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VALORACIN GERIATRICA MULTIDIMENSIONAL

Diego Andrs Osorno Chica

Definicin:
La Valoracin Geritrica Integral (VGI) (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA) es la
tecnologa con la cual cuenta la Geriatra Clnica para la realizacin de un abordaje diagnstico
multidimensional e interdisciplinario, cuyo objetivo busca determinar las capacidades y
cuantificar los diferentes problemas mdicos, mentales, psicosociales y funcionales de un anciano
frgil, para establecer un plan de tratamiento y organizar el seguimiento a largo plazo.
Generalidades:
De otro lado, la EGM-CGA ha estado orientada para ser aplicada a ancianos frgiles; la fragilidad
es un fenotipo caracterizado por prdida de peso no intencionada, sarcopenia, autorreporte de
debilidad y una baja actividad fsica, es un sndrome biolgico en el cual hay una disminucin de la
reserva fisiolgica y de la respuesta a eventos estresantes, que resulta de deterioros acumulados
en mltiples sistemas, asociada con un aumento en la susceptibilidad a desarrollar enfermedad y
discapacidad. De ah que, como resultado del fenmeno de la transicin demogrfica, la poblacin
de ancianos, en especial los muy viejos y frgiles con discapacidad se aument en la dcada
pasada y continuar incrementndose en el futuro.
En cuanto a las caractersticas de la EGM-CGA se tienen:
1. La multidimensionalidad: la cual esta determinada por factores biolgicos, mentales, sociales,
econmicos, adems de los factores dados por el medio ambiente donde se vive y el estilo de vida
que se lleva, que incluye hbitos de vida, espiritualidad y manejo del tiempo que tiene al anciano.
2. Enfoque individual del anciano: esta fundamentado en que el proceso de envejecer y
enfermar es nico y particular para cada individuo dentro de un amplio rango de variacin,
concepto conocido como la heterogeneidad del envejecimiento, el cual fue descrito por Bernard
Isaacs: Lo nico que se incrementa con el envejecimiento es la variabilidad , lo cual contribuye a
que sea difcil establecer un lmite entre lo normal y lo patolgico en la edad avanzada.
3. El paradigma biolgico-psicolgico y social, en contraste con el biomdico: puesto que las
caractersticas propias del anciano, hacen que no se pueda realizar un enfoque unidisciplinario
debido a sus mltiples factores y condicionantes, ya que se corre el riesgo de pasar por alto
problemas y situaciones que en determinado momento coadyuvan o potencian otros ms pequeos,
originando verdaderas catstrofes tanto en el anciano como en su familia. En efecto, a pesar de
tener muchos componentes de la valoracin mdica usual, la VGI-CGA incluye adems, elementos
de la evaluacin de trabajo social, varias escalas de evaluacin funcional tomadas de la
rehabilitacin y mtodos psicomtricos derivados de las ciencias sociales, en especial de la
psicologa.

