UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

Lavagem pr-cirrgica das mos: uma

reviso de literatura

Marceli Alcoforado Maciel

Salvador (Bahia)
Junho, 2012

-2-

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Lavagem pr-cirrgica das mos: uma

reviso de literatura
Marceli Alcoforado Maciel
Professor-orientador: Dr. Mario Castro Carreiro

Monografia de concluso do componente

curricular MED-B60, do currculo mdico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduao em Medicina da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia)
Junho, 2012

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Monografia: Lavagem pr-cirrgica das mos: uma reviso de

literatura

Marceli Alcoforado Maciel

Professor-orientador: Mario Castro Carreiro

COMISSO EXAMINADORA
Membros Titulares:

Dr. Mario Castro Carreiro (Presidente), Professor da FMB-UFBA.

Dr. Marcos Mello Borba, Professor da FMB-UFBA.

Dr. Pedro Hamilton Guimares, Professor da FMB-UFBA.

TERMO DE REGISTRO ACADMICO: Monografia

aprovada pela Comisso, e julgada apta
apresentao pblica no III Seminrio Estudantil da
Faculdade de Medicina da Bahia, com posterior
homologao do registro final do conceito (apto ou no
apto), pela coordenao do Ncleo de Formao
Cientfica. Chefia do Departamento de Cirurgia
Experimental e Especialidades Cirrgicas da FMBUFBA.

Salvador (Bahia)
Junho, 2012

-4-

Agradecimentos

Foram muitas as pessoas que se envolveram na elaborao, execuo e

concluso deste trabalho, apoiando-me, auxiliando e orientando. Meus
agradecimentos e reconhecimento aos professores da Discilplina de Tcnica
Operatria Cirrgica e Experimental, por todo conhecimento compartilhado
durante o semestre letivo e durante o proveitoso ano de Monitoria.
Aos colegas de Monitoria, por compartilhar o entusiasmo, as horas de estudo e
o aprendizado sobre as tcnicas cirrgicas.
Aos meus alunos do Curso de Instrumentao Cirrgica CINST, por
cultivarem em mim a admirao pela cirurgia e pelo ensino, a minha gratido
por essa experincia nica e inesquecvel.
O meu grande agradecimento a minha famlia pelo apoio e estmulo constante.
Aos meus pais, Vera e Ricardo, pelo incentivo aos estudos ao longo da minha
vida e especialmente durante os anos de faculdade; a minha irm Mariane,
pelo companheirismo e cumplicidade, toda minha gratido e carinho; a Carlos
Kizem, pela compreenso e por tornar os dias de trabalho mais leves e bemhumorados, meu agradecimento doce e sincero.
A Universidade Federal da Bahia por todos os proveitosos anos em que pude
construir a certeza da minha escolha pela medicina.

-5-

No chores, meu filho;

No chores que a vida luta renhida:
Viver lutar.
A vida combate,
que os fracos abate
que os fortes, os bravos
S pode exaltar.

Gonalves Dias

-6-

Resumo

A lavagem de mos se tornou um processo intimamente ligado com o controle

de infeces hospitalares, principalmente quando os pacientes se encontram
em condies cirrgicas. Trs so os principais pilares que promovem a
efetividade de tal procedimento: o material antissptico utilizado; a forma de
sua aplicao e a adeso das equipes de sade ao procedimento. Por se tratar
de um hbito antigo, muitas so as substncias que j foram utilizadas e
diversos so os mtodos aplicados elas, de forma que vrias so as
indicaes quanto ao seu uso. Para evitar divergncias relacionadas limpeza
das mos, muitos estudos vm sendo realizados no mundo para a
determinao da melhor forma higieniz-las para que estas no sirvam de meio
para a transmisso de micro-organismos patognicos. O presente estudo visa
realizar uma reviso de literatura sobre tais estudos a fim de esclarecer quais
as condutas mais indicadas para a lavagem das mos pr-cirrgica nos
hospitais brasileiros. Palavras-chave: lavagem de mos, infeco hospitalar,
degermao, cirurgia, lcool, PVPI, clorexidina, OMS.

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Abstract

Handwashing became a process intimately linked with the control of nosocomial

infections, especially when patients are in surgical conditions. Three are the
main pillars that promote the effectiveness of this procedure: the antiseptic
material used, the shape of its implementation and adhesion of health teams to
the procedure. Because it is an old habit, there are many substances that have
been used and different methods are applied to them, so many are the
indications for its use. To avoid differences related to handwashing, many
studies have been conducted worldwide to determine the best way to sanitize
them that they do not serve as a means for the transmission of pathogenic
microorganisms. The present study aims to conduct a literature review of such
studies in order to clarify the most frequently prescribed for handwashing
presurgical in Brazilian hospitals. Keywords: hand washing, hospital infection,
antisepsis, surgery, alcohol, PVP, chlorhexidine, WHO.

-8-

Lista de Figuras

Figura 1 - Camadas que compe a pele .................................................. 23

Figura 2 - Tcnica de preparao pr-cirurgica das mos com o uso de
antissptico alcolico ................................................................................. 44

-9-

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes antisspticos

utilizados para higienizao das mos ...................................................... 26
Tabela 2 - Tabela 2 - Proporo de stios de infeco cirrgicas em pacientes
que utilizaram PVPI e Clorexidina .............................................................. 29
Tabela 3 - Tabela 3 - Atividade antimicrobial e propriedades antisspticas dos
antisspticos utilizados na higiene das mos ............................................ 30
Tabela 4 - Tabela 4 - Resultados obtidos na comparao entre os diversos
modos de higienizao de mos. Resultados expressos em taxa de reduo da
flora bacteriana......... 34
Tabela 5 - Resultados obtidos na avaliao do efeito imediato e prolongado das
diversas substncias utilizadas na degermao em 3 e 5 minutos ........... 38
Tabela 6 - Tabela 6 - Procedimento I: Efeitos imediatos e tardios na taxa de
reduo da flora bacteriana aps lavagem das mos ............................... 39
Tabela 7 - Procedimento II: Efeitos imediatos e tardios na taxa de reduo da
flora bacteriana aps lavagem de mos .................................................... 39
Tabela 8 - Dados estatsticos descritivos dos resultados obtidos com as
amostras da fase clnica ............................................................................ 45

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Lista de Abreviaturas

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
CDC Centers of Disease Control and Prevention
EN 12791 Norma Europia 12791
OMS Organizao Mundial da Sade
PVPI Polivinilpirrolidona Iodo
UFC Unidades formadoras de colnia

- 11 -

Sumrio

Agradecimentos
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Abreviaturas
1. INTRODUO
1.1 Aspectos gerais
2. HISTRICO

13
13
17

2.1 Os primeiros conhecimentos

17

2.2 Os estudos de Smmelweiss

17

2.3 A era microbiana

18

2.4 Os estudos de Lister

18

2.5 A evoluo no estudo da antissepsia

18

3. PELE E A MICROBIOTA

21

3.1 Anatomia e fisiologia da pele

21

3.2 Microbiologia e ecologia da pele

24

4. ANTISSPTICOS

25

4.1 Iodforos

25

4.2 Clorexidina

27

4.3 lcool

31

4.4 Outras substncias

35

5. MTODOS
3.1 Tempo de aplicao

37
37

- 12 -

3.2 Procedimento

39

3.2.1 Uso de escovas

39

3.2.2 Sequenciamento das aes

41

3.2.2.1 Sequenciamento com o uso de artefatos

42

3.2.2.2 Sequenciamento sem o uso de artefatos

44

3.2.3 Consideraes gerais sobre os mtodos

45

6. CONCLUSO

47

7. BIBLIOGRAFIA

50

- 13 -

1. INTRODUO
1.1 Aspectos Gerais
A evoluo nos sistemas de sade vem alterando o seu perfil assistencial, de
modo que possvel not-la atravs da introduo de equipamentos mais
modernos, do atendimento eficaz a patologias complexas inclusive as de
origem infecciosa e do refinamento das tcnicas cirrgicas. Esta
transformao trouxe um novo desafio assistncia em sade: o cuidado de
pacientes graves e susceptveis s infeces hospitalares. Corroborando essa
realidade, dados americanos mostram que cerca de dois milhes de pacientes
desenvolvem infeco hospitalar nos Estados Unidos da Amrica (EUA)
ampliando o ndice de comorbidades e mortalidade no pas.
Para que seja possvel a ocorrncia de uma infeco preciso que sejam
mantidos todos os elos da cadeia que compem o ciclo de contaminao. So
eles: (a) o agente infeccioso, que pode ser um vrus, bactria ou fungo; (b) o
hospedeiro susceptvel, cujas condies fsicas estejam fragilizando-o e (c) o
modo de transmisso, que consiste na forma como o agente infeccioso migra
do hospedeiro intermedirio ou da sua fonte para o hospedeiro susceptvel.
Quanto transmisso, existem diversos modos, dos quais se destacam:

Transmisso por contato: o paciente estabelece contato direto ou

indireto com a fonte.
o Contato direto: quando h uma relao fsica entre a fonte e o
hospedeiro.
o Contato indireto: quando o agente infeccioso transmitido para o
hospedeiro atravs de um objeto previamente contaminado pela
fonte.

