El Alta de Enfermera como instrumento de continuidad de los cuidados.

El Alta de
Enfermera como
instrumento de
continuidad de los
cuidados.
Ponencia al XXII Congreso
Nacional de Enfermera en
Cardiologa
Cceres 2, 3 y 4 de Mayo de 2001

Fco. Javier Gracia Prez

Profesor Asociado de la Universitat de Valncia
Departament dInfermeria
Unidad de Reanimacin de Ciruga Cardaca del
Hospital General Universitario de Valencia
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El Alta de Enfermera como instrumento de continuidad de los cuidados.

El Alta de Enfermera como instrumento de

continuidad de los cuidados.
INTRODUCCIN
La continuidad de los cuidados es un tema que considero de la ms rabiosa
actualidad para Enfermera. Hace ya una dcada empezbamos a apuntar
tericamente su implementacin, desde las tarimas de las aulas de las
Escuelas de Enfermera, como uno de los retos que se deban plantear para los
prximos aos, quiz en el 2001.
Tal y como deca en su Editorial la revista de la AEEC "Enfermera en
Cardiologa" en su ltimo nmero, los que vimos estrenar con cierta
fascinacin la pelcula de Kubrick 2001: Una Odisea en el Espacio, no
podemos dejar de sentir una sensacin extraa al mencionar esta fecha, 2001,
y a la vez contemplar, en directo, casi de forma cotidiana, cmo esta obra de la
imaginacin se hace realidad (como en la pelcula vemos cmo se construyen
laboratorios habitables en el espacio controlados por ordenador, estamos a las
puertas de la videoconferencia en los hogares, incluso ya tenemos el primer
turista espacial...)
Ha pasado el tiempo, y hoy tengo esa misma sensacin, de extraa
fascinacin, cuando recibo en mi ordenador personal, (que reconoce mi voz y
al que podra llamar Hall, tambin como en la pelcula), opiniones de otros
profesionales de enfermera de todo el mundo, a travs de mi lista de
Cardiologa, en tiempo real, a travs de mi correo electrnico, como veamos
aqu mismo ayer tarde. O en el mismo ordenador del control de enfermera de
mi Unidad (Oh, no puedo creerlo! Un ordenador para un control de
enfermera), o bien al contemplar que el INFORME DE ALTA DE
ENFERMERA, es ya una realidad en la mayora de los Centros de Salud y en
algunos avanzados y sin duda meritorios centros hospitalarios.
Hoy resulta ya evidente que los que hablbamos el lenguaje de los
Fundamentos de Enfermera, basando toda actuacin profesional en el mtodo
y la prctica asistencial en el Proceso de Atencin de Enfermera (el tan
denostado por incomprendido PAE), no hacamos enfermera-ficcin, sino solo
un ejercicio de prospeccin hacia la continuidad en los cuidados de Enfermera.
El Informe de Alta de Enfermera (IAE) es, adems, un tema de inters
creciente para muchsimos profesionales de nuestro pas (1), como evidencian
los muchos artculos publicados en revistas profesionales de Enfermera de
mayor difusin en los ltimos cinco aos (...) y especficamente en el titulado
Opinin de los profesionales sobre el informe de alta de enfermera,
(metas: 1999) de mis colegas de La Laguna, en el que aportan los resultados
de la primera etapa de una investigacin, que vienen desarrollando desde
1998, sobre el grado de aceptacin de estos informes por parte de los
profesionales de Enfermera, si les resultan tiles en su prctica diaria,
respecto al uso de los Diagnsticos de Enfermera como lenguaje comn, o
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qu problemas y dificultades han encontrado en la implantacin de estos

