem maior tendncia ao desenvolvimento de mbolos. Podem tambm
provocar edema nos ps e tornozelos, e tambm produzir dor quando da
contrao muscular da panturrilha. Entretanto, tais trombos so com mais
frequncia inteiramente assintomticos.
Algumas situaes clnicas(algumas inclusive j citadas) esto
especialmente relacionadas com a gerao de trombos venosos. Porm, a
idade avanada, repouso prolongado e imobilizao aumentam esta
probabilidade. A atividade fsica dos idosos reduz a contrao muscular das
pernas e consequentemente o retorno venoso destas. A imobilizao e o
repouso em cama tem as mesmas implicaes, com inclusive dados
demonstrando que atualmente 70%dos episdios fatais de tromboembolismo
em pacientes hospitalizados so relativos a pacientes no-cirrgicos.
A maioria das situaes clnicas desencadeadoras de trombos j foram
citadas no tpico que fala da hipercoagulabilidade como indutora de trombos.
A estas, podemos acrescentar outras como fratura de quadril, que alm de lesar
vrios vasos ainda traz longos perodos de repouso.
Em geral, qualquer processo operatrio, por razes bvias, traz elevados
riscos de trombose na regio do procedimento e nas pernas. Em especial,
cirurgias do abdomen superior causam elevado risco de trombose no sistema
porta.
Quanto gravidez, observa-se uma predisposio trombose no parto,
perfeitamente compreensvel. Porm, observa-se tambm um risco aumentado
de trombose no terceiro trimestre de gestao e no ps-parto, de causas no
muito bem conhecidas.

10

J os trombos arteriais esto em pacientes com enfarte do miocrdio,

cardiopatia reumtica, aterosclerose exuberante, e dilatao aneurismtica da
aorta ou de outras grandes artrias. A idade avanada, o repouso na cama e o
comprometimento circulatrio tambm aumentam a possibilidade do
desenvolvimento deste tipo de trombo. Cabe-se destacar ainda o importante
papel da aterosclerose como frequente iniciadora de trombos arteriais, sendo
esta primeira a causa dominante de mortalidade em naes industrializadas.
Alm dos problemas causados pela trombose arterial por si s, estas
quando localizadas em locais como a aorta e cmaras cardacas
frequentemente do origem a fragmentos que embolizam locais como o
crebro, os rins, pernas, bao, e ainda outros tecidos onde este acontecimento
menos frequente.
Embora tenham sido citadas vrias situaes clnicas de alto risco, deve
se enfatizar que a trombose pode ocorrer em qualquer processo clnico e, s
vezes, surge em indivduos sos, jovens e ativos, especialmente nas ocupaes
que implicam longos perodos em p ou sentado. Assim, ningum est imune e
no final a trombose um processo imprevisvel, enigmtico, e de natureza
quixotesca.
2) EMBOLIA 7
A embolia refere-se ocluso de alguma parte do sistema
cardiovascular pelo impacto de uma massa estranha(mbolo) transportada ao
local atravs da circulao. A grande maioria dos mbolos representa parte ou
o total do trombo deslocado. Da o termo comumente utilizado de
tromboembolismo. Menos frequentemente, a embolizao produzida por
11

gotculas de gordura, bolhas de ar ou gs no-dissolvido, fragmentos

aterosclerticos(mbolos de colesterol), e outras substncias estranhas que
ganham acesso circulao. Porm, cabe ressaltar que mais de 99% dos casos
de embolia possui origem trombtica.
A embolia pode ocorrer dentro do sistema venoso ou do sistema arterial.
Em cerca de 95% dos casos, o mbolo venoso se origina de trombos dentro
das veias das pernas em localizaes previamente mencionadas.
A embolia pulmonar a forma mais sria da doena tromboemblica,
tratando-se de um problema clnico extremamente comum. Grandes mbolos
so normalmente fatais, ou pela ao obstrutiva com consequente sobrecarga
do lado direito do corao, ou pela sbita e grave hipoxemia. J mbolos
pequenos passam para ramos menores do sistema arterial pulmonar, levando a
uma hemorragia pulmonar ou a enfarte do pulmo. Pacientes jovens muitas
vezes so capazes de sobreviver a este tipo de embolia, at que o quadro se
reverta.
3) PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 1
O apropriado uso da profilaxia baseado no conhecimento dos fatores
de risco da doena. Mais que outros pacientes, o cirrgico acumula uma srie
destes fatores, o que o torna altamente propenso ao desenvolvimento da
patologia.
O risco de trombose

venosa profunda na cirurgia depende

principalmente do tipo desta, da presena de fatores clnicos de risco, e da

presena de desordens tromboflicas congnitas ou adquirida.