Objetivos de la VGI:
Los principales objetivos de la EGM-CGA no slo son optimizar la precisin diagnstica,
racionalizar el plan teraputico propuesto, asegurar el uso apropiado de los servicios de atencin
en salud, determinar el destino ptimo del anciano, documentar cambios a travs del tiempo, sino
tambin optimizar la funcionalidad y calidad de vida.
Con respecto a la optimizacin de la precisin diagnstica, mltiples estudios han mostrado que la
utilizacin de la EGM-CGA permite descubrir enfermedades y otras condiciones no slo mdicas,
que no se las investigaba o se consideraban como parte del envejecimiento normal, por lo
regular son patologas crnicas discapacitantes como osteoartritis, malnutricin, problemas
visuales y auditivos, incontinencia, demencia y depresin. Por consiguiente, a travs de la EGMCGA se establecen diagnsticos mdicos, funcionales, psicolgicos y sociales, que en ocasiones no
detectados y pueden ser potencialmente tratables.
En cuanto a la racionalizacin de los planes teraputicos, la EGM-CGA permite identificar cuales
de las enfermedades o problemas estn activos o inactivos, de tal manera que se pueda
establecer un plan de tratamiento segn las prioridades, evitando caer en una situacin frecuente
durante el manejo de los pacientes ancianos, la cual es manejar la ms llamativa, que no siempre
es la principal, o la que le interesa al equipo de salud, por motivaciones acadmicas o de
disponibilidad de tratamiento.
Por otro lado, en lo que hace referencia al uso apropiado de los servicios de atencin en salud, es
conocido que sus principales usuarios son los ancianos, especialmente en los servicios de urgencias
y hospitalizacin, a pesar de que en ocasiones sea de forma exagerada o sin una causa que lo
justifique. Otro de los servicios crticos y con frecuente utilizacin inadecuada, son las
instituciones de cuidados de larga estancia, hogares de ancianos y hospicios, debido a que la
familia en la mayora de las situaciones deposita en el equipo de salud la responsabilidad del
cuidado al anciano, olvidando un principio fundamental de la atencin geritrica, en el cual la
familia y el cuidador hacen parte fundamental del equipo interdisciplinario (EI) de atencin en
salud.
Por otra parte, en la determinacin del destino ptimo del anciano es importante tener como
referente que mientras sea posible, ste debe de vivir el mayor nmero de aos en la comunidad,
aunque, en ocasiones requiera ser institucionalizado en una unidad de larga estancia, un hogar de
ancianos u hospicio para continuar su cuidado. Sin embargo, cuando una institucionalizacin no
est indicada, puede llevar a: un incremento innecesario de los costos de atencin, mayor
discapacidad al considerarlo como paciente sin posibilidad de manejo o recuperacin y por lo
tanto a deteriorar su calidad de vida.
Otro de los objetivos claves que permite la realizacin de la EGM-CGA es el seguimiento de los
cambios a travs del tiempo, puesto que gracias a la informacin obtenida mediante las
valoraciones de los diferentes profesionales, permite establecer comparaciones peridicas del
estado del anciano, observar la evolucin natural de las enfermedades y la discapacidad, para as
realizar un enfoque no slo de tratamiento sino tambin preventivo.

Propsitos de la Valoracin Geritrica Integral:


La EGM-CGA es una herramienta til para que por medio del EI se lleven a cabo las siguientes
actividades: valoracin de situaciones problemticas, tamizaje de enfermedades, rehabilitacin,
ofrecer tratamiento agudo o crnico, reubicacin de pacientes, consejera y apoyo, adems de
educacin e investigacin.
Dentro de los resultados que tiene la realizacin de la EGM-CGA, se han encontrado que se logran
disminuciones en la mortalidad a un ao, en las tasas de rehospitalizacin, y en el uso inapropiado
de hogares de ancianos y hospicios. Por otro lado, tambin reduce los das de hospitalizacin y el
nmero de medicamentos prescritos, por ende reduce costos, y mantiene una mejor capacidad
funcional y funcin cognoscitiva del anciano durante la estancia hospitalaria. De ah que, el
objetivo primario en el cuidado del anciano es no deteriorar y/o mejorar su funcionalidad.
Se puede concluir que con la VGI se logra:
1. Evaluar el grado de deterioro funcional del paciente durante el tiempo, ya sea en futuros
controles o para saber como era antes de su enfermedad actual.
2. Anticipar las necesidades del paciente en su hogar.
3. Determinar cuando se requiere la institucionalizacin del paciente.
Sitios de realizacin de la VGI:
En cuanto al lugar donde se realiza la EGM-CGA, esta se puede llevar a cabo en unidades de
cuidado agudo, unidades de larga estancia, hospitales da, hospicios, consulta geritrica
especializada y en atencin domiciliaria. A su vez, hay algunos factores que determinan donde y a
quien debe realizarse la EGM-CGA que son: el nivel de discapacidad y el estado cognoscitivo del
anciano, el nivel de gravedad y la complejidad del problema, el soporte social existente y la
accesibilidad de trasporte. Por otra parte, dependiendo del sitio donde se desarrolle y el tipo de
pacientes a la cual va dirigida, se har nfasis en algunos de sus componentes.
Poblacin objeto de la VGI:
Por lo general se hace en personas mayores de 70 aos, con algn tipo de problema complejo y con
alguna discapacidad. En particular, se han observado mejores resultados en ancianos con
necesidad de ser institucionalizados, con mltiples problemas funcionales, con inadecuado manejo
mdico a nivel de atencin primaria y quienes tengan pobres redes de apoyo social.
De otro lado, hay dos situaciones en las cuales la EGM-CGA es indispensable que sea realizada, en
primer lugar, cuando un paciente va a hacer trasladado de un modelo de atencin a otro, como en
los casos de pacientes que se encuentran viviendo en la comunidad u hospitalizados y requiera ser
institucionalizado en un hogar de ancianos o ingresar a un hospicio, o en situaciones donde se
presenta una nueva discapacidad catastrfica, como en enfermedades cerebrovasculares o una
fractura de cadera. En segundo lugar, se ha visto que tiene mayor y mejor impacto en medios
institucionales que en ambulatorios, lo cual es probablemente debido al nmero y complejidad de
problemas que tienen los pacientes que son remitidos a centros de atencin especializada de
ancianos.

