07/04/2015

Anemiadelosprocesoscrnicos.Aspectosclnicosydelaboratorio

ArtculosdeRevisin
InstitutodeHematologaeInmunologa

Anemiadelosprocesoscrnicos.Aspectosclnicosydelaboratorio
MSc.MarielaForrellatBarriosyDra.NormaFernndezDelgado
RESUMEN
Laanemiaesunodelossignosmscomunesencontradoenpacientesconenfermedadesinfecciosas,
inflamatoriasyneoplsicasestasueleserunindicadordelgradodeactividaddelaenfermedad.El
trminoanemiadelosprocesoscrnicosserefiereaunsndromequeinvolucragranpartedeestos
procesos.Lostrastornosdelmetabolismoyhomeostasisdelhierroqueocurrenenlamismaprovocan
hiposideremiaconhiperferritinemiaenlageneralidaddeloscasos.Enestarevisinseexponenlas
caractersticasclnicasydelaboratorioafinesconestaentidad,ascomoalgunasconsideraciones
teraputicas.
DeCS:ENFERMEDADCRNICA/terapiaANEMIA/terapiaFERRITINAHIERRO
HOMEOSTASISTRASTORNOSDELMETABOLISMODELHIERRO/fisiopatologa
DIAGNOSTICODIFERENCIAL.
Laspersonasquesufrendeunaenfermedadinfecciosa,neoplsicaoautoinmunedesarrollan
frecuentementeunaanemiaqueesllamadaanemiadelosprocesoscrnicos(APC),1laquefue
establecidacomoentidadclnicaen1962.2Generalmentelaseveridaddeestasanemiasesmoderaday
raramentesonsintomticasorequierendeterapia.3
Laraznparaasumirquelasanemiasobservadasenungrupodedesrdenesclnicoscrnicosestn
relacionadas,esqueellastienenciertosrasgoscomunes,comolaexistenciadeunahipoferremia,que
seexpresaennivelesdehierrosricoysaturacindelatransferrinadisminuidos,enpresenciade
reservastisularesoreticuloendotelialesdehierroaumentadas,reflejadaspornivelesnormaleso
elevadosdeferritinasrica,acompaadosdeunavelocidaddeproduccindeeritrocitosreducida.La
concentracindetransferrinaylosconteosdereticulocitossonnormalesoalgoreducidos,mientras
quelosnivelesdereceptoressolublesdelatransferrinaestnligeramenteaumentados.4,5Debidoa
estacombinacinnicaderasgoscaractersticossehasugeridoelnombredeanemiasideropnica
considerosisreticuloendotelial.6Noobstante,seprefierecontinuarconelnombredeanemiadelos
procesoscrnicoshastaqueselleguealtotalesclarecimientodelapatognesisdeestaentidad,loque
guiaraunadesignacinmsadecuadadeesta.
EnlasdenominadasAPCnoseincluyenlasanemiascausadasporinfiltracinmedular,masiva,
hemlisis,insuficienciarenal,enfermedadhepticaoendocrinopata,ancuandoestasenfermedades
soncrnicas.7Losdesrdenesclnicoscomnmenteasociadosconlaanemiadelosprocesoscrnicos
seresumenacontinuacin:7,8
Infeccionescrnicas:
Pulmonares:abscesos,neumopatasinflamatoriascrnicas,tuberculosis,empiemas,etc.
Endocarditisbacterianasubaguda.
Enfermedadinflamatoriaplvica.
Osteomielitis.
Infeccincrnicadeltractourinario.
Infeccionesmicticascrnicas.
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Meningoencefalitiscomplicadas.
Infeccionesvirales,entreellaselVIH.
Inflamacionescrnicasnoinfecciosas:
Artritisreumatoide.
Fiebrereumatoidea.
Lupuseritematososistmico.
Traumasevero.
Daotrmico.
Abscesosestriles.
Vasculitis.
Enfermedadesmalignas:
Carcinomas.
EnfermedaddeHodgkin.
LinfomasnoHodgkin.
Leucemiascrnicas.
Mielomamltiple.
Miscelneas:
Hepatopatascrnicas.
Fallocardacocongestivo.
Tromboflebitis.
Enfermedadesqumicacardaca.
Otras.
FISIOPATOLOGA
LafisiopatologadelaAPCimplicaunainteraccinintensaentreeltumoroprocesocrnicoyel
sistemainmuneestainteraccinconducealaactivacindelmacrfagoyalincrementoenla
expresindevariascitocinas.9Elevadasconcentracionesdeestassehanreportadoentrastornos
asociadoscondichaentidad,yseconsiderancomofactorespotencialmenteenvueltosenla
fisiopatologadelaAPC.10
Elincrementodecitocinasinflamatoriascomoelinterferngamma(INF),lainterleucina1(IL1)y
elfactordenecrosistumoral(FNT),tienenunimpactonegativoenladiferenciacindelos
precursoreseritroides,enlaproduccindeeritropoyetina(Epo)ycontribuyenaldefectoenla
utilizacindelhierro.
ElINFestimulaalosmacrfagosaproducirIL1yFNT,yentrelos3sonlosresponsablesdela
produccindelaanemiaporvariasvas(figura):

