matr nas

Matronas Prof. 2013; 14(3-4): e1-e5

profesin
Caso clnico

Accidente cerebrovascular y embarazo:

a propsito de un caso
Stroke and pregnancy: a case report
Carmen Teresa Majn-Sesmero1, Antonio Majn-Sesmero2
Matrona. Hospital Materno Infantil Carlos Haya de Mlaga. 2Graduado en Enfermera. Hospital General Universitario
de Ciudad Real

RESUMEN

ABSTRACT

Segn estudios recientes, la incidencia del accidente cerebrovascular

(ACV) ha aumentado en los ltimos aos durante la etapa prenatal y el
posparto. La hipertensin inducida por el embarazo, as como la edad,
la diabetes, el tabaquismo, etc., son algunos ejemplos que constituyen
factores de riesgo.
Se expone el caso de una mujer multpara de 32 semanas de amenorrea que sufri una hemorragia cerebral y a la que, tras una evaluacin
inicial en urgencias, se ingres en la unidad de cuidados intensivos con
una actitud expectante. El parto fue por cesrea. En el posparto la madre fue trasladada a la unidad de neurologa. En cuanto a su evolucin
puerperal, sta se sucedi dentro de la normalidad.

According to recent studies, the incidence of stroke has increased in the

last years during the stage prenatal and postpartum. The hypertensive
disorders induced by the pregnancy, age, diabetes, smoking, etc. are
some examples of risk factors.
The following is the case of a multipara woman of 32 weeks of pregnancy who suffered a cerebral hemorrhage which after an initial evaluation in the emergency unit is admitted to the intensive care unit with an
expectant attitude. Delivery was by cesarean section. Postpartum mother was transferred to the neurology unit. In terms of puerperal evolution,
it will happen within the normal range.

2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.

2013 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Palabras clave: Embarazo, accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal, enfermedad cardiovascular.

Keywords: Pregnancy, stroke, intracranial hemorrhage, cardiovascular

disease.

INTRODUCCIN
El accidente cerebrovascular (ACV) es una emergencia neurolgica que requiere un diagnstico y tratamiento inmediatos. Sucede muy infrecuentemente en
mujeres en edad reproductiva, ya que su incidencia y
prevalencia aumenta de forma acusada con la edad. La
incidencia de ACV en embarazadas vara dependiendo
de la poblacin estudiada: entre 5/45.000 partos en
Estados Unidos, y 5/100.000 partos en Espaa. Esta
patologa produce alrededor de un 20% de mortalidad y un 50% de secuelas neurolgicas permanentes
en las pacientes supervivientes. El riesgo aumenta en
presencia de hipertensin inducida por el embarazo,
preeclampsia, edad materna avanzada, tabaquismo y
multiparidad1-3.
Mantener un estilo de vida saludable ayuda a controlar la diabetes y la hipertensin arterial (HTA) y por

tanto reduce el riesgo de enfermedades del corazn,

obesidad y accidentes cardiovasculares4.
Los trombolticos se utilizan si el ACV es causado por
un cogulo de sangre, pero si la causa es por sangrado
dichos frmacos pueden agravarlo. Se pueden necesitar
otros medicamentos para controlar otros sntomas, entre ellos la HTA.
Si se presenta hemorragia, a menudo se requiere ciruga para extraer la sangre que se encuentra alrededor del
cerebro y reparar los vasos sanguneos daados.
Pueden ser necesarios nutrientes y lquidos, en especial si la persona presenta dificultades para deglutir. Se
pueden suministrar intravenosos o mediante una sonda
de alimentacin. Las dificultades para deglutir pueden
ser temporales o permanentes.
Segn un estudio reciente realizado en Estados Unidos, durante los ltimos 12 aos la tasa de ACV asocia-

Fecha de recepcin: 13/09/12. Fecha de aceptacin: 20/09/13.

Correspondencia: C.T. Majn Sesmero.
Correo electrnico: priscila3985@hotmail.com

Majn-Sesmero CT, Majn-Sesmero A. Accidente cerebrovascular y embarazo:

a propsito de un caso. Matronas Prof. 2013; 14(3-4): e1-e5.

