ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL (EVC)

Concepto
El trmino enfermedad cerebrovascular hace referencia a cualquier
alteracin, transitoria o permanente, de una o varias reas del encfalo
como consecuencia de un trastorno de la circulacin cerebral.
Etiologa
Evc es la tercera causa de muerte en paises desarrollados
Actualmente en Mxico es la 5
Hombres 55% y mujeres 45 %
Relacion con: HAS , DM , Tabaquismo ,Obesidad.
EVC padecen cerca de 700,000/ao en EE.UU
Costo de la enfermedad aguda 6000-8000 dolares en Mxico
Clasificacin
Clasificacin segn el perfil evolutivo
1. Infarto progresivo o en evolucin. Cuando las manifestaciones
clnicas evolucionan hacia el empeoramiento, ya sea por
intensificacin de los dficits neurolgicos iniciales, por la adicin
de nuevos sntomas y/o signos o por ambas circunstancias.
2. Infarto con tendencia a la mejora o con secuelas mnimas. Cuando
sigue un curso regresivo y a las 3 semanas del inicio de los
sntomas se ha conseguido una recuperacin igual o superior al
80% del dficit inicial.
3. Infarto estable. Cuando el dficit neurolgico inicial no se modifica
tras haber transcurrido al menos 24 horas en los ictus carotdeos y
72 horas en los vertebrobasilares.
Clasificacin por el mecanismo de produccin.
1. Trombtico. La lesin isqumica se produce por la estenosis u
oclusin trombtica de una arteria intracraneal o extracraneal
(troncos supra-articos) como consecuencia generalmente de la
alteracin aterosclertica de su pared.
2. Emblico. La oclusin arterial se produce por un mbolo originado
en otro punto del sistema vascular: a) arterial, b) cardaco o c) de
la circulacin sistmica, si existe un defecto del tabique auricular
(embolia paradjica) y en las fstulas arteriovenosas pulmonares.

3. Hemodinmico. Est ocasionado por un bajo gasto cardaco,

hipotensin arterial o un fenmeno de robo de flujo en un
territorio arterial cuyo segmento inicial est ocluido o tiene una
estenosis significativa.
Clasificacin segn la etiologa.
El infarto cerebral, dependiendo de la etiologa, se clasifica en
aterotrombtico, cardioemblico, lacunar, de causa infrecuente o
inhabitual y de causa indeterminada.
Clasificacin segn las caractersticas de neuroimagen.
El estudio con TC o con rM craneal permite observar las siguientes
alteraciones:
1. Infarto cerebral isqumico. La zona lesionada presenta nicamente
necrosis tisular. En la TC se aprecia como una lesin hipodensa, y
en la rM con difusin como una zona hiperintensa. La rM permite
visualizar la lesin isqumica ms precozmente que la TC.
2. Infarto cerebral hemorrgico. Cuando en el rea del infarto se
demuestra la existencia de contenido hemtico. Este tipo de
infarto es ms frecuente cuando el origen es cardioemblico
(debido a la lisis del mbolo y la repermeabiIlizacin de la arteria)
y en los infartos de origen venoso (por la llegada de sangre arterial
al tejido infartado). La transformacin hemorrgica de un infarto
se ha clasificado en funcin de los hallazgos en la TC en: a) infarto
hemorrgico tipo I, con petequias en los mrgenes del infarto; b)
infarto hemorrgico tipo II, con petequias confluentes dentro de la
zona del infarto; c) hemorragia parenquimatosa tipo I, con sangre
en menos del 30% del rea de infarto y con efecto de masa ligero
y d) hemorragia parenquimatosa tipo II, con sangre en ms del
30% del rea de infarto y con un evidente efecto de masa.
3. Infarto cerebral silente. Se encuentra en pacientes asintomticos y
sin historia conocida de ictus que tienen lesiones isqumicas en la
TC o la rM. Una cuarta parte de los pacientes con ictus isqumico
sintomtico presentan en la TC cerebral lesiones isqumicas
silentes, porcentaje que se dobla cuando se utiliza la rM.
4. Leucoaraiosis. Este trmino significa rarefaccin de la sustancia
blanca del cerebro. En la TC se aprecia como hipodensidades y en
las secuencias de rM potenciadas en T2 como hiperintensidades.
La leucoaraiosis puede adoptar diversas formas como: a) bandas
periventriculares de escaso grosor; b) casquetes en las astas
ventriculares frontales y occipitales; c) envoltura simtrica de todo
el sistema ventricular; d) envoltura asimtrica e irregular del
sistema ventricular y e) reas irregulares y asimtricas de tamao
variable en la corona radiata y el centro semioval.

