Toxicologa Clnica Universidad Catlica de Arequipa

MARIHUANA
INTRODUCCIN
Marihuana es el nombre popular que se le otorga a la Cannabis sativa, planta cuyo origen
se encuentra en los faldeos del Himalaya, y es conocida por su efecto alucingeno desde al
menos el ao 2700 A.C, siendo utilizada para fines mdicos y religiosos, por ejemplo, como
parte de los rituales chamanes de sanacin. Posee numerosas resinas conocidas como
cannabinoides, cannabidiol, cido cannabidilico, cannabiciclol y cannabigerol.
Las formas ms frecuentes de consumo son fumando la hierba o por va oral, habitualmente
en forma de bizcochos. El uso de marihuana puede a su vez estar mezclada con otras
sustancias de manera intencional, frecuentemente con cocana, mezcla conocida
popularmente como marciano, o con diluyentes y pegamentos que se utilizan para
contrabando, lo cual es capaz de hacer cambiar la presentacin clnica del paciente
intoxicado.
Los efectos psicoactivos ejercidos por la marihuana son llevados a cabo fundamentalmente
por un componente: el delta-9-Tetrahidrocannabinol (Delta 9 THC o THC). Esta sustancia
se encuentra en mayor concentracin en la planta hembra, en la flor y hojas ms superiores
de la planta.
El THC se fabrica en forma sinttica como frmaco llamado Dronabinol para tratar las
nuseas y los vmitos asociados a la quimioterapia, anorexia y sndrome de emaciacin por
VIH.
MECANISMO DE TOXICIDAD
Los cannabinoides son liposolubles por lo que atraviesan fcilmente la barrera
hematoenceflica.
La mayor concentracin de receptores cannabinoides se encuentra en la corteza cerebral,
rea motora, sistema lmbico e hipocampo, adems existe una gran concentracin de estos
en el sistema inmune. Existen 2 subtipos de receptores de THC: los CB1 ubicados en el
cerebro (regin meso lmbica) y CB2 en el sistema inmune y puente enceflico. Estos
receptores estn acoplados a protena G y por medio de sta ejercen su mecanismo de
accin en varias vas de neurotransmisin como la dopaminrgica, colinrgica,
noradrenrgica, serotoninrgica y GABA. De la misma manera existen sustancias
endgenas THC smil que actan en los mismos receptores anteriormente sealados.

Frente a la unin del ligando a su receptor y la activacin de la protena G se desencadenan

una serie de cascadas que finalmente se traducen en un aumento en la secrecin
catecolaminrgica y en la modulacin de secrecin de serotonina.

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TOXICOCINTICA
Absorcin
Luego de fumar marihuana el 18 al 50% del THC es absorbido y sus efectos se inician a los
6 a 12 minutos posterior a la exposicin y tienen una duracin de 2 a 3 horas logrando una
concentracin mxima de 20-50 ng/ml. Cuando se ingiere, slo el 5 al 20% del THC es
absorbido, aumentando esta absorcin la ingesta de alimentos grasos o vehculos lipdicos.
Los efectos comienzan a los 30 a 60 minutos y pueden persistir por 4 a 6 horas.
Distribucin
El THC posee una alta unin a protenas plasmticas (97 - 99%). Su peak plasmtico por
inhalacin es entre los 5 a 12 minutos, pero el mximo efecto clnico ocurre 20 a 30
minutos despus de que sta se distribuye en el cerebro y otros tejidos. Tras la ingesta, el
peak plasmtico se alcanza a las 2 a 3 horas. Como el THC es liposoluble, se une
preferentemente al corazn, glndulas salivales, hgado, cerebro y rin. Posee un volumen
de distribucin de 2,55 litros por 70 kg, pero aumenta de forma importante con el uso
crnico.
Metabolismo
Luego de la administracin oral, entre un 10 y 20% del THC sufre metabolismo de primer
paso metabolizndose en una sustancia 20% ms potente y de mayor duracin (11-hidroxi
tetrahidrocannabinol). Este metabolismo es formado a travs de la hidroxilacin por medio
del citocromo P450 y oxidacin no microsomal. Adems por inhalacin, una vez alcanzado
el peak plasmtico, sus niveles disminuyen entre un 5 a 10% por hora, debido a su rpida
conversin a otros metabolitos y a la acumulacin en el tejido graso.
Excrecin
La eliminacin del THC es 70% a travs de las heces y 30% por va urinaria. Una cantidad
pequea de la droga inalterada y 11- hidroxi tetrahidrocannabinol son excretadas en la
orina. En las primeras 72 horas posterior a la ingesta de THC aproximadamente entre el 10
al 15% de la dosis es eliminada por la orina como metabolitos acdicos y conjugados, y el
35% es excretada por las heces como metabolitos no conjugados. Destacar que alrededor
del 50% de la dosis inicial de esta droga es eliminada en las primeras 72 horas posteriores a
la exposicin y el 80 a 90% en 5 das
Vida media: presenta un tiempo de vida media de 25 a 30 horas. Y en usuarios crnicos
este tiempo puede llegar a ser de 4 das.
CUADRO DE TOXICIDAD
Los efectos clnicos del uso de marihuana se presentan principalmente a nivel del SNC, son
altamente variables y son los buscados por el consumidor. Principalmente alteraciones en la

