REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA

DOENA HEMORROIDRIA
Reviso
Review

V. FERNANDES1
A. GOMES CAMACHO2

Introduo
As hemorridas sintomticas so frequentes na populao adulta. Estimase que afectam aproximadamente 50% da populao nalguma altura da
vida (1,2).
As hemorridas externas surgem do plexo hemorroidrio inferior e esto
cobertas por epitlio estratificado da anoderme.As hemorridas internas localizam-se acima da linha dentada ou pectnea,surgem do plexo hemorroidrio
superior, esto cobertas por epitlio colunar e so compostas por convolutos de artrias e veias, tecido conjuntivo e msculo liso. As hemorridas
mistas (interno-externas) surgem acima e abaixo da linha pectnea(1,2).
As "almofadas" hemorroidrias esto presentes nascena e representam
uma caracterstica anatmica normal do canal anal.O tecido hemorroidrio
tem trs funes principais. Primeiro, mantm a continncia anal, pois o
preenchimento vascular constitui 15 a 20% da presso anal em repouso.
Segundo,protege o mecanismo esfincteriano durante a evacuao ao formar
uma almofada esponjosa. Finalmente, forma um revestimento compressvel,permitindo o encerramento completo do nus.A doena hemorroidria
requer a presena de alteraes patolgicas responsveis pela hemorragia,
prolapso ou trombose (1,2,3).

Patognese da Doena Hemorroidria

(1) Servio de Gastrenterologia,

Hospital Garcia de Orta, Lisboa
(2) Servio de Gastrenterologia,
Hospital dos Lusadas, Lisboa

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Muitos factores foram implicados no desenvolvimento da doena hemorroidria incluindo o esforo defecatrio excessivo, a presso intra-abdominal aumentada, a ausncia de valvas nos vasos hemorroidrios, a posio
vertical da espcie humana, a obstipao crnica e os factores genticos (4).
Durante a gravidez mais frequente a obstipao, e o volume de sangue
circulante aumenta 25 a 40%,o que aumenta a dilatao,ingurgitamento e
estase venosa. Estes factores associados ao tero grvido aumentado,
lassido do pavimento plvico e ao ambiente hormonal, favorecem a ocorrncia de doena hemorroidria em 8 a 24% das grvidas (3,4).O esforo e traumatismo associado com o trabalho de parto contribuem para a manifestao de hemorridas sintomticas em 12 a 34% das parturientes (5).
Factores importantes na patognese
da doena hemorroidria

Comentrios

Vasculares

Abertura de shunts capilares

Inflamatrios

Irritao crnica

Mecnicos

Hipertonia esfncteriana; hiperpresso

abdominal causada pela obstipao,
obesidade,posio supina prolongada

Degenerativos

Envelhecimento; relaxamento das fibras

de sustentao

Hormonais
Ambientais

Gravidez
Alimentao excessiva,lcool,picantes,
condimentos(6)

REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA

Manifestaes Clnicas
da Doena Hemorroidria
A doena hemorroidria externa manifesta-se por tumefaco perianal dolorosa,na trombose aguda.Raramente
sangram, a no ser quando a trombose causa necrose e
ulcerao da pele sobrejacente.Em contraste,as hemorridas internas revelam-se, habitualmente, por hemorragia de sangue vermelho vivo,indolor,que pinga na sanita ou suja o papel, no fim do esforo defecatrio. Quando so grandes e prolapsam,podem ocorrer desconforto
e prurido associados a escorrncia de muco e pequenas
partculas de fezes.A limpeza frequente, na tentativa de
aliviar o prurido, pode agravar o problema. Contudo, a
causa mais frequente de prurido anal "idioptico",segundo alguns autores (1,2), o relaxamento transitrio do esfncter anal interno, com a sada de fezes lquidas, levando
a leses de coceira que agravam ainda mais o prurido.
Uma complicao muito dolorosa das hemorridas internas o prolapso com encarcerao e trombose (1,2),descrita como "crise hemorroidria".
As hemorridas internas so classificadas por graus (classificao de Goligher): as hemorridas de primeiro grau
no prolapsam e podem ver-se apenas com o anuscpio;as hemorridas de segundo grau prolapsam durante
a defecao ou com o esforo,mas voltam posio interna quando o esforo pra; as hemorridas de terceiro
grau esto continuamente prolapsadas mas reduzem-se
manualmente com pouco esforo; as hemorridas de
grau quatro so caracterizadas por prolapso irredutvel
(1,2).

