TOXICODERMIAS

Manifestaciones Cutneas de toxicidad por

algunos frmacos.Reacciones a frmacos que
se presentan en la piel. El diagnstico muy
clnico. El compromiso en piel puede
aparecer antes de que se comprometan otros
rganos internos, por lo cual es muy
importante reconocerlas porque disminuirn
la mortalidad.
Prevalencia del 1- 3% y hay grupos que son
ms susceptibles
Mujeres y ancianos ms polimedicados y
por tanto con mayor riesgo adems de que la
eliminacin de muchos medicamentos est
alterada por dao renal o heptico
VIH + sucede 50 x ms que en pacientes
inmunocompetentes
Reacciones graves hasta en un 2% de los
casos y en algunas patologas la mortalidad
puede ser de hasta 3%

Patognesis
No se conocen todava los mecanismos por
los cuales se producen estas reacciones
Inmunolgicos: son impredecibles
Se sobre estiman porque a todos se
les da el nombre de alergia y no son
alergias
Los medicamentos actan como
antgenos incompletos que son
incapaces de despertar reacciones
inmunes
Mecanismos
Tipo 1: Alergia. Mediados por IgE
Urticaria o choque anafilctico
Tipo 2: Citotxico Medicamento se
fija al pared de la clula que va a
ser el blanco del dao Petequias
por trombocitopenia
Tipo 3: complejos inmunes. Se
requiere que el antgeno est en
sangre por mucho tiempo. El
depsito de complejos inmunes y
luego llegan los PMNN vasculitis
Tipo 4: Hipersensibilidad retardada
(erupcin exantemtica)

Idiosincrticas: posiblemente tambin

sean por mecanismos inmunolgicos,
pero en general se cree que es por
alteraciones de los sistemas enzimticos
de estas personas. Ms que todo en
anticonvulsivantes. Son impredecibles
DRESS
SJS/NET
No inmunolgicos: son ms fcilmente
predecibles
Predecibles
Toxicidad acumulativa, se requiere
que el individuo lleve mucho
tiempo tomando la medicacin:
reacciones liquenoides por sales de
oro
Efecto secundario: alopecia por
agentes quimioteraputicos
Alteracin de la flora normal:
candidasis vaginal por antibiticos
de amplio espectro
Exacerbacin de enfermedad
dermatolgica presente. Carbonato
de litio empeora la psoriasis
Predecibles
Activacin de la va efectora no
mediada por IgE (opiceos, D
tubocurarina, medios de
radiocontraste)
AINES: Activacin de complemento no
mediada por anticuerpos cuadros
anafilactoides
Alteracin de la va metablica del
cido araquidnico

Aplicacin
Dx clnico, los exmenes de laboratorio no
estn muy disponibles y la biopsia se demora
mucho y no siempre va a ser muy ltil.
Vamos a tener que tomar decisiones solo con
la parte clnica porque no vamos a poder
esperar. Lo ms importante del tratamiento
es retirar el medicamento
Experiencia previa Cmo es la
experiencia previa con este medicamento
en la poblacin general? Es comn que
este medicamento presente este tipo de
reacciones?
Explicaciones alternas hay explicacin
alterna para la reaccin?

 Secuencia cronolgica: la mayora de

estas relaciones aparecen 1 o 2 semanas
despus de iniciar el medicamento
Nivel de droga
Suspensin: Mirar a ver qu sucede si se
retira el tto
Readministracin: por consideraciones
ticas no e puede hacer

Caractersticas clnicas

Tipo de lesin primaria

Nmero de lesiones
Afeccin o no de membranas mucosas
Signos y sntomas asociados: fiebre,
prurito, adenopatas, compromiso visceral