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dos a embarazo ha aumentado significativamente: por

cada 1.000 partos, aument un 47% durante la etapa
prenatal y un 83% durante el posparto. No se registraron variaciones durante los partos (0,27/1.000 nacimientos)5.
Otro estudio actual llevado a cabo en Corea asegura
que, tras considerar otros factores de riesgo (edad, antecedentes familiares, HTA, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, uso de anticonceptivos y terapia de reemplazo hormonal), existe un 27% ms de riesgo de
sufrir un ACV por cada parto adicional tras el primero.
Entre las mujeres estudiadas, 38 haban tenido uno o
ningn parto, 143 tenan dos hijos, 107 tres y 171 cuatro o ms. Los mltiples partos estresan an ms los vasos sanguneos y otros sistemas orgnicos. Adems, el
estrs de la crianza tambin eleva el riesgo de sufrir un
ACV6.
Aun as, se necesitan ms estudios para conseguir entender perfectamente los motivos reales de esta asociacin entre parto y aumento de ACV.
Se sabe que el embarazo y el puerperio son dos situaciones biolgicas que aumentan el riesgo de ictus isqumico y hemorrgico. La incidencia de ACV alcanza el
pico mximo en el tercer trimestre de gestacin y durante el puerperio precoz, y fundamentalmente asienta
en el territorio de la arteria cerebral media. El manejo
de las pacientes con ictus durante el embarazo y el
puerperio debe ser el mismo que el de cualquier paciente con ictus, si bien deben tenerse en cuenta los riesgos
y efectos secundarios de los frmacos para la madre y el
feto durante el embarazo y la lactancia. Si el tratamiento establecido se lleva de forma correcta, es de esperar
una evolucin positiva en estas pacientes durante el
puerperio precoz y tardo7,8.
En la bsqueda en las bases de datos PubMed, Medline y CINAHL no se encontraron referencias de estudios realizados en Espaa sobre este tema.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Cuartigesta de 32 semanas de amenorrea (sa) que
presenta hemorragia cerebral y hemiparesia izquierda
de 12 horas de evolucin. A las 8:45 horas de la maana not que arrastraba la pierna mientras realizaba
labores en su domicilio. A las 9:00 horas cay al suelo con una hemiplejia izquierda completa. Inmediatamente su marido llam a los servicios de emergencia, los cuales, debido al riesgo vital para la madre y
el feto y el posible empeoramiento en las prximas
48 horas, decidieron trasladar a la paciente en helicptero al hospital especializado de referencia para
valorar la posible finalizacin de la gestacin y pro-

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curar cuidados ms adecuados a la madre y al feto,

los cuales no podran tener lugar en su ciudad. La
paciente ingresaba en urgencias de dicho hospital a
las 11:05 horas de esa misma maana.

VALORACIN GENERAL
Del documento sanitario de la paciente (procedente de
la historia clnica del centro de salud de atencin primaria) se obtienen los siguientes datos:
Antecedentes personales: artritis reumatoide seronegativa. HTA inducida por el embarazo, en tratamiento
desde la sa 16 con labetalol (100 mg/8 h). Inmunosupresores para el tratamiento de una posible colitis ulcerosa que no recuerda y dice haber dejado antes de la
gestacin actual por desaparicin de los sntomas. No
alergias medicamentosas conocidas ni intervenciones
quirrgicas.
Antecedentes familiares: HTA y diabetes mellitus
(ambos padres).
Antecedentes obsttricos: 4 gestaciones; 3 partos eutcicos; 0 abortos. Los partos tuvieron lugar en los
aos 1993, 1996 y 2003. Los pesos de los recin nacidos fueron 3.900 g, 3.090 g y el ltimo, desconocido.
Curso normal de la gestacin actual. Fue catalogada
en la primera visita del embarazo como paciente de
bajo riesgo obsttrico y posteriormente, tras la deteccin de HTA, de alto riesgo. Las ecografas del primer
y segundo trimestre muestran un desarrollo fetal dentro de los lmites normales de peso, longitud femoral
y dimetro biparietal, observndose tambin normalidad en la cantidad de lquido amnitico y las caractersticas de la placenta, situada en la cara anterior.
A su llegada al hospital se realizan diversas pruebas:
Presin arterial (PA): 137/77 mmHg.
Frecuencia cardiaca (Fc): 110 latidos por minuto (lpm).
Saturacin: 98%.
Analtica: resultados normales y dmero D ().
Electrocardiograma (EKG): normal.
Resonancia magntica (RM): en ella se aprecia una
hemorragia cerebral parenquimatosa gangliobasal derecha, un hematoma de dimensiones 5 5 4 cm y
desplazamiento de la lnea media cuya probable etiologa es la HTA.
Registro cardiotocogrfico (RCTG): dinmica uterina aislada y de baja intensidad. Frecuencia cardiaca
fetal (FCF) basal entre 120 y 130 lpm. Variabilidad
Hammacher 2 y presencia de ascensos omega. Feto
reactivo.
Ecografa fetal (ECG): acorde con las 32 sa, con un
peso fetal estimado de 1.700-1.800 g. Se administra

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Caso Clnico

C.T. Majn-Sesmero, et al.

la primera dosis de corticoides (betametasona) para la

aceleracin de la madurez pulmonar.
Valoracin inicial por neurociruga (NCR): paciente
orientada, consciente y colaboradora. Dada la localizacin de la lesin (zona profunda y de difcil acceso) la
gestante no es subsidiaria de tratamiento quirrgico.