Tratamento Mdico
Um princpio bsico tratar apenas as hemorridas
sintomticas.
As hemorridas externas no requerem tratamento, a
no ser na trombose aguda. Se o doente observado
numa fase subaguda,habitualmente aps 48 horas,com
a dor em fase de alvio, a trombose em resoluo, sendo
o edema sobrejacente preponderante, o tratamento
conservador recomendado e suficiente.Este consiste em
amolecer as fezes,analgesia,frio local e banhos de assento com gua morna.Tendo em conta o seu modo de aco,
os tratamentos locais contendo corticides ou incluindo um excipiente lubrificante ou protector mecnico,
podem ser propostos por curtos perodos (1,2,7).
Se a dor intensa e o cogulo est sob tenso, a exciso
sob anestesia local segura e efectiva.Procede-se inciso,
drenagem do cogulo e exciso do saco vascular.A maio-

ria dos doentes no necessita de outra interveno. Ao

contrrio,a inciso e a remoo apenas do cogulo uma
teraputica inadequada porque habitualmente h recorrncia da trombose.A ferida dolorosa na margem do nus
que resulta da exciso,responsvel por dor e hemorragia
ligeira a moderada, cicatriza entre uma a duas semanas.
Os analgsicos como o paracetamol e os cuidados locais
(desinfeco e aplicao tpica de cicatrizante) so suficientes (1,2,7,8,9).No caso de hematoma perianal suficiente
a inciso radial e drenagem do cogulo.
Em resumo, na trombose hemorroidria externa a cura
espontnea ou aps exciso cirrgica obtm-se em alguns
dias.A prega cutnea que resulta,como sequela,chamase habitualmente marisca.
As hemorridas internas so geralmente tratadas de
maneira conservadora com medidas anti-obstipantes,
como a dieta rica em fibra, suplementos de fibra e lquidos (1,2,7). Os sintomas minor como o prurido e desconforto anal podem ser controlados com tpicos como os
protectores da pele (creme gordo) aps a defecao,
anestsicos contendo benzocaina, dibucaina ou pamoxina (3,7). Os produtos contendo epinefrina ou fenilefrina,
que provocam vasoconstrio, diminuindo o edema
hemorroidrio,devem ser usados com precauo durante
a gravidez, especialmente nas mulheres hipertensas,
diabticas ou com sobrecarga de lquidos (9). Pomadas
com hidrocortisona so seguras e podem aliviar o prurido (3).Os venotrpicos como a diosmina micronizada em
altas doses (2 a 3 g/dia) e os derivados da ginkgo biloba
podem ser utilizados por curtos perodos no tratamento
das manifestaes da doena hemorroidria interna
(hemorragia,prolapso e dor).A sua utilizao no se justifica por longos perodos (7). No tm efeitos secundrios
de destaque, mesmo na grvida, excepto casos isolados
de colite linfoctica, associados utilizao de diosmina
(7)
.No existem estudos a validar a utilizao dos venotrpicos nas hemorridas externas trombosadas.Os anti-inflamatrios esterides sistmicos podem ser utilizados nas
hemorridas dolorosas na grvida, por curtos perodos,
associados ou no a analgsicos (para-cetamol) e
venotrpicos (hidroxietilrutosido e diosmina). Os antiinflamatrios no-esterides so eficazes na dor e inflamao das hemorridas internas e externas trombosadas,
mas esto contra-indicados na gravidez. A aspirina
desaconselhada na doena hemorroidria (7).
As hemorridas internas prolapsadas e trombosadas so
uma urgncia pela dor intensa que provocam.A hemorroidectomia urgente frequentemente o tratamento de
escolha.Contudo,o tratamento mdico conservador com
anti-inflamatrios esterides e no-esterides, uso de
gelo e tpicos locais, uma alternativa.Conduz a menos
leses esfincterianas,sendo a recuperao mais rpida a

