Andreazzi 2003

Transformaes e Desafios da Ateno Privada em Sade no Brasil nos Anos 90
Transformaes e Desafios da Ateno Privada

em Sade no Brasil nos Anos 90
1
MARIA DE FTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI

2
GEORGE EDWARD MACHADO KORNIS
RESUMO
Este texto procura extrair, da heterogeneidade apresentada pelo setor privado
em sade, no Brasil, o dado qualitativamente novo dos anos 90, bem como
os desafios da nova dinmica desse setor, especialmente em sua relao com
o Estado. Apresenta uma introduo, apontando elementos considerados
essenciais para a compreenso das mudanas ocorridas no setor sade. Nessa
perspectiva, localiza as mudanas no quadro de referncia do modelo econmico adotado pelo pas, nos anos 90, com foco nos desenvolvimentos
vinculados aos ditames da globalizao produtiva e, sobretudo, financeira.
Em seguida, na segunda e terceira sees, so apresentadas as principais
mudanas no interior do setor privado em sade, quanto a demanda, oferta
e suas inter-relaes. Finalmente, guisa de eplogo, so apresentados alguns
dos desafios interpostos na relao entre os provedores e os consumidores
de ateno sade, dita suplementar, ou a assistncia sade hors-SUS.
Palavras-chave: Brasil; reforma sanitria 1990-1999; ateno privada em
sade; seguro privado de sade; relaes pblico-privadas em sade.
PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 13(1):157- 191, 2003
157
Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi e George Edward Machado Kornis
1. Introduo
O presente artigo deriva da tese intitulada Teias e tramas: relaes
pblico-privadas no setor sade brasileiro na dcada de 90 (Andreazzi,
2002) 3 , que se props a delinear as transformaes do setor privado de
sade no Brasil, em especial, suas relaes com a poltica pblica de sade.
O quadro de referncia do trabalho localiza-se no modelo econmico adotado pelo pas, nos anos 90, com foco nos desenvolvimentos vinculados aos
ditames da globalizao produtiva e, sobretudo, financeira. O artigo apia-se,
fundamentalmente, no ltimo captulo da tese, no qual se procura extrair, da
heterogeneidade apresentada pelo setor privado em sade, o dado qualitativamente novo e os desafios da nova dinmica do setor privado, em sua
relao com o Estado.
No Brasil, sobretudo nas ltimas duas dcadas, a existncia de mercados
privados de sade j estava consolidada, tanto para o financiamento quanto
para a prestao efetiva de servios. O principal elemento propulsor da
dinmica dos prestadores privados de servios de sade, ao menos no perodo 1950-80 (Mesa-Lago, 1989), foi o seguro social, em sua opo preferencial por terceirizar, em vez de prestar diretamente ateno sade. Vale
observar que outros elementos propulsores, embora menos importantes no
volume de transaes e na visibilidade social, j esto presentes ao longo
dessas trs dcadas. Dentre eles, a presena de um mercado de desembolso
direto para servios privados de sade. Trabalhos pioneiros tambm apontaram, a partir dos anos 80, para o desenvolvimento de um mercado de
planos de seguros privados de sade, paralelo prpria terceirizao do
seguro social, que era processado atravs das empresas mdicas de prpagamento (Cordeiro, 1984; Mdici, 1990; Andreazzi, 1991).
Na recente literatura brasileira sobre o tema da privatizao em sade,
o foco esteve localizado nos problemas existentes na relao entre seguro
social (o qual, posteriormente, torna-se o Sistema nico de Sade) e
prestadores privados de servios de sade4. Trabalhos latino-americanos dos
anos 90 (Laurell, 1995; Dias, 1995) j privilegiaram o tratamento hierarquizado
do setor privado, procurando identificar as caractersticas de cada segmento.
Entendeu-se, aqui, que o eixo que permitiria a identificao mais precisa da
estratificao social existente no setor privado em sade e seus respectivos
interesses materiais e formas de organizao, assim como dos correspondentes posicionamentos de seus distintos agentes, em face das polticas
pblicas, seria o processo de acumulao de capital.
158
No final dos anos 80, paralelamente a um crescimento da demanda

por ateno privada da sade intermediada por seguros, o setor privado em
sade, no Brasil, j era caracterizado por grande heterogeneidade dos agentes econmicos, quanto s formas jurdicas, institucionais e de densidade de
capital. A entrada de companhias seguradoras no mercado, no final dos anos
70, mesmo que de forma ainda restrita, j sinalizava o interesse do grande
capital financeiro na ateno privada sade, como previu Cordeiro (1984).
Transformaes de monta ocorrem no Brasil a partir de meados dos
anos 80. Defasadas em uma dcada com relao s reformas que ocorriam
na maior parte do mundo desenvolvido e mesmo em alguns pases em
desenvolvimento, nos anos 90 so implementadas polticas de ajuste monetrio e fiscal, de acordo com o receiturio das agncias financeiras internacionais (Sola, 1993). Esses ajustes foram considerados, pelo governo brasileiro, indispensveis para a manuteno de supervits fiscais a serem carreados
ao pagamento da dvida pblica. A conseqncia de tal poltica foi a reduo
de recursos oramentrios para investimento e custeio o que foi agudo,
para o oramento da sade, especialmente no perodo entre 1990 e 1994
(Piola e Biasoto, 2001; Piola, Ribeiro e Ock, 2000)5 . Associadas a isso,
ocorreram a liberalizao do mercado interno e as reformas do Estado, que
impulsionaram a privatizao em muitos campos: direta, pela venda de segmentos produtivos estatais; ou indireta, pelo estmulo ao crescimento de
agentes privados em setores, antes majoritariamente pblicos.
O que a literatura especializada tem analisado sob a denominao de
globalizao, tendncia internacionalizao comercial, financeira e do prprio processo de produo (Batista Jr., 1997; Tavares e Fiori, 1998) tem sido
acompanhado por mudanas nas concepes anteriores acerca do papel do
Estado e das polticas pblicas, inclusive de sade. No seria a globalizao
um fenmeno novo, porm, amplificado pelas possibilidades tecnolgicas
atuais nas reas de informtica e telecomunicaes (Hirst e Thompson,
1998).
Exposio detalhada acerca das conseqncias da globalizao sobre as
polticas de sade pode ser vista em Rocha (1997). Uma sntese das principais tendncias ser aqui assinalada. Inicialmente, destacam-se as restries autonomia dos Estados nacionais em questes financeiras, monetrias
e fiscais (Lerda, 1996). Para os regimes de previdncia social, isto se traduziu na reduo das contribuies compulsrias e para o fisco, na reduo
da disponibilidade geral de recursos oramentrios. Os impactos da
globalizao financeira sobre as finanas pblicas seriam no sentido de
159
transform-las em refns6 (Mello, 1998). A possibilidade de estabilidade

monetria, via ajuste fiscal, para os pases devedores, seria bastante reduzida pelo papel desregulamentador da nao hegemnica, os Estados Unidos,
em sua capacidade de definir taxas de juros (Fiori, 1996; Teixeira, 1994).
Portanto, estaria imposta sociedade constante necessidade de reformas
fiscais, seja para conteno dos gastos, seja para o aumento de impostos,
com bvias repercusses negativas sobre os servios pblicos. Trata-se, em
ltima anlise, da flexibilizao dos servios do Estado, adaptando-os aos
oramentos incertos e privatizao, para retornar seu financiamento s prprias pessoas.
Os impactos microeconmicos da globalizao sobre o setor produtivo
tambm trazem implicaes para as polticas de emprego e previdncia
(Kornis, 1998). Alm da tendncia de reduo do emprego, decorrente dos
processos de reestruturao produtiva, mediados pela disseminao de novas tecnologias de automao, existe o que Braga (1998) denomina de
financeirizao global. Esta tendncia dos ganhos em mercados financeiros
globais serem predominantes sobre os decorrentes de atividades produtivas
(produo e comrcio) acabou gerando um desvio de recursos, a serem
investidos na produo, para a especulao. A financeirizao tem conferido
um dinamismo mnimo renda nacional e acumulao de capital produtivo.
As instituies dominantes desta nova fase de acumulao predominantemente financeira (Chesnais, 1998) no seriam mais os bancos, entendidos
como ncleos da constituio do capital financeiro, na formulao clssica
de Hilferding (1973) e, sim, os mercados financeiros e organizaes financeiras no-bancrias (mutual funds e fundos de penso), associados
financeirizao dos grupos industriais (Chesnais, 1998).
No Brasil, os resultados das reformas dos anos 90 no tm sido comparveis aos obtidos na Era Vargas. O crescimento do PIB nessa dcada foi
medocre, tendo ocorrido duas recesses, uma durante o Governo Collor, em
1992, e outra em 1998 (Mattoso, 1999). Segundo esse autor, e tambm
Singer (1999), afora um breve perodo ps-implantao do Plano Real (1994),
em que a queda da inflao e a importao macia de produtos propiciaram
melhor poder de compra da populao mais pobre, foi uma dcada em que
a renda ficou ainda mais concentrada. Alm disso, caiu a renda relacionada
ao trabalho e aumentaram o desemprego e o subemprego.
Nesse quadro, o trabalho remanescente tendeu flexibilizao, alta
rotatividade e maior precariedade nos benefcios sociais. A taxa de desemprego aberto triplicou em dez anos, passando de 3,0% da PEA, em 1989,
160
para 9,6%, em 1999. Por outro lado, contabilizaram-se dficits na balana