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percepcin, por ejemplo, la sensacin de que el tiempo pasa ms lento, euforia y aumento
de la sociabilidad. Tambin genera trastornos en la memoria y de la atencin,
trastornos motores (descoordinacin) y del tiempo de reaccin, ansiedad, ideas paranoicas,
alucinaciones y delirio, los que pueden aparecer en exposiciones a dosis altas. En pacientes
poco familiarizados con el uso de la droga se puede observar angustia, ansiedad, crisis de
pnico o un estado depresivo. Su efecto residual es controversial, sin embargo, algunos
estudios la han relacionado con la presencia de esquizofrenia, psicosis, desmotivacin y
despersonalizacin/agorafobia.
Los efectos cardiovasculares tienen poca implicancia clnica. Despus de fumarla, dentro
de los primeros minutos aparece taquicardia. Altas dosis de THC pueden producir
hipotensin postural, y administraciones prolongadas pueden provocar disminucin de la
frecuencia cardiaca y signos de falla cardiaca congestiva. Siempre que un paciente presente
alteraciones hemodinmicas severas debe sospecharse co-ingesta de otras sustancias.

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Otros efectos incluyen inyeccin conjuntival, midriasis, nistagmus, quemosis, boca seca,
aumento del apetito, reduccin de la motilidad intestinal, debilidad muscular y retencin
urinaria. Al fumar grandes dosis de marihuana se puede producir irritacin y tos. Un efecto
broncodilatador que es dosis dependiente se ha descrito tanto por inhalacin como por
ingestin. Tambin se puede presentar neumotrax y neumomediastino en relacin a la
aspiracin de la droga. Y a largo plazo su uso se ha asociado a limitacin crnica del flujo
areo, cncer pulmonar y de cabeza o cuello.En el sistema inmune se ha visto de manera
experimental en ratas que a mega dosis afecta tanto la inmunidad celular como humoral,
disminuyendo la actividad frente a bacterias y virus, as como la funcin de macrfagos
alveolares. Adems la marihuana es capaz de disminuir la produccin de testosterona y de
espermios, as como la calidad de estos ltimos. Y en la mujer puede alterar el ciclo
ovulatorio. Su uso durante el embarazo se ha asociado a recin nacidos de bajo peso. Y no
se han reportado deformaciones.
Con respecto a una intoxicacin peditrica el cuadro clnico se caracteriza principalmente
por una alteracin significativa del estado neurolgico, midriasis, marcada hipotona e
incluso coma. Y en raras ocasiones, adems se puede presentar una obstruccin y/o
depresin respiratoria.
Como resumen de todo lo mencionado anteriormente, en la Tabla 1 se describe la
sintomatologa ms caracterstica que puede presentar un paciente expuesto a marihuana de
acuerdo a la severidad de la intoxicacin que ste presenta.
En cuanto al mecanismo de tolerancia, actualmente es desconocido. Pero dentro de los
sntomas del periodo de abstinencia, el cual se caracteriza por ser generalmente de
severidad leve, est la presencia de ansiedad, aprehensin, insomnio, agitacin, temblores,
trastorno del apetito, depresin, irritabilidad, sudoracin y migraas.

