1.

EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA

Qu es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a esta
pregunta se encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo.
Actualmente existen una multitud de psicoterapias modernas que difieren en
cuanto a sus supuestos subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y
mtodos para alcanzar esos objetivos. Parlo (1976) ha recabado la existencia
de 130 enfoques teraputicos, Corsini (1981) lo estima en unos 250, y parece
que el proceso de expansin y diversidad es continuo
Dada la pluralidad de enfoques psicoteraputicos, existe una amplia gama de
definiciones de lo que es psicoterapia. Seixas y Mir (1993) intentan de
recabar lo comn de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia
como:"Un tratamiento ejercido por un profesional autorizado que utiliza
medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos en el
contexto de una relacin profesional. Algunas definiciones resaltan el valor
del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta como caracter stico de
la psicoterapia . Otras destacan fines especficos en trminos de la
personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento....
Respecto a quin practica la psicoterapia, la diversidad tambin es el factor
comn. Hoy en da, ninguna profesin puede pretender tener el monopolio de
su prctica .Aunque la mayora de los terapeutas suelen ser psiclogos o
psiquiatras, tambin otros profesionales como consejeros y trabajadores
sociales suelen ejercer esta actividad. Ahora bien, la actividad ms
profesionalizada y especializada, al menos en la actualidad, suele estar bajo
el cargo de
psiclogos
y
psiquiatras
(pie
servicios
pblicos
de salud mental), tendencia que podra ir cambiando con el desarrollo
social.
La diversidad tambin se refiere al "contenido" de la actividad
psicoteraputica, siendo est el producto de la interaccin de diversos
factores: las caracter sticas del cliente, del terapeuta y de la relacin.
Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son
diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesperanza, el
aislamiento social, la desmoralizacin y un sentimiento de fracaso y falta de
valor. El cliente se suele sentir al margen del fluir de la vida y experimenta
sentimientos de ansiedad, desnimo e infelicidad. La diversidad de
problemas que presenta el cliente o su estructura subyacente, tambin va a
influir en el enfoque y la orientacin que adopte el terapeuta.

http://www.psicologiaonline.com/ESMUbeda/Libros/ProfSanitarios/profesionales2.htm
A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Resea histrica:
En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos
en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con
mayor relevancia histrica es el psicoanaltico, al que nos referiremos,
aunque abarca tambin a otros "disidentes" del psicoanlisis como Adler y
Jung.
El psicoanlisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada
por Herbert(176 -1841) que mantena una idea asociacionista de la
conciencia, que inclua un nivel consciente y otro preconsciente;por
Fechner(1801-1887),creador de la psicofisica, del que aprovech su
concepto de umbral para elaborar el concepto de censura; por Brucke(18191892) y T.Meynert (1833-1892), fisilogos y maestros de Freud, de los que
recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundrios; por
Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como funcin
autnoma y por el desarroll del mtodo hipntico y catartico de J.Breuer.
Seixas y Mir, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la
divide en cuatro etapas:
1.

La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las

neurosis y busca un mtodo de tratamiento para las mismas. En esta
poca son relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895,
publicada con Bremer) y "Proyecto de una psicologa cientfica para
neurlogos (1895, obra que no lleg a publicar en vida). Desarrolla un
modelo causal de las histerias basado en las experiencias traumticas del
sujeto que quedan a nivel inconsciente y desarrolla una teora de los
procesos psquicos como energa que circula por determinadas
estructuras cerebrales.

2.

La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta

etapa son el desarrollo del mtodo de la asociacin libre y el abandono de
la teora de las experiencias traumticas (seduccin infantil). El mtodo de
la asociacin libre lo comenz a utilizar con el mismo (autoanlisis) y le

sirvi para descubrir sus deseos incestuosos hacia su madre, que formul
como Complejo de Edipo y que extendi como fenmeno universal.
3.

La etapa de la Psicologa del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el

concepto de libido, que sirve como base a la teora psicoanaltica .Por
libido se entiende la fuente de energa del psiquismo, la pulsin
sexual(aunque no limitada a lo genital), que puede
reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las transformaciones de la
libido regulan la eleccin de objeto (relaciones personales) y la formacin
del carcter o estructura psquica esta poca pertenece "La interpretacin
de los sueos" (1900), "Psicoterapia de la vida cotidiana"(1904) y "Tres
ensayos sobre teora sexual"(1905). Concibe las neurosis como resultado
de una regresin o fijacin en el desarrollo psicosexual. Elabora la nocin
de Inconsciente en una primera teora (primera tpica), los sueos como
realizaciones inconscientes de deseos, la descripcin de la
estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la
descripcin de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?
Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista teraputico se
desarrolla el anlisis de los sueos con el mtodo de la asociacin libre.

