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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION

Enfermedad inflamatoria multisistmica de causa


desconocida con manifestaciones clnicas y de
laboratorio proteiformes y curso y pronostico
variables.

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EPIDEMIOLOGIA
1. Incidencia ( 100,000 hab/ao)
Europa: 4 a 5.8
EE. UU.: 2 a 7.6
2. Prevalencia
Europa: 12.5 a 36.3
EE.UU: 14.6 a 50.8.
Negros: 200
3. Edad de inicio: 15 a 40 a promedio: 29-32.
4. Presentacin < 15a: 8-15%.

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EPIDEMIOLOGIA
5. Relacin mujer/varon: 10/1, GLADEL: 9/1.
6. Mortalidad:
50s : supervivencia < 50% a 5 aos.
80s-90s:
> 93% a 5 aos.
>85% a 10 aos. (se descubre
la penicilina)
80% a 15 aos
7. Causas de muerte: variado.
Patrn bimodal:
actividad enfermedad
complicaciones CV.

Patogenia
Causa desconocida
Problema central: produccin de autoanticuerpos
(hiperactividad de Linfocitos B)
Autoanticuerpos dirigidos contra componentes (citoquinas,
hormonas, membrana cel) del ncleo, citoplasma y superficie
celular.
Autoanticuerpos contra protenas (factores de coagulacin,
anticuerpos, etc). ( se van a encontrar Autoanticuerpos contra
todo)
Enfermedad de autoinmunidad generalizada
Produccin de inmunocomplejos (condicionan el dao cel)

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NUCLEOSOMA
Juegan un papel importante en la patogenia
LES se producen anticuerpos antiDNA
DNA no es una sino la union de del DNA + histona =
nucleosoma, que es el componente principal en al
patogenia. .

PATOGENESIS

Perdida de actividad
supresora y del control del
idiotipo (son una cadena que
une la fraccin variable con
la fraccin constante. Los
anticuerpos antibiotipo
bloquea la cadena que va
uniendo los complejos
inmunes

Particulas apoptoticas que


contienen nucleosoma

Presentados a

causas

Activa
Activa

Producir los
autoanticuerpos

Todo esto generaria alt. Del sist. inmune

Factores ambientales
Retrovirus
Alt. Con genes de HLA
Polimorfismos de
Receptores APC y de
anticuerpos
Sist neuroendocrinos, alt
del eje hipofisiario o en la
produccion de prolactina
Pueden condicionar
cambios

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Factores etiolgicos y genticos:
1. Factores Hormonales
Estrogenos/prolactina
2. Factores infecciosos.
Retrovirus/virus C/Epstein- Barr
3. Factores ambientales.
Frmacos( procainamida,hidralazina)/Luz solar
4. Factores geneticos: HLA A1+B8+DR3

Radiacion ultravioleta: factor


importante en la patogenia.
Pacientes deben usar
bloqueador solar, evitar
exposicion solar, la radiacion
ultravioleta condiciona a nivel
de los queratinositos, formacion
de cuerpos ectopicos y mayor
presentacin antignica.

Factores genticos
Las cel T se activan, presentan
el antigeno a la cel B, esta
activacin va a necesitar de el
complejo mayor de
histocompatibilidad lo que va a
genera una segunda activacin
que es el CD40 ligando con
CD40. Esta segunda seal es la
que va general la activacin de
la cel B

Interaccin entre Linfocitos T y B


Las cel T se activan, presentan el antigeno a la
cel B, esta activacin va a necesitar de el
complejo mayor de histocompatibilidad lo que va
a genera una segunda activacin que es el CD40
ligando con CD40. Esta segunda seal es la que
va general la activacin de la cel B y la formacin
de los autoanticuerpos.