comercial, pela substituio da produo interna por importaes. A inflao
se manteve, no em dois dgitos como antes de 1994, mas com um crescimento permanente dentro da escala de um dgito. Vale destacar que a
inflao ps-94 (Plano Real), por no cursar com uma indexao a compensar as perdas inflacionrias, significou que essas perdas foram reais. A
poltica de controle da inflao atravs do aumento da taxa de juros provocou o disparo das dvidas pblicas, externa e interna, a patamares nunca
vistos em dcadas recentes, restringindo ainda mais as possibilidades de
financiamento do Estado. O crescimento do produto ao longo da dcada
1,9% ao ano foi o mais baixo de todo o sculo XX (Pochmann, 2001).
A liberalizao comercial e a privatizao de estatais produtivas tambm
se fizeram acompanhar de uma mudana patrimonial importante: quebra de
pequenas e mdias empresas, fuses e aquisies (muitas delas com a
participao de capitais internacionais) e desnacionalizao de variados setores, inclusive o financeiro (Sola, 1993).
No redesenho do aparelho de Estado brasileiro, alm das prprias
privatizaes de empresas produtivas, vo-se forjando novas instituies e
formas de funcionamento, a partir de uma hiperatividade decisria do Executivo Federal, atravs de Medidas Provisrias (Diniz, 1997). As principais
mudanas no mbito no aparelho de Estado em termos de seu impacto na
rea de sade foram:
a) a descentralizao da execuo de polticas sociais, que significou para
o sistema pblico de sade a implementao da prpria agenda do
SUS, porm com descompromisso financeiro da Unio, que passava
longe de sua proposta bsica. E um decorrente aumento da participao das instncias descentralizadas de poder no financiamento da
sade (Faveret et al., 2001). Essa descentralizao tomou tambm a
direo de organismos paragovernamentais sem fins lucrativos, as
Organizaes Sociais, destino de algumas instituies federais de sade
de maior porte e complexidade (Ribeiro, 2001);
b) a constituio de agncias reguladoras voltadas ao controle indireto de
mercados. Na rea de sade foram criadas duas: a Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (1997) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em 1999. Estas novas instituies teriam como caractersticas:
1) a autonomia administrativa e financeira, relacionando-se com o
Executivo atravs de contratos de gesto, para contrapor-se s
161
crticas prvias do engessamento do aparelho de Estado;

2) o insulamento burocrtico (Brasil/MARE, 1997) respaldou-se
em modelos weberianos do tipo ideal de burocracia. Este se
manifestaria na impossibilidade de demisso dos diretores da
agncia por motivos de mudana de governo, o que lhes propiciaria, pelo modelo, independncia e racionalidade decisria e,
ainda, maior impermeabilidade ao rent-seeking7 . Mantendo a
perspectiva do insulamento, perodos de quarentena, quando de
mudanas de direo, quanto a cargos a serem assumidos em
empresas antes reguladas;
3) o envolvimento do consumidor, atravs da acessibilidade da informao, o que poderia ser considerado ainda incipiente, dados
todos os sigilos que envolvem as atividades de algumas agncias,
como o caso da sade suplementar. Estaria parcialmente contemplado no que toca prestao de contas atravs de audincias pblicas e a incorporao dirigida pela agncia, de membros
da sociedade civil envolvidos com o setor a regular8 ;
4) a preconizada accountability9, da qual ainda no se conhecem
exemplos, mas que significaria o compromisso dos dirigentes das
agncias com o cumprimento dos programas estabelecidos com
a administrao central atravs de contratos de gesto, no nosso
caso, com o Ministrio da Sade. Os dirigentes so passveis de
penalidades correspondentes ao seu no-cumprimento do acordado.
Tambm no caso da reforma do Estado brasileiro dos 90, no h uma
sistematizao mais integral de seus resultados. Valem algumas consideraes para entendimento dos processos especficos da relao Estado/mercado, no setor sade. Assim, Glade (1998) considera que a diversificao e
proliferao do setor paraestatal tm sobrepujado a capacidade do Estado de
monitorar e controlar suas operaes. Tambm Pereira (1997) comenta os
limites na implementao de reformas baseadas no neo-institucionalismo, ou
seja, no desenho de mecanismos (incentivos) para que o agente Estado atue
em nome do principal consumidor na regulao dos mercados e onde a
prestao de contas tem papel importante. Os limites acima referidos seriam
a frgil informao do principal, sua incapacidade de monitoramento dos
polticos dentro dos esquemas da democracia formal e a manipulao da
mdia sobre a informao.
No setor de seguros, nos aponta Leopoldi (1998), as mudanas que
162
ocorrem no Brasil com a globalizao e a reforma do Estado. Elas partem

da reconfigurao do setor financeiro no mundo aps 1973 e suas repercusses sobre as seguradoras: declnio do banco comercial tradicional e crescimento do mercado de ttulos e valores, internacionalizao,
desregulamentao e fim da segmentao do mercado. Surgem entidades
que ligam bancos, seguradoras e indstrias, organizadas em conglomerados:
(...) neste perodo a companhia seguradora passa a ser tratada antes de
tudo como uma investidora, pois produz grandes volumes de provises que
tendem a ser aplicados em investimentos no mercado financeiro (...)
(Leopoldi, 1998, p. 242). Por outro lado, segundo a mesma autora, grandes
corporaes, como Ford, Mercedes-Benz e Coca-Cola criam suas prprias
seguradoras.
Assim, diferentemente do perodo anterior, esperava-se que os constrangimentos impostos ao Estado a partir de suas estratgias de submisso aos
ditames da nova conjuntura internacional amplificassem o papel de outro
agente para a transformao do setor sade. Partindo de um grande motor
calcado no financiamento pblico, tpico do quadro anterior, em direo a
mecanismos que se do no interior do prprio mercado, ou seja, processos
de produo e troca que passariam a ser indispensveis para o entendimento
global do setor sade e para a formulao de polticas pblicas.
No estaria, entretanto, inteiramente tecido e tramado um enredo completo. No s a dinmica do setor privado parece muito acelerada, quanto
a mais intensa heterogeneidade do pas, econmica e social e, ainda, do
prprio setor sade, clama por anlises adequadas de situaes muito diferenciadas.
2. Modificaes na Demanda para Ateno Privada de Sade
No Brasil, a demanda por ateno privada sade financiada de forma
direta pelas famlias tinha, no incio da dcada de 80, certa importncia.
Conforme estudo efetuado pela OPAS (apud Mdici, 1989), as fontes privadas, em geral, representaram 37,6% do total de gastos com sade, sendo
que 25,66% eram de pessoas fsicas e 5,07% tinham origem em sistemas
patronais. No final dos anos 90, inverte-se a importncia relativa de cada
componente do gasto privado das famlias. A partir da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE, de 1987 e 199610 , Ock, Geiger e
Andreazzi (2002) encontraram um aumento relativo e absoluto na participao dos gastos com seguro-sade, e uma diminuio daqueles com ser-
163
vios mdico-hospitalares. Considerando que os dados acima no permitem

afirmar que a reduo absoluta e relativa dos gastos diretos com assistncia
mdico-hospitalar das famlias, entre 1987 e 1996, tenha significado reduo
da demanda por esses servios, acreditamos ser esta hiptese consistente.
Esses movimentos refletiram uma mudana qualitativa da composio da
cesta de consumo com sade nesses anos.
Na dcada de 90, o crescimento da demanda de seguros e planos de
sade, segundo dados existentes at 199811 , revelou-se menor do que nos
anos anteriores. Essa desacelerao no convergente com a maior visibilidade alcanada por este produto, tanto nos meios acadmicos e profissionais, quanto na mdia. Tal visibilidade, se por um lado fomenta o interesse
governamental de regular o mercado, por outro amplifica, ainda mais, a
exposio pblica do produto. Um dos fatores limitantes que eram apontados, para precisar o desenvolvimento dessa demanda, foi a inexistncia e
pouca confiabilidade das fontes de informao (Bahia, 1999). No entanto, o
Suplemento Sade da PNAD/IBGE, de 1998 (IBGE, 2000a), primeira pesquisa de carter populacional mais abrangente sobre o tema, no refutou, de
forma significativa, as estimativas anteriores. Enquanto trabalhos oriundos de
representantes do mercado projetaram uma quantidade de beneficirios de
41 milhes de pessoas para 1996 (Catta Preta, 1997), a PNAD de 1998
encontrou 38,7 milhes com, ao menos, um plano de sade, quando se sabe
da existncia de pessoas com superposio de coberturas, ou seja, com mais
de um plano.
Assim, to ou mais importante do que nos anos 90, foi o crescimento
dessa alternativa privada de financiamento de sade nos anos 70 e 80. O
grfico 1 reflete o crescimento do mercado de seguros e planos privados.
164
Agrupando-se os dados em diferentes perodos, de acordo com as polticas econmicas adotadas, numa periodizao efetuada a partir de Teixeira
(1994)12 , verifica-se, de modo mais claro, a estagnao dos anos 90 vis-vis os anos 70/80 (quadro 1).
Quadro 1: Taxa de crescimento mdio anual* dos usurios de
seguros privados de sade segundo conjunturas (em %)
Conjunturas
Milagre e II PND
Recesso Figueiredo
Recuperao
Recesso primeira metade 90
Estabilizao (Real)
%
1970 - 1978
1979 -1983
1984 -1989
1990 1994
1995 -1998
32,9
20.4
15,1
2,2
3.5
Fontes: at 1989 Andreazzi (1991); entre 1991 e 1994 Mendes (1996); para 1995:
Gazeta Mercantil (1996); para 1996 - Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE (1998).
*Calculada a partir da seguinte frmula:
(y t + n - yn) / yn
Taxa =
_________________________
X 100
165
Os dados da PNAD/1998 reafirmaram a centralidade das condies de