4.

La etapa de la Psicologa del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su

segunda teora de la estructura mental (segunda tpica) que se organiza
como fuerzas psquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Supery.
Tambin introduce en las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de
pulsin de muerte (Tantos). A esta poca pertenecen las
obras:"Introduccin a la metapsicolgica" (1915),"Mas all del principio
de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir de este momento el Yo
se sita en el centro del trabajo psicoanaltico, y el psicoanlisis se dirige

a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del supery.

Los principales disidentes del psicoanlisis freudiano (Adler y Jung) haban
formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y
desarrollaron sus propios modelos psicolgicos y psicoteraputicos. Adler
(1870-1937) desarrolla su psicologa individual centrada en el sentimiento de
inferioridad y su compensacin, proponiendo un mtodo teraputico ms
directivo centrado en la correccin de actitudes inconscientes disfuncionales

y es el fundador de las primeras clnicas de trabajo psicolgico con

problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto de
inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes
comunes en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.
El psicoanlisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes:
Los que propugnan un nfasis en el Yo como estructura en gran parte
autnoma y las relaciones objtales (relaciones interpersonales e
intrapsiquicas). En esta lnea destaca las aportaciones de la llamada
Psicologa del Yo y de las relaciones objtales (Sullivan, Hartan, Rapador,
Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las experiencias
tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y
J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras
patologias distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de
personalidad (Fromm, Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta lnea
destaca el papel de los aspectos psicosociales en el desarrollo de las
estructuras inconscientes y la personalidad (Sullivan, Fromm, Erikson, etc).
Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia, aplica formas breves de
psicoterapia psicoanaltica basadas en la investigacin (Mann, Sifones,
Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta lnea retoma el psicoanlisis en un
intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del
Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por ltimo, una sexta linala
ms actual, intenta de acercar el psicoanlisis a los modelos de la psicologa
cognitiva (Erdelyi, Peterfreund, Volv, Arieta, etc.). La nota comn es la
diversidad.
2. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanlisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis,
1968; Baker, 1985):
1.

Un mtodo de investigacin de los significados mentales inconscientes.

2.

Un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones

transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.

3.

Un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente

(metapsicolgica) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su
tratamiento.

4.

Un enfoque filosfico o general para entender los procesos de las

culturas y la actividad social.

Los conceptos fundamentales del psicoanlisis se formulan a travs de los

cinco modelos que Freud desarroll sobre la actividad psquica: el modelo
topogrfico, el modelo econmico, el modelo dinmico, el modelo gentico y
el modelo estructural.
Modelo Topogrfico: Pertenece a la etapa de fundacin del psicoanlisis.
Freud en esta poca distingua tres niveles de conciencia: El Inconsciente,
gobernado por los procesos primarios(ilgicos e intemporales) que contiene
los recuerdos, imgenes, sentimientos y deseos no accesibles a la
conciencia; El Pre consciente que intermedia entre el inconsciente y el
consciente, donde pueden acceder ciertos contenidos, y el Consciente,
gobernado por los procesos secundarios(lgicos y racionales), que se
identifica en gran parte con el Yo y con el principio de realidad(ajuste al
entorno).
Modelo Dinmico: Desde esta perspectiva los fenmenos mentales son el
resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposicin entre
las fuerzas instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las
defensas, en gran parte inconsciente, derivado del Yo, y los principios
normativos o morales del individuo consciente e inconsciente. El sntoma es
una "solucin de compromiso" para resolver ese conflicto, y en el mismo est
contenido entre las tres fuerzas.
Modelo Econmico: Se ocupa de los procesos energticos que regulan la
actividad mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfaccin) y el
de realidad (adaptacin al entorno). La libido es la fuente energtica guiada
por el principio de placer que conlleva el proceso primario de libre circulacin
y descarga de la energia.El principio de realidad hace que la energa libidinal
quede ligada a un objeto (relacin de catibia) para su descarga o
satisfaccin.
Modelo Gentico: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto
de sus procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina
desarrollo psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden
alterase por exceso o defecto de gratificacin (nociones de fijacin o
regresin a una fase). La fase inicial, que ocupa el primer ao es la "oral"
relacionada con las actividades de succin y chupar y con la zona ergena
de la boca: Los comportamientos adultos de fumar, beber, etc se
relacionaran con ella. Le sigue la fase "anal, segundo ao, donde el centro
de gratificacin es la zona anal y las actividades de retencin y expulsin de
heces. La fijacin en esta fase producira sntomas como el estreimiento,

