REGISTRO CLNICO

Interrogatorio
Datos Legales:
Nmero de registro

Fecha

Nombre del mdico

Hora
No. Colegiado (carne)

Activo
Datos generales:
Nombre

Domicilio

No. Telfono

Lugar de procedencia

Etnia

Religin

Ocupacin

Escolaridad

Motivo de consulta:

Historia de la enfermedad actual:

Antecedentes personales fisiolgicos:

Prenatales:

Natales:

Neonatales:

Alimentacin:

Inmunizaciones:

Sexo
Estado civil

Edad

Hbitos y manas

Crecimiento y desarrollo:
Generales:

Cambios de la pubertad propios de la mujer:

Cambios de la pubertad propios del hombre:

.

Antecedentes personales patolgicos:

Mdicos:

Quirrgicos:

Traumticos:

Alrgicos:

Antecedentes personales propios de la mujer:

Ginecolgicos:

Obsttricos:

Antecedentes familiares y/o hereditarios:

Revisin por aparatos y sistemas:

Sntomas generales:

Dieta:

Piel, pelo, uas:

Musculo esqueltico:

Cabeza y cuello:

Ojos:

Odos:

Nariz:

Boca y garganta:

Aparato endocrino:

Trax y pulmones:

Mamas:

Corazn:

Vasculatura perifrica:

Ganglios linfticos:

Gastrointestinal:

Genitourinario:

Neurolgico:

Psiquitrico:

Perfil social:
Actividad econmica:

Actividad sexual:

Adicciones:

Situacin personal:

Hbitos:

Condiciones de la vida hogarea:

Ocupacin:

Ambiente:

Servicio militar:

Preferencias religiosas:

Coste de asistencia:

HOJA DE SEGUIMIENTO DE
PROBLEMAS
Problemas
Resueltos:

Activos
Datos subjetivos:

Datos Objetivos:

Anlisis

Hoja de signos vitales

Temperatura:

Pulso:

Presin Arterial:

Respiraciones:

Estado de conciencia:

Estado Nutricional

Peso:

Talla:

ndice de Masa Corporal (IMC):

Interrogatorio
Datos Legales:

Nmero de registro
Fecha
Hora
Nombre del medico
Nmero de colegiado(carne)
Activo

Datos generales:

Nombre
Domicilio y nmero de telfono
Lugar de procedencia
Sexo
Edad
Etnia
Religin
Estado civil
Ocupacin
Escolaridad

Motivo de consulta:
Una lnea, un sntoma, palabras del paciente y tiempo de evolucin.
Historia de la enfermedad actual:
Empezar con refiere y terminar con por lo que decide consultar. Mnimo 7 lneas.
Evolucin y tiempo de evolucin, medicamentos, sntomas asociados.
Antecedentes personales fisiolgicos:

Nota: estos datos solo se interrogan a menores de 12 aos pero por motivos de
aprendizaje se realizan en este paciente.
Prenatales: enfermedades durante el parto, control natal, medicamentos, etc.
Natales: tiempo de gestacin, complicaciones, tipo de parto, peso del nio,
APGAR, etc.
Neonatales: estancia hospitalaria, prescripcin de medicamentos,
enfermedades, etc.
Alimentacin
Inmunizaciones: esquema
Hbitos y manas

Crecimiento y desarrollo:

1. Generales: edad que sostuvo cabeza, sentarse, caminar, construir frases,

darse la vuelta.
2. Cambios de la pubertad propios de la mujer: desarrollo mamario,
pezones, vello sexual, menarquia si es antes de los 12 aos.
3. Cambios de la pubertad propios del hombre: vello sexual, cambios de
voz, acn, poluciones nocturnas.
Antecedentes personales patolgicos:

Mdicos: asma, sarampin, varicela, neumona, etc. Mdico tratante,

medicamentos.
Quirrgicos: apendicetoma, reseccin de amgdalas, etc. Quien lo opero,
complicaciones posteriores.
Traumticos: fracturas, esguinces, quemaduras, etc.
Alrgicos: medicamentos, alimentos, sustancias del ambiente, animales,
picaduras de insecto.

Antecedentes personales propios de la mujer:

Ginecolgicos: Papanicolaou, menarquia, menopausia, lo no relacionado con el

embarazo.
Obsttricos: Gestas, partos vaginales, cesreas, abortos (espontaneo o
inducidos), hijos vivos, hijos muertos (se detalla).