5. Penumbra isqumica. El patrn de neuroimagen que observa la

presencia de una lesin isqumica en la rM por difusin rodeada
de un rea mayor de hipoperfusin (al menos superior al 20%), se
conoce como mismatch perfusin-difusin e indica la presencia de
tejido cerebral isqumico no funcionante pero potencialmente
recuperable. Los pacientes con mismatch seran los candidatos
ideales para recibir terapia tromboltica.
Clasificacin segn la topografa vascular.
1. Infarto cerebral de origen arterial. Cuando la lesin vascular est
situada en el territorio arterial carotdeo o vertebrobasilar. El
infarto puede ser territorial total cuando afecta a todo el territorio
de una arteria determinada, o parcial cuando compromete a parte
del territorio vascular (superficial o profundo).
2. Infarto de territorio frontera. Cuando la lesin isqumica se sita
en el territorio frontera de dos arterias principales, como la arteria
cerebral anterior y la cerebral media o la arteria cerebral media y
la cerebral posterior o entre el territorio superficial y profundo de
una misma arteria. Suelen deberse a un mecanismo
hemodinmico.
3. Infarto de origen venoso. Cuando el infarto cerebral es
consecuencia de la oclusin de un seno venoso y/o una vena
cerebral.
Clasificacin segn el tamao de la arteria ocluida.
1. Infarto por afectacin de vaso arterial grande. Se refiere a la
afectacin del tronco o ramas principales de las arterias cartidas
internas, arterias vertebrales o arteria basilar.
2. Infarto por afectacin de vaso pequeo. Se refiere a la afectacin
de
las
arterias
lenticuloestriadas,
talamogeniculadas,
talamoperforantes o paramedianas del tronco. Estos infartos se
llaman de tipo lacunar y tienen un tamao inferior a 15 mm. Los
sndromes lacunares clsicos son: hemiparesia pura, sndrome
sensitivo hemicorporal puro, hemiparesia atxica, disartria-mano
torpe y sndrome sensitivo-motor.
Clasificacin por la topografa parenquimatosa.
Una clasificacin topogrfica sencilla y ampliamente difundida es la del
Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)8 que permite en funcin
de datos clnicos valorar la localizacin y el tamao de la lesin. Los
infartos se clasifican basndose en una serie de criterios clnicos: infarto
completo de la circulacin anterior o TACI (total anterior circulation
infarction), infarto parcial de la circulacin anterior o PACI (partial
anterior circulation infarction), infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)

e infarto de la circulacin posterior o POCI (posterior circulation

infarction).
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo no modificables para presentar infarto
cerebral son la edad avanzada, el gneromasculino y la historia familiar
de EVC. Estos factores de riesgo identifican a los individuos con mayor
riesgo de presentarla y, por lo tanto, en los que se deben implantar
medidas de prevencin ms rigurosas.
Los factores de riesgo modificables ms importantes son la hipertensin
arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, el etilismo, las cardiopatas
(valvulopatas, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardaca
congestiva y fibrilacin auricular), la hipercolesterolemia, el
sedentarismo y la obesidad.
Fisiopatologa

Cuadro Clnico
Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalacin (habitualmente agudo)
y la aparicin de signos de foco neurolgicos: hemiparesia o
hemipleja, hemianestesias, hemianopsia, prdida de visin mono o
biocular, diplopa, disartria, afasia, ataxia, vrtigo, nistagmus, sbito
deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin causa.
Signos neurolgicos asociados segn la irrigacin y localizacin de la
lesin
Arteria cartida interna:
Irriga los hemisferios cerebrales y el diencfalo por las arterias
oftlmicas y hemisfricas ipsilaterales.
Signos: Hemipleja severa y hemi anestesia contralateral con
hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral.
Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo.
Arteria cerebral media
Es la rama ms grande de la arteria cartida interna; sus ramas
corticales irrigan toda la superficie lateral del hemisferio salvo
una parte del lbulo frontal y el lbulo occipital. Sus ramas
centrales perforantes aportan la circulacin de los ncleos
lenticular, caudado y la cpsula interna
Signos: Alteraciones en la comunicacin, movilidad, percepcin e
interpretacin del espacio.

 Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a lesiones

de las arterias perforantes los signos son concordantes (simetra
en la intensidad de la paresia o anestesia de los miembros
superiores con respecto a los inferiores o la hemi cara
ipsilateral).Produce hemianopsia homnima.
Arteria cerebral anterior:
Irriga parte del lbulo frontal y por sus ramas centrales colabora
con la circulacin de los ncleos lenticular, caudado y
Cpsula interna.
Signos: Labilidad emocional, cambios de personalidad, Amnesia,
incontinencia urinaria, paresia a predominio en miembros
inferiores
Arteria cerebral posterior:
Irriga zonas mediales e inferiores del lbulo temporal, el lbulo
occipital, el hipotlamo posterior y reas receptoras visuales.
Signos: hemianestesia, hemianopsia homnima, ceguera cortical,
dficit de memoria.
Arterias vertebrales o basilares:
Irrigan tronco y cerebelo.
Signos: cuando la oclusin es incompleta producen drop attacks,
paresia uni o bilateral de los miembros, diplopa, hemianopsia
homnima.Nuseas, vmitos, tinitus y sncope. Disfagia, disartria.
Confusin y somnolencia.
Si afecta la porcin anterior del puente puede dar el sndrome
de enclaustramiento; el paciente solo mueve los prpados pero la
conciencia est indemne.
Si se produce la oclusin completa o la causa es una hemorragia:
coma con pupilas miticas y reflejo foto motor conservado.
Hay rigidez de descerebracin, anomalas circulatorias y
respiratorias y eventual muerte.
Arteria cerebelosa pstero inferior:
Irriga las porciones posteriores y laterales de la medula.
Signos: Sndrome de Wallenberg, disfagia, disfona, anestesia al
dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad tctil
conservada.
Sndrome de Horner ipsilateral. Perdida de la sensacin termo
algsica contralateral en tronco y extremidades.ataxia ipsilateral.
Arterias cerebelosas inferior y superior:

 Irrigan el cerebelo.
Signos: Nistagmo, dificultad en la articulacin de la palabra,
trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los miembros.
Arteria espinal anterior:
Irriga la porcin anterior de la medula.
Signos: Anestesia por debajo del nivel de la lesin con nivel
sensitivo superior y propiocepcion conservada.
Parlisis flccida por abajo del nivel de la lesin.
Arteria espinal posterior:
Irriga la porcin posterior de la medula.
Signos: Prdida sensorial particularmente de la propiocepcin,
vibracin, tctil superficial y presin.
Diagnsticos diferenciales
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Absceso intracraneal
Botulismo
Encefalitis
Hiperglucemia / hipoglucemia
Urgencia/emergencia hipertensiva
Desrdenes psiquitricos
Conversin
Uremia
Injuria espinal
Neoplasia intracraneal
Migraa compleja
Epilepsia

Laboratorio
Glucemia: el monitoreo es fundamental, no solo porque la hipoglucemia
produce sntomas similares sino tambin por demostrarse mediante
distintos estudios que la hiperglucemia aumenta la morbimortalidad en
estos pacientes debindose establecer como objetivo mantener
glucemias menores a 200 mg/dl.
Hemograma: evaluar posible anemia con dficit de O2, policitemia y
trombocitosis como posibles factores de riesgo para stroke.
TP y KPTT: algunos pacientes suelen estar anticoagulados con heparina o
acenocumarol. Es un dato importante tambin para establecer como
opcin teraputica el tratamiento fibrinoltico.
Enzimas cardacas: en el caso que el ECG sugiera un IAM concomitante