Medicamentos que ms frecuentemente

causan estas reacciones

Un mismo medicamento en diferentes

pacientes puede presentar lesiones
diferentes

Reacciones exantemticas o
morbiliformes
Son las ms frecuentes 90%
Brote exantemtico maculopapular
eritematoso, simtrico y confluente que
inicia en tronco y reas de resin y de
disemina comprometiendo palmas y plantas.
Puede haber prurito leve a moderado y
generalmente inicia 7 a 14 das despus del
tratamiento. Nos recuerda al sarampin o a
una efermedad eruptiva. Generalmente no
comprometen mucosas. Mculas o ppulas
que palidecen a la digitopresin y esto
permite diferencia de vasculitis o prpuras
Duran entre 1 y 2 semanas. Resuelven con
descamacin y puede quedar pigmentacin
postinflamatoria
TTO: supresin de la droga +
antihistamnicos + esteroides tpicos
(mediana potencia en cuerpo, baja potencia
en cara)

Urticaria y Angioedema
Puede presentarse solo la urticaria o con
angioedema. Es la segunda en frecuencia. La
lesin elemental es el habn que son ppulas
y placas eritemato-edematosas que a veces
dan apariencia de piel de naranja muy
pruriginosas y que son evanescentes y
desaparecen en menos de 24h. Los tamaos
y formas son variables y pueden confluir. A
veces son policclicas
Clasificacin

Aguda <6 semanas es la ms

comn y es mucho ms fcil de
encontrar la causa, tambin pueden
desencadenarla alimentos o procesos
infecciosos o por fenmenos fsicos(luz
de sol, calor o fro)
Crnica > semanas idiopticas o
autoinmunes

Las drogas son causas poco comunes de

aparicin de habones (<10% de los casos)

Las lesiones desaparecen y no dejan ninguna

secuela ni marca. Esto es muy importante
porque es lo que nos ayuda a diferenciarla
de vasculitis urticariforme en la cual tambin
hay habones pero estos duran ms de 24
horas, no desaparecen. Cuando desaparecen
dejan cambios pigmentarios. No debe utilizar
aspirina y mucho menos en las crnicas pues
puede empeorarlo

Tratamiento antihistamnicos

Erupcin fija por drogas o

Eritema pigmentario fijo
Lesiones generalmente pocas en nmero
Inicia como una mcula redonda rojo
violcea que arde, pica y en la cual se puede
formar una ampolla central

Angioedema
Es edema de la dermis profunda y en tejido
celular subcutneo. Se asocia a urticaria en
el 50% de los casos. Puede comprometer
mucosas respiratoria y digestiva y provocar
un choque anafilctico. Sucede en 1 a 2 por
1000 de los pacientes tratados con iECAs

Puede afectar mucosas y muy

frecuentemente afecta genitales
Aparece 1 a 2 semanas luego de la primera
exposicin y si se readministra la droga
aparece en menos 24 horas despus como
reactivacin de las lesiones y pueden
aparecer en nuevos sitios
Siempre aparece en el mismo sitio
La fisiopatologa es desconocida aunque
posiblemente sea una reaccin de
hipersinsebilidad tipo IV
Cuando se resuelven queda
hiperpigmentacin caracterstica
DX diferencial con herpes simple

Medicamentos que las causan

Oro
Antipaldicos
Tiazidas
Levamison
Tetraciclinas
Fenotiazinas
Clorpropamida
Difunisal
Penicilamina
Propanolol
Captopril
Furosemida

Erupciones por fotosensibilidad

Fotosensibilidad: Agente sensibilizador +
radiacin UV
Fotosensibilizador (tpico o sistmico)
Tratamiento antihistamnicos y esteroides
tpicos
Medicamentos que las causan ms
comnmente
ACO
Barbitricos
Fenolftalena
Salicilatos
Nistatina
Sulindac
Tetraciclinas
Minociclinas
Sulfonamidas
Metronidazol
Naproxeno

Fototoxicidad:
Lesin directa del tejido por la accin del
agente + radiacin UV
Aparece en todos los individuos
expuestos
En las reas expuestas: eritema, edema,
vesculas y ampollas
Aparece muy rpido
Se parecen mucho a las quemaduras de
sol