En lo que respecta a las limitaciones para la aplicacin de la EGM-CGA, se encuentran: el tiempo


que toma su realizacin, que es en promedio 45 minutos por anciano, y por otro lado, el alto costo
que representa debido al tiempo que debe emplear cada integrante del EI durante la valoracin
individual y de grupo.

COMPONENTES DE LA VALORACIN GERITRICA MULTIDIMENSIONAL


En la siguiente tabla se enumeran los principales componentes que deben ser incluidos durante la
realizacin de la VGI-CGA de los pacientes ancianos.
Componentes de la Valoracin Geritrica Multidimensional en Geriatra
Esfera Fsica

Esfera Mental

Esfera Social

Funcionalidad

Contexto

Listado
de problemas
Condiciones
comorbidas
(comorbilidades)

Funcin
cognoscitiva

Redes de apoyo

ABC en el
aspecto fsico

Creencias
religiosas

Delirium

Soporte formal

AIVD

Seguridad
del hogar

Dolor
y otros sntomas

Demencia

Soporte
informal

Trasporte

Severidad
de la enfermedad

Actividad
fsica
y ejercicio

Depresin

Funcin familiar Balance

Medicamentos

Ansiedad

Estado nutricional
Autopercepcin
de salud

Actividades
sociales
Cuidador
Recursos
econmicos

Marcha

Medios
de comunicacin
Cultura

ABC: Actividades Bsicas Cotidianas Actividades, AIVD: Instrumentales de la Vida Diaria


Con respecto a la esfera fsica, es necesario conocer cuales son las diferentes patologas, como
tambin su severidad y el nmero de medicamentos que consume, puesto que un pobre control de
los sntomas y de las condiciones comorbidas, no solo tienen un efecto deletreo sobre la calidad
de vida, sino que a menudo llevan a que se produzca un aislamiento social del anciano. Al mismo
tiempo, se hace necesario indagar sobre la autopercepcin del estado de salud, dado que esta una
herramienta fcil de aplicar para obtener informacin subjetiva, en forma global, abierta y
simple, que usa criterios generales sobre el estado de salud y no de enfermedades especficas.
Su importancia radica en que permite ser predictor independiente de mortalidad.
En cuanto a la valoracin de la salud psicolgica es importante insistir en la necesidad de hacerla
a travs del tiempo, ya que ayuda identificar en forma temprana el comienzo de diferentes
enfermedades, que en ocasiones son consideradas como cambios normales al envejecer, por

ejemplo: la prdida de memoria, cadas, alteraciones del sueo y cambios del afecto y en el
comportamiento.
En cuanto a la valoracin de la funcionalidad son utilizadas escalas de evaluacin como son las de
Barthel para evaluar las Actividades Bsicas Cotidianas a nivel fsico, la escala de Lawton para las
Actividades Bsicas Cotidianas a nivel instrumental y las evaluaciones de marcha y balance
mediante las Medidas de Evaluacin Basadas en la Ejecucin.
En la valoracin de la esfera social deben ser tenidos en cuenta los factores culturales y del
medio ambiente, esto es, considerar el contexto donde procede y vive el anciano, puesto que
permiten obtener una aproximacin global a su forma de vida. El concepto anterior de forma de
vida incluye: el modo de vida (educacin, estructura familiar y ocupacin), estilo de vida (hbitos,
uso del tiempo, contactos y actividades sociales), condiciones de vida (condiciones
medioambientales, polticas de salud) y el nivel de vida (ingresos, vivienda y estrato
socioeconmico).