reproduo material da vida, como a renda e o emprego, para a conformao do perfil da demanda por planos de sade. Quanto renda familiar, por
exemplo, apenas 2,6% dos indivduos situados na faixa menor que um salrio-mnimo so cobertos, contra 76% nos de 20 ou mais salrios-mnimos
(IBGE, 2000).
Embora a principal fonte de financiamento dessa demanda, segundo ainda a PNAD/1998, seja o empregador (pois 62,2% dos titulares de planos de
sade obtiveram atravs dele essa cobertura), dados esparsos dos anos 90
parecem indicar maior participao da renda dos indivduos no pagamento
dos prmios. Isto pode ser percebido em So Paulo, atravs da Pesquisa de
Condies de Vida (PCV)13 . Observou-se que, ao longo dos anos 90, no
houve diferenas significativas na cobertura de planos de sade dos indivduos, em torno de 44%. Houve, sim, para os titulares, expressiva substituio
da fonte pagadora que, da empresa empregadora e, em menor escala, do
sindicato, passa ao prprio indivduo. A participao relativa da empresa
pagadora, desse modo, passa de 64,6%, em 1994, para 45,9%, em 1998.14
No Rio de Janeiro, inqurito populacional desenvolvido pela FIOCRUZ e
FGV, no final dos anos 90, a partir de metodologia distinta da PCV, tambm
verificou a centralidade da famlia como financiadora do gasto privado com
sade (Lobato, 2000). Embora o perodo de anlise seja mais curto, dados
da ABRAMGE tambm mostram certa tendncia ao aumento dos clientes
particulares no seu universo de beneficirios. Enquanto em 1997 esta participao foi de 25%, em 2000 chegou a 28,7%, representando a carteira que
obteve ganhos absolutos de vidas, ao inverso da carteira empresarial, estagnada (www.abramge.com.br, com acesso em 2001).
Esses dados inequivocamente informam que o financiamento integral do
empregador tem sido substitudo por formas em que h participao financeira parcial ou total do indivduo segurado, ainda que este conte com uma
pessoa jurdica intermediando o contrato de seguro.
A desacelerao do crescimento da demanda privada por seguros, nos
anos 90, no deve ter significado que os motores responsveis por seu
crescimento anterior tenham deixado de agir: o interesse pelo controle da
mo-de-obra (Oliveira e Teixeira, 1978; Possas, 1989), a deteriorao da
oferta pblica de servios (Faveret e Oliveira,1989), o aumento de custos da
ateno mdica15 . Outros fatores, entretanto, devem ter pesado mais nas
decises dos indivduos e das empresas.
Para as empresas, os anos 90 confirmam, no pas, as tendncias estru-
166
turais do capitalismo atual quanto reestruturao produtiva poupadora de

mo-de-obra, a demanda decrescente e crises peridicas de superproduo/
subconsumo, que tm imprimido a marca da mediocridade ao crescimento do
produto interno (Pochmann, 2001; Mattoso, 1999). A dinmica do emprego
nos anos 90, em que imperou a precariedade, no tem beneficiado aqueles
mais associados cobertura de seguros privados e outras vantagens associadas relao formal de trabalho, que, inclusive, contam com benefcios
fiscais. As indstrias mais atingidas pela reestruturao produtiva foram
aquelas em que a cobertura por planos privados de sade, em 1998, era mais
expressiva. J quanto aos novos empregos, metade ocorreu em ramos de
atividade em que a cobertura de planos de sade mais baixa (IBGE,
2000a).
O mercado individual de seguro depende, fundamentalmente, da renda.
Esta tem sido intensamente comprometida na ltima dcada (Pochmann,
2001), no permitindo vislumbrar crescimento significativo da demanda de
ateno privada sade, a partir dos gastos das famlias. Tudo isso se
mantendo constante, os elementos da conjuntura apontam para um crescimento bastante restrito do mercado de seguros privados de sade neste
incio de milnio.
Embora a apresentao mais detalhada dos dados possa ser encontrada
na tese que serve de base para este artigo (Andreazzi, 2002), importante
assinalar, como exerccio de aproximao, outra mudana significativa do
financiamento da oferta de servios privados de sade. Esta se refere ao
crescimento proporcionalmente maior das despesas com sade efetuadas
pelas diversas modalidades de seguros e planos privados de sade do que
daquelas referentes aos gastos pblicos com assistncia individual sade.
Ao contrrio, portanto, do perodo anterior, em que a dinmica das polticas
pblicas era o motor principal que gerava transformaes no mercado privado de servios de sade, nos anos 90 sua dependncia de fontes privadas
se intensificou.
3. Mudanas na Oferta de Ateno Privada a Sade no Brasil
A estagnao da demanda por ateno privada sade, dentro da estrutura atual da economia brasileira, tende, para as firmas, a mudar o processo
competitivo. Acirra-se a competio, que passa a ser pelas carteiras dos
concorrentes e as fuses/aquisies, na medida em que a perspectiva de
crescimento para as firmas individuais passa pela reduo do mercado das
167
concorrentes. Ao contrrio da demanda, as taxas estimadas de crescimento

dos prmios de seguro sade, nos anos 90, no se reduziram em relao ao
perodo anterior, como se pode verificar no quadro 2.
Quadro 2: Taxa de crescimento mdio anual do faturamento de
seguros privados de sade segundo conjunturas (em%)
Conjunturas
Milagre e II PND
Recesso Figueiredo
Recuperao
Recesso primeira metade 90
Estabilizao (Real)
Valor
1970 - 1978
1979 -1983
1984 -1989
1990 1994
1995 -1998
Sem informao
Sem informao
15,7*
28,1
37,0
* estimada para todo o perodo a partir dos anos de 1987 e 1989.

Fontes: at 1989 Andreazzi (1991); entre 1991 e 1994 Mendes (1996); para 1995:
Gazeta Mercantil (1996); para 1996 - Catta Preta (1997); para 1998: Mendes (2000),
ajustado pelos dados do Ciefas e Abraspe (www.abraspe.org.br e www.ciefas.org.br).
O quadro 2 se baseou em dados apresentados na tabela 1. O aumento

do faturamento por usurio, expresso em dlares, explica o crescimento da
taxa de prmios, a despeito da estagnao da demanda. Verifica-se sua
artificial reduo, em 1999, em funo da maxidesvalorizao da moeda
americana.
Dos 80 para os 90 verifica-se, ainda, uma dinmica distinta de crescimento entre as modalidades que compem a oferta de planos e seguros privados
de sade. Na primeira metade da dcada de 90, em relao ao final dos 80,
h aumento da participao das seguradoras no mercado e reduo da
medicina de grupo. A autogesto e cooperativas, a despeito da reduo
apresentada em alguns anos da srie, se apresentam mais estabilizadas
quanto ao market-share do que a medicina de grupo, que v cair, progressivamente, sua participao relativa no mercado. O crescimento das seguradoras no parece ter se dado por reduo de preos, j que seu faturamento
por usurio revelou-se, em geral, mais elevado do que as demais modalidades.
A crescente importncia do seguro sade para a acumulao das empresas seguradoras constatada desde o final da dcada de 80 (Andreazzi,
168
24.400.000,00
31.140.000,00
28.500.000,00
32.000.000,00
S.i.
34.400.000,00
35.000.000,00
41.000.000,00
S.i.
38.700.000,00
48.500.000,00
S.i.
Total
15.100.000,00
15.000.000,00
S.i.
S.i.
S.i.
16.000.000,00
15.050.000,00
17.589.000,00
17.800.000,00
18.300.000,00
18.000.000,00
18.400.000,00
Med.
Grupo
3.600.000,00
7.320.000,00
S.i.
S.i.
S.i.
8.500.000,00
8.050.000,00
10.000.000,00
S.i.
S.i.
11.000.000,00
S.i.
700.000,00 5.000.000,00
900.000,00 7.500.000,00
S.i.
S.i.
S.i.
S.i.
S.i.
S.i.
5.000.000,00 8.000.000,00
8.050.000,00
6.000.000,00 9.000.000,00
S.i.
S.i.
S.i.
11.700.000,00
5.800.000,00 13.700.000,00
5.100.000,00
S.i.
Cooperativas Seguradoras Auto-gesto
495,38
294,95
S.i.
75,82
78,03
143,86
153,13
S.i.
208,72
245,71
360,98
Total
66,23
66,67
S.i.
S.i.
S.i.
165,63
S.i.
210,36
218,26
213,11
153,60
169,81
Med.
Grupo
97,22
77,87
S.i
S.i
S.i
205,88
S.i
350,76
S.i.
S.i.
193,25
S.i.
Cooperativas
114,29
166,67
S.i.
S.i.
S.i.
156,00
S.i.
500,73
S.i.
S.i.
449,19
588,68
Seguradoras
84,00
89,33
S.i.
S.i.
S.i.
250,00
S.i.
509,78
S.i.
656,41
337,64
S.i.
Autogesto
Faturamento por usurio (em US)
Fontes: 1987 e 1989 - Andreazzi (1991); 1994 e 1996 - Almeida (1998); 1995 - Pinto (1996); faturamento 1991-1993/ 1998 Mendes
(2000), ajustando o dado da autogesto, maior do que o apresentado por ele. Faturamento das modalidades 1997 (autogesto e seguradora)
e 1998 (medicina de grupo e cooperativas) - Dain (2000); Medicina de grupo 1997 a 2000 - www.abramge.com.br. O dado de faturamento
da ABRAMGE compatvel com Dain (2000); 1999 - ANS apud ABRAMGE/ Autogesto 1998 - www.ciefas.org.br (Pesquisa CIEFAS
1998). Medicina de grupo e autogesto - dolarizados a dlares correntes do meio do perodo.
Dados de faturamento das seguradoras - Busnardo (1998) a partir do IRB; 2000(projeo a partir dos dados da SUSEP at ago/01). Usurios
1999 - Montone (2001).
S.i. sem informao
1987
1989
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Ano
Nmero de usurios
Tabela 1: Estimativa de usurios de seguros privados de sade por modalidades e relao faturamento/
usurio/ano. Brasil, anos selecionados
169
1991). Em 1992, o seguro sade j alcanava no a terceira, mas a segunda