DIAGNSTICO
La paciente recibe el diagnstico de ACV hemorrgico.
Se decide el ingreso en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) con una actitud expectante y vigilancia neurolgica y RM urgente al da siguiente.

PLANIFICACIN/EJECUCIN/
INTERVENCIN
Los cuidados de enfermera/matronas se establecieron
segn la clasificacin de los diagnsticos NANDA
2009-2011 (tabla 1).

RESULTADOS
Los resultados que a continuacin se describen fueron
recogidos 3 horas ms tarde del ingreso de la paciente
en urgencias y despus de 1 hora de su llegada a la UCI.
An no se haba practicado ningn tratamiento salvo
los efectuados para un mejor diagnstico de la situacin.
PA: 170/92 mmHg.
Fc: 115 lpm.
Saturacin: 100%.
Glasgow: 13 (respuesta verbal: 4; respuesta motora:
5; respuesta ocular: 4). Agitacin psicomotriz importante. Pupilas medias isocricas y normorreactivas a
la luz y acomodacin normal. Hemianopsia izquierda. Hemiplejia izquierda: miembro superior izquierdo 1/5 y miembro inferior izquierdo 1/5. Parlisis facial izquierda (tabla 2).
Trax y abdomen: buena entrada de aire bilateral.
Abdomen no doloroso. Peristalsis mantenida. No
edemas. Reflejos conservados.
EKG materno: normal.
ECG fetal: normal.
RCTG: dinmica uterina ms aislada (una contraccin cada ms de 10 minutos). FCF basal entre 130 y
140 lpm. Variabilidad Hammacher 2 y presencia de
ascensos omega y lambda. Feto muy reactivo.
Para el control de la HTA presente se administra una
dosis de 200 mg de labetalol y se efecta un control cada

media hora, obtenindose resultados inferiores sucesivamente hasta llegar a valores dentro de la normalidad.
Al da siguiente se administra la segunda dosis de maduracin pulmonar fetal (betametasona).
La paciente es valorada por los servicios de ginecologa-obstetricia y de NCR. Se decide practicar una cesrea
electiva por riesgo de resangrado o agravamiento del cuadro. Se realiza una interconsulta al servicio de anestesiologa, que indica la realizacin de una analtica (bioqumica srica, hemograma y coagulacin) y proteinuria; los
resultados obtenidos estn dentro de la normalidad.

EVALUACIN/SEGUIMIENTO
Cesrea por inters materno sin complicaciones maternas ni fetales.
Recin nacido: mujer, 2.326 g, presentacin ceflica. Apgar 6/8/10. Ingresada por prematuridad en la
unidad de observacin de cuidados intermedios
neonatales.
Madre trasladada desde nuestro hospital a la unidad
de neurologa del hospital regional de referencia para
su posterior observacin y evaluacin neurolgica.
En cuanto a su evolucin puerperal, sta se sucedi
dentro de la normalidad. Se evaluaron las caractersticas de la herida quirrgica (sin infeccin ni inflamacin), de los loquios, la consistencia y altura del tero
y la salida de orina sin hematuria. La paciente present apirexia en todo momento y unos valores de presin arterial dentro de la normalidad, sin necesidad
de tratamiento alguno.

INFORME FINAL/CONCLUSIONES
El ACV hemorrgico en el embarazo es una complicacin rara, no predecible y grave que requiere un enfoque multidisciplinario y una infraestructura de alta
complejidad. El compromiso de la salud materna puede requerir la finalizacin temprana del embarazo.
No es habitual, por tanto, encontrarnos en la prctica
diaria ante un ACV hemorrgico en una embarazada.
Por ello es importante dar a conocer los cuidados indicados y reforzar los conocimientos previos para enfrentar un caso como ste, ya que la matrona es una profesional que puede detectar las posibles complicaciones
del proceso y ofrecer pautas preventivas capaces de evitar que stas se produzcan.

