Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas - Diabetes Mellitus II

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ACTUALIZACIN
Complicaciones hiperglucmicas
agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabtica y estado
hiperosmolar hiperglucmico
J.J. Alfaro Martneza, R.P. Qulez Tobosoa, A.B. Martnez Motosb y C. Gonzalvo Daza
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Complicaciones de la
diabetes
La cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico son complicaciones agudas de

la diabetes mellitus que pueden poner en peligro la vida si no se tratan correctamente. El mecanismo subyacente a la cetoacidosis diabtica es la deficiencia de insulina, junto con un aumento de
hormonas contrarreguladoras como el glucagn, cortisol, las catecolaminas y la hormona de crecimiento. El estado hiperosmolar hiperglucmico se caracteriza por deficiencia de insulina y deshidratacin. Ambas complicaciones pueden ser la forma de comienzo de la diabetes o aparecer en
diabticos conocidos por muchas causas, siendo la ms frecuente la infeccin. El tratamiento de
estas entidades incluye la evaluacin clnica, correccin de la deshidratacin y de los trastornos
metablicos, la identificacin y el tratamiento de los factores precipitantes y comorbilidades, el
apropiado tratamiento crnico de la diabetes y la planificacin para evitar nuevas complicaciones
agudas. Muchos casos pueden ser prevenidos por una adecuada educacin diabetolgica.
- Cetoacidosis diabtica
- Estado hiperosmolar
diabtico
- Hiperglucemia
- Cuerpos cetnicos
Keywords:
Abstract
- Diabetes complications
Acute complications of diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperosmolar

hiyperglycemic state
- Diabetic ketoacidosis
- Diabetic hyperosmolar state
- Hyperglycemia
- Ketones
Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic syndrome are acute complications of

diabetes mellitus that can be life-threatening if not treated properly. The basic underlying
mechanism for diabetic ketoacidosis is insulin deficiency coupled with elevated levels of
counterregulatory hormones, such as glucagon, cortisol, catecholamines, and growth hormone.
Hyperosmolar hyperglycaemic syndrome is characterized by insulin deficiency and dehydration.
Both complications can be the initial presentation of diabetes mellitus or precipitated in known
patients with diabetes mellitus by many factors, most commonly infection. The management
involves careful clinical evaluation, correction of dehydration and metabolic abnormalities,
identification and treatment of precipitating and co-morbid conditions, appropriate long-term
treatment of diabetes, and plans to prevent recurrence. Many cases can be prevented by proper
education to diabetic patients.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Concepto
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperosmolar
hiperglucmico (EHH) representan dos desequilibrios metablicos diferentes que se manifiestan por deficiencia de insulina e hiperglucemia intensa. El EHH aparece como consecuencia de una carencia de insulina que no es capaz de cubrir
las necesidades del paciente, producindose una intensa hiperglucemia, que a su vez da lugar a deshidratacin, mientras
que la CAD surge como consecuencia de una deficiencia de
insulina ms intensa, en la que adems est incrementada la
produccin de cuerpos cetnicos y aparece acidosis1.
Epidemiologa
La CAD se asocia caractersticamente con la diabetes tipo 1.
Tambin ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 bajo condiciones de estrs extremo como infecciones graves, traumatismos, emergencias cardiovasculares y menos frecuentemente
como comienzo de la diabetes tipo 2.
La CAD es ms comn en pacientes menores de 65 aos
y en mujeres2,3. En Estados Unidos, en el ao 2005, se estima
que alrededor de 120.000 altas hospitalarias contaban con el
diagnstico de CAD, en comparacin con 62.000 en el ao
1980. Por otra parte, la mortalidad debida a CAD por
100.000 diabticos se redujo entre 1985 y 2005, con mayor
reduccin de la mortalidad entre pacientes de 65 aos o mayores4. La mortalidad en la CAD se debe principalmente a la
patologa subyacente que la precipita, y slo rara vez a complicaciones metablicas de la hiperglucemia o de la cetoacidosis2,3.
El pronstico de esta entidad es peor en los extremos de
la vida y ante la presencia de coma e hipotensin.
No existen datos poblacionales sobre EHH. Se estima
que la proporcin de ingresos hospitalarios por EHH es menor que en el caso de la CAD, y que suponen menos del 1%
de todos los ingresos en pacientes diabticos3,5.
El EHH es ms frecuente en pacientes mayores de
65 aos con diabetes tipo 2. La mortalidad atribuida a esta
entidad es mayor que en el caso de la CAD, con tasas que van
del 5 al 20%. Al igual que en la CAD, la mortalidad en el
EHH suele deberse a la enfermedad subyacente o la comorbilidad del paciente3.
Etiopatogenia
La CAD es el resultado de un dficit de insulina combinado
con un exceso de hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento)1. La tabla 1
resume los factores predisponentes y precipitantes de la
CAD y el EHH. Hay que tener en cuenta que el simple dficit de insulina no es suficiente para explicar la hiperglucemia tan importante que se produce en esta situacin metablica1,6. El descenso de la proporcin entre insulina y glucagn
y otras hormonas contrainsulares incrementa la gluconeognesis, la glucogenolisis y la formacin de cuerpos cetnicos
TABLA 1
Factores predisponentes o precipitantes de la cetoacidosis diabtica

y el estado hiperosmolar hiperglucmico
Infeccin
Comienzo de la diabetes mellitus tipo 1 (y en algunos casos de diabetes mellitus
tipo 2)
Suspensin de la administracin de insulina o tratamiento insulnico inadecuado
Trastorno de la conducta alimentaria
Pancreatitis
Infarto agudo de miocardio
Accidente cerebrovascular
Frmacos: corticoides, tiacidas, agentes simptico-mimticos, pentamidina,
antipsicticos
Adaptada de: Kitabchi AE, et al3.
en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de

sustratos procedentes de la grasa y el msculo (cidos grasos
libres, aminocidos).
Cuando la glucemia supera el lmite renal para su reabsorcin (sobre los 180 mg/dl) se acompaar de glucosuria,
tanto mayor cuanto ms elevados sean los niveles de glucemia, y de diuresis osmtica, con poliuria, prdida de electrolitos, fundamentalmente sodio y potasio, as como magnesio,
cloro y fosfatos, que llevar a un estado de deshidratacin
progresivo, que ser ms intenso cuanto mayor sea el tiempo
de evolucin6.
La cetosis es el resultado de un notable incremento de los
cidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la sntesis heptica de los
cuerpos cetnicos. El descenso de los niveles de insulina,
combinado con la elevacin de catecolaminas y hormona de
crecimiento, aumenta la liplisis y la liberacin de cidos
grasos libres. En condiciones normales, los cuerpos cetnicos aumentan la liberacin de insulina por el pncreas; la
insulina suprime a su vez la cetognesis. En el estado de deficiencia de insulina las clulas beta pancreticas son incapaces de responder y la cetognesis ocurre sin limitaciones1. En
un pH fisiolgico, los cuerpos cetnicos existen en forma de
cetocidos, que son neutralizados por el bicarbonato. Al agotarse los depsitos de bicarbonato sobreviene la acidosis metablica.
El desencadenante de la CAD es un valor insuficiente de
insulina plasmtica. Ms a menudo es precipitada por un aumento de las necesidades de esta hormona, como sucede en
el caso de las enfermedades intercurrentes, problema que se
acenta cuando el paciente o el personal sanitario no aumentan adecuadamente las dosis de insulina1.
En el caso del EHH, el dficit relativo de insulina y el
aporte insuficiente de lquidos son las causas que subyacen
en esta entidad clnica. En las situaciones de diabetes mal
controlada se genera hipertonicidad extracelular por prdida
de lquidos secundaria a diuresis osmtica, y por acumulacin extracelular de glucosa que no entra en las clulas por
falta de insulina. El dficit de insulina aumenta la produccin
heptica de glucosa, mientras que este dficit junto a las altas
concentraciones de catecolaminas disminuye la captacin de
glucosa por el msculo esqueltico. La hiperglucemia induce
glucosuria y diuresis osmtica que provocan la disminucin
del volumen intravascular (que se exacerba todava ms por
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COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

Y ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO
el aporte insuficiente de lquidos); la hipoperfusin renal secundaria conduce a una disminucin del aclaramiento de
glucosa que a su vez empeora la hiperglucemia7.
La ausencia de cetonuria ha sido muy estudiada y no definitivamente aclarada. Probablemente, en la ausencia de cetoacidosis influya que el dficit de insulina es slo relativo y
menos grave que en el caso de la CAD.
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la cetoacidosis diabtica y el estado

Cetoacidosis diabtica
3-beta-OH-butirato > 3 mMol/l o cetonuria significativa
Glucemia > 250 mg/dl o diabetes mellitus conocida
Bicarbonato < 15 mMol/l y/o pH menor de 7,3
Estado hiperosmolar hiperglucmico
Manifestaciones clnicas
Glucemia > 600 mg/dl

Bicarbonato plasmtico > 15 mMol/l y pH > 7,3
Osmolalidad plasmtica > 320 mOsm/kg
La CAD y el EHH presentan algunas manifestaciones clnicas comunes y tambin datos diferenciales. La evolucin de
los sntomas suele ser ms lenta en el EHH que en la CAD,
pues esta ltima con frecuencia evoluciona en menos de 24
horas, mientras que el EHH lo suele hacer a lo largo de das3,
pudiendo haber en ambos casos previamente sintomatologa
cardinal de diabetes.
Los pacientes con CAD o EHH refieren poliuria y polidipsia progresivas, prdida de peso (en el caso de comienzo
de diabetes mellitus tipo 1, fundamentalmente), nuseas, vmitos y sntomas de deshidratacin, ms intensos en pacientes con EHH.
La CAD puede cursar con dolor abdominal, causado por
la propia cetosis; pero hay que tener presente que una patologa abdominal puede ser la causa de la CAD3, por lo que si,
tras rehidratar al paciente y corregir la CAD, no mejora el dolor
es preciso descartar un proceso abdominal como causa del dolor y
factor desencadenante de la CAD. Los mecanismos por los que
aparece dolor abdominal en la CAD no son bien conocidos,
pero pueden estar implicados el retraso del vaciamiento gstrico, el leo, esofagitis con ulceracin, pancreatitis subaguda,
expansin de la cpsula heptica o isquemia intestinal8.
En la exploracin fsica destacan los signos de deshidratacin, presentes tanto en la CAD como en el EHH, aunque
mucho ms marcados en la segunda. Puede aparecer hipotensin (que en decbito supino es signo de dficit grave de
volumen o de sepsis), tambin puede haber fiebre, pero su
ausencia no descarta infeccin. La hiperventilacin, con respiracin de Kussmaul es caracterstica de la CAD y se debe
al intento de compensar la acidosis metablica. Adems, es
tpico el fetor cetsico producido por la excrecin de acetona
por el pulmn. El nivel de consciencia puede variar desde
alerta a coma, en relacin fundamentalmente con la osmolalidad plasmtica. Asimismo, en la exploracin fsica pueden
hallarse los signos propios del proceso desencadenante.
Diagnstico
El diagnstico de sospecha de CAD y de EHH se realiza
mediante la anamnesis y la exploracin fsica, basndose en
los signos y sntomas descritos en el apartado anterior, y se
confirma mediante pruebas complementarias. La tabla 2
muestra los criterios diagnsticos de CAD y EHH. La posibilidad de determinar 3-beta-OH-butirato de forma rpida y
sencilla, a pie de cama, mediante un glucmetro capilar utilizando las tiras adecuadas, ha supuesto un avance en el diagnstico y manejo de la CAD en los ltimos aos2,9,10.
Adaptada de Savage MW, et al2 y Kitabchi AE, et al3.
TABLA 3
Frmulas tiles en el manejo de la cetoacidosis diabtica y el estado

Na corregido = Na medido + 1,6 [(glucosa en mg/dl) -100]/100
Osmolalidad calculada = 2[Na + K] + (glucosa en mg/dl/18) + (urea en mg/dl /6)
Anion gap = [Na] ([Cl] + [HCO3])
El sodio plasmtico puede ser bajo, normal o incluso elevado en pacientes con intensa deshidratacin en EHH. Es
imprescindible calcular el sodio corregido y comprobar la
evolucin de la natremia utilizando este parmetro y no el
sodio medido. La tabla 3 muestra algunas frmulas tiles a la
hora de valorar los electrlitos en el paciente con CAD o
EHH. El potasio plasmtico puede estar al inicio normal
o elevado, incluso cuando exista deplecin corporal de potasio. La creatinina y la urea suelen estar elevadas en relacin
con un fracaso renal agudo prerrenal y/o insuficiencia renal
crnica en diabticos de larga evolucin. El anion gap est
elevado en la CAD porque los cuerpos cetnicos son aniones. La amilasa y lipasa pueden estar moderadamente elevadas en la CAD, sin que ello indique pancreatitis. En cuanto
al hemograma, habr elevacin del hematocrito por hemoconcentracin en el EHH, mientras que en la CAD puede
haber leucocitosis en ausencia de patologa infecciosa, aunque una cifra de leucocitos superior a 25.000 por mm3 es
sugestiva de infeccin8.
No cualquier situacin de cetosis y acidosis en un diabtico es una CAD, por lo que habr que establecer un diagnstico diferencial con otras entidades. En el ayuno, la ce
tosis gravdica y la cetoacidosis alcohlica puede haber
cetonemia, habitualmente ligera1. En los tres casos la glucemia habitualmente ser menor de 250 mg/dl, aunque el paciente sea diabtico conocido. Adems, la determinacin de
3-beta-OH-butirato en sangre capilar ser normal o slo ligeramente elevada, si bien puede estar elevada en la cetoacidosis alcohlica1, en la cual podemos conocer el antecedente
de ingesta de alcohol o medir alcoholemia. En la acidosis
lctica los niveles de cuerpos cetnicos son normales o ligeramente aumentados, mientras que las cifras de lactato estn
incrementadas. Ante la sospecha de intoxicacin por salicilatos o metanol puede ser til la determinacin de los mismos,
y en el caso de la intoxicacin por etilenglicol la presencia de
cristales de oxalato e hipurato en orina puede dar el diagnstico3.
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento. Monitorizacin
En la fisiopatologa de la CAD, el factor fundamental es el

dficit de insulina. Por otra parte, la diuresis osmtica
producida por la hiperglucemia y la cetosis hacen que la
deshidratacin sea una constante en estos pacientes. Por
ello, el tratamiento de la CAD se basa en la administracin de
fluidos intravenosos e insulina. El dficit de agua de un paciente con CAD llega al 10% de su peso corporal, adems
presenta un dficit de unos 7-10 mMol de sodio por kilogramo de peso y es constante el dficit de potasio, unos
3-5 mMol/kg2. En consecuencia, es imprescindible administrar desde el inicio fluidos que aporten agua, sodio y
potasio. La insulina suprime la produccin de cetonas,
principal objetivo del tratamiento de la CAD, reduce la
hiperglucemia y corrige la alteracin del equilibrio cidobase existente en la CAD.
En primer lugar, al atender a un paciente con CAD se
har una valoracin clnica inicial que incluya estado de la va
area, respiracin y circulacin (frecuencia cardaca y respiratoria), presin arterial, saturacin de oxgeno y nivel de
consciencia; simultneamente se debe coger una va perifrica e iniciar la administracin de fluidos. A continuacin se
solicitarn las exploraciones complementarias descritas en la
tabla 4 y se proceder a monitorizar al paciente (electrocardiograma [ECG] y pulsioximetra). La historia clnica se
complementar interrogando sobre el tratamiento antidiabtico que sigue habitualmente el paciente e investigando las
posibles causas precipitantes de la CAD.
Los profesionales especialmente dedicados a la atencin de la diabetes mellitus deben participar en el tratamiento de la CAD desde el primer momento en que sea
posible, idealmente en las primeras 24 horas2, hasta el alta
del paciente.
Los objetivos del tratamiento son suprimir la produccin de

cuerpos cetnicos, corrigiendo la acidosis metablica, reducir
la hiperglucemia y restaurar el equilibrio hidroelectroltico. La
tabla 5 muestra el ritmo recomendado para la correccin de
cada una de estas alteraciones. Para monitorizar la situacin
de CAD durante su tratamiento se controlar peridicamente
la glucemia capilar (cada hora), el 3-beta-OH-butirato en sangre capilar, si se dispone del medidor (cada hora), y el pH,
bicarbonato y electrolitos, fundamentalmente potasio, en sangre venosa (cada hora en las primeras dos horas, cada dos horas hasta la sexta hora, pudiendo disminuir posteriormente la
frecuencia en funcin de la evolucin del paciente)2.
TABLA 4
Exploraciones complementarias iniciales en la cetoacidosis diabtica
Reposicin hdrica
Como hemos dicho, los pacientes con CAD estn intensamente deshidratados, por lo que inicialmente la fluidoterapia
debe ser agresiva, salvo que la situacin cardiolgica lo desaconseje. En la primera hora debe administrarse, a un paciente de
peso medio, 1 litro de solucin de cloruro sdico al 0,9%. Si presenta hipotensin (tensin arterial sistlica menor de 90
mmHg) es preciso administrar los primeros 500 ml en 10-15
minutos y otros 1.000 ml en la siguiente hora, teniendo en
cuenta que la causa desencadenante de la CAD puede estar
provocando hipotensin por un mecanismo distinto de la
deshidratacin (sepsis o shock cardiognico, por ejemplo)2.
El ritmo de infusin en las horas siguientes se ir ajustando
(en general disminuyendo) en funcin del estado de hidratacin, la diuresis y la presin arterial. Guas recientes recomiendan seguir rehidratando con solucin de cloruro sdico
al 0,9%2. Segn estas guas, tras los primeros 1.000 ml administrados en la primera hora se perfundirn otros 2 litros en
las siguientes 4 horas, a continuacin 2 litros en 8 horas y
luego 1 litro en 6 horas. Otras guas de amplia difusin, aunque algo ms antiguas, recomiendan utilizar solucin de cloruro sdico al 0,45%, salvo que el sodio corregido sea bajo8.
Glucemia capilar y plasmtica

3-beta-OH-butirato capilar
Urea, creatinina, electrolitos
Insulina
Gasometra venosa
Hemograma
Anormales y sedimento urinario
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Hemocultivos (si las caractersticas clnicas as lo aconsejan)
Adaptada de Savage MW, et al.2
TABLA 5
Objetivos metablicos en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica

Reduccin del 3-beta-hidroxi-butirato 0,5 mMol/l por hora
Aumento del bicarbonato 3 mMol/l por hora
Reduccin de la glucemia capilar 50 mg/dl por hora
Mantenimiento del potasio entre 4 y 5 mMol/l
Adaptada de Savage MW, et al.2
Todos los pacientes con CAD precisan recibir insulina desde

el inicio (con la excepcin, que ms adelante se expondr, de
los raros casos que presentan hipopotasemia inicialmente).
La va de eleccin es la endovenosa2. Aunque se ha descrito
que en la CAD leve la va subcutnea o intramuscular puede
ser tan efectiva como la endovenosa3, no nos parece que
aporte ventajas en un paciente atendido en medio hospitalario al que se estn administrando fluidos por va intravenosa;
sin embargo podra considerarse en el medio extrahospitalario cuando no haya posibilidad de utilizar la va endovenosa
ni de remitir urgentemente a un hospital.
Debe administrarse inicialmente la insulina en perfusin
endovenosa continua a un ritmo de 0,1 UI/kg/hora2,3. Si no se
conoce el peso del paciente se estimar. Aunque tradicionalmente se recomendaba administrar un bolo inicial de 0,15
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UI/kg11, no se ha encontrado que tenga ventaja sobre el no

administrarlo12, y guas recientes no recomiendan su uso si se
inicia rpidamente la perfusin continua de insulina al ritmo
antes indicado2. En el supuesto de un paciente de 60 kg, dependiendo de los medios con los que se cuente, administrar
una perfusin de insulina de 6 UI/hora puede hacerse aadiendo 50 UI de insulina regular a 500 ml de solucin salina
al 0,9% administrndola a 60 ml/hora, o aadiendo 100 UI
de insulina en 100 ml de solucin salina al 0,9% administrndola a 6 ml/hora o, incluso, si no se dispone de bombas
de perfusin endovenosa, diluyendo la insulina regular dentro de la solucin de rehidratacin endovenosa, en la cantidad precisa para que, teniendo en cuenta el ritmo de perfusin de esa solucin, se administren 6 UI por hora. Por
ejemplo, si se est administrando 1.000 ml en una hora, se
aadirn 3 UI de insulina regular a cada 500 ml.
Si la resolucin de las alteraciones metablicas propias
de la CAD no ocurre al ritmo adecuado (tabla 5) debe aumentarse el ritmo de perfusin de insulina endovenosa,
aumentando 1 UI/hora la cantidad administrada2. El parmetro ms importante para la monitorizacin del tratamiento es el
3-beta-OH-butirato en sangre capilar2, o en su defecto el bicarbonato venoso, pudiendo emplearse la glucemia capilar si no se
dispone de los otros dos, pero hay que tener en cuenta que el
objetivo fundamental del tratamiento es detener la sntesis
de cuerpos cetnicos y corregir la acidosis metablica, no la
hiperglucemia, y que puede haber situaciones de CAD con
normoglucemia en los que la glucemia no nos permite monitorizar el tratamiento. Hay que tener en cuenta que si el
paciente est muy deshidratado puede responder menos de
lo esperado a la perfusin de insulina, y que en pacientes con
alta resistencia a la insulina, en los que se estn administrando cantidades de insulina muy superiores a 0,1 UI/kg/hora,
puede ser preciso aumentar ms de 1 UI/hora la perfusin de
insulina si la CAD no se va corrigiendo al ritmo deseado (el
efecto esperado al aumentar 1 UI/hora la perfusin de insulina en un paciente que est recibiendo 5 UI/hora ser el
doble que el de aumentar 1 UI/hora en un paciente que est
recibiendo 10 UI/hora).
Una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl se empezar a
administrar una perfusin de dextrosa al 10% a 125 ml/hora junto con la solucin salina de rehidratacin2, o bien se sustituir
esta por solucin glucosalina (dextrosa al 5% y cloruro sdico al 0,45-0,75%, teniendo en cuenta que puede ser necesario a veces que la concentracin de dextrosa sea del 10%)3.
La perfusin de insulina se debe mantener hasta que la
CAD est resuelta, el paciente tolere dieta oral y pueda recibir insulina subcutnea.
Potasio
La mayora de los pacientes con CAD tienen una deplecin
intensa de potasio corporal, aunque la analtica inicial indique
normocaliemia. La correccin de la acidosis metablica conlleva un retorno de potasio desde el medio extracelular al intracelular, y adems la insulina tiene por s misma un efecto
de introduccin de potasio en el interior de la clula. Por
todo ello es imprescindible administrar potasio desde el inicio,
salvo que la potasemia sea superior a 5,5 mEq/l o haya oligoanuria.

Incluso si inicialmente hay hipopotasemia debe suspenderse
la perfusin de insulina hasta que se corrija esta circunstancia3. Habitualmente se administrarn 20-40 mEq de potasio
dentro de cada litro de solucin salina, ajustando la cantidad
en funcin de los cambios de potasio srico y de la velocidad
de perfusin para lograr una potasemia de 4-5 mEq/l2. Debe
monitorizarse el potasio plasmtico al menos cada dos horas
para evitar tanto la hipo como la hiperpotasemia.
Bicarbonato y fosfato
La acidosis metablica de la CAD se debe fundamentalmente
a la produccin de cuerpos cetnicos, la cual se ve rpidamente frenada por la administracin de insulina, mejorando la
situacin de acidosis metablica en un tiempo relativamente
corto, a diferencia de otras situaciones que pueden producir
acidosis metablica grave, como la sepsis o la insuficiencia
renal. Tradicionalmente, aunque no haba evidencia que lo
respaldara13, se recomendaba la administracin de bicarbonato sdico cuando el pH es menor de 6,9 o 73,8,11; sin embargo,
guas clnicas ms recientes no recomiendan su utilizacin, pues la
administracin de bicarbonato, que conlleva un aumento de
produccin de CO2 puede, paradjicamente, empeorar la acidosis del sistema nervioso central, retrasar el descenso del
lactato y de cuerpos cetnicos, y se ha relacionado con mayor
riesgo de edema cerebral en nios y adultos jvenes2.
Aunque los pacientes con CAD suelen tener dficit corporal de fosfato, no se han encontrado beneficios al suplementar rutinariamente con fosfato. S debera medirse, y en
caso de dficit reponerse, cuando exista debilidad muscular o
alteracin de la musculatura respiratoria, ya que estos sntomas pueden ser debidos a la hipofosfatemia2.
Manejo del estado hiperosmolar

hiperglucmico
El manejo del EHH es similar al de la CAD. Hay que tener
en cuenta que en el EHH el grado de deshidratacin es mayor y la acidosis metablica se debe ms al fracaso renal agudo y produccin de lactato por hipoperfusin que a la produccin de cuerpos cetnicos que, o no existe o es mucho
menor que en la CAD.
Transicin a insulina subcutnea

El momento apropiado para iniciar el tratamiento con insulina subcutnea es cuando el paciente est listo para la ingesta oral y se haya resuelto la situacin de CAD (tabla 6). Idealmente, el paso a insulina subcutnea debera ser realizado
por profesionales especializados en la atencin de la diabetes
mellitus2.
Dada la corta vida media de la insulina intravenosa
(5 minutos), sta debe mantenerse hasta 30-60 minutos despus de la primera inyeccin de insulina subcutnea (que es
el tiempo que tarda sta ltima en hacer efecto), pues la disMedicine. 2012;11(18):1061-7 1065
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TABLA 6
Criterios de resolucin de la cetoacidosis diabtica

pH venoso > 7,30
3-beta-OH-butirato en sangre < 0,3 mMol/l
Bicarbonato srico >18 mEq/l
Anion gap < 12 mEq/l
Glucemia < 200 mg/dl
En el caso de la situacin hiperosmolar, los criterios de resolucin del cuadro son mantener
una osmolalidad sangunea dentro de los rangos de la normalidad, y la recuperacin a nivel
neurolgico.
continuacin brusca de la insulina intravenosa sin el solapamiento con la insulina subcutnea puede dar lugar a una
cada de sus niveles en sangre, con la consecuente hiperglucemia y/o desarrollo de nueva cetoacidosis2,3. En los pacientes en los que la ingesta oral no sea posible, es preferible
continuar con la perfusin de insulina intravenosa y la administracin de sueros intravenosos.
La eleccin del tipo de insulina depender de si el paciente
era previamente diabtico o no. En general, en los pacientes
diabticos antes de la descompensacin se reiniciar su rgimen previo de insulina. En los pacientes diabticos tipo 1 de
reciente diagnstico, lo ms comn es utilizar el esquema
basal-bolus3,14 que consiste en la administracin de una dosis de insulina basal o de accin lenta (glargina o detemir) y
bolus de insulina prandial o de accin ultrarrpida previos a
las comidas (aspart, lispro o glulisina) para evitar as las hiperglucemias postprandiales15-17. Se pueden utilizar otros
esquemas, como por ejemplo dos o tres dosis de insulinas
premezcladas (NPL + anlogos de accin ultrarrpida), dos
dosis de insulina NPH/NPL y 3 dosis de insulina regular, etc. Estos esquemas quiz sean ms recomendables en
casos de pacientes diabticos tipo 2. En los pacientes portadores previamente de infusin continua subcutnea de insulina (ICSI) se reiniciar la bomba con insulina basal en las
dosis previas, o ajustadas si es necesario y se continuar con
la insulina intravenosa hasta el momento de la comida acompaada del bolus correspondiente. No es recomendable reiniciar la bomba de insulina durante la noche2, ya que al quedar
el paciente dormido en caso de que existiese algn fallo en la
bomba podra pasar inadvertido y desencadenar una nueva
hiperglucemia y CAD. Adems si fuera preciso hacer alguna
modificacin de las dosis sera ms dificultoso.
Respecto a la dosis de insulina subcutnea a administrar, en
los pacientes previamente diabticos puede ser necesario modificar la dosis respecto a la previa. Esta modificacin se har
en funcin de diversos factores: en primer lugar, en funcin de
las unidades de insulina que haya necesitado durante las ltimas 4-6 horas con la perfusin de insulina (si durante las l
timas horas ha necesitado mucha insulina, quiz sea necesario
aumentar las dosis de insulina subcutnea en relacin con el
tratamiento previo); en segundo lugar, en funcin del nivel de
control previo de la diabetes del paciente (lo cual se comprobar con la determinacin de HbA1c y con los controles de
glucemia capilar que nos aporte el paciente de las semanas o
das previos), o en funcin de las hipoglucemias. En los pacientes de reciente diagnstico la dosis de insulina variar entre 0,5-0,75
unidades de insulina por kilo de peso3,14. Esta variabilidad depende
de la resistencia a la insulina que se prevea en el paciente.
Tambin se pueden calcular los requerimientos de insulina

subcutnea teniendo en cuenta la cantidad de insulina que ha
precisado el paciente en las ltimas 6 horas de tratamiento,
siempre y cuando haya permanecido durante este tiempo con
glucemias adecuadas y estables. Una vez calculada la dosis total de insulina, se dividir para administrarse una parte en forma de insulina basal, y la otra en forma de insulina prandial
o rpida. Si se opta por la opcin basal-bolus se dividir en
50-50% o 60-40%, correspondiendo el primero de estos porcentajes a la cantidad de insulina basal o insulina lenta (glargina o detemir) y el segundo a la insulina prandial o rpida (aspart, lispro o glulisina). Esta ltima se dividir en tres dosis,
que se administrarn previamente con el desayuno, la comida
y la cena18,19. Las dosis se irn ajustando posteriormente. Por
ejemplo, para un paciente de 60 kg: opcin 1 (utilizando la del
peso multiplicado por 0,5-0,75); multiplicamos por 0,7 = 42
unidades, en total 22 unidades de glargina o detemir a las
23 horas y 6-7 unidades de aspart, lispro o glulisina previas a
desayuno, comida y cena. Opcin 2 (utilizando las unidades de
insulina intravenosa que ha precisado en las ltimas horas). Si
en las ltimas 6 horas el paciente ha precisado 2 unidades a la
hora: 2 unidades por 24 horas = 48 unidades, en total 24 unidades de glargina o detemir a las 23 horas y 8 unidades de
aspart, lispro o glulisina previas al desayuno, comida y cena. Si
se opta por el rgimen de dos dosis de insulina premezclada
administraremos las dos terceras partes del total calculado antes del desayuno y un tercio antes de la cena20,21.
Complicaciones
Las complicaciones de la CAD y el EHH se recogen en la
tabla 7.
Prevencin de la cetoacidosis diabtica y

el estado hiperosmolar hiperglucmico
Muchos casos de CAD o EHH pueden prevenirse mediante
la adecuada educacin de los pacientes, dndoles la informacin necesaria sobre qu hacer en situaciones de enfermedad.
Se les debe por tanto explicar lo siguiente3,11.
1. Ante una situacin de enfermedad contactar de manera precoz con su mdico.
2. Hacer hincapi en la importancia que tiene no interrumpir el tratamiento insulnico, mxime si se est enfermo,
a no ser que un mdico as se lo indique.
3. Revisar cules son los objetivos de glucosa en sangre y
el uso de suplementos de insulina de accin ultrarrpida en
caso necesario.
4. En caso de que el paciente tenga nuseas se recomienda la ingestin de pequeas dosis de manera frecuente de
lquidos isotnicos que contengan hidratos de carbono. En
caso de vmitos e intolerancia digestiva deber contactar con
su mdico.
5. Realizar mediciones de cuerpos cetnicos en sangre u
orina en caso de hiperglucemia superior a 250 mg/dl en el
paciente diabtico tipo 1. En caso positivo contactar con su
mdico10.
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TABLA 7
Complicaciones del tratamiento de la diabetes

