Desafos para alcanzar universalidad con equidad en
salud en Amrica Latina en el siglo XXI Julio Manuel Surez Jimnez
Los valores de universalidad y equidad
en salud tienen aceptacin prcticamente generalizada en el mundo de hoy. Contar con sistemas de salud que atienda a todos los ciudadanos sin distincin de clase social, raza, credo, gnero u otras condiciones, es requisito para una vida colectiva digna. Estos valores estn consagrados en la mayora de los textos constitucionales de los pases y han sido ratificados por resoluciones de Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de Salud (OMS). La OPS estima que en Amrica Latina y el Caribe alrededor de 230 millones de personas (46 %) no cuenta con seguro de salud. Segn la CEPAL, la tasa de informalidad laboral en la Regin de Las Amricas es de 52 % a pesar de los avances en este sentido en aos anteriores hoy amenazados por las crisis econmicas. Es decir, ms de la mitad de los trabajadores de la Regin no tiene empleo formal y por tanto carece de proteccin de la Seguridad Social, quedando automticamente excluidos de la proteccin en salud por esta va. El gasto mnimo necesario por persona y por ao para prever servicios "bsicos" de salud es de 35 a 50 dlares de los Estados Unidos segn la OMS, pero 64 pases no alcanzaban esta cifra en el 2004, uno de ellos es Hait. Cuatro pases de Amrica Latina: Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay tenan en 2005 un gasto per-cpita anual en salud menor a 100 USD.
Amrica Latina no es la Regin ms
pobre del mundo, pero es la ms desigual en la distribucin de su riqueza. Mientras el 10 % ms rico de la poblacin concentra alrededor del 35 % de los ingresos, el 40 % ms pobre recibe alrededor del 15 %, con los valores an inferiores en Bolivia y Repblica Dominicana, en los que los ms pobres solo captan cerca del 11 % de los ingresos.7 El ingreso medio por persona en los hogares del quintil ms rico de Las Amricas supera 20 veces el del quintil ms pobre, siendo esta diferencia an mayor en algunos pases como Bolivia, Hait y Paraguay donde la razn es de 42,3; 26,6; y 25,7 respectivamente. En contraste, la misma razn de ingresos en Canad, pas de La Regin con un sistema universal de salud, es de 5,5. La poblacin envejece aceleradamente y crece la epidemia de enfermedades crnicas y daos asociados a la violencia. Ello representa un importante retos para nuestras sociedades por el cambio de la pirmide demogrfica, el aumento de la carga de enfermedades crnicas y las contradicciones que esta situacin presenta a la organizacin tradicional del trabajo, la seguridad social y los servicios de salud, pensados para una poblacin ms joven en la que prevalece problemas y condiciones agudas. Segn datos citados por la OMS en el informe Sobre la Salud en el Mundo 2008, en la regin de Europa el 9% de la poblacin es partidaria de una cobertura
sanitaria integral y en los Estados
Unidos, que no cuenta con un sistema nacional de seguro de enfermedad, ms del 8 % est a favor de ella. El ideal de universalidad con equidad ha sido llevado a la prctica en un grupo de pases, tanto desarrollados como en vas de desarrollo, con diferentes modelos. En general, los pases que cuentan con sistemas universales obtienen mejores resultados en salud y su distribucin social es ms equitativa que en aquellos que no cuentan con sistema de salud que protejan a todos sus ciudadanos. Estos pases han logrado el aseguramiento universal mediante sistemas nacionales de servicios de salud a los que se accede por derecho ciudadano sin mediar un seguro propiamente dicho, o mediante sistemas de seguros pblicos con cobertura efectiva universal. La otra cara de la moneda son los pases que an mantiene sistemas segmentados y fragmentados, que por su propia esencia excluyen a una parte de la poblacin de cualquier acceso a los servicios y discriminan a los que logran algn acceso en funcin de su pertenencia a uno u otro segmento social. Este es el caso de una buena parte de los pases de Amrica Latina. La riqueza econmica de los pases es un factor que puede favorecer la proteccin social universal en salud cuando los pases dedican una parte apropiada de esta para proteger a sus ciudadanos a travs de un modelo de aseguramiento universal. Sin embargo, no basta la riqueza para lograr universalidad y mucho menos la equidad. Es esencial que cada sociedad defienda su sistema de salud y los recursos destinados a este como un bien pblico apreciado para evitar que las clases polticas coloquen a la salud como ltima prioridad o, an, como ninguna. Defender un presupuesto pblico suficiente -tambin para educacin y cuidado del ambiente- es