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TABLA 1: Presentacin clnica de intoxicacin aguda con marihuana segn severidad

Severidad

Leve

Moderada

Severa

Signos y Sntomas
-

Somnolencia
Euforia leve
Aumento de la percepcin sensorial
Sensacin de relajo y bienestar generalizado
Algunas alteraciones en la percepcin del tiempo
Prdida la memoria a corto plazo,
Incapacidad para realizar procesos mentales con mltiples pasos
Disminucin de la inhibicin social
Aislamiento
Despersonalizacin
Alteracin del humor y nimo
Vrtigo con episodios de hilaridad y depresin
Disminucin de la coordinacin motora y fuerza muscular
Espasmos msculo-esquelticos.
Hipertermia
Hipotensin postural
Bradicardia
Falla cardiaca congestiva
Broncodilatacin
Letargia
Sedacin
Disminucin de la capacidad de concentracin
Delirio
Alucinaciones
Lengua traposa
Ataxia
Convulsiones (pacientes con desrdenes convulsivos)

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DOSIS TXICA
La dosis letal de cannabis en humanos es desconocida, pero se estima en 30 mg/kg de la droga
que es absorbida. Una dosis letal aguda intravenosa de THC fue estimada en 1 a 2gr.
2

Casos reportados mencionan que una ingesta de 15 mg/m de THC produce sntomas
significativos a nivel del sistema nervioso central (SNC) en pacientes que han recibido
2
THC como antiemtico. En estos pacientes 5 mg/m han sido bien tolerados con bajos
efectos a nivel del SNC.
LABORATORIO
Dado que el THC y sus metabolitos se pueden acumular en el tejido graso, su excrecin
urinaria es muy prolongada, de entre 7 a 10 das en un consumidor casual y de 2 a 4
semanas post-exposicin en consumidores de altas dosis. Si su uso es crnico puede ser
hasta meses.
El THC es difcil de ser detectada en los fluidos, ya que posee niveles plasmticos bajos y
forma numerosos metabolitos.
Hay distintos mtodos para detectarla, segn sea para screening (inmunoensayo) o
confirmacin (cromatografa gaseosa/ espectrometra masa). Estos test se realizan a partir
de una muestra de orina:
-

Screening: detecta THC sobre 50 ng/ml, es rpido (8 a 24 horas), sin embargo,

presenta falsos positivos por reaccin cruzada con ibuprofeno.

Confirmacin: detecta THC desde 2 ng/ml, pero es lento ya que tarda de 1 a 2 das.

En sangre los niveles son variables. THC mayor a 10 - 15 ng/ml es sugerente de uso
reciente, sin embargo, no permite estimar el tiempo de consumo, dado la cintica variable
de la droga.
Otros exmenes de rutina pueden ser necesarios dependiendo de los sntomas del paciente,
como: glicemia y ELP en pacientes con estado mental alterado y ECG basal y monitoreo
continuo para pacientes con taquicardia u otra alteracin del ritmo cardiaco.
TRATAMIENTO
Frente a un paciente intoxicado cualquiera sea la sustancia lo primordial siempre es evaluar
su estabilidad respiratoria y hemodinmica a travs de la reanimacin cardiopulmonar.
Adems no se debe olvidar controlar el hemoglucotest frente a cualquier paciente
comprometido de conciencia.

En resumen el clsico CAB no deja de estar presente y tambin debemos anticiparnos a

cualquier evento con monitorizacin, va venosa y oxigenoterapia adecuada.

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Una vez estabilizado el paciente se debe considerar la administracin de carbn activado

especialmente si la ingesta es reciente y en grandes cantidades. Adems es importante saber
que esta droga no posee un antdoto especfico para revertir su cuadro clnico, por lo que
todos los esfuerzos deben enfocarse al tratamiento sintomtico y de soporte de acuerdo a
los hallazgos clnicos, dando nfasis a los signos y sntomas ms complejos, a pesar de que
son pocas las complicaciones agudas que requieren un manejo activo. Dentro de las ms
frecuentes son los trastornos de ansiedad. Frente a la presencia de un paciente agitado,
violento, con reacciones psicticas o alucinaciones se debe mantener a ste en un lugar
tranquilo con disminucin de estmulos y evaluar la administracin de benzodiacepinas que
son los frmacos de primera eleccin, idealmente diazepam 5 mg EV o lorazepam 1 - 2 mg
IM o EV, y repetir segn necesidad con monitorizacin respiratoria y hemodinmica; y
adems descartar otras causas de agitacin potencialmente letales como la hipoxia.
En caso de neumomediastino o neumotrax se debe tratar la entidad como tal, con
asistencia ventilatoria segn gravedad del cuadro y drenaje.
Resumiendo, el tratamiento es:
1. CAB de la reanimacin el cual es independiente de la va de exposicin.
2. Prevencin de la absorcin
- Carbn activado si la exposicin ha sido oral
3. Tratamiento sintomtico y soporte de complicaciones: agitacin, delirio,
taquicardia, hipotensin postural.

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