Induccin de Blebs de Superficie Durante


la Apoptosis
activa

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LUPUS INDUCIDO POR DROGAS


Clorpromazina, metildopa, hidralazina, procainamida,
isoniazida, quinidina
Inicio-Trmino
Manifestaciones generales (leves): fiebre, serositis,
artralgias, leucopenia
Citopenias
ANA +. (a titulos bajos)
Ac anti-histonas
LES inducido por drogas: si al usar un medicamento se presiente algun
sintoma, al detener el uso, los sintomas clinicos deben desaparecer. Lupues
inducido por drogas se presenta en personas que no tienen lupus. El uso de
estos medicamentos no quiere decir que desarrollen la enfermedad. Lupus
inducido por drogs no tiene nada que ver con lupus eritematoso sistemico

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PREVALENCIA 1:1000
> MUJERES: 6-10X
GEMELOS MONOCIGOTOS:25-57% q el otro desarrolle la enfermedad
(factor hereditario juega un papel importante)
GEMELOS DICIGOTOS: 2-9%
DIFERENCIAS ETNICAS:
raza negra: ms frecuencia, ms severidad
ms frecuencia de lupus discoide
Mestizos: compromiso renal, la severidad es igual q los de raza
negra
Blancos: rash malar (ms dfrecuencia)
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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO-CRITERIOS DE


CLASIFICACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

Nos permite
definir un
determinado
grupo de
pacientes
pero no todos

Erupcin malar.
Lupus discoide.
Fotosensibilidad.
Ulceras orales.
Artritis (no erosiva)
Serositis. (pleural, pericardica y peritoneal)
Alteracin renal. (proteinuria 500mg/24h + cilindros)
Alteraciones neurolgicas. (psicosis, convulsiones: no asociado a transtornos
hidroelectroliticos, metablico o infecciones)
Alteraciones hematolgicas. (leucopenia 4000, linfopenia 1500, trombocitopenia 100
000)
Alteraciones inmunologicas. (anti DNA de doble cadena (anti DNAds+), anti smith+ (anti
sm), anti cardiolipina+ (anticcp)
ANA (+)

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Lupus con manifestaciones pleomorficas. La sospecha


clinica es fundamental para el dx., no debe ser basado
en exmenes complementarios. Porque las pruebas de
anticuerpos no son exclusivas de esa enfermedad. Estos
criterios no son criterios de dx; SON CRITERIOS DE
CLASIFICACIN. De acuerdo a esto, deben de cumplir 4
de los 11 para hacer el dx; sin embargo tenemos un pac:
1. artritis 2. serositis 3. ANA+ 4. alopecia 5. raynaud 6.
mielitis transversa; segn esto slo se cumplen 3 de los
criterios, sin embargo tiene otros aspectos clnicos que
son parte de la enfermedad: alopecia, raynaud. NO
ESPEREMOS QUE EL PAC. REUNA 4 DE LOS 11
CRITERIOS PARA RECIN HACER EL DX DE LES.
Dentro de las manifestaciones neurolgicas slo se
mencionan: 1. psicosis 2. convulsiones; sin embargo
existen otras: 1. mielitis transversa, papiledema, coma,
polineuropatia, sd de guillan barr, etc etc. No slo esas
2 de los criterios de clasificacin.
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CELULAS LE
95 % de paciente con lupus tienen ANA+.( se considera
positivo a ttulos mayores 1/80); si un paciente llega con el
lmite 1/80 + manifestaciones: hay que hacer caso al
resultado).
Valores menores de 1/80 es ms inespecfico.

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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES(ANA) POR IFI


El patron es importante porque personas que tienen
patron homogeneo es el ms inespecfico. Son los que
con frecuencia de los reusltados falsos positivos.
Los patrones nucleados, nucleonar son ms especficos
de LUPUS. Sin embargo el patron nucleolar, se puede
presentar en Lupus y esclerosis sistmica (es especfico)
Patron periferico: compromiso renal
Patron moteado: asoc. A anticuerpos anti Ro y anti La
(estos resultados son raros de ver en falsos positivos)

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LABORATORIO (ANA)

5% ANA+ : en sanos, y esta positividad se incrementa con la edad, con la


aparicin de neoplaias, infecciones
AUTOANTICUERPOS
Celulas LE
Anticuerpos antinucleares(ANA)
AntiDNA doble cadena/Anti Smith
ENA: antigenos nucleares extractables
Ro/la/RNP/Smith/Scl-70.
CONSUMO DE COMPLEMENTO (caracterstica importante enfermedad activa)
C3 C4