enuresis, o rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera

etapa, la "falica", entre los tres y cinco aos, se relaciona con la zona
ergena de los genitales, y la superacin de la misma se relaciona con la
resolucin del "Complejo de Edipo". La ltima fase es la fase "genital" que se
relaciona con la capacidad orgsmica y actividades de recepcin y expresin
de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
Modelo Estructural: Pertenece a la ltima etapa de la produccin de Freud.
Se distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la
energa mental, de los deseos e instintos bsicos no normativizados
culturalmente de origen inconsciente; El Supery (Supe rego) derivado de los
valores normativos y morales de la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo
(Ego), situado entre los dos anteriores y que tiene por misin mediar entre
los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y las normas que los
restringen) as como con el medio externo. El Ello es totalmente
inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el
Supery es tambin parcialmente consciente e inconsciente (normas
interiorizadas en la primera infancia).
3. Mtodo teraputico
El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres
procesos fundamentales: La Asacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de
Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia. Al anlisis
de estos procesos le acompaan unos elementos de encuadre o reglas de
trabajo para el paciente (Regla bsica de la Asacin Libre) y el terapeuta
(Regla de Abstinencia Regla de la Atencin Flotante).
La asacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus
pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general,
segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o
restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a
partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio
discurso.
El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente
como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en
blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de
la abstinencia). Adems el analista no debe de dar prioridad inicialmente a
ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de
neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso
del paciente (regla de atencin flotante).

Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una
relacin transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista
aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general
los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos
e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores,
proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el
paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms
inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y
la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la
Transferencia.
Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar
reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele
reproducir los roles complementarios punitivos o satisfaccin de sus
progenitores, se denominan reacciones contra transferenciales. El anlisis y
la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas
reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la
terpia, y a su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras
conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y
para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La
deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el
Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el
desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso
de varios aos en el psicoanlisis clsico.
En las versiones breves de la terapia psicoanaltica ( psicoterapias breves
psicoanalticas) se enfatiza la seleccin de conflictos a abordar, un rol ms
directivo del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones,
y la consecucin de determinados objetivos. Estas ltimas terapias por lo
general reciben el rechazo absoluto de los analistas clsicos. Sus defensores
sin embargo enfatizan que sus resultados y aplicacin son iguales o
superiores al largo proceso psicoanaltico tradicional (pie Strupp, Malan,
Sifneos, etc).
4. El psicoanlisis segn Lacan
Lacan desarrolla una teora del sujeto que supone un retorno radical a Freud
a travs de su formulacin del inconsciente estructurado como un lenguaje.

El psicoanlisis de la I.P.A (Asociacin Psicoanaltica Internacional), segn

Lacan, se haba alejado de los postulados freudianos a travs de las teoras
del yo. Postulaban el "yo autnomo" frente al inconsciente, con el riesgo de
acercarse a las teoras psicolgicas no psicoanalticas; y a las formulaciones
neo freudianas que postulaban una etiologa sociocultural de los trastornos
mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el
sujeto. El sujeto est dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con
maysculas (el inconsciente). Esa divisin se debe al efecto del lenguaje. En
contra de la tradicin filosfica racionalista y empirista que sitan al yo como
centro racional o verificador de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso
donde no estoy; yo estoy donde no pienso. El lugar del sujeto de la
consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente. El ser no est en la
conciencia, sino en el Otro del inconsciente.
El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo
simblico y lo real.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie
de imgenes .El estadio del espejo, donde el nio ve por primera vez su
imagen en el espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio
cuerpo del de otros. La relacin afectiva posterior del sujeto con otros va a
vincularse a la propia relacin entre el mismo y sus imgenes de
identificacin.
Lo simblico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulacin de lo
inconsciente. Nombrando su experiencia, dndole palabras, se sustituye el
objeto por su representacin simblica. El objeto primordial que se sustituye
es la ausencia de la madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte
(hacia el padre). Esa ausencia va ligada al deseo del nio por su madre que
se reprime mediante los significantes lingsticos que se encadenan unos a
otros. La cadena de significantes genera a su vez la metfora. La metfora
genera una sustitucin de unos significantes por otros, hasta el significante
primero: el deseo de la madre. La metfora del nombre del padre sustituir al
deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre, y
al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el nio.

Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolizacin del lenguaje. La

distincin entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados
definen tambin el lugar de lo real.
En resumen, la constitucin del sujeto (que no es el yo consciente), aparece
con un sujeto que paga un precio: de un lado su divisin (va represin) y por
otro la prdida que supone, la renuncia al objeto primordial.
Tambin Lacan introduje en el aspecto teraputico del psicoanlisis "las
sesiones de duracin variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo
del reloj, y por lo tanto esto afecta a la duracin de la sesin psicoanaltica. El
paciente no sabe cunto durar su sesin, ya que esta puede ser
interrumpida en cualquier momento por el analista como ocasin para que
surja el deseo inconsciente. La sesin se centra en el desarrollo de la cadena
de significantes, a travs de la asociacin libre y las reglas terap uticas .
Ello permitir, no sin grandes dificultades resistencia les, que el inconsciente
actu como un lenguaje.

B. MODELOS HUMANISTAS
1. Resea histrica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones
"fenomenolgicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el
campo psicoteraputico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la
"Terapia guestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "PsicoterapiaCentrada
en el Cliente" (de la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo
humanista con ms apoyo emprico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los
aos sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanlisis como
al conductismo dominante en esos aos.
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran
parte al margen de la tradicin acadmica. Sus antecedentes filosficos se
encuentran en autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel
de la experiencia y el carcter intencional de los actos psquicos; E. Husserl
(1859-1938) que destaca el anlisis de la experiencia inmediata, de la
conciencia pura, a travs del mtodo fenomenolgico; K. Jaspers(18831969), filosofo y psicopatologa que introduce en psiquiatra el mtodo
fenomenolgico como forma de describir las vivencias anmalas del enfermo
psquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que
describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad
existencial; L. Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al
psicoanlisis y que evolucion hacia el existencialismo, aportando su mtodo
de anlisis del significado vital, el llamado daseinanlisis (forma de ser-en-elmundo); J.P.Sartre(1905?1980),que destaca el como la existencia precede a
la esencia, es decir que el ser humano no viene con un ser a desarrollar
sino que tiene que encontrarlo por s mismo. El ser humano es radicalmente
libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a travs de sus
decisiones(hay que notar que la concepcin budista del "karma" es similar a

esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que

a partir de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de
concentracin nazi, enfatiza la importancia del encuentro o prdida del
sentido de la propia existencia, describiendo las llamadas "neurosis
oncognicas" como forma de prdida de este sentido.
Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicologa
humanista es un fenmeno, bsicamente norteamericano. Sus antecedentes
ms claros estn en el "neopsicoanlisis" de K. Horney, E.Fromm, la
psicologa individual de Alfred Adler, los filsofos Tiliche y Martin Buber,
residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre todo a travs de
K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano (su
obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia
la autorrealizacin.
En los aos cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que
elabora sus primeras aportaciones teraputicas (Rogers en 1952 publica su
obra "Psicoterapia centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivacin
humana en su obra "Motivacin y personalidad". En 1961 se constituye la
Asociacin Americana de Psicologa Humanista que aparece como reaccin
a la insatisfaccin producida tanto por la psicologa acadmica, dominada por
el conductismo que entendan como reduccionista y mecanicista, y por su
alternativa el psicoanlisis que entendan tambin como reduccionista al
olvidar el carcter de construccin del significado vital del sujeto.
Segn Beristan y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1.

La importancia concedida a la percepcin subjetiva del mundo o realidad

como determinante fundamental de la conducta.

2.

La afirmacin de que cada persona posee de manera innata un potencial

de crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas
como la armonia, el amor o la alegra.

3.

La persona humana es considerada en s misma como un sujeto

independiente y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse
causas subyacentes, como hacen los modelos conductistas
o psicodinmicos.

4.

Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar

en su lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia
el modelo rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones
de los trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal

cuando nos colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este

punto es ms relativo en los modelos fenomenolgicos, en los que se
basan gran parte de las actuales nosologas psiquitricas actuales).
5.