Hipoglucemia
Producida por una administracin excesiva de insulina. Para evitarla hay que monitorizar frecuentemente la glucemia, administrar, junto con la solucin salina una solucin de dextrosa al
5 o al 10% una vez que la glucemia baje de 250 mg/dl, y ajustar el ritmo de administracin, si es necesario, para lograr un descenso de glucemia de 50-75 mg/dl por hora
Hiperglucemia
Originada por la detencin inadvertida de la administracin de insulina, dosis inadecuada o hidratacin insuficiente
Hipopotasemia
Se debe a la correccin de la acidosis metablica y el tratamiento con insulina, en una situacin de deplecin de potasio corporal total. Para evitarla hay que administrar suficiente
potasio junto con la fluidoterapia y monitorizar niveles cada 2 horas
Edema cerebral
Es una complicacin muy grave de la cetoacidosis diabtica en nios. En adultos es ms frecuente en el estado hiperosmolar hiperglucmico, y se debe a un descenso demasiado rpido
de la osmolalidad plasmtica que ocasiona un paso de agua hacia el sistema nervioso central. Los sntomas son disminucin del nivel de conciencia, cefalea, crisis comicial, cambios
pupilares, bradicardia y parada respiratoria, llegando finalmente la muerte si no se trata por herniacin cerebral. Se previene, sobre todo, en pacientes de alto riesgo, evitando corregir la
osmolalidad ms de 3 mOsm/kg cada hora y administrando fluidos con glucosa una vez que la glucemia baja de 250-300 mg/dl
Acidosis hiperclormica
Producida por la administracin de grandes cantidades de cloruro sdico y potsico. Suele ser transitoria y no tener repercusin clnica. Puede hacer que el bicarbonato plasmtico sea
bajo una vez resuelta la acidosis, por lo que es preferible controlar los niveles de 3-beta-OH-butirato que los de bicarbonato
Hipoxia y edema agudo de pulmn
Por el descenso de la presin osmtica con el tratamiento de la CAD y EHH, que puede favorecer el paso de agua al intersticio o al alveolo. Debe monitorizarse la saturacin de oxgeno
en pacientes de riesgo y administrar oxigenoterapia cuando est indicado, as como ser juicioso con la cantidad de fluidos administrada
Trombosis venosa
Se ve favorecida por la situacin de hiperviscosidad sangunea. Pautar profilaxis de enfermedad tromboemblica, especialmente en el estado de hiperosmolaridad hiperglucmico
6. Educacin de los miembros de la familia sobre cmo

actuar en caso de enfermedad, incluyendo registros sobre la
temperatura, la glucosa en sangre, cuerpos cetnicos en orina o sangre, as como de la administracin de insulina y de la
ingesta oral del paciente. De manera similar habr que hacer
una adecuada supervisin para prevenir el EHH, haciendo
sobre todo hincapi en el adecuado estado de hidratacin en
personas de edad avanzada.
6. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulin
secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2

diabetes mellitus. The Journal of clinical investigation. 1999;104(6):787-94.
7. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Blanger R, Bertrand S, Beauregard H, Eko
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8 Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgraduate
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9. Rodrguez-Merchn B, Casters A, Domingo E, Nvoa FJ, Lpez Y,
Cabezas-Agricola JM, et al. Capillary beta-hydroxybutyrate determina10.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Wyckoff J, Abrahamson M. Cetoacidosis diabtica y estado hiperglucmi
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ACTUALIZACIN
Tratamiento de la diabetes:
criterios de control
J.M. lvarez Gutirrez, E. Gmez Lucas y V. Romero Rey
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
En general, se acepta la hemoglobina glucosilada como un buen indicador del grado de control de
esta enfermedad; el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) se plantea con cifras superiores all
6,5%. El tratamiento incluye las modificaciones del estilo de vida, cambiando las conductas alimentarias y estimulando el ejercicio fsico. Insistiremos en que en la educacin diabetolgica, la
automonitorizacin y el autotratamiento son la base de la misma, que tambin incluye el conocimiento de los componentes y caractersticas de la dieta, as como el desarrollo racional de ejercicio fsico.
La automonitorizacin de la glucosa plasmtica ha demostrado eficacia en el control de las cifras de glucemia, ajuste de dosis y prevencin de hipoglucemias, as como en la reduccin de
HbA1c en la DM2.
El tabaco es el factor de riesgo modificable ms importante que influye en la muerte en edades
tempranas en pacientes diabticos.
- Dieta
- Ejercicio fsico
- Autocontrol
Keywords:
Abstract
- Diabetes mellitus
Diabetes treatment: control criteria
- Diet. physical exercise

- Self-monitoring
As a general rule, it is accepted the glicade hemoglobine level as a good index in the DM control.
No doubts about the DM diagnostic with HbA1c > 6,5%, but difficult to confirm the diagnostic with
HbA1c < 6,5%.
For a correct treatment in DM-2, we must consider life style changes, changing several feeding
habits and promoting phisycal exercise. For a good diabetic education it is essential a correct
management in autocontrol of glucose levels, in diet knowledge and in phisycal exercise.
The correct management in autocontrol of glucose blood levels is effective for the control of
glucose levels, for the correct dose management, for the hypoglucemic events prevention and for
the HbA1c reduction.
Smoking constitudes an important mortality factor and it is the most important modifying factor
that may influence in early death diabetic patients.
Objetivos teraputicos
Muchas revisiones se han hecho en los ltimos aos, la actual
de 2012 indica que el lmite de la HbA1c debe ser flexible
para segn qu tipo de paciente por las diferencias de glucacin que hay, siendo mayor en los americanos de origen africano. Los estudios se han hecho slo en adultos, por lo que
en nios el punto de corte sera el mismo que para diagnosticar diabetes mellitus tipo 2 (DM2)1.
Adems, dentro de un programa de educacin continuada para personas con diabetes, es necesario valorar de forma
peridica el adecuado funcionamiento de los medidores de
glucemia y las pautas de realizacin de automediciones2 y
de modificaciones del tratamiento, as como que el paciente
mantiene los conocimientos y habilidades necesarias para un
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL
correcto autocontrol. Se recomienda la utilizacin de un nico medidor de glucemia2.

Como pautas generales para la utilizacin de las tiras
reactivas recomendamos que se tenga en cuenta el tipo de
tratamiento, las particularidades de la diabetes en la edad peditrica y las situaciones intercurrentes de especial complejidad, para lo cual nuestro patrn gua ser la individualizacin.
Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida, el
objetivo del tratamiento farmacolgico de la DM2 ser conseguir un control metablico optimizado con la mxima seguridad posible, debindose plantear como objetivo una HbA1c
< 6,5% en las primeras fases de la enfermedad e < 7,5% en
fases ms avanzadas o con riesgo de hipoglucemias3.
De una manera general, la participacin teraputica en la
diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y DM2 pretende conseguir
tres objetivos fundamentales:
1. La desaparicin de los sntomas relacionados con la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovasculares modificables asociados.
2. Retrasar la aparicin de las complicaciones crnicas.
3. Normalizar el estilo de vida del paciente e implicarle
en el conocimiento y autocontrol de la enfermedad.
Se basa en la atencin sobre la totalidad de los aspectos
que influyen en el pronstico de la enfermedad (tabla 1).
Entre los cambios introducidos en 2010 se incluye la revisin de la seccin de Diagnstico de la diabetes que ahora incluye el uso del nivel de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) para el diagnstico de la diabetes, con un punto de
corte de 6,5%4.
Las recomendaciones actuales de la American Diabetes
Association (ADA)5 para el control glucmico en pacientes
diabticos adultos, se resume en la tabla 2.
La HbA1c es el parmetro fundamental para el control
glucmico. Los objetivos deben ser individualizados: nios,
embarazadas y ancianos requieren consideraciones especiales. Cifras de glucemias ms ajustadas como objetivo (por
ejemplo, HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones,
con el riesgo de hipoglucemias. Objetivos menos estrictos y
TABLA 1
Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Modificaciones en el estilo de vida
Dieta y ejercicio
Ejercicio aerbico
Abandono del hbito tabquico
Control de factores metablicos modificables
Control glucmico
Control lipdico
TABLA 2
Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2008

HbA1c menor de 7
Glucosa plasmtica capilar preprandial 90-130 mg/dl
Glucosa plasmtica capilar postprandial <180 mg/dl
Presin arterial < 130/80 mm Hg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl
TABLA 3
Atencin ambulatoria del paciente diabtico

1. Monitorizacin individual de la glucemia. Debe ser pre y postprandial, con
frecuencia diaria (hasta alcanzar recomendaciones) y posteriormente segn la
disponibilidad prctica de paciente y del mdico (recomendamos al menos un perfil
semanal hasta alcanzar objetivos en programa de autocontrol
2. Monitorizacin de HbA1c cada 3 meses
3. Control lipdico mensual hasta alcanzar recomendaciones. Posteriormente control
semestral
4. Conocimientos e implicacin en la terapia nutricional y educacional por parte del
paciente
5. Examen oftalmolgico anual
6. Observacin de los pies una o dos veces al ao por un facultativo
7. Determinacin anual de microalbuminuria para deteccin precoz y cribado de
nefropata diabtica
8. Cuantificacin anual de albmina en orina, en nefropata diabtica establecida
9. Clculo anual del ndice tobillo/brazo
10. Control peridico de la presin arterial (cada 3 meses). Monitorizacin
ambulatoria de la presin arterial (MAPA) anual de manera opcional
11. Vacunaciones (antigripal y antineumoccica)
12. Antiagregacin plaquetaria
13. Conocimiento de causas y sntomas de hipoglucemia
ajustados pueden estar indicados en pacientes con hipoglucemias frecuentes o graves.
Criterios de control
Para alcanzar un adecuado control de la DM consideramos
necesaria una actuacin secuencial sobre todos los parmetros implicados en la obtencin de los objetivos teraputicos.
La cronologa depender de los siguientes factores:
1. Situacin previa o si es de reciente diagnstico de la
DM.
2. Presencia o no de cardiopata coronaria (CC).
3. Estratificacin del riesgo cardiovascular.
A tal efecto, proponemos un esquema basado en datos
clnicos y analticos especficos, que se pueden y deben obtener en una consulta donde se trate a pacientes con DM y que
aparece reflejado en la tabla 3.
Control de la presin arterial

Control trombtico (antiagregacin-prevencin primaria)
Prevencin de complicaciones crnicas
Control y prevencin de neuropata
Cribado y control regular de albuminuria
Medidas generales
Educacin diabetolgica
Exploracin regular oftalmolgica

Exploracin regular y control del pie diabtico
Exploracin regular dentaria
El paciente con DM1 y DM2 debe recibir informacin sobre nutricin, ejercicio fsico y tambin sobre todas las poMedicine. 2012;11(18):1068-72 1069
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sibilidades farmacolgicas de controlar las cifras de glucemia. A su vez, debe recibir una exhaustiva informacin
acerca de sus efectos adversos y de la posibilidad de aparicin de hipoglucemia, incidiendo en el conocimiento de
todos sus sntomas, especialmente los de inicio. Debe implicarse en el manejo y autocontrol de la enfermedad, y
para eso debe ser estimado e incentivado de una manera
personal y familiar. Debe conocer la DM como una enfermedad en la que no nicamente sube la glucosa en la sangre, sino en la que existe una realidad sistmica mucho ms
amplia sobre la que tambin tenemos que actuar. Hay que
hacerle comprender, sobre todo al paciente con DM2, que
es una enfermedad sistmica cardiometablica y cardiovascular que exige un control y seguimiento estrecho y permanente en nuestra consulta.
La educacin diabetolgica se basa en varios pilares de
obligada cumplimentacin que exponemos a continuacin.
Normas de modificacin en los estilos de vida
Constituyen el primer escaln fundamental en toda actuacin teraputica sobre DM, no es infrecuente que se olvide o
infravalore como pieza bsica y necesaria para obtener una
respuesta adecuada y alcanzar objetivos de tratamiento. Consisten en ejercicio fsico, abandono del hbito tabquico y
factores dietticos.
Ejercicio fsico. Hay que incrementar la actividad fsica basal por contraccin muscular esqueltica, con gasto energtico superior al gasto energtico en reposo. El ejercicio aerbico consiste en movimientos continuos, repetidos y rtmicos
de los mismos grupos musculares durante al menos 10 minutos, como por ejemplo caminar, nadar, carrera de fondo (jo
gging). Ejercicio de resistencia es la utilizacin de grupos
musculares contra una fuerza activa (pesas, mquinas, etc.).
Antes de iniciar un programa de actividad fsica en un paciente diabtico se debe tener en cuenta y se ha de valorar la
situacin actual de la enfermedad y la presencia de CC que
puedan limitar o contraindicar determinados ejercicios. Se
recomiendan 150 minutos semanales de ejercicio aerbico
de moderada intensidad (alcanzar el 50-70% de la frecuencia
cardiaca mxima) y/o al menos 90 minutos de ejercicio aerbico vigoroso (ms del 70% de la frecuencia cardiaca mxima). La actividad fsica debe ser distribuida en al menos 3
das seguidos a la semana, y no ha de haber ms de dos das
seguidos sin realizar actividad fsica. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes con DM2 deben realizar ejercicios de resistencia tres veces por semana. El ejercicio regular
recomendado ha demostrado mejorar el control glucmico,
reducir el riesgo cardiovascular, rebajan las cifras de HbA1c,
contribuir a la prdida de peso y prevenir la aparicin de
DM26-8.
Hbito tabquico. El tabaco es el factor ms importante de
riesgo modificable que influye en la muerte en edades tempranas en pacientes diabticos9. A su vez, est relacionado
con el desarrollo prematuro de CC micro y macrovasculares
(cardiopata isqumica y enfermedad arterial perifrica) en la
DM. Se ha demostrado la eficacia del abandono del hbito
tabquico en pacientes con DM, que debe ser rutinariamen-
te aconsejado, siendo necesaria la intervencin mdica en

relacin con el grado de dependencia nicotnica9,10.
Factores dietticos. Los pacientes con DM deben recibir un tratamiento diettico individualizado necesario para
alcanzar los objetivos teraputicos y de control. Debido a los
efectos de la obesidad en la resistencia insulnica, la prdida
de peso es un importante objetivo teraputico para los pacientes prediabticos o diabticos obesos, o con sobrepeso11,
ya que reduce los niveles de HbA1c, mejora los controles
glucmicos y lipdicos y reduce la presin arterial12.
El tratamiento mdico nutricional (TMN) es el trmino
usado por la American Diabetes Association (ADA) para describir la mejor relacin y coordinacin entre la ingesta calrica
y el resto de aspectos teraputicos de la DM2. Se debe iniciar
en prediabetes y obesidad (prevencin primaria), y es efectivo
en el control metablico de la DM y en el retraso y manejo
de las CC. Ha demostrado conseguir una reduccin en los
niveles de HbA1c en DM1 y DM2, dependiendo de su duracin13 y eficacia en el mejor control de la presin arterial14.
Objetivos del tratamiento mdico nutricional. Los objetivos
del TMN son:
1. Alcanzar y mantener los niveles de glucosa, lpidos y
presin arterial en niveles recomendados en el rango ms
cercano posible y sin efectos adversos.
2. Prevenir o al menos retrasar el desarrollo de CC.
3. Intentar satisfacer las necesidades individuales y evitar
las dietas rgidas de castigo, dietas mgicas y dietas sin evidencias cientficas.
4. Individualizar las necesidades nutricionales en situaciones especiales como jvenes con DM1 y DM2, embarazo,
lactancia y diabticos muy mayores.
5. En pacientes tratados con insulina o secretagogos implicados en el automanejo para el control de cifras y en el
conocimiento y prevencin de hipoglucemias y complicaciones agudas.
6. En la DM1 el TMN debe coordinar la ingesta calrica
temporal y cuantitativamente en relacin con la insulinoterapia. Por tanto, es fundamental el autocontrol por parte del
paciente.
7. En la DM2, el TMN est encaminado sobre todo a la
reduccin de peso (mayor del 7%) como factor bsico para
su manejo integrado y unificado. Incide en una modesta ingesta calrica, reduccin de la ingesta grasa y consumo de
fibra.
Macronutrientes. Su mezcla y distribucin no est especficamente determinada. La mejor mezcla de protenas, carbohidratos y grasas variar segn las circunstancias personales de cada
paciente, segn sus objetivos preferenciales (prdida de peso,
perfil lipdico, presencia de nefropata diabtica, etc.). En lneas
generales se recomienda:
1. Entre 120 y 230 g de carbohidratos al da, permitindose los edulcorantes con sucrosa.
2. Fibra: una ingesta media de 14 g por cada mil caloras.
Mximo 50 g de fibra al da.
3. Limitar las grasas saturadas a menos del 7% del total
de caloras.
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL

TABLA 4
Frecuencia del autoanlisis en el paciente con diabetes no gestante

Tipo de tratamiento
Medidas no farmacolgicas
Control glucmico estable
Control glucmico no estable
01
1 vez al da o 7 veces por semana3
Frmacos que no provocan hipoglucemias2
01
Frmacos que s provocan hipoglucemias
1 vez por semana
Insulina basal5
3 veces por semana
2-3 veces al da
Insulina bifsica o NPH en dos/tres dosis
1-3 veces al da
2-3 veces al da +
Terapia insulina bolo-basal
3-4 veces al da + perl 6-7 puntos/da/semana
4-7 veces al da
Individualizar (valorar monitorizacin continua
de la glucosa)
Poda estar justificado de forma temporal en el seno de una educacin teraputica.

Metformina, glitazonas, inhibidores de la DPP-4, anlogos de la GLP-1 e inhibidores de las alfa glucosidasas.
Una vez al da pro o postingesta o un perfil de 7 puntos al da.
4
Sulfonilureas o glinidas.
5
Con o sin terapia oral.
Tomada de Lafita Tejedor J, et al3.
1
2
3
TABLA 5
Frecuencia de autoanlisis en gestantes con diabetes

Tipo de diabetes
Tipo de tratamiento
Control glucmico estable
Control glucmico no estable1
Diabetes pregestacional2
Insulina
6-7 veces al dia
6-7 veces al da
Diabetes pregestacional2
Bombas de insulina
6-10 veces al da
Individualizar
Diabetes gestacional
Medidas no farmacolgicas
2-3 veces al da3
2-3 veces al da3
Diabetes gestacional
Insulina
3-4 veces al da ms un perfil 6-7 puntos/da/semana
3-4 veces al da ms un perfil 6-7 puntos/da/semana
da.
4. Reducir el colesterol de la dieta a menos de 200 g al
5. Con funcin renal normal, la ingesta de protenas no

debe superar el 20% de la ingesta energtica diaria.
6. En adultos, el lmite mximo de alcohol al da debe ser
de una unidad en mujeres y dos unidades en varones. Una
ingesta moderada diaria (15-30 g) e independiente del tipo
de alcohol se ha asociado con la reduccin del riesgo de enfermedades cardiovasculares15.
Micronutrientes. No hay evidencia del beneficio de vitaminas o suplementos minerales en pacientes diabticos, salvo
que haya deficiencias de las mismas16. Suplementos con antioxidantes (vitaminas E y carotenos) cromo, magnesio, potasio, zinc y otros productos naturales tampoco han demostrado beneficio16.
Tratamiento mdico nutricional en circunstancias especiales. Durante el embarazo, se recomienda una adecuada ingesta energtica. No est recomendada la prdida de peso;
sin embargo, en mujeres obesas, con sobrepeso y con diabetes gestacional, s es apropiada una restriccin energtica a
expensas de los carbohidratos. Se debe evitar la cetoacidosis
diabtica. Despus del embarazo y el parto, las pacientes con
diabetes gestacional deben ser implicadas en la modificacin
del estilo de vida con dieta, ejercicio y reduccin de peso.
En pacientes diabticos y obesos muy mayores los requerimientos energticos son menores que en adultos jvenes
con el mismo peso. Se pueden beneficiar de restriccin calrica moderada y ejercicio fsico suave. Los suplementos multivitamnicos pueden ser beneficiosos si existe dficit nutri-
cional. La imposicin de dietas restrictivas no ofrece beneficio,

as como tampoco hay evidencias que apoyen la prescripcin
de dietas sin azcares concentrados o sin aadir azcar17.
Automonitorizacin de la glucosa plasmtica
La medicin de la glucosa plasmtica por parte del paciente ha
demostrado eficacia en el control de las cifras de glucemia,
facilitando el ajuste de dosis, la prevencin de hipoglucemias
2-4, as como en la reduccin de la cifra de HbA1c en el paciente diabtico5. No resulta coste efectivo realizar determinaciones frecuentes de glucemia capilar en pacientes con diabetes tipo 2, con controles estables, excepto en los casos de
cambio en el tratamiento, cifras fuera de objetivo o sntomas
de hipoglucemia (tabla 4). En situaciones intercurrentes
y/o de especial complejidad y en el diabtico de tipo 1, la frecuencia de automonitorizacin debe realizarse de forma individualizada y limitada en el tiempo. En el caso particular de la
paciente diabtica previa gestante y en el de la paciente con
diabetes gestacional, la frecuencia de autoanlisis es mayor
dada la importancia de un control metablico estricto para
evitar comorbilidades maternofetales (tabla 5). En los pacientes con bomba de infusin continua de insulina se recomienda,
junto con la determinacin de glucemia capilar, la medicin de
cuerpos cetnicos en sangre mediante tiras reactivas.
Automanejo en insulinoterapia
Es esencial para el tratamiento integral de la DM3,18-25. Mejora el conocimiento, la conducta ante la enfermedad y la
reduccin de peso26, tambin el pronstico, reduciendo los
niveles de HbA1c8,9, asimismo mejora la calidad de vida y la
aceptacin psicosocial5.
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ACTUALIZACIN
Manejo teraputico de la
hiperglucemia en la diabetes
tipo 2. Antidiabticos orales
M.V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza, E. Gmez Lucas y J.J. Lozano Garcab
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General
Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
La obtencin de un buen control metablico en el paciente diabtico es esencial para retrasar o

evitar las complicaciones micro o macrovasculares. Para ello disponemos de 6 grupos teraputicos, con distintos mecanismos de accin, algunos de ellos sinrgicos. El frmaco de primera eleccin es metformina, a la que habr que asociar otras sustancias a lo largo de la evolucin de la enfermedad, siempre teniendo en cuenta factores como la capacidad para reducir la HbA1c, metabolizacin heptica y/o renal, indicaciones, contraindicaciones, ganancia ponderal y otros efectos
secundarios que pueden condicionar su uso, tanto en monoterapia como en terapia combinada.
- Antidiabticos orales
- Terapia combinada
Keywords:
- Diabetes mellitus
- Oral antidiabetic drugs
- Combined therapy
Abstract
Therapeutic management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Oral antidiabetic
drugs
An optimum metabolic control in the diabetic patient is essential to avoid micro and macrovascular
complications. There are 6 different therapeutic groups, with different working ways. The first drug
to be used, when no contraindication, is metformine, to witch other different drugs will have to be
added along the illness evolution, depending on the HbA1c reduction to achieve, hepatic and/or
renal metabolization, indications, contraindications, weight increase and other secondary effects
that may condition their use, either in monotherapy or in combinated therapy.
Introduccin
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica de
etiologa mltiple, caracterizada por una hiperglucemia crnica secundaria a un doble mecanismo patognico: un defecto progresivo en la secrecin pancretica de insulina y una
resistencia a la accin de la misma, o ambas.
La resistencia insulnica suele estar presente a lo largo de
la enfermedad, pero puede modificarse con cambios en el
estilo de vida (dieta y ejercicio) y con algunos frmacos.
El fallo de secrecin de insulina progresa a medida que la

enfermedad avanza y se hace necesario adoptar una actitud
precoz y activa, prescribiendo distintos frmacos, en dosis
progresivamente ms altas, y mayor nmero de frmacos
para conseguir los objetivos de control.
La obtencin de un buen control metablico puede retrasar o evitar la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica, enfermedad cerebrovascular) tal como han demostrado
diversos estudios, tanto en pacientes con DM tipo 1 (DCCT/
EDIC)1 como en DM tipo 2 (UKPDS)2.
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TABLA 1
Grupos teraputicos de antidiabticos orales

1. Frmacos secretagogos o insulinosecretores: sulfonilureas y metiglinidas
2. Frmacos insulinosensibilizadores: mejoran la resistencia a la insulina. Constituidos
por biguanidas y glitazonas
3. Frmacos inhibidores de las glucosidasas intestinales: acarbosa y miglitol
4. Terapia basada en incretinas: anlogos GLP-1 y mimticos de la incretina
5. Inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa IV
6. Antagonistas de la interleucina 1: ankira (no comercializada en Espaa)
La hiperglucemia es un factor de riesgo cardiovascular

ms en el paciente con DM, y existen otros factores de riesgo
asociados como hipertensin arterial (HTA), dislipidemia,
obesidad o tabaquismo que van a condicionar en gran parte
la posible aparicin de complicaciones y la supervivencia del
paciente. Por tanto, se recomienda el control global de dichos factores de riesgo3.
Los antidiabticos orales de que disponemos en la actualidad podran clasificarse en 6 grupos teraputicos (tabla 1).
Secretagogos
Grupo constituido por las sulfonilureas y metiglinidas.
Sulfonilureas
Grupo teraputico ms antiguo, del que se tiene ms experiencia. Derivadas del cido sulfnico, se usan desde los aos
50 en el tratamiento de la DM, pero su mecanismo exacto
de accin fue descrito a partir de 1970. Estos frmacos
interaccionan con receptores especficos conocidos como
SUR-1 en la clula pancretica, activando los mecanismos
de insulinosecrecin a travs de la activacin calcio dependiente del sistema microtubular/microfilamentoso en dicha
clula.
Tanto sulfonilureas como mitiglinidas slo estimulan la
primera fase de la secrecin de insulina (secrecin contenida
en grnulos preformados), y para ello las concentraciones de
glucosa en sangre son determinantes: las sulfonilureas estimulan mejor la secrecin de insulina en concentraciones medias de glucosa que a niveles bajos o excesivamente altos
(glucotoxicidad).
Pueden reducir la Hb A1c un 1-1,5%4. Son ms eficaces
si se ingieren antes de las comidas.
Este grupo teraputico abarca tres generaciones, siendo
clorpropamida la representante del primer grupo. Su vida
media es larga y su potencia sobre el receptor SUR-1 baja.
Est disponible en el mercado con el nombre comercial de
Diabinese.
Las de segunda y tercera generacin se pueden clasificar en funcin de su afinidad por el receptor SUR-1 humano clonado, siendo los de mayor afinidad glibenclamida,
seguida de glimepirida (tercera generacin) y glipizida. Son
las 3 sulfonilureas con ms potencia insulinosecretora. Estas diferencias pueden ser relevantes desde el punto de vista de la mayor o menor incidencia de hipoglucemias graves,
siendo ms alta en glibenclamida, glimepirida, glipizida y

gliclazida.
Las sulfonilureas de segunda generacin tienen vida media intermedia y su inicio de accin es ms rpido. Son: glibenclamida (Daonil, Euglucn), gliclazida (Diamicrn),
glisentida (Staticum), glipizida (Minodiab, Gliabinese),
gliquidona (Glurenor).
Entre sus efectos secundarios destaca la hipoglucemia; en
el estudio UKPDS se constat al menos un episodio anual de
hipoglucemia en el 20% de los pacientes5. Es ms frecuente
en presencia de insuficiencia renal o heptica, especialmente
en personas de edad avanza.
Las sulfonilureas pueden producir una ganancia de alrededor de 3-4 kg de peso a lo largo de los primeros 6 meses
de tratamiento, con estabilizacin posterior.
Otros efectos secundarios son: hiponatremia dilucional, reacciones alrgicas cutneas, anemia hemoltica y
trombopenia inmune. Son raras y dependen del frmaco
usado.
Las sulfonilureas estn contraindicadas en insuficiencia
renal grave (FG < 30 ml/minuto), insuficiencia heptica
grave, alergia a las sulfamidas, embarazo, lactancia, diabetes
tipo 1, as como en todas las situaciones que cursan con
cetosis.
Glibenclamida
Se administra en una sola dosis de 2,5-20 mg. Su excrecin
es predominantemente renal. Su administracin aumenta el
riesgo de pancreatitis aguda alitisica.
Gliclazida
Disponible en comprimidos de liberacin modificada de
30 mg. Se administra en una sola dosis de 60-120 mg. Su
absorcin intestinal es ms lenta en personas de edad avanzada y su excrecin fundamentalmente renal.
Glipizida
Se presenta en contenidos de 5 mg administrables 15-30 minutos antes de las comidas principales. Su vida media es corta, de 1-5 horas y su excrecin fundamentalmente renal.
Glisentida
Frmaco de investigacin espaola, se presenta en comprimidos de 5 mg. Es muy similar a glipizida.
Gliquidona
Disponible en comprimidos de 30 mg que se administran en
2 o 3 dosis al da. Tiene una absorcin intestinal rpida que
no se ve afectada por la edad del paciente. Su vida media est
en torno a 12-16 horas. Su excrecin es predominantemente
biliar, lo cual supone una alternativa para los pacientes con insuficiencia renal.
Glimepirida
Sulfonilurea de tercera generacin, comercializada en comprimidos de 2 y 4 mg administrables en una sola dosis antes
de la comida principal. Su comienzo de accin es rpido y su
eliminacin, predominantemente renal, tambin. Sus nombres comerciales son Amaryl y Roname.
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MANEJO TERAPUTICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABTICOS ORALES
Metiglinidas
Son frmacos que ejercen su accin estimulante de la secrecin de insulina a travs del receptor SUR-1, pero en un
lugar de unin diferente al de la sulfonilurea. Slo inducen la
secrecin de insulina en concentraciones medias o altas de glucosa,
nunca en situacin de hipoglucemia. Reducen porcentualmente
la Hb A1c alrededor de 0,5-1 puntos. Repaglinida es ms potente que nateglinida. Su excrecin es sobre todo hepatobiliar,
por lo que pueden utilizarse en situacin de insuficiencia renal leve-moderada.
En cuanto a sus efectos secundarios, producen menos hipoglucemias interprandiales y menos hipoglucemias graves
que las sulfonilureas, su efecto sobre el peso tambin es menor.
No deben usarse concomitantemente con itraconazol ni
gemfibrozilo, por su efecto sobre el CYP 2C8 y CYP 3A.
Repaglinida
Se comercializa en comprimidos de 0,5, 1 y 2 mg, administrables en dosis de 1,5 a 6 mg al da, inmediatamente antes
de las comidas. Su nombre comercial es Prandin y Novonorm. Su absorcin intestinal es rpida, al igual que su efecto insulinosecretor. Produce bajadas de Hb A1C en torno al
1%. El riesgo de hipoglucemias es menor que con sulfonilureas, pero mayor que con nateglinida. Est contraindicada en
la insuficiencia heptica grave.
Nateglinida
Comercializada en comprimidos de 60, 120 y 180 mg administrables inmediatamente antes de las comidas. Su nombre
comercial es Starlix. Tiene una absorcin intestinal rpida y
un efecto insulinotrpico de menor duracin que repaglinida, y estrictamente dependiente de los niveles de glucosa en
sangre (poca efectividad en normoglucemia), lo que la hace
indicada en personas de edad avanzada o con ingesta de alimentos no fcilmente predecible. Produce reduccin de Hb
A1c en torno al 0,5%.
Asociaciones de frmacos que contengan

sulfonilureas o glinidas
Slo existe una asociacin en nuestro pas. Contiene 2 o 4
mg de glimepirida y 30 de pioglitazona. Su nombre comercial es Tandemact. Est especialmente indicado en diabticos tipo 2 con intolerancia gastrointestinal a metformina, en
los cuales existe resistencia a la insulina.
Frmacos insulinosensibilizadores
En la actualidad, disponemos de dos clases de frmacos que
mejoran la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
Biguanidas. Metformina
Grupo de frmacos derivados de la guanidina. Introducidos
a finales de la dcada de los 50, pero que tuvieron escaso
uso clnico debido al riesgo de acidosis lctica. A partir de