Paciente con sospecha: se pide 1. hemograma (leucopenia,


linfopenia, anemia) en caso de ser anemia hemoltica: DHL,
granulocitos, test de coombs, haptoglobina.
Enfeermedad activa: ferritina elevada
Les: 80% no elevan PCR
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LABORATORIO
VSG
PCR (80-90% Les: no eleva PCR) si es negativo, y hace fiebre: es dificil de
diferenciar si el probelma es una infeccin o es propio de la enfermedad;
generalmente cuando PCR (-) y hay fiebre: BUSCAR INFECCIN)
PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO.
util para ver la curva de la gammaglobulina.
LES: de la fraccin alfa1 y gamma
PERFIL LIPIDICO. La ateroesclerosis acelerada es un factor importante de
mortalidad en estos pacientes; evaluar los factores de riesgo CV ( de
Framingham: obesidad, diabetes, tabaquismo, etc) lupus tb esta considerado un
factor de riesgo
Mujer joven en emergencia + dolor precordial: descartar infarto de miocardio por LES
(cardiopata isqumica)
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ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) NO SIRVEN PARA HACER


SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: SI ELEVA LOS TITULOS O BAJEN
NO IMPORTA, SLO SIRVE PARA SABER QUE TIENE LES.
Para el seguimiento se necesita: antiDNA ds (de doble cadena) 4060%, si disminuyen: respuesta favorable del paciente
ANTICUERPO ANTISMITH: SLO PARA AYUDA DE DX (no de
seguimiento). Poco especifico pero tiene una positividad en LES del
30%, tiene una especificidad 99%.

clinica + paciente con antism (+) : tiene LES hasta que se


demuestre lo contrario, refuerza el dx.
Anticuerpos anti Ro (+), anti La. (+): en mujeres embarazada
vigilancia meticulosa, porq el feto puede desarrollar bloqueo AV de III
grado. No todos los paciente con Ro y La tendran esto, pero es un
advertenci ay hay que hacer seguimiento. Si se detecta
tempranamente se da dexametasona (atravieza barrera
hematoplacentaria) para evitar problemas en el feto.
Ro y La (+) : lupus cutneo subagudo sd. De Sjogren.
Scl-70 (+) : compromiso pulmonar intersticial.

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1.
2.
3.

SINTOMAS GENERALES
Astenia: 80-100%.
Perdida de peso, < 10% en 60% casos
Fiebre: 80-97% . (no ms de 38.5; si es ms
descartar infeccin y acordar de PCR )
Prueba nueva: la de la procalcitonina til para definir infeccin en estos pacientes.

No patrn caracterstico.
Descartar infeccin.
Cansancio, palpar el pulso es importante:en enf. activa suele tener
taquicardia, enf. Controlada: pulso normal

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Manifestaciones del aparato locomotor
1. Manifestaciones articulares/ligamentos/musculo.
artralgias.
artritis.
Artropatia de Jaccoud: 10-13%
Necrosis aseptica:5%- 37%
Tendonitis
Ruptura tendinosa. (del tendon de aquiles)
Musculares: miositis/miopatia esteroidea
Fibromialgia.
Paciente con dedos en cuello de cisne, desviacin cubital, Rx: cortical preservada,
deformidades reductibles (se articulaciones se enderezan de AR: no se enderezan)

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MANIFESTACIONES CUTANEAS.
1.

2.

Especificas
Lupus discoide:
LECC(crnico):discoide
Lesiones
LECSA(subaguda): dos formas
cicatrizantes
a.anular
b.papuloescamoso ( psoriasiforme).
LECA (aguda): rash malar
Inesepcificas.
Livedo reticularis/ulceras-gangrena periferica.
vasculitis, purpura palpable, vesiculas, necrosis subcutanea

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Rash respeta el surco nasogeniano


Rash elevado. Pac q toma corticoides: su piel es suave sin
elevacin

Alopecia difusa, el cabello se cae muy


facilmente es como un cabello de bebe.
Quebradizo
Purpura palpable o vasculitis leucositoclastica
(frecuente en Lupus).

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1.
2.