La intervencin teraputica se suele centrar en el aqu y ahora de la

experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los
antecedentes histricos y a las intervenciones directivas.

2. Conceptos fundamentales
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que
toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso
hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al
individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado
(Rogers, 1951).
Carl Rogers
Uno de los obstculos ms poderosos para impedir la anterior tendencia es el
aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a
experiencias de desaprobacin o ambivalencia hacia el sujeto en etapas
tempranas de su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia
centrada en el cliente trata de facilitar que el sujeto se exprese con sus
ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda
reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto contine su tendencia
actualizarte es el experiencing. Este consiste en la experimentacin
consciente de un sentimiento que hasta el momento fue reprimido. La
experimentacin de sentimientos reprimidos por ambivalentes, hostiles o
irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su experiencia, ser "el
mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba manteniendo
hasta el momento.
De la manera anterior se da una interaccin mutua entre la experiencia y el
autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza
hacia su propia experiencia emocional en base a las prcticas de educacin y
crianza en las que est inmerso. La presin del entorno (familia, colegio, etc.)

puede hacer que el nio enfoque su conducta a agradar, llevarse bien,

alcanzar el exito, segun es definido por instancias externas al mismo. El nio
aprende que para ganarse la aprobacin de los otros debe de actuar segn
unos criterios externos. De este modo puede sentir en privado, consciente o
inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en pblico. Rogers
(1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El proceso
evaluador anterior queda as conformado por la discrepancia entre lo
experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatologa. La incongruencia entre lo que
el organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptacin
o consideracin positiva hacia s mismo genera una especie de conducta
defensiva que implica negacin y distorsin y por lo tanto mayor o menor
grado de psicopatologa.
El terapeuta centrado en el cliente tratar de desarrollar una serie de
mecanismos de cambio (aceptacin positiva incondicional, empata y
congruencia) mediante los que comunicar al sujeto la actitud de que
experimentar su organismo, su subjetividad emocional es importante y
esencial para su actualizacin y desarrollo personal (Rogers, 1957).
3. Mtodo teraputico
Bsicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una
tendencia actualizarte y un valor nico y personal que esta bloqueado o
distorsionado por determinados criterios de aceptacin externa
(consideracin positiva condicional). La terapia tratar de desbloquear el
proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas
fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La
Congruencia (Rogers, 1957).
La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y
comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados
expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La
resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente, 2) la
expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del
cliente de la respuesta emptica del terapeuta.
Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al
cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su

auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle
o dirigirle hacia criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio
hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes
contradicciones e irracionalidades.
La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente
particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con
sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal
congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer
una serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterpias,
sobretodo en sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones bsicas (empatia, aceptacin positiva
incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes
psicoterapia, aunque s parecen necesarias (pie Carkuff, 1979).

para

la

Tambin es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie

enfoques cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte
en el enfoque experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992;
Guidano, 1993). La emocin y su experimentacin se consideran bsicas en
el proceso de cambio de la psicoterapia efectiva.

C. MODELOS CONDUCTISTAS
1. Resea histrica
La extensin de los modelos conductistas al campo de la clnica y la
psicoterapia viene marcado por varios hechos histricos. Durante la segunda
guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como
seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de
diagnstico. Despus de este conflicto se dedicaron al cuidado de los
veteranos de la guerra en instituciones pblicas. En 1949 se desarrolla la
conferencia Boulder, donde se define el papel del psiclogo clnico.
Socialmente, la profesin del psiclogo clnico se va consolidando y lleva de
la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se
comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares
(fiabilidad baja, efecto de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad
explicativa y poca relacin con la etiologa) y por otro la relacin de estos
diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y
el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geogrficos de extensin de la terapia de
conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artculo sobre
la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis
(entindase terapias basadas en el psicoanlisis y los psicofrmacos). Este