Gases en sangre arterial: en pacientes con sospecha de hipoxemia,

detecta la severidad de la misma y los trastornos cido-base.
Dependiendo de la sospecha diagnstica y medios: screening
toxicolgico, lipidograma, VSG, test de embarazo, ANA, FR,
homocistena, Protena C, S, antitrombina III, FV Leyden, AC
anticardiolipina, AC ldico, Ac antifosfolipidicos.
Imgenes:
TAC de cerebro simple (sin contraste): es el mtodo ms utilizado, ya
que bsicamente diferencia los episodios isqumicos de los
hemorrgicos. Adems es un mtodo relativamente veloz comparado
con la RNM.
Identifica precozmente la hemorragia intracerebral y HSA, as como el
hematoma subdural.
No es muy sensible en el inicio de la isquemia (primeras 6 hs), pero
distintos hallazgos pueden sugerir isquemia tempranamente: la prdida
de la interfase entre sustancia gris y blanca o borramiento de cisuras. El
efecto de masa y reas de hipodensidad sugieren injuria irreversible e
identifican pacientes con alto riesgo de hemorragia si reciben
trombolticos.
El compromiso en un rea > 1/3 del territorio de la arteria cerebral
media puede considerarse una contraindicacin relativa para el uso de
trombolticos.
Puede mostrar otras causas que sugieran los sntomas del paciente y
ayuden a descartar stroke: neoplasia, abscesos, hidrocefalia, etc.
TAC con angiografa: reportes recientes demuestran un alto grado de
sensibilidad y especificidad para demostrar isquemias con esta tcnica.
La TAC helicoidal con angiografa permite estudiar rpidamente sin
invadir al paciente, los vasos intra y extra craneales.
RMN:
Es superior a la TAC en identificar lesiones de fosa posterior e infartos
lacunares.
La RNM con difusin y perfusin es ms eficaz para determinar la
isquemia hiper aguda (positiva en los primeros 15 a 30 minutos del
inicio de los sntomas).
La
angioresonancia
permite
malformaciones vasculares

identificar

aneurismas

otras

Angiografa con sustraccin digital y angiografa convencional: En casos

seleccionados puede identificar oclusiones vasculares, estenosis,
diseccin, malformaciones y aneurismas. Proveen informacin til sobre
la vasculatura craneal y extracraneal y su utilizacin en la evaluacin
quirrgica de estenosis carotidea es de gran valor.
Ecodoppler de vasos de cuello: uno de los mtodos ms utilizados en la
evaluacin de causas, estratifica el manejo mdico o quirrgico en
pacientes con estenosis carotdea.
Doppler transcraneal: determina localizacin y grado de oclusin de
arterias cartidas extracraneales y vasos intracraneales incluyendo la
deteccin de restauracin del flujo luego del uso de trombolticos.
Tiene valor en
vasoespasmo.

la

hemorragia

subaracnoidea

para

evaluar

el

SPECT: su uso es reciente y experimental, solo disponible en pocas

instituciones. Define reas cerebrales con alteracin de flujo sanguneo.
Diagnstico
La tomografa computada de cerebro (TAC) sin contraste es el mtodo
inicial recomendado, su sensibilidad es del 90% en las primeras 12 a 24
horas.
Si esta es negativa y hay firme sospecha clnica se debe realizar puncin
lumbar (pl) (aporta 7% ms al diagnstico).
El LCR se considera positivo si luego de tomar muestras en 3 tubos
persisten en el ltimo los glbulos rojos elevados o hay xantocroma (la
que toma 12 horas en desarrollarse).
El LCR es sanguinolento en casi todos los pacientes con HSA, en el 85%
de los pacientes con hemorragia intra parenquimatosa y solo en el 10%
de los ictus isqumicos.
Si la PL o la TAC son positivos o los resultados son dudosos debe
realizarse una angio-tomografa o una angiografa cerebral para definir o
ubicar el origen del sangrado (recordar que un 15% de los casos hay
varios aneurismas).
Tratamiento
General

En todos los pacientes debe valorarse la deglucin por el alto

riesgo de aspiracin y de ser necesario se colocar sonda
nasogstrica temporalmente.

La dieta ser adecuada segn el caso (HTA, DBT, Dislipemia)

Se sugiere luego de las primeras 24 hs de hospitalizacin la
realizacin de terapia fsica incrementando la actividad hasta lo
mximo tolerado lo ms pronto posible.
Profilaxis anticonvulsivante: no est indicado el uso de
anticonvulsivantes a menos que el paciente haya padecido
convulsiones durante el stroke.
Es aconsejable el uso de medidas anti-escara, como rotacin
frecuente o colchones de aire