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curto prazo e os resultados semelhantes a longo prazo
(9)
. Quando a hemorroidectomia a opo deve ser efectuada por cirurgies experientes, porque a anatomia
est alterada.
A diarreia pode exacerbar a sintomatologia hemorroidria
e deve ser controlada com fibras,agentes anti-motilidade,
e a causa subjacente identificada e tratada.Por outro lado,
a obstipao um factor preponderante no desencadear
das queixas.O uso de laxantes universalmente recomendado no tratamento e preveno da doena hemorroidria,em parte pela sua segurana e baixo custo.Embora para muitos autores a evidncia de benefcio seja inconclusiva, vrios estudos, usando modelos randomizados
duplamente cegos controlados com placebo,mostraram
que os laxantes, na forma de fibras, tm um efeito benfico,nomeadamente no controlo da hemorragia (10,11,12).
Abordaremos separadamente a obstipao por ser importante no tratamento mdico da doena hemorroidria.

Obstipao
Devemos tranquilizar e informar o doente acerca do que
so os hbitos intestinais normais, da importncia da
dieta rica em fibra,da ingesto de lquidos e do exerccio
fsico moderado.O aumento da motilidade clica no perodo ps-prandial,deve servir de estmulo para defecar de
manh e aps as refeies.A dieta rica em fibra e os laxantes
de volume como o psyllium,a metilcelulose ou policarbofil,
com ingesto adequada de lquidos, so a teraputica
mais fisiolgica da obstipao.Os laxantes estimulantes
devem ser reservados para os casos que no respondem
a estas medidas iniciais (13).
A fibra a poro dos alimentos que escapa ao processo
de digesto. composta por componentes solveis e
insolveis. Em geral, as fibras cereais retm gua na sua
estrutura celular,resistente digesto,enquanto as fibras
dos frutos e legumes estimulam o crescimento da flora clica.O farelo de trigo uma fibra laxante altamente eficaz,
com um efeito dose-dependente na massa fecal. O
tamanho das partculas pode ser importante, pois os
cereais com maiores partculas parecem estimular mais
o trnsito clico (13).
Os doentes com dieta pobre em fibra devem ingerir 2 a 6
colheres de sopa de farelo a cada refeio e lquidos em
quantidade adequada.O efeito laxante pode demorar 3
a 5 dias e o alvio da obstipao algumas semanas. Os
vegetais e frutos contm fibra solvel mas nem sempre
so substitutos adequados do farelo.O farelo pode causar
distenso abdominal e flatulncia, e deve ser ingerido
com muitos lquidos.Estes sintomas podem ser aliviados
iniciando com pequena quantidade e aumentando gra-

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dualmente,conforme tolerado para o efeito desejado (3).

O sorbitol e a lactulose, acares pouco absorvidos, so
hidrolisados pelas bactrias clicas em cido lctico,actico e frmico. Estes cidos estimulam a acumulao de
fluidos no clon por efeito osmtico, produzindo fezes
moles.Como efeito secundrio causam flatulncia e meteorismo que limitam o seu uso (14). A lactulose contm
lactose e galactose,e deve ser usada com precauo nos
diabticos.As nuseas da grvida podem agravar com a
lactulose (3).
O polietilenoglicol (PEG) foi aprovado como laxante
osmtico na dose diria de 8 a 25 gramas, em p para
dissoluo em gua (15). A distenso abdominal e a flatulncia no so problemticos como com as fibras e os
acares pouco absorvidos,pois as bactrias clicas no
hidrolisam o PEG.A absoro de sal e gua no um problema porque a soluo no contm electrlitos.Embora no esteja estabelecida a segurana durante a gravidez,
o PEG inerte,a absoro mnima e a toxicidade improvvel.
Os docusatos amolecem as fezes por diminurem a tenso
de superfcie, permitindo o lquido intestinal penetrar
nas fezes. Contudo, tm eficcia questionvel no tratamento da obstipao crnica,estando registado um caso
de hipomagnesmia neonatal associado toma oral pela
me de docusato de sdio (16).
Os leos minerais tm aco emoliente e so eficazes,
particularmente em enemas,para os fecalomas impactados. A administrao oral tem riscos, nomeadamente a
pneumonia lipide,nas doentes com dificuldade na deglutio. O uso repetido est associado diminuio da
absoro das vitaminas lipossolveis, hipoproteinmia
neonatal e hemorragia (17).
Os laxantes irritantes reservam-se para os doentes que no
responderam aos laxantes de volume e osmticos.Estes
agentes actuam afectando a motilidade intestinal e o
transporte de electrlitos e lquidos. Podem provocar
clicas abdominais, habituao e tolerncia, sendo
necessrio aumentar a dose com o decorrer do tempo.O
sene e a cascara so antraquinonas e podem ser administrados, com segurana, 2 a 3 vezes por semana, de
preferncia ao deitar com muita gua,e se possvel associados a fibra (13).O alo produz mais clicas e foi associado a malformaes congnitas (18).
Com a retirada do mercado da fenolftalaina, o bisacodil
o nico laxante difenilmetano disponvel.Somente 5%
absorvido e excretado na urina. O bisacodil, embora
seguro na grvida, produz mais clicas que as
antraquinonas,especialmente quando administrado por
via oral (13).Tambm eficaz sob a forma de supositrios.
Os fecalomas impactados no recto, causa de obstruo
intestinal e falsa diarreia por passagem de fezes lquidas

