UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ECUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE ENDOCRINOLOGA

NOMBRES:

Cisneros Moscoso Diego Alejandro

Pez Macias Jos Antonio
Vsquez Rodriguez Jonathan Armando

DATOS DE FILIACIN:
NOMBRE: Guambia Diaz Maria Gricelda
EDAD: 41 aos
SEXO: Femenino
ETNIA: Mestizo
FECHA DE NACIMIENTO: 23 de Noviembre del 20
LUGAR DE NACIMIENTO: Quito
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Calzado
ESTADO CIVIL: Soltero
INSTRUCCIN: Bsica
OCUPACIN:
LATERALIDAD: Diestro
RELIGIN: Cristiano

MOTIVO DE CONSULTA:
Control por enfermedad de Graves Basedow.
Paciente con diagnstico de Acromegalia por adenoma hipofisiario confirmado
acude a consulta para control.
ENFERMEDAD ACTUAL:

Actualmente el paciente refiere una mejora poco notoria en sus

sntomas y signos de hipertiroidismo (disminucin del tamao de
la glndula tiroidea, ausencia de taquicardia durante el ejercicio,

ganancia de peso en aproximadamente 8 kilogramos y disminucin

del exoftalmos)

Febrero del
2014

Marzo del
2014

RESULTADOS DE EXAMENES
En Julio del
En
2014
Septiembre
En Noviembre
del 2014
del 2014

6 de enero del 2015

TSH: 1,72 uU/ml

(0.5-4.7 uU/ml)
FT4
0.96 ng/dl (0.7 1.24 ng/dl)
TSH:
0,005 TSH:
0,005 TSH:
0,005 PROLACTINA
uU/ml
(0.5- uU/ml
(0.5- uU/ml
(0.5- 13.60 ng/mL
4.7 uU/ml)
4.7 uU/ml)
4.7 uU/ml)

(2.5

- 17.0ng/ml)

resultados
no
disponibles
resultados
no
disponibles

CORTISOL
12,47 ug/ml
- 25 ug/ml)

fT4: 4.25ng/dl fT4:

(0.91.7 6.19ng/dl
ng/dl)
(0.9ng/dl)

am:
(5

fT4:
> 7.77 Perfil lipdico
ng/dl
(0.91.7 1.7 ng/dl)
Colesterol 191.00

mg/dl (0-200)
Colesterol
HDL:
26.60
mg/dl
(35.00-65.00)
Colesterol LDL: 146
mg/dl (50-180)
Triglicridos 210.00
mg/dl
(0.00200.00)
Bilirrubina
Total
0.30 mg/dl (0.10-

1.00)
Bilirrubina Directa:
0.11 mg/dl (0.1030)
Bilirrubina
Indirecta:
0-19
mg/dl (0.20-70)
TGO: 14.00
(0.00-31.00)

U/L

TGP:
16.00
(0.00-35.00)

U/L

Fosfatasa alcalina
80.00 U/L (35.00104.00)
Albumina 4.06 g/dl
3.50-5.20
fT3:
579.00 fT3:
650.00 fT3: 526.00 ng/dl
ng/dl
(80.0- ng/dl
(80.0(80.0- 200 ng/dl)
200 ng/dl)
200 ng/dl)
MANEJO FARMACOLOGICO

resultados
no
disponibles

1.
1. Metimazol
Metimazol
(Tiamazol) de
(Tiamazol) de
5
mg,
6
5
mg,
8
tabletas
con
tabletas
con
el desayuno.
del desayuno.

2. Propanolol
de
40mg,
media tableta
en
el
desayuno,
almuerzo
y
merienda.

2.
Propanolol de
40mg, media
tableta en el
desayuno,
almuerzo
y
merienda.

1.
Metimazol
(Tiamazol) de
5
mg,
8
tabletas
con
del desayuno.

1.
Metamizol
(Tiamazol) de
5
mg,
12
tabletas Antes
del desayuno
y
la
merienda.

1. Metamizol
(Tiamazol)
de 40mg, 8
tabletas
Antes
del
desayuno y
4 antes de la
merienda

2.
Propanolol de
10mg, tomar
dos
tabletas
en
el
desayuno,
almuerzo
y
merienda.

2.
Propanolol de
10mg, tomar
dos
tabletas
en
el
desayuno,
almuerzo
y
merienda
(mantiene).

1. Propanolol
de
10mg,
tomar
dos
tabletas en
el desayuno,
almuerzo y
merienda
(mantiene).

3.
Utilizar 3.
Utilizar 3.
Utilizar 3.
Utilizar Utilizar lgrimas
lgrimas
lgrimas
lgrimas
lgrimas
artificiales.

artificiales,
varias veces
al
da,
destacando su
uso
en
la
noche.