defender el futuro y la viabilidad de
nuestras naciones. Cada sociedad debe decidir que tipo de sistema de salud quiere tener, qu porcin de su riqueza nacional est dispuesta a dedicar al sistema y los servicios de salud y cmo gestionar dicho sistema. No obstante, en la prctica estas decisiones quedan en manos de los grupos que detentan el poder formal y la participacin social en ellas es limitada o nula en la mayora de los pases. DESAFOS
Para alcanzar los objetivos de
universalidad con equidad, los sistemas de salud de Amrica Latina deben enfrentar y resolver un grupo de desafos comunes a la mayora de estos. A los desafos de orden social, poltico y econmico ante mencionados, se suman otros directamente relacionados a la naturaleza de los sistemas de salud. Sin pretender agotar la lista, los que aparecen a continuacin son cardinales actualmente. Estructura y gestin El problema mayor es la segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud. La divisin de los sistemas de salud en subsistemas paralelos e incomunicados genera en s mismo iniquidad al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmente. Junto al segmento privado presente con mayor o menor fuerza en casi todos los pases, tpicamente se identifica dos grandes segmentos pblicos: el segmento de los que estn protegidos por la Seguridad Social y el segmento de los que no tiene dicha proteccin. Este ltimo constituye ms del 50 % de la poblacin en varios pases y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, que a travs de servicios propios, de estados o provincias y municipios,
complementados por hospitales privados
-con o sin fines de lucro- brinda atencin generalmente pobre para pobres. Segmentacin y fragmentacin agregan un problema de marco ineficiencia al multiplicar los costos de transaccin e infraestructura pblica. De esta forma quedan lesionadas desde el origen la universalidad y la equidad. En varios pases de La Regin de Las Amricas y El Caribe, la rectora y gestin de los sistemas y los servicios de salud es dbil, burocrtica, ineficiente y poco respetada por los beneficiarios y usuarios de los sistemas. En los sistemas segmentados y fragmentados esta realidad se expresa con mayor fuerza y es ms difcil de superar. Estos sistemas tienen serias dificultades para organizar redes integradas de servicios de salud, condicin imprescindible para brindar una atencin continuada, integral y de calidad. La OPS ha lanzado una iniciativa para impulsar la construccin y desarrollo de Redes Integrales de Servicios de Salud (RISS) basadas en la Estrategia de Atencin Primaria de la salud. El propsito de la iniciativa de la OPS sobre RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud basados en la asistencia primaria de salud (APS) en los que se preste servicios que sean ms accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos.
La OPS considera que las RISS son una
de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, que contribuye a hacer realidad varios de sus elementos esenciales tales como la cobertura y el acceso universal, el primer contacto, la prctica atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado, la organizacin y gestin ptimas y la accin intersectorial, entre otros. La gestin centralizada de algunos sistemas impide la toma de decisiones donde se producen los problemas de salud y se implementa una buena parte de las soluciones. Se limita la iniciativa de los gerentes de sistemas locales y la intersectorialidad, y se cercena la participacin de los verdaderos dueos de los sistemas pblicos, la poblacin. De otro lado, la descentralizacin puede ser un problema cuando el sistema no est estructurado sobre valores y principios compartidos y carece de una buena rectora, coordinacin y gestin en funcin de necesidades y no de los intereses de los prestadores de servicios y su capacidad de oferta.