1990 resurge el inters por el uso de metformina, ya que
esta biguanida tiene mucho menor riesgo de acidosis lc
tica.
Caractersticas farmacodinmicas de metformina
Absorcin lenta e incompleta en el intestino delgado con
una biodisponibilidad del 50-60%. La absorcin disminuye al aumentar la dosis y con la administracin de ali
mentos, consiguindose un efecto mximo en dosis de
1.750-2.000 mg al da en 2 o 3 dosis, con las comidas, para
disminuir los efectos secundarios. Se elimina por va renal
en el plazo de 12 horas.
Su principal mecanismo de accin es la reduccin de la
produccin heptica de glucosa, estimulando la entrada en el
hgado de glucosa y la gluclisis. Tambin disminuye la sntesis de cidos grasos y aumenta su oxidacin, con lo que
disminuye el contenido de lpidos de los hepatocitos, previniendo la esteatosis heptica y disminuyendo los triglicridos
plasmticos. Puede reducir los niveles de colesterol-LDL en
personas con niveles elevados.
Adems, metformina mejora la resistencia a la insulina en
el msculo esqueltico y en el tejido adiposo. No estimula la
secrecin de insulina y no produce hipoglucemias. Metformina
ocasiona una prdida de peso de 2-3 kg, principalmente por
disminucin del tejido adiposo. Se acompaa de una disminucin del apetito.
Indicaciones
Tratamiento de primera eleccin de la hiperglucemia en pacientes
diabticos tipo 2 tanto obesos como no obesos. Reduce la glucemia
en ayunas con poco efecto sobre las oscilaciones postprandiales de glucosa. Reduce la Hb A1C un 1-2%.
Los estudios de registro realizados para la autorizacin
de metformina en EE. UU. y el UKPDS ofrecen los mejores
datos relativos a la eficacia clnica de metformina6,7. Uno de
los resultados ms importantes del UKPDS fue que el tratamiento con metformina de los pacientes diabticos tipo 2
con sobrepeso redujo el riesgo de infarto de miocardio en un
39%, y el de muerte relacionada con diabetes en un 42%.
Estas reducciones fueron especialmente significativas cuando se compararon con el tratamiento convencional y con
otros tratamientos intensivos, los cuales redujeron la Hb A1C
un grado equivalente al observado con metformina. Este beneficio cardiovascular se mantuvo 10 aos despus de finalizar el estudio.
En agosto de 2006, en el consenso realizado por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association of
Study of Diabetes (EASD) se establece que el tratamiento con
metformina en monoterapia (en ausencia de contraindicacin) debe
iniciarse en el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2, junto
con las modificaciones del estilo de vida8.
Metformina puede utilizarse sola, en biterapia o triterapia, asociada a secretagogos, inhibidores de las glucosidasas, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4, anlogos de
GLP-1 y/o insulina. Su eficacia como reductor de la glucemia suele sumarse a la de estos frmacos al tener mecanismos
de accin complementarios.
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Asociaciones de frmacos que contienen

metformina
TABLA 2
Contraindicaciones para el uso de la metformina

Insuficiencia renal o disminucin de la funcin renal
En la actualidad, se dispone de combinaciones en un nico

comprimido de metformina con pioglitazona, sitagliptina y
vildagliptina.
Situaciones que cursan con acidosis metablica

Cualquier estado de hipoxia tisular
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia respiratoria
Alteraciones de la funcin heptica
Metformina-pioglitazona (Competact, Glubrava)

Disponible en comprimidos que contienen 850 mg de metformina y 15 mg de pioglitazona, administrables cada 12 horas. Especialmente indicado en pacientes con sobrepeso que
no consiguen control glucmico en monoterapia. Esta asociacin puede provocar hipoglucemias pero son leves y poco
frecuentes. La adicin de pioglitazona puede producir un
leve aumento de peso.
Metformina-sitagliptina (Efficib, Janumet, Velmetia,
Ristfor)
Disponible en comprimidos que contienen 1.000 mg de met
formina y 50 mg de sitagliptina, administrables cada 12 horas.
Con la asociacin de ambos frmacos pueden producirse hipoglucemias, pero son leves y poco frecuentes. La adicin de
sitagliptina a metformina no produce aumento de peso corporal.
Metformina-vildagliptina (Eucreas, Icandra, Zomarist)
Existen comprimidos que combinan 850 o 1.000 mg de
metformina y 50 mg de vildagliptina. La posologa habitual
es de un comprimido cada 12 horas. La adicin de vildagliptina a metformina no produce aumento de peso cor
poral.
Posologa
En Espaa est disponible en comprimidos y polvo para solucin oral de 500, 850 y 1.000 mg. La dosis mxima recomendada es de 3 g al da, dividida en 3 tomas, si bien en
dosis mayores de 2-2,5 g no se obtienen mejores resultados.
Se recomienda iniciar el tratamiento en dosis bajas, 2 veces
al da, durante o despus de las comidas, para mejorar la tolerancia gastrointestinal.
En nios mayores de 10 aos y adolescentes, la dosis mxima es de 2 g al da repartidos en 2 o 3 tomas.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son gastrointestinales, presentes en ms
del 10% de los pacientes. Consisten en nuseas, vmitos, diarrea y flatulencia. Menos frecuentes son la distensin abdominal, anorexia, dispepsia y sabor metlico. Un 5% de los
pacientes requieren abandonar el tratamiento debido a estos
efectos.
Metformina disminuye la absorcin intestinal de la vitamina B12 hasta en un 30% de los pacientes tratados de forma
crnica, pero es muy infrecuente que cause anemia megaloblstica (< 0,01%). Tanto la dosis como la duracin del tratamiento se relacionan con el riesgo de dficit de B12.
Las complicaciones graves se dan en menos del 1% de los
pacientes. Consisten en acidosis lctica, vasculitis leucocitoclstica, anemia megaloblstica y neumonitis.
Abuso del alcohol

Ante intervencin quirrgica mayor
Uso concomitante con contrastes iodados
Precauciones
Debe discontinuarse el tratamiento con metformina ante situaciones clnicas que predispongan a la hipoxemia (septicemia, infarto
agudo de miocardio [IAM], shock cardiognico, insuficiencia
respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva), ya que aumentan el riesgo de acidosis lctica. Asimismo, aumenta el
riesgo de acidosis lctica en los pacientes tratados con met
formina que van a recibir contrastes iodados. En esta situacin, se aconseja suspender la administracin de metformina.
No deben tratarse con metformina los pacientes mayores
de 80 aos, a no ser que se constate que tienen un aclaramiento de creatinina normal. Los excipientes de metformina
contienen aspartamo, por lo que se debe tener especial precaucin en pacientes con fenilcetonuria. Las contraindicaciones formales de la metformina aparecen reflejadas en la
tabla 2.
En cuanto a su uso en el embarazo, en estudios de fertilidad realizados en pacientes con sndrome de ovario poliqustico no se ha constatado un aumento de malformaciones,
ni de patologa obsttrica-fetal. Tambin existen estudios sobre el uso de meftormina en la diabetes gestacional, demostrando una eficacia similar a la de la insulina. No est recomendado durante la lactancia.
Glitazonas
El nico frmaco en uso representante de este grupo teraputico es pioglitazona. Sus efectos sobre la glucemia se producen a travs de la reduccin de la resistencia a la insulina.
Producen un aumento de la sensibilidad a la insulina en las
clulas del hgado, tejido adiposo y msculo esqueltico, reduciendo la produccin heptica de glucosa y aumentando su
utilizacin perifrica en casos de resistencia a insulina. Este
efecto se produce por activacin de los receptores PPAR .
Mejoran el control glucmico en ayunas y el postprandial en
pacientes diabticos de tipo 2. Otros efectos de las glitazonas
son:
1. Sobre la clula : previenen los cambios morfolgicos
en los islotes pancreticos y aumentan el nmero contenido
de insulina de estos.
2. Sobre el perfil lipdico: aumentan el colesterol HDL,
disminuyen el colesterol LDL y los triglicridos basales y
postprandiales.
3. Sobre el tejido adiposo: aumentan la grasa subcutnea
y disminuyen la grasa abdominal.
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4. Sobre la aterognesis: son antiproliferativos, reducen

la lesin ateromatosa.
5. Sobre el rin: retrasan el desarrollo y progresin de
la nefropata, disminuyen la microalbuminuria.
6. Sobre el hgado: disminuyen los niveles de transaminasas y mejoran la esteatosis no alcohlica.
Indicaciones
1. En monoterapia, en pacientes (sobre todo con sobrepeso)
en los que no se logra un adecuado control glucmico con
dieta y ejercicio, y que no pueden recibir metformina, produce descensos de Hb A1c en torno al 1-1,5%, pero se necesitan de 6 a 12 semanas para alcanzar su mximo efecto.
2. En doble terapia en combinacin con metformina, sobre todo en pacientes con sobrepeso con control glucmico
inadecuado produce descenso de Hb A1C en torno al 1,2%.
3. Combinada con sulfonilureas, en pacientes que no
pueden tomar metformina, en los que no se logra un adecua
do control glucmico, produce descensos mximos de hemoglobina A1C del 1,7%.
4. En triple terapia con metformina + sulfonilurea, particularmente en el paciente con sobrepeso que no adquiere
control adecuado con doble terapia produce un descenso de
HbA1c del 1-1,8%.
5. Pioglitazona tambin puede combinarse con insulina,
produciendo descensos de Hb A1C mximos del 1,4%.
Todas ellas son combinaciones fisiopatolgicamente adecuadas, pues sus mecanismos de accin son complementarios.
Se administra una vez al da, la dosis de inicio es de 15 a 30 mg,
siendo la dosis mxima de 45 mg. No es necesario ajustar dosis en
pacientes de edad avanzada ni en caso de insuficiencia renal.
Las presentaciones existentes son: pioglitazona, com
primidos de 15 y 30 mg, con nombre comercial Actos y
Glustin; asociacin de pioglitazona 15 mg con metformina
850 mg, con nombre comercial Competact y Glubrava;
asociacin de pioglitazona 30 mg y 2 o 4 mg de glimepirida,
con nombre comercial Tandemact.
Pioglitazona
En un metaanlisis publicado en el ao 2007 sobre riesgo
cardiovascular y pioglitazona se confirm que este frmaco
se asocia a un incremento de edemas e insuficiencia cardiaca,
sin que esto produzca un aumento de la mortalidad9.
Rosiglitazona
Nissen y Wolsky publicaron un metaanlisis en el que encontraron un riesgo aumentado de IAM y muerte cardiovascular
con el uso de rosiglitazona. Posteriormente se han publicado
otros metaanlisis que arrojan resultados contradictorios.
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) considera que dispone de datos clnicos suficientes que avalan el aumento de muerte cardiovascular observado, y aconsejan la
suspensin de la comercializacin de rosiglitazona, ya que el
balance beneficio-riesgo de sus indicaciones autorizadas es
desfavorable.
Efectos secundarios
Retencin de lquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca. Cuando se trate de pacientes que presentan al menos
un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca

congestiva, se debe comenzar con la dosis ms baja posible y
aumentar gradualmente. Los factores de riesgo para la insuficiencia cardiaca establecidos por la ADA incluyen: antecedentes de
insuficiencia cardiaca, HTA, hipertrofia ventricular izquierda
(HVI), enfermedad valvular artica o mitral, edad mayor de
70 aos, diabetes de larga evolucin, edemas previos, edemas
tras tratamientos con glitazonas y coadministracin con insulina y creatinina mayor de 2 mg/dl. Se han descrito raros casos de disfuncin hepatocelular. No se recomienda iniciar
tratamiento con glitazonas en pacientes que en su situacin
basal presentan niveles de GOT superiores en 2,5 veces su
valor normal. Otros efectos secundarios son:
1. Aumento de peso de 0,7 kg/ao.
2. Disminucin ligera de la hemoglobina media y del hematocrito.
3. Trastornos oculares: aparicin o empeoramiento del
edema macular diabtico, con disminucin de la agudeza visual.
4. Deben utilizarse con precaucin durante la administracin concomitante con frmacos que actan sobre el CIT
P450 gemfibrozilo, rifampicina).
5. Los comprimidos de glitazona contienen lactosa.
6. Aumento de riesgo de fracturas vertebrales y de las
extremidades en mujeres.
Contraindicaciones
Insuficiencia cardiaca grados I-IV de la New York Heart Association (NYHA), insuficiencia heptica, cetoacidosis diabtica
e hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Inhibidores de las glucosidasas

intestinales
Son frmacos capaces de modular y reducir los picos de glucemia tras la ingesta, al inhibir de forma competitiva (reversible en 4 a 6 horas) las glucosidasas intestinales. Con la
actividad de estos frmacos, la absorcin y digestin de los
carbohidratos se retrasa y prolonga por todo el intestino delgado, lo que conlleva a un menor aumento de la glucemia
postprandial. No modifica la absorcin de lactosa ni de glucosa. Estos frmacos han demostrado disminuir el riesgo de
progresin a DM en sujetos con intolerancia a la glucosa10, y
disminuir en un 49% los eventos cardiovasculares11.
En Espaa, estn comercializados acarbosa y miglitol. En
monoterapia acarbosa produce una reduccin de Hb A1c en
torno a un 0,5-0,8%; su eficacia es escasa sin una dieta estricta pobre en hidratos de carbono, por lo que no se consideran
frmacos de primera eleccin, se usan combinados con otros
antidiabticos, ms espordicamente con insulina. Los inhibidores de las glucosidasas deben administrarse inmediatamente antes de las comidas, empezando por 25 mg 3 veces al
da, e ir titulando dosis durante 2 a 4 semanas hasta aproximadamente 100 mg 3 veces al da. Sus efectos secundarios
son fundamentalmente gastrointestinales: plenitud y molestias abdominales, flatulencia y diarrea ocurren en un 30% de
los pacientes con diabetes. Con altas dosis de acarbosa se han
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descrito elevaciones de transaminasas que se normalizan al

interrumpir el tratamiento.
Contraindicaciones
Este tratamiento est contraindicado en el sndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal e insu
ficiencia heptica grave. Acarbosa tambin est contraindi
cada en pacientes con filtrado glomerular (FG) menor de
30 ml/minuto y miglitol con FG menor de 60 ml/minuto.
Terapia basada en incretinas

Actualmente, el avance del conocimiento de la patogenia de
la diabetes nos permite desarrollar nuevas intervenciones teraputicas, incluyendo las basadas en pptidos glucorreguladores
conocidos como incretinas. Las incretinas son liberadas a la
circulacin por las clulas intestinales en respuesta a la ingesta de alimento, y tienen una accin insulinotropa. La principal incretina es el pptido 1 anlogo al glucagn (GLP-1), secretado por las clulas L intestinales presentes en leon y
colon fundamentalmente.
Efecto incretina
Es el fenmeno por el cual la ingesta de glucosa por va oral
produce un incremento de la secrecin de insulina superior a la
administracin de cantidades similares de glucosa por va intravenosa. El efecto incretina es responsable del 50-70% de la secrecin total de insulina tras la ingesta en individuos sanos. El
GLP-1 es degradado rpidamente en la circulacin por la enzima dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4), por tanto tiene una vida
media muy corta, de aproximadamente 2 minutos. Adems de
estimular la secrecin de insulina, el GLP-1 suprime la secrecin
de glucagn, disminuye la ingesta de alimentos (por efecto sobre
el sistema nervioso central) e interviene en el control del peso.
Anlogos del GLP-1

Son molculas de GLP-1 con mnimas modificaciones en su
estructura, para evitar la hidrlisis por las DPP-4. Se denominan liraglutida y albiglutida.
Liraglutida (Victoza)
Anlogo GLP-1 con homologa del 97% con el GLP-1 nativo. Tiene una semivida de 12 horas. Se administra por va
subcutnea una sola vez al da, en dosis de 2 mg. Produce una
recuperacin de la primera fase de la secrecin de insulina en
el paciente con DM tipo 2, una mejora de la funcin de la
clula pancretica y un decremento de la Hb A1c del
1-1,5%12. Tambin disminuye la secrecin de glucagn post
prandial y modifica el apetito, observndose una prdida
ponderal continuada en buena parte de los pacientes.
Sus efectos secundarios son nuseas y diarrea de intensidad leve a moderada pero frecuentes. La administracin con-
junta con sulfonilureas se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que se aconseja reducir la dosis de esta
ltima al combinar el tratamiento con liraglutida.
Existen estudios sobre liraglutida combinada con insulina en el tratamiento de la DM tipo 2. Esta combinacin ser
aprobada prximamente.
Albiglutida (Syncria)
Tiene caractersticas de una protena hbrida recombinante
albmina-GLP-1. Su semivida es prolongada, de unos 5 das,
siendo administrable de forma semanal o mensual. Se halla
en fase de desarrollo clnico.
Mimticos de la incretina
Son molculas con elevada homologa con el pptido nativo
GLP-1 que reproducen los efectos biolgicos del GLP-1 al
interaccionar con su receptor. Son exenatida y exenatida
long-acting release (LAR).
Exenatida (Byetta)
Aprobada por la FDA en abril de 2005, comparte un 53% de
la secuencia de aminocidos con GLP-1, lo que la hace resistente al efecto de la DPP-4. Posee acciones antidiabticas
similares al GLP-1. Se administra de forma subcutnea, una
hora antes del desayuno y la cena, o antes de las comidas
principales, siempre que exista un periodo de 6 horas entre
las mismas. El tratamiento se inicia en dosis de 5 g una vez
al da, incrementndolo a dos dosis al cabo de una o dos semanas para minimizar los efectos adversos intestinales y llegar a dosis mximas de 10 g dos veces al da al cabo de
cuatro semanas. Exanetida no requiere ajuste de dosis en
base a la glucemia capilar, mejora la glucemia postprandial y
en parte tambin la basal13. Se excreta por va renal, por lo
que no debe usarse en pacientes con funcin renal gravemente alterada. No se dispone de datos en pacientes con disfuncin heptica.
Produce descensos de Hb A1C de un 1-1,5%, disminuye
la sensacin de hambre produciendo una prdida de 4 a 12
kilos en un ao.
La mayor parte de los pacientes tratados con exenatida
muestra una mejora de los factores de riesgo cardiovascular
(tensin arterial y lpidos)14,15. Igualmente, exenatida recupera la secrecin de insulina de primera fase en sujetos con DM
tipo 2.
Sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales: nuseas, dispepsia y digestiones lentas son frecuentes al
inicio del tratamiento y son dosis dependiente. Suelen desaparecer o disminuir tras semanas de tratamiento.
Tambin se han comunicado cefaleas y molestias en el
punto de inyeccin.
Precauciones. Existe un aumento del riesgo de hipoglucemias al administrarla junto con sulfonilureas, por lo que se
recomienda disminuir la dosis de las mismas e incrementar
los controles de glucemia capilar.
No existen estudios de exenatida en combinacin con
glinidas o inhibidores de las glucosidasas. La experiencia
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en pacientes con ndice de masa corporal (IMC) inferior a

25 kg/m2 es limitada. S existen estudios de exenatida en
combinacin con insulina, estando su uso pendiente de aprobacin.
Debido a que exenatida enlentece el vaciamiento gstrico,
ha de tenerse precaucin en sujetos tratados con frmacos que
requieran una rpida absorcin por va oral o un margen teraputico estrecho. Antibiticos y anticonceptivos han de darse
una hora antes que exenatida, inhibidores de la bomba de protones una hora antes o cuatro horas despus que exenatida.
Exenatida LAR
Est en estudio en fase III. Su administracin es semanal,
dando lugar a menos efectos adversos que los observados con
exenatida.
Taspoglutida
Suspendidos sus estudios preclnicos en fase III en septiembre de 2010 al encontrarse una tasa excesiva de fenmenos
de hipersensibilidad cutnea.
Lixisenatida
Presenta una eficacia similar a exenatida y liraglutida. Por lo
general es bien tolerado y sus reacciones adversas ms frecuentes no difieren de las caractersticas de esta clase de frmacos. Se encuentran en fase de desarrollo clnico.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

Constituye un novedoso grupo teraputico que basa su
accin en el efecto incretina.
Los inhibidores de la DPP-4 bloquean la degradacin
del GLP-1 y del polipptido insulino-trpico glucodependiente, las dos incretinas ms importantes. Esto es resultado
de un incremento de la actividad del GLP-1 y una mejora del
control glucmico al aumentar la secrecin de insulina mediada por GLP-1.
No modifica el peso corporal y sus efectos se ejercen sobre la glucemia postprandial. Produce una disminucin de la
Hb A1C del 0,5 al 0,8%.
Actualmente disponemos de cuatro inhibidores de la
DPP-4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.
Alogliptina y dutogliptina estn en fase de ensayo clnico.
Sitagliptina
Indicaciones teraputicas
Se utiliza en monoterapia en pacientes inadecuadamente
controlados con dieta y ejercicio, en los que el uso de metformina no es adecuado. En doble terapia se puede combinar
con metformina, sulfonilureas y glitazonas. En tripe terapia,
se emplea combinado con metformina + sulfonilureas o con
metformina + glitazona.
Adems se puede usar en terapia adicional con insulina
(con o sin metformina) en los casos en que a dieta y el ejercicio, ms una dosis estable de insulina no consigan un control glucmico adecuado.
Posologa
Se administran 100 mg al da (50 mg cada 12 horas), manteniendo la dosis al combinarla con metformina o con glita
zona.
Al usarla en combinacin con sulfonilureas o con insulina hay que bajar la dosis de las mismas para reducir el
riesgo de hipoglucemias. Pueden administrarse con o sin
alimentos.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son digestivos, en forma de dolor abdominal, nuseas, diarrea, vmitos. Tambin se han descrito
cefaleas, hipoglucemias, mareo, estreimiento y cuadros
pseudogripales.
Tras su comercializacin se han notificado reacciones adversas adicionales, con una frecuencia an no conocida: hipersensibilidad cutnea incluyendo anafilaxia, enfermedades
exfoliativas de la piel, pancreatitis aguda e insuficiencia renal.
Advertencias y precauciones especiales
No debe usarse sitagliptina en pacientes con insuficiencia
renal moderada-severa. No se requiere ajuste de dosis en la
insuficiencia heptica leve-moderada, ni en pacientes de
edad avanzada.
No existen datos sobre su seguridad y eficacia en menores de 18 aos.
Es posible que los frmacos inhibidores potentes del
CYP 3A4 (ketoconazol, claritromicina, itraconazol) puedan
alterar la farmacocintica de sitagliptina.
Presentaciones
Sitagliptina 100 mg: Januvia, Ristaben, Tesavel, Xelevia.
Sitagliptina 50 mg + metformina 1.000 mg: Efficib,
Janumet,Ristfor,Velmetia.
Vildagliptina
Presenta las mismas indicaciones que sitagliptina pero no
est aprobado su uso en triple terapia.
Posologa
En combinacin dual con metformina o glitazonas se usa en
dosis de 50 mg cada 12 horas. Cuando se combina con sulfonilureas la dosis recomendada es de 50 mg una vez al da.
Puede tomarse con o sin alimentos.
Efectos secundarios
La mayor parte de las reacciones adversas notificadas fueron
leves y transitorias; aunque se observaron casos de disfuncin
heptica, incluyendo hepatitis.
Advertencias y precauciones de empleo
Vildagliptina no debe usarse en pacientes con insuficiencia
renal moderada-severa ni en pacientes con insuficiencia heptica; incluyendo valores pretratamiento de GOT superiores a tres veces el lmite de lo normal.
Se recomienda la monitorizacin estrecha del paciente
diabtico con trastornos cutneos, al no existir experiencia suficiente en este sentido. Los comprimidos contienen lactosa.
No tiene interacciones farmacolgicas conocidas.
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Presentaciones y nombres comerciales

Vildagliptina 50 mg: Galvus, Jalra, Xiliars.
Vildagliptina 50 mg + Metformina 850 o 1.000 mg; Eucreas, Icandra, Zomarist.
Saxagliptina
Indicaciones
Se utiliza en biterapia, combinada con metformina, sulfonilurea o glitazona, en los casos en que no se consigue un
adecuado control glucmico y estas estn indicadas. Recientemente ha sido aprobado su uso en combinacin con insulina. No se ha establecido su seguridad y eficacia en triple
terapia.
Posologa
La dosis recomendada es de 5 mg una vez al da, con o sin
alimentos, a cualquier hora.
Efectos secundarios
En monoterapia puede ocasionar mareo (muy frecuente) y
fatiga (frecuente; junto a metformina dispepsia y mialgias
y junto con sulfonilureas fatiga y dislipidemia.
Se observ tambin un aumento del nmero absoluto de
linfocitos, sin que se asociara este hecho a reacciones adversas significativas.
Advertencias y precauciones
No requiere ajuste de dosis en insuficiencia heptica levemoderada, ni en caso de insuficiencia renal leve. Al combinarse con sulfonilureas hay que disminuir la dosis de estas.
Existe una experiencia limitada en su uso en pacientes con
complicaciones cutneas diabticas. No se ha establecido el
perfil de eficacia y seguridad en pacientes inmunodeprimidos.
Se presenta en comprimidos de 5 mg con el nombre comercial de Onglyza.
Linagliptina
Indicaciones
En monoterapia en pacientes en los que metformina no
est indicada; en biterapia combinada con metformina o sulfonilureas y en triterapia combinada con metformina y
sulfonilureas.
Posologa
La dosis recomendada es de 5 mg administrados en una sola
dosis con o sin alimentos a cualquier hora del da. Su nombre
comercial es Trajenta.
Si se da concomitantemente con sulfonilureas hay que
disminuir la dosis de estas.
Efectos secundarios
Son poco frecuentes. Se han descrito nasofaringitis, tos, reacciones de hipersensibilidad y pancreatitis en una frecuencia no conocida.
Advertencias y precauciones especiales

No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia
renal de cualquier grado, pues su excrecin es biliar. No se
requiere ajuste de dosis en insuficiencia heptica leve, aunque si es moderada no se recomienda, y si es severa est contraindicada. No se requiere ajuste de dosis en funcin de la
edad pero la experiencia clnica en mayores de 75 aos es
limitada.
Inhibidores del receptor de la

interleucina-1
La interleucina-1 es una citocina proinflamatoria que est
implicada en la destruccin de la clula pancretica en la
DM tipo 1. La constatacin de este hecho condujo al primer
estudio en diabticos tipo 2 con un inhibidor, demostrndose
una disminucin de la Hb A1C, protena C reactiva y resistencia a la insulina. En EE. UU. se comercializ como Kineret,
en forma de ampollas administrables una vez al da16. No est
comercializada en Espaa.
Nuevas perspectivas en el tratamiento

de la diabetes tipo 2
Actualmente existen unas cien molculas en estudio para el
tratamiento de la DM tipo 2. Los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT) son el grupo de frmacos con
mayor grado de desarrollo. Su mecanismo de accin se basa
en favorecer la glucosuria, con la consiguiente disminucin
de la glucemia y de la hemoglobina glucada.
Otra alternativa teraputica la constituyen los moduladores selectivos de los receptores del proliferador activado del peroxisoma (PPAR). Sus efectos son similares a los de las glitazonas,
pero sin sus efectos negativos.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Tratamiento de la diabetes:
insulinoterapia
E. Gmez Lucas, V. Romero Rey, J.M. lvarez Gutirrez y J.J. Lozano Garca
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Insulinoterapia
Desde que en 1922 se utilizase por primera vez insulina en un paciente, se han desarrollado diversos tipos de insulinas, con diferente duracin de accin, que nos permiten diversas pautas de tratamiento en la insulinizacin de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) una vez que los antidiabticos
orales (ADO) son insuficientes. As pues, teniendo en cuenta que de los ADO los menos apropiados
para ser usados conjuntamente con insulina son las glitazonas, el inicio de la insulinoterapia en la
DM2 consiste en la terapia combinada: aadir al ADO una insulina basal, que habitualmente suele ser un anlogo de insulina de accin prolongada (glargina o detemir). Una vez as optimizada la
glucemia en ayunas, contamos con 2 estrategias para controlar la hiperglucemia postprandial: a)
estrategia bolo-basal que consiste en mantener la insulina basal aadiendo dosis de insulina rpida antes de cada una de las comidas principales y b) estrategia basal-plus, una nica inyeccin de
insulina prandial antes de la comida que provoca la mayor excursin glucmica postprandial, para
ir aadiendo inyecciones adicionales de insulina rpida en las otras comidas.
- Metformina
- Monoterapia
- Antidiabetico oral
- Combinacin de insulina
- Doble terapia
Keywords:
- Insulin therapy
- Metformin
- Monotherapy
Abstract
- Oral antidiabetic drug
Diabetes treatment: insulin therapy
- Insulin combination
Since the first moment insuline was administered in a patient in 1922, different long-lasting types of
insuline have been developed, something that let us use different treatment management
strategies when antidiabetic oral drugs have failured in DM-2. Bearing in mind the glitazones as the
less appropiate drug to be used with insuline therapy, the insulinization therapy consists of adding
basal insuline to the oral drug, usually a long-lasting analogue (glargina o detemir). Once achieved
a perfect basal-blood-glucose level, there are two different ways to get a perfect posprandialblood-glucose level: a) bolo-basal strategy: keping the basal insuline injection, add rapid insuline
injection before each meal and b) basal-plus strategy, just one prandial insuline injection before the
meal which causes higher blood-glucose level elevation.
- Dual Therapy
Introduccin
L. Thompson, de 14 aos de edad, fue el primer paciente al
que se administr insulina por vez primera en 1922, hecho que
dio un giro crucial al pronstico de la diabetes mellitus (DM).
La insulina es una hormona de estructura proteica de 51
aminocidos, compuesta por dos cadenas, A y B, unidas por
puentes disulfuro. Es producida de forma natural por las c-
lulas beta del pncreas, siendo secretada por va portal con

gran eliminacin heptica. El tratamiento exgeno con insulina se realiza a nivel subcutneo, alcanzando as menores
concentraciones a nivel portal y mayores a nivel sistmico.
Desde las primeras insulinas obtenidas a partir de extractos porcinos y bovinos, se han desarrollado insulinas
humanas obtenidas por bioingeniera gentica, mezclas de
insulina con diferente duracin de accin, as como anlo-
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TRATAMIENTO DE LA DIABETES: INSULINOTERAPIA

TABLA 1
Tipos de insulinas
Tipo de insulina
Inicio accin
Pico mximo
Duracin
Presentacin
Insulina rpida o regular

Actrapid (Novo Nordisk)
Insulina cristalina (humana)
30 min.
2h
6h
Viales de 10 ml (env. 1)
30 min.
2h
6h
Pluma prec 3 ml (env. 5)
Humulina regular (Lilly)
30 min.
2h
6h
Humalog (Lilly)
Insulina lispro (anlogo)
10 min.
60 min.
3h
Humalog Kwikpen (Lilly)
Insulina lispro (anlogo)
10 min.
60 min.
3h
Novorapid Flexpen (Novo Nordisk)
Insulina aspart (anlogo)
10 min.
60 min.
3h
Apidra (Sanofi Aventis)
Insulina glulisina (anlogo)
10 min.
60 min.
3h
Pluma prec 3 ml solostar (env. 5)
Apidra Optiset (Sanofi Aventis)
Insulina glulisina (anlogo)
10 min.
60 min.
3h
Insulatard (Novo Nordisk)
Insulina isofnica, protamina (NPH)
90 min.
6h
16 h
Viales 10 ml (env. 1)
Insulatard Flexpen (Novo Nordisk)
90 min.
6h
16 h
Humulina NPH (Lilly)
90 min.
6h
16 h
Viales 10 ml (env. 1)
Humulina NPH Pen (Lilly)
90 min.
6h
16 h
Humalog (Lilly)
Insulina lispro
90 min.
6h
16 h
Cart 3 ml (env. 5)
Humalog Kwikpen (Lilly)
Insulina lispro
90 min.
6h
16 h
Humulina Basal Kwikpen (Lilly)
Insulina lispro protamina (NPL)
15 min.
6h
12-20 h
Plumas 3 ml (env. 5)
Lantus (Sanofi Aventis)
Insulina glargina (anlogo)
2-4 h
24 h
Cart 3 ml (env. 5)
Actrapid Innolet (Novo Nordisk)
Cartuchos 1,5 ml (env. 5)
Insulina basal
Vial 10 ml (env. 1)
Cart 3 ml Opticlick (env. 5)

Plumas 3 ml Optiset (env. 5)
Plumas 3 ml Solostar
Levemir (Novo Nordisk)
Insulina detemir (anlogo)
2-4 h
24 h
Pluma prec 3 ml Flexpen (env. 5)

Pluma prec 3 ml Innolet (env. 5)
Insulina premezclada
Mixtard 30 (Novo Nordisk)
Mezcla fija de insulina/insulina isofnica
30 min.
2h
16 h
Vial 10 ml (env. 1)
Mixtard 30 Innolet (Novo Nordisk)
30 min.
2h
16 h
Humulina 30:70 (Lilly)
30 min.
2h
16 h
Humulina 30:70 Pen (Lilly)
30 min.
2h
16 h
NovoMix 30, 50 y 70 Flexpen (Novo Nordisk)
Mezcla fija de insulina aspart/aspart protamina
10 min.
60 min.
16 h
Pluma prec 3 ml (env 5)
Humalog Mix 25 Kwikpen (Lilly)
Mezcla fija de insulina lispro/insulina lispro

protamina
10 min.
60 min.
16 h
Plum prec 3 ml (env. 5)

