COSAMALOAPAN DE CARPIO

HGZ 35
25.10.14

CASO CLINICO.
Paciente femenino de 66 aos de edad procedente de ciruga ambulatoria con
dx de: prolapso de rganos plvicos grado IV.
AHF: desconocidos.
APNP: originaria y residente de Tlacotalpan, casa propia, todos los servicios de
urbanizacin. Paciente no habla espaol. Zoonosis -, casada, escolaridad
desconocida, ama de casa, catlica, hemotipo desconocido, vacunas
completas.
APP: preguntados y negados.
AGO: menarca: desconcido. Ciclos: regulares. IVSA: 15 aos NPS: 1 ETS: NO,
MPF: ninguno DOC: NO DOCMA: NO.
PA: la paciente refiere molestias para orinar continuamente, sensacin de
protrusin a nivel anogenital constante. No refiere perdidas vaginales.
Actualmente se refiere asintomtica.
EF: paciente normestable, orientada en las tres esferas, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen blando, depresible, asignologico, a la inspeccin genital
de observa protrusin de crvix grado IV. Extremidades integras, MsPs sin
edema.
iDx: prolapso de rganos plvicos grado IV
PLAN: pasa a quirfano al siguiente dia.
DEFINICIN.
De acuerdo con el reporte del Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad
Internacional de Continencia (ICS), es el descenso de uno o ms de: pared
vaginal anterior, pared vaginal posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o
la cpula vaginal posterior a histerectoma. El prolapso puede estatificarse del I
al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de prolapso de rganos plvicos
(CPOP).
El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia
urinaria y otras disfunciones del tracto urinario inferior y en ocasiones puede
enmascarar la incontinencia.
Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores, apicales y
posteriores. Lo ms habitual es encontrar una combinacin de descenso en los
tres compartimientos.

El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los

prolapsos depende del rgano prolapsado por encima de la pared vaginal
correspondiente. As, podemos observar colpouretrocele, colpocistocele,
colpouretrocistocele, colporectocele, prolapso uterino y colpoenterocele.
EPIDEMIOLOGA.
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para
desarrollar un prolapso de rganos plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se
encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso
no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del
tejido de sostn de los rganos.
FACTORES DE RIESGO.
Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del
prolapso de rganos plvicos. Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor
de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin muscular y nerviosa as como
por ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o uso
de frceps, periodo expulsivo prolongado, productos macrosmicos, etc.)
aumentan considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores
como el estreimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario
con exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la realizacin de
procedimientos quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en
totales con tcnicas extrafasciales y radicales), radiacin plvica,
enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a
tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento. Las modificaciones
fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son
histolgicas, morfolgicas y funcionales:
a).- Reduccin del ndice de colgeno
b).- Involucin de fascias y ligamentosc).- Involucin de msculos estriados
plvicos
d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de
carencia estrognica.

SINTOMATOLOGA.
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se
encuentra una sensacin frecuente de peso o la exteriorizacin de una
tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor con
la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe
sentarse.
Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas. El
enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de
hiperpresin plvica agravada con al bipedestacin. La incontinencia urinaria
es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en
caso hipermovilidad uretral. En caso de cistocele, la paciente puede describir
una disminucin secundaria de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo
del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de
disuria, y polarquuria diurna o nocturna. El rectocele sobre todo cuando es

voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias

slidas, proporcional al volumen del saco herniario.
CLASIFICACIN.
Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La
clasificacin ms usada hasta el momento data de 1972-1976 ideada por
Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como
punto de medicin estndar al introito vaginal quedando como sigue:
Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.
Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.
Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad
por muchos clnicos, ha probado no ser del todo eficaz ya que conlleva, sobre
todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma paciente por
diversos observadores. Se ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la
FIGO) el sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos.
Sistema CPOP: POPQ test
Emplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y
desalienta el empleo de trminos imprecisos. El himen se considera el punto 0
de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de
asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son en centmetros, las
mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores son consideradas
negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o inferiores son
consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semisentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando traccin de
rganos (crvix).
Aa
Ba
C
3 cm del meato uretral

Porcin

sobre la lnea media (-

inclinada

vaginal anterior

manguito vaginal

(unin uretrovesical
Hg

Cp

LVT

De

Distancia entre la lnea

Distancia desde el

media

posterior

himen

hasta

himeneal al centro de

fondo

de

media
posterior del
Ap

la abertura anal.
Bp

vaginal posterior
D

3 cm del himen sobre

Porcin

la lnea media de la

inclinada

pared posterior vaginal

posterior vaginal

cm

la

es

mitad

meato
externo

normal)

del

ureteral
a

la

lnea

ms
de

ms
de

distal
la

pared cuello

distal
la

o Borde ms distal del

o Fondo

uterino

de

el
saco

saco

pared posterior o de Douglas.

Debe otorgarse una Etapa Ordinal al prolapso de acuerdo con la gua del
prolapso (punto de mximo descenso) como sigue:

Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y

posteriores (p) estn a -3 cm.
Etapa I: La porcin ms distal del prolapso o gua del prolapso est a 1
cm por arriba del himen (-1).
Etapa II: La porcin ms distal del prolapso se encuentra a no ms de 1
cm. por afuera o debajo del himen (+1).
Etapa III: La porcin ms distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no
mayor a +(LTV-2) cm.
Etapa IV: La porcin ms distal del prolapso est a +(LTV-2cm).

TRATAMIENTO:
El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con
incontinencia urinaria se realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar con
colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o mediante reparacin
paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos laterales con la
operacin de Richardson (va vaginal o abdominal). La operacin de Burch
resuelve parcialmente cistoceles I y II.
En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o
Histerectoma vaginal. En los grados mayores se realizar histerectoma
vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico,
pacientes de edad avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la
histerocolpectoma o colpoclisis.
En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la
operacin de Nichols es la eleccin. Si se corrige el defecto va abdominal est
indicada la colposacropexia con fascia antloga o material sinttico. En
pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y
colpectoma son la opcin.
En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va
vaginal, la tcnica depende de otros trastornos de la esttica pelvi genital
encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz o la
obliteracin total del fondo de saco de Douglas.
En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados
debe adems realizarse plasta de la cua perineal con miorrafia de los
msculos transversos superficiales del perin.
COMENTARIO.
Personalmente creo que es una patologa mas frecuente de lo que crea, ya que
durante el servicio ha habido varias programadas, sobre todo en pacientes
mayores de 40-50 aos. Es un padecimiento que definitivamente debe ser
tratado por el especialista ya que su tratamiento es completamente qx, y con
un pronostico bueno con las referencias y cuidados adecuados y oportunos.