informes.
Y tambin, por qu no decirlo, la valenta del Comit Cientfico al incluir el IAE
como ponencia en un Congreso Nacional de Enfermera, seguramente
venciendo algunas resistencias histricas (y no me refiero precisamente a las
resistencias vasculares perifricas).
Ambas circunstancias, publicaciones y reuniones cientficas, son en
realidad, una evidencia ms, de que la Enfermera moderna se abre camino,
como una jovencsima disciplina, que tambin tiene algo que ofrecer, en el
ancestral, poblado y reticente mundo de la comunidad cientfica universitaria,
para la que nacimos hace solo 22 aos.
Tambin demuestra que por fin, la Enfermera, tiene la necesidad sentida de
ampliar su espacio profesional propio en la sociedad. Espacio que aparece
un tanto diluido, disperso e incluso invadido en los ltimos aos y en el que la
Enfermera quiere seguir su avance asumiendo su responsabilidad de
coordinacin en la prestacin de cuidados profesionales, en la prevencin,
promocin y rehabilitacin de la salud de los ciudadanos.
(En los ltimos aos Enfermera contempla con estupor como, una plyade de
masajistas, quiromantes, adivinos, peluqueros-esteticistas, "expertos" en
medicinas milenarias instruidos en un cursillo de seis meses, tradicionales
vendedores de productos de herboristera que reconvirtieron su tienda de
regalos hace un ao, e incluso otros profesionales como los auxiliares de
farmacia o los propios farmacuticos, aconsejan, controlan, e instruyen
supuestamente a la poblacin sobre el cuidado de su salud, auspiciados y
apoyados por las campaas publicitarias de los grandes laboratorios
farmacuticos, y por supuesto les prescriben y proveen de sus productos con o
sin R.G.S.).
Para llegar a esta conclusin, basta con revisar someramente lo acontecido en
las ltimas dcadas del siglo XX, desde la aparicin de la Enfermera
universitaria en 1977. En la transparencia podemos ver cules han sido los
cambios y avances que se han producido en las dos ltimas dcadas.
Mucho ms sonoros los primeros, incluso polmicos y escandalosos como la
convalidacin de las antiguas titulaciones o los Nuevos Planes de Estudio.
Otros, mucho ms discretos y silenciosos pero igual de trascendentes.

1977-80:

Enfermera Universitaria.
Metodologa de Enfermera: el PAE
Investigacin emprica

1980-90:

Hojas de Enfermera:
Hoja de grficos de constantes vitales y registros de
Enfermera, aprobadas por las Comisiones de

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Documentacin e Investigacin,
definitivamente en la Historia Clnica.
1990-00

se

incluyen

Nuevos Planes de Estudio (R.D. Nov 1987)

Historia de Enfermera en Programas de Salud:
Registros del PAE. Valoracin de enfermera,
diagnstico, planificacin de cuidados, ejecucin y
evaluacin.
Investigacin en Enfermera

2000 -10

Licenciatura CC.SS./ Segundo Ciclo de Enfermera.

Informe de Alta de Enfermera.

Comenzamos a finales de los 70 con la Enfermera Universitaria y la

introduccin de la Metodologa de Enfermera en los Planes de Estudio,
pero de momento, las hojas o documentos que contienen los registros de
Enfermera seguirn condenados al fuego purificador.
En los aos 80 se evidenciaba la importancia vital de los registros de
Enfermera para el desarrollo profesional y se conseguan informes favorables
de las Comisiones de Documentacin Clnica de los grandes hospitales para
la inclusin de las Hojas de Enfermera en las Historias Clnicas, de modo que
no fueran depuradas al finalizar la hospitalizacin del usuario (2).
En la siguiente dcada, consolidado lo anterior, pues ya nadie se atreve a
cuestionar la existencia imprescindible de la Hoja de Enfermera en la Historia
Clnica, ya en los aos 90 el objetivo que ha marcado claramente la direccin,
para identificar, verificar y aumentar el cuerpo de conocimiento
enfermero, sobre el que fundamentar la prctica y alcanzar la madurez como
ciencia de la Enfermera, ha sido la creacin e implantacin de la Historia de
Enfermera en algunos Hospitales y sobretodo en los Centros de Salud.
El primer aspecto importante de este avance para la prctica asistencial reside,
precisamente, en que es tambin el itinerario necesario y recomendado para
la produccin de investigacin en el propio campo profesional, que
propicie el crecimiento del cuerpo de conocimiento enfermero:
Los profesionales que trabajan en la asistencia ayudan a identificar los
problemas sobre los que se debe investigar y recogen datos.
La investigacin proporciona un fundamento terico a la prctica asistencial.
En el prximo decenio, ya en el siglo XXI, el objetivo que se presenta es doble
y ambicioso:
Por una parte el desarrollo acadmico del currculo de Enfermera en un
segundo ciclo de estudios universitarios que permita el acceso al doctorado de