Escalas utilizadas en la Valoracin Geritrica Integral:


Uno de los puntos importantes de la VGI-CGA es la determinacin de la capacidad funcional, la
cual se ve reflejada en las mediciones de las Actividades Bsicas Cotidianas (ABC) en el aspecto
Fsico y en el aspecto instrumental. Las ABC en el aspecto fsico, incluyen actividades de
autocuidado y supervivencia, son conductas sensorio motrices de base, esto es, las que dependen
de forma exclusiva del desarrollo neurolgico, por ejemplo: la locomocin, los movimientos para
llevar la comida a la boca y masticar. Por lo tanto, son las conductas relacionadas con el individuo,
por ello describen el cuidado personal, como alimentarse, caminar y usar el bao.
Las ABC en el aspecto fsico se valoran mediante la escala de Barthel, que mide 10 actividades
con puntajes de van de 0 a 15, de acuerdo con la pregunta. Es una escala ordinal, que otorga
puntajes a las opciones de respuesta, de tal manera que a mayor puntaje mejor funcionalidad (el
puntaje total de 100 indica independencia completa) as:
Escala de Barthel
Actividad

Puntaje

Alimentacin
Independiente
Necesita ayuda
Dependiente
Lavado (bao)
Independiente
Dependiente
Vestirse
Independiente

10
5
0
5
0
10

Necesita ayuda
5
Dependiente
0
Arreglarse
Independiente
5
Dependiente
0
Deposicin
Continente
10
Accidente ocasional
5
Incontinente
0
Miccin
Continente
10
Accidente ocasional
5
Incontinente
0
Sanitario
Independiente
10
Necesita ayuda
5
Dependiente
0
Traslado silln-cama
Independiente
15
Mnima ayuda
10
Gran ayuda
5
Dependiente
0
Deambulacin
Independiente
15
Necesita ayuda
10
Independiente en silla de
5
ruedas
Inmvil
0
Escalones
Independiente

10

Necesita ayuda

Incapaz
Puntaje Total

0
/100

En cuanto a las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), estas constituyen un punto
intermedio entre las ABC en el aspecto fsico y el Social o Avanzado. A pesar que no son
estrictamente jerrquicas, se construyen sobre la base de la independencia en el ABC fsico. El
nivel instrumental hace referencia a la realizacin de actividades complejas necesarias para
tener una vida independiente en la comunidad, por lo cual implica un nivel de funcionamiento
adecuado y acorde con la forma y condiciones de vida de la persona, que resulta de la interaccin
entre factores fsicos, cognoscitivos y emocionales, y al mismo tiempo una compleja organizacin

neuropsicolgica, que permite la independencia en el entorno inmediato, es decir la casa, el


vecindario y el lugar de trabajo.
Dentro de la valoracin de las AIVD se incluyen habilidades perceptivo motrices, que hacen
referencia a la interpretacin de informacin sensorial para manejarse a s mismo (ejemplo: salir
de casa), y a los objetos en el entorno inmediato (ejemplo: manipular llaves). Tambin se evalan
habilidades de procesamiento o elaboracin para llevar a cabo procesos o eventos en el ambiente,
para planificar y resolver problemas (ejemplo: hacer trabajo liviano y pesado en casa, manejar el
dinero propio) y, por ltimo, habilidades de comunicacin e integracin que posibilitan recibir
informacin para coordinar el comportamiento propio con las condiciones del medio ambiente
inmediato (ejemplo: usar el telfono, ir de compras).
La valoracin de las AIVD se realiza mediante la aplicacin de la Escala de Lawton modificada, ya
que su versin original, presentaba algunas dificultades para ser utilizada en nuestro medio, por
lo cual se aplica una modificada que fue realizada por el grupo de investigaciones en Gerontologa
y Geriatra de la Universidad de Caldas, as:
Escala de Lawton Modificada
Realiza esta actividad?

1. Salir de la casa
2. Caminar por las habitaciones
3. Usar telfono
4. Ir de compras
5. Tomar su propio medicamento
6. Abrir y cerrar ventanas
7. Manejar su propio dinero
8. Encender y apagar radio y TV.
9. Manipular interruptores
10. Hacer su propia comida
11. Manipular llaves
12. Cortarse las uas
13. Hacer trabajo liviano en la casa,
lavar, platos etc.
14. Hacer trabajo pesado en la casa,
lavar, ventanas, pisos, etc.
TOTAL