Reacciones liquenoides
Son reacciones similares al liquen plano.
Tienen un perodo de latencia de meses a
aos. Son ppulas planas, poligonales de
color prpura y muy pruriginosas
Generalmente o afecta mucosas ni uas (que
es muy caracterstico del liquen) y las
lesiones son ms polimorfas y atpicas. Se
distribuyen en tronco y extremidades. Se
generan por un infiltrado mezcla de
eosinfilos y plasmocitos (lo cual ayuda a
diferenciarlo del liquen plano porque en este
hay es plasmocitos y macrfagos)
Tratamiento: esteroides tpicos + suspencin
de medicamento

Fotoalergia

Respuesta de hipersensiblidad tipo IV

Reqere sesibilizacin previa
Lesione eccematosas y pruriginosas
Se requiere un tiempo para que el
paciente monte la respuesta alrgica

Tratamiento: evitar el sol, uso de protectores

solares, esteroides tpicos, y sistmicos en
caso graves

Medicamentos que las pueden causar

Sulfonamidas
Aines
Tetraciclinas
Dacarbazina
Amiodarona
Griseofulvina
Cloroquina
Mettrexato
Ulfonil reas
Fluouracilo
Vinblastina
Tiazidas

Eritema Nodoso
Es una paniculitis septal
Es una reaccin de hipersensibilidad a:

Medicamentos
Antgenos infecciosos (TB, estreptococo)
Enteropatas inflamatorias
Sarcoidosis

Se presenta como ndulos inflamatorias

eritematosos, dolorosos, subcutneos
generalmente en la parte anterior de las
piernas, bilaterales y simtricos. Ms en
jvenes M:H 9:1
Siempre requiere estudios para descartar
otras causas sistmicas con biopsias y otros
exmenes
Ndulos profundos pues estn en la grasa
subcutnea pareciera un morado.
Medicamentos que la causan
ACO
Sulfonamidas
Halgenos
Tetraciclinas
Penicilinas
cido 13 cis retinoico

Eritema Multiforme
Clasificacin controversial, por muchos aos
se pens que era una toxicodermia que haca
parte del complejo SJS NET pero ahora se
sabe que es una patologa diferente aunque
se parecen mucho. Actualmente se sabe que
se asocia ms a procesos infecciosos
Es un sndrome mucocutneo agudo,
autolimitado, leve pero frecuentemente
recurrente
Afecta sobre todo a adolescentes y a adultos
jvenes
H:M 3:2
Infeccin? HVS 1, Mycoplasma pneumoniae u
otras infecciones
Lesin clsica en diana: 3 anillos: centro
oscuro, edema plido, halo eritematoso
Usualmente no hay prdromos. Aparece en
brotes. Es simtrico y acral compromete
zonas fotoexpuestas, cara, palmas y plantas
Hay compromiso de mucosas en 60% de los
casos. Dx final biopsia
Tratamiento:
Sintomtico: antihistamnicos, eteroides
tpicos
5 o ms episodios en un ao: terapia
supresiva con Aciclovir 400 mg 2 veces al
da por 6 meses

Mortalidad: SJS 5 a 12%, NET 25 35% en

ancianos 50%
Medicamentos en 70% de los casos
Perodo de latencia: 1- 45 das, en promedio
14 das
Hay prdromos severos (fiebre, escalofro,
dolores articulares) y erupcin macular
eritematosa o violcea en cara y en tronco
que luego se disemina
Las lesiones coalescen y se produce necrosis
epidrmica, ampolla y desprendimiento. Hay
compromiso de mucosa oral, ocular y genital.
En los labios hay costras hemorrgicas y en
ojos hay secuelas sinquias, leucomas y ojo
seco
Se debe interconsultar de inmediato a
oftalmologa para evitar las secuelas, que
pueden incluir cegera