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60 - 70%NEFROPATIA LUPICA (una de las ms importantes)


CLASIFICACION DE LA OMS.
Normal o con cambios minimos
Glomerulonefritis( GMN ) mesangial (ms leves puede evolucionar
a tipo 3 o 4)
- Afeccin exclusiva con escasa celularidad.
- Hipercelularidad moderada.
3. GMN proliferativa focal
4. GMN proliferativa difusa (MS GRAVE) sd nefritico-nefrotico (HTA,
falla renal, proteinuria de rasgos nefroticos), puede regresionar a
tipo 3 o tipo 2
5. GMN membranosa: sd nefrotico (evolucin lenta)
Puede llevar en pocas semanas a la muerte como puede ser leve
Fiebre + malestar + artritis + anasarca + rash malar : 4 semanas : alt
del estado de conciencia, sopor, coma: 8 semanas: muerte

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NEFROPATIA LUPICA
CLASIFICACION DE LA OMS.
5. GMN membranosa
a) GMN membranosa pura.
b) Asociada a lesiones del tipo II.
c) Asociada a lesiones del tipo III.*
d) Asociada a lesiones del tipo IV.*
*Estos subtipos pueden ser clasificados en el
tipo IV
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GMN mesangial:escasa proteinuria,
microhematuria. (evolucin ms lenta)
GMN Tipo III:
Proteinuria/microhematuria
ocasionalmente sd. Nefrotico.
IR moderada.
GMN tipo IV
HTA/Proteinuria/IR/Hematuria/AntiDNA ds
C3-C4. (hipocomplementemia)
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Biopsia Renal: 8 glomerulos
Indice de actividad:
1. Lesiones glomerulares
Proliferacin celular.
Necrosis fibrinoide/cariorrexis.
Trombos hialinos
Semilunas celulares (ms severa, q condiciona IR)
Infiltracin leucocitaria. (PMN)
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Indice de actividad: INTERSTICIAL
2. Lesiones tubulointersticiales
Infiltracin de clulas mononucleadas.
Indice de cronicidad.
1. Lesiones glomerulares
Glomerulos esclerosados.
Semilunas fibrosas
2. Lesiones tubulointersticiales
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial

Esclerosis
superficial con
esclerosis
tubular

GMN MESANGIAL (II)


Proliferacin del mesangio sin incremento de # cel

GMN PROLIFERATIVA FOCAL( III)


Hay proliferaicpon slo en la parte superior o inferior.
Menos del 50% de glomerulos evaludados estan
afectados.

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GMN PROLIFERATIVA DIFUSA( IV)

Proliferacipn lenta, no se ve capsula de bowman

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA EN LES + SINFROME


ANTIFOSFOLIPIDICO
Espacio entre la capsula de bowman: el pancho es ms
pequeo. Hay una lesin isqumica que esta
condicionando esto. Microangiopata trombotica asoc a
SAF GENERALMENTE HACEN FALLA RENAL

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MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
1. Neurologicas
Centrales: DVC, cefalea lupica (global, no calma con
analgsico), meningitis aseptica,mielopatia,
convulsiones.
Perifericas: mononeuropatia/plexopatia/miastenia
gravis
2. Psiquiatricas
Ansiedad/Depresin/Psicosis.
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MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Investigacion diagnstica
Puncin lumbar
Neuroimagenes:
TAC
RMN
EMG y VCN.
SPECT.
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Pac con alteracion de estado de conciencia: hacer


puncion lumbar. Ejm: paciente con lupus se habia
caido (golpeado la ceja) fue a emergencia y
pensaron que podria tener un hematoma subdural,
paciente sigue soporoso, se le realiza puncin
lumbar y se encuentra criptococo; el paciente tenia
una meningitis criptocococica. Es por ello que no
todas las complicaciones seran por la enfermedad,
tener la sospecha por la inmunosupresin de una
infeccin
Vasculitis cerebrales poco frecuentes como
manifestacion de lupus.
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LES: LESIONES INFLAMATORIAS CEREBRALES


Cefalea lupica

LES- CUERPOS CITOIDES


Es importante que al paciente con lupus se le realice un Fondo
de ojo: manchas algodonosas: cuerpos citoides

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1.
2.
3.
4.
5.