Transmisso por gotculas: o agente infeccioso transmitido por

gotculas oro nasais expelidas durante a fala, tosse ou espirro.

Transmisso por aerossis: representa principalmente a disseminao

de agentes infectantes atravs de partculas de poeira.

Deve-se, portanto, buscar a reduo das infeces hospitalares atravs do

combate de todos os elos que as compem, visando a profilaxia do hospedeiro

- 14 -

fragilizado, a eliminao das fontes e a limpeza dos meios de contaminao.

Neste ltimo insere-se a higienizao das mos, que constitui o maior meio de
transmisso de agentes infecciosos para pacientes em ambiente hospitalar.
A lavagem de mos estabelece, desta forma, um mtodo expressivo de
reduo das comorbidades hospitalares em enfermarias, unidades de
tratamento intensivo e, principalmente, nas salas de cirurgia.

Sabe-se que

esses cuidados so ainda mais imprescindveis quando se trata de

procedimentos cirrgicos, onde a exposies das vsceras humanas torna o
paciente extremamente vulnervel a qualquer tipo de infeco. Somente nos
Estados Unidos, 300.000 a 500.000 pacientes contraem algum tipo de infeco
local ps-cirrgica mesmo com o uso de outros equipamentos de segurana[1].
Ainda sobre o uso de outros equipamentos, apesar da alta qualidade das luvas
fabricadas atualmente, deve-se sempre contar com micro perfuraes
causadas durante os procedimentos clnicos ou por defeitos de fbrica.
Estudos apontam que, aps os procedimentos cirrgicos, podem ser encontradas pequenas perfuraes em 18% das luvas, com variao de 5% a 82%;
alm disso, 80% dos casos passam despercebidos pelo cirurgio. Depois de
duas horas de cirurgia, cerca de 35% das luvas demonstram perfuraes que
permitem a passagem de gua e fluidos corporais. Essas evidncias reafirmam
a importncia de utilizar a tcnica correta de antissepsia das mos, que inclui o
emprego adequado de um composto antimicrobiano [1-2]
Para que a higienizao das mos seja eficiente, necessrio que sejam
observados trs pilares principais: a eficcia antimicrobiana do agente tpico
utilizado; o procedimento adequado; e a adeso regular das equipes de sade.
Atualmente, programas que enfocam a segurana no cuidado do paciente nos
servios de sade tratam como prioridade o tema higienizao das mos, a
exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa da
Organizao Mundial de Sade (OMS), firmada com vrios pases, desde
2004. Embora a higienizao seja a medida mais importante e reconhecida h
muitos anos na preveno e controle das infeces nos servios de sade,

- 15 -

coloc-la em prtica consiste em uma tarefa complexa e difcil, pois necessita

do empenho conjunto de todos os profissionais.
De acordo com Goulart et al, o conhecimento dos profissionais de sade sobre
os mecanismos bsicos de transmisso das doenas infecciosas e sobre a
necessidade da higienizao das mos limitado [2].

Estudos mostram

variaes de 16% a 81% na falta de adeso da equipe mdica, o que favorece

a transmisso cruzada das infeces. Ademais, importante destacar que a
queda na aceitao e aplicao dos procedimentos aumenta, tambm,
medida que o procedimento necessita ser repetido ao longo das jornadas de
trabalho.
Com relao aos procedimentos cirrgicos, aliada a no adeso do processo,
h ainda a falta de qualidade durante a lavagem. Muitos profissionais de sade
afirmam que por fatores diversos, deixam de aplicar os protocolos hospitalares
quanto ao preparo pr-cirrgico das mos. Em vrios estudos as razes
relatadas para a baixa adeso a pratica de higiene das mesmas incluem:

Falta de conscientizao a respeito das indicaes;

Falha na poltica institucional;

Ausncia de manuais que explicitem os mtodos de aplicao;

Sobrecarga de trabalho;

Falta de tempo para a realizao correta do procedimento;

O ressecamento e a irritao da pele causada pela lavagem das

mos[3].

Quanto ultima razo citada, muitos estudos tm buscado indicaes para o

uso de substncias menos abrasivas e com eficincia semelhante quanto
ao antimicrobiana; o tempo de aplicao e a utilizao de artefatos tambm
tm sido avaliados, com o objetivo de buscar mtodos menos lesivos a pele
dos profissionais.
Para sanar outra das razes e ampliar a adeso lavagem de mos, desde
1985 instituies ligadas a sade (OMS, CDC, ANVISA, dentre outras) vm
emitindo manuais que indicam os procedimentos mais eficientes com base nos

- 16 -

estudos mais recentes. Aes desse tipo disponibilizam para o profissional as

informaes necessrias para a melhor aplicao da lavagem de mos [4].
Muitos desafios ainda motivam os estudos sobre a higienizao das mos,
estes continuam sendo cada vez mais realizados, analisados e aplicados. Os
principais estudos e resultados seguem neste trabalho.

- 17 -

2. HISTRICO
2.1 Os primeiros conhecimentos
A histria das infeces hospitalares comeou com a criao dos primeiros
hospitais, por volta do ano 325 d.C. Foi a partir do Conselho de Nicia que
essas primeiras instituies foram construdas, inicialmente perto das catedrais,
onde as ordens religiosas ajudavam nos cuidados com os doentes. Naquela
poca no havia divises de acordo com a gravidade nem tcnicas de assepsia
que evitassem a disseminao de infeces.
No que tange o campo da cirurgia, a relao entre os procedimentos cirrgicos
e preveno de infeces reconhecida por profissionais de sade h cerca de
quinhentos anos, quando os cirurgies franceses Chauliac (sc. 14) e Pare
(Sc. 16) afirmaram que tanto a nutrio quanto a limpeza eram princpios
importantes no controle das infeces [5].
Apesar de j estipulada tal relao, foi apenas no sculo XIX, quando ainda se
acreditava na Teoria da Gerao Espontnea, que James Young Simpson
indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que
a mortalidade relacionada amputao era de 41,6% quando realizada em
ambiente hospitalar e apenas 10,9% no domiclio[4].

2.2 Os estudos de Smmelweis

Embora estudiosos em sade notassem que mudanas na conduta higinica
das equipes de cuidado poderiam gerar melhor prognstico ao paciente,
somente em 1847 o mdico obstetra Ignaz Smmelweis (1818-1865) fez uso
prtico da higiene das mos. Nessa poca, o nmero de parturientes que
morriam em decorrncia da febre puerperal alcanava uma faixa de 18 a 35%.
Foi quando Ignaz observou que os estudantes de medicina chegavam
diretamente dos necrotrios para as salas da maternidade, onde participavam
dos partos [6]. Notando que os mesmos possuam um forte odor nas mos,
mesmo aps a lavagem com gua e sabo, Smmelweis fez com que seus
alunos utilizassem cal clorada nas mos antes de qualquer procedimento na

- 18 -

enfermaria, principalmente aps voltarem das autpsias. Somente com este

cuidado, as taxas de mortalidade despencaram para cerca de 3%.
O contedo das suas descobertas foi relatado em obra literria produzida pelo
prprio mdico; no entanto, a resistncia da comunidade mdica ante os
resultados gerados pelas condutas inovadoras do doutor Smmelweis foi tanta
que a lavagem das mos continuou a ser um procedimento pouco habitual
entre os profissionais de sade.

2.3 A era microbiana

Apesar da recusa das condutas de Ignaz, a evoluo da cincia, principalmente
no que tange ao estudo dos seres vivos, acabou por tornar inevitvel o impulso
sobre os procedimentos em antissepsia. O primeiro passo para tal mudana
ocorreu em 1857, quando Pasteur publicou trabalhos propondo que as
infeces eram promovidas por microrganismos suspensos no ar, e que estes
eram encontrados, tambm, na maioria das superfcies vivas e no vivas do
meio.
Robert Koch, tambm contribuiu para uma maior compreenso da importncia
dos microrganismos, quando, ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a provar
que um tipo especfico de micrbio causa uma determinada doena, criando a
Teoria Microbiana da Doena [4].
Uma vez definidos os agentes, os estudiosos voltaram-se para a descoberta de
meios eficientes para combat-los.