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entre as fezes duras. As fezes duras devem ser fragmentadas digitalmente, seguindo-se a administrao de
enemas de gua com leo mineral para amolecer as fezes (13).

Tratamento Farmacolgico
Agentes tpicos e supositrios de venda livre so usados
frequentemente no tratamento emprico das hemorridas sintomticas,mas faltam dados a suportar o seu uso.
Como acima referido,a dor e o prurido podem ser aliviados com anestsicos tpicos.Os cremes com corticides
melhoram a inflamao perianal, mas no h dados a
demonstrar que reduzam o edema, a hemorragia ou a
protuso hemorroidria. O uso crnico de corticides
tpicos nocivo e deve ser evitado (1,2,3).
Os nitratos tpicos (nitroglicerina ou trinitrato de gliceril a 0,2%) aliviam a dor das hemorridas externas trombosadas, ao reduzirem o tnus do esfncter anal (19,20). Do
mesmo modo, o diltiazem tpico e a nifedipina tpica e
oral,so usados para diminuir a dor na patologia hemorroidria e na cicatrizao das fissuras, actuando como
bloqueadores dos canais de clcio induzindo relaxamento
do msculo liso (21,22,23). Estes frmacos tm como efeito
secundrio as cefaleias.
Acredita-se que os flebotrpicos aumentam o tnus
venoso,a drenagem linftica,a resistncia capilar e normalizam a permeabilidade capilar. Os flavonides, sob a
forma de fraco flavonide purificada e micronisada
(FFPM) ou como parte do derivado da rvore do ginkgo,
da antiga medicina tradicional,so usados no alvio dos
sintomas agudos - controlo da hemorragia e da recidiva
hemorrgica em hemorridas de todos os graus.A FFPM
um frmaco flebotrpico,constitudo por 90% de diosmina micronisada e 10% de hesperidina (flavonide),
recomendado no controlo da hemorragia nos doentes a
aguardar tratamento instrumental ou cirrgico. Trs
ensaios controlados com placebo mostraram melhoria
sintomtica da patologia hemorroidria com o uso de
FFPM (24,25,26).De igual modo o dobesilato de clcio,usado
na insuficincia venosa e na retinopatia diabtica,
tambm efectivo e bem tolerado na doena hemorroidria (24).