posio entre os ramos com maior arrecadao de prmios (Gazeta Mercantil apud Lopes, 1993).
A lucratividade das firmas, ainda, um tema colocado para a pesquisa
no Brasil. O que se pde perceber foi que a sinistralidade cresceu nesse
perodo, colocando, para as empresas, a necessidade de contar com mecanismos de controle de sinistros bastante afinados. Tomando as seguradoras
como exemplo, pela facilidade de acesso sistemtico aos seus dados, v-se
que em 1986 a taxa de sinistralidade foi de 40,6% (Andreazzi, 1991), enquanto que, em 1996, passou a 52,3% (Gazeta Mercantil, 1996)16 .
Numa conjuntura de crise econmica e estagnao de demanda, uma das
principais estratgias das empresas foi a preferncia por clientes corporativos
em face aos individuais, pelos ganhos em escala e possibilidade de negociar
preos bilateralmente, sem interferncia da ANS, dentro do atual marco
regulatrio. Isso caracteriza um comportamento de averso ao risco em face
de conjuntura instvel17 .
Acreditamos que as empresas de autogesto e as seguradoras tenham
mais possibilidades de manter-se no mercado do que as organizaes mdicas de pr-pagamento cooperativas mdicas e empresas de medicina de
grupo. Estas apresentariam desvantagem maior no processo competitivo,
no estando descartada, para as pequenas empresas, sua transformao em
prestadoras de servio para as grandes seguradoras e, mesmo, para algumas
poucas grandes empresas de medicina de grupo de envergadura nacional.
Tendo em vista que um dos determinantes mais importantes de concentrao, na conjuntura da mundializao do capital, foi de ordem financeira,
concentrar-se na intermediao financeira, centralizando a gerncia de capitais a serem carreados para os processos de acumulao financeira e
transferir o risco dos sinistros para instituies mdicas, atravs de prpagamento, pode ser uma alternativa favorvel para as seguradoras. A
sobrevivncia de algumas empresas mdicas, constrangidas pela demanda
decrescente, pode tornar vantajosa, por outro lado, a opo de funcionarem
como firmas terceirizadas de um grupo financeiro. Quanto autogesto, os
processos de reestruturao produtiva, com a respectiva reduo do emprego formal, podem ser um vetor de ajuste da fatia de beneficirios da massa
por ela coberta. Custos fixos, numa conjuntura de demanda decrescente,
sempre sero questionados, caso se disponha de alternativas de terceirizao,
o que vale para as estruturas administrativas prprias de planos de sade das
empresas. Entretanto, continuam vlidos, tal como nos anos 80, os motivos
170
mais relevantes que levaram as empresas produtivas a considerar seriamente essa opo: vantagens financeiras relativas administrao de fundos de
dinheiro, reduo de custos comerciais, em face s alternativas de compra
de seguro no mercado.
A sobrevivncia das cooperativas mdicas e das instituies filantrpicas
que organizaram planos prprios, num ambiente competitivo voltado acumulao financeira e a padres de competio liderados pelas empresas
seguradoras, tem grande probabilidade de depender de um comportamento
que aplaina as diferenas intrnsecas a essas modalidades. As cooperativas
tinham como objetivo inicial a remunerao adequada do trabalho de seus
numerosos mdicos cooperados. Como firmas, portanto, seus processos de
acumulao so imperfeitos no tm objetivos lucrativos e apresentam
mecanismos mais ampliados de deciso. Os hospitais filantrpicos devem
passar pelos mesmos conflitos. No seu caso, a seleo de risco, necessria
para se manterem competitivos e sobreviver face s empresas mercantis,
particularmente as seguradoras, estabelece um conflito com sua misso de
bero: a prestao de servios comunitrios. Isto inclusive lhes serve como
possibilidade de investimentos para atualizao da capacidade instalada, atravs de mecanismos da caridade privada, incompatveis com a agressividade
mercantil necessria para competir com as demais modalidades. Nos Estados Unidos, como resultado do ambiente competitivo desfavorvel, a partir
dos anos 80, muitos hospitais comunitrios e universitrios foram vendidos
para empresas lucrativas (Salmon, 1995).
Para os servios de sade, observou-se que a dcada de 90, ao contrrio
das anteriores, foi um perodo de desacelerao do conjunto dos estabelecimentos de sade, tanto pblicos como privados. Uma pequena parcela dos
hospitais privados foi, inclusive, fechada, entre 1992 e 1999, sendo as Pesquisas sobre Assistncia Mdico-Sanitria do IBGE (IBGE, 2000b). Mesmo
os estabelecimentos privados que no chegaram a esse extremo parecem ter
passado por uma reengenharia redutora de leitos, j que mais de 10% da
capacidade instalada existente em 1992 foi desativada. Tal fato se deu,
basicamente, no segmento lucrativo. Isto pode ser atribudo tanto reduo
do financiamento pblico para seu custeio, atravs da conteno de repasses
do SUS para compra de servios, mas tambm a todo um movimento de
desospitalizao de doenas crnicas, tais como as psiquitricas. Os ajustes
no nmero de estabelecimentos, leitos e a reduo das mdias de permanncia observadas tambm refletem mudanas nas tcnicas de prestao de
servios hospitalares, seja de produto ou de processos. Tais mudanas tm
171
sido incrementadas, mundialmente, pela busca de reduo de custos com

ateno mdica por parte de instituies pblicas e tambm pelos seguros
sade, sejam eles privados ou pblicos. O processo competitivo entre os
prprios hospitais se encarrega de disseminar e recriar os novos mtodos de
produo.
A manuteno de um crescimento da rede privada de cunho ambulatorial
pode ter sido uma sada por algum tempo. De fato, o desvio da internao
para o ambulatrio uma tendncia encontrada em outros pases (Ginzberg,
1996).
A segmentao da demanda, segundo suas fontes de financiamento, pode
ser considerada uma das estratgias utilizadas pelos hospitais, ocorrendo, em
geral, aumento da busca por convnios com seguros privados de sade,
reduo de convnios com o SUS mais acentuada na Regio Sudeste e uma
reduo do nmero de estabelecimentos com atendimento, apenas, particular. A maior parte dos hospitais privados ainda se mantm conveniada com
o SUS, relao essa maior entre os no-lucrativos filantrpicos e beneficentes (at para no perder benefcios fiscais) do que nos lucrativos. Nos
anos 90, parece ter ficado mais difcil, mesmo para alguns poucos hospitais
privados, antes clientela exclusivamente direta, sobreviver sem crdito atravs de seguros sade18 . H diferenas, porm, nessas estratgias, entre o
segmento lucrativo e no-lucrativo, sintetizadas no quadro 3.
Na dependncia do mercado, h distintas possibilidades de negociao
por preos com as empresas de planos e seguros privados de sade. Fruto
das distintas possibilidades de relacionamento com os seguros privados,
decresce a importncia do SUS para a rede hospitalar privada, aumentando
suas possibilidades de negociao com o setor pblico por uma
complementao19 .
As estratgias competitivas parecem estar levando o mercado a um
processo de concentrao, potencializado pela gravidade da conjuntura econmica recessiva. Isso pode ser observado na evoluo da oferta de firmas
seguradoras e de empresas de medicina de grupo. Quanto ao mercado do
seguro sade, observaram-se, desde o incio de sua operao e, especialmente, na segunda metade dos anos 90, diversas entradas de empresas
seguradoras, segundo dados da SUSEP (www.susep.gov.br). As empresas
entrantes, no entanto, no lograram alcanar as firmas lderes j estabelecidas,
que j eram grandes bancos ou seguradoras quando entraram no mercado
de sade, nos anos 80. Para as empresas de medicina de grupo, a despeito
de seu grande crescimento numrico nos anos 80 e 90, a posio relativa das
172
Quadro 3: Caractersticas de hospitais privados nos anos 90

Lucrativos*
No Lucrativos**
Menor participao do SUS como

fonte financiadora, em geral
SUS est presente em mais de 90%

dos estabelecimentos (excees das
cooperativas e servio social autnomo, porm com pouco peso numrico)
Principal fonte convnios com

planos de terceiros
SUS associado a convnios com

planos de terceiros a principal fonte
de financiamento
Maior participao relativa do

atendimento particular exclusivo
No h diferenas prticas quanto ao

plano prprio exclusivo.
Fonte: IBGE (2000).