2.4 Os estudos de Lister

A partir da postulao de novas teorias, Joseph Lister (1827-1912) passou a
estudar o uso de substncias que combatessem os seres causadores de tais
processos patolgicos. Trabalhando em Glasgow, Lister introduziu o uso do
cido carblico conhecido como fenol para a destruio dos agentes
infecciosos, nas superfcies orgnicas de pacientes e mdicos. A aplicao

- 19 -

desse procedimento fez com que Joseph tenha se tornando o pai da

antissepsia.
Suas pesquisas, inclusive, avanaram no sentido de, alm de indicar as
substncias antisspticas a serem utilizadas, sugeriam tambm a melhor forma
de aplic-las, alegando que o ato de esfregar as mos era contraindicado por
causar fissuras na pele, favorecendo o acmulo de novas bactrias ou mesmo
a exposio de agentes semelhantes que colonizavam as superfcies mais
profundas do tecido epitelial [6].

2.5 A evoluo nos estudos da antissepsia

Desde os trabalhos de Lister a higienizao das mos tem sido associada a
uma reduo significativa de infeces hospitalares. Apesar de em 1890, o uso
das luvas estreis ser introduzido pelo cirurgio William Halsted, o cido
carblico sugerido por Lister continuou sendo utilizado at meados do sculo
XX, quando o surgimento de alternativas mais eficazes aliadas ocorrncia de
irritao na pele e ocasionais episdios de gangrena reduziram o seu uso [5].
A substituio do fenol foi realizada pelo iodo, por este possuir grande potencial
germicida, no entanto a sua apresentao diluda em gua mantinha as
mesmas desvantagens quanto irritabilidade da pele. Shelanski & Shelanski,
em 1953, descobriram ento outro solvente mais eficiente: a polivinilpirrolidona
(PVP). Esse composto associado ao iodo promovia a sua desintoxicao e
prolongava a sua atividade, tornando os iodforos os antisspticos mais
utilizados. [7]
Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acerca de prticas de lavagem das
mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention)1. Esses guias recomendavam
lavar as mos com sabonete no associado a antisspticos antes e aps
contato com pacientes e lav-las com sabonete associado ao antissptico
antes e aps a realizao de procedimentos invasivos ou promoo de
cuidados a pacientes de alto risco. O uso de agentes antisspticos no

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hidratados, como solues a base de lcool, deveria ser utilizado apenas em

emergncias ou em reas onde no houvesse pias.
Entre os anos 1988 e 1995, guias para lavagem e antissepsia de mos foi
publicados pela Associao para Profissionais de Controle de Infeces (APIC,
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology). As
indicaes recomendadas para lavagem das mos eram similares quelas
listadas nas orientaes dos CDC.
Atualmente estudos buscam definir qual substncia seria a ideal para garantir
uma limpeza eficiente das mos. As novas diretrizes e as principais
descobertas acerca do uso de antisspticos e dos diversos processos para a
lavagem das mos no procedimento pr-operatrio sero desenvolvidas e
apresentadas ao longo deste trabalho.

- 21 -

3. PELE E A MICROBIOTA
Para que a anlise dos estudos seja possvel, necessrio que se tenha o
conhecimento acerca da pele e a sua microbiota residente. Uma vez
assimilados os agentes e o meio, pode-se definir melhores estratgias de
combate aos microrganismos.

3.1 Anatomia e fisiologia da pele

A pele constitui um rgo vital, o maior dentre todos os que compem o corpo
humano. Trata-se de um conjunto de tecidos com capacidade de autoreparao, que so submetidas diariamente s mais diversas aes, revelando
as condies internas do organismo e externas, do meio ambiente [8-9].
As principais funes da pele envolvem (a) proteo, (b) sensibilidade, (c)
movimento e crescimento. No que tange proteo, este rgo compe uma
barreira fsica para a entrada de organismos e substncias alm de produzir
substncias que hidratam a superfcie corprea e impedem a proliferao
bacteriana. J ao que se refere sensibilidade, esta fornecida por receptores
sensoriais presentes na mesma, permitindo ao homem as sensaes de
presso, temperatura e toque.

Por fim a pele tambm atua no auxilio a

acomodao dos demais rgos durante a sua movimentao e o seu

crescimento.
Quanto a sua estrutura, a pele possui duas camadas principais: a epiderme e a
derme.
A epiderme tem espessura varivel, entre 0,1 e 1 milmetro [9] e por
constituir a poro mais externa da pele possui a funo de barreira,
impedindo a absoro e a penetrao de toxinas e microorganismos, alm de
reter lquido, calor e outras substncias importantes para a homeostase do
corpo humano. Possui trs camadas [3, 8].

Estrato crneo: Consiste na poro mais externa da epiderme, sua

composio

basicamente

de

queratincitos

entremeados

por

adipcitos, que constituem a primeira barreira para a reteno de calor

- 22 -

no corpo. Essas clulas, por sua vez, originam-se na camada basal e

somente migram para esta camada quando se encontram amadurecidas
e prontas para substituir os queratincitos que sofrem descamao ao
longo da vida.

Camada malpighiana: formada por clulas polidricas, das quais se

destacam as de Langerhans. Estas se unem aos queratincitos
promovendo a secreo de citocinas imunoreguladoras e clulas T,
compondo o sistema imune da pele.

Camada germinativa: Tambm chamada de camada basal, essa poro

da epiderme constituda por clulas basais e melancitos. A taxa de
reproduo dessas clulas est diretamente ligada velocidade de
descamao do estrato crneo. Esse balano germinativo d-se atravs
da emisso de citocinas e dos fatores de crescimento.

A segunda grande camada da pele chamada de derme e possui espessura

de cerca de 2 mm, alcanando at 4 mm, a depender da quantidade de tecido
adiposo. Sua principal caracterstica a presena de vasos sanguneos e
linfticos, que realizam a nutrio do tecido, e de glndulas sudorparas,
sebceas e folculos pilosos [9]. subdividia em:

Derme papilar: Constitui a poro mais externa da derme. composta

por tecido conjuntivo, colgeno e fibras elsticas que se projetam ao
longo da derme, constituindo a poro mais interna da juno dermoepidrmica.

Derme reticular: Localizada mais profundamente, a derme reticular

constituda por uma rede densa de colgeno e fibras e fibras de
elastinas que fornecem pontos de ligao para as fibras musculares.

A seguir, a ilustrao retirada da publicao Skin Care: keeping the outside

healthy Patient hygiene: part II 2002, indica as principais camadas que
compem a pele.

- 23 -

Figura 1 - Camadas que compe a pele. Skin Care: keeping the outside
healthy Patient hygiene: part II 2002

Evidncias circunstanciais demonstram que leses na pele provocadas, por

exemplo, pelo uso continuado de substncias corrosivas ou pela retirada
mecnica do estrato crneo acabam por alterar a barreira natural de defesa da
pele. Isso ocorre devido grande perda de queratincitos, que por sua vez
gera uma demanda maior na reproduo e amadurecimento das clulas
basais, o que implica em menor tempo para a obteno de nutrientes e para a
sntese proteica e lipdica. Sem essas substncias o sistema de defesa da pele
torna-se vulnervel e perde parte de sua capacidade de proteo.

recomposio da barreira bifsica, sendo que 50% da sua reconstituio

ocorre em seis horas e restante em cinco ou seis dias, quando a funo
protetora da pele completamente restabelecida [10].
O que ocorre que, no caso dos procedimentos cirrgicos que requerem a
antissepsia das mos, a frequncia do uso de substncias e procedimentos
corrosivos superior ao intervalo necessrio para a recuperao da pele,
gerando a irritao da mesma. Estudos tambm mostram que, ao serem
questionados, os profissionais de sade referem como principal causa da baixa
adeso higienizao das mos o ressecamento e a irritao da pele
provocada por lavagens contnuas [11].
Desta forma percebe-se que de tamanha importncia a escolha de
antisspticos que lesem menos os tecidos e promovam mais conforto aos
profissionais de sade.

- 24 -

3.2 Microbiologia e ecologia da pele

Para que seja possvel a compreenso dos objetivos buscados por medidas de
higiene da pele, preciso que se tenha conhecimento acerca da microbiota
que a compe [3]. A pele normal colonizada por bactrias cuja densidade
varia de acordo com stio: 1 X 10 UFC/cm (unidades formadoras de colnia
por centmetro cbico) no couro cabeludo; 5 X 10 UFC/cm na axila; 4 X 10
UFC/cm no abdome e 1 X 10 UFC/cm no antebrao [12]. Nas mos a
contagem de bactrias total nas mos dos profissionais de sade tem variado
de 3,9 X 10 a 4,6 X 10 UFC/cm [2]. Essa colonizao realizada por dois
grupos distintos de microrganismos:

Bactrias residentes: Habitam as camadas mais profundas da pele,

geralmente sulcos e reas de concentrao de glndulas sebceas. Por
sua difcil localizao, esse grupo de microrganismos no totalmente
eliminado no processo de antissepsia de mos e antebraos, podendo
ser apenas diminudos temporariamente.

