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PROTOCOLO DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA PARA PACIENTES

FISURADOS
ANAMNESIS
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Fecha de anamnesis:
Escolaridad:
Antecedentes proporcionados por:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del padre:
Ocupacin:
Antecedentes mrbidos significativos:
Antecedentes hereditarios:
Dificultades del habla o lenguaje en algn familiar:
Nombre de la madre:
Ocupacin:
Antecedentes mrbidos significativos:
Antecedentes hereditarios:
Dificultades del habla o lenguaje en algn familiar:

Edad:
Estudios:

Edad:
Estudios:

3. DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO


a) Embarazo
Edad de la madre:
N de hijos:
Embarazo controlado:
Desde:
Infecciones de la madre:
Patologas de la madre:
Medicamentos utilizados durante el embarazo:
Txicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco):
Otros:
b) Parto
Pre trmino TrminoPost
trmino
N de horas del parto
Anestsico
Induccin
Parto normalCesrea
Frceps
4. ANTECEDENTES DEL RECIN NACIDO
PesoTallaApgar
Patologas al momento de nacer (asfixia, sufrimiento fetal,
respiratorias):

5. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO


a) Alimentacin
Duracin de la lactancia materna:
Dificultades de succin:
Presencia de reflujo de leche por las fosas nasales:
Aceptacin de nuevos elementos:
Present problemas en uso de cuchara o taza:
Problemas de alimentacin lquida:
Problemas de alimentacin semi-slida:
Problemas de alimentacin slida:
Escape de alimentos por la nariz:
Capacidad de beber lquidos con bombilla:
b) Desarrollo del lenguaje
Balbuceo:
Primeras palabras:
Primeras frases:
Miedo o inhibicin para hablar:
c) Desarrollo psicomotor:
Sonrisa:
Control ceflico:
Sedestacin:
Gateo:
Bipedestacin:
Marcha:
Control del esfnter: Diurno
Nocturno
d) Desarrollo social
Independencia en AVD:
Interaccin con la familia (padres, hermanos, primos, etc):
Interaccin con sus padres:
Actividades ldicas (intereses):
Problemas de conducta:
e) Hbitos orales
Chupete comn:
Chupete ortopdico:
Persiste el mal hbito: sino
Uso de mamadera:
Desde:
Hasta:
Bruxismo:
Briquismo:
Onicofagia:
Succin digital u otros:
Respiracin oral:
Alteracin facial: Facsie adenoidea: si
no

Narinas estrechas: si
no
Ojeras: si
no
Alteracin corporal: Escpulas aladas: si
no
Pectus escabatum: si
no
6. ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Patologas respiratorias (asma, bronquitis, respiracin oral diurna o
nocturna):
Patologas ORL (ciruga de amgdalas, ciruga de adenoides, otitis a
repeticin):
Problemas de aprendizaje:
Problemas de lenguaje:
Problema de habla:
Rendimiento escolar:
Ha asistido al ortodoncista u ORL: si
no
Cul:
Cul fue el diagnstico:
7. INTERVENCIONES MDICAS
Especialistas que lo han evaluado:
Intervenciones quirrgicas:
Lugar:
Edad:
Cambios posteriores a la intervencin:
Tratamientos previos: si no
Cundo
Tiempo:
8. SOPLO
Capacidad de soplar: si no
Descripcin del soplo: adecuadodbil
corto
Otros:

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