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las enfermeras. Actualmente en fase de estudio y debate en el Consejo de

Universidades, Gobierno y rganos consultivos, y por el que ya apuestan
decididamente en Espaa Universidades como las de Alicante, Tarragona,
Huelva, etc., hasta un total de siete en el curso 2000-01, con ttulos propios que
esperamos sean homologados en poco tiempo para todo el Estado espaol.
Por otra, y es el tema que nos ocupa, es el IAE que supone la asuncin de la
responsabilidad por Enfermera y el reconocimiento de la sociedad y de
las otras profesiones de la salud, en la coordinacin de la asistencia y de
los cuidados antes y durante la hospitalizacin y la garanta de continuidad de
los mismos como planificador del alta. (3)
Propongo aqu una ecuacin, a partir de una idea original del Prof. Camao
Puig del Departamento de Enfermera de la Universitat de Valncia, que puede
ser desarrollada a partir de un nuevo concepto profesional de Enfermera (E),
como resultante de proporcionar continuidad (f) a los cuidados (x):

E = f(x)
cuya representacin grfica podra ser una curva que crece cuanto mayor es la
continuidad que se consigue de los cuidados en los distintos niveles de la
asistencia sanitaria, haciendo aumentar el cuerpo de conocimientos y rea de
actuacin propia de Enfermera.
En este sentido, como objetivo especfico para el 2002, podemos plantearnos
desde hoy mismo investigar y avanzar en proyectos y estrategias de
implantacin de Informes de Alta de Enfermera, para empezar, en nuestras
respectivas Unidades de los Servicios de Cardiologa.
No va a ser fcil, pues todo cambio debe vencer resistencias, y las dificultades
que aparezcan pueden ser realmente complejas.
Pero se abre aqu un extenso campo de investigacin en Enfermera para
plantear proyectos que, desde este nuevo enfoque, aporten las soluciones
requeridas para la consecucin de estos objetivos planteados respondiendo a
las preguntas esenciales de investigacin.

Por qu debe enfermera planificar un INFORME DE ALTA?

Segn Beare y Myers (1995:89) el objetivo de planificar el alta es la
continuidad de la asistencia:

La asistencia continuada se refiere al mecanismo por el

cual el cliente es remitido desde un marco asistencial a
otro, con el objetivo final de su reincorporacin a la
sociedad.
El objetivo de planificar el alta es la continuidad de la
asistencia, que consiste en proveer unos servicios de

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asistencia sanitaria coordinados y sin fracturas. (Beare y

Myers: 1995, pag.89)
Para OHara y Terry (1988) (4) La planificacin del alta es un proceso que
exige la transdisciplinariedad entre los equipos de salud que atienden al
cliente para garantizar la eficacia en la continuidad de los cuidados.

La planificacin del alta es un proceso por el cual el

personal de enfermera y el resto del equipo
interdisciplinario, se coordinan para establecer que el
cliente reciba los servicios necesarios tras el alta, para
conseguir los objetivos que se pretenden con ella.
(OHara PA, Terry MA : 1988)
La evidencia emprica muestra que es la asistencia de Enfermera la que
proporciona continuidad durante las 24 h del da en el medio
hospitalario.
Como proveedor de asistencia sanitaria las 24 h del da, el personal de
enfermera es de hecho el coordinador principal de los restantes
servicios profesionales que intervienen en la asistencia a los pacientes
hospitalizados o institucionalizados.
Sin embargo esta funcin de coordinacin sufre una fractura total cuando
se produce el alta del cliente, no solo del hospital a su domicilio, sino
incluso entre las distintas unidades de hospitalizacin o servicios donde
es atendido dentro del mismo Centro.