Apesar disso geralmente

possuem baixa virulncia e raramente so responsveis por infeces

clnicas e cirrgicas [2, 13]. A composio microbiana varia de acordo
com (1) gnero, (2) idade, (3) condio clnica e higiene do paciente, (4)
tempo de hospitalizao e (5) estao climtica. Normalmente seus
principais representantes so Corynebacterium ssp e Propionibacterium
ssp cerca de 60% [2, 14].

Bactrias transitrias: geralmente transferida para a pele por contato

com

fontes

Staphylococcus

externas.
aureus,

Seus

principais

Escherichia

coli,

representantes

so:

Streptococcus

ssp,

Pseudomonas ssp e Proteus ssp. Se comparadas s demais, as

bactrias transitrias apresentam maior patogenicidade, no entanto so
removidas mais facilmente pela higienizao das mos [2, 13].

- 25 -

4. ANTISSPTICOS
A higienizao das mos consiste num processo coordenado que associa o
uso de substncias antisspticas e procedimento adequado para uso das
mesmas. Quanto s substncias, estas sos de grande variedade e se
destinam aos mais diversos tipos de higienizao: gua, sabes, alcois, iodo,
iodforos, clorexedina, compostos fenlicos e compostos a base de cloro. A
seguir sero detalhados os principais antisspticos relacionados ao ato prcirrgico da lavagem das mos.

4.1 Iodforos
O iodo constitui uma das substncias mais antigas aplicadas no manuseio de
feridas. Apesar do seu composto puro j ser reconhecido por propriedades
antisspticas desde 1811 quando descoberto por Bernard Courtois foi no
ano de 1839 que a primeira preparao de iodeto foi formulada e aplicada em
feridas. No entanto, devido grande irritao e presena de manchas
associadas sua aplicao na pele, o iodo caiu em desuso at meados de
1950[15-16].
Foi quando Shelanski & Shelanski, em 1953, descobriram que o iodo poderia
ser dissolvido em polivinilpirrolidona (PVP), um polmero muito usado para
desintoxicar e prolongar a atividade farmacolgica de medicamentos. Essa
combinao foi de grande importncia, pois o PVP, alm de manter as
propriedades germicidas do iodo inalteradas, diminui a incidncia de leses na
pele. A partir de ento, o PVPI (polivinilpirrolidona iodo) vem sendo utilizado em
grande escala, principalmente no Brasil.
Quanto a sua apresentao, o iodforo mais usado para a lavagem prcirrgica das mos a soluo degermante de PVPI a 10% (contendo 1% de
iodo ativo), em soluo entrica. Existem ainda as formulaes utilizadas em
feridas abertas ou mucosas, cujo complexo dissolvido em soluo aquosa e
denominada PVPI tpico e as formulaes dissolvidas em soluo alcolica,
envolvidas no ato cirrgico de limpeza da pele ntegra [7].

- 26 -

No que tange ao mecanismo de ao, as molculas de iodo penetram

rapidamente na membrana plasmtica e inativam as clulas atravs da
formao de complexos de aminocidos e cidos graxos, prejudicando a
sntese proteica e alterando a constituio das membranas celulares [6].
Os iodforos possuem ampla ao contra bactrias Gram-positivas, Gramnegativas, bacilos da tuberculose, fungos e protozorios. Quanto aos vrus e
aos esporos bacterianos, os antisspticos base de iodo possuem pouca
influncia.
Pyiush et al, em artigo de reviso, salientaram a necessidade de se avaliar o
efeito

persistente

do

antissptico,

principalmente

por

se

tratar

de

procedimentos que duram, em mdia, trs horas, nas quais os profissionais de

sade permanecem de luvas. Estudos realizaram, portanto, a comparao das
aes imediatas e tardias entre o PVPI, a clorexidina e o composto alcolico a
base de n-etanol. Nestes, foi constatado que o n-etanol provocou maior
reduo na flora bacteriana durante anlise imediata e na coleta posterior (trs
horas aps a lavagem, em uso de luvas estreis). A clorexidina obteve
melhores ndices que o PVPI no resultado imediato e tardio, sendo que, neste
ltimo, o PVPI no obteve ndices significativos de reduo [6, 15]. Outros
estudos j relatados neste trabalho tambm demonstraram e menor eficcia do
PVPI quando comparado a clorexidina [1].
Mesmo diante da menor eficincia dos iodforos, em 2007 a ANVISA (Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria) emitiu manual que indica o uso dos iodforos,
assim como da clorexidina, dos alcois e do triclosam. Em tabela emitida pelo
rgo brasileiro, adaptada de Centers for Disease Control and Prevention,
Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices 2002 possvel observar a ao
desses diversos antisspticos, inclusive o PVPI:

- 27 -

Tabela 1 - Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes antisspticos utilizados

para higienizao das mos. ANVISA Higienizao das mos em servios de sade - 2007.

No que tange s caractersticas prticas, seu uso continuado vem provocando

repetidos casos de irritao na pele. Diana Velzquez, em relato de caso
emitido em 2009, refere que a adio do polivinilpirrolidona diminuiu a
incidncia de leses na epiderme quando o ndice de uso baixo [17]. No
entanto, o que se sabe que os profissionais envolvidos em procedimentos
cirrgicos fazem o uso regular de antisspticos tpicos para a limpeza das
mos e que este repetido vrias vezes durante o dia; o uso do PVPI, nesses
casos, continua gerando ndices considerveis de dermatite.
O que se determina, de forma direta, quanto ao uso de iodforos para higiene
pr-cirrgica das mos que este possui ndices aceitveis de reduo da flora
bacteriana e, apesar de no possuir a ao mais eficiente, tem seu uso
indicado e aprovado por estudos brasileiros e norte-americanos [6].

- 28 -

4.2 Clorexidina
A clorexidina uma biguanida catinica desenvolvida na Inglaterra em meados
dos anos 1950, sendo introduzida nos Estados Unidos na dcada de 70.
(MORYIA). Sua base pura tem pouca solubilidade em gua, sendo o gluconato
de clorexidina a forma solvel mais utilizada. As formulaes mais comuns
para uso satisfatrio so: soluo de gluconato de clorexidina a 0,5% em lcool
a 70% e soluo detergente no inica de clorexidina a 4%, sendo encontrada
tambm a 2%. comum o uso de 4% de lcool isoproplico associado para
evitar a contaminao com Proteus e Pseudomonas [6-7, 16].
A ao germicida da Clorexidina se d atravs da sua capacidade de adeso e
consequente ruptura das membranas celulares ou envelopes virais quando
se tratam de vrus. Seu efeito sob os germes mais lento quando comparada
aos alcois [6, 16]. Quanto ao espectro da ao, a clorexidina atua de forma
satisfatria em bactrias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos, apesar de
no possuir ao contra esporos e micobactrias. [6-7, 18]. Sua ao ,
tambm, significativamente menor em vrus no envelopados [18].
Ao contrrio do lcool, a clorexidina tem sua atividade antimicrobiana pouco
afetada na presena de matria orgnica; por se tratar de uma molcula
catinica, essa substncia tem somente sua atividade reduzida quando
associada a sabes naturais, surfactantes no inicos e cremes para mos
contendo agentes emulsificantes aninicos.
Estudos sobre a eficcia da clorexidina tambm vm sendo realizados ao longo
dos ltimos anos. Em 2008 Podovani et al, realizou a inoculao de Serratia
marcences em almotolias contendo clorexidina e mapeou o desenvolvimento
das mesmas durante vinte e um dias. Os resultados mostraram que o
antissptico impediu completamente o crescimento das bactrias. Apesar de
no se tratar um estudo diretamente ligado com a lavagem de mos, Podovani
demonstrou que tal substncia mantm sua capacidade germicida mesmo
acondicionada por longos perodos [19].