OBSERVACIONES PARA LA PRCTICA

El seguimiento del embarazo en la consulta de la matrona es clave. Si en alguno de los controles se detecta

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Tabla 1. Diagnsticos NANDA; NIC (intervenciones) y NOC (resultados)

Diagnstico NANDA

NIC (intervenciones)

NOC (resultados)

00004 Riesgo de infeccin

r/c:
Procedimiento invasivo (catter venoso
perifrico)

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso

venoso
6540 Control de infecciones

0703 Estado infeccioso

1902 Control del riesgo

00024 Alteracin de la perfusin tisular

cerebral

2620 Monitorizacin neurolgica

0909 Estado neurolgico

00039 Riesgo de aspiracin

r/c:
Alteracin de la deglucin

1860 Terapia de deglucin

3200 Precauciones para evitar la aspiracin

1010 Estado de la deglucin

1918 Control de la aspiracin

00047 Riesgo de deterioro de la integridad

cutnea
r/c:
Inmovilizacin fsica, factores mecnicos
Alteracin de la sensibilidad

3540 Prevencin de las lceras por presin

1101 Integridad tisular: piel

y membranas mucosas
1902 Control de riesgo

00074 Afrontamiento familiar comprometido

r/c:
Desorganizacin familiar
Cambio de roles temporales
Continuidad de cuidados en el domicilio

5616 Enseanza de los medicamentos prescritos

7040 Apoyo al cuidador principal
7140 Apoyo a la familia
7370 Planificacin del alta

2202 Preparacin del cuidador

familiar domiciliario
2600 Superacin de problemas
de la familia

00085 Deterioro de la movilidad fsica

r/c:
Disminucin de la fuerza, el control
o la masa muscular
m/p:
Dificultad para realizar las actividades
de autocuidado
Inestabilidad postural

0221 Terapia de ejercicios: deambulacin

0208 Nivel de movilidad
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
1802 Ayuda con los autocuidados: vestirse/arreglo
personal
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
(eliminacin)
1850 Fomentar el sueo
5612 Enseanza de la actividad/ejercicio prescrito

00123 Desatencin unilateral

r/c:
Efectos de la alteracin de las capacidades
perceptivas
Efectos del deterioro neuromuscular
m/p:
Dificultad para realizar las actividades
de autocuidado
Falta de precauciones posturales o de
seguridad respecto al lado afectado

1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo
personal
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
(eliminacin)
2760 Manejo ante la anulacin de un lado del
cuerpo

0204 Consecuencias de la
inmovilidad fisiolgica
0300 Cuidados personales:
actividades de la vida diaria

00146 Ansiedad
r/c:
Cambio en el estado de salud
m/p:
Nerviosismo
Expresin de preocupacin
Dificultad para conciliar el sueo

1850 Fomentar el sueo

5820 Disminucin de la ansiedad
7310 Cuidados de enfermera al ingreso

1402 Control de la ansiedad

00153 Riesgo de baja autoestima situacional 5230 Aumentar el afrontamiento

r/c:
5400 Potenciacin de la autoestima
Deterioro funcional
Reduccin del poder o control sobre
el entorno

1302 Superacin de problemas

00155 Riesgo de cadas

r/c:
Disminucin de la fuerza fsica en las
extremidades

1909 Conducta de seguridad:

prevencin de cadas
1912 Estado de seguridad:
cadas

6490 Prevencin de cadas

m/p: manifestado por; r/c: relacionado con. NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Barcelona: Elsevier Espaa, 2010.

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Caso Clnico

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Tabla 2. Escala de Glasgow9 (desarrollada

por Graham Teasdale y Bryan J. Jennett,
neurocirujanos de la Universidad de Glasgow,
en 1974)
Clasificacin del nivel de conciencia segn la escala:
Consciente: 15
Alteracin leve: 12 a 14
Alteracin moderada: 9 a 11
Alteracin severa: 8
Apertura ocular
Espontnea

Respuesta a la orden

Respuesta al dolor

Ausencia de respuesta

Respuesta motora
Orientado

Confuso

Palabras

Sonidos

Ausencia de respuesta

Respuesta verbal
A la orden

Orientada al dolor

Retirada al dolor

Flexin anormal (decorticacin)

Extensin anormal (descerebracin)

Ausencia de respuesta

Total

15

algn signo de alarma, la matrona debe proceder a la

derivacin de la paciente para poder evitar posibles
complicaciones. Algunos signos de alarma son: edemas
de pies, sobre todo cuando anteriormente se ha estado
en reposo y no con los miembros inferiores en declive;
presencia de trastornos visuales (visin borrosa o doble,

destellos); cefaleas persistentes; disminucin de movimientos fetales; presin arterial superior a sus valores
normales en tomas relativamente seguidas.
Recomendaciones: en el manejo expectante de la gestante con ACV, los cuidados como el control de constantes, la valoracin del estado neurolgico, la higiene,
la prevencin de alteraciones cutneas y de infecciones,
etc. son bsicos. Igualmente importantes son los cuidados especficos de la matrona, entre ellos el control de
la dinmica uterina y del estado fetal mediante registros
cardiotocogrficos y la evaluacin del estado general de
la gestante.
Es bsico atender los aspectos psicolgicos de la paciente y su familia, que sienten miedo por el riesgo que
corren la madre y el beb. Una buena y adecuada informacin de su evolucin es imprescindible.

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