Cules son los objetivos del INFORME DE ALTA DE

ENFERMERA?
OBJETIVOS DEL INFORME DE ALTA DE ENFERMERA

Coordinar los distintos servicios y niveles de asistencia

Garantizar la continuidad de los cuidados

Informar y orientar al cliente y/o familia

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar las necesidades asistenciales del cliente a

partir del alta.

Ensear al cliente y/o familiar/cuidador a controlar en su

domicilio las distintas situaciones que pueden
presentarse en las AVD.

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Intercambiar informacin con los profesionales que

atendern al cliente en su domicilio.

Remitir al cliente a los servicios asistenciales de apoyo

y/o comunitarios.

Cules son las dificultades para el INFORME DE ALTA DE

ENFERMERA?
A) La primera dificultad con que nos encontramos al acometer un
proyecto de estas caractersticas es la escasa implantacin de
protocolos de valoracin de enfermera al ingreso (VEI) y por
descontado de procesos de atencin de enfermera (PAE) en los
Hospitales. La mayora de ellos fuertemente anclados en los modelos
biomdicos y una actividad de enfermera que afronta los cuidados que
presta desde el modelo de suplencia-ayuda, en el mejor de los casos, y
en la asistencia a demanda del usuario o por "prescripcin facultativa",
en los ms habituales. El obstculo que se debe superar es la
imposibilidad de planificar objetivos y actividades necesarias para realizar
los cuidados, si no es a travs de un proceso de atencin sistemtico y
organizado: secuenciado en etapas interrelacionadas de valoracin,
diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
B) El segundo obstculo es la necesidad de adoptar un lenguaje comn
en las comunicaciones interprofesionales y en los registros de cuidados
de enfermera: Utilizacin de taxonomas propias de Enfermera que se
puedan codificar y por tanto permitan el tratamiento informtico
(NANDA, con reservas, es decir si no hay otra, pero al menos adaptada a
nuestro entorno).

Existen herramientas tiles para planificar el IAE?

Debemos aprovechar la utilidad que puedan tener los Diagnsticos de
Enfermera (DdE) en el PAE como herramienta de trabajo e
investigacin y como lenguaje comn.
Precisamente el PAE es un mtodo sistemtico y organizado para brindar
cuidados eficaces y eficientes orientados al logro de objetivos. (R. Alfaro)
Empleando la metodologa del Proceso de Atencin de Enfermera
podemos formular objetivos:

1. Objetivos a corto plazo: hasta en una semana

2. Objetivos a medio/largo plazo: en semanas o meses.
2.1 Objetivos continuados: da a da (mantendr...)
2.2 Objetivos para el alta: de proceso y de resultado
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a) De resultado o generales: asistencia y cuidados

profesionales o nivel de ayuda que necesitar
despus del alta. (cuidador/familiar, asistencia
domiciliaria, asistencia social, etc.)
b) De proceso o especficos: problemas que se
resolvern antes del alta o resultados esperados del
cliente, para que la persona sea dada de alta.
(Hemodinmicos,
ventilatorios,
drenajes,
deambulacin, autocuidados, etc.)
CONCLUSIONES y DISCUSIN:

La

garanta de continuidad en los cuidados, en todos los niveles de

asistencia (y por supuesto, antes, durante y despus de la hospitalizacin)
es una de las responsabilidades que debe asumir Enfermera, y
especficamente en su campo la Enfermera en Cardiologa.

Precisamente

la mayora de los clientes cardiolgicos renen todas las

indicaciones para este tipo de intervencin:
a) edad >65a
b) riesgo de sufrir procesos agudos,
c) implica la necesidad de cambios en el estilo de vida,
d) requiere tratamientos continuados o complicados
e) necesidad de controles frecuentes,
f) haber sufrido intervenciones quirrgicas importantes,
g) necesidad de tratamiento rehabilitador, etc.