Sin
dificultad

S
Con dificultad
Solamente
pero
sin
con ayuda
ayuda

No

La medicin de las AIVD es ms sensible para detectar deterioro funcional en los ancianos que el
ABC fsico solo, ya que este ltimo tiene un efecto piso o techo, es decir, cuando el anciano est
sano tiene puntajes completos en ABC fsico (efecto techo), pero ante un evento agudo, que lo
obligue a permanecer en cama la valoracin mostrar una total dependencia en todas las
actividades (efecto piso).
Una vez obtenida toda la informacin de cada uno de los componentes de la EGM-CGA, se procede
a reunir los diferentes integrantes del EI para definir y clasificar las enfermedades y problemas
del paciente, y a continuacin, establecer las estrategias y los planes diagnstico, de manejo y el
seguimiento posterior.
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
Para una adecuada aplicacin e intervencin desde la perspectiva de la EGM-CGA se requiere que
trabajar a travs de un EI. Cuando se trabaja por medio de un EI su enfoque considera al
paciente, la familia y el cuidador como la unidad de atencin, teniendo en cuenta que cada uno
afrontar el proceso de salud-enfermedad y del envejecimiento de diferentes maneras, de
acuerdo con sus experiencias pasadas, su nivel educativo, sus creencias religiosas y personales.
De forma tradicional los EI han estado integrados slo con el mdico, la enfermera y la
trabajadora social. Dado que en los ltimos aos ha habido un incremento en la formacin del
recurso humano en el rea de la salud, en especial en rehabilitacin, los EI se han fortalecido con
la participacin de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, fonoaudiologas, al igual que con
otros profesionales como nutricionistas, psiclogos y farmaclogos, adems del personal que esta
capacitado en gerontologa a diferentes niveles, y a otros profesionales que tienen alguna relacin
con las ciencias de la salud como arquitectos, abogados y otros voluntarios.
Por otro lado, existen dos formas fundamentales de trabajo en equipo: el trabajo
multidisciplinario y el interdisciplinario. En el trabajo en equipo multidisciplinario cada profesional
presenta el punto de vista desde su disciplina, a travs la solicitud de interconsultas por parte
del mdico tratante. Esta es la forma tradicional de trabajo que existe en la mayora de
instituciones de salud, como resultado, se desarrolla un plan de diagnstico y tratamiento
especifico desde cada disciplina y se evala en un cierto tiempo cuando se requiera. La
desventaja de esta forma de trabajo, es que slo se considera un aspecto del paciente, sin tener
en cuenta otros factores que podran explicar la condicin de salud del anciano y ser importantes
para su manejo, es decir, no es valorado de forma integral.
Por el contrario, en el trabajo en EI, la evaluacin se hace de forma individual pero despus hay
una gran discusin del caso, con todos los integrantes del equipo; de modo que la responsabilidad
y la efectividad de los tratamientos son compartidos. A su vez, el secreto del xito de un EI
tiene dos elementos fundamentales: por un lado, la comunicacin entre las mltiples disciplinas y
la capacidad de discrepar y opinar sobre las propuestas diagnsticas y teraputicas, esto es,
todas deben conocer qu hacen las otras. Como resultado, se logran crear lazos fuertes de
interdependencia y apoyo mutuo que se vern reflejados en la atencin en salud del paciente. Por
otro lado, debe existir una filosofa centrada en el cuidado del anciano, cuando un quipo

interdisciplinario funciona en forma adecuada, el equipo se convierte en una disciplina, en la cual


el total siempre es mayor que la suma de sus partes.
Para concluir, a pesar de las discusiones hechas sobre los beneficios o desventajas de la VGI, se
tiene claro que su mayor utilidad es para los casos relacionados con ancianos con problemas
complejos y difciles, con grandes sndromes geritricos y pacientes con caractersticas de
fragilidad, especialmente aquellos mayores de 80 aos. Puesto que la VGI permite realizar un
verdadero enfoque holstico de las situaciones del anciano y su familia.

LECTURAS RECOMENDADAS
Arriola Manchola E, Valoracin geritrica. Geritrika 2005; 21(4): 146-60.
Reuben DB. Principles of Geriatric Assessment. In:Hazzard W, Blass JP, Alter JB, Ouslander JG,
Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5 th. New York: McGraw-Hill;
2003: 99-110.
Gmez JF, Curcio CL. Valoracin Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes grficas
Tizan; 2002.
Rubenstein LZ. An overview of comprehensive geriatric assessment: rationale, history, program
models, basic components. In: Rubenstein LZ,Wieland D, Bernabei R, eds. Geriatric Assessment
Technology: The State of the Art. New York, NY: Springer; 1995.