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Figura.Fisiopatologadelaanemiaenlosprocesoscrnicos.
SIA:sustanciainductoradelaanemiaINF:interferngammaFNT:factordenecrosistumoralIL1:
interlucina1PNM:polimorfonuclearUFCE:unidadesformadorasdecoloniaseritroides.
Acortamientodelasobrevidadelglbulorojo.
DisminucindelaproduccindeEpo.
RespuestaineficazdelamdulaseaalaanemiayalaEpo.
Daoenlamovilizacinylautilizacindelhierrodelsistemareticuloendotelial.
Enesteltimomecanismodesempeaunpapelimportantelaproduccindelactoferrinaporlos
grnulosespecficosdelosneutrfilos,alserestimuladoesteporlaIL1.Lalactoferrina(Lf),tiene
unamayorafinidadporelhierroquelatransferrinayseuneconeste,transportndoloalinteriordel
macrfagoparasualmacenamiento,loquecontribuyealahipoferremia.9
Enelcasoespecficodelosprocesosneoplsicos,algunosinvestigadoreshanplanteadolaexistencia
deunasustanciainductoradelaanemiacomoresponsabledeladisminucindelavidamediadelos
eritrocitos.9
EnelVIH,lacausadelaanemiaesmultifactorial,enellaseinvolucranlasinfecciones,enfermedades
malignasasociadas,dficitdevitaminasyminerales,sangramientos,hemlisisyfrecuentementeest
relacionadaconlautilizacindedrogascomolazidovudina.Enunestudiorecienteseplanteque
debetambinincluirseelparvovirusB19yelvirusdeEpsteinBarrparaeldiagnsticodiferencialde
laanemiacrnicaenpacientesconVIH.8,1113
Metabolismodelhierro