Vial 10 ml (env. 1)
Humalog Mix 50 Kwikpen (Lilly)

env.: endovenosa; h: horas; min.: minuto.
gos de insulina tanto de accin rpida como lenta en los

ltimos aos.
As pues, existen en la actualidad diversos preparados de
insulina en el mercado, pudiendo clasificarse de varias maneras segn su origen, duracin de accin o utilidad teraputica
(tabla 1).
Segn su origen hablamos de insulinas humanas o anlogos de insulina: las primeras mantienen la estructura de la
insulina humana, mientras que los anlogos se obtienen a
base de modificaciones sobre la misma para mejorar su farmacocintica.
Segn su duracin de accin tenemos insulina rpida
(humana o regular), ultrarrpida (lispro, aspart, glulisina), intermedia (NPH, NPL, detemir) o lenta (glargina).
Por ltimo, segn su utilidad teraputica tenemos insulinas prandiales (humana o regular, lispro, aspart y glulisina),
basales (NPH, NPL, glargina y detemir) o mezcla de ambas.
Insulinas
Prandiales
Insulina humana regular
Debido a su relativo lento ritmo de absorcin subcutnea,
debe inyectarse unos 30 minutos antes de las comidas, comenzando su accin a los 30-60 minutos para obtener su pico
mximo de accin a las 2-3 horas con una duracin de 6-8
horas.
Anlogos de insulina de accin rpida
Surgen tras la modificacin de la cadena B de la insulina para
evitar as la formacin de hexmeros y polmeros que se producan tras la inyeccin subcutnea de la insulina humana
regular, y que impedan su adecuada absorcin, produciendo
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un retraso en la actuacin del mismo. Se consigue de esta

forma un paso ms rpido de la insulina a la circulacin y una
mayor rapidez de accin, por lo que debe inyectarse 15 minutos antes de las comidas, teniendo su inicio de accin a los
10-20 minutos, con un pico en 1-2 horas y una duracin
menor que la insulina humana regular, siendo esta de 3-5
horas. Han aportado as flexibilidad en el momento de la inyeccin y, por lo tanto, comodidad para el paciente, pero la
mejora en el control es limitada y se desconoce su influencia
sobre la mortalidad o las complicaciones crnicas.
Los tres anlogos existentes en el mercado, (lispro, aspart
y glulisina) tienen un perfil farmacocintico similar.
Basales
Insulina de accin intermedia o isofana. NPH
La insulina NPH es insulina humana regular a la que se aade una sustancia llamada protamina que favorece la formacin de cristales para enlentecer as la absorcin de la misma
desde el tejido subcutneo. Es la nica insulina basal humana
desde el ao 2006, ao en que se dejaron de comercializar en
Espaa las formulaciones conocidas como insulinas lentas o
ultralentas que usaban cinc como retardante.
Tiene un inicio de accin a los 30-90 minutos, un pico
mximo a las 4-6 horas y una duracin de 12-18 horas.
Anlogos de insulina de accin prolongada
NPL. Es insulina lispro, a la que se le aade la protamina
con el mismo objetivo de retardar la absorcin de la misma
desde el tejido subcutneo.
Tiene un perfil de accin similar al de la NPH: inicio de
accin a los 30-90 minutos, y un pico mximo a las 4-6 horas
y duracin total de accin de 12-18 horas.
Insulina glargina. Se obtiene agregando al extremo terminal
de la cadena B de la insulina humana dos argininas y sustituyendo en la posicin A21 de la molcula un aminocido asparagina
por glicina, lo que le confiere la propiedad de formar exmeros
que tardan ms tiempo en disgregarse, proporcionando as una
insulina de perfil estable de unas 24 horas de duracin que asegura as un buen control de las glucemias basales.
Su pH cido (pH 4) puede provocar molestias en el punto de inyeccin. No puede mezclarse con otras insulinas en
la misma jeringa. No hay datos de seguridad en nios menores de 6 aos.
Es importante tener en cuenta que al pasar de dos dosis de
insulina NPH a glargina se recomienda reducir la dosis diaria
de insulina en un 20-30%.
Insulina detemir. Aprobada en junio de 2005, difiere de las dems insulinas en que tiene un cido graso, cido mirstico, unido
a una lisina en la posicin B29, junto con la prdida de una treonina en la posicin 30. Ese cido graso le permite unirse a la albmina en el tejido celular subcutneo y en la circulacin.
Tiene su inicio de accin tras 1-2 horas y una duracin
mxima de 24 horas con una menor variabilidad interindividual que otras insulinas basales.
Al igual que la insulina glargina, no puede mezclarse con

otras insulinas en la misma jeringa, y no hay experiencia en
nios menores de 6 aos ni durante el embarazo.
Insulinas premezcladas
Con este tipo de insulinas es importante realizar una mezcla
uniforme mediante inversin de 180 y movimiento entre las
palmas de las manos, al menos 10 veces cada una de ellas,
para conseguir el perfil de accin esperado.
Mezclas fijas de insulina humana de accin intermedia y
regular
Son mezclas de una proporcin del 30% de insulina humana
regular y 70% de insulina NPH.
Mezclas fijas de anlogos de insulina
Son mezclas de una proporcin del 25, 30, 50 o 70% de anlogo de insulina rpida (aspart o lispro) y 75, 70, 50 o 30%
de anlogo de insulina rpida (aspart o lispro) con protamina.
Modo de administracin y conservacin

de la insulina
Los sistemas de administracin de la insulina actualmente
son mltiples y variados, debiendo utilizar unos u otros en
funcin de las diferentes condiciones del paciente tales como
dficits visuales o la utilizacin de diferentes tipos de insulinas que puedan llegar a confundir al paciente.
Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas
precargadas son los dispositivos habitualmente utilizados.
Las jeringas y agujas son de un solo uso. Para evitar pinchazos accidentales se recomienda el uso de agujas con dispositivos de seguridad.
La forma de administracin es la va subcutnea y no intramuscular. Se puede aplicar en el brazo, el abdomen y la
cara anterior o lateral de los muslos. Pero debe recordarse
que la velocidad de absorcin vara segn cada sitio: es mxima en el abdomen (por lo que es el sitio idneo para las insulinas de accin rpida), menor en los brazos, y menor an
en los muslos y las nalgas (por lo que es el lugar ms recomendado para las insulinas de accin lenta). As pues, lo ideal
es usar preferentemente la misma rea para un mismo tipo
de insulina, por ejemplo, utilizar preferentemente el abdomen para la insulina rpida y las nalgas y muslos para la lenta, siendo muy importante rotar los sitios de inyeccin dentro de cada rea para evitar la lipodistrofia.
Las inyecciones de insulina deben efectuarse sobre piel
limpia, con las manos limpias, lavadas con agua templada y
jabn.
Para asegurar la inyeccin en tejido subcutneo es importante coger un pellizco correcto de la piel; para ello debemos pellizcar la piel con los dedos ndice, corazn y pulgar,
cogiendo la dermis y el tejido subcutneo sin tocar el msculo. Las inyecciones en ngulo de 45 reducen el riesgo de
inyecciones intramusculares. El pellizco se debe soltar despus de sacar la aguja.
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Otro factor importante a tener en cuenta para asegurar la

correcta administracin de la insulina es la utilizacin de
agujas adecuadas a cada paciente: deben ser distintas las longitudes de aguja de un paciente delgado o uno obeso.
La estabilidad de la molcula de insulina puede verse
afectada por una serie de factores, siendo el principal la temperatura. Se debe guardar en el frigorfico (entre 2 y 8 C)
todos los viales o cartuchos de insulina que todava no se
hayan abierto. Una vez abiertos, pueden dejarse durante un
mes a temperatura ambiente, (siempre consultando las instrucciones del fabricante, pues varan segn el tipo de insulina), y poniendo especial cuidado en no exponerlos a temperaturas extremas.
Para mayor confort y eficacia, es aconsejable sacar la insulina del frigorfico al menos una hora antes de la inyeccin,
la insulina fra hace que aumente el dolor y su absorcin sea
ms lenta.
Complicaciones del tratamiento

con insulina
1. Hipoglucemia
2. Ganancia ponderal. Por varios mecanismos: a) disminucin de la prdida de caloras por la orina al disminuir la
glucosuria, b) efecto lipognico directo sobre el tejido adiposo y c) aumento de la ingesta entre comidas para prevenir
hipoglucemias.
3. Lipodistrofias: en la actualidad, y debido al uso de insulinas altamente purificadas, este hallazgo es menos frecuente, y cuando se produce suele deberse a la inadecuada
tcnica de inyeccin, rotacin inadecuada de las zonas de inyeccin o reutilizacin de las agujas.
4. Edema insulnico (periorbitario, pretibial o sacro) o
generalizado vinculado con el sbito control metablico, lo
que tambin puede ocasionar:
5. Edema del cristalino o presbicia insulnica.
Inicialmente se comenzara con una dosis total de 0,5

U/kg/da (rango: 0,5-1 UI/kg/da) que se podran repartir en
un 50% de insulina basal antes de acostarse y el otro 50% en
3 bolos preprandiales.
El ajuste de la insulina basal debe hacerse en funcin de las
glucemias preprandiales, mientras que las postprandiales nos permitirn el ajuste de la insulina rpida.
Tratamiento con bomba o infusin subcutnea

continuada de insulina
Se trata de unos dispositivos subcutneos que, simulando la
produccin endgena del pncreas, administran insulina durante las 24 horas del da. Las dosis de insulina son administradas de la siguiente manera:
Basal
Mantiene los niveles glucmicos en rango durante la noche
y las horas de ayuno.
En bolo
Cubre los hidratos de carbono administrados en las comidas.
Correcciones puntuales
Dosis suplementarias cuando la glucosa preprandial no se
encuentra dentro del rango ptimo.
Tanto la insulina lispro, como la aspart y la glulisina han
sido aprobadas para su administracin de forma continua.
Las indicaciones de las bombas de insulina deben ajustarse a pacientes colaboradores, con mal perfil glucmico a pesar de las mltiples inyecciones, hipoglucemias asintomticas, fenmenos del alba acusados o aquellos pacientes que
deseen mejorar su perfil y lograr una flexibilidad en su horario de vida laboral o en el de las comidas.
Diabetes mellitus tipo 2
Esquemas teraputicos
En estos pacientes, el dficit de insulina resultante de la destruccin de las clulas beta pancreticas condiciona el inicio de
tratamiento con insulina desde el diagnstico de la enfermedad. El tratamiento de estos pacientes se basa en lo que llamamos tratamiento intensivo, que consiste en utilizar regmenes a
base de pautas bolo-basal o bombas de insulina desde el comienzo, relegando las pautas a base de insulinas premezcladas.
Tratamiento intensivo con terapia bolo-basal

o inyecciones mltiples
Consiste en utilizar una insulina basal (glargina, detemir o
NPH) antes de acostarse o en dos dosis, junto con bolos de
insulina rpida o anlogos rpidos preprandiales.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva caracterizada por un aumento de la resistencia a la
insulina y un descenso de la funcin beta pancretica que a
la larga se asocia a la aparicin de complicaciones micro y
macroangiopticas. Para prevenir la aparicin de estas complicaciones, la American Diabetes Association (ADA) sita el
objetivo de control glucmico en una hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferior al 7%, para lo cual, tanto las guas
actuales de la ADA como las de la European Association for
Study of Diabetes (EASD) recomiendan comenzar con cambios en el estilo de vida, junto con metformina. Ante la no
consecucin del objetivo de HbA1c, estas guas incluyen la
terapia combinada con antidiabticos orales (ADO) e insulina como la opcin ms eficaz, siendo tambin en la actualidad la ms segura desde el punto de vista cardiovascular,
frente a la posibilidad de aadir sulfonilureas o glitazonas.
Tambin recomiendan la insulinizacin precoz en pacientes
con prdida de peso, sntomas graves o glucemias mayores
de 250-300 mg/dl.
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de utilizar dosis optimizadas para

conseguir el objetivo fijado de glucemia en ayunas7. Sin embargo, esBolo basal
tas pautas son poco flexibles y se
(2 dosis) + AO
asocian a un mayor nmero de hiBasal plus
poglucemias frente a otras estra
(1 dosis) + AO
tegias de insulinizacin8. Frente a
Insulina basal
las mezclas con insulina regular, las
+ AO
nuevas insulinas premezcladas con
Combinacin
anlogos de insulina de accin r2-3 AO
pida (AIAR) han demostrado un
Cambios estilo
de vida +
mejor control de la glucemia posmetformina
tprandial9. Adems, las posibilidades de usar estas mezclas en 3 dosis,
con menor dosis en desayuno y
mayor en comida, para adaptarse
Progresivo deterioro de la funcin de la clula
de una forma ms lgica a los hbitos de nuestro medio, supone un
Fig. 1. Secuencia escalonada lgica en la intensificacin del tratamiento de la diabetes mellitus 2 conforme
escaln superior al tradicional de
progresa la enfermedad. Basal plus: insulina basal ms anlogo de insulina de accin rpida antes de la
las 2 dosis, y un paso inferior al
comida que provoca la mayor glucemia postprandial; bolo basal: insulina basal ms anlogo de insulina de
accin rpida antes de las tres comidas principales.
bolo-basal (tabla 2).
La estrategia bolo basal (mantener la insulina basal aadiendo doIniciacin de insulina basal en la diabetes mellitus tipo 2
sis de insulina de accin rpida anLa terapia combinada consiste en aadir al ADO una insulina
tes de cada una de las comidas principales) es la que mejor
basal (insulinizacin basal): glargina, detemir o NPH. En Esrepresenta la secrecin fisiolgica de insulina, aunque genepaa, se admite la asociacin con insulina de sulfonilureas,
ralmente requiere al menos cuatro inyecciones diarias10,11.
glinidas, metformina, los inhibidores de la alfa-glucosidasa y
El rgimen clsico bolo basal proporciona la estrategia
ltimamente tambin se admiten dos inhibidores de la
ms fisiolgica de tratamiento con insulina. Sin embargo, los
DPP4: sitagliptina y saxagliptina, siendo la asociacin de inpacientes pueden encontrar complicado el paso desde la insulina ms glitazonas la menos apropiada.
sulina basal en combinacin con ADO a la insulina basal ms
En cuanto a la insulina, los anlogos de insulina de accin
tres pinchazos de insulina prandial, existiendo un mayor riesprolongada (AIAP) presentan algunas ventajas respecto a la
go potencial de falta de adherencia al tratamiento9,12. Una
insulina NPH, como una menor incidencia de hipoglucemias
aproximacin lgica a la intensificacin del tratamiento sera
nocturnas. En el estudio Target, con una dosis de insulina
pues una nica inyeccin de insulina prandial antes de la coglargina o NPH se vio que el porcentaje de pacientes que
mida que provoca la mayor excursin glucmica postpranalcanzaron el objetivo de HbA1c menor del 7% sin hipogludial: estrategia basal plus (fig. 1). De esta forma, podemos incemias fue un 25% mayor en el grupo de tratamiento con
troducir inyecciones adicionales de insulina prandial de
insulina glargina. Estudios posteriores con insulina glargina1-3
forma gradual en el resto de las comidas, segn el impacto
y con insulina detemir4,5 han confirmado estos hallazgos.
de cada una de ellas en la glucemia postprandial9,12,13.
Otro estudio, el APOLLO, ha comparado la estrategia de
Diversos estudios relevantes han utilizado la estrategia
insulinizacin basal con la estrategia de insulinizacin pranbasal plus. En el estudio POC (Proof of Concept)14, 106 paciendial6. La adicin de una dosis de insulina glargina comparada
tes con DM2 que no alcanzaron el objetivo de HbA1c menor
con la utilizacin de tres dosis de insulina lispro, antes de las
del 7% fueron aleatorizados a continuar el mismo tratamienprincipales comidas, dio como resultado un control glucmito (grupo control) o aadir una dosis de insulina glulisina
co similar (reduccin de la HbA1c de -1,7% con insulina
antes de la comida principal (grupo de intervencin). A los 3
glargina frente a -1,9% con insulina lispro), pero con un memeses de tratamiento, el 22% de los pacientes tratados con
nor nmero de inyecciones, de autoanlisis y de hipogluceinsulina prandial alcanzaron el objetivo, frente al 9% del
mias en el grupo de tratamiento con insulina glargina.
grupo control.
En el estudio OPAL (Oral plus apidra and lantus)15, se inCmo controlar la hiperglucemia postprandial tras la
cluyeron 393 pacientes con DM2 mal controlados con insuoptimizacin de la glucemia en ayunas con insulina balina basal ms ADO. Los pacientes fueron aleatorizados a
sal? Hasta ahora, la administracin de dos inyecciones diarecibir una dosis de insulina glulisina antes del desayuno o
rias de insulina premezclada ha sido utilizada preferenteantes de la comida principal. Tras 24 semanas de tratamiento
mente como una forma de proporcionar una cobertura de
haba conseguido el objetivo de HbA1c menor del 7% el
insulina prandial en diversas situaciones, en algunos casos al
52% del grupo tratado antes de la comida principal, frente
inicio del tratamiento con insulina y, en otros, como sustitual 37% del grupo tratado antes del desayuno.
to de la insulina basal cuando esta ltima no es suficiente
Finalmente, en el estudio de Davidson16, 343 pacientes
para alcanzar o mantener los niveles de HbA1c < 7% a pesar
con DM2 mal controlada con insulina glargina ms ADO
Bolo basal
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TABLA 2
TABLA 3
Clculo de la dosis inicial de insulina prandial

Modalidades
Ajuste y optimizacin de la insulina prandial

Dosis inicial
Dosis inicial fija
4 Ul
Dosis en funcin de la insulina basal17
10% de la dosis de insulina basal
Dosis en funcin del peso corporal
0,05 UI/kg
Dosis en funcin de la glucemia

postprandial
Glucemia (mmol/l)/2 (1 mmol/l = 18 mg/dl)
Modalidades
Ajustes
Ajustar de una en una si la glucemia

postprandial es superior al objetivo
GPP > 140 mg/dl: aumentar 1 UI
Segn la dosis de insulina prandial,

si la glucemia postprandial es superior
al objetivo17
Dosis 10 UI: aumentar 1 UI
Segn niveles de glucemia postprandial15
GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 Ul
Dosis 11-20 UI: aumentar 2 UI

Dosis > 20 UI: aumentar 3 UI
GGP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI
GGP > 180 mg/dl: aumentar 3 UI
fueron aleatorizados a recibir tratamiento con una, dos o tres

dosis de un AIAR (insulina glulisina) antes de las comidas
principales. La reduccin media de la HbA1c a los 6 meses
de tratamiento fue mayor en el grupo de tres dosis, aunque
no significativa (respectivamente de -0,46, -0,46, -0,58%).
Sin embargo, s fue significativamente superior el porcentaje
de pacientes que alcanzaron una HbA1c menor del 7%, con
tres dosis de insulina prandial (respectivamente 30, 33 y
45%), aunque con el incremento del nmero de dosis de insulina glulisina aument la frecuencia de hipoglucemias graves (con 1x, 2x, y 3x dosis de glulisina, 0,10; 0,30 y 0,26 eventos/paciente-ao, respectivamente; p = 0,043 entre 1x frente
a 2x dosis de glulisina).
Seleccin del paciente adecuado para la intensificacin
con basal plus. 1. Pacientes tratados con insulina basal ms
ADO con HbA1c entre 7 y 8% o bien aquellos que estn
limitados por la aparicin de hipoglucemias nocturnas9,12,13.
2. Pacientes tratados con la combinacin de dos o tres
ADO y con HbA1c mayor del 9%. En estas circunstancias, la
adicin precoz de una dosis de insulina prandial a la insulina
basal, previamente optimizada (estrategia basal plus), puede
permitir alcanzar el objetivo de control glucmico.
3. Pacientes con DM2 reacios a aceptar el tratamiento
intensivo bolo basal.
4. Pacientes mal controlados con dos dosis de insulina
premezclada. En esta situacin, resulta recomendable transferir al paciente a una terapia bolo basal aadiendo un AIAR
antes de la comida. Sin embargo, existen dos situaciones clnicas en las que podra estar indicado el cambio a una estrategia basal plus: a) en pacientes que sufren hipoglucemias
frecuentes con esta pauta y b) en pacientes insulinizados recientemente y con perfiles glucmicos muy irregulares que
ponen de manifiesto que la eleccin previa de dos dosis de
insulina premezclada no fue la mejor opcin.
5. Pacientes tratados con glucocorticoides.
Cmo identificar la comida principal, la de mayor hiperglucemia postprandial? Con controles glucmicos
antes y 2 horas despus de las comidas principales. Aquella ingesta que se acompae, en varios das, de la mayor excursin postprandial identificar la comida prin
cipal14,16.
Dosis inicial en la insulinizacin basal. En general, se inicia en dosis ms bajas que en monoterapia: 0,2 U/kg de peso
o 10-14 unidades al da. Se aumenta la dosis cada 3 das,
normalmente de 2 en 2 unidades, hasta conseguir glucemias
GGP: glucemia postprandial.
El ajuste de dosis se puede realizar cada 3 das, o mejor semanalmente. Es

importante educar al paciente y proporcionarle instrucciones sencillas para el
ajuste de la insulina prandial.
basales de 70-130. La dosis de insulina puede llegar eventualmente a 50-100 UI diarias.

Dosis de insulina en pauta convencional. La pauta convencional de insulinoterapia consiste en repartir la dosis total de
insulina en dos dosis, administrando generalmente dos tercios antes del desayuno y un tercio antes de la cena.
Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal
plus. Existen numerosas formas de calcular la dosis de insulina rpida inicial en la estrategia basal plus, con resultados
muy similares en la prctica clnica (tabla 3):
1. Dosis inicial fija de 4 unidades. Es el mtodo ms sencillo. Con esta pauta se da prioridad a la seguridad para evitar
hipoglucemias, aunque en algunos pacientes puede resultar
insuficiente.
2. Dosis en funcin de la cantidad de insulina basal. Es
ms personalizada. Se recomienda empezar con el 10% de la
dosis de insulina basal total. Fue el algoritmo utilizado en el
estudio16.
3. Dosis en funcin del peso corporal. til en pacientes
obesos. Dosis inicial de 0,05 UI/kg por ingesta.
4. Dosis en funcin de la glucemia postprandial. Fue la
que se utiliz en el estudio POC14. Se calcula con la siguiente frmula: glucemia (en mmol/l)/2. Para pasar de mmol/l
a mg/dl, utilizar: glucemia/18.
El tratamiento intensivo es semejante al descrito para los
pacientes con diabetes tipo 1.
Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al
iniciar la insulinizacin. En lneas generales, se recomienda
mantener los mismos ADO que el paciente llevaba previamente con la pauta de insulina basal, aunque podra ser un
buen momento para replantearnos el tratamiento:
1. La metformina se debe mantener siempre (se supone
que no haba contraindicacin previa), independientemente
de la pauta de insulina administrada.
2. Se recomienda retirar las glitazonas, por la mayor retencin hdrica y el aumento de peso asociado a esta opcin.
3. Los tratamientos basados en las incretinas y los secretagogos de accin prolongada (sulfonilureas) se pueden mantener si se aade una sola dosis de insulina prandial. Aunque
algunos prefieren retirar los secretagogos, otros piensan que
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su retirada temprana podra implicar un importante aumento

de las necesidades de insulina17-19.
4. En el caso de los secretagogos de insulina de accin rpida (glinidas), se recomienda interrumpir la administracin de
estos en la comida en la que se administra la insulina prandial.
5. La necesidad de dos o ms dosis de insulina prandial
podra indicar un agotamiento casi completo de la reserva
pancretica de insulina, siendo este el momento de retirar
todos los secretagogos y, probablemente, tambin los tratamientos basados en las incretinas.
Al iniciar tratamientos convencionales o intensivos en
pacientes previamente tratados con ADO, se recomienda
suspender los frmacos secretagogos, pero se podran mantener los frmacos sensibilizadores como metformina o glitazonas. Las dosis necesarias dependen principalmente del
grado de reserva de la clula beta y del grado de resistencia a
la insulina, variando desde 0,2 U/kg/da en pacientes tipo 2
con reserva funcional, hasta 0,5-1 U/kg/da en pacientes no
obesos y 1-1,5 U/kg/da en pacientes obesos, pacientes tipo
1 y pacientes tipo 2 con reserva funcional agotada.
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Bibliografa
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Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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ACTUALIZACIN
Hipoglucemia
J.J. Alfaro Martneza, I. Mora Escuderob, I. Huguet Morenoa y C. Gonzalvo Daza
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bMedicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipoglucemia
- Tratamiento
En condiciones fisiolgicas, la glucosa tiene un papel crtico proporcionando energa al sistema

nervioso central. La hipoglucemia es un efecto secundario frecuente del tratamiento con insulina o
sulfonilureas en diabticos. El temor a la hipoglucemia y el desarrollo de sndromes como la hipoglucemia inadvertida y la contrarregulacin deficiente suponen dificultades adicionales a la intensificacin del tratamiento antidiabtico. La hipoglucemia es menos frecuente en personas no diabticas, pero tambin puede aparecer tanto en pacientes aparentemente sanos como crticos. Una
aproximacin sistemtica al diagnstico diferencial es necesaria para la identificacin de la causa
de la hipoglucemia. Una vez conocido el diagnstico muchas veces podr indicarse un tratamiento
especfico. Esta revisin se centra en el manejo de la hipoglucemia en el diabtico y en el no diabtico.
Keywords:
Abstract
- Hypoglycaemia
Hypoglycaemia
- Insulinoma
- Diabetes mellitus
- Diagnstico
- Insulinoma
- Diabetes mellitus
- Diagnosis
- Treatment
Under physiologic conditions, glucose plays a critical role in providing energy to the central
nervous system. Hypoglycaemia is a frequent side-effect of treatment with insulin and
sulfonylureas for people with diabetes, threatening potentially serious morbidity and preventing
optimal glycaemic control. Fear of hypoglycemia and development of syndromes such as impaired
awareness and counterregulatory deficiency provide additional hazards for intensification of
treatment. Hypoglycemia is less frequent in non-diabetic persons, but it appears in seemingly
healthy people as well as in critically ill patients. A systemic approach to the differential diagnosis
is necessary in identifying the cause of hypoglycemia. Once established, a specific intervention
that addresses that underlying problem can be implemented. This review adresses the
management of hypoglycemia in diabetic and not diabetic patients.
Concepto
La hipoglucemia es un sndrome clnico, debido a mltiples
causas, en el que el descenso en los niveles de glucemia plasmtica puede, eventualmente, producir neuroglucopenia1.
No se trata de un diagnstico por s mismo, sino de la manifestacin de un proceso patolgico2. Las manifestaciones de
hipoglucemia no son especficas, varan entre unas personas
y otras, y con el tiempo en una misma persona3. Aunque la
historia clnica es fundamental a la hora de sugerir la posibilidad de hipoglucemia, no puede diagnosticarse hipoglucemia basndose slo en los sntomas y signos; tampoco puede
hacerse el diagnstico nicamente en funcin de una o ms
determinaciones de glucemia, a menos que estas sean inequvocamente bajas, ni puede definir una concentracin de glucemia plasmtica por debajo de la cual la neuroglucopenia
siempre existe, y por encima de la cual nunca ocurre3; por lo
tanto, no hay un valor de glucemia plasmtica que defina hipoglucemia.
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Por todo ello, la existencia de hipoglucemia se confirma

por la presencia de la trada de Whipple: signos y/o sntomas
compatibles con hipoglucemia, concentracin baja de glucosa en plasma y resolucin de los sntomas despus de que se
eleve la glucemia4 (administrando glucosa por va oral o parenteral).
Aunque es difcil estimar con exactitud la incidencia de
hipoglucemia en diabticos, es conocido que es un hecho comn en estos pacientes5,6. La incidencia de la hipoglucemia
inducida por frmacos no utilizados para el tratamiento de la
diabetes no est bien establecida, y existe en ocasiones poca
evidencia que confirme la asociacin de muchos de estos frmacos y la hipoglucemia7. Otras causas de hipoglucemia son
mucho ms raras, como el insulinoma, cuya incidencia estimada es de 1 a 4 casos por milln de habitantes y ao8.
Clasificacin
Tradicionalmente, las hipoglucemias en personas no diabticas se clasificaban segn su relacin con la comida, distinguiendo las hipoglucemias del ayuno de las postprandiales.
Esta clasificacin ha sido superada en los ltimos aos pues,
aunque es sencilla, su utilidad clnica es limitada, ya que pacientes con una causa de hipoglucemia tpicamente del ayuno, como el insulinoma u otros hiperinsulinismos, pueden
presentar en ocasiones hipoglucemias postprandiales4,9,10;
mientras que la llamada hipoglucemia reactiva postprandial consistente en la aparicin de sntomas postprandiales,
habitualmente autonmicos, sin trada de Whipple, hoy se
considera un trastorno funcional en el que los sntomas no
estn en relacin con la hipoglucemia4, aunque algunos autores defienden la existencia de pacientes con verdadera hipoglucemia reactiva, con sntomas neuroglucopnicos que
pueden ser diagnosticados tras un desayuno hiperglucmico
de prueba11. Por otra parte, pacientes con by-pass gstrico
como tratamiento de ciruga baritrica, que tpicamente cursan con hipoglucemia postprandial, tambin pueden sufrir
sntomas en ayuno4.
Todo ello ha hecho que se proponga una nueva clasificacin basada no en la relacin de la hipoglucemia con la comida sino
en las caractersticas del paciente, distinguindose la hipoglucemia del individuo aparentemente sano, que estara causada
por hiperinsulinismos endgenos, o de forma accidental o
maliciosa (hipoglucemia facticia), y la hipoglucemia del individuo enfermo o en tratamiento farmacolgico, en el cual la
hipoglucemia puede estar producida por la propia enfermedad o por el tratamiento de la misma12. La tabla 1 muestra las
principales causas de hipoglucemia. Entre los frmacos no
antidiabticos con mayor calidad de evidencia en cuanto a su
relacin con la aparicin de hipoglucemias hay que destacar
cibenzolina, clinafloxacino, gatifloxacino, pentamidina, quinina y glucagn (utilizado en realizacin de endoscopia)7.
La hipoglucemia post by-pass gstrico incluida en la clasificacin de la tabla 1 hace referencia a pacientes sometidos
a by-pass gstrico como tratamiento de obesidad (y tambin a
otras cirugas de tracto digestivo alto13,14) que desarrollan
sntomas neuroglucopnicos de hipoglucemia, y en los que
se han descrito hallazgos histolgicos compatibles con nesi-
TABLA 1
Causas de hipoglucemia en el adulto