autor siguiendo la tradicin de Pablo basa su modelo de personalidad y

terapia en la psicologa del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,
Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las
neurosis, basado en el condicionamiento clsico y en la "de sensibilizacin
sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en
el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se
aplica con cierto xito a problemas de aprendizaje escolar (educacin
programada), retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos.
En 1959, Eysenck introduce el trmino terapia de conducta para referirse a
aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clsico y
operante) y en una metodologa cientfica de tratamiento. En la dcada de
1960, se desarrolla por Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje
humanorelevante: el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguiente
dcada, los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los
modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y
aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el paradigma
A-B-C(Acontecimiento-Cognicin-Consecuencia) de Ellis(1962), los enfoques
cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al
estrs de Meichenbaum(1977) y la teora de las expectativas de auto eficacia
de Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general, se genera as dos grandes corrientes en la terapia de
conducta: aquellos que rechazan los trminos mentalistas y apoyan la
suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los
problemas psicolgicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner)
y aquellos otros, que aun reconociendo la importancia del condicionamiento,
lo ven insuficiente para abordar los problemas psquicos(Eisenach y sus
seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los terapeutas
cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias,
atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un
rango muy amplio de problemas (neurosis, depresin, tratornos de pareja,
toxicomanias, trastornos psquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida
como uno de los enfoques ms influyentes y prestigiosos en el terreno de la
salud mental.
Algunos autores destacan como su ltimo desarrollo las llamadas terapias
cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en

un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de

conducta ms tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con
profusin las tcnicas conductuales como procedimiento de cambio de
significados cognitivos. Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por
tener algunas caractersticas distintivas a estos modelos conductuales.
Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975)
son:
1.

La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos

mentales o biolgicos alterados. No es un sntoma "superficial" de una
estructura subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados
procesos mentales son actividades conductuales encubiertas, no
observables directamente.

2.

La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de

la conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.

3.

La intervencin psicoteraputica conductual consiste en la modificacin

de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar
esta.

4.

La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o

encubierta (pensamiento, imgenes y actividad fisiolgica). Los llamados
procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los
mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.

5.

El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta

manifiesta y encubierta.

6.

El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los

procesos subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar,
sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,
conducta (Skinner, 1974).

7.

La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la

conducta manifiesta. La conducta manifiesta no est causada por la
conducta encubierta, sino que ambas se explican en funcin de la historia
de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y
contingencia les actuales.

8.

El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de

su paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir
consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del
terapeuta. Los terapeutas de conducta estn profundamente interesados
en mantener una adecuada relacin teraputica con sus clientes.

2. Conceptos fundamentales
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que
podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1)
La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales ms cercanos
a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2)
La terapia de conducta se centra en el aqu y ahora y presta menos atencin
a los sucesos histricos; (3) La terapia de conducta asume que la conducta
anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje (clsico,
operante y por moldeamiento).
El paradigma del condicionamiento clsico se refiere al aprendizaje basado
en la asociacin de un estimulo neutro, que posteriormente adquirir poder
para felicitar la conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo
incondicionado. Aunque el condicionamiento clsico supone que el estimulo
condicionado antecede por lo general al incondicionado; tambin existe el
caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo
incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia atrs.
El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos
fenmenos neurticos. La llamada Teora de los dos factores (Mowrer, 1946)
propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro
(primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la
reduccin de la ansiedad, como respuesta operante (segundo factor).
Eisenach (1982) desarrolla su teora de incubacin del miedo donde el
estimulo condicionado de carcter fuerte puede adquirir las caractersticas del
incondicionado, aunque este no termine presentandose, manteniendose la
respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurtica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en
presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace ms
probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En
este paradigma la conducta no est controlada por sus antecedentes (no es
una E- R) sino por sus consecuencias (R-C).Si una conducta aumenta su

probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia

se denomina a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta
su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo
aversivo, se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la
probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la
presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo, se
denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como
consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias re forzantes
(positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para
explicar y modificar diversas conductas anormales como la
depresin(Lewinsohn,1974), evitacin o "defensas" de los trastornos
neurticos (Mowrer,1949), conducta histrinica (Ulmn y Krasner, 1969),
esquizofrenia(Ulmn y Krasner, 1975), problemas de la pareja (Lineman y
Rosenthal, 1979), toxicomanas(Kepner, 1964), etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por
moldeamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la
asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambin por
observacin de como actan otras personas reales o actores simblicos
(historias, relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada
culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado
proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para
relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a
conductas patolgicas estn mediados por este proceso ( ).
Tambin los conductistas ms actuales han destacado no solo el papel del
aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambin la
importancia de los factores biolgicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967)
como Gray (1975) postulan bases biolgicas para las diferencias de
personalidad entre los sujetos; y Solimn (1971) desarrolla su teora de las
fobias preparadas biolgicamente.
Otro aspecto destacable son las teoras del autocontrol y el interaccionadme
reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus
contingencias ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio
conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y
sobre el entorno, de modo que este y ella (la persona y el entorno) se
modifican recprocamente (Skinner, 1975; Bandura, 1984).