Elperfilfrricocaractersticodelaanemiadelosprocesoscrnicosesunaconcentracindehierro
sricoreducida,unidoaunadisminucinmoderadadelaconcentracindetransferrina,yporlotanto,
delacapacidadtotaldefijacindehierroporlatransferrina,queresultanenunasaturacindeesta
protenasubnormal,peromayorquelaqueseobservaenpacientesconanemiapordeficienciade
hierro.5,8
Enpacientesconinfecciones,lahipoferremiasedesarrollatempranamenteenelcursodela
enfermedad,frecuentementedentrodelasprimeras24horas,yseobservaanenenfermedades
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febrilesagudas.1416Ladisminucinenlosnivelesdetransferrinaocurremslentamentequela
disminucindelosnivelesdehierrosrico,probablementedebidoalamayorvidamediadela
transferrina(8a10das)17queladelhierro(90minutos),yproductodesusfuncionesmetablicas
diferentes.
Silainfeccinesdecortaduracin,elhierrosricoretornaalanormalidadylaanemianose
desarrollaporsuparte,enenfermedadesprolongadas,elhierrosricopermanecebajotantocomo
durelaactividaddelaenfermedad.Cuandoeldesordendesaparece,laanemiaescorregidaantesque
elniveldehierrosricoretornealanormalidad.Elgradodehipoferremiaestrelacionadoconla
severidaddelaenfermedaddebase.18
Lamedicionesdeferritinasonprobablementeelmejorindicadorbioqumicodelestadodelhierroen
elsistemareculoendotelial,yresultaunainvestigacinmuytilenlavaloracindelasreservas
medularesdelhierroenpacientesconconcentracionesbajasdelmineralensuero.5,19
Enestadobasal,laconcentracindeferritinasricaestdirectamenterelacionadaconlosdepsitosde
hierro.Ladisminucindelaferritinaevidenciaunadisminucindelasreservasyestonoocurreen
otrascondiciones.20Sinembargo,tantoelhierrosricocomolaferritinasonconsideradosreactantes
defaseagudaydurantelainflamacin,lafiebre,lainfeccinylosprocesosneoplsicossuelenvariar,
condicionesenlascualesseencuentranvaloresmselevadosdeferritinaqueenestadonormal.En
talessituaciones,ladeterminacindeferritinapuedesernormal,ancuandolosdepsitosestn
agotados,loquepuedeenmascararlaexistenciadeunaverdaderadeficienciadehierro.5,19,21
Durantelaanemiadelosprocesoscrnicosseformaferritinaadicionalparaayudaralsecuestrodel
metal.Lasmolculasdeestaprotenaqueaparecenenelsuerodurantelainflamacincontienen
menoshierroquelasnormales,22presumiblementeporserrecinsintetizadas.Adems,algunosdelos
valoressricosdeferritinaobservadosenpacientesconcncerresultandelaproduccindeesta
protenaporclulastumorales.23Noobstante,seplanteaqueelgradodeaumentodelaconcentracin
sricadeferritinaestinfluenciadoporelestadodehierrodelpaciente.24
Ladeficienciadelhierroenpacientesconestadosinflamatorioscrnicosnoesunaconclusinfcilde
establecerynoespocofrecuentequecoexistanambascondiciones.Unpacienteconenfermedad
inflamatoriacrnicayunaferritinasricamenorde30g/Lesrealmentedeficientedehierro,yuno
conferritinamayorde200g/L,noesdeficiente.Enotrascircunstanciaslacertezasolamentepuede
serdadaporunazuldePrusiaenmdulaseapositivoenlaAPCynegativoenladeficienciade
hierro.7
RASGOSCLNICOSYDELABORATORIO
Anemia:desarrollo,severidadyrasgosmorfolgicos

Comoconsecuenciadelaasociacinconotrasenfermedades,lasmanifestacionesclnicasdela
anemiavaranampliamentey,porlogeneral,lossignosysntomasdelaenfermedaddebase
enmascaranaquellospropiosdelaanemia.Soloenocasioneslareduccindelosnivelesde
hemoglobinaproveelaprimeraevidenciadelaexistenciadelacondicinprimaria.6
Tpicamentelaanemiasedesarrolladurantelos2primerosmesesdeenfermedadydespusno
progresa,yengeneral,sedescribecomonormocticanormocrmica,6aunquemuchospacientes
presentaneritrocitoshipocrmicos(CHCM<310g/L)yentreel20yel50%tienenhemates
microcticos(VCM<80fL).8Habitualmenteelhematocritosemantieneentre025y040,5,8aunque
sehanobservadovaloresmenoresentreel20y30%delospacientes.25,26
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Enlaanemiadelosprocesoscrnicoslamicrocitosis,cuandoexiste,noestanmarcadacomoenla
anemiapordeficienciadehierro,yadiferenciadeestaentidad,lahipocromapredeceala
microcitosisenlaanemiadelosprocesoscrnicos,perotpicamentesiguealdesarrollodeestaltima
enladeficienciadehierro.27Adems,puededetectarseligeraanisocitosisypoiquilocitosis,peroestos
cambiostiendenasermuchomenoresqueensujetoscondeficienciadehierro.
Existeunacorrelacindirectaentreelgradodeanemiaylaseveridaddelaenfermedaddebase,por
ejemplo,lasinfeccionesacompaadasporunafiebrepronunciada,escalofrosysupuracinestn
asociadasconunaanemiamsseveraqueaquellasconmanifestacionessistmicasmenores,mientras
queenheridasinfectadaselgradodeanemiaestrelacionadoconelnmerodemicroorganismos
presentes.6Asimismo,sehaobservadocorrelacinentrelaseveridaddelaanemiaylaactividaddela
artritisreumatoide.26Enpacientesconenfermedadesmalignaslaanemiaesmsseveracuandolas
metstasisestndiseminadasquecuandolaenfermedadestlocalizada,sinembargo,eldesarrollode
laanemianorequiereunainvasinneoplsicadelamdulasea.28,29Generalmentelosreticulocitos
sonnormalesoreducidosennmero,27sinembargo,enrarasocasionespuedenestartambin
ligeramenteaumentados.6Loscambiosenelrecuentodeleucocitosyplaquetasnosonconsistentes,y
dependenexclusivamentedelaenfermedaddebase.3
Otrosestudioshematolgicos