* Foram assim classificadas as naturezas jurdicas existentes no questionrio da AMS/IBGE
de 1992 e 1998 - Empresa e economia mista.
** Foram assim classificadas as naturezas jurdicas existentes no questionrio da AMS/
IBGE de 1992 e 1998 - Fundao, servio social autnomo, entidade filantrpica, cooperativa, sindicato e beneficente.
principais firmas tambm no se alterou significativamente no perodo, segundo dados recentes da ABRAMGE (www.abramge.com.br).
Duas foram as principais dificuldades encontradas para medir o grau de
concentrao no mercado de seguros privados de sade: a informao e a
delimitao do mercado relevante para a avaliao da concentrao. Em
nvel nacional, parecem competir grandes seguradoras e medicinas de grupo,
alm das cooperativas mdicas, atravs de seus mecanismos de intercmbio.
O mercado parece aproximar-se mais de um modelo de oligoplio noconivente, no-organizado (...) ocorrendo aes independentes das firmas,
com menor exatido com relao reao das rivais e com guerras de
preos ou de marketing (...) (Kon, 1994, p. 33-4). Haveria, entretanto,
desigualdade nos nveis de concentrao, pois, considerando-se mercados
regionais e locais, possvel que se encontre uma concentrao maior do
que no nvel nacional.
No mercado de servios de sade, os movimentos de concentrao
verificados parecem se dar na direo da multiplanta, ou seja, das cadeias
de estabelecimentos de sade que podem, inclusive, fazer parte de conglo-
173
merados que contem com um brao de intermediao financeira, seja ele

carreado atravs de empresa seguradora ou empresa mdica de pr-pagamento. Isso ocorre em funo de caractersticas prprias dos servios de
proximidade, que englobariam a maior parte dos servios de sade dirigidos
aos indivduos e famlias. O tamanho dos mercados locais, territorialmente
delimitados, limita o crescimento horizontal desses servios. Sua expanso,
particularmente em moldes capitalistas, requer a busca de outros mercados
de proximidade, configurando redes de estabelecimentos interligadas que
apresentam, inclusive, diversas vantagens competitivas em funo da escala
(Gadrey, 1996). Este tem sido, de fato, o padro recente de concentrao
no mercado hospitalar, que tem ocorrido nas regies de ponta do capitalismo
brasileiro, observando-se, j, algumas redes de servios de sade, como a
Rede Vita (Valor Econmico, 5/06/2001) e a Rede Labs/DOr (Gazeta
Mercantil, 15/03/2001).
Nas reas que passaram por inovaes tcnicas de produtos e processos
que permitiram uma revoluo da produtividade do trabalho e mudanas nas
relaes sociais de produo (venda da fora de trabalho), como foi o caso
dos laboratrios de anlises clnicas, o processo de centralizao do capital,
inclusive de penetrao do capital internacional, tem sido notvel (Gazeta
Mercantil, 19/07/01). O modelo das empresas-rede (Chesnais, 1996) se
adequa, bastante, no caso em pauta: empresas internacionais e grandes
empresas nacionais que detm marca e tecnologia, pequenos laboratrios
que passam para a condio de franqueados ou terceirizados20 .
A integrao seguros/servios, aproveitando-se de possibilidades de reduzir custos, que sempre constituiu uma faceta de modalidades, como a medicina de grupo, continuou a ser atraente para o conjunto das firmas, pois se
percebeu aumento da capacidade instalada prpria nessa modalidade
(www.abramge.com.br). Na rede das cooperativas, muitos servios prprios
tambm tm sido construdos21 . Isso apenas no possvel, nos marcos
regulatrios atuais, para as seguradoras. H que se notar, entretanto, a
existncia crescente de movimentos contrrios, ou seja, de servios de sade, hospitais, por exemplo, criando firmas de seguro-sade (Confederao
das Misericrdias do Brasil, 1992; Cotta et al., 1998).
Quanto internacionalizao, entraram no mercado de seguro sade
privado, no Brasil, basicamente associaes de grandes empresas
multinacionais com firmas nacionais estabelecidas, em vez de entradas isoladas. Os casos mais marcantes envolveram seguradoras nacionais lderes
do mercado e grandes conglomerados financeiros internacionais, ambos com
174
presena significativa nos respectivos mercados nacionais de seguro sade.

Essas alianas pareceram ser uma estratgia competitiva para os dois lados,
num modelo tambm parecido com o estudado por Chesnais (1996).
Para dirigentes do mercado (Sindicato das Seguradoras do RJ apud
Gazeta do Rio, 13/07/01, p. A4), a explicao recai na vantagem competitiva das firmas nacionais, em termos do conhecimento do mercado nacional, no refutando as tendncias observadas por Gadrey (1996) quanto
internacionalizao do setor de servios, em geral, em que fatores culturais
tm maior importncia, se comparada quela verificada para a indstria.
Uma certa subestimao desse processo por outros pesquisadores do tema
(Bahia, 2001) parece se dar pela considerao no adequada das
especificidades dos mercados de servios, sobretudo os de proximidade, em
que o conhecimento e fatores culturais tm recomendado a entrada de
firmas internacionais em associao com as nacionais j presentes.
Detectou-se como mudana significativa nas tendncias que apontam
para o financiamento do investimento e o controle do capital no setor sade,
interesse do capital financeiro internacional, atravs de fundos institucionais
de investimento, e nacional, atravs dos Fundos de Penso22 , atravs de
mecanismos de securitizao de dvida. No h dados nacionais que permitam afirmar com mais consistncia, mas esses fazem crer, assim como
aponta Chesnais (1996), ser a sade privada uma rea de expanso do
capital financeiro de nvel mundial. Inclusive para garantir o escoamento da
produo e a realizao das mercadorias dos oligoplios industriais de bens
de sade, afetadas pelas crises de superproduo e a conseqente demanda
decrescente.
Tradicionalmente, h uma contradio entre os distintos prestadores, lucrativos, filantrpicos, universitrios e o prprio setor pblico estadual e
municipal, pelos recursos pblicos federais destinados sade. Em alguns
momentos das dcadas passadas, ora uns, ora outros, foram mais privilegiados, na dependncia da origem da burocracia dominante no aparelho de
Estado e das presses polticas. Houve pocas mais recentes em que,
deliberadamente, se reforou um dos privados visando a enfraquecer outros,
como foi o caso das filantrpicas, na conjuntura de 1984 a 1989. No Brasil,
a ideologia liberal do livre mercado na sade sempre foi retrica, pois, com
raras excees, a autonomia financeira dos hospitais privados, relativa aos
recursos pblicos para custeio, inclusive investimento, alm de no ocorrer
homogeneamente tambm mais recente.
Com o grande desenvolvimento do seguro privado, passa-se a ter outra
175
contradio, derivada do movimento de constituio de capacidade instalada

prpria das empresas seguradoras, adquirindo hospitais, muitos em m situao financeira, o que caracterizou a dcada de 90.
A histria dos embates entre o pblico e o privado, nesses anos, sobretudo at meados dos anos 90, foi hegemonizada pela discusso da estatizao
progressiva dos estabelecimentos privados de sade, bandeira reformista de
transformaes da VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) em
contrapartida, pelo movimento de resistncia desse segmento a ser estatizado. E, ainda, pela identificao do empresrio hospitalar como o vilo da
ateno sade no Brasil23 . Contudo nota-se, recentemente, uma tendncia
de aproximao dos provedores privados, que so preferencialmente clientes
do SUS, com os estatais, para defesa de recursos pblicos mais amplos para
a sade24 . Parte dessa inclinao pode ser devida tomada de conscincia
da demanda limitada dos clientes privados, e ainda da competio desigual
com os provedores mais diretamente relacionados s empresas de seguro.
A heterogeneidade poltica do setor privado segue pari-passu sua
heterogeneidade econmica. Os intermediadores financeiros em geral
principalmente aqueles que tm nessa atividade a sua razo precpua, ou
seja, as seguradoras e as grandes empresas de medicina de grupo sabem
que seu desenvolvimento futuro passa pela reduo do Estado para determinadas parcelas da populao.
Os intermediadores financeiros constitudos para o controle da mo-deobra e diferenciaes qualitativas de ateno sade, ou seja, as autogestes,
tendo um padro limitado de acumulao, no necessariamente disputam
com uma seguridade social universal.
As cooperativas mdicas, as pequenas e mdias empresas de medicina de grupo e os hospitais filantrpicos podem ter contradies quanto
seguridade universal, por vislumbrar uma acumulao financeira. Porm, essas empresas podem ser convertidas condio de prestadoras
de servios de sade, desde que isto represente nveis aceitveis de
remunerao.
Assim, entende-se que os prestadores de servios de sade, quanto aos
processos de desenvolvimento da poltica de sade, estejam divididos em
grandes linhas de anlise, entre duas perspectivas, em funo de sua insero no mercado. A primeira pode fazer, desde que recompensada, uma
aliana pr-polticas de reforo aos mecanismos pblicos de seguridade social
para o financiamento da ateno sade, seja pela sua dependncia atual
do SUS, seja pela potencial possibilidade de insero como prestador de
176
servios de sade. A outra perspectiva tende a reforar os mecanismos de