Queda claro que el conductismo actual est lejos de ser una simple teora
Estimulo - Respuesta.
3. Mtodo teraputico
Bsicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de
diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en
"traducir" el problema presentado a categoras conductuales operativas
(conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como
"cogniciones, emociones" y "conductas") y en determinar las variables que
las mantienen (organismicas-mediacionales, antecedentes estimulares y
contingencias de refuerzo) (Cnfer y Saslow, 1967).
El anterior proceso determina de qu variables es funcin la conducta
estudiada y gua el proceso de seleccin de las tcnicas teraputicas. En la
mayora de los casos el terapeuta comparte con su cliente o paciente los
resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir.
Tambin hay que destacar que la misma Relacin Teraputica puede ser
analizada por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la
terapia en curso (colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente
presenta una escasa colaboracin para la terapia, se puede intentar
modificarla para lograr niveles mejores de relacin teraputica analizando su
funcin (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tcnicas
teraputicas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas ms
adecuado es cuando deriva en anlisis funcional del problema en cuestin.
De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma
de aprendizaje en el que se basan:
1.

Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico: La ms conocidas

y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de De sensibilizacin
Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse ms o menos
gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas
y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las
mismas. La de sensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades
de relajacin.

2.

Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Bsicamente se

dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas
adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,

etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas

inadecuadas(Extincin y Castigo), as como aquellos que combinan las dos
finalidades anteriores (Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta,
Control de estimulos, etc..).
3.

Tcnicas basadas en el modelamiento: A travs del modelado del

terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de
manejo de problemas relacionales, el paciente las observa e imita el
modelo y el terapeuta le proporciona informacin correctora. Tambin se
utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas, sino
tambin para expresar deseos y emociones diversas. Las tcnicas mas
conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y
el Entrenamiento en Afectividad.

4.

Tcnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar

en combinacin con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones
anteriores se proponen al paciente como vas de autocontrol o aprendizaje
de manejo de problemas. Las ms utilizadas son el autor registros a travs
de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a
modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a
manejar la relacin entre los acontecimientos, su interpretacin- Valoracin
subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos
se utilizan con mayor nfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de
una manera ms particularizada por los terapeutas cognitivosConductuales o conductistas cognitivos.

Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es

mucho ms que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un
modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del
Conductismo clsico(Pavlov, Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual
(Eysenck, Staats, Ardila, Meichenbaum..).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven
entre dos polaridades ms o menos extremas, los que defienden los
principios conductistas ms radicales (Conductismo Radical de Skinner), los

que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos CognitivosConductuales (Beck, Ellis...) y aquellos que se consideran ajenos al
conductismo, aunque conectados histricamente al mismo (Psiclogos
Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a
su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la
Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofas y mtodos suelen
ser diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos
niveles, reas o dominios conductuales.

D. MODELOS SISTEMICOS
1. Resea histrica
El desarrollo histrico de los modelos sistmicos va unido a la evolucin de
la terapia familiar. En la dcada del 1950?1960 algunos terapeutas formados
en la orientacin psicoanaltica comenzaron a incluir a la familia en el
tratamiento. Su propsito no era sin embargo modificar el funcionamiento
familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su
tratamiento. En la lnea anterior Ackerman estudio los problemas de los
mineros y sus familias, y como el desempleo del padre provocaba
alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell citaba
a la familia del adolescente para entender su problemtica (en la misma lnea
Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los aos
treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en
nios hospitalizados.
La lnea dominante en esta dcada era el neopsicoanlisis (Fromm,
Sullivan,Horney..) que pona nfasis en el origen psicosocial de los conflictos
psquicos como la familia intermediaba la interiorizacin de
determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros.
Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre
esquizofrengena" de Fromm-Reichman (1948) o "madre perversa" de