Individuos aparentemente sanos
1. Hiperinsulinismo endgeno
Insulinoma
Trastornos funcionales de la clula beta
Hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma
Hipoglucemia post by-pass gstrico
Hipoglucemia autoinmune por insulina
Anticuerpos anti-insulina
Anticuerpos anti-receptor de insulina
Otras
2. Hipoglucemia facticia
Errores de administracin o dispensacin
Sndrome de Mnchausen o Mnchausen por poderes
Hipoglucemia con fines suicidas o criminales
Individuos enfermos o en tratamiento farmacolgico
1. Frmacos y alcohol
Insulina o insulin-secretagogos
Alcohol
Otros
2. Deficiencias hormonales que afectan a la contrarregulacin
3. Paciente gravemente enfermo
4. Neoplasias de clulas no insulares
Adaptada de Cryer PE, et al4.
dioblastosis15, y no debe confundirse con el mucho ms comn sndrome de dumping tardo, descrito tras cirugas gstricas, que cursa con sintomatologa adrenrgica o sntomas
leves neuroglucopnicos13, y que se ha propuesto secundaria
a una respuesta exagerada de insulina a una absorcin muy
rpida de glucosa16.
Fisiopatologa
En sujetos sanos, la homeostasis de la glucosa es cuidadosamente regulada por la insulina y el glucagn. En la fase de
ayuno, cuando la glucosa no puede ser obtenida de la absorcin intestinal de los alimentos, los mecanismos de contrarregulacin previenen o corrigen rpidamente el descenso de los
niveles plasmticos de glucosa. La primera actuacin de
las hormonas contrarreguladoras consiste en la disminucin
de la produccin de insulina por los islotes pancreticos de
clulas beta cuando la concentracin de glucosa desciende
por debajo del nivel fisiolgico (umbral de 80 a 85 mg/dl). En
segundo lugar, se produce el incremento en la secrecin de
glucagn por las clulas alfa pancreticas. Dicha hormona acta slo en el hgado, incrementando la produccin de glucosa por estimulacin de la glucogenolisis y la gluconeognesis
a partir de la alanina, entre otros aminocidos, y del glicerol.
El umbral de glucemia para la produccin de glucagn es de
65 a 70 mg/dl de glucosa en sangre. En tercer lugar, aumenta
la secrecin de adrenalina: activando los receptores B2 adrenrgicos, dicha hormona produce efectos en el hgado similares a los producidos por el glucagn. Tambin incrementa la
produccin de sustratos gluconeognicos desde la periferia,
inhibiendo la utilizacin de glucosa por diversos tejidos y, a
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HIPOGLUCEMIA
travs de la activacin de los receptores alfa-2, inhibiendo la

secrecin de insulina. El umbral de secrecin de adrenalina
est tambin entre 65 y 70 mg/dl. El cortisol y la hormona del
crecimiento actan slo si la hipoglucemia persiste varias horas.
Dichas hormonas limitan la utilizacin de glucosa y aumentan la produccin heptica de glucosa. Por otro lado, se producen los mecanismos de contrarregulacin del comportamiento que conducen a la ingesta de alimento. Dichos
mecanismos son activados por los sntomas de hipoglucemia
(hambre, temblor, ansiedad, palpitaciones), lo que se produce
con niveles plasmticos de glucosa por debajo de 55 mg/dl17.
La hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o frmacos secretores de insulina es el resultado de la interrelacin del exceso teraputico absoluto o relativo y los mecanismos de contrarregulacin fisiolgicos y de comportamiento
afectados ante los niveles bajos de glucosa en plasma. La respuesta protectora a la hipoglucemia est daada en la mayora de los pacientes diabticos. La primera respuesta a la hipoglucemia, la supresin de secrecin de insulina, no ocurre
en pacientes con fallo de las clulas beta, por ejemplo pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 o DM tipo 2 de larga
evolucin, dado que la insulina se ha administrado exgenamente o su secrecin es estimulada por las sulfonilureas, por
lo que la inhibicin insulnica de la produccin heptica de
glucosa se mantiene. De esta manera, la principal defensa
contra la hipoglucemia se produce a travs del incremento de
las hormonas contrarreguladoras (glucagn y adrenalina), las
cuales aumentan las concentraciones de glucosa por estmulo
de produccin de la misma y al antagonizar el incremento de
utilizacin de glucosa inducido por la insulina. La respuesta
del glucagn a la hipoglucemia disminuye en los pacientes
diabticos, lo que puede ser secundario al fallo de las clulas
beta cuya respuesta a la hipoglucemia desencadena seales de
secrecin de glucagn. En ausencia de respuesta de la insulina y el glucagn, la respuesta a la hipoglucemia depende de
la adrenalina. Dicha respuesta tambin est atenuada en muchos pacientes diabticos, lo que causa una contrarregulacin deficiente y puede originar hipoglucemias desapercibidas, lo que se asocia a hipoglucemias graves18.
El concepto de hipoglucemia asociada a fallo autonmico
en DM tipo 1 o tipo 2 de larga evolucin postula que el antecedente reciente de hipoglucemia, as como el ejercicio fsico
previo o el sueo, causan defectos en la contrarregulacin
(por reduccin de los niveles de adrenalina en el seno de ausencia de descenso de insulina y ausencia de aumento del glucagn) e hipoglucemias desapercibidas (por reduccin de la
respuesta simptico-adrenal y los sntomas neurognicos) y,
en consecuencia, un crculo vicioso de hipoglucemia yatrognica recurrente. Existen tres causas conocidas de hipoglucemia
asociada a fallo autonmico: antecedente reciente de hipoglucemia, ejercicio fsico previo y el sueo. Cada uno de estos
eventos causa respuesta simptico-adrenal disminuida con la
consecuente disminucin de los niveles de glucosa en plasma.
Se desconoce el mecanismo exacto de dicha respuesta simptico-adrenal disminuida. Una hiptesis es que los episodios de
hipoglucemia conducen a un transporte de glucosa aumentado en el cerebro, con el resultado de un aumento en la disponibilidad de glucosa por dicho rgano, y por lo tanto la disminucin de sntomas de alarma de hipoglucemia. Otra es
que el incremento de cortisol durante la hipoglucemia causa

un descenso en la respuesta simptico-adrenal. La tercera hiptesis plantea que la hipoglucemia induce alteraciones en las
funciones hipotalmicas o en otras redes neuronales, reduciendo tambin dicha respuesta. En comparacin con la DM
tipo 1, la hipoglucemia asociada a fallo autonmico se produce ms tarde en la historia natural de la DM tipo 2, lo cual
explica por qu las hipoglucemias yatrognicas son relativamente infrecuentes en el curso inicial de la DM tipo 2 (in
cluso en tratamiento con insulina), cuando las mecanismos
contrarreguladores estn intactos, pero ocurren ms frecuentemente en pacientes con DM tipo 2 de larga evolucin con
dficit de insulina cuando dichos mecanismos estn comprometidos18.
Diagnstico
Salvo en diabticos tratados con insulina o frmacos que secretan insulina, la aparicin de hipoglucemia es un evento
clnico raro4. Se recomienda estudiar y, en su caso, tratar la
hipoglucemia slo en pacientes en los que se ha documentado la trada de Whipple4.
El proceso diagnstico de la hipoglucemia empieza por
una cuidadosa historia clnica. Los pacientes con hipoglucemia habitualmente presentan episodios de sntomas neurognicos o neuroglucopnicos (tabla 2). Aquellas personas que
slo hayan presentado sntomas neurognicos, sin niveles bajos de glucemia documentados, es poco probable que padezcan un trastorno hipoglucmico, en cambio un nico episodio de neuroglucopenia obliga a una cuidadosa evaluacin4.
Es preciso interrogar al paciente sobre los episodios sintomticos, sus caractersticas y duracin, sntomas especficos y
factores desencadenantes, frmacos con que se est tratando,
as como comorbilidades que presente. La historia clnica
nos puede orientar al diagnstico de hipoglucemia causada
por frmacos, enfermedad crtica, deficiencias hormonales o
tumores no insulares4. Es razonable valorar la funcin suprarrenal4, pero hay que tener en cuenta que un valor bajo de
cortisol durante una hipoglucemia espontnea no implica
necesariamente insuficiencia suprarrenal, pues las hipoglucemias repetidas alteran la respuesta de cortisol a las mismas19.
Generalmente, el diagnstico de hipoglucemia en el paciente aparentemente sano consiste en diferenciar el hiperinsulinismo endgeno de la hipoglucemia facticia (errores de
dispensacin o administracin, sndrome de Mnchausen20-23
o sndrome de Mnchausen por poderes24, utilizacin abusiva de insulina25o incluso fines criminales26 o suicidas27). La
hipoglucemia facticia siempre debe estar presente en el diagnstico
diferencial de la hipoglucemia.
TABLA 2
Sntomas de hipoglucemia
Sntomas neurognicos: sudoracin, temblor, ansiedad, palpitaciones, hambre
Sntomas neuroglucopnicos
Moderados: mareo, visin borrosa, dificultad para hablar, cambios de humor,
parestesias, etc.
Graves: convulsiones, disminucin del nivel de consciencia, desorientacin, coma
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TABLA 3
TABLA 4
1. Considerar el inicio del test el momento en el que se ha ingerido la ltima comida.

Suspender todos los frmacos no indispensables
1. Llevar a cabo el test despus de un ayuno nocturno. Suspender las medicaciones

no imprescindibles
2. Permitir al paciente beber lquidos no calricos. El paciente debe permanecer

activo fuera de las horas de sueo
2. Utilizar una comida similar a la que el paciente refiera que le produce los sntomas
Protocolo de test de ayuno prolongado
3. Obtener muestras de plasma cada 6 horas para determinar glucosa, insulina,

pptido C y beta-hidroxibutirato hasta que la glucemia plasmtica baje de 60 mg/dl, a
partir de ese momento obtener las muestras cada 1 o 2 horas
4. Las muestras para insulina, pptido C y proinsulina slo debern procesarse
cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl
5. Finalizar el test cuando la glucemia plasmtica sea menor de 45 mg/dl y el paciente
tenga signos y/o sntomas de hipoglucemia, o cuando hayan pasado 72 horas del
inicio. No debe interrumpirse el test slo por niveles bajos de glucemia si el paciente
est asintomtico
6. La decisin de finalizar el test se tomar siempre por niveles bajos de glucemia
plasmtica (medida en laboratorio) y nunca por una o ms determinaciones de
glucemia capilar. Si por motivos clnicos es preciso administrar de forma urgente
carbohidratos orales o parenterales, extraer previamente plasma para realizar las
determinaciones necesarias
7. Al finalizar el test, y antes de administrar carbohidratos al paciente, obtener
muestras para medir glucemia, insulina, pptido C, proinsulina, betahidroxibutirato y
antidiabticos orales (sulfonilureas y glinidas), y a continuacin administrar 1 mg de
glucagn intravenoso, midiendo a los 10, 20 y 30 minutos glucemia plasmtica
Desde el punto de vista clnico, el insulinoma se caracteriza

por la aparicin de sntomas de neuroglucopenia en ayunas,
aunque ocasionalmente se han descrito episodios de hipoglucemia postprandial4,9. Aproximadamente el 10% de los insulinomas son malignos, mltiples o forman parte de un sndrome
de neoplasias endocrinas mltiples tipo 1 (MEN-1)28. El sndrome de hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma
se caracteriza por la aparicin de hipoglucemia con sntomas
neuroglucopnicos tpicamente despus de comer29, y no debe
confundirse con la llamada hipoglucemia postprandial reactiva
o con el sndrome de dumping.
Junto con la historia clnica, la base del diagnstico de
hipoglucemia en el individuo aparentemente sano es obtener
una muestra de plasma durante la hipoglucemia, con el fin de
determinar en la misma: glucosa, insulina, pptido C, proinsulina, beta-hidroxibutirato y antidiabticos orales (sulfonilureas y glinidas), para a continuacin remontar la glucemia
administrando 1 mg de glucagn4. El objetivo es diferenciar
la hipoglucemia debida a hiperinsulinismo (en el que la insulina no estar suprimida) de otras causas de hipoglucemia.
Cuando el paciente es atendido por hipoglucemia en un Servicio de Urgencias, puede obtenerse una muestra de plasma
adecuada antes de corregir la hipoglucemia, y contactar con
el laboratorio para que conserve la muestra para ulteriores
investigaciones. Este proceder puede adelantar el diagnstico
y evitar otros procedimientos diagnsticos como el test del
ayuno.
Cuando en un paciente con clnica sugestiva de hipoglucemia no se haya podido documentar la trada de Whipple, o
no se hayan podido obtener las determinaciones necesarias
durante un episodio de hipoglucemia se proceder a reproducir las circunstancias en las que probablemente aparecer
una nueva hipoglucemia: si el paciente tiene hipoglucemias
en ayunas se realizar un test de ayuno prolongado (tabla 3),
mientras que si tiene hipoglucemia postprandial se realizar
un test de comida mixta4 (tabla 4). En aquellos pacientes que
precisan perfusin de glucosa endovenosa para evitar la hipoglucemia, simplemente se suspender la perfusin, bajo
Protocolo de comida mixta
3. Obtener, durante 5 horas, muestras de plasma cada 30 minutos, para determinar

glucosa, insulina, pptido C y proinsulina
4. Vigilar en el paciente la aparicin de sntomas o signos de hipoglucemia, y pedirle
que lleve un registro escrito de todos los sntomas, pidindole que indique cundo
han aparecido tras el inicio de la comida. En la medida de lo posible, evitar tratar la
hipoglucemia hasta finalizado el test
5. El diagnstico de hipoglucemia se har siempre por niveles bajos de glucemia
plasmtica (medida en laboratorio) y nunca por una o ms determinaciones de
glucemia capilar. Si por motivos clnicos es preciso administrar carbohidratos orales
o parenterales antes de las 5 horas, extraer previamente plasma para realizar las
determinaciones necesarias
6. Las muestras para insulina, pptido C y proinsulina slo debern procesarse
cuando la glucemia sea menor de 60 mg/dl. Si se observa la trada de Whipple
tambin debe procesarse una muestra para sulfonilureas y glinidas y, adems,
determinar anticuerpos anti-insulina
estrecha supervisin clnica, el tiempo necesario para la aparicin de la hipoglucemia y la obtencin de plasma para la
determinacin de los parmetros arriba indicados.
La tabla 5 expone los hallazgos analticos durante la hipoglucemia que podemos encontrar, ya sea durante la hipoglucemia espontnea, el test del ayuno o la comida mixta.
Los anticuerpos anti-insulina para el diagnstico de hipoglucemias de origen autoinmune30 no es preciso que se determinen durante la hipoglucemia, sino que pueden medirse en
otra muestra de plasma.
No debe emplearse el test de tolerancia oral con glucosa
en el estudio de las hipoglucemias que aparecen despus de
comer4,11.
El diagnstico de localizacin de lesiones secretoras de
insulina, al igual que en otros tumores productores endocrinolgicos, siempre habr que hacerlo despus de tener la
confirmacin bioqumica, debido a que la existencia de un
incidentaloma pancretico podra llevar a confundir una lesin no productora con un insulinoma, siendo ms frecuentes aquellas que estas entre los incidentalomas pancreticos31.
Las tcnicas no invasivas, ecografa abdominal, tomografa computadorizada o resonancia magntica suelen detectar
neoplasias pancreticas mayores de 1 cm, aunque con frecuencia no detectan lesiones menores28. La localizacin mediante ecoendoscopia es invasiva, pero en manos expertas
supera la sensibilidad de las tcnicas anteriores y es costeefectiva32. La gammagrafa con octretido marcado radiactivamente tiene una sensibilidad del 50% en insulinomas, aunque puede ser til para el diagnstico y estadificacin en
insulinomas malignos, en los que est aumentada la expresin de receptores de somatostatina33. La angiografa combinada con estimulacin con calcio y determinacin de insulina mediante cateterizacin portal transparietoheptica es
una tcnica que, aunque muy sensible, es muy invasiva y requiere de muchos medios tcnicos, por lo que debera quedar
reservada a pacientes con alto grado de sospecha de insulinoma en los que otras tcnicas de localizacin han fallado28. En
todo caso, la eleccin de la tcnica de localizacin preoperatoria depender de la experiencia local34.
Cuando las tcnicas de localizacin preoperatorias fallan,
las lesiones an pueden ser localizadas intraoperatoriamente
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HIPOGLUCEMIA
TABLA 5
Interpretacin de determinaciones de laboratorio

Normal
Insulinoma,
HPNI, HPBG
Insulina exgena
Antidiabticos
orales
Hipoglucemia
autoinmune
Hipoglucemia
mediada por IGF
Hipoglucemia no
mediada por
insulina ni IGF
Signos y/o sntomas
No
Glucosa (mg/dl)
< 55
< 55
< 55
< 55
< 55
< 55
< 55
Insulina (mcU/ml)
<3
>> 3
>> 3
<3
<3
Pptido C (nmol/l)
< 0,2
< 0,2
>> 2
< 0,2
< 0,2
Proinsulina (pmol/l)
<5
<5
>> 5
<5
<5
B-OH-butirato (nmol/l)
> 2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
2,7
> 2,7
Aumento de glucosa tras glucagn
< 25
> 25
> 25
> 25
> 25
> 25
< 25
Antidiabticos orales en plasma
No
No
No
No
No
No
Anticuerpos anti-insulina
Negativos
Negativos (ocasionalmente
positivos)
Negativos
Negativos
Positivos
Negativos
Negativos
HPBG: hipoglucemia post by-pass gstrico; HPNI: hipoglucemia pancreatgena no producida por insulinoma. En la hipoglucemia por anticuerpos anti-insulina las concentraciones de pptido C y
proinsulina libres estn bajas. En la hipoglucemia por IGF estn aumentados el pro-IGF-II, el IGF-II y el ratio IGF-II/IGF-I.
por un cirujano experto, pudiendo realizarse ecografa intraoperatoria, que es muy til en la localizacin de lesiones
pequeas y en establecer la relacin de las lesiones con otras
estructuras anatmicas del pncreas28.
En la hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma y en la hipoglucemia post by-pass gstrico las pruebas
de imagen son negativas, por lo que se precisa realizar estimulacin selectiva intraarterial con calcio y determinacin
de insulina mediante cateterizacin portal transparietoheptica para localizar zonas del pncreas con mayor produccin
de insulina como forma de planificar el tratamiento4,14.
Hipoglucemias en el diabtico
La hipoglucemia es un hecho frecuente en la vida de la mayora de las personas con DM tipo 1. Se estima que estos
pacientes sufren dos episodios de hipoglucemia asintomtica
por semana, y un episodio de hipoglucemia temporalmente
incapacitante, en ocasiones produciendo el coma, por ao.
Entre el 2 y el 4% de los pacientes con DM tipo 1 fallecen
por hipoglucemia4. La incidencia de la hipoglucemia se estima en 110 episodios por 100 pacientes-ao en pacientes con
DM tipo 1 tratados con insulina menos de 5 aos, y de 320
episodios por 100 pacientes-ao en esos mismos pacientes
tratados ms de 15 aos35. En general, la frecuencia de hipoglucemia en los pacientes con DM tipo 2 es menor que en la
tipo 1. Los estudios prospectivos poblacionales indican una
incidencia de hipoglucemia en los pacientes con DM tipo 2
tratados con insulina de 35 episodios por 100 pacientesao36, con una prevalencia entre el 30 y 40%37. Adems, tambin en estudios poblacionales, la incidencia de hipoglucemia grave que requiri tratamiento de emergencia en la DM
tipo 1 se estima en 11,5 eventos por 100 pacientes al ao, y
en la tipo 2 de 11,8 eventos por 100 pacientes al ao, observando que en este tipo de hipoglucemias el 40% de los pacientes con DM tipo 2 requiri tratamiento de emergencia,
as como el 100% de los pacientes con DM tipo 118. Las hipoglucemias en paciente en tratamiento con antidiabticos
orales est asociada predominantemente a los frmacos se-
cretores de insulina, sobre todo las sulfonilureas, con una

incidencia de hipoglucemias de entre el 16 y el 20% con dichos frmacos37.
Tratamiento
Tratamiento del episodio agudo
El mejor tratamiento de la hipoglucemia aguda es administrar de 10 a 20 g de glucosa oral, preferiblemente en forma de
comprimidos de glucosa, gelatina o bebidas que contengan
glucosa como un vaso de zumo de fruta natural o un refresco
no light, evitando alimentos como el chocolate que, por su
contenido en grasa, retardan el vaciamiento gstrico y con
ello la absorcin de glucosa38. Si no se va a comer en la hora
siguiente al episodio de hipoglucemia se debe ingerir, adems, de 10 o 20 g de un carbohidrato complejo38.
Si el paciente est demasiado confuso para deglutir sin
riesgo de aspiracin, el tratamiento debe administrarse por
va parenteral. En el medio domiciliario puede administrarse
1 mg de glucagn intramuscular por parte de no profesionales
entrenados, como familiares del paciente diabtico, lo que
har efecto en unos 10 minutos. Una vez que el paciente
recupere la consciencia y pueda deglutir debe ingerir 20 de
glucosa y luego 40 g de carbohidrato complejo38. El glucagn
tambin puede ser de eleccin en pacientes agitados o que no
colaboren39.
Aunque el glucagn puede ser administrado por va intravenosa por personal sanitario, en este caso lo estndar es
administrar glucosa intravenosa, recomendndose inicialmente la administracin de 25 g de glucosa intravenosa seguida
de una perfusin de mantenimiento4. Ms que el tipo de solucin de glucosa que se elija, lo importante es la cantidad
administrada38, por lo que 25 g de glucosa pueden administrarse como 250 ml de dextrosa al 10%, 125 ml de dextrosa
al 20% o 50 ml de glucosa al 50%, aunque esta ltima so
lucin puede ser peligrosa para los tejidos en caso de ex
travasacin39. Una vez resuelto el episodio agudo, se debe
monitorizar el ritmo de perfusin de solucin glucosada,
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mediante la determinacin frecuente de glucemia capilar,

para evitar tanto la reaparicin de hipoglucemia por una perfusin demasiado lenta como la hiperglucemia por una
perfusin demasiado rpida.
Tratamiento etiolgico
Para evitar la hipoglucemia recurrente hay que tratar la causa subyacente. Cuando la hipoglucemia est causada por frmacos estos deben ser suspendidos o sus dosis reducidas, la
insuficiencia suprarrenal debe ser tratada, en el caso de tumores no insulares productores de hipoglucemia, la ciruga,
la quimioterapia y/o la radioterapia que reducen la masa tumoral pueden mejorar las hipoglucemias40; mientras que
otras veces hay que administrar glucocorticoides, GH u octretido40.
La ciruga es el nico tratamiento curativo para el insulinoma,
pudiendo realizarse enucleacin del tumor o reseccin pancretica parcial34. Cuando el paciente rechaza la ciruga, tiene
contraindicacin para la misma, o en caso de enfermedad
metastsica se recurre al tratamiento mdico28. El frmaco
ms efectivo para controlar la hipoglucemia es diazxido28; la dosis
usual es 200-300 mg al da, y ofrece un control razonable de
la hipoglucemia en aproximadamente el 50% de los pacientes, aunque el edema, el aumento de peso y el hirsutismo
afectan a otros tantos, y un 10% sufren nuseas como efecto
secundario34. Tambin se han utilizado verapamilo, glucocorticoides, fenitona, anlogos de somatostatina, rapamicina y
otros quimioterpicos28,34,41-44.
El tratamiento de las hipoglucemias autoinmunes a veces
es problemtico, pero este cuadro puede ser autolimitado, al
menos en la poblacin asitica. En pacientes con hipoglucemia pancreatgena no causada por insulinoma o post by-pass
gstrico el tratamiento mdico con comidas frecuentes, inhibidores de la alfa-glucosidasa, diazxido u octretido puede
ser efectivo en ocasiones. Si el tratamiento mdico falla, las
pancreatectomas parciales pueden mejorar los sntomas. Si
nada de esto es efectivo, el nico tratamiento ser proporcionar glucosa exgena con grandes dosis de almidn o incluso
la administracin intragstrica de glucosa4.
Manejo de la hipoglucemia en el diabtico.

Prevencin
Obviamente, la prevencin de la hipoglucemia en el diabtico
es mejor que su tratamiento. Es posible mejorar el control
glucmico mientras se minimiza el riesgo de hipoglucemia.
Reducir dicho riesgo, manteniendo unos niveles de glucosa
plasmtica similares a los de los pacientes no diabticos puede
llevarse a cabo mediante tres pasos. El primero consistira en
indagar sobre la hipoglucemia en cada consulta con el paciente, preguntando aspectos como el nmero de episodios, la
gravedad de los mismos, el momento del da en el que ocurren, relacin temporal con la administracin de frmacos,
comidas, consumo de alcohol, ejercicio, niveles de glucemia
detectados en glucmetro o episodios de hipoglucemia de
sapercibidos presenciados por familiares. En segundo lugar,
aplicar los principios del tratamiento intensivo de la diabetes

que incluyen: a) educacin del paciente, b) autocontroles realizados por el propio paciente de forma frecuente, c) pautas
flexibles de insulina u otros frmacos, d) objetivos de glucemia individualizados y e) consejo y soporte profesional. Un
paciente bien informado y con capacidad para tomar decisiones en el tratamiento de su diabetes es clave para el manejo
de la glucemia y la prevencin de la hipoglucemia. En el paciente con hipoglucemias recurrentes, se deben identificar
posibles causas y ajustar el rgimen de tratamiento. El tercer
paso en la reduccin del riesgo de hipoglucemia es la consideracin de los factores de riesgo especficos de hipoglucemia
que incluyen la comida, el ejercicio, el alcohol y la edad. Adems de estos, hay que considerar los factores de riesgo que
condicionan una contrarregulacin comprometida para la hipoglucemia, como son la deficiencia de insulina tarda, historia de hipoglucemia severa, hipoglucemia desapercibida o
ambas, as como la terapia agresiva per se, detectada por cifras
bajas de HbA1c, cifras bajas de glucemia o ambas17.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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HIPOGLUCEMIA
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Gua de insulinoterapia
E. Gmez Lucasa, V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza y J.J. Lozano Garcab
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. bHospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Insulina
Actualmente disponemos de tres consensos de distintas sociedades cientficas con recomendaciones para una adecuada insulinizacin. Segn la Sociedad Espaola de Diabetes (SED), cuando la
HbA1c en el momento del diagnstico est entre 6,5-8,5% recomienda empezar con metformina ms
cambios en el estilo de vida, dejando para un segundo paso el aadir un segundo frmaco o insulina, mientras que si la HbA1c es mayor de 8,5% recomienda comenzar con metformina ms insulina.
Segn el documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y de la European
Association for the Study of Diabetes ( EASD) hay tres pasos a seguir en la insulinizacin: cambios
en estilo de vida ms metformina; adicin de un segundo frmaco o insulina e iniciar o intensificar
la insulina.
La gua American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology
(AACE/ACE) es la ms conservadora a la hora de ir aadiendo tratamientos, y deja la insulina como
ltima alternativa, recomendando suspender incluso el uso conjunto de sulfonilureas y glinidas
junto con insulina.
- Tratamiento
Keywords:
- Insulin
- Treatment
Abstract
Insulin therapy guide
At the moment we have three different consensus from three different Scientific Societies with
guidelines for insulinization. According to the SED (Spanish Diabetes Society), with HbA1c between
6,5-8,5%, it is recommended to beguin with life style changes + metformine and when not enough
add a second oral drug or insuline. With HbA1c > 8,5% it is recommended to beguin with
metformine + insuline.
According to the ADA (American Diabetes Association) and EASD (European Association for the
Study of Diabetes) consensus, there are three steps to be followed when insulinization: life style
changes, add second oral drug or insuline and beguin with insuline or intensify it.
The AACE/ACE guide (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of
Endocrinology) is the most conservative guide when adding oral drugs, using insuline only when
several oral drugs combinations have failured and avoiding the sulfonylureas or glinidas use with
insuline.
Insulinizacin
Las guas y algoritmos para el tratamiento de la diabetes disponibles en la actualidad se han obtenido de dos fuentes:
1. Estudios clnicos realizados para evaluar la eficacia y
seguridad de diferentes tratamientos.
2. Experiencia clnica de expertos.
No hay estudios comparativos de unos tratamientos con

otros, de ah la dificultad para recomendar los diferentes tratamientos. Algunas sociedades cientficas han elaborado consensos con recomendaciones sobre objetivos de control, escalonamiento de los distintos frmacos y adaptacin de
ambos a las caractersticas del paciente. Entre ellos existen
concordancias y discrepancias, tratando cada uno de ellos de
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GUA DE INSULINOTERAPIA
adaptar lo ms posible las evidencias disponibles y las distintas recomendaciones a la situacin de su pas, y siempre teniendo en cuenta que la decisin teraputica definitiva depender en cada momento del mdico, quien deber
individualizar el tratamiento segn las caractersticas del paciente en cuestin.
La insulina es el ms antiguo, ms eficaz y con ms experiencia clnica de los tratamientos hipoglucemiantes disponibles. Con ella se puede obtener cualquier descenso de Hba1c,
no controlada adecuadamente, hasta conseguir el objetivo deseable. No tiene dosis mximas: en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 pueden requerirse grandes dosis.
Los anlogos, tanto los rpidos como los de accin lenta,
no han demostrado mayor descenso de HbA1c que las insulinas antiguas humanas1,2. La terapia con insulina tiene efectos beneficiosos en el control de los niveles de triglicridos y
colesterol HDL3, pero tambin va asociado a un aumento de
2-4 kg de peso debido a la reduccin o eliminacin de la
glucosuria, as como a un mayor riesgo de hipoglucemia que
es menos frecuente en el tratamiento de la DM tipo 2 que en
la tipo 1. En estudios clnicos en los que el objetivo de HbA1c
a conseguir era inferior al 7% la tasa de hipoglucemias fue de
un 1-3% al ao4,5 frente al 61% al ao con la terapia del
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en la DM
tipo 16. Los anlogos, tanto de accin larga como corta, reducen, no obstante, el riesgo de hipoglucemias5,6.
Cmo iniciar la terapia en la

diabetes mellitus 2 e ir avanzando?
Estos pacientes slo requieren hospitalizacin para iniciar el
tratamiento si existe: cetoacidosis, una situacin hiperosmolar
o muy catablica o imposibilidad de hidratacin oral.
La monoterapia puede ser eficaz al principio, pero la mayora de estos pacientes requerir con el tiempo terapia combinada para el correcto control glucmico.
Los autocontroles de la glucemia son un elemento importante para el ajuste del tratamiento; sin embargo, la necesidad del nmero de autocontroles necesarios no est claro,
y depender del tratamiento utilizado. Slo requerirn de
estos autocontroles los tratamientos que pueden ocasionar
hipoglucemias, tales como la insulina, las sulfonilureas o los
secretagogos.
Para un buen control se requieren niveles preprandiales
de glucemia entre 70 y 130 mg/dl. Si a pesar de un buen
control preprandial se mantiene elevada la HbA1c, habra
que realizar controles postprandiales medidos a los 90-120
minutos tras las comidas, debiendo alcanzarse niveles de glucemia inferiores a 180 mg/dl.
Algoritmo segn la Sociedad

Espaola de Diabetes
Se recomienda seguir un control muy estricto en las primeras fases del tratamiento de la diabetes (HbA1c < 6,5%),
siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 aos, presente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares
en el momento del diagnstico o tenga una enfermedad

asociada que haga aconsejable evitar hipoglucemias, en
cuyo caso se recomienda un objetivo control de HbA1c <
7,5% (fig. 1).
En general, se admite que, despus de 10 aos de evolucin, el tratamiento con monoterapia suele ser insuficiente, y
la mayora de los pacientes requerir tratamiento combinado, en muchos casos con insulina.
Escalonamiento teraputico
Tras el inicio del tratamiento es necesario valorar una serie
de aspectos, como el control metablico con la determinacin de HbA1c y con perfiles de glucemia capilar, la tolerancia a las modificaciones realizadas y la evolucin de las complicaciones y enfermedades asociadas. Todo ello se har con
una periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la fase
aguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabilizacin del cuadro. Una vez conseguidos los objetivos, se revisar a todos los pacientes al menos dos veces al ao.
Primer escaln
Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%. La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) recomienda desde el inicio asociar
metformina de forma concomitante al cambio de estilo de
vida en la mayora de los pacientes7. En todo caso, no es recomendable demorar ms de tres meses la introduccin de
metformina si no se ha conseguido el objetivo control. Para
conseguir una buena tolerancia a este frmaco se aconseja
una titulacin progresiva de la dosis, comenzando con medio
comprimido de 850-1.000 mg inicialmente cada 24 horas
para pasar a los 4-5 das a medio comprimido de 850-1.000
mg cada 12 y as progresivamente, hasta alcanzar una dosis
de 850-1.000 mg cada 12 horas.
En caso de contraindicacin o intolerancia a la metformina se
proponen las siguientes alternativas:
1. Primera alternativa: sulfonilureas. Riesgo importante
de hipoglucemias, aunque este riesgo es distinto segn el
principio activo que se utilice. Utilizar preferentemente gliclazida de liberacin prolongada o glimepirida. Se asocian a
un incremento de 1-3 kg de peso9,10.
2. Segunda alternativa: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa tipo 4(DPP-4). Comportan un mnimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del
paciente11. Hoy da, las principales limitaciones para su uso
son la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo y su elevado precio.
3. Tercera alternativa: glinidas. La opcin en este escaln
es la repaglinida12. La nateglinida debe utilizarse en combinacin13.
4. Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Entre
los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso,
la aparicin de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia cardiaca en algunos grupos de pacientes14, lo que ha limitado sus
indicaciones.
5. Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas
(acarbosa y miglitol). Poseen menos potencia que los citados
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Modificaciones del estilo de vida

(terapia nutricional y ejercicio)
HbA1c 6,5-8,5%
Si existe intolerancia o
contraindicacin, valorar:
1. SU**
2. iDPP-4***
3. TZD
4. Repaglinida
5. Inhibidores de las
disacaridasas
HbA1c > 8,5%
Asintomtico
Metformina
Hiperglucemia
sintomtica
Insulina + metformina
No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses
HbA1c* en 3 meses
Metformina + SU** o glinidas

iDPP-4
TZD
Insulina basal
Agonistas del GLP-1
HbA1c* en 3 meses
Aadir insulina
basal
Triple terapia
oral
HbA1c* en 3 meses
Metformina + insulinoterapia intensiva
Algoritmo 2010 de la Sociedad Espaola de Diabetes sobre el tratamiento farmacolgico

de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
Fig. 1.
*Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 aos de evolucin; < 6,5%; mayor de 70 aos, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de 10 aos de evolucin; < 7,5%.
**Gliclazida o glimepirida.
***Sitagliptina.
4SU: sulfonilureas; GLP1: glucagn-likepeptide 1; iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa; TZD: tiazolidindionas.
hasta ahora, y aunque en monoterapia no se asocian a hipoglucemias, su mayor limitacin es la intolerancia intestinal
que obliga suspender el tratamiento en un elevado porcentaje
de pacientes. Su mayor beneficio es que parece mejorar signi-
ficativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)15..