segmentao do financiamento, atravs de sistemas duais, pois lhe interessa,
fundamentalmente, a acumulao financeira.
4. Desafios para as Polticas Pblicas
A assistncia suplementar em sade foi uma denominao empregada
pelo mercado para designar a parcela do setor privado de sade que opera
de modo exgeno s relaes contratuais com o SUS. No Brasil dos anos
90, foram um dos principais focos da poltica nacional de sade. Sua regulao
foi apontada pelos organismos internacionais como uma das funes bsicas
do novo Estado reformado, que a deveria concentrar sua interveno, retirando-se, assim, do financiamento e da proviso de servios (Banco Mundial, 1993). Os elementos que deveriam nortear a regulao nesse momento
no esto suficientemente esclarecidos, a ponto de dotar o Estado e agentes
envolvidos de informaes necessrias para orientar uma ao coordenada
(Almeida, 1998). Ilustra as dificuldades envolvidas nesse processo o boom
regulador que tomou conta, a partir de 1998, do setor de sade suplementar:
em 2000, registraram-se 26 Medidas Provisrias, 21 Resolues do Conselho de Sade Suplementar, 18 Resolues da ANS, com freqentes contradies entre elas (Ramos, 2000); em setembro de 2002, vigia a 44a Medida
Provisria, ou seja, aumentou o nmero de Medidas Provisrias editadas, da
ordem de 70%, em praticamente dois anos.
Esse carter errtico da ao reguladora do Estado, prevalente at ento,
poderia estar refletindo a ausncia de uma linha clara acerca do papel do
Estado na regulao de um mercado que apresenta especificidades marcantes.
Na rea de sade, desde a dcada de 60, partindo de grandes expresses
do pensamento econmico norte-americano (Arrow, 1963 apud Sicsu, 2000),
admite-se a existncia de falhas de mercado, no como exceo, mas
como regra. A principal falha, neste caso, diz respeito heterogeneidade de
informao entre os agentes econmicos envolvidos na relao de consumo
entre mdico e paciente. E, tambm, na impossibilidade de o paciente consumir servios que no sejam legitimados, na maioria dos casos, por uma
recomendao formal do prestador que atua como agente do usurio.
Outros aspectos enfatizados por Sicsu (2000) se referem s circunstncias
anormais que envolvem o consumidor quando de uma doena, que afetariam
a racionalidade de suas decises. Musgrove (1999) admite, tambm, que
mercados competitivos de seguro apresentam as seguintes caractersticas:
177
seleo de risco, seleo adversa e risco moral (moral hazard). Embora

explicaes mais detalhadas, calcadas na anlise das principais correntes
tericas que tm orientado a regulao de mercados em sade possam ser
encontradas na tese (Andreazzi, 2002), plausvel supor que essas falhas
de mercado, supostamente passveis de contorno atravs de uma regulao
apropriada, possam ser caractersticas imanentes prpria existncia desses
mercados. No duvidando da capacidade inovativa do modelo regulatrio
brasileiro em resolver esta questo, seria de um idealismo desmobilizador, ou
uma prestidigitao, fazer crer que isto ser uma tarefa fcil, qui, possvel25 .
Afirmar, assim, que constitui avano na eficincia, com preservao da
qualidade, a reforma do Estado, que passa de financiador e prestador a
regulador, afirmao passvel de discusso. As caractersticas dos mercados de sade, como a especializao do conhecimento e a assimetria de
informao justificariam esse questionamento. Para as firmas privadas, as
caractersticas dos mercados supracitadas, aliadas maior capacidade de
governana, recomendariam fortemente maior integrao da gesto, do financiamento e, inclusive, da prestao de servios, dentro de sua estrutura
(Hart, 1988). Sequer cogitar que, do mesmo modo, isso no possa ocorrer
com as instituies pblicas , no mnimo, ideolgico. possvel supor, tal
como no livro patrocinado pelo Ministrio da Sade (Negri e Giovanni, 2001),
que o objetivo principal desse tipo de reforma foi a conteno de despesas
pblicas, e no o aumento da eficincia do Estado26.
Uma regulao honesta de mercados competitivos de seguros privados
de sade sempre ir perseguir inovaes, buscando modestamente coibir os
abusos do poder econmico27 , sobretudo numa perspectiva do Direito do
Consumidor. No entanto, os consumidores ainda no se vem protegidos
pela regulao, o que tem ocorrido principalmente com os planos individuais
de assistncia sade. H brechas na legislao que permitem reajustes
diferenciados entre as faixas etrias, como tambm os agravos para condies de sade preexistentes acabam sendo elevados, tornando proibitivos os
prmios. Alm disso, as entidades de defesa dos consumidores tampouco
tm creditado ANS estatuto superior Justia comum, nas suas demandas
com as seguradoras (O governo recua Correio Brasiliense, 16/08/01).
O Judicirio tende a estender a todos os segurados, direitos a rigor
permitidos apenas para os contratos realizados aps a Lei n. 9.656/98, que
regulamentou a assistncia suplementar em sade e que no so maioria,
ainda. Essa diferenciao de regras entre planos ditos antigos e novos,
178
em relao Lei, foi paradoxalmente admitida pelas prprias organizaes

de consumidores. O aumento correspondente de prmios, conseqente
adaptao dos contratos, tem sido o motivo do aparente recuo das organizaes de defesa dos consumidores. Conflitos relacionados cobertura dos
planos constituram, em 2001, o principal motivo de processo tico junto ao
Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, atingindo a Diretoria
Mdica de Hospitais. Os principais motivos estiveram relacionados
burocratizao dos procedimentos, que antecede a ateno s necessidades
mdicas, o que uma ameaa de agravamento de quadros caracterizados
por urgncias mdicas (Erros assustam o CREMERJ Jornal Extra, 23/
10/01, p. 14).
Aos problemas de seleo de risco, imanentes ao modelo de seguros
privados de sade competitivos, agregam-se os derivados da conjuntura
econmica adversa, da demanda decrescente e da competio mais acirrada
pela carteira dos concorrentes. As representaes atuais de empresrios do
setor28 ressaltam os constrangimentos financeiros ao desenvolvimento de
seus negcios. E, tambm, dos burocratas da ANS (Folha de So Paulo,
de 27/08/01, p. B9), que esto tendo acesso s contas de uma parcela do
mercado, as operadoras de planos de sade, apontam neste sentido. Empresas de medicina de grupo presumivelmente de pequeno e mdio portes
foram liquidadas em 2001 (www.ans.gov.br). Hospitais lucrativos de mdio
porte so fechados no Rio de Janeiro, em 2002, ou se encontram em situao de venda no-voluntria. Alm disso, algumas instituies tradicionais
de carter filantrpico passam por srias dificuldades financeiras, de acordo
com entrevistas efetuadas com executivos do mercado.
Como toda crise, ela no igual para todos. H os que dela se beneficiam, e estes vislumbram ganhar mais parcelas do mercado (Luiz Roberto
Silveira Pinto, da Samcil/SP, em A Crtica AM, de 7/09/2001). A concentrao do mercado, conseqncia das vantagens das grandes firmas no
processo competitivo, se v aqui potencializada, tanto pela crise, quanto por
medidas saneadoras do mercado promovidas pela ANS, como a imposio
de barreiras entrada, na forma de capitais mnimos e reservas tcnicas
iniciais (Resoluo da ANS/RDC 77, de 17/07/2001, em www.ans.gov.br).
Num pas j marcado pela desigualdade, acentuam-se as desigualdades entre
os diferentes consumidores. Para os usurios de planos de sade em dificuldade, em geral, os mais vulnerveis do mercado, dificuldades ocorreram
para fazer valer seus direitos de consumo, no momento da utilizao de
servios de sade. No entanto, as tentativas e erros da regulao no ate-
179
nuaram ainda o risco desigual da heterognea demanda.