- 29 -

No mesmo ano, Tanner et al realizou uma metanlise para verificar os

resultados mais expressivos sobre a utilizao da clorexidina versus o iodo na
lavagem pr-cirrgica das mos. A comparao dos dados colhidos em trs
estudos analisados concluiu que a Clorexedina mais eficiente, pois reduz de
forma mais significativa o nmero de UFC (unidades formadoras de colnias) a
curto e alongo prazo [20].
O guideline publicado pela OMS em 2009 tambm faz meno ao uso da
clorexidina. Este afirma que tal substncia possui maior eficincia quando
comparada aplicao de iodforos, mas no possui ao suficiente para se
sobrepor eficcia do lcool. Esta mesma publicao destaca o efeito
prolongado

do

uso

de

clorexidina,

assim

como

sua

caracterstica

hipoalergnica, que reduziu significativamente os casos de irritao da pele dos

profissionais de sade [6].
Em 2010, Rabih et al realizaram um estudo prospectivo para a comparao da
clorexidina e do composto iodado PVPI (polivinilpirrolidona iodo) em pacientes
operados. A pesquisa consistiu no acompanhamento ps-cirrgico dos
pacientes e seu mapeamento quanto incidncia de infeco associada ao
procedimento. A tabela abaixo mostra os resultados obtidos:

Tabela 2 - Proporo de stios de infeco cirrgica em pacientes que utilizaram PVPI e clorexidina. - Rabih, O
Chlorhexidine - Alcohol for surgical-site antisepsis, 2011

- 30 -

Os resultados obtidos por Rabih mostram que pacientes cujo stio cirrgico
sofreu antissepsia com a clorexidina lcool adquiriram menos infeces ao
longo do ps-operatrio do que aqueles que foram submetidos ao uso do PVPI.
Mesmo no se tratando de lavagem de mos, esse estudo importante, pois
avalia a eficincia de dois antisspticos em contato com a pele humana,
ajudando na escolha da melhor substncia para a higienizao pr-operatria
[1].
Jarral et al, em 2011, realizou uma reviso sistemtica dos principais artigos e
metanlises associadas comparao da clorexidina com os compostos
base de iodo [21]. Em seus resultados ele afirma:
Tanto a clorexidina como o PVPI (povidona-iodo) causam imediata reduo
de bactrias, no entanto esta se d de forma mais dramtica quando se
utiliza a clorexidina. Alm disso, o PVPI mostra certa falta de atividade
cumulativa e residual, quando comparado clorexidina.
Jarral O A et al. Should surgeons scrub with chlorhexidine or iodine prior to surgery?
(2011) 1017 -121

A ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) indica tanto o uso de

clorexidina quanto o PVPI na lavagem de mos em procedimentos cirrgicos.
Apesar

das

evidncias

demonstradas

ao

longo

dos

estudos,

as

recomendaes brasileiras no sobrepem o uso de uma substncia em

detrimento outra [14].
Apesar de possuir grande importncia como base antissptica, o gluconato de
clorexidina vem sendo incorporado em vrias preparaes de higiene das
mos. Sua adio vem demonstrando aumento da eficcia e da ao residual
de antisspticos com o lcool [3].
Apesar de possuir ao residual e rpida eficcia, a clorexidina, por se tratar de
uma biguanida, perde sua capacidade germicida em contato com sabes
naturais que muitas vezes so usados previamente. Quanto pele, seu uso
raramente apresenta prejuzos, sendo uma substncia de baixo potencial de
toxicidade e de fotossensibilidade ao contato [7, 22].

- 31 -

4.3 lcool
A maioria dos antisspticos a base de lcool contm ou isopropanol, ou etanol
ou n-propanol [6, 23], em concentraes que podem ser definidas em funo
do volume ou do peso da soluo. Sabe-se que, quando avaliado em razo do
volume, existe a influncia de variveis como temperatura e presso, que
alteram a taxa de concentrao do soluto. A eficincia dessas substncias
vem sendo testada em diversas concentraes, de forma solitria ou
empregando combinaes entre os diversos tipos de lcool [7, 23]. Embora o
n-propanol seja utilizado na Europa, por vrios anos no listado na Food and
Drug Administration (FDA) "Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare
Antiseptic Drug Products como agente ativo aprovado na higiene e no preparo
pr-cirrgico das mos nos Estados Unidos [16, 18].
A maioria dos estudos sobre o uso do lcool tem avaliado individualmente cada
um deles em diversas concentraes. Outros estudos, porm, comparam o uso
combinado dos diversos tipos de alcois ou solues que contenham outras
substncias

antisspticas,

exemplo

do

triclosan

do

PVPI

(polivinilpirrolidona- iodo) [16].

Quanto ao mecanismo de ao desses antisspticos, a sua propriedade
bactericida se d pela desnaturao das protenas que entram em contato com
os mesmos. Esse processo de coagulao proteica est associado proporo
de gua e lcool nas solues, de forma que concentraes muito elevadas de
etanol, por exemplo, implicam em baixa proporo de gua e em consequente
reduo significativa da atividade combativa. A faixa ideal de lcool seria,
portanto, de 60-80%, de modo que a gua se mantenha em volume suficiente
para auxiliar no processo de desnaturao de protenas, que s ocorre em
presena de tal solvente [6].
Os alcois possuem excelente atividade germicida in vitro contra bactrias
Gram-positivas e Gram-negativas incluindo as multirresistentes. O lcool
tambm possui caractersticas virucidas, agindo no vrus do Herpes simples e
no Vrus da Imunodeficincia Adquirida dentre outros. No entanto, esses
antisspticos possuem baixa atividade contra esporos, oocistos de protozorios
e vrus no envelopados [6, 16, 24].

- 32 -

A efetividade do lcool na higiene pr-operatria tem sido, desde ento,

demonstrada em mltiplos estudos. Na totalidade dos experimentos, as
solues alcolicas foram mais eficientes quando comparadas ao de gua e
sabes sem atividade microbiana e essa eficincia tambm foi comprovada na
maioria dos estudos que utilizavam sabo antimicrobiano.
Sobre o estudo comparativo entre diversos tipos de antisspticos, em 1993,
realizou-se um experimento cujo objetivo foi avaliar, atravs de aplicao do
antissptico na palma de uma das mos e frico por 1 minuto e posterior
comparao com a outra mo por meio da contagem em placas, a taxa de
reduo da flora bacteriana cutnea. Os agentes testados foram sabo em
barra, soluo alcolica (na proporo de 50% de lcool etlico e 27% de lcool
isoproplico em peso, em gua destilada), e polivinilpirrolidona iodo (PVPI),
observando uma menor reduo do nmero de bactrias com o primeiro em
comparao com os dois ltimos. Esse estudo revelou a importncia do PVPI e
da soluo alcolica na antissepsia [25].
Numerosos estudos tm documentado a atividade microbiana in vivo dos
alcois. Em 1994, a FDA TFM classificou o etanol 60 95% como agente
categoria I (seguro e efetivo como agente de higiene e antissepsia das mos).
Embora pela classificao TFM, o lcool isopropanol 70 91,3% tenha sido
enquadrado na categoria IIIE (dados insuficiente para classificao), a sua
forma a 60% passou a ser padro de referncia na Europa, para a
comparao da eficincia dos demais agentes de higiene das mos base de
lcool [16]. As orientaes sobre o uso dessa substncia ficaram conhecidas
como EN 12791 (Europe Norms 12791).
No que tange a comparao entre os diversos tipos de compostos alcolicos,
Kampf & Kapella realizaram em 2003 o primeiro estudo comparativo in vivo do
uso de n-propanol a 60% e do Sterillium Gel - substncia em gel, composta por
Etanol a 85%. Foi aplicado o mesmo protocolo de lavagem de mos para
ambas as substncias e a contagem das bactrias foi realizada em dois
momentos: (1) logo aps a lavagem, representando a ao imediata dos
mesmos; (2) aps trs horas, em uso de luvas estreis, representando a ao
sustentada dos compostos.

Os resultados imediatos no demonstraram

- 33 -

diferena quanto ao germicida dos antisspticos, no entanto, a coleta tardia

e sua respectiva contagem, evidenciaram valores inferiores de microrganismos
nas amostras referentes ao Sterillium gel [26].
Em 2009, a Organizao Mundial da Sade publicou WHO- Guidelines on
Hand Hygiene in Health Care onde o lcool indicado como melhor opo para
a higienizao pr-cirrgica das mos [6]. O estudos-base da publicao
reiteraram ainda que o uso de n-propanol a 60% deve ser evitado, devido
falta de estudos que determinem os danos causados pele por seu uso
prolongado. (OMS) A tabela abaixo retirada do guideline da OMS, mostra o
amplo potencial germicida do lcool em comparao s demais substncias:

Tabela 3 - Atividade antimicrobial e propriedades antisspticas dos antisspticos utilizados na higiene das mos. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2009.