artificiales,
varias veces
al
da,
destacando su
uso
en
la
noche.

artificiales,
varias veces
al
da,
artificiales.
destacando su
uso
en
la
noche.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Madre: diagnosticada de Hipotiroidismo confirmado hace 1 ao.
Padre Diagnosticado hace 2 aos de HTA y Hemocromatosis
Abuela Materna: Diagnosticada de HTA e Hipotiroidismo
Ta Paterna Cncer de mama y estmago.
Dislipidemia, cncer de colon, Diabetes, enfermedad cardiovascular
prematura: Negativo
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:
Clnicos:
No refiere
Quirrgicos: no refiere
Alergias: Ninguno
Inmunizacin: Vacunas completas
HBITOS:
Alimentacin: 5 6 veces al da
Miccional: 3 veces en el da
Defecatorio: 2 vez al da
Sueo: 6- 8 horas/ diarias
Tabaco, alcohol
y drogas: Alcohol ocasional en fiestas, sin llegar a la
embriaguez
Medicamentos: Tiamazol y propanolol
CONDICIONES SOCIOECONMICAS:
Vive en el sector del Calzado, en una casa de sement armado con todos los
servicios bsicos, dos mascotas (perro y gato). Habitan 5 personas.
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS:
Sistema Neurolgico: Temblor fino de manos

Esfera psicolgica: Ansiedad menor 6 (test de Hamilton con

puntuacin de 6-14)
Aparato Cardiovascular: Presencias de arritmias
Aparato respiratorio. Taquipnea
Aparato osteomuscular
Sin debilidad muscular (5 /5 en la escala de Medical Research Cuncil),
Reflejos conservados.

EXAMEN FSICO:
Signos vitales
TA: 110/70 mm Hg
FC: 96x
FR: 24 x
TC: 37,0C
PESO: 58,4 kg
TALLA: 1,64cm
IMC: 21, 71 normal kg /m2 (18,5 24, 9 kg /m2)
EXAMEN FSICO
GENERAL
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, biotipo astnico.
ESPECFICO:

CABEZA: normo ceflica

Ojos: Presencia de exoftalmos moderada, esclras blancas, conjuntiva
rosada, pupilas isocricas, normo reactivas a la luz, reflejo de
acomodacin normal, reflejo consensual conservado. Movimientos
oculares normales, uso de lentes, valoracin por oftalmlogo pendiente
(Irritacin de la crnea).
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas orales rosadas hmedas sin lesiones, orofarnge no
congestiva, lengua con motilidad normal rosada sin lesiones, piezas
dentales en buen estado, voz normal.
Cuello: no adenopatas, tiroides grado III, ausencia de dolor a la
palpacin, no se ausculta soplo, no se observa hiperpigmentaciones,
movilidad conservada. No se observa ingurgitacin yugular, signo de
Pemberton Negativo.

TRAX: Simtrico expansibilidad y elasticidad conservadas

Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos
Corazn: ruidos cardiacos normales, rtmicos, no se auscultan soplos,
punta no visible no palpable.

ABDOMEN: A la inspeccin normal, suave, depresible, no doloroso a la

palpacin, ruidos hidroareos presentes, sin presencia de masas ni
viceromegalias, timpnico a la percusin.
GENITALES: No se explora
EXTREMIDADES: Simtricas, no edemas, pulsos distales presentes,
sensibilidad conservada, normoreflexia, temblor fino distal en miembro
superior.
PIEL Y FANERAS: piel conservada, normo trmica, pigmentacin
normal, cabello de implantacin normal, uas no frgiles, lisas.
LISTADO DE PROBLEMAS:
1. Enfermedad de Graves Basedow- Bocio tipo III
2. Ansiedad leve
3. Examen de ojo por oftalmlogo pendiente (Irritacin de la cornea)
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Biometra hemtica
Neutrfilos
103/mm3)
Neutrfilos%
Linfocitos%