Losaspiradosdemdulaseapuedenserdifcilesdeinterpretar,yaquelaenfermedaddebasepude
provocaralteracindelospatronescelularesyestructurales.Sinembargo,engeneral,lamdulaes
normal.Lainformacinmsimportantederivadadeunexamendemdulaessucontenidodehierro.
Enladeficienciadehierrohayunaausenciadelmineralenlossideroblastosylosmacrfagos.Sin
embargo,enlaanemiadelosprocesoscrnicossololossideroblastosestndisminuidosennmero,
mientrasqueelhierroenlosmacrfagosestaumentado.7Esteaumentodelhierroalmacenadocon
unniveldehierrocirculantedisminuidoyunnmerodesideroblastosreducidos,escaractersticode
laanemiadelosprocesoscrnicos,ynoseobservaenningunaotraenfermedad.
Laconcentracindeprotoporfirinaeritrocitarialibre(PEL)tiendeaserelevadaenpacientescon
APC,2peroenunamagnitudquenoesmayorqueenpacientescondeficienciadehierro.LaPEL
aumentadeformalentaynoesevidentementeanormalhastaquesehadesarrolladounaanemia
significativa.LadeterminacindelPELesunapruebaquesibiendiferenciapacientesconanemiade
losprocesoscrnicosdelosdeficientesdehierro,noesparticularmentetilenlaevaluacin
individual.
Comosehaplanteado,ladistincinentreanemiapordeficienciadehierroyanemiadelosprocesos
crnicosesdifcilenalgunoscasos.Laferritinasrica,elhierrosricoylasaturacindela
transferrinasonavecesdemuypocovalorparaclasificarlasdiferentesformasdeanemia.En
particularlacombinacinanemiadelosprocesoscrnicosdeficienciadelhierro,frecuentemente
encontrada,puedeserunproblemadiagnstico,yaquelosnivelesdeferritinasricasonelevadosen
pacientesconestacombinacin,adiferenciadeaquelloscondeficienciadehierroabsoluta,dondela
concentracindeferritinaesfrancamentebaja.
Comolamayoradelosreceptorestisularesdetransferrinaselocalizanenlosprecursoreseritroides,
elniveldereceptoressolublesmedidoenelsueroesdirectamenteproporcionalalaactividad
eritropoytica,yreflejalamasatotaldereceptorestisulares.27,30,31Esteparmetroproporcionauna
medidacuantitativadelincrementodelaactividaderitropoytica,ypudieraserunaalternativapara
distinguirentreambostiposdeanemia.31,32Adicionalmente,esteindicadoresafectado
tempranamenteeneldesarrollodeunadeficienciadehierrofuncional,msqueotrosindicadores
hematolgicoscomolaPELoelVCM.33
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Porlotanto,ladeterminacindereceptoressolublesdelatransferrinaensueropermitedistinguir,en
algunoscasos,entreambasanemias,pueslosnivelesaltosdereceptoressolublesdetransferrinason
caractersticosdeladeficienciadehierro,independientementedesihayenfermedadcrnicao
no.34Encontraste,losnivelessricosdeestosreceptoresnoseafectanenpacientesconanemiadelos
procesoscrnicosnodeficientesdehierro.3437
Hallazgosbioqumicos