La

falta de coordinacin que garantice la continuidad de los cuidados

deviene en problemas como estancias hospitalarias inadecuadamente
prolongadas o excesivamente cortas (5) debido a la presin por las listas de
espera, que en muchos casos requerirn largos y costosos cuidados en el
domicilio y/o finalmente reingresos. Circunstancias stas que interfieren la
optimizacin de los recursos comunitarios existentes y la inversin eficaz
y eficiente.

La

planificacin del alta, el proceso de prever los problemas y

necesidades despus del alta se estn convirtiendo en parte fundamental
de los cuidados integrales de salud que obligan a intervenir a la
Enfermera.

El Informe de Alta de Enfermera, desde la concepcin integral de salud que

establece la propia Ley General de Sanidad espaola y todas las directrices
europeas en materia de salud, es un instrumento efectivo y adecuado
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El Alta de Enfermera como instrumento de continuidad de los cuidados.

para coordinar y dar continuidad a los cuidados, optimizar los recursos del
sistema sanitario y por tanto necesario para hacer viable y sostenible el
modelo europeo de sanidad en el siglo XXI.

BIBLIOGRAFA ESPECFICA
(1) DARIAS S, et ALT. Opinin de los profesionales sobre el informe del alta de
Enfermera Metas 1999; 19: 22-24
(2) JUV ME, et ALT. Alta de Enfermera hospitalaria. Implantacin y validacin de un
formato estndar ROL Enf 1999; 22(12): 873-880
(3) BEARE P, MYERS J, Principios y prctica de la Enfermera Medicoquirrgica 2
Edicin, Mosby/Doyma Libros S.A. ISBN: 84-8086-190-8. 1995 Barcelona :67-69
(4) OHARA P, TERRY M, Discharge planning: strategies for assuring continuity of
care Aspen Publishers, 1988. Rockville (Maryland)
(5) KOZIER B, ERB G, BLAIS K, Conceptos y temas en la prctica de la enfermera
2 Edicin. Interamericana McGraw-Hill 1995, Madrid.

BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA
ALFARO-LEFEVRE R, Aplicacin del Proceso de Enfermera. Gua prctica 3
Edicin, Mosby/Doyma Libros S.A. ISBN: 84-8174-057-8. Madrid 1996.
BENAVENT A, CAMAO R, CUESTA A, Metodologia en Infermeria Universitat de
Valncia ISBN: 84-370-3937-1, Valncia 1999
BRUNNER L, SUDDARTH D. Enfermera Prctica I.S.B.N.: 84-7605-083-6 Ed. Marn
S.A. Barcelona 1985
CARPENITO L, et COLS Diagnstico de Enfermera. Aplicacin a la Prctica Clnica
3 Edicin. I.S.B.N.: 84-7615-621-9 Interamericana McGraw-Hill. Madrid 1991
GORDON M. Diagnstico Enfermero. Proceso y
Mosby/Doyma Libros. ISBN: 84-8174-157-4 Madrid 1996

aplicacin.

Edicin.

LONG B, PHIPPS W. La Enfermera Mdico-Quirrgica. Un planteamiento de los

mtodos de Enfermera. Vol I, 2 Edicin. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid 1992
POTTER P, PERRY A. Fundamentos de Enfermera. Teora y Prctica. 3 Edicin
Mosby/Doyma Libros. Madrid 1996
II REUNIN INTERNACIONAL DE ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL
DOLOR. Ponencias y Comunicaciones. (ESRA INTERNACIONAL MEETING) I.S.B.N.:
84-604-5947-0 Syntex Latino, S.A. Barcelona 1993
RIOPELLE L, GRONDIN L, PHANEUF M, Cuidados de Enfermera. Un proceso
centrado en las necesidades de la persona. Interamericana - McGraw-Hill. Madrid
1993
SUDDARTH D y Cols. Enfermera prctica de Lippincott. 3 Edicin Interamericana
McGraw-Hill. Mxico 1995