12

Como pode se ver abaixo, sem profilaxia, o maior risco de trombose

venosa profunda ocorre em cirurgias ortopdicas, seguida de cirurgia
oncolgica e cirurgia geral.
Tipo de cirurgia
Ortopdica
Oncolgica
Geral
Neurocirurgia
Ginecolgica
Urolgica
Tabela 1: tipo de cirurgia e fator de risco de TVP 1

Incidncia de TVP
50-60%
29%
25%
22%
16%
5%

Dentre outros fatores clnicos de risco, a idade acima de 40 anos, a

histria prvia de tromboembolismo, obesidade, varises e o uso de estrognios
so especialmente relevantes em pacientes cirrgicos.
De acordo com a incidncia de trombose venosa profunda em pacientes
cirrgicos, quatro nveis de risco tem sido definidos, que so descritos na
tabela abaixo. Estratgias de preveno vem sendo desenvolvidas para cada
um destes nveis de risco.

13

Risco baixo

Cirurgias sem complicaes em pacientes com

menos de 40 anos com imobilidade ps-

Risco moderado

operatria mnima e nenhum fator de risco.

Qualquer cirurgia em paciente entre 40 e 60 anos,
cirurgias maiores em pacientes com menos de 40
anos e nenhum outro fator de risco, e cirurgias
pequenas em pacientes com um ou mais fatores

Risco alto

de risco.
Cirurgias em pacientes com mais de 60 anos,
cirurgias maiores em pacientes com idade entre

Risco muito alto

40 e 60 anos com um ou mais fatores de risco.

Cirurgias maiores em pacientes com mais de 40
anos com tromboembolismo venoso prvio,
cncer ou conhecido estado hipercoagulativo,
cirurgias ortopdicas maiores, neurocirurgia,
traumas mltiplos, ou injria aguda da medula

espinhal.
Tabela 2: Risco de tromboembolismo estratificado em pacientes
cirrgicos 1
Uma das maneiras mais simples de preveno da trombose venosa
profunda o uso da aspirina(que possui ao inibitria da agregao
plaquetria). Em cinco estudos comparando a eficcia da aspirina com o
placebo na profilaxia da doena, observou-se uma reduo de risco de
aproximadamente 20%. J o uso de meias de compresso como nica medida
profiltica capaz de reduzir este risco em 44%.
No entanto, o uso de heparina no fracionada e de heparina de baixo
peso molecular so as terapias mais efetivas na reduo na incidncia de

14

trombose venosa profunda, promovendo uma reduo de incidncia da doena

entre 68% e 76%.
Quanto s diferenas entre as duas classes de heparina, os estudos
clnicos ainda geram resultados contraditrios quanto eficcia e o risco de
sangramento comparativo entre estas. Porm, em alguns estudos clnicos tem
se observado um risco aumentado de sangramento gerado pela heparina de
baixo peso molecular, quando comparado com a heparina no fracionada, que
aparentemente dose-dependente. No est ainda bem definido se a eficcia
da terapia tambm incrementada com o aumento da dose.
A compresso pneumtica intermitente tem se mostrado tambm um
importante redutor de risco de trombose venosa profunda, chagando a reduzir
a incidncia desta em at 88%, de acordo com o resultado de vrios pequenos
estudos. J estudos comparando esta com a ao da heparina no fracionada
demonstraram eficcia semelhante entre estas duas medidas profilticas.
J a Warfarina no conveniente para a profilaxia da trombose, visto
que o incio da ao do frmaco lenta(vrios dias), alm de requerer
frequentemente monitoramento em laboratrio, afim de manter um nvel
adequado de ao.
3.1) PROFILAXIA MECNICA: TERAPIA DE COMPRESSO 4
Embora a compresso seja usada desde a idade neoltica no tratamento
das patologias venosas e linfticas de membros inferiores, apenas nas ltimas
dcadas que alguns de seus mecanismos de ao foram elucidados. A
compresso elstica ou inelstica evita o edema, diminuindo o volume do
sistema venoso superficial e o dimetro das veias dilatadas, restaurando
temporariamente a competncia valvular e estreitando as veias do sistema
15