Otroscambiosbioqumicosfrecuentementedetectadosenpacientesconenfermedadescrnicas
reflejanalteracionesdelosnivelesdealgunasprotenasplasmticasconocidascomoreactantesde
faseaguda.38Lasconcentracionesdeciertasprotenascomoelfibringeno,laceruloplasmina,la
haptoglobina,laprotenaCreactiva,elC3ylaprotenaamiloideAaumentan,mientrasla
concentracindealbminaytransferrinadisminuyencaractersticamente.7Elaumentodela
ceruloplasminaconllevaalincrementodelosnivelessricosdecobreobservadosconfrecuenciaen
asociacinconenfermedadescrnicas.2,3Elaumentodelosnivelesdefibringenoesprobablemente
elfactormsimportanteenelaumentodelavelocidaddesedimentacin.7
Lospacientesconenfermedadescrnicasdesarrollanuncatabolismoproteicoaceleradoyunbalance
denitrgenonegativo,asociadoconprotelisismuscular.7Estefenmenoresultaenprdida
muscular,aumentodelaexcrecindeurea,prdidadepesoyafectacindelcrecimientoennios.
Ademselcatabolismoproteicogeneraaminocidosquepuedenserutilizadosporelpacientecomo
fuentealternativadeenerga,ocomosuministrodesustratoparaprocesosbiosintticosrelacionados
conlarespuestadelhospedero.Niveleselevadosdefactordenecrosistumoral(TNF),interleucina1
(IL1)einterferones(INF),hansidoreportadasenpacientesconenfermedadesasociadasconesta
entidad.7,33ElTNFesliberadodelosmacrocitosymacrfagosactivadosyestpresenteenel
plasmademuchospacientesconenfermedadescrnicas.39
Caractersticascinticas

LasupervivenciaeritrocitariaestmodestaperosignificativamentereducidaenpacientesconAPC,lo
queseharelacionadoconunaproduccindisminuidadeeritropoyetina,comorespuestaalestmulo
fisiolgicoproducidoporlascitocinasinvolucradasenlapatogeniadeestaentidad,asociadoconla
incapacidaddelamdulaseaparacompensarlareduccindelasupervivenciadelosglbulos
rojos.8,33
Existepocaevidenciaderespuestaeritropoyticacompensatoriaaestadisminucindela
supervivenciadeloseritrocitos,yseobservapocaoningunahiperplasiaeritroidedelamdula.7
Losestudiosferrocinticosrevelanquelavelocidaddedesaparicindelhierrodelplasmaesrpida,y
ladetransportedehierroplasmticonormaloligeramenteaumentada.Laincorporacindehierroal
eritrocitoylacantidaddelmineraltransferidaaloshematesdiariamente,sonnormalesoaumentadas,
mientrasquelafraccindeeritrocitosrenovadosdiariamente,estaumentada.6Enresumen,losdatos
cinticosindicanquelaanemiasedesarrollaporquelamdulaseafallaenaumentarsuficientemente
laproduccindehematesparacompensarladisminucindelavidamediaeritrocitaria.
DIAGNSTICODIFERENCIAL
Comohemosvisto,lospacienteconinfecciones,inflamacionescrnicasoenfermedadesneoplsicas,
generalmentesonanmicosylaanemiasolapuedeserdesignadacomoAPC,silamismaes
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moderada,conunpatrncelulardelamdulacasinormal,elhierrosricoylacapacidaddeuninde
hierrosonbajos,elcontenidodehierrodelosmacrfagosmedularesestnormaloaumentadoyla
ferritinasricaestelevada(tabla).

Tabla.Caractersticasdelaanemiadelosprocesoscrnicosyladeficienciadehierro
Variable
Gradodeanemia