6. Sexta alternativa: insulina basal.
Reservada en este escaln para los pacientes que presenten contraindicaciones
para la utilizacin de frmacos orales.
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Pacientes con HbA1c superior a 8,5%. En pacientes con

clnica importante de hiperglucemia (clnica cardinal y/o
prdida de peso) en el momento de manifestarse la enfermedad, suele ser necesario comenzar el tratamiento con
insulina16 sola o asociada con metformina. Tras el control
inicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probable
que desciendan progresivamente las necesidades de insulina, y que en algunos casos pueda mantenerse el control con
frmacos orales, bien en monoterapia o en combinacin.
En pacientes asintomticos es recomendable comenzar con
metformina y, segn la respuesta, asociar un segundo frmaco17.
Segundo escaln
Ser necesario aadir un segundo frmaco en aquellos pacientes en los que no se hayan conseguido los objetivos control o en los que tras un periodo de buen control presenten
un deterioro por la evolucin de su diabetes.
Combinaciones con metformina. Sulfonilureas y glinidas.
La asociacin metformina-sulfonilureas es la ms estudiada y
ha demostrado su eficacia y seguridad16,17, aunque existe la
duda sobre el incremento de la mortalidad en algn subgrupo, apreciado en el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)18, de aquellos pacientes que iniciaban tratamiento con sulfonilureas, y en los que se asociaba en un
segundo escaln metformina.
Los riesgos para el objetivo de control (HbA1c menor de
6,5%) son similares a los observados en monoterapia, por lo
que se mantienen las mismas recomendaciones.
Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sulfonilureas en pacientes con ingestas ms irregulares por su
corto periodo de accin, as como en pacientes alrgicos a las
sulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que
presenten insuficiencia renal moderada.
Inhibidores de la DPP-4. Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso19. Su potencia no parece ser
inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reduccin de
la HbA1c20. Es una buena opcin en aquellos pacientes en los
que sea inasumible la hipoglucemia.
Agonistas del receptor de GLP-1. Son de administracin parenteral. Se ha demostrado que mejoran el control glucmico, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte tambin la
glucemia basal. Enlentecen el vaciamiento gstrico, creando
sensacin de saciedad, consiguiendo as una reduccin de
peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes21.
Tambin mejoran algunos de los factores de riesgo vascular22. En Espaa se ha comercializado exenatida. Se administra por va parenteral 2 veces al da (antes de las principales
comidas), con un intervalo de tiempo entre ellas de al menos
6 horas. Se asocia a metformina y/osulfonilureas y a metformina con glitazona, en pacientes con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2.
Tiazolidindionas. Actan incrementando la sensibilidad a la
insulina por un mecanismo diferente a la metformina, por lo
que se utilizan frecuentemente en asociacin23,24. La indicacin sera para aquellos pacientes con un buen control de la
glucemia prandial y elevacin de la glucemia basal, que no se
corrige totalmente con la metformina. Los efectos secundarios son similares a los de cada frmaco por separado, por lo
que se mantienen las mismas limitaciones que en monoterapia.
Insulina basal. La asociacin de insulina basal a metformina
es una buena opcin teraputica, con seguridad y eficacia
aprobadas25-27. Indicada preferentemente en aquellos pacientes con un buen control prandial, pero con una HbA1c por
encima del objetivo.
Inhibidores de las disacaridasas. Su asociacin con metformina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias,
pero su eficacia es muy limitada, con descensos de la HbA1c
que difcilmente superan el 0,5%28 y con una gran intolerancia digestiva, por lo que no se recomienda como alternativa
a un segundo frmaco en este escaln teraputico.
Tercer escaln
Combinaciones con insulina. En pacientes tratados con 2
frmacos, con mal control metablico, el siguiente paso teraputico es la insulinizacin. Exceptuando los casos de resistencia a la insulinizacin, no existen ventajas para retrasar
la introduccin de la insulina en el rgimen teraputico tras
el fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio a
largo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frente
a la insulinizacin son inciertos.
La mayora de los pacientes habrn recibido tratamiento
con combinaciones de metformina con secretagogos. En
este caso, se proceder a la asociacin de una insulina basal.
Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control no
excesivamente prolongado, segn los resultados del estudio
4T (Treating- To-Target in Type 2 diabetes)29, por lo que la
mayora de los pacientes requerirn una pauta intensificada
de insulina en un periodo de unos 3 aos, en cuyo caso se
aconseja mantener el tratamiento con metformina asociada
a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabtico oral.
Combinaciones sin insulina. Dentro de las distintas y vlidas asociaciones de agentes orales, la asociacin de metformina,
sulfonilurea y glitazona es la ms estudiada y utilizada en la
prctica clnica. Es pues, la ms recomendada en la mayora
de los casos de pacientes con DM tipo 2 y mal control con
terapia dual30-32.
En pacientes ancianos33, la asociacin de metformina, repaglinida y glitazona puede ser ms segura. En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de las glitazonas, las alternativas ms razonables seran metformina ms sulfonilureas
ms DPP-434 o metformina ms repaglinida ms DPP-458.
Cuarto escaln
En cuanto a la posibilidad de una cudruple terapia, entramos ms en el campo de la investigacin que en el de la
prctica clnica.
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Nivel 1. Terapias bien validadas
Metformina + estilo de vida

+ insulina basal

+ insulinizacin intensiva
Al diagnstico:
estilo vida +
metformina**
+ sulfonilurea*
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Nivel 2. Terapias menos validadas

+ pioglitazona

+ pioglitazona + sulfonilurea

+ agonista GLP-1

+ insulina basal
Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 segn la American Diabetes

Association/European Association for the Study of Diabetes 2009.
Fig. 2.
*Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.

**Pacientes sintomticos con prdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.
Determinar HbA1c cada tres meses, hasta que sea < 7%, posteriormente cada 6 meses.
Adaptada de Belcher G, et al9.
Algoritmo segn el documento de

consenso de la American Diabetes
Association de 2009 y de la European
Association for the Study of Diabetes
El objetivo es conseguir niveles de HbA1c inferiores al 7% y
hacer los cambios necesarios en dosis y tratamientos lo ms
rpido posible para lograr el objetivo (fig. 2).
Muchas evidencias sugieren que el tratamiento inicial

agresivo, sobre todo con insulina, en pacientes con DM recin diagnosticados para normalizar glucemias rpidamente,
repercute en una mejor evolucin posterior y una menor necesidad de tratamiento36.
Los inhibidores de la DPP-4, las glinidas y los inhibidores de la alfa-glucosidasa no estn incluidos en este protocolo, bien por poca experiencia clnica, por elevado precio o
por su capacidad de disminuir la glucosa igual o inferior a
otros tratamientos.
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Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la maana:
10 UI o 0,2 UI/kg
GC diaria: aumentar 2 UI cada tres das hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);
aumentar 4 UI cada tres das si GB > 180 mg/dl
Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dl,

reducir dosis nocturna 4 UI
o 10% si dosis > 60 UI
HbA1c 7% en 2-3 meses

No
Continuar la pauta
HbA1c cada tres meses
Si GB est en rango objetivo, GC antes

comida, cena y al acostarse aadir
2. inyeccin
4 UI y ajustar 2 UI cada tres das
GC antes comida,
aadir insulina rpida
en el desayuno
No
GC antes cena,
aadir NPH en el
desayuno o IR en la
comida
GC acostarse,
aadir IR en la
cena
HbA1c 7% en 2-3 meses

S
Si preprandiales elevadas, aadir otra inyeccin.
Si HbA1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR
hasta objetivo
Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico para pacientes con diabetes tipo 2
(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).
Fig. 3.
*La cifra de Hba1c > 7% es orientativa, debe individualizarse en funcin de la edad, la esperanza d vida y la comorbilidad.
GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.
Adaptada de Nathan DM, et al46.
Paso 1
Cambios de estilo de vida y metformina.
Paso 2
Adicin de una sulfonilurea o insulina si en 2-3 meses no se ha
conseguido el objetivo con el primer escaln37. Ser el nivel de
HbA1c mayor de 8,5% o los sntomas de hiperglucemia los
que nos determinarn la eleccin de la insulina en este segundo escaln, a pesar de que puede haber respuesta a antidiabticos orales incluso cuando exista clnica de hiperglucemia62.
Iniciar tratamiento con insulina basal (accin larga o NPH).
Paso 3
Iniciar o intensificar la insulina (fig. 3). Al iniciar un tratamiento con insulina deber suspenderse la administracin de
secretagogos (sulfonilureas o glinidas): no deben usarse de

forma sinrgica.
Actualmente no se prefiere la adicin de un tercer frmaco a pesar de un HbA1c inferior al 8%, ya que no es ms
eficaz y es ms costoso que iniciar o intensificar el tratamiento con insulina63.
La intensificacin de la terapia con insulina consiste en
administrar insulina rpida antes de las comidas con elevacin postprandial.
Alternativas menos vlidas

Si la hipoglucemia es un problema, por ejemplo en determinados trabajos, se puede considerar la adicin de exenatida o
pioglitazona. Rosiglitazona no est recomendada y, de hecho,
se ha suspendido su comercializacin. Tambin es una opcin el uso de exenatide si la HbA1c es inferior al 8% y la
prdida de peso es un objetivo importante.
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Consideraciones especiales
Si nos encontramos con un paciente con una diabetes muy
descontrolada, (glucosa en plasma en ayunas mayor de 250
mg/dl, otros controles de glucemias superiores a 300 mg/dl,
HbA1c mayor de 10% o clnica de prdida de peso, poliuria
y polidispsia, el tratamiento de eleccin es la insulina. Los
pacientes con estas caractersticas sern diagnosticados como
diabticos tipo 1 y otros como diabticos tipo 2 con deficiencia intensa de insulina. Tras el control inicial de los sntomas
y de los niveles de glucosa, se puede iniciar un tratamiento
con antidiabticos orales, e incluso suspender la insulina si el
paciente lo prefiere.
Algoritmo segn la American

Association of Clinical Endocrinologist/
American College of Endocrinology
Es la nica gua que sigue el modelo de la medicina basada
en pruebas. Se puede considerar esta gua como ms conservadora a la hora de ir aadiendo tratamientos (fig. 4).
En esta gua se plantean algoritmos variados con mltiples opciones de tratamiento cuando fracasa el primer escaln teraputico. Los inhibidores de la DPP-4 se encuentran
preferentemente incluidos en terapia de asociacin dual y en
triple terapia, con lo que su posicin aventaja a las glitazonas
y a las SU.
Incluso como primer escaln en el tratamiento de la DM
tipo 2, se considera el uso de los inhibidores de la DPP-4,
bien en monoterapia cuando la HbA1c est entre 6,5-7,5%,
o bien asociado a metformina cuando la HbA1c est entre
7,6-9%, o bien en triple terapia, asociado a metformina y SU
cuando la HbA1c es mayor del 9% en pacientes asintomticos y que no estuvieran con tratamiento hipoglucemiante
previo.
En lo que a insulinizacin se refiere, existe una diferencia
importante con las guas de la American Diabetes Association
(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Este consenso americano asume que los anlogos,
tanto lentos como rpidos, son ms seguros que las insulinas
humanas clsicas, y propone siempre el uso de los anlogos
por poseer un perfil de accin ms parecido a la secrecin
fisiolgica.
Los tipos de insulinizacin son: a) slo basal (glargina o
detemir), b) mezclas fijas: 2 veces al da, en desayuno y cena,
c) basal + bolus en cada comida y d) slo anlogos rpidos.
HbA1c entre 6,5-7,5%

Monoterapia
Con HbA1c entre 6,5-7,5% se considera el inicio de monoterapia, bien con metformina, o con glitazonas (primera opcin como alternativa a la metformina), inhibidores de la
DPP-4 o inhibidores de la alfa-glucosidasa.
Doble terapia
Si a los 3 meses con monoterapia no se ha conseguido el
objetivo, se pasa a la doble terapia aadiendo a la metformina:
1. Como primera opcin el mimtico de la incretina GLP
1: es eficaz y adems conlleva una disminucin de peso. Como
principales inconvenientes se encuentra el que es un tratamiento inyectado y los efectos adversos gastrointestinales.
2. Como segunda opcin se considera el aadir inhibidores de la DPP-4: es seguro y muy eficaz en el control de la
glucemia postprandial.
3. Tercera opcin: aadir glinidas.
4. Cuarta opcin: aadir SU.
No es recomendable la combinacin de metformina con
glitazonas por el aumento de efectos secundarios.
Triple terapia
Aadir glitazonas, glinidas o SU, por este orden, debido al
riesgo de hipoglucemias.
Insulinizacin. Si se inicia, se recomienda suspender SU y
glinidas. Si los controles postprandiales son elevados se recomienda el uso de anlogos rpidos o mezclas prefijadas. El
uso de glitazonas no se recomienda por un aumento de peso,
retencin de lquidos y aumento del riesgo de ICC. Hay que
mantener la metformina al insulinizar.
Desde hace unos meses se admite la asociacin de sitagliptina con insulina (nico inhibidor de la DPP-4 con esta
indicacin actualmente).
Insulina basal. Glargina o detemir por ausencia de pico y
menor riesgo de hipoglucemia.
Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la hora
de acostarse) e ir ajustando cada 3 das hasta el control de
glucemia en ayunas.
Glucemias posprandiales no controladas. Premezclas: dos
veces al da, requiere un estilo de vida ms regular y tiene
ms riesgo de hipoglucemia; basal + bolos: es ms eficaz que
las mezclas fijas y aporta ms flexibilidad, pero son 4 pinchazos al da, se recomienda comenzar con 5 unidades antes de
la comida e ir subiendo de 2 en 2 unidades cada 3 das hasta
conseguir el control de postprandiales y bomba de insulina:
aporta mayor flexibilidad a las comidas, ejercicio, etc.
HbA1c entre 7,6-9%
Del mismo modo, con valores de HbA1c entre 7,6-9%, recomienda iniciar doble terapia para ir avanzando a la triple y
finalmente a la introduccin de insulina si se precisa. La forma de insulinizar es similar a la del grupo anterior.
HbA1c mayor del 9%
Con valores de HbA1c mayores del 9% slo si hay sntomas
cardinales se recomienda empezar de entrada con insulina
aadida o no a otros frmacos segn el caso, mientras que si
el paciente est asintomtico a pesar del valor de HbA1c se
admite como primera opcin la triple terapia.
Si existe glucotoxicidad sobre la clula beta pancretica
est indicada insulina inicial para evitar el efecto deletreo de
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Modificacin de los estilos de vida
HbA1c 6,5-7,5%**
HbA1c 7,6-9%
Monoterapia
Met
Doble terapia
AGI3
Met +
*** 2-3 meses
Met +
GLP1 o DPP-41
TZD2
Glinidina o SU5
TZD
GLP1 o DPP-41
Met +
Colesevelam
AGI3
Triple terapia8
Sntomas
GLP1 o DPP-41-10 o TZD2

Glinidinas o SU4,5
Triple terapia8
Tratados
Naive
Doble terapia8
TZD2 DPP-41
8
HbA1c > 9%
*** 2-3 meses
Insulina
otros
frmacos6
No sntomas
GLP1 o DPP-41 SU7
Met +
TZD2 + SU7
GLP1 o DPP-41 TZD2
GLP1 o DPP-41 o TZD2

Met +
GLP1 o DPP-41 + SU7

TZD2 + SU7
*** 2-3 meses
Insulina
otros
frmacos6
*** 2-3 meses

Insulina
otros frmacos6
Met + TZD2
GLP1 o
DPP41 + Glinidina o SU4,7
*** 2-3 meses
Insulina otros frmacos6
Algoritmo segn la American Association of Clinical Endocrinologist/American College of

Endocrinology
Fig. 4.
*Puede no ser apropiado para todos los pacientes. **En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5%, el tratamiento farmacolgico puede ser considerado. ***Si no se alcanza el objetivo de HbA1c.
1
DDP si tanto la glucemia basal como GGP estn elevadas o GLP1 si GPP est elevada. 2TZD si existe sndrome metablico y/o esteatohepatitis no alcohlica. 3Inhibidor de las alfa glucosidasas
si existe una GPP elevada. 4Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal. 5Se recomiendan bajas dosis de secretagogos. 6Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de
insulina o puede usarse paramlintida (no comercializada en Espaa) con insulina prandial. 7Disminuir la dosis de secretagogo 5096 cuando se aaden GLP1 o DPP-4. 8Si HbA1c < 8,5%, la
combinacin de tratamientos que pueda producir hipoglucemia debe utilizarse con precaucin. 9.Si HbA1c > 8,5, en pacientes con terapia la insulina debera ser considerada. 10GLP1 no est
aprobado en terapia inicial de combinacin.
AGI: inhibidor de la alfa glucosidasa; DPP-4: inhibidor de la DPP-4; GLP1: pptido similar al glucagn tipo 1; GPP: glucemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Met: metformina; SU:
sulfonilureas; TZD: glitazonas.
Adaptada de https://www.aace.com/publications/guidelines/
la glucotoxicidad y lipotoxicidad sobre la capacidad secretora

de la clula beta. Una buena opcin sera la insulina inicial
para bajar la HbA1c a 7,5% e iniciar entonces doble terapia,
con reduccin de dosis de insulina, hasta llegar a la eliminacin de la insulina y mantener la doble o triple terapia.
La hipoglucemia sera el efecto clnico negativo en trminos

de mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento y calidad
de vida64. Segn los ensayos cnicos (ACCORD, ADVANCE y
VADT)40-44 un control intensivo de la glucemia se asocia a 3-4
veces ms riesgo de hipoglucemia.
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Segn el estudio ACCORD, la hipoglucemia se asoci

a un exceso de mortalidad tanto en el grupo del tratamiento intensivo como el convencional43-44. El riesgo es mayor
en la edad avanzada, con mayor tiempo de evolucin de
la DM, comorbilidades y mayor tiempo de tratamiento con
insulina.
La insulina es el frmaco que ms riesgo tiene de todos
en producir hipoglucemias. Aunque en DM tipo 2 produce
slo una tercera parte de las que ocasiona en la DM tipo 145.
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Metaanlisis
Artculo de revisin
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Insulinoterapia en situaciones especiales.

Diabetes y ciruga
A. Hernndez Lpez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
La ciruga en los pacientes diabticos presenta algunas peculiaridades propias de la diabetes mellitus y sus complicaciones. Adems de controlar el trastorno metablico, es importante prevenir
las posibles complicaciones renales y cardiovasculares que pueden necesitar tratamiento especfico, con una adecuada evaluacin preoperatoria. Los cambios neuroendocrinos propios de la ciruga favorecen la hiperglucemia, que a su vez condiciona un aumento de la estancia media y mayor comorbilidad y mortalidad. Tan importante como controlar la hiperglucemia es la prevencin de
la hipoglucemia. Los objetivos de control recomendados en diferentes guas clnicas estn basados de forma indirecta en estudios realizados en unidades de crticos. Se revisan diversas estrategias, ms o menos agresivas, basadas en la administracin de insulina subcutnea o endovenosa,
que deben incluir instrucciones para la actuacin en caso de hiperglucemia e hipoglucemia. Algunas son laboriosas, complejas e incluso difciles de implantar en algunos hospitales. Estas estrategias deben ser dinmicas para adaptarse a situaciones clnicas impredecibles. La decisin de
adoptar una u otra estrategia depende de las caractersticas del paciente y el juicio clnico.
- Hiperglucemia
- Ciruga
- Tratamiento
- Insulina
Keywords:
- Diabetes mellitus
- Hyperglycemia
Abstract
- Surgery
Insulin therapy in special situations. Diabetes and surgery
- Therapy
- Insulin
Surgery in diabetic patients has some peculiarities of diabetes mellitus and its complications.
In addition to controlling metabolic disorder, it is important to prevent renal and cardiovascular
complications that may require specific treatment with an adequate preoperative evaluation.
Neuroendocrine changes characteristic of surgery favor hyperglycemia, which in turn determines
longer hospital length of stay increased and increased comorbidity and mortality. Its as important
to control hyperglycemia as hypoglycemia prevention. Recommended control objectives in
different clinical guidelines are based indirectly in studies in intensive care units. We review
various strategies, more or less aggressive based on the administration of insulin subcutaneously
or intravenously, which should include instructions for action in case of hyperglycemia and
hypoglycemia. Some are laborious, complex and even difficult to implement in some hospitals.
These strategies should be dynamic to adapt to unpredictable clinical situations. Decisions of wich
strategies to utilize depends upon patient characteristics and clinical judgment.
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INSULINOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES Y CIRUGA
Introduccin
Como consecuencia del aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus, de la comorbilidad asociada a la misma, especialmente cardiovascular, y la prctica de procedimientos diagnsticos y teraputicos que requieren hospitalizacin, los pacientes
con diabetes constituyen un 30-40% de los pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias hospitalarios, y hasta un
25% de los hospitalizados, tanto en reas mdicas como quirrgicas. Adems, la estancia media es mayor, presentan mayor
riesgo de infeccin perioperatoria, morbilidad cardiovascular,
mortalidad postoperatoria, y los pacientes con hiperglucemia
al ingreso es ms probable que requieran ingreso en unidades
de crticos. Mantener el control glucmico suele ser complejo
en pacientes diabticos sometidos a intervenciones quirrgicas, como consecuencia de la propia ciruga, la anestesia, otros
factores perioperatorios como las infecciones, la alteracin de
los horarios de las comidas, el soporte nutricional artificial y la
emesis. La implantacin de protocolos de actuacin puede facilitar la anticipacin a las fluctuaciones en la glucemia, mejorando el control glucmico perioperatorio.
Efecto de la ciruga en la
homeostasis de la glucosa
La ciruga y la anestesia general causan una respuesta de estrs neuroendocrino con la liberacin de hormonas contrarreguladoras (adrenalina, glucagn, cortisol y hormona del
crecimiento) y de citoquinas inflamatorias como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estos cambios
neurohormonales condicionan un aumento de la resistencia a
la accin de la insulina, alteracin de la secrecin de insulina,
disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa e incremento de la produccin heptica de glucosa, con un incremento de la liplisis y el catabolismo de las protenas, dando lugar a hiperglucemia e incluso cetosis en algunos casos.
La magnitud de la liberacin de hormonas contrarreguladoras es variable, y est influenciada por el tipo de anestesia
(la anestesia general se asocia con alteraciones metablicas
ms pronunciadas en comparacin con la anestesia epidural),
la extensin de la ciruga (la ciruga mayor condiciona un
grado significativamente mayor de resistencia a la insulina),
la deplecin de volumen y otros factores postoperatorios
como la sepsis, la nutricin enteral o parenteral y el uso de
esteroides. El efecto hiperglucemiante global de estos factores es balanceado por la falta de ingesta de caloras durante e
inmediatamente despus de la ciruga, por lo que el estado
final de la glucemia es difcil de predecir.
Evaluacin preoperatoria
En los procedimientos quirrgicos electivos se deben identificar los problemas potenciales que se pueden presentar, corregirlos y/o estabilizarlos antes de la operacin. Los pacientes con diabetes mellitus requieren una evaluacin clnica
que incluya:
1. Determinacin del tipo de diabetes mellitus, especialmente tipo 1 por su mayor riesgo de cetoacidosis diabtica.
2. Informacin detallada del tratamiento previo, incluyendo frmacos y posologa, insulina, dosis y tiempo de administracin.
3. Presencia de complicaciones microangiopticas (especialmente nefropata y neuropata autonmica cardiaca, por
el mayor riesgo de fracaso renal agudo e hipotensin perioperatoria) y macroangiopticas (tanto enfermedad vascular
coronaria como perifrica) e hipertensin arterial.
4. Evaluacin del control metablico, considerando valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) previos y los controles medios de glucemia capilar.
5. Evaluacin de las hipoglucemias, incluyendo la presencia de sntomas de alarma, frecuencia y gravedad.
6. Caractersticas de la ciruga (tipo de ciruga, horario,
duracin y previsin de horas de ayuno).
La evaluacin preoperatoria debe incluir la glucemia basal y una determinacin de HbA1c que nos orientarn sobre
las necesidades de insulina, evaluacin de la funcin renal y
un electrocardiograma.
Objetivos generales del control

glucmico
Los objetivos del tratamiento de la diabetes mellitus durante
el perodo perioperatorio (antes, durante y tras la ciruga)
incluyen:
1. Evitar la hiperglucemia marcada.
2. Prevenir la aparicin de hipoglucemias.
3. Mantenimiento del equilibrio de lquidos y electrolitos.
4. Prevenir la aparicin de cetoacidosis.
En pacientes con diabetes mellitus, la hiperglucemia extrema favorece la diuresis osmtica y predispone a la aparicin de cetoacidosis diabtica o situacin hiperosmolar no
cetsica. Un grave error es tratar a los pacientes con diabetes
tipo 1 de forma similar a aquellos con diabetes tipo 2, siendo
preciso en aquellos asegurar el tratamiento continuo con insulina. La hiperglucemia, adems de prdida de volumen,
condiciona alteraciones hidroelectrolticas, y constituye un
mayor riesgo de infeccin postoperatoria por descenso de la
funcin del complemento, aumento de la expresin de molculas de adhesin del endotelio y alteracin de la quimiotaxis
de neutrfilos y de la fagocitosis. La hipoglucemia puede ser
potencialmente mortal y difcil de detectar clnicamente en
pacientes sedados. El aumento de la frecuencia de hipoglucemias en estudios con umbrales bajos de glucemia (80-110 mg/
dl) realizados en unidades de crticos o en paciente con ciruga cardiaca ha llevado a replantarse los objetivos de glucemia.
La American Diabetes Association y otras sociedades cientficas recomiendan para los pacientes hospitalizados, en
general, mantener los niveles de glucemia antes de las comidas inferiores a 140 mg/dl, evitando glucemias al azar mayores de 180 mg/dl. En pacientes con expectativa de vida limitada o riesgo grave de hipoglucemia, un objetivo menor de
200 mg/dl puede ser razonable. Se considera hipoglucemia
niveles de glucemia menores de 70 mg/dl e hipogluceMedicine. 2012;11(18):1106-11 1107
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mias graves si son menores de 40 mg/dl. Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles
de glucosa son inferiores a 100 mg/dl, por lo que es recomendable disponer de protocolos de actuacin en casos de
hipoglucemia.
se consigue un peor control metablico, sino que es mayor el

riesgo de hipoglucemias, el riesgo de complicaciones cardiovasculares o muerte, sepsis o ingreso en unidades de crticos.
En diabetes mellitus tipo 1, adems, implica el riesgo de cetoacidosis si se omite una dosis de insulina.
Estrategias para el control

perioperatorio de la hiperglucemia
Regmenes de insulina de accin prolongada

ms insulina de accin rpida
Es importante que el cirujano asuma que el control metablico de estos pacientes puede ser difcil, siendo recomendable
que se programen tan temprano como sea posible para evitar
largos periodos de ayuno e interrupciones prolongadas de su
tratamiento hipoglucemiante habitual.
Existen varias estrategias para mantener los niveles de
glucosa dentro de los objetivos recomendados, aunque no
est claramente establecida cul es la ptima. En pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 que slo se controlan con medidas dietticas o dosis bajas de hipoglucemiantes orales y que
tienen buen control (niveles de glucemia en sangre en ayunas
menores de 140 mg/dl), no precisan insulina si la operacin
y el ayuno postoperatorio no son prolongados.
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y muchos
con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo el pobre control metablico crnico o procedimientos quirrgicos complicados, requieren insulina antes, durante y probablemente despus de la ciruga para mantener su control glucmico.
Aunque el mejor mtodo para suministrar insulina sea
debatible, cualquiera de ellos debe mantener un control estable para evitar hiperglucemia e hipoglucemias, prevenir
otros trastornos hidroelectrolticos y que sea aplicable en diversos mbitos (quirfanos, salas de reanimacin y plantas de
hospitalizacin). Adems se deben proporcionar de 3,75 a
6,25 g/hora de glucosa para los requerimientos de energa
basal y para prevenir la hipoglucemia, la cetosis y el catabolismo proteico exagerado durante la operacin. La seleccin
de la concentracin de dextrosa para los fluidos intravenosos
est basada en el tipo de ciruga y el tiempo de la operacin.
Como la insulina estimula la entrada de potasio en la clula,
si la funcin renal y los niveles de potasio srico son normales se aadirn de 10-20 mmol de potasio por cada litro
de solucin de dextrosa.
Escalas de insulina regular subcutnea

Las populares y extendidas escalas de insulina, sliding-scale
o pautas mviles de insulina regular subcutnea cada 6-8
horas tienen su origen en el antiguo manejo de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados en funcin de la glucosuria. En estos protocolos, perpetuados por el boca a boca,
el paciente no recibe insulina hasta que la glucemia no se
eleva, habitualmente por encima de 150 mg/dl, administrndose una dosis que disminuye la glucemia por debajo de dicho umbral, con amplias oscilaciones de la glucemia que simulan una montaa rusa. Adems, no suelen valorar el tipo
de diabetes, tratamiento previo y dosis de insulina. Se ha demostrado ampliamente que con este tipo de escalas no slo
Popularmente conocidas como pautas bolo-basal, han demostrado claramente su superioridad frente a las escalas mviles
de insulina. Se ha recomendado su uso por numerosos expertos y sociedades para el manejo del paciente hospitalizado con
diabetes mellitus tipo 2. Se calcula una dosis total de insulina
de 0,2-0,6 UI/kg de peso corporal, la mitad como insulina de
accin basal (una dosis de glargina o detemir, o dos dosis de
detemir o NPH), y la otra mitad como insulina de accin rpida o prandial dividida en tres dosis iguales antes de las ingestas principales. Esta prescripcin de la insulina se acompaa de una escala de dosis suplementaria, y dosis correctora de
la insulina de accin rpida para corregir la hiperglucemia antes de las ingestas. El componente basal y corrector de este
esquema puede ser utilizado en el manejo perioperatorio
cuando el ayuno se estima de larga duracin (tabla 1).
Perfusin intravenosa de insulina y glucosa

en soluciones independientes
La seguridad de la perfusin intravenosa de insulina se ha
demostrado en mltiples estudios, con una marcada disminucin de la variabilidad de la glucemia comparada con la
administracin subcutnea, aunque precisa una estrecha vigilancia de la glucemia y personal bien entrenado. Es el mtodo ms efectivo en el manejo perioperatorio del diabtico, y
ofrece la posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo
de perfusin para mantener un control glucmico adecuado.
Se administra glucosa en forma de dextrosa, 5 a 10 g/hora,
utilizando soluciones glucosadas al 5%, 10% o incluso 50%
en funcin del volumen extracelular o soluciones mixtas glucosalinas (por ejemplo, suero glucosado 5% o glucosalino
1/5 a 100 ml/hora). El potasio se aade a la solucin de dextrosa a razn de 10-20 mmol/l. Por separado se administra
insulina regular en diluciones 1:1, por ejemplo, 100 UI de
insulina regular en 100 ml de suero salino 0,9%. Una regla
muy sencilla es iniciar la perfusin a un ritmo que resulta de
dividir la glucemia basal (mg/dl) por 100 y redondeando a la
baja en UI/hora (por ejemplo, glucemia de 237 mg/dl, dividido por 100 = 2,37, iniciar a 2 UI/hora). En pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, la perfusin de insulina de mantenimiento oscila entre 1-1,5 UI/hora. En pacientes con pobre
control, resistencia a la insulina, tratamiento con corticoides,
etc., el ritmo suele ser ms alto, 2-3 UI/hora. El ritmo de
perfusin es ajustado cada 1-2 horas de acuerdo a un algoritmo basado en las caractersticas del sujeto y los niveles de
glucemia capilar. El objetivo es mantener los niveles de glucemia dentro de un rango preestablecido (por ejemplo, 150 a
180 mg/dl) durante todo el periodo perioperatorio (tabla 2).
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TABLA 1
Ejemplo de un esquema de insulina basal ms preprandial ms suplementaria/correctora para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
hospitalizados no criticos
A. Prescripcin de insulina
Suspender antidiabticos orales, salvo casos puntuales
Determinar glucemia al ingreso y HbA1c si no se dispone en los ltimos 2-3 meses
Clculo de la dosis total de insulina
0,2 a 0,3 UI/kg peso corporal si > 70 aos o filtrado glomerular menor de 60 ml/minutos
0,4 UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso est entre 150-200 mg/dl
0,5 a 0,6 UI UI/kg peso corporal si la glucemia al ingreso es mayor de 200 mg/dl
Distribuir la dosis total calculada
50% de la dosis total como insulina de accin basal, una (glargina/detemir) o dos (detemir/NPH) veces al da, cada 12-24 horas siempre a la misma hora
50% de la dosis total como insulina de accin prandial (regular, aspart, lispro o glulisina) repartida en tres dosis iguales antes de desayuno, comida y cena. Suspender si el paciente no
come
Ajustar dosis de insulina prandial segn controles de glucemia capilar preingesta con pauta suplementaria
Ajustar dosis de insulina de accin basal segn el control de glucemia capilar basal (aumentar 10-20% si la glucemia basal es mayor de 180 mg/dl, o aadir 50% de la dosis de insulina
suplementaria del da previo)
B. Pauta suplementaria de insulina regular o anlogos de accin rpida segn sensibilidad (dosis total de insulina) en pacientes con ingesta conservada
Glucemia preingesta (mg/dl)
< 30 UI/da
30-60 UI/da
> 60 UI/da
150-200
200-250
250-300
300-350
12
> 350
10
15
C. Pauta correctora de insulina regular (cada 6 horas) o anlogos de accin rpida (cada 4-6 horas) en funcin de la glucemia en pacientes sin ingesta
Glucemia (mg/dl)
Unidades de insulina (UI)
< 150
150-200
200-250
250-300
300-350
12
> 350
16
D. Planificacin del alta hospitalaria (tratamiento previo: hipoglucemiantes orales, insulina subcutnea con mezclas comerciales o pautas multidosis bolo-basal). Reforzar educacin
diabetolgica (dieta, autoanlisis, tcnica de inyeccin, hipoglucemias)
Varios protocolos tambin incluyen un algoritmo para el

ajuste de la infusin de glucosa segn la magnitud del incremento o decremento de la glucemia, incluido el manejo de la
hipoglucemia. En general, los niveles de glucosa en sangre
por encima de 200 mg/dl o por debajo de 100 mg/dl se deben evitar para disminuir los riesgos asociados con la hiperglucemia o la hipoglucemia.
Perfusin de glucosa-insulina-potasio
Se perfunde una mezcla de glucosa, insulina regular y potasio
(GIP), usualmente 500 ml de suero glucosado al 5%, 10
mmol de cloruro potsico y 5 a 15 UI de insulina regular a
un ritmo de 84-100 ml/hora (esto es, de 1 a 3 UI/hora de
insulina segn estimaciones de las necesidades de la misma).
Es seguro porque se administra insulina y glucosa, pero puede requerir cambios frecuentes de la mezcla y aparecer oscilaciones amplias en los niveles de glucemia, y si la perfusin
se detiene, riesgo de cetosis en diabetes mellitus tipo 1. La
composicin de la mezcla puede ser modificada midiendo la
glucemia cada 2 horas, aadiendo insulina para modificar
la concentracin de insulina de la mezcla o, en su defecto,
cambiando la mezcla preparada a otra con mayor concentracin de insulina (tabla 2).
Manejo perioperatorio
de la hiperglucemia
La estrategia para conseguir el control de la glucemia depender del tipo de diabetes, del tratamiento previo y de las horas que se prevean de ayuno. Cono norma general, si el procedimiento es de corta duracin, se realiza a primera hora de
la maana y no implica ayuno prolongado, se puede omitir el
tratamiento de la maana e reintroducirlo en un desayuno
retrasado o con la comida. Dependiendo del tipo de paciente, nos podemos encontrar ante 3 situaciones.
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con

dieta o metformina sola o en combinacin con
inhibidores de DPP-IV o anlogos de GLP-1
Estos pacientes no suelen requerir tratamiento si estn estables, sin estrs metablico y glucemia basal menor de 150
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TABLA 2
Estrategias basadas en la perfusin de insulina