profundo, impedindo o refluxo e aumentando o velocidade do fluxo, tanto em

veias profundas como em superficiais. Estas aes tem sido demonstradas
atravs da injeo de contraste radioativo na veia dorsal do p com e sem
compresso.
Os efeitos da compresso na microcirculao incluem a aumento do
fluxo sangneo nos capilares, reduo da filtragem capilar e melhora da
reabsoro pelo aumento da presso tecidual, ativando a drenagem linftica
local. Nota-se um aumento na velocidade do fluxo microcirculatrio,
analisando-se a ao da compresso na microcirculao dos membros
inferiores atravs da fluxometria doppler laser.
As principais tcnicas de terapia de compresso utilizadas so:
MEIAS

DE

COMPRESSO

ELSTICA

GRADUADAS:

As

indicaes do uso de meias de compresso graduada esto, h muito,

estabelecidas para pacientes com doena venosa dos membros inferiores de
graus variados, linfedema, ps-escleroterapia em microvarizes, profilaxia de
trombose venosa profunda, angiodisplasias e para aqueles pacientes que fazem
viagens de longa distncia. Reunem simplicidade e eficcia, sendo uma
importante arma teraputica para os pacientes com insuficincia venosa.

16

Figura 2: meia elstica de alta compresso 5

Na profilaxia da trombose venosa profunda, o uso da meia elstica

importante na acelerao do fluxo venoso, quando o paciente est acamado ou
vai-se submeter a cirurgia ou parto, e ainda no ps operatrio em pacientes
com risco de desenvolvimento de trombose venosa.. So indicadas nesses
casos, meias elsticas at o joelho ou coxa, de cor branca e sem ponteira, com
a compresso mxima de 18 a 23 mmHg no tornozelo, regio onde a
compresso da meia padronizada.
COMPRESSO PNEUMTICA INTERMITENTE: A tcnica utiliza
um cuff ao redor da extremidade, que pode ter uma ou mais cmaras que so
infladas e desinfladas e medem a presso definida por um compressor. Esse
procedimento repetido por um determinado perodo. Tal mecanismo de ao
mltipla atua basicamente na estase venosa, nos fatores da coagulao e
atividade fibrinoltica.
Aumenta o fluxo venoso nos membros inferiores, reduzindo o volume
do sangue em veias musculares e perifricas. Tem se demonstrado um
aumento do fluxo venoso de at 240% com aparelhos de compresso
pneumtica intermitente seqencial.

17

Mtodo seguro e eficaz, amplamente usada na profilaxia da trombose

venosa profunda. A sua principal indicao para os casos onde as
complicaes hemorrgicas geradas pela profilaxia farmacolgica podem ser
catastrficas, como em pacientes neurocirrgicos e clnicos com sangramento,
tais como vtimas de acidente vascular hemorrgico, lceras gastroduodenal
sangrantes e trauma mltiplo entre outros.

Figura 3: aparelhagem de compresso

pneumtica intermitente 6
3.2) PROFILAXIA FARMACOLGICA: TERAPIA
ANTICOAGULANTE 1, 3, 7, 8, 9
Devido a fatores j citados, as heparinas so normalmente preteridas aos
anticoagulantes orais. O frmaco normalmente extrado da mucosa intestinal
suna ou do pulmo bovino, gerando preparaes comerciais heterogneas,
porm com atividade biolgica similar(cerca de 150 UI/mg) A unidade
internacional neste caso definida como a quantidade de heparina que impede
a coagulao de 1,0ml de plasma bovino citratado durante uma hora aps a
adio de 0,2 ml de cloreto de clcio a 1%.