Sndrome de Steven Johnson y

Necrlisis epidrmica txica
Son reacciones mucocutneas agudas graves
con extensa negrosis masiva y
deprendimiento de la epidermis a nivel de
unin Mnimo compromete 2 mucosas pero
generalmente las compromete todas. Puede
haber lesiones en diana pero son como
atpicas y son palpables, mientras que las del
eritema multiforme no se palpan. Signo de
Nikolsky positivo. Signo de la ropa mojada
la epidermis en proceso de denudacin como
que se arruga
Son muy raras
Se definen segn la extensin de la
denudacin:
SSJ: <10% de la superficie corporal
Sndrome de sobreposicin entre el 10 y
el 30% de la superficie corporal
Necrlisis epidrmica txica: >30% de la
superficie corporal
Ms comn en la 4ta dcada de la vida y en
mujeres
Incidencia de 1-6 casos /milln/ao

NET: puede afectar el tracto respiratorio y

digestivo
Tratamiento
Manejo es principalmente de soporte
Supresin inmediata del agente causal o
sospechoso, aislamiento en unidad de
quemados, control hidroelectroltico, vigilar
signos de sobre infeccin pero no se deben
dar antibiticos profilcticos
Ocular: lubricantes, limpieza de fondo de
saco, ruptura de adherencias
Esteroides sistmicos: controversial
En las primeras horas: altas dosis pero
solo por 2 a 3 das pero solo cuando el
cuadro est empezando
En algunos estudios dicen que hay
aumento de la mortalidad adems de que
retraza la cicatrizacin
Gammaglobulina humana total 3 g/kg
repartida en 3 das

No hay compromiso visceral

El principal dx diferencial: psoriasis pustulosa
biopsia de piel para diferenciarlos
El tto es con antipirticos y esteroides
tpicos

DRESS o sndrome de
hipersensibilidad
Inicialmente fue descrito con
anticonvulsivantes pero se han implicado
muchas otras drogas. Inicia 2 a 8 semanas
despus del inicio de la terapia. Inicialmente
se parece a una erupcin morbiliforme. Es un
brote mculo papular, edematoso que
palidecen a la digitopresin y que resuelven
con mucha denudacin que puede llevar a la
eritrodermia. Se acompaa de picos fiebre,
adenopatas, edema en cara, leucocitosis con
eosinofilia y linfocitos atpicos circulantes.
Por lo anterior se diferencia de la reaccin
morfibiliforme
Puede haber compromiso visceral con:

Pustulosis exantemtica aguda

generalizada
Descrita recientemente en 1991
Es una fiebre y brote eritematoso y pustuloso
(millones de pstulas estriles muy muy
pequeas) de rpida diseminacin y de inicio
abrupto. El 90% son causados por drogas
pero tambin pueden ser causados por
enterovirus o como hipersensibilidad al
mercurio.
Hay Neutrofilia y en 1/3 de los casos hay
eosinofilia

Dao heptico: falla aguda ms comn

Renal: nefritis
Pulmonar: neumonitis
Tiroideo, pero ms tarde

Se debe vigilar y hacer seguimiento posterior

al brote
La tasa de mortalidad es del 10%
Tratamiento: esteroides sistmicos
(prednisona 1mg/kg) por tiempo largo con
reduccin lenta.
Ms asociado a anticonvulsivantes y sulfas

Eritrodermias
Es un sndrome: eritema + edema +
descamacin de por lo menos 90% de la
superficie corporal. Tiene mltiples causas
diferentes. Son dermatitis exfoliativas. Son
una reaccin exagerada y severa. Se
produce una inflamacin de la piel con
eritema y descamacin generalizada. Son de
etiologa muy variada:
Drogas: 10%
Dermatosis preexistentes
Paraneoplasia malignidades
hematolgicas (linfoma cutneo de
clulas T)
Idiopticos: 30% ancianos, hacer
biopsia peridica

Se asocia a criestesia el paciente

mantiene con frio por prdida generalizada
de calor. Puede provocar choque
hipovolmico por redistribucin de lquidos
Preguntar qu se han echado porque muchos
probablemente se han hecho de todo para
quitarse la eritrodermia.
En el caso de la eritrodermia por drogas la
instauracin es mucho ms aguda
Tratamiento

Retiro inmediato del agente causal

Cuidado electroltico y proteico
Cremas hidratantes
Esteroides tpicos