Endocarditis de
libman sacks asoc a
sindrome
antifosfolitpidico
(anticuerpos
anticardiolipina)

Compromiso Pleuro-pulmonar
Pleuritis
Neumonitis
EPID
Disfuncin diafragmatica
Hemorragia pulmonar. (ms severa) mortalidad 50% junto con la
pancreatitis necrohemorragica
Compromiso Cardiaco.
Pericarditis
Ms frecuente es la serositis, sin embargo los
Miocarditis.
pacientes pueden tener vasculitis intersticial,
Endocarditis.
fibrosis, bronquiolitis obliterante, disfuncin
diafragmatica, Hipertension pulmonar
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1.

1.
2.

Compromiso Hematologico
Anemia:
Anemia por enfermedad cronica.
Anemia hemolitica autoinmune
Leucopenia.
Trombocitopenia. Severa: menos d 50 000

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TRATAMIENTO
1.
2.

3.

4.

todos los pacientes se les tiene que dar pulsos de Cco


Glucocorticoides: orales/EV
1mg/kilo/da: ES INCORRECTO! Porque si un paciente tiene
Inmunosupresores
artritis y rash malar para qu le vamos a dar prednisona; en
Ciclofosfamida
estos casos usar ANTIMALARICOS + AINES Y derrepente 7.5
mg de prednisona.
Micofenolato mofetil
Las manifestaciones clnicas nos van a dar una idea de
Ciclosporina.
nuestro tto
Azatioprina (1gr/kg)
Antimalricos.
Hidroxicloroquina (5-7mg/kg) base de todo tto para tratar LES (util para tratar
artritis, alt cutaneas en les y reduce las recurencias en les). RAMS: maculopatias
1% (fosfato de cloroquina ya no se usa)
Terapia biolgica: Rituximab (bloquea Lb bloqueado CD20 anticuerpo monoclonal
anti CD20, de esa forma reduce la formacin de anticuerpos. Es ms util para pac
con manifestaciones hematologicas, por ejm: anemia hemolitica o plaquetopenia;
tb se puede usar en otras alt. Renales, etc), Belimumab (es nuevo, es para
manifestaciones leves a moderado)
En AR el tto con rituximab: es
crnico; en LES no
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Pac GMN lupica IV (severa):


pulsos de metilprednesolona 1gr/da por 3 das si hay
hipoalbuminemia se corrige de 500 a 350 mg/da
Control de electrolitos (cuidar de hipocalemia: dar K+)
Las complicaciones + importantes de pulsos de MTP: es la
muerte sbita
+
Tto inmunosupresor: ciclofosfamida (500mg x 6 dosis) o
micofenolato mofetil (dpende de edad: si es una mujer joven
que an quiere tener hijos: NO DAR ciclofosfamida por sus
efectos de toxicidad ovarica, infertilidad.)
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Evitar radiacin ultravioleta, los fluorescentes tb dan radiacin ultravioleta.


Usar bloqueador solar fuera o dentro de casa. El hecho que estemos dentro de
casa no quiere decir que no lleve radiacin ultravioleta. No exponer a la
radiacin solar desde las 10 am hasta las 4 pm (periodo donde hay mayor
radiacin ultravioleta)
Evitar Jugo de alfalfa y apio: m-canabalina (jugo de alfalfa) condiciona una
activacin de esta enfermedad
Educacin: paciente tiene la enf por toda la vida y hay que saber explicarle
todo.
tratamiento de forma individual. (considerar los efectos secuendarios de los
medicamentos)
AL PACIENTE CON LUPUS No se le puede prohibir no tener hijos.
Supongamos que micofenolato no es una opcion y la ciclofosfamida esta
indicada: hay 2 esquemas por seguir
Ciclofosfamida 500mgr x 6 dosis y de ah dosis de salida de azatriotrpina 1 gr/ kg
Ciclofosfamida 500mg x m2 de superficie corporal con dosis escalonadas inusual
hasta dosis maxima de 1gr x m2 de superficie corporal
(son dosis que se pueden usar de acuerdo a la severidad del paciente; por ejemplo
si es una mujer joven lo preferible es darle las dosis acortadas (1) para evitar
toxicidad
UN USO ESPECIFICO DE LA AZATIOPRINA EN LES ES: DISFUNCIN
DIAFRAGMTICA.
CICLOSPORINA uso especifico en LES: NEFRITIS LPICA, MEMBRANOSA O
TIPO V. entonces cada medicamento tienen su utlidad.
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