18

A heparina atua aumentando a velocidade de reao da antitrombina

III(um anticoagulante natural presente no plasma que inibe os fatores de
coagulao sanguneos) com os fatores de coagulao Xa, Ixa, VIIa e
trombina , atuando como um modelo cataltico para este processo. Esta ao
capaz de inibir significativamente a formao de fibrina, e deste modo a
formao de cogulos. Os principais problemas da terapia com heparina so o
sangramento(consequncia de uma inibio excessiva da cascata de
coagulao), alm de trombocitopenia(que pode ser acompanhada de
desordens tromboemblicas graves), alm de reaes de hipersensibilidade e
osteoporose no tratamento a longo prazo.
A administrao da heparina no fracionada na profilaxia da TVP feita
atravs de um esquema de minidoses(LDUH), que corresponde
administrao de 5000 UI por via subcutnea a cada 8 ou 12 horas. Apesar da
cintica pouco previsvel do frmaco, a baixa dose utilizada neste caso no
traz a necessidade de monitoramento laboratorial, visto que no chega nem
mesmo a modificar o TTPa(ensaio utilizado para monitorar a ao
anticoagulante).
J as heparinas de baixo peso molecular(LMWH) so isoladas da
heparina padro por cromatografia de filtrao em gel, precipitao com
etanol, e outros processos qumicos. Sua atividade biolgica geralmente
medida por um ensaio de inibio do fator Xa, visto que as LMWH atuam
principalmente facilitando a ligao da antitrombina III a este fator, diferente
da heparina no fracionada, que inibe vrios fatores de coagulao.
As principais preparaes comerciais so: enoxaparina, dalteparina
reviparina, certoparina, nadroparina, tinzaparina e ardeparina. Todas parecem
possuir atividades biolgicas muito semelhantes. Entretanto, a dalteparina tem
se mostrado menos eficaz que as demais, e apresenta tambm uma menor
19

incidncia de sangramento. Porm, estudos mais detalhados para definir as

diferenas nas atividades das diferentes preparaes de LMWH ainda so
necessrias1.
A heparina fracionada possui vantagens frente heparina no
fracionada. Seu perfil farmacocintico mais previsvel permite a administrao
subcutnea ajustada ao peso corporal e em doses menos frequentes(uma ou
duas doses dirias), sem a necessidade de monitoramento laboratorial, mesmo
quando se utiliza grandes doses do frmaco, o que permite o acompanhamento
ambulatorial do paciente7. Possui ainda outras vantagens, possuindo um menor
risco de desenvolvimento de trombocitopenia e reaes de hipersensibilidade
durante o tratamento, alm de possivelmente tambm ser capaz de reduzir a
incidncia de sangramento e osteopenia durante o tratamento. Alm disso,
como ser visto mais frente, a LMWH mais eficaz que a heparina comum
em algumas situaes clnicas.
A heparina

apresenta

algumas

interaes

medicamentosas

de

importncia clnica3, que so em sua maioria capazes de potencializar o risco

de sangramento ocasionado pelo frmaco. As principais imcompatibilidades
esto relacionadas abaixo:
AGENTES TROMBOLTICOS: Potencializam a ao anticoagulante, e
consequentemente o risco de hemorragias. As drogas no devem ser usadas
simultaneamente. Quando a terapia com uma iniciada, a outra deve ser
suspensa.
ANTICOAGULANTES

ORAIS:

bviamente

potencializam

ao

anticoagulante da heparina. O paciente deve ser cuidadosamente observado.

20

ANTI-HISTAMNICOS H1: Antagonismo parcial das aes da heparina.