As sadas apontadas pelo Governo brasileiro para a crise, em 2001,
receberam grande rejeio da sociedade, tendo que ser convertidas de Medida
Provisria para Projeto de Lei, a ser votado no Congresso Nacional. As
mudanas foram: a possibilidade de comercializao de planos sem livre
escolha de prestadores, com triagem para o acesso a consultas em maiores
nveis de complexidade da ateno sade; a possibilidade de comercializao
de planos de sade com coberturas limitadas e segmentao por patologias
ou nveis de complexidade; a abolio de fiscalizao das empresas pelos
Conselhos de tica Profissional; e a ampliao do nmero de faixas etrias
em que aumentos seriam permitidos. Tais sadas, paradoxalmente, aumentam
a vulnerabilidade do consumidor, o que contradiz o prprio objetivo inicial da
Lei n. 9.656/98. Apesar da forte reao da sociedade rgos de defesa
do consumidor, entidades mdicas e de hospitais (O governo recua
Correio Brasiliense, 16/08/01) nada garante que as respostas contidas
nesse projeto, no campo da continuidade do modelo atual da relao pblicoprivada, no tenham sido apenas adiadas para uma conjuntura poltica mais
favorvel.
Impasses so colocados sociedade:
a) mercados competitivos de seguros tm como pressuposto caractersticas
prejudiciais aos consumidores, principalmente atravs da seleo de
risco e do controle de sinistros, ou seja, da assistncia sade em
desacordo com os padres mnimos, socialmente aceitveis, de qualidade;
b) a concentrao do mercado, embora seja a tendncia em curso, alm de
no atenuar as caractersticas supracitadas, tem tambm suas
contrapartidas. Por um lado facilitaria, operacionalmente, a aplicao
de algumas medidas constantes da regulao do mercado, como a
fiscalizao das empresas. Mas, por outro, no atenuaria a desproteo
do consumidor. Pois quase consensual entre as diversas correntes
da Economia Poltica e tambm verificvel na prtica, que a principal
conseqncia da concentrao do mercado a perda de bem-estar
que traz para a sociedade. Isto em funo das possibilidades do estabelecimento dos preos muito acima do custo mdio de produo
(Hilferding, 1973), auferindo as firmas, em conseqncia, lucros
sobrenormais.
Tudo isto leva a supor que a necessidade de mudanas nas relaes
pblico-privadas em sade, no Brasil, seja um elemento da agenda setorial
180
dos anos vindouros. E que as solues que respeitem os interesses atuais

das operadoras de planos e seguros de sade tendero a se chocar com
amplos setores organizados da sociedade. Isso confirmaria indagaes de
autores clssicos da regulao, como Kahn (1988), acerca dos melhores
arranjos institucionais que possam viabilizar o alcance de resultados, socialmente considerados ideais, como um dos objetivos fundamentais da relao
Estado/mercado.
Se no estavam ainda maduras, na sociedade brasileira ao final dos anos
80, as condies necessrias discusso dos termos da relao pblicoprivada que ultrapassassem a simples concesso de que a ateno sade
fosse livre iniciativa privada, segundo a Constituio de 1988, hoje no
parece ser o caso. As solues propostas nos anos 80 j no so totalmente
suficientes, em face da problemtica atual. Pois a prpria dinmica excludente
do modelo atual vai explicitando as contradies para os agentes das mudanas. Os elementos presentes na crise brasileira atual, entretanto, j estavam
assentados nos Estados Unidos, desde pelo menos os anos 80, quando o
aumento de custos e as dificuldades de cobertura do modelo prevalente, com
base no financiamento privado da ateno sade, eram problemas nacionais, privilegiados na agenda do ento candidato democrata Bill Clinton, em
1992. E onde a implantao e continuidade da segmentao da ateno
sade, entre uma demanda pblica, residual e outra privada, hegemnica,
no se fizeram, historicamente, sem resistncias de parcelas significativas do
movimento social. E, ainda, onde a fora do grande capital na manipulao
da mdia e na influncia sobre os processos eletivos tem mantido seus
interesses preservados, a despeito das aspiraes da populao por mudanas, entre as quais a implantao de um seguro nacional de sade, nos
moldes canadenses (Sommers & Sommers, 1961 apud Andreazzi, 1991;
Navarro, 1989; Leyerle, 1994; Noronha e Ug, 1995).
A gravidade do cenrio e a falta de perspectivas de sada por parte das
atuais elites polticas e empresariais brasileiras no devem ser subestimadas
como fator indutor da conscincia e da criatividade coletiva. Neste sentido,
uma sada distinta do padro atual teria grandes contradies com o mix
pblico-privado da forma como se configura, atualmente, no Brasil, pelas
seguintes razes:
a apropriao, pelo grande capital financeiro, do excedente financeiro
destinado sade e seguridade, de modo geral, incompatvel com
as necessidades de financiamento da melhoria das condies de sade
do conjunto da populao, sobretudo a mais vulnervel, mesmo que
181
subsdios e renncias fiscais sejam eliminados. Isso devolve a assistncia suplementar mercantil a sua configurao mais tradicional de
reembolso de despesas com ateno sade, de uma forma bem
restrita, para as camadas, de fato, abastadas;
dificilmente seriam princpios organizativos de um sistema de sade
baseado nos interesses da populao (e no em suas estratgias de sobrevivncia) aspectos inerentes ao processo de acumulao dos seguros e
servios de sade. Estes aspectos so: a seleo de risco, a seleo dos
tratamentos mais lucrativos, o controle gerencial de prestadores de sade
baseado na concorrncia e a direcionalidade da cincia e da tcnica segundo
interesses mercantis;
isso no implica que os prestadores privados, principalmente aqueles
constitudos para a viabilizao do trabalho dos mdicos e outros profissionais de sade, no tenham imenso papel na melhoria do atendimento sade
da populao, desde que a colaborao, e no a competio, seja o incentivo
existente. Assim como certas caractersticas de amenidades da prestao de
servios, que no interfiram na eqidade na qualidade tcnica do atendimento, no possam se manter como direito de consumo. E, finalmente, que no
se possa prever mecanismos de financiamento para tal, organizados de forma mutualista ou no-lucrativa.
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187
NOTAS
1 Mdica, professora assistente do Departamento de Medicina Preventiva e do Ncleo de Estudos
de Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
2 Economista, professor adjunto do Departamento de Planejamento e Administrao em Sade
do IMS/UERJ, Pr-Cientista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
3 O artigo em questo desenvolve e aprofunda as relaes de cooperao intelectual entre dois
pesquisadores, interessados em ampliar a produo de conhecimentos e o debate acadmico
com outros pesquisadores acerca das relaes entre o pblico e o privado no campo da sade.
4 E no tratamento homogneo da relao entre Estado e mercado no setor sade (Cohn, 1995).
5 O papel destinado ao financiamento pblico da sade nessa dcada, entretanto, no est bem
esclarecido. Se at 1994 no existem dvidas de que sua reduo foi expressiva, sua recuperao a partir da tem sido objeto de polmicas quanto real possibilidade de enfrentar as
necessidades da populao, mesmo a parcela de recursos mais escassos. Assim, quanto ao gasto
federal, trabalho da OPAS/Representao do Brasil, de 1998, apontou que, em 1996, o gasto
encontrado, de 89 dlares per capita, seria menor do que o de 1989. Braga (2001) ressalta
que, em 1994, ele teria representado 5,3% do dispndio efetivo do Governo federal, enquanto
que, em 1998, caiu para 3,5%. Estudos mostraram o desvio crescente de funo de fontes
federais do Ministrio da Sade para o pagamento de encargos previdencirios da Unio e
dvidas (Piola, Ribeiro e Ock, 2000). Quanto aos gastos de estados e municpios, as
estimativas so que, de fato, tenham aumentado (Faveret et al., 2001), repercutindo num
aumento do gasto pblico per capita com sade, relativo a 1989, de US$ 80 (Mdici, 1994)
para US$ 152. Esses nmeros, entretanto, so baixos para os padres internacionais de pases
de renda mdia e para o padro de gasto per capita estimado para os usurios de seguros
privados de sade brasileiros. Conforme a tabela 1, em 1999, o faturamento foi de US$ 294.
Com uma sinistralidade mdia em torno de 80%, teramos um gasto de US$ 235, somente
para ateno curativa. No entanto, alm da dificuldade razovel de se obter sries comparveis
de gasto com sade desde a dcada de 70, no se estabeleceu o real impacto da maxidesvalorizao
da moeda brasileira face ao dlar (1998), sobre os gastos pblicos, dado o peso de itens
importados na produo de servios de sade.
6 (...) esse extraordinrio poder econmico privado das empresas produtivas e das organizaes
financeiras se lana de maneira hostil contra as polticas nacionais de proteo social, de
um lado; por outro, contra as polticas nacionais de preservao dos sistemas industriais
voltados para o mercado interno, transformando os Estados Nacionais em refns do Grande
Capital (...) (Mello, 1998, p. 20).
7 Termo utilizado pela escola da escolha pblica (Buchanan, 1988) para designar a tendncia
inelutvel dos burocratas do Estado de buscar sua prpria renda e no o interesse pblico. O
que o projeto da reforma do Estado, atravs das agncias reguladoras no explica por que
elas no teriam inclusive mais independentes das contingncias eleitorais e possibilidades de
mudanas da correlao das foras polticas no poder, os mesmos incentivos. Tambm Evans
(1993) aponta que so vistos comportamentos predadores no Estado desenvolvimentista
como no Estado ajustado.
8 No objetivo deste trabalho deter-se a fundo nos mecanismos institucionais de regulao, mas
espanta que o Conselho Nacional de Sade, rgo mximo de controle social do Sistema de
Sade, atravs do qual se deve dar principalmente a prestao de contas de todo o Ministrio,
seja considerado membro do Conselho de Sade Suplementar, quando este deveria estar sob
188
o comando do primeiro.
9 Termo que, segundo o Websters Third New International Dictionary, Vol 1 (G & C Merrian,
Co, 1976, p. 13), significaria: (...) the quality or state of being accountable, liable or
responsible ().
10 As verses de 1987 e 1996 da POF, envolvendo as regies metropolitanas brasileiras,
abrangeram, em 1987, quase a metade da populao urbana e, em 1996, pouco mais de um
tero dela. Houve similitude nas categorias utilizadas, o que facilitou comparaes intertemporais
(Ock, Gaiger e Andreazzi, 2002).
11 Esses dados, extrados das prprias empresas ofertantes e de consultoras privadas, so, de modo
geral, compartilhados pelos pesquisadores do tema, no Brasil, como Andreazzi (1991), Bahia
(1991), Mendes (1996), Almeida (1998), Dain (2000) e Bahia (1999; 2001).
12 De 1968 a 1978 dois perodos, na verdade, aqui se apresentam: o milagre (at 1973),
caracterizado por altas taxas de crescimento do produto, impulsionado por reformas que
atacaram o problema do financiamento das atividades produtivas; e o II PND (1974-1978),
caracterizado por incertezas macroeconmicas que levaram a uma acelerao da dvida
externa. Polticas de corte keynesiano refrearam os efeitos internos da crise econmica
mundial instalada, postergando-a para o perodo seguinte.
De 1979 a 1983 recesso econmica, e suas conseqncias sobre as polticas de emprego
e os gastos da Previdncia Social; acelerao inflacionria.
De 1984 a 1989 tambm caracterizado por dois perodos: a recuperao econmica de 1984
a 1985, e o perodo seguinte da Nova Repblica, em que a heterogeneidade na conduo da
poltica econmica resulta em perodo de grande crescimento do produto e controle da
inflao (Plano Cruzado), seguido do seu intenso descontrole. Aumentam, nos ltimos anos,
a despeito dos desequilbrios macroeconmicos, os gastos sociais do governo central e de
sade, em relao ao perodo anterior (Mdici, 1994).
1990 a 1994 caracterizado por outro forte perodo de recesso econmica, com descontrole
inflacionrio e ajustes fiscais do Estado e pela instaurao de um novo modelo econmico
caracterizado pela liberalizao do mercado interno e privatizaes de empresas produtivas.
1995 a 1998/2001 perodo da estabilizao da inflao atravs do Plano Real, porm com
medocre crescimento do produto no seu incio e recesso, ao final. Mantm-se e aprofundase o modelo econmico instaurado no perodo Collor anterior.
13 A Fundao SEADE, realizou, na dcada de 90, em So Paulo, trs verses desta pesquisa,
de base populacional, que incluiu, entre suas perguntas, a posse de seguros privados de sade.
14 H, no entanto, que se observar que na metodologia desta pesquisa, a condio de convnio
do empregador apenas era aplicvel quando este financiava o plano. No enquadraria situaes
que o mercado denomina de plano de adeso, nas quais o empregador (ou uma entidade
promotora) pode intermediar a relao com a firma seguradora, mas a contratao do seguro
voluntria para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de sade.
Tendo caractersticas mistas entre a forma particular e exclusivamente do empregador, seu
custo, em geral, tambm intermedirio entre elas, assim como as coberturas e outros
benefcios.
15 A inflao mdica, ou seja, a variao do ndice de preos da ateno mdica privada, calculado
pela Fundao Getlio Vargas, entre 1994 e 1998, foi de 191,4%, ao passo que o ndice Geral
de Preos (IGP-FGV) foi de 166,14% (Conjuntura Econmica, outubro de 2001).
189
16 Catta Preta (1997) estima uma sinistralidade mdia para o seguro sade, no seu conjunto, de
81,5% mais elevada para a modalidade de autogesto.
17 Cristina Calmon: Seguradoras desistem de pessoa fsica (Valor Econmico, 15/10/01, p. C3).
Larragoitti, presidente da Sul Amrica, nesse artigo atribui o fato legislao restritiva de
aumento de preos por parte da ANS, para os planos individuais.
18 Um bom exemplo disto so alguns hospitais que, a partir de meados dos anos 90, aceitam
convnios, como a Clnica So Vicente, no Rio de Janeiro e o Hospital Albert Einstein, em
So Paulo.
19 Exemplo deste caso foi a compra de leitos hospitalares privados para alcanar suficincia de
cobertura de UTI neonatal, com valores mais elevados do que a tabela referencial (SIH-SUS),
por parte da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, em 2000, como resposta urgente
s presses polticas do Ministrio Pblico de atendimento sade da populao (Atendendo
no limite, Jornal do CREMERJ, ano 14, n. 124, jan 2001, p. 3).
20 Confirmam, tambm, o papel atribudo por Dupas (1999) s pequenas e mdias empresas no
contexto da globalizao: franquias, terceirizaes e subcontrataes, subordinadas s decises
estratgicas das transnacionais e integradas a suas cadeias produtivas.
21 Unimed diversifica atividades no Sul de Minas Gerais (Gazeta Mercantil, 29/08/01, Editorial);
Unimed abre novo hospital (Jornal do Commercio do Recife, 18/10/01); Unimed oferece
Centro de Exames (O Liberal PA, 8/11/01, p. 5).
22 Como o IFC International Finance Corporation, brao do Banco Mundial que financia o
setor privado (Gazeta Mercantil, 12/05/1999). Tambm referido em Costa (2002).
23 Como se pode ver em Mdici (1990), quanto existncia de um empresariado moderno
da medicina de grupo que, em contraposio aos donos de hospitais, no almejava viver s
custas do seguro social. Mas podemos perceber que almeja disputar clientela com ele.
24 Isto foi visto em alguns embates da dcada de 90, como a aprovao da CPMF (Contribuio
Provisria sobre as Movimentaes Financeiras) e a Emenda Constitucional n. 29/00, que
estabelece percentual fixo dos oramentos pblicos para a Sade.
25 Ilustra a afirmao a seguinte passagem tomada da Folha de So Paulo, de 16/11/01: (...)
Seguradoras e operadoras de planos de sade ainda desrespeitam a lei e no oferecem
atendimento mdico imediato e completo a portadores de doenas preexistentes ao contrato,
como cncer, diabetes e Aids. Essa a concluso de uma pesquisa realizada em So Paulo
com 28 planos e seguros entre novembro e dezembro de 2001. A maioria ou no oferecia
os planos ou as mensalidades eram to caras que impossibilitavam o acesso (...).
26 (...) Ento, aqui aparece a realidade nua e crua parte importante dos movimentos de
reforma visa, sobretudo, a conter despesas numa rea social, tal como preconiza a cultura
da mercantilizao e do desmanche das instncias pblicas e coletivas (...) (Braga e Silva
apud Negri e Giovanni, 2001, p. 34).
27 O abuso do poder econmico creditado a Braga (2001).
28 O segmento segurador, por exemplo, refere uma queda na lucratividade ou mesmo prejuzos,
no ano 2000: (...) A Sul Amrica Aetna, a maior no mercado (...) em volume de prmios
(R$1,4 bilho) (...) contabilizou um prejuzo de R$ 12 milhes no primeiro semestre. A
BrasilSade tambm teve resultado negativo de R$ 7,3 milhes. J a Bradesco Sade teve um
lucro de apenas R$ 439,2 mil, considerado irrelevante pelo presidente (Cristina Calmon:
Seguradoras desistem de pessoa fsica - Valor Econmico, 15/10/01, p. C3).
190
ABSTRACT
Transformations and Challenges in Private Health Care in Brazil in
the 1990s
This paper attempts to extract from the heterogeneity of the Brazilian
private health care sector a qualitatively new characteristic of the 1990s, as
well as the challenges of the sectors new dynamics, especially in its
relationship to the public sector. The articles introduction discusses what
are considered essential elements for understanding the changes occurring in
the health sector. It situates the challenges within the framework of the
economic model adopted in Brazil in the 1990s, focusing on developments
linked to the dictates of productive (and especially financial) globalization.
The second and third sections present the principal changes in the private
health care sector in relation to supply and demand and their interrelations.
Finally, by way of epilogue, the article discusses some of the challenges
arising in the relationship between suppliers and consumers of so-called
supplementary health care, i.e., la National Health System.
Keywords: Brazil; health reform 1990-1999; private health care; private
health insurance; public-private relations in health.
Recebido em: 08/11/2002.

