Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
El Sistema Integrado de
Transacciones Electrnicas
de Datos en Salud
ENTIDAD VINCULADA
SITEDS AUTORIZA
Base de Datos
Server
En Admisin, se verifica si el
afiliado puede atenderse
mediante el SITEDS Cliente
Solicita autorizacin
EPS
Genera Cdigo de Autorizacin
Autorizaciones
Autorizaciones
Informacin de
la atencin:
- Consulta
- Farmacia
- Exmenes Auxiliares
Trama TEDEF
Recepcin
de Trama y
Expediente
Expediente
Verificacin
Auditoria Medica
y Calculo
EMPLEADORES
IAC
RE
IN
CL
AM
OS
P4
.
AF
IL
P1
.
N
ACI
IN
E
NC
TE IENT
.A
P2 PAC
L
DE
I
AFIL
P1.
Dato:
Health Care Finance
Administration - HCFA:
Asegurados
P3. FACTURACIN Y
RECHAZO
Informacin
SEPS
EPS
Clnicas
Laboratorios
Centros Mdicos
Farmacia
Logros:
Consulta de
Elegibilidad, Coberturas y
Beneficios.
Autorizacin
Automtica de las
Prestaciones de Salud
Ambulatorias.
Impresin Estndar
de la Hoja de Beneficios.
Dato:
EEUU 1993, en un periodo
de un ao, el sistema de
salud, tan solo por la
transaccin de consulta
de elegibilidad el ahorro
superaba los 300
millones de dlares.
Proyecciones:
1. Estandarizar las
Autorizaciones (Cartas de
Garanta) por:
Hospitalizaciones
Procedimientos Especiales.
2. Permitir a la EV la
consulta de sus
autorizaciones
3. Disminuir los tiempos de
aprobacin de las CG.
4. La identificacin del
Paciente debe ser nica
(DNI)
TECNOL OGA DE LA
ENTID AD VINCULADA
CONTENIDOS Y
MED IOS
CONECTIVIDAD
SITE DS
ATENCIN
RP IDA
CONOCIMIENTO DEL
PACIENTE
PERSONAL DE ADMISIN EN
EV
CLIE NTE
SATISFECHO
INFORMACIN CONFIABLE
Copago
Vigencia
Planes de Salud
Unicidad de
Asegurados
Coberturas
Desafos:
1. Disminuir los Rechazos de facturacin
2. Disminuir Reclamos
3. La Cobertura de Salud debe ser veraz y completa
(restricciones, observaciones, preexistencias, latencia,
carencia.).
4. Establecer Conceptos.
EPS
Tablas Estndares
Siteds Cliente.MDB
Graba
Autorizacin
en SEPS
lta
u
ns
Co
eP
d
in
c
a
riz
o
ut
A
y
Graba Autorizacin
tes
n
cie
PS
E
a
al
ico N
g
l
o
ecn GRACI
T
o
i
E
r
ena la INT
c
s
E
de a
n
e
i
t
Logros:
Primer tramo de la
Estandarizacin de las
tramas de facturas
Consulta del Estado de
las Facturas recibidas.
Dato:
La Organizacin de Administracin de la Salud HMO de EEUU, demostr que por cada transaccin de
liquidacin o facturacin, el costo basado en papel fue de $ 0.24. Si esta utilizaba un formato
electrnico X12N 837 el costo se reduce a $0.001. Para un hospital promedio se estim que el ahorro
diario es de aproximadamente de $ 1200 por da debido al cambio de tecnologa de papel al formato
electrnico estndar.
PERSPECTIVA B
PERSPECTIVA A
Proceso de provisin de datos para
el ANLISIS del comportamiento del
Sistema
Necesario: Estandarizacin
Necesario: Facturar la ATENCIN
Consignar detalles prestacionales
completos e integrados
PROCESO
DE
FACTURACIN
Aportes
+
Copagos
(plan salud)
Gasto
morbilidad
(Siniestro)
Qu aumento:
- El nmero de enfermos
- La severidad
- El nmero de episodios
- Cambio en la forma de diagnostica
- Cambio en la forma de tratamiento
Administrativo
Qu costo subi:
- Hospitalizaciones
- Consultas
- Emergencias
- Medicamentos
- Exmenes auxiliares
+
Aportes
+
Copagos
(plan salud)
Modelo de
Control de
Riesgo
Enfoque de
la Auditoria
Mdica
Modelo de
Gestin de la
Atencin
El
Diagnstico
(Dx)
Perfil
Epidemiolgico
Identificacin
del
Asegurado
Coberturas
Tipo
De
Prestacin
El Proveedor
Mecanismo
de Pago
Perfil
Demogrfico
El
Procedimiento
(Px)
El
Tratamiento
(Tx)
Gracias
Intendencia de Regulacin y Desarrollo
SEPS
Eco. Luis Torres Segun
ltorres@seps.gob.pe
Superintendencia de EPS
Superintendencia de EPS
Proyecciones:
Cobertura a Nivel Nacional
http://portal.seps.gob.pe/maps/
Informacin Online
Identificacin nica del
Paciente (DNI)
Actualizacin del centro de
salud y Personal Asistencial.
Reduccin de Tiempo y Costos.
Superintendencia de EPS
Gracias
Intendencia de Regulacin y Desarrollo
SEPS
Eco. Luis Torres Segun
ltorres@seps.gob.pe