Tratamento Instrumental
As hemorridas internas com sintomas refractrios devem
ser tratadas com procedimentos instrumentais simples
realizados em regime ambulatrio, como a laqueao
elstica, a injeco de esclerosante, a fotocoagulao, a
electrocoagulao com corrente monopolar,bipolar ou

o rgon. A crioterapia menos eficaz e mais dolorosa,

pelo efeito indesejvel do tratamento nos tecidos adjacentes,resultando em dor intensa,corrimento ftido,irritao e leses do esfncter e,portanto,no deve ser usada.
O laser caro e no tem vantagens em relao s outras
tcnicas (7,27,28).
A base fisiopatolgica do tratamento instrumental consiste
em provocar fibrose cicatricial que fixe a mucosa aos
planos profundos e reduza a vascularizao e o prolapso (7,28).
A trombose hemorrroidria interna ou externa, a fissura
anal, a supurao anoperineal, a proctocolite hemorrgica activa,a doena de Crohn e a imunodepresso grave
so contra-indicao ao tratamento instrumental (7,28).
A fotocoagulao com infravermelhos e a fulgurao
com rgon segura e eficaz nas hemorridas grau um e
dois.Provocam uma queimadura superficial,at 3mm de
profundidade,nos pedculos hemorroidrios,sendo teoricamente menos eficazes que a laqueao, reservandose para as hemorridas pequenas sangrantes e doentes
com discrasia hemorrgica, pelo menor risco de hemorragia tardia (7,27,28).
Na electrocoagulao monopolar e bipolar frequente
a dor intensa e as perdas hemticas importantes nos dias
seguintes ao tratamento,no tendo vantagens em relao
laqueao elstica (7,27,28).
A injeco de esclerosantes,usando o leo de fenol a 5%,
o quinino de ureia, o morruato de sdio, o oleato de
etanolamina ou o polidocanol a 2%, uma tcnica segura, eficaz e de fcil execuo. Os agentes esclerosantes
so injectados na base das hemorridas internas grau
um e dois.A sua utilizao na grvida no consensual (3,7).
Os autores Franceses recomendam a utilizao de quinino de ureia. Contudo, o polidocanol a 2%, muito utilizado em Portugal, seguro e eficaz.A dose mxima recomendada por sesso de 2ml,dispersos pelos pedculos dominantes.Nos homens deve evitar-se picar a regio anterior
por risco de injeco de esclerosante na prstata ou vesculas seminais, podendo ocorrer hematria, disria ou
reteno urinria (7,27,28).
A laqueao elstica eficaz no tratamento das hemorridas internas de primeiro e segundo grau,devendo os
anis ser colocados 1 cm,ou mais,acima da linha pectnea
(3,7,28)
. Os dispositivos usados para aspirao e laqueao
elstica ("pistolas") permitem aspirar o tecido hemorroidrio "esponjoso" numa rea insensvel, no sendo
necessria anestesia. O doente no necessita de uma
preparao intestinal especial,devendo apenas evacuar
antes da sesso de tratamento.Existe controvrsia quanto ao nmero de anis a colocar por sesso.Contudo,a aplicao de 3 anis numa sesso permite obter resultados
comparveis a 3 sesses,sem aumentar as complicaes.
Se as laqueaes foram mltiplas, "altas", circunferen-