Anemiadelosprocesos
crnicos
Ligeraomoderada

Anemiapordeficienciade
hierro
Cualquiera

Conteode
reticulocitos

NormalO

Volumencorpuscular
medio

NormalO

Hierrosrico
Capacidadtotal

NormalO

Saturacindela
transferrina

Ferritinasrica

NormalO

Receptoresde
transferrina

NormalO

Debidoaquelaenfermedaddebasepuedepredisponeralospacientesamuchasalteraciones
hematolgicas,eldiagnsticofinaldeanemiadelosprocesoscrnicosdebehacersedespusdehaber
descartadootrosmecanismosetiolgicos.
Otrascausasdeanemiapuedencombinarseconlaanemiadelosprocesoscrnicosydificultarel
diagnstico,comoson:
1. Anemiadilucional.
2. Supresinmedularinducidapordrogasohemlisisproducidapordrogas.
3. Prdidascrnicasdesangreomalabsorcindehierroquepudieraeliminarlasiderosis
caractersticadelosmacrfagos,yquehayqueapoyarseenelniveldetransferrinaconvistasa
distinguirentrelaanemiapordeficienciadehierroyladelosprocesoscrnicos.
4. Fallorenal,queescausatantodeunacortamientodelavidamediadeloseritrocitoscomode
unfallorelativodelamdula.
5. Remplazometastsicodelamdulaporcarcinomasolinfomasquepuedenagravaro
enmascararlaanemiadelosprocesoscrnicos.3
Eldiagnsticoseconfirmaporlademostracindelahipoferremiaconreservasreticuloendotelialesde
hierroadecuadasenunpacienteconunsndromeclnicopropio.Elprincipaldiagnsticodiferencial
eslaanemiapordeficienciadehierro,ycomohemosvisto,estanoesunadistincinsencilla.
Confrecuenciasemarcaincorrectamenteaunpacienteconanemiadelosprocesoscrnicoscomo
deficientedehierro,conlocualseexponeaestepacienteaprocedimientosdiagnsticosagresivosy
costososyaterapiasinefectivas.7
Adiferenciadelaferritinasrica,elreceptorsolubledelatransferrinapermanecenormalenpacientes
coninflamacinagudaocrnicaoconenfermedadheptica,40ypareceserefectivoparadistinguir
entrelaanemiapordeficienciadehierroylaanemiadelosprocesoscrnicos.37,38,41,42Debetenerse
encuentaquelasdeterminacionesdereceptoresdetransferrinapordiferentestcnicasguana
resultadosnocomparables.Porlotanto,lamedicindelosreceptoressolublesdetransferrinanoes
utilizadarutinariamenteenlaprcticaclnica,puesanescara,ysolodebeusarseenpacientesenlos
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quelacuantificacindeclulashipocrmicasnoestdisponible,ocuandoladeterminacinde
ferritinasrica,hierrosrico,tranferrinaysusaturacin,noguanaunaclasificacinexactadeltipo
deanemia.5,33,35,41
TRATAMIENTO
EnelAPCelgradodeanemiareflejalaactividaddelaenfermedadygeneralmentelaanemianoeslo
suficientementeseverapararequerirtratamiento,sinembargo,alrededordel20al30%delos
pacientespuedenrequerirtransfusionesdeglbulos.
Objetivamenteeltratamientodeestaanemiadebeencaminarsealtratamientoycontroldela
enfermedaddebase.
Deformageneral,larespuestaalaeritropoyetinarecombinante(Epo)enausenciadedaorenal,es
frecuentementeineficaz.5
Sinembargo,algunosinvestigadoreshanreportadoresultadossatisfactoriosenpacientesconartritisy
cncer,porloquesuusorequierelaindividualizacindecadacaso.43,44
LaEpoactaestimulandolaactividaderitroideypuedeserparticularmentebeneficiosaenpacientes
concncer,conrespuestaanormalalahipoxiatisularoposquimioterapiainmunosupresora.Su
utilidadessolosilosnivelesdeEposricasoninferioresa500mU/mL12ylasdosishabitualmente
recomendadasoscilanentre100y300U/g,administradasporvasubcutnea,3vecesporsemana.
Losresultadosseobservanentrelassemanas4y8detratamiento.9
LaimplicacindecitocinasmediadorasdelarespuestainmuneenlapatognesisdelaAPCsugiere
queeltratamientoconanticitocinaspudieraserbeneficioso.Pacientesconartritisreumatoidehansido
tratadosconantiFNTysehainformadoreversindelaanemiaperoenlamayoradelasseries
estudiadas,noestclarosilamejoradelaanemiaestenrelacinconladisminucindelaactividad
delaenfermedadoconusodelaanticitocina.45Noobstante,elusodeestateraputicaesuna
posibilidadquedebesercuidadosamenteestudiada.
EltratamientoconhierroescontroversialengeneralseconsiderapocoonadaefectivoenlaAPCy
suaplicacindebeevitarse.1Suindicacinpuedecontribuiraempeorarlaenfermedaddebase,entre
otrascausasporquecontribuyealaproliferacindelasclulasneoplsicasylosmicroorganismos,y
facilitalaformacinderadicaleslibres.SuusosolamentesejustificaduranteeltratamientoconEpo
enloscasosquelarequieran,ascomoenloscasosenqueexistaunadeficienciacomprobadadel
micronutrienteajenaalaenfermedad,loqueimplicauncuidadorigurosoylaevaluacinperidica
delestadohematolgicoydehierrodelpaciente.1,46

data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch3%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20left%3B%20fontsize%3A%2016pt%3B%20font 8/8