Porm sem importncia clnica.
ANTITROMBINA III: Aumenta o risco de hemorragias. Paciente deve ser
monitorado e usar dose mnima de heparina.
BENZODIAZEPNICOS: Tem a sua atividade aumentada, trazendo ento o
risco de depresso excessiva do SNC. Porm, no existem relatos clnicos de
complicaes geradas por este tipo de interao.
MESILATO DE DIHIDROERGOTAMINA: Potencializa os efeitos da
heparina. Interao usada na teraputica. O agente reduz os nveis sanguneos
de fatores trombognicos.
AINES, DEXTRANO E DIPIRIDAMOL: Reduzem a ao plaquetria, e
assim o risco de hemorragia. Deve ser usado com cautela.
GLICOCORTICIDES: Agravamento pela heparina do risco de hemorragias,
prprio da terapia com corticides. Se a associao for justificvel, deve se
reforar a vigilncia.
GUIAFENESINA E GUAIACOLATO DE GLICERINA: Aumentam o risco
de hemorragias, visto que inibem a agregao plaquetria. Traz a necessidade
de acompanhamento do paciente.
NICOTINA e DIGITLICOS: Interfere com os efeitos anticoagulantes da
heparina. Interaes pouco estudadas e de pouca importncia clnica.
21

PENICILINA G: Em altas doses capaz de aumentar o efeito anticoagulante

da heparina.
PROBENECIDA: Reduz a depurao renal da heparina, aumentando assim os
nveis plasmticos desta.
SULFATO DE PROTAMINA: Inibe a ao da heparina via formao de
complexos. Interao largamente utilizada na clnica.
QUININA: Pode neutralizar a heparina atravs de seus grupamentos bsicos.
Interao pouco estudada. Porm, por prudncia, deve se evitar o uso
concomitante.
TETRACICLINAS: Antagonizam o efeito anticoagulante da heparina.
TICLOPIDINA: Devido a inibir a funo plaquetria, contra-indicada em
doses elevadas de heparina, e pode ser usada com doses baixas de heparina
apenas se o paciente for monitorado.
CEFAMANDOL, MOXALACTAMA, CEFMETAZOL, CEFOTETANO E
CEFOPERAZONA:

Podem

provocar

hipoprotrombinemia,

consequentemente aumentar a atividade anticoagulante das heparinas.

22

3.3) ESTRATGIAS DE PREVENO1

Pacientes em diferentes grupos de risco necessitam ser tratados com
diferentes estratgias de profilaxia. Enquanto em pacientes de baixo risco
medidas profilticas especficas so normalmente desnecessrias, em
pacientes de alto risco normalmente feita a profilaxia com heparina aliada a
mtodos mecnicos de preveno(meias elsticas ou contrao pneumtica
intermitente), como se pode ver na tabela a seguir:
Risco baixo
Risco moderado

Mobilizao rpida aps cirurgia

LDUH(5000UI, de 12 em 12 horas, iniciando duas horas
aps cirurgia), ou LMWH(abaixo de 3400 anti-Xa UI
diariamente), ou meias de compresso elsticas, ou

Risco alto

compresso pneumtica intermitente.

LMWH(acima de 3400 anti-Xa UI diariamente)
combinada com meias de compresso elsticas, ou
LDUH(5000 UI de 8 em 8 horas iniciando duas horas
aps cirurgia) combinada com meias de compresso
elsticas, ou warfarina pr-operatria(INR entre 2 e 3),
ou compresso pneumtica intermitente nos casos onde

Risco muito alto

a terapia anticoagulante contraindicada.

LMWH(acima de 3400 anti-Xa UI diariamente)

combinada com meias de compresso elsticas

Tabela 3: medidas profilticas ideais de acordo com o fator de risco do
paciente1
3.4) PREVENO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA EM
CIRURGIAS ORTOPDICAS 2