Antecedentes familiares y/o hereditarios:

Enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos abuelos, padres,
hermanos.
Perfil social:

Actividad econmica: Si tiene ingresos, monto, como lo obtiene y en que lo

gasta.
Actividad sexual: masturbacin, fantasas, sueos hmedos, preferencias de
pareja, relaciones coitales (frecuencia, satisfaccin)(edad de la primera relacin
si el paciente es joven).
Adicciones: tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin. (desde cundo, frecuencia,
etc.).
Situacin personal: lugar de nacimiento, lugar donde paso la infancia, ambiente
familiar durante la juventud(padres divorciados o juntos), nivel socioeconmico,
educacin, etc.
Hbitos: nutricin y dieta, regularidad y patrones de comida, adicciones al caf,
t, ejercicio, sueo, etc.
Condiciones de la vida hogarea: nmero de niveles de la casa, nmero de
habitaciones, personas que viven, servicios bsicos, animales, etc.
Ocupacin; descripcin del trabajo, exposicin a sustancias toxicas, jornada,
tensin fsica o mental, etc.
Ambiente: viajes, exposicin a enfermedades contagiosas, suministro de agua u
otras fuentes de infeccin.
Servicio militar: fechas y reas geogrficas de destino.

Preferencias religiosas: algn tipo de prescripcin religiosa que pueda incidir en

la asistencia mdica, necesidades religiosas.
Coste de asistencia: seguro mdico, recursos financieros, preocupaciones al
respecto.

Revisin por aparatos y sistemas:

Son vigentes, no relacionados con el motivo de consulta, no tratados, no antecedentes.

Sntomas generales: fiebre, escalofros, malestar, fatiga. Sudacin nocturna, etc.

Dieta: apetito, gustos y aversiones, restricciones, vitaminas, ingesta diaria de
alimentos y lquidos.
Piel, pelo, uas: sarpullidos y erupciones, prurito(picazn), cambios de
pigmentacin, sudacin excesiva, crecimiento anmalo de pelo o unas.
Musculo esqueltico: rigidez articular, dolor, limitacin de movimiento,
inflamaciones, deformidades seas.
Cabeza y cuello:
1. Dolores de cabeza frecuente o inusual, vrtigos o mareos, lesiones,
prdida de conciencia prolongada o momentnea.
2. Ojos: agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, dolor, empleo de colirios.
3. Odos: prdida de audicin, tinnitus, dolor, secreciones.
4. Nariz: rinorrea, epistaxis, dolor, frecuencia de resfriados.
5. Boca y garganta: ronquera, cambios de la voz, dolor de garganta,
inflamaciones, denticin.
Aparato endocrino: aumento de tiroides, intolerancia al calor o frio, cambios de
peso, poliuria, cambios en la vellosidad facial.
Trax y pulmones: dolores relacionados con la respiracin, disnea, tos,
hemoptisis, expectoracin.
Mamas: desarrollo, dolor, hipersensibilidad, masas.
Corazn: dolor torcico, hipertensin, disnea, ortopeda, estimacin de la
tolerancia al ejercicio.
Vasculatura perifrica: hematomas, hemorragias, trombosis, anemia.
Ganglios linfticos: hipertrofia, hipersensibilidad, supuracin.
Gastrointestinal: apetito, digestin, nauseas, vmitos, hematemesis,
estreimiento, diarrea.
Genitourinario: disuria, urgencia urinaria, incontinencia, poliuria, hematuria,
nicturia.
Neurolgico: sincope, convulsiones, dificultad de concentracin, coordinacin
muscular, temblores, prdida de memoria.
Psiquitrico: depresin, alteraciones en el humor, irritabilidad, alteraciones del
sueo, nerviosismo.

Examen Fsico:
Inspeccin:

Marcha
Postura
Facie

Biotipologa:
Biotipo con tendencia a

Antropometra:

Peso
Talla
IMC

Signos Vitales:

Temperatura:
Lugar (oral, axilar, rectal)
Magnitud
Interpretacin

Pulso:
Tcnica (Radial, temporal superficial, etc.)
Lugar (lado derecho o izquierdo)
Magnitud
Rango Normal: 60-90 pulsaciones

Interpretacin

Frecuencia Respiratoria:
Tcnica (observacin, auscultatoria)
Magnitud
Rango Normal: 12-16 respiraciones
Interpretacin

Frecuencia Cardiaca:
Lugar (Foco)
Magnitud
Rango Normal: 60-90 palpitaciones
Interpretacin

Presin Arterial:
Tcnica (auscultatoria o palpatoria)
Lugar (brazo derecho o izquierdo)
Presin Sistlica Normal: 90-140 mmHg
Magnitud Sistlica
Interpretacin Sistlica
Presin Diastlica Normal: 60-90 mmHg
Magnitud Diastlica
Interpretacin Diastlica

Presin Diferencial Normal: 30-50 mmHg

Magnitud P. Diferencial
Interpretacin P. Diferencial