Em 2010, Hammad et al reafirmaram em reviso literria que os antisspticos

base de lcool constituem o padro ouro na higienizao das mos. No entanto
importante lembrar que, nem todos os compostos alcolicos obedecem s
normas de produo, composio e armazenamento e compem um grupo no
indicado para o uso nos cuidados sade [18].
Outras pesquisas recentes vm avaliando o uso desses antisspticos.
Suchomel et al realizou no ano de 2011 um estudo experimental in vivo
comparando trs diretrizes de lavagem de mos: (1) WHO 1, que foi emitida
pela OMS e indica o uso do composto base de etanol (80%), perxido de
hidrognio (0,0125%) e Glicerol (1.45%); (2) WHO 2, emitida tambm pela
OMS e cujas indicaes baseiam-se no uso de substncias compostas por 2-

- 34 -

propanol (75%), perxido de hidrognio (0,0125%) e Glicerol (1,45%); (3) EN

12791, norma europeia que orienta o uso do n-propanol a 60%. A aplicao
dos compostos ocorreu da mesma forma em cada uma das fases do
experimento. Contrariando os estudos que corroboraram as orientaes da
OMS, Suchomel verificou que a aplicao da EN 12791 promoveu uma
reduo maior do nmero de bactrias na pele. Apesar da diferena entre os
mtodos no ter sido significante, os ndices dos procedimentos WHO 1 e
WHO2 foram suficientes para impedir sua aceitao pelas normas europeias
[27].
No mesmo ano Kampf & Ostermeyer realizaram experimento semelhante,
utilizando os mesmos trs procedimentos aplicados por Suchomel. Assim como
o primeiro estudioso, Kampf obteve resultados que indicavam a aplicao da
EN 12791 como mais eficiente na reduo de germes na lavagem de mos. No
entanto, neste caso, os ndices dos procedimentos da OMS alcanaram ndices
aceitveis pelas normas europeias, apesar de inferiores quando comparados
[28].
A tabela abaixo mostra os resultados obtidos por Kampf e revela as taxas
superiores de reduo da flora bacteriana atravs da aplicao da EN 12791,
denominada abaixo como Reference alcohol.

Tabela 4 - Resultados obtidos na comparao entre os diversos modos de higienizao de mos. Resultados expressos em taxa de reduo da flora
bacteriana. G Kampf, World Health Organization-recommended hand-rub formulations do not meet european efficacy requiriments for surgical hand
desinfection in 5 minutes. 2011.

Quanto s limitaes prticas do uso, o lcool utilizado de forma frequente

pode provocar o ressecamento da pele, a menos que emolientes, umectantes e

- 35 -

outros agentes condicionadores sejam adicionados formulao. O efeito do

ressecamento do lcool pode ser diminudo ou eliminado coma a adio de
glicerina ou outro agente hidratante da pele. Estudos vm demonstrando que,
quando adicionadas substncias emolientes, o lcool possui menor poder de
ressecamento das mos do que o simples uso de sabes antimicrobianos.
Mas, mesmo as formulaes contendo emolientes, bem tolerados pelos
profissionais de sade, podem causar sensao de ardncia se aplicadas em
solues continuadas de pele como, por exemplo, cortes e abrases. So
relatados, ainda, casos de dermatite ou sndromes urticrias de contato
desencadeadas pelo lcool ou por substncias aditivas adicionadas aos
compostos [29].
Os alcois so tambm, agentes inflamveis e extremamente susceptveis s
condies do meio, consistindo numa substncia voltil. Diante de tais
caractersticas necessrio cuidados no manuseio e acondicionamento dos
antisspticos que possuem base alcolica.
importante salientar que o lcool possui atividade limitada sobre as mos
sujas ou contendo material orgnico exgeno em grande quantidade. Para
evitar possveis contaminaes, indica-se a lavagem prvia das mos com
gua e sabo.

4.4 Outras solues

Alm das principais solues supracitadas, outros antisspticos foram testados
e utilizados ao longo da histria e o seu conhecimento tambm se faz
importante.
Dentre as substncias desenvolvidas, os derivados fenlicos constituem a mais
antiga j utilizada na lavagem das mos. Composto por fenol diludo em gua,
esse agente tpico possui ao antissptica e desinfetante, com espectro
bacteriano que varia com a espcie do micrbio, no possuindo ao
esporicida [7]. Trata-se de um agente em desuso por possuir um composto de

- 36 -

carter corrosivo provocando leses de pele e de baixa ao germicida

quando comparado com substncias mais novas.
Outra Substncia presente nos manuais da OMS (2009) e ANVISA (2007) o
Triclosan. Trata-se de uma substncia no inica incolor, pouco solvel em
gua, mas que dissolve bem em alcois. Sua concentrao precisa estar na
faixa de 0,2-2% para conservar a ao bactericida. comum o uso dessas
substncias em detergentes, alcois e sabes. (OMS)
Quanto ao mecanismo de ao, o Triclosan penetra na clula, provocando
alteraes na membrana plasmtica e prejudicando a sntese de RNA, cidos
graxos e protenas. Possui ampla atividade como antibacteriano, mas atua de
forma mais expressiva como bacteriosttico. Sua ao mais significativa em
bactrias Gram-positivas do que em bactrias Gram-negativas. Possui
atividade considervel contra micobactrias e Candida ssp. No entanto, possui
baixa ao contra a maioria dos fungos e alguns vrus. (OMS)
Fontes bibliogrficas ainda citam o uso de compostos a base cloro, como, por
exemplo, o hexclorofeno e compostos de amnia. Seu uso reduzido e pouco
aplicado em estudos comparativos.

- 37 -

5. MTODOS
A lavagem de mos constitui um procedimento que, apesar de rotineiro, possui
determinada complexidade. Seu processo composto por dois grandes pilares:
o insumo antissptico e a forma de aplicao do mesmo. importante
lembrar, antes de tudo, que no h mtodos absolutos para a lavagem de
mos, existem so apenas indicaes sobre sua aplicao.
A maneira como so lavadas as mos determinada em conjunto com a
substncia utilizada, portanto, comum que as indicaes variem de acordo
com o insumo. Diante de tal anlise, consideram-se estudos relevantes aqueles
que comparam mtodos diferentes utilizados com mesmo produto.
Quanto s mincias que compe o preparo pr-cirrgico das mos,
importante determinar dois aspectos bsicos: (1) a qualidade da ao aplicada
na lavagem; (2) a durao do procedimento realizado. O que se busca
atualmente a combinao de mtodos eficazes aliados a procedimentos
rpidos, porm eficientes.

5.1 Tempo de aplicao

A determinao do tempo ideal para lavagem de mos estudada desde o
sculo XVIII e vem estimulando pesquisas at hoje. Em 1992, Hingst e
colaboradores compararam a taxa de reduo da flora bacteriana residente nas
mos aps o procedimento de lavagem das mos com diferentes tipos de
substncias. A varivel em anlise consistia na reduo dos microorganismos
relacionados com a lavagem em trs e cinco minutos. Como o mtodo aplicado
foi o mesmo para todas as substncias, o objetivo central do artigo foi definir
experimentalmente qual durao de aplicao seria a mais apropriada para a
degermao de forma generalizada e de forma individual, atravs das
interpretaes isoladas de cada uma das substncias. Abaixo segue a tabela
com os resultados obtidos por Hingst:

- 38 -

Tabela 5 - Resultados obtidos na avaliao do efeito imediato e prolongado das diversas substncias utilizadas na
degermao em 3 e 5 minutos. V Hingst Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a
reduced application time of 3 instead of 5 minutes. 1992.

Acima, as letras listadas representam as seguintes substncias: (a) lcool npropil; (b) soluo aquosa base de povidona-iodo; (c) Soluo alcolica
base de n-propil e isopropil; (d) soluo alcolica base de amnio quaternrio
e compostos fenlicos; (e) substncia base de lcool (n-propil) e clorexidina;
(f) substncia base de lcool (isopropil) e clorexidina; (g) Soluo base de
lcool e octenidina. Todas elas haviam sido indicadas para o uso na lavagem
de mos em guidelines e pesquisas [30].
O resultado desse estudo mostrou que a lavagem com durao de trs minutos
pode ser to eficaz ou mais do que a lavagem em maior tempo. A constatao
de tal eficincia pde ser observada na avaliao imediata e tardia (aps trs
horas). Hingst tambm concluiu que, como dito anteriormente, a eficcia da
lavagem mais rpida est associada diretamente a substncia, de modo que tal
ao pode ser verificada nas solues de n-propil e isopropil e de amnio
quaternrio em detrimento das demais [30].
Um ano antes de Hingst, O'Shaughnessy e claboradores usaram 4%
gluconato de clorexidina no procedimentado pr-cirrgico de lavagem em dois,
quatro e seis minutos de durao. Foi observada uma reduo nas contagens
bacterianas nos trs grupos, no entanto a equipe no observou nenhuma
vantagem significativa na aplicao da lavagem por mais de dois minutos. Aps
a concluso das anlises, OShaughnessy indicou a lavagem de mos com

- 39 -

clorexidina durante

quatro minutos antes da primeira cirurgia e por dois

minutos nas cirurgias subsequentes [31].