Aprovado em: 22/01/2003.
191

Andreazzi 2003

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Transformaes e Desafios da Ateno Privada em Sade no Brasil nos Anos 90

Transformaes e Desafios da Ateno Privada

MARIA DE FTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 13(1):157- 191, 2003

Maria de Ftima Siliansky de Andreazzi e George Edward Machado Kornis

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No final dos anos 80, paralelamente a um crescimento da demanda

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transform-las em refns6 (Mello, 1998). A possibilidade de estabilidade

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para 9,6%, em 1999. Por outro lado, contabilizaram-se dficits na balana

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crticas prvias do engessamento do aparelho de Estado;

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ocorrem no Brasil com a globalizao e a reforma do Estado. Elas partem

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vios mdico-hospitalares. Considerando que os dados acima no permitem

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Os dados da PNAD/1998 reafirmaram a centralidade das condies de

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turais do capitalismo atual quanto reestruturao produtiva poupadora de

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concorrentes. Ao contrrio da demanda, as taxas estimadas de crescimento

* estimada para todo o perodo a partir dos anos de 1987 e 1989.

O quadro 2 se baseou em dados apresentados na tabela 1. O aumento

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Cooperativas Seguradoras Auto-gesto

Faturamento por usurio (em US)

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1991). Em 1992, o seguro sade j alcanava no a terceira, mas a segunda

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sido incrementadas, mundialmente, pela busca de reduo de custos com

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Quadro 3: Caractersticas de hospitais privados nos anos 90

Menor participao do SUS como

SUS est presente em mais de 90%

Principal fonte convnios com

SUS associado a convnios com

Maior participao relativa do

No h diferenas prticas quanto ao

Fonte: IBGE (2000).

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merados que contem com um brao de intermediao financeira, seja ele

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