Perfusin de insulina endovenosa
Perfusin glucosa-insulina-potasio:
Glucosalino 1/5 o glucosado 5% 500 cc + cloruro potsico 10 mmol
Glucosalino 1/5 500 cc + cloruro potsico 10 mmol + insulina regular en funcin de la

glucemia y situacin clnica
Ritmo de perfusin 100 ml/hora (duracin 6 horas)
Ritmo de perfusin 84 ml/hora (durante 6 horas)
Salino fisiolgico 0,9% 100 ml + 100 UI de insulina

Glucemia
(mg/dl)

DM tipo 1, DM tipo 2 con

> 30 UI/da de insulina
o glucocorticoides
DM tipo 2 en tratamiento
con ADO o < 30 UI/da de
insulina
Ritmo de infusin
(1 ml = 1 UI, UI/hora)
Ritmo de infusin
(1 ml = 1UI, UI/hora)
Ajustes cada 2-4 horas

Glucemia (mg/dl)

DM tipo 2 en tratamiento
con ADO o < 30 UI/da
de insulina
< 80
80-120
0,5
80-120 3 0
20-150
0,5
120-150 6 3
150-180
1,5
150-180 9 6
180-210
1,5
180- 210
12 9
210-240
2,5
210-240
15
12
240-270
2,5
240-270
18
15
270-300
270-300
24
18
300-350
300-350
30
21
350-400
350-400
36
24
> 400
> 400
Objetivo: mantener la glucemia capilar entre 150-180 mg/dl

Control glucemia capilar cada hora. Espaciar controles cada 2 horas si las dos
previas estn dentro del objetivo, e ir espaciando los controles de forma sucesiva
cada 4 y posteriormente cada 6 horas
Mantener el ritmo de perfusin inicial hasta que la glucemia sea < 200 mg/dl, bajando
entonces el ritmo de perfusin a la mitad
Si la glucemia inicial > 250 mg/dl y no disminuye entre 40-80 mg/dl en la primera hora,
aumentar el ritmo de perfusin en 0,5 UI/hora. Si la glucemia disminuye < 20 mg/dl o
aumenta, aumentar el ritmo de perfusin en 1 UI/hora
< 80
Dosis de insulina regular (UI)

DM tipo 1, DM tipo 2 con
> 30 UI/da de insulina
o glucocorticoides
Aplicar protocolo de hipoglucemia
Valorar perfusin de insulina regular endovenosa
Si la glucemia capilar est entre 60-80 mg/dl, suspender GIP y administrar suero
glucosado al 5% 100 ml/hora hasta glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y
reanudar GIP disminuyendo la dosis de insulina 3 UI en cada rango
Si fuera < 60 mg/dl, suspender GIP y administrar primero 10-20 g de glucosa
intravenosa (100-200 ml de glucosado al 10%) y repetir en 20-30 minutos, hasta
glucemia capilar > 80 mg/dl, desechar mezcla y reanudar GIP disminuyendo la dosis
de insulina 3 UI en cada rango
Con glucemia capilar inicial > 250 mg/dl, si la glucemia a las 2 horas no ha disminuido
40-80 mg/dl, se aadirn 4 UI de insulina a la dilucin restante
Si glucemia capilar a las 6 horas aumenta 60 mg/dl o ms respecto a la previa,
aumentar la concentracin de la perfusin aadiendo 3 UI de insulina en cada rango
de glucemia
En caso de cardiopata o de insuficiencia renal crnica valorar el uso de glucosado al
10% a un ritmo adecuado de perfusin
ADO: antidiabticos orales; DM: diabetes mellitus.
mg/dl. Si se realiza un procedimiento diagnstico o ciruga

menor de corta duracin, mantener su tratamiento hasta la
noche anterior, no administrar hipoglucemiantes por la maana y reintroducirlos con la primera ingesta. Si la glucemia
basal es mayor a 150 mg/dl, corregir con insulina correctora
cada 4-6 horas si se utilizan anlogos de accin rpida o cada
6 horas si se utiliza insulina regular (dosis correctora, tabla 1).
Si la glucemia capilar fuese mayor de 150 mg/dl en 3 o ms
mediciones podra considerarse comenzar con perfusin GIP.
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento

con sulfonilureas, terapia combinada con
sulfonilureas, tratamiento con menos
de 30 UI/da de insulina o glucemia inicial
mayor de 150 mg/dl
Tambin pueden no requerir insulina basal ni antidiabticos
orales (ADO) si estn estables, sin estrs metablico, glucemia basal menor de 150 mg/dl, bajos requerimientos de insulina previa (menos de 30 U/da) y ayuno corto. Se puede
administrar su insulina o sulfonilurea la noche anterior, omitiendo la dosis matutina, corrigiendo con insulina de accin
rpida cada 4-6 horas si la glucemia basal es mayor de 150

mg/dl, (dosis correctora, tabla 1). Si la ciruga conlleva un
periodo de ayuno mayor de 8-12 horas y/o altos requerimientos de insulina (30-60 U/da), es preferible una perfusin de insulina endovenosa y glucosa o, en su defecto, solucin glucosa-insulina-potasio (GIP) segn tabla 2.
Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus

tipo 2 con ms de 40 U/da de insulina o
tratamiento con glucocorticoides
Si el ayuno es corto (menos de 8-12 horas), pueden continuar
con insulina subcutnea, administrando su insulina de accin
basal habitual o reducir un 20% y omitiendo la insulina preprandial. Tambin se puede calcular la dosis total diaria de
insulina, y administrar el 50% como insulina glargina o detemir. Si las glucemias son mayores de 150 mg/dl se puede
corregir con insulina correctora cada 4-6 horas, segn tabla 1.
Para procedimientos complejos con periodos de ayuno mayores de 8-12 horas, es preferible una perfusin de insulina
endovenosa y glucosa o, en su defecto, solucin glucosa-insulina-potasio (GIP).
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Reintroduccin del tratamiento previo

a la ciruga
En general, tras la ciruga se reintroduce el tratamiento ambulatorio una vez que el paciente est comiendo. Sin embargo, deben tomarse en consideracin algunas precauciones.
La metformina, por ejemplo, est contraindicada en insuficiencia cardiaca, heptica y renal, pero especialmente hay
que valorar el riesgo agravado de fracaso renal agudo en pacientes con deplecin de volumen o uso de contrastes iodados. Las sulfonilureas producen hipoglucemias si la ingesta
es baja y deberan retrasarse hasta que se alcance una ingesta calrica completa. Las glitazonas, cada vez menos usadas,
conllevan riesgo de insuficiencia cardiaca, pero dado su mecanismo de accin a largo plazo, no es preciso reintroducirlas de forma precoz.
En los pacientes con insulina subcutnea previa, si se
mantuvo la insulina basal subcutnea, se debe conservar una
perfusin de glucosa hasta que el paciente tome slidos y se
reintroducir la insulina prandial, volviendo a su esquema
habitual. Si se ha utilizado una perfusin de insulina, esta se
mantendr hasta que el paciente vuelva a comer. Cuando se
prescriba una dieta completa, se reintroducir la insulina
subcutnea y 1 hora despus se suspender la perfusin de
insulina.
Bibliografa recomendada
Metaanlisis
Artculo de revisin
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses,
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Recomendaciones para el empleo de

antidiabticos orales en la diabetes tipo 2
M.V. Romero Reya, J.M. lvarez Gutirreza, E. Gmez Lucasa y J.J. Lozano Garcab
Centro de Salud de Almansa. Albacete. bServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Cambios en el estilo de vida
El objetivo de control en el paciente diabtico, medido como nivel de HbA1c a alcanzar, ha de ser
individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta mltiples factores. Han de realizarse reevaluaciones peridicas y ajustes en el tratamiento cada 2-3 meses hasta conseguir el control.
Las Sociedades Cientficas ms relevantes en diabetes han elaborado algoritmos de tratamiento.
En los protocolos de la AACC de 2009 y la SED de 2010, se escalona el tratamiento en funcin del
nivel de HbA1c, comenzando con modificaciones del estilo de vida ms metformina, y aadiendo
hasta 2 frmacos si no existe estado hipercatablico antes de insulinizar. La AACC da ms importancia a los inhibidores de la DPP-4 y anlogos de GLP-1 por su seguridad. La ADA/EASD preconiza
la insulinizacin precoz para conseguir el control metablico. Priman los criterios de coste-efectividad de los distintos tratamientos.
- Glucotoxicidad
- Lipotoxicidad
- Monoterapia
Keywords:
Abstract
- Lifestyle changes
Antidiabetic oral drugs recommendations in diabetes mellitus 2
- Glucotoxicity
- Lipotoxicity
- Single-therapy
Using the HbA1c level to be achieved as the diabetic patient control objective, this must be
individual for each patient, bearing in mind numerous factors. Periodic controls and adjustments
must be done every 2-3 months until an optimum control is achieved.
Different treatments algorithms have been published by the most important Diabetes Scientific
Societies. The AACC and SED consensus (AACC, 2009 and SED, 2010), adjust treatments depending
on the HbA1c level, beginning with life style changes + metformine to continue adding, up to two
oral drugs when no contraindication, and introducing insulin in the last step. The AACC prefers
DPP-4 inhibitors and GLP-1 analogues as oral drugs for the security the offer. The ADA/EASD
prefers using insulin at the beginning of the illness. Cost-affectivity criteria are to be considered in
treatment election.
Introduccin
La consecucin de un buen control metablico puede retrasar o evitar las complicaciones micro y macrovasculares en la
diabetes. No obstante, si se realiza un control muy estricto
en pacientes con diabetes de muchos aos de evolucin o con
complicaciones avanzadas o patologa grave asociada; no se
consigue una mayor prevencin cardiovascular (ADVANCE,
VADT) sino que aumenta la mortalidad (ACCORD). Por
ello; se recomienda un control muy estricto en las primeras

fases del tratamiento (HbA1c < 6,5%), siempre y cuando el
paciente no sea mayor de 70 aos, no presente complicaciones avanzadas micro ni macrovasculares en el momento del
diagnstico o padezca alguna patologa asociada que haga
aconsejable evitar las hipoglucemias. En estos casos, se recomienda un objetivo de control de HbA1c < 7,5%, o el mejor
posible, primando la seguridad del tratamiento. En general,
se admite que despus de 10 aos de evolucin, el tratamien-
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RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DE ANTIDIABTICOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2
to en monoterapia suele ser insuficiente, y la mayor parte de

los pacientes requerirn tratamiento combinado; aadiendo
cada vez ms frmacos en dosis crecientes o insulina.
Tras iniciar el tratamiento, o si se han introducido modificaciones en el mismo, han de valorarse los siguientes aspectos con una periodicidad de 3 meses hasta la estabilizacin
del cuadro: control metablico mediante HbA1c y glucemia
capilar, tolerancia a las modificaciones realizadas, evolucin
de las complicaciones y patologa asociada.
Si las modificaciones realizadas no han sido efectivas en
un periodo de 3 meses, hay que intensificar el tratamiento.
Una vez conseguidos los objetivos, se revisar a los pacientes
al menos 2 veces al ao.
La eleccin del tratamiento ser individualizada, teniendo en cuenta distintos aspectos: potencia para reducir la
HbA1c, riesgo de producir hipoglucemia, grado de control
previo, influencia en el peso corporal, dislipidemia, impacto
preferente sobre la glucemia basal o prandial, complicaciones
o patologas asociadas del paciente, riesgo de efectos adversos
relacionados con el frmaco, tolerancia al mismo y coste.
Distintas sociedades cientficas han elaborado consensos
para el escalonamiento de los distintos tratamientos. Entre
ellos existen concordancias y discrepancias, dada la dificultad
que representa la ausencia de ensayos clnicos aleatorizados
y con potencia suficiente que comparen directamente las distintas pautas de tratamiento recomendadas.
Algoritmo de tratamiento de la
Sociedad Espaola de Diabetes
La Sociedad Espaola de Diabetes (SED) promovi en 2010
un algoritmo de tratamiento basado en las evidencias disponibles y las recomendaciones adaptadas a la situacin en
nuestro pas.
El tratamiento se sola iniciar con un solo frmaco, planteando en un segundo escaln la asociacin de 2 frmacos.
Finalmente, puede ser necesaria la insulinizacin o la triple
terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable.
Primer escaln
Pacientes con HbA1c de 6,5 a 8,5%
La SED recomienda desde el principio iniciar tratamiento
con metformina junto con modificaciones en el estilo de vida
(lifestyle changes). En todo caso, si se comienza con dieta y
ejercicio no es aconsejable demorar ms de 3 meses la introduccin de metformina si no se ha obtenido el control.
Pacientes con HbA1c > 8,5%
Si el paciente presenta clnica de hiperglucemia en el momento del diagnstico suele ser necesario comenzar tratamiento con insulina, sola o asociada a metformina. Tras el
control inicial y la mejora de la gluco (glucotoxicity) y lipotoxicidad (lipotoxicity), es posible que desciendan las necesidades
de insulina, y que en algunos casos se consiga el control con
frmacos orales.
En pacientes con HbA1c > 8,5% pero asintomticos comenzar con metformina, con una titulacin mas rpida; y
segn la respuesta asociar un segundo frmaco, controlando
la evolucin a corto plazo
Segundo escaln
Hablamos de pacientes en los que con un solo frmaco no se
consigue el control en 3 meses o que tras un periodo de buen
control presentan un deterioro por la evolucin de su DM.
En estos casos, hay que aadir un segundo frmaco.
Se recomienda que los frmacos asociados tengan un mecanismo de accin diferente y complementario. Segn la respuesta, se debe incrementar la dosis hasta la mxima efectiva.
Tercer escaln
Insulinizacin
No existen ventajas para retrasar la introduccin de insulina
en el rgimen teraputico tras el fracaso de una terapia combinada doble, a no ser que exista resistencia a la insulinizacin.
Combinaciones con insulina
La mayor parte de los pacientes habrn recibido ya metformina ms un secretagogo. En este caso, se proceder a aadir
una dosis de insulina basal. Estos pacientes podran requerir
una pauta intensificada con insulina en un periodo de 3 aos,
entonces se recomienda mantener el tratamiento con metformina asociada a insulina y suspender el resto de frmacos.
Cuarto escaln
La posibilidad de tratamiento con 4 frmacos actualmente
est en investigacin.
Protocolo de la American Association

of Clinical Endocrinology y el
American College of Endocrinology
2009
La American Association of Clinical Endocrinology (AACE) y el
American College of Endocrinology (ACE) promovieron en
2009 un algoritmo teraputico en el que tuvieron en consideracin los estudios: ACCORD, VADT, ADVANCE, PROACTIVE, RECORD y las guas teraputicas previas de la
AACE, ACE, American Diabetes Association (ADA), IDF y el
consenso de la ADA/EASD (European Association for the Study
of Diabetes).
En este protocolo se tienen en cuenta, adems de los criterios previamente expuestos, otros como la relacin costerendimiento de los frmacos y sus aos de experiencia previos; adems de considerar que el coste mayor de los
pacientes con diabetes no se debe a los frmacos sino al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad.
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Protocolo
Se introducen consideraciones diferenciales para pacientes
con HbA1c de 6,5 a 7,5% o HbA1c de 7,6 a 9%.
Pacientes con HbA1c de 6,5 a 7,5%
Se inicia tratamiento con metformina en monoterapia, teniendo como alternativas, si estas no pudieran utilizarse, las
glitazonas en primera opcin, seguidas de los inhibidores de
la DPP-4 y de los inhibidores de las alfa-glucosidasas. No
considera como opcin de tratamiento en monoterapia a las
sulfonilureas. Si fracasa la monoterapia habra que introducir un segundo frmaco asociado a la metformina, considerando las siguientes opciones, en el orden en el que se exponen:
1. Agonistas de GLP-1: preferidos por su eficacia y la
disminucin adicional de peso que proporcionan.
2. Inhibidores de la DPP-4: consiguen un eficaz control
de la glucemia postprandial y son ms seguros.
3. Glinidas: poco recomendables aadidas a metformina
por el aumento de efectos secundarios.
4. Sulfonilureas.
Si falla el tratamiento con dos frmacos se introducira
una triple terapia, aadiendo a los anteriores algunos de estos
frmacos por orden de preferencia, teniendo en cuenta el
riesgo de hipoglucemia: glitazonas, glinidas, sulfonilureas.
Si esta triple terapia falla, la alternativa que plantean la
AACE y la ACE para conseguir el control glucmico es la
insulinizacin; suspendiendo para ello el uso de sulfonilureas
y glinidas.
Tampoco se recomienda asociar glitazonas a insulina por
el riesgo de aumento de peso, retencin de lquidos e insuficiencia cardiaca congestiva.
Si se puede mantener la metformina concomitantemente
con insulina, tambin la sitagliptina (aunque en el consenso
de la AACE y la ACE de 2009 no se menciona al no estar
aprobada entonces la indicacin de uso de sitagliptina ms
insulina).
La AACE y la ACE propugnan el uso de anlogos de
insulina, tanto lentos como rpidos, al considerarlos ms seguros que las insulinas humanas clsicas, y con un perfil ms
parecido a la secrecin fisiolgica de insulina.
Considera 4 tipos de insulinizacin: basal (gliargina o detemir); mezclas fijas administradas dos veces al da; basal +
bolus en las comidas y anlogos rpidos.
Pacientes con HbA1c de 7,6 a 9%
Iniciar tratamiento con doble terapia, en este orden de preferencia:
1. Metformina ms antagonista GLP-1.
2. Metformina ms inhibidor de la DPP-4.
3. Metformina ms tiazolidina.
4. Metformina ms sulfonilurea.
5. Metformina ms glinida.
Estas dos ltimas opciones tienen mayor riesgo de hipoglucemia, pero se prefiere la asociacin con sulfonilureas
debido a su mayor potencia. Habra que tener en cuenta que
las sulfonilureas reducen su efectividad en 1 o 2 aos de tratamiento.
Si fuera necesario, para conseguir el control glucmico,

se considerara una triple terapia, aadiendo a los frmacos
anteriores una tiazolidina, preferentemente, o en segundo
lugar una sulfonilurea. La asociacin metformina ms tiazolidina ms sulfonilurea est menos recomendada por el riesgo de aumento de peso.
Como ltima opcin, la AACE y la ACE contemplan
para estos pacientes, la insulinizacin aadida a otros agentes.
Pacientes con HbA1c > 9%
Si no existen sntomas, el diagnstico es reciente y hay reserva pancretica, se aconseja, en doble o triple terapia, metformina ms:
1. Anlogo GLP-1 o inhibidor de DPP-4 ms sulfonilurea.
2. Tiazolidina ms sulfonilurea.
3. Anlogo GLP-1 o inhibidor de DPP-4 ms tiazolidina.
Si no se dan las condiciones previas, o si fracasan los tratamientos propuestos, instaurar la insulinizacin. Considera
la insulina una buena opcin inicial para evitar el efecto deletreo de la gluco y lipotoxicidad sobre la clula beta. Cuando la HbA1c haya bajado al 7,5% se introduce la doble terapia, con reduccin progresiva de las dosis de insulina, hasta
llegar a eliminarla, manteniendo entonces una doble o triple
terapia.
En este protocolo destacan como conclusiones diferenciales con respecto al de la SED el perfil favorable de los
agonistas GLP-1 frente a los inhibidores de la DPP-4 por su
mayor eficacia y la reduccin de peso que proporciona, y la
consideracin de las sulfonilureas como frmacos de baja
prioridad por el riesgo de hipoglucemias, el aumento de peso
y la prdida de eficacia en uno o dos aos de tratamiento.
Tambin se advierte sobre los efectos secundarios de las
tiazolidinas, sobre todo si se usan en combinacin con sulfonilureas e insulina.
Protocolo de la American Diabetes

Association y la European Association
for the Study of Diabetes 2009
Para la elaboracin de las guas y algoritmos de tratamiento
la ADA, en consenso con la EASD, tuvieron en consideracin dos fuentes: estudios clnicos de eficacia y seguridad de
los distintos tratamientos y la experiencia clnica de expertos.
Igual que para la elaboracin del protocolo de la SED, en
este caso tambin se menciona la falta de estudios comparativos de unos tratamientos o combinaciones de unos frmacos con otros.
Este protocolo se diferencia de los anteriores en que introduce la insulinizacin de manera precoz. Considera la
insulina como el frmaco ms eficaz para bajar la glucemia,
capaz de conseguir cualquier descenso de HbA1c, usndola
adecuadamente para disminuir el riesgo de hipoglucemias.
Asimismo, se resea que los anlogos, tanto rpidos
como de accin lenta, de insulina no han demostrado mayores descensos de HbA1c que las antiguas insulinas humanas,
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RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DE ANTIDIABTICOS ORALES EN LA DIABETES TIPO 2
su nica ventaja sera la modesta reduccin del riesgo de hipoglucemias.

En cuanto a los autocontroles de glucemia, slo se consideran adecuados en pacientes que reciben frmacos que puedan ocasionar hipoglucemias: insulina, sulfonilureas o secretagogos. La periodicidad y el nmero de los mismos an
estn por determinar.
Algoritmo de tratamiento
El objetivo de tratamiento es una HbA1c < 7%, para ello han
de hacerse modificaciones en dosis (doses) y frmacos lo ms
rpido posible hasta obtener el control.
Distintas evidencias sugieren que un tratamiento inicial
agresivo, sobre todo con insulina en la diabetes recin diagnosticada, para normalizar la glucemia rpidamente repercute en una mejor evolucin posterior del paciente y una menor necesidad de tratamiento.
No se incluye en el algoritmo teraputico el uso de inhibidores de la DPP-4, glinidas ni inhibidores de las alfa glucosidasas, bien por existir poca experiencia clnica en su uso
por el elevado coste, o bien por su capacidad para bajar la
glucemia igual o menor que otros tratamientos.
Considerando eficacia y relacin coste-efectividad en
este algoritmo de tratamiento se proponen:
1. Inicialmente introducir cambios en el estilo de vida
ms metformina.
2. Si en 2 o 3 meses no se ha llegado al objetivo de tratamiento, introducir una sulfonilurea o insulina. El nivel de
HbA1c determinar en parte el frmaco a elegir. Si la hemoglobina glucada es mayor del 8,5% o existen sntomas de
hiperglucemia, instaurar tratamiento con insulina basal.
3. Si no se ha conseguido el objetivo teraputico tratando
al paciente con modificaciones del estilo de vida ms metformina ms sulfonilurea o insulina basal, introducir insulina o
intensificar su pauta aadiendo insulina rpida antes de las
comidas si existe elevacin de la glucemia postprandial. Al
introducir tratamiento con insulina se han de retirar los frmacos secretagogos.
Aunque la adicin de un tercer frmaco oral puede ser
considerada, especialmente en pacientes con HbA1c < 8%,
no sera una opcin teraputica ms eficaz para bajar la glucemia y s ms costosa que el tratamiento con insulina.
Se consideran como alternativas menos validadas, pero
tiles en determinados supuestos en los que no es asumible
el riesgo de hipoglucemia, el uso de pioglitazona o bien de
exenatida o liraglutida. Si la prdida de peso es un objetivo
importante y la HbA1c < 8% tambin se podra considerar
como opcin exenatida o liraglutida.
Consideracin especial merece el paciente con un estado
hipercatablico (glucemia basal > 250 mg/dl, otros controles
> 300 mg/dl, HbA1c > 10% o clnica de hiperglucemia). El
tratamiento de eleccin de este paciente sera la insulinizacin de inicio, junto con las modificaciones del estilo de
vida.
Tras el control inicial se pueden aadir antidiabticos
orales, o incluso suspender la insulina si el paciente as lo
prefiere.
Los pacientes declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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Protocolo de actuacin en la diabetes

gestacional
R.P. Qulez Tobosoa, G. Aguarn Bentezb y F. Botella Romeroa
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bObstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes gestacional
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono desde el comienzo de la gestacin. La identificacin y el tratamiento de mujeres con DG puede reducir la morbilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en dieta, ejercicio fsico y controles frecuentes de
glucemia capilar para obtener una cifra de HbA1c inferior al 6,5%, y un incremento ponderal adecuado. Debe realizarse una evaluacin del crecimiento fetal y de la cantidad de lquido amnitico e
iniciarse precozmente los registros cardiotocogrficos. Cuando no se consiguen estos objetivos,
est indicado el uso de insulina. El objetivo clave durante el parto es evitar la hiperglucemia materna, la acidosis fetal y la hipoglucemia neonatal. Las pacientes en tratamiento con dieta o con dosis
bajas de insulina no precisan perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y
parto como ocurre con las pacientes con dosis altas de insulina. Tras el parto, por regla general, se
retirar la insulina a todas las pacientes con DG y se reevaluar a todas ellas en el postparto.
- Crecimiento fetal
- Hipoglucemia neonata
Keywords:
- Gestational diabetes
- Fetal growth
- Neonatal hypoglycemia
Abstract
Protocol in gestational diabetes
Gestational diabetes (GD) is defined as intolerance to carbohydrates beginning during
gestation. Identification and treatment of women with GD can reduce maternal and fetal
morbidity. Treatment is based on diet, exercise and frequent blood glucose monitoring for a
HbA1c < 6.5% and adequate weight gain. Assessment of fetal growth, amniotic fluid and
cardiotocographic records must be started early. Insulin is indicated when these objectives are
not achieved. The key objective during labor is to prevent maternal hyperglycemia, fetal
acidosis and neonatal hypoglycemia. Patients treated with diet or low doses of insulin do not
require intravenous insulin infusion during labor and delivery antepartum as with patients
with high doses of insulin. After birth, as a rule, will retire insulin to all patients with GD and
re-evaluate all of them in the postpartum.
Introduccin
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia
a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo durante la gestacin, con independencia de la necesidad
de tratamiento insulnico o de que la diabetes contine despus del parto1.
Durante el embarazo se produce un aumento de resistencia a la insulina y, por tanto, hiperinsulinismo que puede
predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. Esta
resistencia se debe a la secrecin por parte de la placenta de
hormonas diabetognicas, como la hormona de crecimiento, hormona de liberacin de corticotropina, lactgeno placentario y la progesterona; as como otros factores variables
Medicine. 2012;11(18):1117-221117
enfermedades endocrinolgicas y metablicas
como un incremento del tejido adiposo materno, disminucin del ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica; todo
ello dirigido a que el feto tenga en todo momento una adecuada fuente de energa. La resistencia a la insulina obliga a
un incremento de la funcin de las clulas beta pancreticas,
de forma que la DG aparece cuando la funcin pancretica,
y por tanto la secrecin de insulina, no es suficiente para
mantener la normoglucemia. La identificacin de mujeres
con diabetes es importante, ya que un tratamiento apropiado puede reducir la morbilidad materna y fetal.
Factores de riesgo de la diabetes

gestacional
Las mujeres embarazadas que cumplan una o varias de las
caractersticas recogidas en la tabla 1 tienen riesgo de desarrollar DG2.
Importancia de la diabetes
en el embarazo
La diabetes mellitus es la alteracin mdica que con ms frecuencia se asocia al embarazo, afectando al pronstico tanto
de la madre como de su futuro hijo.
Durante el primer trimestre de gestacin, las alteraciones
vasculares en la placenta que se producen en la mujer diabtica hacen que la frecuencia de los abortos de repeticin ascienda hasta un 6-29% de los casos. Adems, es tambin ms
frecuente la teratognesis y la aparicin de malformaciones
congnitas. El mecanismo por el que se producen estos fenmenos es la aparicin de radicales libres secundarios a una
hiperglucemia mantenida en el tiempo.
El tipo de malformacin producida depender del momento en que se inicie la hiperglucemia durante el primer
trimestre, siendo las ms frecuentes las cardiacas, seguidas de
las del sistema nervioso central y las esquelticas, si bien la
ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal.
Tabla 1
Factores de riesgo de la diabetes gestacional