Em 2011, M Suchomel et al mostrou resultados obtidos na lavagem de mos
indicadas pela OMS e pelas normas europeias e verificou a taxa de reduo na
flora bacteriana das mos. O experimento realizou duas etapas que consistiam
na lavagem em trs e cinco minutos. Abaixo as tabelas com os resultados
correspondentes:

Tabela 6 - Procedimento I: Efeitos imediatos e tardios na taxa

de reduo da flora bacteriana aps lavagem das mos. M
Suchomel Testing of the World Organization-recommended
formulations for surgical hand preparation and proposals for
increased efficacy -2010.

Tabela 7 - Procedimento II: Efeitos imediatos e tardios na

taxa de reduo da flora bacteriana aps lavagem de mos.
Testing of the World Organization-recommended
formulations for surgical hand preparation and proposals for
increased efficacy -2010.

Buscando a anlise detalhada da tabela e direcionando apenas para

comparao dos ndices de reduo entre as frmulas determinadas pela OMS
(WHO 1 e WHO 2) nas lavagens de diferentes duraes, pode-se observar que
durante o procedimento I, Suchomel obteve taxas de reduo mais baixas
quando comparado ao procedimento II, cuja durao da lavagem de mos
maior. No entanto, apesar de tal achado, constata-se que a reduo
insignificante entre os termos aqui comparados. Mais uma vez reiterou-se que
a durao das lavagens acima de dois minutos pouco interferem na eficcia da
higienizao das mesmas [27].
G Kampf e colaboradores realizaram, em 2011, procedimento semelhante ao
de Suchomel e obtiveram resultados semelhantes, de modo que as taxas de
reduo bacteriana tambm foram pouco significantes. O acrscimo trazido
pelo estudo marcado pela anlise da lavagem tambm em 1,5 minutos, o que
reduziria ainda mais o limiar mnimo do tempo de procedimento [28].

- 40 -

5.2 Procedimento
O procedimento de lavagem de mos possui algumas principais variveis que
vm sendo estudadas ao longo dos anos. Elas so constitudas principalmente
pelo uso de escovas para a realizao da frico da pele contendo a
substncia antimicrobiana; pela utilizao das esponjas como nico meio de
aplicao dos produtos de limpeza e pela ordem propcia para as zonas que
devem ser higienizadas. Outras variveis podero ser mencionadas ao longo
do trabalho, quando estas forem relevantes para uma adequada avaliao do
tema.

5.2.1 Uso de escovas

O uso de escovas foi sugerido por Mitchell et al na dcada de 1980, na
substituio dos pincis, usados desde 1894. Desde ento estudos no
conseguiram provar a real eficcia da escovao na higiene pr-cirrgica.
A escovao das mos passou a ser questionada pela possibilidade de
aumentar a transferncia de bactrias atravs da remoo da camada externa
da epiderme e a consequente exposio da flora bacteriana das camadas mais
profundas da pele. Em 1997, Loeb e colaboradores realizaram estudo
randomizado para comparar a eficcia da aplicao simples da clorexidina e a
utilizao desse mesmo antissptico aliada ao uso da escova. A anlise dos
resultados baseou-se na quantidade da flora bacteriana em log10; a contagem
foi realizada imediatamente aps a lavagem e quarenta e cinco minutos aps.
A anlise dos resultados realizada por Loeb mostrou que o nmero de
indivduos que obtiveram maiores redues da flora bacteriana foi duas vezes
maior com o uso nico do sabo do que com a aplicao da escova para
esfregar as mos [32].
No Brasil, Cunha et al. realizou em 2011 um estudo comparativo de trs modos
de lavagem de mos: (1) atravs da frico com escovas descartveis; (2)
atravs da frico com esponjas; (3) atravs da frico sem artefatos.
Aplicando ordem e quantidade de movimentos semelhantes alm da mesma

- 41 -

substncia Gluconato de clorexidina o estudo no demonstrou nenhuma

diferena significativa entre os mtodos de lavagem. Apesar do resultado no
refletir indicaes recentes feitas por grandes organizaes de sade, Cunha
menciona a necessidade de se avaliar outros fatores no momento da escolha,
ou no, do uso de escovas; relatado que fatores como o custo dos artefatos e
os ndices de leses na pele provocadas pela frico durante a lavagem
constituem argumentos contra o uso das esponjas [33].
Outros estudos realizados a partir do ano de 2004 relataram resultados
estatsticos significantes que contraindicam a utilizao de artefatos para a
degermao das mos [34-35]. Apesar disso, ainda grande o nmero de
profissionais brasileiros que no aderiram a essa evidncia.

O manual da

ANVISA - 2007, inclusive, demonstra o procedimento de lavagem de mos com

a utilizao de escovas, revelando se este um procedimento comumente
adotado no pas [14].
No que tange s determinaes da OMS, o uso da escova, de modo geral,
tende a cair em desuso, de modo que sua utilizao deve ser reduzida
futuramente. A organizao ainda indica que, caso as mos estejam sujas por
fragmentos macroscpicos, pode-se utilizar uma

esponja que

possui

caractersticas menos lesivas para sua remoo, antes do procedimento de

lavagem propriamente dito [6].
importante lembrar que os manuais publicados pela ANVISA e pela OMS no
so compostos por diretrizes absolutas e que se sobrepem s outras, sendo o
uso mais indicado aquele que atender de forma global a demanda do sistema
de sade de cada instituio.

5.2.2 Sequenciamento das aes

A lavagem de mos, independentemente da substncia utilizada, do tempo de
aplicao e da utilizao ou no de artefatos, deve seguir um protocolo prdeterminado que estipule uma sequncia de procedimentos e suas respectivas
zonas de ao. De modo de geral, a lavagem de mos realizada em palma,

- 42 -

dorso, unhas, espaos interdigitais, antebrao e cotovelo; o objetivo principal

de tal diviso priorizar as regies de maior contato com o paciente, evitando
sua contaminao.

5.2.2.1 Sequenciamento com o uso de artefatos

Quanto lavagem com uso de artefatos, so escassas as determinaes
acerca de qual sequncia deve ser adotada e quais reas devem ser
priorizadas, de forma que se pode encontrar na literatura indicaes diversas
quanto higienizao das mos. Goffi, em sua publicao Tcnica Cirrgica
Bases anatmicas, Fisiopatolgicas, e Tcnicas da Cirurgia, determina com
base na anlise de outros estudos que as mos devem ser escovadas na
seguinte ordem:
1. Palma das mos e dedos;
2. Ponta dos dedos e unhas;
3. Dorso das mos e dedos;
4. Espaos interdigitais, a partir do dedo mnimo em direo ao polegar;
5. Poro anterior do antebrao;
6. Poro posterior do antebrao.
No h nenhuma meno escovao dos cotovelos ou quanto ordem das
mos por parte do autor. importante lembrar que a substncia antissptica
aplicada com o uso de uma esponja antes do processo de escovao [36].
No Brasil, a ANVISA publicou o manual Segurana do Paciente Higienizao
das mos utilizando o uso de escovas na degermao. O rgo brasileiro
determina a lavagem nas seguintes etapas:
1. Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos e cotovelos;
2. Recolher, com as mos em concha, o antissptico e espalhar nas mos,
antebraos e cotovelos. No caso de esponjas impregnadas com o
antissptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por
todas as partes;
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova;

- 43 -

4. Friccionar as mos observando os espaos interdigitais e antebrao por

no mnimo trs a cinco minutos, mantendo as mos acima do cotovelo;
5. Enxaguar as mos em gua corrente no sentido das mos para
cotovelos, retirando todo o resduo do produto. Fechar a torneia com
cotovelo, joelhos ou ps.
As principais diferenas a serem analisadas baseiam-se primeiramente na
adio dos cotovelos no processo de degermao, em seguida pode-se
observar a frico das unhas realizadas primeiramente, conferindo uma
alterao na ordem da lavagem [4].
A Organizao Mundial da Sade definiu em 2009 um sequenciamento
padro para o uso das escovas na degermao pr-cirrgica das mos.
Nele realizada uma lavagem anterior das mos e antebraos com gua e
sabo no medicamentoso, incluindo a limpeza das unhas e leitos ungueais
com o uso de uma lixa especfica. A organizao no indica o uso de
escovas por lesar as camadas da pele e expor bactrias alojadas em
regies mais profundas; se o seu uso for inevitvel, determina-se que estas
sejam estreis e utilizadas uma nica vez [6].
A etapa seguinte consiste na aplicao da substncia antissptica.
Primeiramente esfregam-se cada lado dos dedos e as suas faces anteriores
e posteriores, durante cerca de dois minutos. Em seguida lava-se o
antebrao no sentido punho-cotovelo durante cerca de um minuto. Aps a
realizao da lavagem completa de uma das mos lava-se a outra.

importante notar que o sentido da escovao especificado e que este se

mantm das regies de maior (como as mos, por exemplo) para as regies
de menor contato; esse procedimento faz com que os resduos sejam
carregados para pontos menos nobres, diminuindo a possibilidade de
contaminao do paciente.