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ciais, aplicadas com um dispositivo de aspirao largo
(dimetro interno de 12mm) e profundo (2 a 3cm),obtemse uma reduo marcada do prolapso hemorroidrio,
com menos sesses.Podem aplicar-se 2 anis no mesmo
pedculo ou combinar-se a tcnica da laqueao com a da
injeco da hemorrida laqueada, para evitar a sada do
anel,e assegurar a necrose do pedculo.As sesses devem
ser espaadas de 4 semanas. No caso de hemorragia e
prolapso moderado,a laqueao elstica combinada com
a esclerose tm uma eficcia de aproximadamente 80%,
devendo ser a primeira escolha (7,27,28,29).
Os aplicadores de anis descartveis tm a vantagem de
permitir a rpida colocao de vrios anis, sem recarregamento e sem necessidade de desinfeco.Tm como
desvantagem o facto de permitirem apenas laqueaes
muito pequenas, menos eficazes, pois os dispositivos
actualmente existentes no mercado,tm um cilindro de
aspirao pequeno.
Uma variao na tcnica de laqueao envolve a utilizao do endoscpio flexvel para aplicar mltiplos anis na
mesma sesso (30,31).Os proponentes desta estratgia referem que se aumenta a visibilidade e a operacionalidade,
com os mesmos resultados.Contudo,o aumento das infraestruturas e custos, em comparao com a laqueao
elstica standard, tornam a utilizao do endoscpio
flexvel desadequada.
As complicaesminor,comuns a todas as tcnicas instrumentais, so a dor e as rectorragias. A dor frequente e,
na maioria das vezes,referida como um simples desconforto, mas pode ser intensa e persistir alguns dias. Surge
em 5 a 85% dos doentes aps a esclerose e a laqueao
(7,27,28)
. As rectorragias podem ocorrer at ao 21 dia associadas necrose da mucosa.So observadas em 2 a 10%
aps a injeco de esclerosante, 1 a 15% aps a laqueao elstica e 5 a 25% aps a fotocoagulao (17). Aps a
injeco de esclerosantes pode ocorrer febrcula transitria.Complicaes mais significativas podem ocorrer
em 1 a 5% dos casos, aps laqueao das hemorridas,
como a trombose das hemorridas externas/internas,
disria, reteno urinria e dor intensa. As rectorragias
abundantes, necessitando de hemostase cirrgica ou
transfuses, esto descritas em 0,5 a 2% dos casos (17,20).
Devem-se queda da escara entre o 5 e 21 dia.Embora
raras, a supurao e a celulite plvica, so complicaes
que podem ocorrer (7,27,28).Devemos alertar os doentes para
o caso de dor persistente,queixas urinrias ou supurao,
aps o 3 dia. No consensual o uso de antibioterapia
profiltica aps a laqueao e a esclerose,embora alguns
autores a recomendem (7).
As hemorridas internas de terceiro e quarto grau so,
habitualmente, tratadas cirurgicamente sob anestesia

40

geral em regime de internamento. A laqueao elstica,

nesta situao, pouco eficaz e so frequentes as complicaes,nomeadamente a trombose do prolapso hemorroidrio (7,27,28). Contudo, nalguns casos de hemorridas
internas de terceiro grau pode-se associar laqueao
elstica,a exciso do pedculo dominante,sob anestesia
local, com ptimos resultados (32).
Os estudos comparativos entre as vrias tcnicas instrumentais usadas no tratamento das hemorridas so de difcil interpretao e assunto de debate. Algumas tcnicas
so mais eficazes, mas mais dolorosas, outras menos
dolorosas, mas de menor eficcia. A controvrsia reside
tambm em comparar factores variveis, relacionadas
com o doente e a prpria tcnica,como por exemplo:
Factores que dificultam
a comparao das
diferentes tcnicas

Variveis

Relacionadas com o doente

Tamanho dos pedculos hemorroidrios e do prolapso rectal; hipertonia;discrasia hemorrgica;toma de

antiagregantes ou anticoagulantes
orais.

Relacionadas com a tcnica

Fotocoagulao e rgon - tempo de

pulso, nmero de pulsos, extenso
coagulada.
Esclerose - o tipo de esclerosante e a
quantidade e local injectado
Laqueao elstica- tamanho do
dispositivo de aspirao, nmero de
anis e local de aplicao.

Tratamento Cirrgico,Laqueao por

Doppler e Radiofrequncia - Dor e Cicatrizao
A hemorroidectomia aberta com laqueao do pedculo
(Milligan e Morgan), fechada usando sutura absorvvel (Ferguson) e a hemorroidectomia submucosa (Parks),
so as tcnicas cirrgicas convencionais,muito dolorosas
no ps-operatrio. A hemorroidectomia com stapler
(mucosectomia circunferencial de Longo), que consiste
na remoo de um anel de mucosa rectal redundante
acima dos pedculos hemorroidrios, uma tcnica menos
dolorosa. O stapler descartvel acresce aos custos da
cirurgia,que apresenta como complicaes,entre outras,
as falsas vontades e a estenose anal. A hemorroidectomia sob anestesia local segura e eficaz em casos seleccionados (27,28,32).
A laqueao transanal,por sutura,das artrias hemorroidrias guiada por doppler,utilizando um anuscpio
adaptado, uma tcnica descrita como menos invasiva e
menos dolorosa, realizada em regime ambulatrio sob