Antecedentes familiares de diabetes, especialmente si son de primer grado
Peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal >
30 kg/m2 o aumento de peso significativo en la edad adulta y entre los embarazos
Edad superior a 25 aos
Parto previo de beb de ms de 4 kg
Antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia alterada en
ayunas
Miembro de un grupo tnico con alta tasa de diabetes tipo 2 (por ejemplo, hispanoamericano, afroamericanos, nativos americanos, del sur o de Asia Oriental, las islas
del Pacfico)
Prdida fetal inexplicable anterior o nacimiento de nio con malformaciones
Peso materno al nacer > 4 kg o < 2,7 kg
Presencia de glucosuria en la primera visita prenatal
Sndrome de ovario poliqustico
Uso de glucocorticoides
Hipertensin esencial materna o hipertensin relacionada con el embarazo
1118Medicine. 2012;11(18):1117-22
El segundo y tercer trimestre de gestacin se caracterizan

por el crecimiento, desarrollo y maduracin progresivos del
feto. Un control metablico inadecuado de la madre diabtica
proporciona un aporte excesivo de nutrientes al feto, dando
lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo crecimiento
somtico. Esto aparece en el 10-25% de los fetos y se caracteriza por una visceromegalia secundaria a un aumento de los
tejidos sensibles a la insulina (corazn, hgado, pncreas). Este
paso transplacentario excesivo se produce muy al principio
del segundo trimestre. Por el contrario, en el 3-7% de los
casos se origina una alteracin de la perfusin feto-placentaria, dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado.
La diabetes es la patologa materna asociada con ms frecuencia a hidramnios. Aparece en el 5-25% de los casos, y se
cree que es debida a un incremento de la diuresis fetal.
La hiperinsulinemia fetal, en respuesta a la hiperglucemia materna, incrementa el consumo fetal de oxgeno, produciendo una hipoxemia fetal relativa y, como consecuencia,
una elevacin de la eritropoyetina, dando lugar al desarrollo
de policitemia y mayor propensin a la acidosis lctica. Esta
situacin de acidosis y el desarrollo de trombosis fetal, aumentan de 2 a 4 veces la mortalidad prenatal durante el tercer trimestre. No existen signos premonitorios, por lo que
este fenmeno puede suceder en fetos con registros cardiotocogrficos normales unas horas o das antes.
Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro
es 3 veces ms frecuente y su etiologa es desconocida.
La hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal se
asocian tambin a una produccin alterada de surfactante
pulmonar y, como consecuencia, a un sndrome de distrs
respiratorio en el postparto en el 0-2,7% de los casos.
Evaluacin del crecimiento fetal

del hijo de madre diabtica
El crecimiento intratero no es un proceso lineal. Se describen tres fases diferentes:
1. Primera fase: aumento del nmero celular o hiperplasia
(1-6 semanas).
2. Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la
semana 32).
3. Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32).
En resumen, en el primer y segundo trimestre el feto fundamentalmente gana talla, y en el tercer trimestre gana peso.
En pacientes con patologas asociadas como la diabetes, el
crecimiento fetal no sigue un camino homogneo, y comienza a ser mayor o menor respecto al previo, casi siempre al
principio del tercer trimestre de gestacin.
En aquellas gestantes diabticas que no presentan un
buen control diabetolgico, encontramos a partir de las semanas 24-26 de gestacin un inicio de crecimiento desproporcionado del abdomen respecto a la cabeza y el fmur. Esto es
debido a un aporte excesivo de nutrientes que estimulan las
clulas beta-pancreticas, y por tanto hipersecrecin de insulina que hace que aumenten los depsitos de grasa y glucgeno. Los macrosomas de madres diabticas presentan un crecimiento desproporcionado de los hombros, trax y abdomen,
Protocolo de actuacin en la diabetes gestacional

Tabla 2
Control analtico a realizar durante la gestacin en la mujer con diabetes gestacional

Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
Grupo sanguneo y Rh
Test de Coombs indirecto si Rh
Serologa sfilis y VIH
Rubola
+ si serologa ()
+ si serologa (-)
Hemograma
Bioqumica bsica
HbA1c
+ en poblacin de riesgo
Mensual
Mensual
Mensual
Orina minutada
Urocultivo
Serologa hepatitis B (HbsAg)
+ si no se hizo o en
poblacin de riesgo
Cultivo vaginal y rectal (estreptococo)

Hormonas tiroideas y AC antitiroideos
+
Recomendable
Tabla 3
Control clnico y pruebas complementarias a realizar en la mujer embarazada

Control clnico
Ecografa
RCTG
Cada 2-3 semanas hasta semana 34
Semana 6-9*
Semanal desde
semana 32-34
Cada 1-2 semanas hasta trmino
Semana 11-12
semana si riesgo
Semana 14-16*
Eco-doppler
CIR
P. biofsico
Opcional
Despistaje
y diagnstico
El cribado se har a todas las mujeres embarazadas, es decir, universal, ya que se ha observado que el
90% de las mujeres embarazadas
tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes3.
No hay un estndar en todo el
mundo para la deteccin y diagnstico de la diabetes durante el
embarazo. Actualmente existen dos
formas de diagnstico: una que se
basa en realizar una prueba de despistaje, y en caso de que esta prueba sea positiva realizar otra para
confirmar el diagnstico, lo que se
denomina enfoque en dos pasos; y
otra en la que se utiliza una sola
prueba o enfoque en un paso. A continuacin se explican ambos en
foques.
HTA crnica
HTA inducida
Semana 18-20
Semana 28-32*
Semana 32-36
Semana 36-38
CIR: crecimiento intrauterino retardado; RCTG: registro cardiogrfico.
*Describir el significado.
as como una visceromegalia marcada a expensas de tejidos

insulin-sensibles. Este crecimiento desproporcionado del feto
nos indica la necesidad de un control glucmico ms estricto
y la necesidad de insulinoterapia en el caso de DG.
Las medidas de los huesos largos y la cabeza no difieren
en los hijos macrosmicos de madre diabtica de la poblacin
general.
Por otro lado, el crecimiento intrauterino restringido
(CIR) es una patologa menos frecuente que la macrosoma en
la poblacin diabtica, pero tambin hay que tenerla en cuenta.
Se trata fundamentalmente de CIR asimtricos (aquellos que
se diagnostican en el tercer trimestre y cuya causa fundamental
es una insuficiencia tero-placentaria. Estos fetos presentan un
tamao abdominal menor frente a la cabeza y fmur).
La perfusin feto-placentaria se encuentra alterada en estos fetos, producindose una disminucin del crecimiento
hasta incluso detenerse debido a la disminucin del almacenamiento de nutrientes.
En algunos casos, estos hijos de madres diabticas pueden
presentar un CIR tipo I (simtrico) que puede diagnosticarse
en el segundo trimestre y es debido al aumento de cromosomopatas y malformaciones fetales que aparecen por un ambiente metablico alterado desde el momento de la concepcin (tablas 2 y 3).
Enfoque en dos pasos

Es el mtodo ms utilizado para la
identificacin de mujeres embarazadas con diabetes, y est recomendado por la ACOG4.
Cribado
Sobrecarga oral con 50 g de glucosa y
medicin de glucosa srica una
hora despus. Ser positiva si la glucemia es igual o superior
a 140 mg/dl. Se realiza en la semana 24-28, en cualquier momento del da, independientemente de la ingesta. En caso
positivo realizar la prueba diagnstica.
Diagnstico
Sobrecarga oral con 100 g de glucosa y medicin de glucosa srica basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. El resultado es positivo si tenemos ms de dos valores por encima
de: 0 horas/105 mg/dl; 1 hora/190 mg/dl; 2 horas/165 mg/dl
y 3 horas/145 mg/dl.
Enfoque en un paso
Ha sido propuesto por la IADPSG (International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups) y aprobado por la
ADA (American Diabetes Association)1, pero no por la ACOG5.
Se basa en la realizacin de una nica prueba diagnstica.
Las recomendaciones de las ltimas guas de la ADA de 2012
para el diagnstico de DG se exponen a continuacin6.
Lo primero de todo ser evaluar a toda paciente con deseo gestacional en la primera visita pregestacional. Aquellas
Medicine. 2012;11(18):1117-221119
pacientes que no hayan sido diagnosticadas previamente de

diabetes pero que tengan factores de riesgo (obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedentes personales de diabetes
tipo 2) se les realizar un seguimiento para la deteccin de
diabetes mellitus pregestacional. Los criterios de diabetes mellitus pregestacional son:
1. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (el ayuno se
define como ausencia de ingesta calrica al menos las 8 horas
previas).
2. Hemoglobina glucosilada plasmtica (Hb A1c)
6,5%.
3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier momento del da, que posteriormente se confirme con una elevacin de la glucemia en ayunas o de la HbA1c, como se indic anteriormente.
4. En caso de confirmacin de diabetes pregestacional,
habr que tratar a la paciente con insulina, individualizando
en cada caso.
5. En mujeres embarazadas no diagnosticadas previamente de diabetes realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de
glucosa y determinacin de glucemia capilar basal, una y dos
horas despus de la sobrecarga. Debe realizarse por la maana, tras por lo menos 8 horas de ayuno entre las semanas 24
y 28 de gestacin7.
El diagnstico de DG se establecer si al menos uno de
los valores es mayor o igual a: 0 horas, glucemia plasmtica
92 mg/dl (< 126 mg/dl); 1 hora, glucemia plasmtica
180 mg/dl y 2 horas, glucemia plasmtica 153 mg/dl.
Tratamiento
Dieta ms ejercicio y controles de glucemia
capilar
Dieta
La cantidad diaria total de kilocaloras a ingerir depender del
ndice de masa corporal (IMC) pregestacional de la paciente.
Es recomendable una ingesta de unas 30 kcal/kg de peso,
aunque en pacientes con obesidad puede ser recomendable
disminuir esta cantidad a 25 kcal/kg. La ingesta calrica total
se repartir en 5 o 6 tomas al da, compuestas por un 40%
hidratos de carbono8, 40% lpidos y 20% protenas. La distribucin de los hidratos de carbono puede ser la siguiente: en
el desayuno 15%; media maana 10%; comida 35%; merienda 10%; cena 25% y despus de cenar 5%. Preferentemente
utilizar carbohidratos complejos y evitar los simples9.
Ejercicio
El ejercicio disminuye la resistencia de los tejidos perifricos
a la insulina, por tanto mejora las cifras de glucemia en ayunas y las postprandiales. No se recomienda ningn ejercicio
concreto, aunque s que sea preferentemente aerbico, con
una duracin de 30 minutos, al menos 3 das por semana10.
Controles de glucemia capilar
Deben realizarse al menos cuatro controles de glucemia capilar al da; en ayunas y 3 postprandiales (1 o 2 horas despus
1120Medicine. 2012;11(18):1117-22
de las comidas)11. Los resultados deben ser anotados en un

registro, junto con la informacin diettica. Esto facilita el
reconocimiento de patrones glucmicos, y ayuda enormemente en la interpretacin de los resultados. Si los controles
de glucemia capilar se encuentran dentro de los objetivos,
podemos disminuir el nmero de controles, por ejemplo realizndolos en das alternos.
Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la DG son12,13: glucemia capilar basal < 95 mg/dl; glucemia capilar postprancial (1 hora
< 140 mg/dl, 2 horas < 120 mg/dl); incremento ponderal
adecuado (aproximadamente 1 kg por mes) y Hb A1c < 6,5%.
Tratamiento insulnico
En las pacientes en las que no se consigan los objetivos antes
referidos con dieta y ejercicio ser necesario aadir frmacos
hipoglucemiantes. Aunque existen estudios en los que se demuestra el beneficio de los antidiabticos orales (metformina
y glibenclamida) en pacientes diabticas embarazadas, el tratamiento de eleccin aceptado por la ADA y la ACOG es la
insulina.
El tipo de insulina a administrar depender bsicamente
de los controles de glucemia capilar de la paciente, dependiendo de si existe hiperglucemia en ayunas, postprandial o
en ambos momentos. La dosis de insulina variar segn el
IMC, el grado de hiperglucemia, as como las caractersticas
demogrficas (etnia) de la paciente. Por tanto el tipo y cantidad de insulina se decidir en funcin de los puntos que enumeramos a continuacin14.
Pacientes que slo presentan hiperglucemia en ayunas
Deberemos utilizar una insulina basal de accin intermedia
(NPH) o de accin lenta (anlogos de accin lenta como
glargina o detemir) a la hora de ir a dormir (generalmente las
23 horas) con una dosis inicial de 0,2 unidades de insulina
por kg de peso corporal.
Pacientes que slo presentan hiperglucemia
postprandial
Utilizaremos insulina rpida (anlogos de accin ultrarrpida: insulina aspart o lispro) antes de las comidas en una dosis
calculada de 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidratos (que se prevean consumir) en el desayuno, y 1 unidad por
cada 10 gramos de carbohidratos en la comida y la cena.
Pacientes con hiperglucemia en ayunas y postprandial
Utilizaremos insulina basal (una o dos dosis), e insulina ultrarrpida antes de cada comida. Las dosis a utilizar dependern
de la semana de gestacin en la que nos encontremos: 0,7
unidades/kg hasta la semana 12; 0,8 unidades/kg entre las
semanas 13 a 26; 0,9 unidades/kg entre las semanas 26 a 36
y 1 unidad/kg desde la semana 36 hasta trmino.
Se dividirn las unidades totales para administrar un 50%
de lo calculado en forma de insulina basal y el otro 50% di-
Protocolo de actuacin en la diabetes gestacional

Tabla 4
dilucin; por ejemplo 10 unidades

de insulina en 100 ml de salino al
0,9%. Si la perfusin es a 10 ml/
Glucosa plasmtica materna (mg/dl)
Insulina intravenosa (UI/hora)
Lquidos IV
hora estaremos administrando 1
< 70 mg/dl o trabajo activo de parto
Nada
unidad por hora. Esta perfusin se
> 100-150
Insulina regular a 1-1,5 UI/h
ir modificando en funcin de los
151-200
Insulina regular a 1,5-2,5 UI/h
Glucosalino 1/5 a 100-125 ml/h
controles de glucemia realizados
201-250
Insulina regular a 2,5-3 UI/h
cada hora. Simultneamente ad250-300
Insulina regular a 3-4 UI/h
ministraremos lquidos intraveno> 300
Insulina regular a 4-5 UI/h
Salino fisiolgico a 250-300 ml/h
sos para mantener una correcta
hidratacin, as como aporte de
vidido en 3 dosis de insulina anlogo de accin ultrarrpida
glucosa15.
para administrar antes de las 3 principales comidas.
Tras el parto, por regla general se retirar la insulina a
Los ajustes posteriores en la insulina se realizarn en funtodas las pacientes con DG, y se reevaluar a todas ellas en el
cin de los resultados de los controles de glucemia capilar
postparto como se explica a continuacin.
realizados por la paciente, por lo que sern necesarios entre
4 y 6 controles de glucemia capilar diarios.
Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia en las pacientes con diabetes gestacional durante el parto
Postparto
Parto
El objetivo clave durante el parto y el anteparto es evitar la
hiperglucemia materna, ya que con ello se aumenta el riesgo
de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal. Segn la ADA y la
ACOG el objetivo de glucemia durante el trabajo de parto
ser entre 70 y 110 mg/dl. Algunos expertos recomiendan
objetivos de glucemia ms estrictos (< 100 mg/dl), mientras
que otros proponen unos objetivos ms laxos (> 126 mgdl;
lo que s parece estar demostrado es que niveles de glucemia
> 180 mg/dl se relacionan con la posterior hipoglucemia
neonatal, y por tanto deben ser evitados.
Hay que tener en cuenta, adems, que durante el trabajo
de parto, debido al gran esfuerzo realizado, disminuyen las
necesidades de insulina y se duplican las necesidades de glucosa.
El tratamiento para corregir o evitar la hiperglucemia
durante el momento del parto se individualizar en cada paciente, decidindose cada caso por parte del endocrinlogo y
del gineclogo de manera anticipada al momento del parto.
Por regla general, en las pacientes con DG que slo se
encuentren con terapia diettica o en tratamiento con insulina pero en bajas dosis no ser necesaria una terapia intensiva con perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo
de preparto y parto. En caso de pacientes con dosis altas de
insulina s que ser necesaria una terapia intensiva con perfusin intravenosa de insulina y control de glucemia capilar
horaria, modificando en caso necesario la perfusin segn el
resultado de los controles de glucemia capilar.
Existen diversas formas de administracin de la insulina,
pero quiz la administracin en forma de perfusin intravenosa sea la ms segura en este caso, pues se ha demostrado
en mltiples estudios que de esta manera existe una menor
variabilidad de la glucemia, comparada con la administracin
subcutnea. Es el mtodo ms efectivo, ya que ofrece la posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de perfusin, para as mantener un control glucmico ptimo.
Podemos utilizar el siguiente protocolo para tratar la
hiperglucemia en las pacientes con DG durante del parto
(tabla 4). La insulina intravenosa se administra en forma de
El haber padecido DG es un factor de riesgo para desarrollar

diabetes tipo 2 en el futuro, por tanto la ADA da las siguientes recomendaciones sobre el seguimiento postparto de la
paciente que previamente ha tenido DG6.
1. Se realizar un cribado de diabetes tipo 2 entre las
semana 6-12 postparto, con una prueba que no sea la determinacin de la HbA1c, ya que esta puede ser incorrecta o
errnea debido al tratamiento preparto de las pacientes con
insulina (ya que la HbA1c es una medida de la glucemia media en los 3 ltimos meses). Quiz la mejor opcin sea realizar una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Un resultado
normal ser si, dos horas despus de la sobrecarga, la glucemia en sangre es menor de 140 mg/dl.
2. Se deber repetir el cribado de diabetes o prediabetes,
al menos, cada 3 aos.
3. A las mujeres diagnosticadas de prediabetes tras el embarazo se les deber instruir en cambios en el estilo de vida
(dieta y ejercicio), valorando el uso de tratamiento con metformina si se considera oportuno.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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CASOS CLNICOS
El seor Serna est preocupado

F. Botella Romero y C. Gonzalvo Daz
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Caso clnico
l Sr. Serna es empleado de una empresa de reprografa. Tiene 56 aos.

Acude al centro de Atencin Primaria remitido por la Mutua Laboral
para valorar el resultado de los anlisis de su chequeo anual, donde le han
encontrado la glucosa y el colesterol altos. Se encuentra asintomtico. Refiere
que desde hace unos dos aos ocasionalmente le han encontrado la tensin
arterial alta, pero no ha hecho mucho caso porque no se notaba nada. Fuma
10 cigarrillos al da. En la anamnesis dirigida cuenta que algunos das nota
hormigueos en las piernas y los pies cuando est en la cama, pero se le pasan
en cuanto apoya los pies en el suelo. Desde hace unos dos aos nota cierta
dificultad en conseguir una ereccin siempre que quiere. Cree que ha ganado
peso ltimamente, aunque no sabra decir cunto. No realiza ejercicio fsico,
no ha notado ningn cambio en la vista, no toma ninguna medicacin, no
tiene antecedentes personales de inters y la anamnesis familiar revela que su
madre presenta diabetes mellitus tratada desde hace aos, con unas pastillas
cuyo nombre no recuerda.
El examen fsico muestra un peso de 79 kg para una talla de 171 cm (ndice de
masa corporal [IMC] 30,43 kg/m2). Su pulso es regular a 74 lpm y la tensin
arterial (TA) es de 160/90 (confirmada). Los datos analticos que aporta son:
glucemia 162 mg/dl (9 mmol/l), urea 23 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; colesterol total, 248 mg/dl, triglicridos 264 mg/dl, colesterol HDL 32 mg/dl; GOT
(AST) 20 U/l, GPT(ALT) 28 U/l. Hemograma, recuento y velocidad de sedimentacin globular (VSG) normales.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(18):1123e1-e4 1123e1
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Cules son los problemas que

identifica en este paciente?
Se trata de un paciente obeso y fumador con antecedentes
familiares de diabetes que se encuentra asintomtico y presenta hiperglucemia, hiperlipidemia e hipertensin arterial
en un chequeo laboral rutinario.
Qu elementos de la anamnesis
y del examen clnico buscara
de forma especfica?
Los sntomas tpicos de hiperglucemia (poliuria, polidipsia,
prdida de peso no intencionada) van a estar ausentes en
este caso, y es poco frecuente que el paciente presente ya
sntomas de posibles complicaciones (alteraciones visuales,
renales, sensitivas, disfuncin erctil, lesiones en los pies)
pero estos datos deben figurar de forma obligatoria en la
anamnesis, as como el hbito diettico, consumo de alcohol, ejercicio fsico y la bsqueda de factores de riesgo cardiovascular asociados y el registro de los antecedentes familiares.
Adems de la exploracin fsica general, hemos de buscar
de forma especfica las alteraciones en la sensibilidad, la presencia de edemas o de alteraciones cutneas en las extremidades inferiores, y una exploracin meticulosa de los pies
(heridas, hiperqueratosis, alteraciones en la sensibilidad, pulsos pedios, estado de las uas, arquitectura del pie). Obviamente, nunca debe faltar en la exploracin fsica de un paciente diabtico el clculo del IMC, el permetro de la
cintura y la tensin arterial.
Qu pruebas complementarias
realizara?
En primer lugar, debemos confirmar la hiperglucemia (> 126
mg/dl) para establecer el diagnstico cierto de diabetes mellitus. Desde el punto de vista prctico, en nuestro medio se
trata de una solicitud englobada dentro de un perfil bioqumico estandarizado que debe incluir la determinacin de la
funcin renal (urea, creatinina y GFR:4), el perfil lipdico
(colesterol total, triglicridos, colesterol HDL y colesterol
LDL), heptico (transaminasas) y creatincinasa. La determinacin de la cifra de HbA1c (estndar DCCT) es clave como
ayuda para confirmar el diagnstico (ms de 6,5%) como
para comprobar el cumplimiento de los objetivos teraputicos. El anlisis de una muestra de orina (determinacin de
contenidos anormales y sedimento) debe completarse con la
medicin de microalbuminuria en orina de 24 horas o, en su
defecto, del ndice albmina/creatinina. Un electrocardiograma rutinario debe acompaarse de una ergometra en
presencia de mltiples factores de riesgo cardiovascular, particularmente si el paciente se propone iniciar un programa
de ejercicio fsico como parte del tratamiento. No hemos de
olvidar remitir al paciente al podlogo y al oftalmlogo para

una evaluacin inicial.
Otras exploraciones complementarias deben solicitarse de
forma juiciosa en funcin de las caractersticas de cada caso, no
estando indicado el estudio de autoinmunidad (ac. anti GAD,
anti IA2), de reserva insulnica (pptido C basal y tras estmulo con 1 mg de glucagn) o el estudio gentico para descartar
diabetes monognica (MODY) en ausencia de datos en la
anamnesis que nos alejen de la historia natural de la diabetes
tipo 2, como pueden ser la presencia de sntomas cardinales de
diabetes, particularmente prdida de peso no intencionada
con ausencia de respuesta a la medicacin oral en los dos primeros casos, y la edad de aparicin temprana asociada a un
patrn de herencia autonmica dominante en el ltimo.
A qu juicios diagnsticos
ha llegado?
Una vez recibidos los resultados de las exploraciones complementarias, tenemos como datos ms destacados: glucemia
166 mg/dl; HbA1c 7,9%; colesterol total 195 mg/dl; triglicridos 118 mg/dl, colesterol HDL 36 mg/dl; colesterol
LDL 135 mg/dl y microalbuminuria 36 mg/l (confirmada en
dos determinaciones). El informe de oftalmologa revel microaneurismas basales en ambos ojos y signos de cruce arteriovenoso (AV) en ojo izquierdo. El electrocardiograma era
normal y el informe del podlogo sealaba hiperqueratosis
plantar bilateral en cabeza del segundo metatarsiano con
pulsos perifricos presentes.
Con todo ello estableceremos el juicio diagnstico: diabetes mellitus tipo 2 conocida en la actualidad (retinopata
diabtica e hipertensiva leve, probable neuropata diabtica
sensitiva, nefropata diabtica incipiente, disfuncin erctil y
pie de riesgo) hipertensin arterial, obesidad grado I, dislipidemia y tabaquismo.
Ntese la conveniencia de agrupar los diagnsticos probables o confirmados relacionados con complicaciones de la
diabetes y la absoluta necesidad de incluir en el juicio diagnstico la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, que en muchas ocasiones van a ser tanto o ms determinantes para el pronstico y la actitud teraputica ante el
paciente diabtico.
Qu enfoque teraputico llevara

a cabo?
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 presenta dos
caractersticas clave. La primera que es un tratamiento escalonado y progresivo en el que cada medida teraputica debe
evaluarse, y eventualmente modificarse, en el plazo de unos
tres meses. El objetivo es conseguir una cifra de HbA1c inferior a 7%, con excepcin de aquellos casos en los que el
paciente tenga una expectativa de vida corta o los efectos
perjudiciales del tratamiento (por ejemplo, hipoglucemias)
superen a los beneficios. La segunda caracterstica es que el
tratamiento de la diabetes debe ir acompaado, en todos los
e2 Medicine. 2012;11(18):1123e1-e4
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EL SEOR SERNA EST PREOCUPADO

TABLA 1
Opciones teraputicas para asociar a metformina
Sulfonilureas
Potencia
Aumento de peso
Hipoglucemias
Intolerancia digestiva
Precio
Glitinidas
Glitazonas
Inhibidores de la alfa glucosidasa
Inhibidores de la DPP-4
casos, del tratamiento del resto de los factores de riesgo cardiovascular asociado que, en ocasiones, tiene un impacto mayor sobre la morbimortalidad que el propio control de la
hiperglucemia.
En nuestro caso, la primera medida teraputica debe ir
encaminada a modificar el estilo de vida del paciente. Una dieta
hipocalrica que consiga un balance energtico negativo de
unas 500-700 kcal al da basada en alimentos de consumo
habitual, con cinco tomas al da, tcnicas de cocina saludables
(cocido, hervido, a la plancha, a la brasa, al vapor) y que restrinja el uso de alcohol, alimentos ricos en grasa y azcares
refinados constituyen los elementos clave, junto con el apoyo
familiar, para la sostenibilidad a largo plazo. El ejercicio fsico,
comenzando con unos 30 minutos diarios durante cinco das
a la semana combinando ejercicios aerbicos (andar) y anaerbicos (estiramiento con cinta elstica) y aumentando progresivamente la actividad segn la tolerancia, y el cese del
hbito de fumar son dos medidas obligatorias en este caso.
Iniciar en esta fase el tratamiento con metformina puede ser
una buena opcin si la cifra de HbA1c es elevada (mayor del
8%) o dudamos del cumplimiento de las medidas anteriores
(dosis: 500-2.000 mg/da).
El segundo escaln del tratamiento de la diabetes consiste en asociar a metformina otro antidiabtico oral si no hemos conseguido una cifra de HbA1c dentro del objetivo teraputico (tabla 1). El mdico debe valorar, dentro de los
diferentes grupos teraputicos, cul es la mejor asociacin,
teniendo en cuenta el precio, los efectos secundarios y la potencia para disminuir la cifra de HbA1c. En nuestro caso, por
tratarse de un paciente obeso, la opcin preferente es una
asociacin de metformina/inhibidor de la DPP-4, que no se
asocia a un aumento de peso y presenta muy pocos efectos
secundarios, en un nico comprimido, para asegurar el cumplimiento teraputico.
Cuando el paciente no alcanza los objetivos teraputicos
con la opcin anterior, sobre todo si no pierde peso, y antes de
plantear el tratamiento con insulina, una buena opcin es asociar a metformina un anlogo de las incretinas (liraglutide, 1,2
mg/da subcutneo una vez al da; o bien exenatide, 10 mg
subcutneos dos veces al da) que puede conseguir una prdida
de peso notable en un 50% de los pacientes.
Cundo iniciar el tratamiento

con insulina?
En nuestro paciente, una vez agotadas las medidas teraputicas anteriores, y en ausencia de enfermedad concomitante
y/o sntomas de descompensacin aguda, asociaremos a met

formina una insulina de accin prolongada (insulina glargina
0,2 UI/kg, o bien insulina detemir 0,3 UI/kg subcutneos en
una sola dosis vespertina, preferible a la insulina NPH/NPL
que presenta un perfil menos plano con mayor riesgo de hipoglucemia nocturna).
Una vez que nuestro paciente ha iniciado el tratamiento
con insulina, hemos de incluir dentro de los criterios de control, junto con la HbA1c, las determinaciones peridicas de
glucemia capilar para ajustar la dosis de insulina (preferiblemente por el propio paciente) y detectar posibles hipoglucemias.
Dentro de la historia natural de la enfermedad es previsible un deterioro progresivo del control glucmico que
obligar al mdico a utilizar pautas de insulina cada vez
ms complejas. En funcin de la esperanza de vida y del
nivel sociocultural, tenemos varias opciones teraputicas,
desde las ms sencillas (mezclas prefijadas de insulina con
distintas proporciones de anlogos de accin rpida en
una, dos o tres dosis diarias) a las pautas ms complejas
(terapia multidosis bolo/basal o bomba de infusin continua de insulina).
Cul es nuestra actitud ante una

enfermedad intercurrente que
ocasiona una descompensacin
glucmica en nuestro paciente?
Una infeccin, un traumatismo, un tratamiento con glucocorticoides o un evento cardiovascular pueden ocasionar un
rpido deterioro del control glucmico en cualquier fase
del tratamiento. La determinacin frecuente de glucemias
capilares en estos casos nos permitir detectar cifras basales
de glucemia mayores de 180 mg/dl que son indicativas de
insulinopenia y obligan a iniciar un tratamiento con insulina de forma temporal. Cuando la comorbilidad no precisa
hospitalizacin, suele ser suficiente el control glucmico
con insulina NPH/NPL o mezcla prefijada subcutnea
(0,3-0,4 UI/kg en dos dosis diarias) con ajuste segn la glucemia capilar. En casos ms graves, debe tratarse dentro del
captulo de la diabetes en situaciones especiales (terapia
bolo/basal, bomba de insulina en infusin continua, etc.).
Una vez superado el proceso, podemos intentar reintroducir el esquema de tratamiento previo a la enfermedad intercurrente, aunque con bastante frecuencia el paciente va a
necesitar un cierto grado de intensificacin si existen secueMedicine. 2012;11(18):1123e1-e4 e3
21/09/12 14:10
las o dificultades para retomar un grado de actividad fsica

preexistente.
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB. Management of hyperglycemia in type
2 diabetes: a patient-centered approach. Position State of the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study
of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.
e4 Medicine. 2012;11(18):1123e1-e4
21/09/12 14:10

Enfermedades Endocrinológicas y Metabólicas - Diabetes Mellitus II

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La cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar hiperglucmico son complicaciones agudas de

Acute complications of diabetes mellitus: diabetic ketoacidosis and hyperosmolar

Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycaemic syndrome are acute complications of

Medicine. 2012;11(18):1061-7 1061

01 ACT1 (1061-1067).indd 1061

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Factores predisponentes o precipitantes de la cetoacidosis diabtica

en el hgado, adems de aumentar el suministro al hgado de

1062 Medicine. 2012;11(18):1061-7

01 ACT1 (1061-1067).indd 1062

COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

Criterios diagnsticos de la cetoacidosis diabtica y el estado

Glucemia > 600 mg/dl

Adaptada de Savage MW, et al2 y Kitabchi AE, et al3.

Frmulas tiles en el manejo de la cetoacidosis diabtica y el estado

01 ACT1 (1061-1067).indd 1063

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Objetivos del tratamiento. Monitorizacin

En la fisiopatologa de la CAD, el factor fundamental es el

Los objetivos del tratamiento son suprimir la produccin de

Exploraciones complementarias iniciales en la cetoacidosis diabtica

Glucemia capilar y plasmtica

Objetivos metablicos en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica

Todos los pacientes con CAD precisan recibir insulina desde

1064 Medicine. 2012;11(18):1061-7

01 ACT1 (1061-1067).indd 1064

COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

UI/kg11, no se ha encontrado que tenga ventaja sobre el no

salvo que la potasemia sea superior a 5,5 mEq/l o haya oligoanuria.

Manejo del estado hiperosmolar

Transicin a insulina subcutnea

01 ACT1 (1061-1067).indd 1065

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Criterios de resolucin de la cetoacidosis diabtica

Tambin se pueden calcular los requerimientos de insulina

Prevencin de la cetoacidosis diabtica y

1066 Medicine. 2012;11(18):1061-7

01 ACT1 (1061-1067).indd 1066

COMPLICACIONES HIPERGLUCMICAS AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS: CETOACIDOSIS DIABTICA

Complicaciones del tratamiento de la diabetes

6. Educacin de los miembros de la familia sobre cmo

secretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2

7. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Blanger R, Bertrand S, Beauregard H, Eko

8 Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgraduate

medical journal. 2007;83(976):79-86.

Cabezas-Agricola JM, et al. Capillary beta-hydroxybutyrate determina10.

Importante Muy importante

ed. Londres: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 887-900.

tion for monitoring diabetic ketoacidosis. Endocrinol Nutr. 2011;58(7):

Medicine. 2012;11(18):1061-7 1067

01 ACT1 (1061-1067).indd 1067

Diabetes treatment: control criteria

- Diet. physical exercise

1068 Medicine. 2012;11(18):1068-72

02 ACT2 (1068-1072).indd 1068

TRATAMIENTO DE LA DIABETES: CRITERIOS DE CONTROL

correcto autocontrol. Se recomienda la utilizacin de un nico medidor de glucemia2.

Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2008

Atencin ambulatoria del paciente diabtico

ajustados pueden estar indicados en pacientes con hipoglucemias frecuentes o graves.

Control de la presin arterial