1.57

10 3/mm3

32.6%

(2.00-8.00
(50.0-70.0)

53.7

(25.0-40.0)

Qumica Sangunea
Creatinina

0.64

mg/dL

(0.84-1.25 mg/dL)

Bilirrubinas sericas
Bilirrubina directa 0.41

mg/dL

Albumina en suero 5.2

TSH
uIU/mL)
FT4

g/dL

0.018
6.45

ALT(TGP)

(0.00-0.30 mg/dL)

43

uIU/mL
ng/dL
U/L

(3.5-4.8 g/dL)

(0.530-3.590
(0.90-1.90)
(10-35 U/L)

Electrolitos
SODIO EN SUERO
mmol/L)

134.00

mmol/L

(135.00-148.00

DIAGNSTICOS DEFINITIVO:

Enfermedad de Graves Basedow/ Bocio tipo III

TRATAMIENTO:
Objetivos:

El objetivo de la terapia es hacer al paciente eutiroideo de la forma ms

rpida y segura posible
Realizar un tratamiento rpido y eficaz para evitar la exacerbaciones de
las comorbilidades
Mantener la mejora de los sntomas causados por el hipertiroidismo.

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

131-I TERAPIA PARA TIROTOXICOSIS de enfermedad de Graves

Las indicaciones y contraindicaciones de la terapia 131-I se dan en la Tabla 5.

Terapia Tabla 5. El yodo-131 para la enfermedad de Graves
Indicaciones

Cualquier paciente por encima de un lmite de edad preseleccionado

Los pacientes que no responden a los frmacos antitiroideos

Antes de la tiroides u otra ciruga en el cuello Las contraindicaciones para la
ciruga, como cardaca grave, pulmn, o enfermedad renal

General Contraindicaciones

Embarazo o lactancia
Insuficiente 131-I captacin debido a la medicacin o enfermedad previa
Cuestin de tumor maligno de tiroides

Edad por debajo de un lmite de edad preseleccionada, tal como

(posiblemente) 15-18 aos de edad

Preocupaciones de los pacientes en relacin con la exposicin a radiacin

Otras contraindicaciones

Glndulas inusualmente grandes

Exoftalmos Activo

Oftalmopata 131-I terapia provoca un aumento en los ttulos de TSH-RAB, y los anticuerpos
anti-TG
o
TPO,
lo
que
refleja
una
activacin
de
la
autoinmunidad. Probablemente se debe a la liberacin de antgenos de la
tiroides por el dao celular, o, posiblemente, la destruccin de las clulas T
intratiroideos. Muchos thyroidologists estn convencidos de que la terapia de I131 puede llevar a la exacerbacin de la oftalmopata infiltrativa, quizs a
causa de esta respuesta inmunolgica. Tallstedt y asociados los datos
publicados que indican que la terapia con 131-I provoca la exacerbacin de la
oftalmopata en casi 25% de los pacientes, mientras que la ciruga es seguido
por esta respuesta en aproximadamente la mitad como many.The mismo grupo
llev a cabo un segundo ensayo aleatorio (96) con un seguimiento de 4
aos. Los pacientes con un diagnstico reciente de hipertiroidismo de Graves
fueron asignados al azar al tratamiento con yodo-131 (163 pacientes) o 18
meses de tratamiento mdico (150 pacientes). Sustitucin temprana con T4
fue dado en ambos grupos .: El empeoramiento o desarrollo de problemas de
los ojos fue significativamente ms frecuente en el grupo de tratamiento con
yodo-131 (63 pacientes; 38,7%) en comparacin con el grupo de tratamiento
mdico (32 pacientes; 21,3%) (P <0,001) (201b, 201c) Por lo tanto, como se
describe a continuacin, los pacientes con oftalmopata significativa pueden
recibir corticosteroides junto with131-I, o pueden ser seleccionados para el
manejo quirrgico.
Ajustes de dosis realizados para inducir eutiroidismo suelen incluir un factor
de tamao de la glndula, una dosis estndar en microCuries por gramo, y una
correccin para tener en cuenta 131-I captacin.