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nas grau dois a quatro so tratadas,identificando-se por
doppler 6 a 8 ramos terminais da artria rectal superior,
e laqueando-se acima da linha pectnea, atravs de
anuscpio (33,34).Este mtodo no tem tido popularidade
por ser de difcil execuo e ser pouco eficaz na reduo
do prolapso.
A utilizao de radiofrequncia na ablao e fixao dos
pedculos hemorroidrios pequenos, sangrantes, tem
sido descrita como uma tcnica simples,eficaz,e menos
dolorosa. Um gerador de radiofrequncia usado na
coagulao do tecido hemorroidrio.O tempo operatrio
de 6 a 8 minutos, a permanncia mdia no hospital de
9 horas. A reteno urinria, a trombose perianal e a
infeco, esto descritas como complicaes raras.Tem
como inconveniente o preo inicial, sendo necessrios
mais estudos comparativos na avaliao da tcnica (35,36).

Tratamento Mdico
Ps-hemorroidectomia
Vrias tm sido as abordagens para diminuir a dor, as
complicaes e o tempo de recuperao,aps a hemorroidectomia cirrgica.
O uso de fibras aps a cirurgia recomendado na tentativa de diminuir a dor, as perdas hemticas e a recorrncia (7,37).
A hipertonia do esfncter anal agrava a dor e atrasa a cicatrizao das feridas anais,cirrgicas ou no.Por esta razo
alguns cirurgies associam a dilatao anal ou a esfincterotomia lateral interna (38) hemorroidectomia,porm
com risco de incontinncia.
Os frmacos libertadores de xido ntrico, relaxante do
esfncter anal interno,tm sido usados com sucesso.Por
exemplo,os nitratos tpicos (nitroglicerina ou trinitrato
de glicerol a 0,2%) aliviam a dor ps-hemorroidectomia
cirrgica,quando comparados com placebo (19,20). Os antagonistas de clcio tm sido utilizados para a espasticidade ps-cirurgia. Por exemplo o diltiazem tpico a 2%
e a nifedipina tpica e oral,reduzem a tonicidade e a dor
ps-hemorroidectomia (21,22,23).
A injeco no esfncter anal interno de 0,4ml de soluo
contendo 20U de toxina botulnica, aps hemorroidectomia, eficaz na reduo da presso de repouso,tempo
de cicatrizao e dor ps-operatria, tanto em repouso
como aps a defecao, e sem efeitos secundrios ou
complicaes (39,40).
Por ltimo, a antibioterapia com metronidazol oral ou
tpico (41,42) recomendada, no s para profilaxia das
infeces por agentes anaerbios,mas tambm por significativamente diminuir a dor aps a hemorroidectomia,
provavelmente por alterar a flora local.

Mensagem
- As medidas dietticas, nomeadamente a dieta rica em
fibra,para controlo da obstipao,so parte importante
no tratamento e preveno da doena hemorroidria.
- O tratamento farmacolgico (por ex. a diosmina) no
tem como objectivo final a cura da doena hemorroidria,mas pode ser til no controlo da hemorragia na
fase aguda, at que o tratamento adequado possa ser
programado (instrumental ou cirrgico).
- Devemos dar preferncia ao tratamento instrumental,
sempre que o doente tenha personalidade para o tolerar.
- A esclerose, a fotocoagulao e o rgon tm indicao
nas hemorridas pequenas,sangrantes,e nos doentes
com discrasia hemorrgica e a tomar anti-agregantes ou
anti-coagulantes,pelo menor risco de hemorragia grave,
tardia.
- A laqueao elstica simples,barata,rpida,realizada
em ambulatrio num consultrio mdico,e muito eficaz
no prolapso hemorroidrio redutvel,sangrante,substituindo a hemorroidectomia cirrgica em 80% dos
doentes.
- O doente deve ser informado das complicaes das
tcnicas, nomeadamente do risco raro de hemorragia
tardia abundante,infeco e reteno urinria.
- Recomenda-se a hemorroidectomia cirrgica nas hemorridas irredutveis, nos casos de falncia do tratamento instrumental e quando s hemorridas sintomticas
se associa outra patologia proctolgica (fissura,"criptite",
fibroma,"mariscas" volumosas).
- Os nitratos e os antagonistas do clcio tpicos e orais,a
injeco de toxina botulnica e o metronidazol,podem
ser utilizados para diminuir a dor aps a cirurgia.

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