23

Neste tipo de cirurgia, diversas metanlises demonstraram que LMWH

superam a heparina no fracionada em minidoses, reduzindo em 25% a mais a
incidncia de trombose venosa profunda. A incidncia de embolia pulmonar
nos estudos considerados tambm foi menor nos pacientes fazendo uso de
LMWH, cerca de 50% menor do que nos pacientes fazendo uso de heparina
comum.
Anticoagulantes orais em doses ajustadas tambm so eficazes, porm
mais difceis de usar, devido a problemas como a necessidade de
monitoramento e o demorado incio de ao. Alm disso, as LMWH
enoxaparina, dalteparina e ardeparina foram mais eficazes que estes em
reduzir a incidncia de trombose venosa em vrios tipos de cirurgias
ortopdicas, como a artoplastia de joelho e quadril, sem modificar a incidncia
de sangramentos.
A preveno de complicaes trombticas aps alta hospitalar tambm
j foi investigada. Nesta, estudos demonstraram que a administrao de
enoxaparina por 30 dias aps a substituio total do quadril reduz de 39% para
18% a incidncia de trombose venosa nestes pacientes, quando comparado
com pacientes que s fizeram uso do frmaco durante a internao. Estudos
utilizando dalteparina por 30 dias comparado com placebo tambm
demonstraram reduo dos riscos da doena. Porm, um grande estudo
utilizando a ardeparina no demonstrou nenhum efeito benfico do frmaco
quando utilizado este esquema de preveno estendida. Isto mostra que as
vantagens da preveno estendida da trombose venosa profunda com LMWH
ainda so controversas.
Ainda, a hirudina(antagonista de trombina) tem se mostrado promissora
na profilaxia da doena. Estudos clnicos realizados em pacientes submetidos
a prtese de quadril comparando a hirudina com esquemas teraputicos de
24

heparina fracionada e no fracionada demonstraram superioridade desta frente

heparina convencional, sem a modificao da incidncia de sangramento
nestes pacientes.
O fondaparinux tambm tem obtido bons resultados na profilaxia, sendo
superior enoxaparina em doses usuais(40 mg/dia), e mostrando eficcia
comparvel enoxaparina em altas doses(60 mg/dia) em estudos clnicos
realizados em pacientes submetidos artoplastia de quadril e cirurgia do
joelho. Estes resultados so ainda corroborados por metanlise de estudos
comparativos em pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas maiores.

4) CONCLUSO

25

Pode se concluir ao fim deste trabalho que tanto a heparina

convencional quanto a heparina fracionada podem ser usadas como profilaxia
efetiva contra a trombose venosa profunda ps-operatria. Observa-se ainda
que a profilaxia tima da doena obtida combinando-se a terapia
farmacolgica com a terapia mecnica, ou seja, aliando a ao da heparina a
outras medidas profilticas como meias elsticas graduadas e contrao
pneumtica intermitente.
Quanto ao tipo de heparina a ser utilizada, a LMWH costuma ser
preterida heparina convencional. Apesar da primeira ter demonstrado um
maior ndice de sangramento em alguns estudos, esta possui esquema de
administrao mais cmodo, alm de ser mais segura que a primeira em vrios
aspectos.
As medidas profilticas a serem utilizadas no ps-operatrio costumam
ser definidas de acordo com o risco inerente de trombose venosa profunda no
procedimento a que o paciente foi submetido. Destes, as cirurgias ortopdicas
so as que oferecem maior risco, o que ressalta a importncia do programa de
profilaxia da trombose venosa profunda que realizado atualmente no
hospital, visto que esta uma instituio especializada em traumato-ortopedia.

5) REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

26

1- Gutt, N. Carsten et. al.; PROPHYLAXIS AND TREATMENTE OF

DEEP VEIN THROMBOSIS IN GENERAL SURGERY. The
American Journal of Surgery, 189(2005), 14-22.
2- Fuchs, Flvio D.; Wannmacher, Lenita; FARMACOLOGIA
CLNICA FUNDAMENTOS DA TERAPUTICA RACIONAL
3a EDIO. Editora Guanabara Koogan.
3- Fonseca, Almir L.; INTERAES MEDICAMENTOSAS. Editora
de Publicaes cientficas, 1991
4- Figueiredo, Marcondes; TERAPIA DE COMPRESSO, UMA
VISO GLOBAL. www.meiaelastica.com.br/capit_new.htm
5- www.cirurgiadaobesidademorbida.com.br
6- www.buyaircast.com/product_images/30Asm.jpg
7- Robbins, Stanley L. et al; PATOLOGIA BSICA. Editora Ateneu,
1986.
8- Gilman, Alfred G. et. al.; AS BASES FARMACOLGICAS DA
TERAPUTICA. 10a EDIO, Editora Mc. Graw Hill, 2003.
9- Rang, H. P. et. al.; FARMACOLOGIA. 5a EDIO, Ed. Elsevier,
2003.

27