Ciruga

La tiroidectoma tiene una alta tasa de curacin para el hipertiroidismo de GD.

La tiroidectoma total tiene un riesgo casi el 0% de recurrencia, mientras que la
tiroidectoma subtotal puede tener un 8% posibilidades de persistencia o
recurrencia de hipertiroidismo en 5 ao.
Las complicaciones ms frecuentes despus de la tiroidectoma total o subtotal
son hipocalcemia (la cual puede ser transitorio o lesin del nervio larngeo
permanente), recurrente o superiores (que puede ser temporal o permanente),
sangrado postoperatorio y las complicaciones relacionadas con la anestesia
general.
Si se escoge la ciruga como tratamiento primario de la GD, el paciente debe
ser referido a un cirujano de tiroides especializado.
Se ha observado mejora de los resultados del paciente con cirujanos
especializados; en concreto, la tasa de complicaciones, la duracin de la
estancia hospitalaria, y el costo se reduce cuando la operacin se lleva a cabo
por un cirujano que lleva a cabo muchas tiroidectomas. Una significativa
asociacin se observ entre el aumento de volumen de la tiroidectoma y la
mejora de los resultados del paciente; la asociacin es robusto y es ms
pronunciada con un nmero creciente de tiroidectomas.
El cirujano debe estar entrenado a fondo en el procedimiento, tiene una
prctica activa en la ciruga tiroidea, y tienen llevado a cabo un nmero
significativo de tiroidectomas mnima frecuencia de complicaciones. Hay un
robusto, estadsticamente asociacin significativa entre el aumento de
volumen del cirujano y superior del paciente los resultados de la tiroidectoma.
Los datos muestran que los cirujanos que realizan ms de 30 cirugas de
tiroides por ao tienen resultados clnicos y econmicos de los pacientes
superiores en comparacin con los que realizan menos, y los cirujanos que
realizar por lo menos 100 por ao tienen an mejores resultados.
A raz de la tiroidectoma para GD en manos de cirujanos de tiroides de gran
volumen, la tasa de hipocalcemia permanente se ha determinado que ser <2%,
y permanente nervio larngeo (NLR) lesin recurrente ocurre en <1%
A raz de la tiroidectoma para GD, sugerimos que el suero los niveles de
hormona paratiroidea de calcio o intactos pueden medir, y que la
administracin de suplementos de calcio y calcitriol oral, sea administrada
sobre la base de estos resultados.
La suplementacin de rutina postoperatoria con calcio por va oral y calcitriol
disminuye el desarrollo de hipocalcemia sntomas y necesidades de calcio por
va intravenosa. El gluconato de calcio intravenoso deben ser de fcil acceso y
se puede administrar si los pacientes si se agravan los sntomas de

hipocalcemia a pesar de la suplementacin oral y / o si el calcio srico estn

bajando a pesar de la reposicin oral.
Siempre que sea posible, los pacientes con tirotoxicosis que se someten a una
tiroidectoma se debe representar eutiroideos por MMI antes de someterse a la
ciruga preoperatoria (yoduro de potasio, solucin saturada de yoduro de
potasio (SSKI) o yodo inorgnico, se deben utilizar antes de la ciruga en la
mayora de los pacientes con GD. Este tratamiento es beneficioso, ya que
disminuye el flujo de sangre de la tiroides, la vascularizacin y intraoperatoria
la prdida de sangre durante la tiroidectoma.

Oftalmopata

El paciente presenta una oftalmopata no activa y leve, el tratamiento de

eleccin es solo seguimiento, en casos de sequedad ocular, se sugiere gotas
artificiales como parte del tratamiento.

Oftalmopata

El paciente presenta una oftalmopata no activa y de moderada a severa, el

tratamiento de eleccin es solo seguimiento, en casos de sequedad ocular, se
sugiere gotas artificiales como parte del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA:
1
2

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management

Guidelines of the American Thyroid Association and American
Association of Clinical Endocrinologists. Pg. 1-62.
Radiation Safety in the Treatment of Patients with Thyroid Diseases by
Radioiodine 131I: Practice Recommendations of the American Thyroid
Association.
ractice Recommendations of the American Thyroid
Association. Pg. 1 -11.