- 44 -

5.2.2.2 Sequenciamento sem o uso de artefatos

Quanto aos procedimentos que no utilizam artefatos para o preparo prcirurgico das mos, a OMS, admitindo o uso de substncias base de lcool,
determinou uma sequencia especfica de lavagem, demonstrada na ilustrao
abaixo:

Figura 2 - Tcnica de preparao pr-cirurgica das mos com o uso de antissptico alcolico Who Guidelines on Hand Hygiene in Health Care - 2009.

O que se nota atravs da anlise da figura que a ordem de aplicao da

substncia realizada primeiramente nas mos e ponta dos dedos e que
posteriormente avana no sentido do antebrao e cotovelo. No entanto, para
finalizar a higienizao, o profissional de sade volta a aplicar o lcool nas
mos, reforando a limpeza da regio. Esse retorno simples para as mesmas

- 45 -

impede que estas se contaminem durante o prprio procedimento de

antissepsia das reas menos nobres [6].

5.3 Consideraes Gerais sobre os mtodos

Em 2011, Goulart e colaboradores uniram as principais variveis na lavagem
de mos e realizaram um estudo experimental comparativo. Para tal, foram
institudos dois procedimentos: (1) limpeza das mos com o uso de escovas,
seguindo as orientaes da OMS; (2) Mtodo aleatrio, sem uso de escovas,
sugerido pelos autores. Quanto aos detalhes dos processos, o primeiro
determinado pela Organizao Mundial da Sade, j foi descrito acima e
compreendeu uma lavagem em oito minutos; quanto ao segundo, os autores
sugeriram uma aplicao, durante cinco minutos, onde as mos deveriam
friccionar as regies ungueais e subungueais, seguida das demais superfcies
das mos e antebraos, de forma aleatria, mo contra mo, mo contra
antebrao contralateral, podendo retornar frico mo contra mo. Para
ambos os procedimentos foi utilizado o digluconato de clorexidina a 4% como
antissptico.
Aps a lavagem das mos, os resultados foram comparados aos controles
contagem feita nas mos lavadas apenas com sabo comum e gua
utilizando como parmetro a quantidade de unidades formadoras de colnia
(UFC). A tabela abaixo resume os valores encontrados:

Tabela 8 - Dados estatsticos descritivos dos resultados obtidos com as amostras da fase clnica. DR Goulart
Avaliao microbiolgica da antissepsia pr-operatria das mos. 2011

- 46 -

Pode-se observar uma grande reduo na carga microbiana aps os

procedimentos de antissepsia utilizados. As tcnicas demonstraram ser
similares no momento imediato aps a antissepsia, e, aps a cirurgia, no
foram encontradas diferenas significativas entre o nmero de microrganismos
presentes nas amostras controle, o que poderia pressupor um benefcio, ou
seja, menor carga microbiana inicial em determinada tcnica [2].
Goulart conseguiu analisar nesse estudo as trs principais variveis prticas da
lavagem de mos: o tempo do procedimento, a sequncia das aes aplicadas
e a utilizao de escovas. O que se percebe atravs da anlise dos resultados
que o uso de artefatos, bem como o aumento no tempo do procedimento e a
determinao de especfica das ordens de lavagem no influenciaram de forma
significativa a eficincia do procedimento [2].
preciso, portanto, que mais estudos como esse sejam realizados para que se
analise de forma mais concreta a real necessidade dos procedimentos
atualmente aplicados. A possvel alterao de tais protocolos poderia, alm de
reduzir custos, aumentar a aderncia dos profissionais, sem provocar danos ao
paciente.

- 47 -

6. CONCLUSO
A lavagem de mos constitui um processo de grande significncia no combate
s infeces hospitalares. A anlise dos estudos provou que, mesmo com o
uso de outros procedimentos e/ou equipamentos de segurana, a aplicao de
antisspticos se mantm como um procedimento indispensvel de proteo
para o paciente. [1, 6, 14].
Quanto anlise das substncias utilizadas no preparo pr-cirrgico das mos,
os estudos demonstraram resultados variveis a cerca da comparao dos
diversos antisspticos. No entanto alguns resultados se repetiram e trouxeram
as seguintes indicaes:

Quando comparada a ao da clorexidina com o os iodforos, a

clorexidina se mostrou mais eficiente na maioria dos experimentos,
conseguindo reduzir de forma mais expressiva a quantidade de
unidades formadoras de colnias (UFC) [1, 18-20]. Foi possvel
encontrar estudos cuja variao de eficincia entre as substncias
tenhas sido insignificante, no entanto, quanto a aspectos outros, a
clorexidina se mostra mais hipoalergnica, menos danosa pele e de
manuseio mais fcil [7].

A comparao, por sua vez, entre as substncias a base de lcool e a

clorexidina, mostrou que o primeiro possui ao superior, com reduo
mais significativa da flora bacteriana [15, 25]. A maioria dos estudos
conclui que entre as trs substncias j citadas o lcool, a clorexidina
e os iodforos as alcolicas so as mais indicadas para a lavagem de
mos, por serem mais germicidas, possurem efeito residual prolongado
e ao imediata [4, 6, 14].

Entre os diversos tipos de composio alcolica foram comparadas

aquelas mais utilizadas e recomendadas: o n-propanol a 60%, indicada
pelas normas europeias [3, 27-28] e o etanol a 80%, indicado ela OMS.
(OMS2009) Apesar dos estudos acerca desses produtos serem
escassos, significantemente superior quantidade de resultados que
apontam o uso n-propanol a 60% como antissptico mais eficaz.

- 48 -

preciso, no entanto salientar que nenhum dos manuais emitidos ou

estudos realizados consideram determinada substncia como absoluta
na

lavagem

de

mos.

Embora

substncias

alcolicas

sejam

consideradas padro ouro [18], o uso das demais substncias no so

descartadas.
Quanto forma de aplicao dos antisspticos, vrios estudos
analisaram trs aspectos bsicos: o tempo de lavagem das mos, a
utilizao de escovas e a sequncia de aplicao das substncias.
Abaixo os achados mais relevantes relacionados ao mtodo de
aplicao:

O tempo de aplicao foi alvo de diversos estudos e em sua

maioria os resultados mostraram que o procedimento de lavagem
de mos acima de dois minutos no eleva de forma significativa e
eficincia do procedimento [6, 27, 30, 33]. Tais resultados foram
observados

na

demonstrando

utilizao
que

tal

das

mais

concluso

diversas
est

substncias

dissociada

das

propriedades de cada antissptico.

Quanto ao uso das escovas, os resultados se mostraram bastante

expressivos ao determinar que o uso de escovas no aumenta a
eficcia da lavagem de mos [6, 32-35].

No que tange ao sequenciamento da lavagem de mos, as

concluses referentes ao procedimento utilizando artefatos
contraindicam a frico das unhas durante a aplicao do
antissptico, devendo ser realizada anteriormente, com o uso de
sabo comum [6]. Quanto ao restante da sequncia, esta foi
varivel durante os estudos, sem nenhum achado que comprove
a eficcia de uma em detrimento da outra.

O sequenciamento expresso nos estudos sobre lavagem de mos

sem artefatos mostrou equivalncia, no revelando novos dados
[6].

- 49 -

Diante dos achados, o que se conclui em vias gerais que as indicaes mais
atuais para o preparo pr-cirrgico das mos no coincidem com a realidade
brasileira. Os manuais produzidos no Brasil evidenciam o uso da clorexidina e
dos iodforos (PVPI) como as substncias mais utilizadas juntamente com a
utilizao de escovas para a aplicao das mesmas. O mesmo ocorre com o
tempo de aplicao, que estimado entre cinco e oito minutos.
Embora a manuteno de condutas ultrapassadas ainda no tenha provocado
relatos de infeces hospitalares diretamente relacionadas, a introduo do uso
de compostos base de lcool e o descarte das escovas na antissepsia
facilitariam, juntamente com a reduo do intervalo de lavagem, a adeso dos
profissionais de sade. Incorporar substncias mais toleradas pela pele e
formas menos invasivas de aplicao reduziria o nmero de ocorrncias de
irritaes e ressecamento da pele.
Pr em prtica as indicaes geradas a partir desses estudos, trar otimizao
e eficincia da lavagem, estimular a prtica do procedimento pelos
profissionais e reduzir seus respectivos custos, se tornando uma evoluo
necessria e inevitvel.

- 50 -

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