Rosen (1953) paraexplicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias

como la esquizofrenia.
La siguiente dcada, aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos
psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado
el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory
Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia, genera
su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite
para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin
incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguirn la lnea
comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson, Watzlawick, Haley, etc...).
Otro autor destacado es Minuchin que tambin en E.E.U.U estudia el
funcionamiento familiar de los jvenes puertorriqueos emigrantes con
problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llev a desarrollar su
escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambin
trabaja en esta poca en este pas de manera independiente es el formado
por Lidz, Wynne, Bowen y Whitaker.
En la misma dcada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte
influencia. En Inglaterra Laing, que tena contactos con el grupo americanode
Palo Alto, trabaja con familias de esquizofrnicos. El otro centro, ms
influyente a la postre, est en Italia. Es el llamado grupo de Miln (Mara
Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).
En esta dcada el grupo de Milan y el de Palo Alto sern los ms influyentes
en la terapia familiar. El primero centrado ms en los conceptos de familia
como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el
funcionamiento familiar.
En la dcada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia
familiar sistmico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos
debates. Las principales escuelas de esta dcada son:

La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que

supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto sucesora de
Batenson. Su aportacin ms significativa se ve reflejada en la obra de
Watzlawick, Weaklan y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las
soluciones intentadas por las familias para manejar determinadas
situaciones suponen los autnticos problemas; y por consiguiente las
intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucin
intentado. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que

supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero

que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se
centran en intervenciones paradjicas distintas al sentido comun, pero que
producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin
relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto
a familias como a clientes individuales.

La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y

Minuchin .Se centra sobre todo en los llamados sistemas tradicos
(relaciones con un mnimo de tres miembros). Postulan que en los
sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las
alianzas suponen la mayor cercana afectiva entre dos miembros de la
familia en relacin a otro, y la coalicin supone una variacin del anterior
con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las
coaliciones estn formadas por miembros de dos generaciones (un
progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas
es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las
intervenciones teraputicas se centran en desafiar las dediciones de la
familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a
veces paradjicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del
sistema.

La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que

estudia las familias muy rgidas llamadas de transaccin psictica
(generalmente con problemas tpicos de trastornos psicticos o anorexia
nerviosa). Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado anlisis
de la demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su
primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado paciente
identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los
otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a
intervenciones tpicas como la connotacin positiva del sntoma (a
menudo en trminos de "sacrificio" para un bien mayor, que viene a ser
una redefinicin del problema) y las prescripciones paradjicas.

Los desarrollos ms actuales de los modelos sistmicos se centran ms en

los modelos epistemolgicos y cognitivos, en concreto en los llamados
modelos constructivistas (que son tambin una fuerza emergente en la
terapia cognitiva). Lo relevante desde esta ptica no es la secuencia circular
de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia
(Premisas familiares). La intervencin se dirige a la modificacin del
significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema
(Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en suma de
"reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,
generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistmicos ha producido un cada
vez mayor acercamiento de los modelos sistmicos y los modelos cognitivos
(sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una
de las mayores revoluciones en el campo de laspsicoterapias (Feixas y
Mir,1993).
2. Conceptos fundamentales
El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia
como sistema. Este concepto deriva de la Teora General de los sistemas
(con Bertanlanffy, 1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un
miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus
miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera
unin de sus componentes (el principio sistmico de que "el todo es ms que
la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia
como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en
interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene
caractersticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los
mrgenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del
funcionamiento familiar: la estructura,regulacin,informacin y capacidad de
adaptacin.

La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares

(quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o
decisiones), las jerarquas y tareas (quin est a cargo de quin y de qu)
y la diferenciacin (el grado en que sus miembros tienen identidades y
roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un
aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la

Triangulacin, que supone el intento de resolver un conflicto familiar de

dos personas (p.e de los padres) involucrando a una tercera (p.e un hijo).

La regulacin se refiere a la secuencia tpica de interaccin o de relacin

familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de
causas-efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de
mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias
relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado
que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y
que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.

La informacin se refieren a la manera en que se comunican los

miembros de la familia que tambin suele ser habitual. Aspectos
disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo
(descrito en un apartado anterior), la escalada simtrica (que se refiere al
aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin, p.e pautas de
discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar...),
y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se
complementan (p.e padre negligente y nio desobediente, padres
autoritarios y rgidos y nio sumiso, etc.).

La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para

manejar las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e
escolarizacin de los nios, casamiento de los hijos, muerte de un
conyuge, etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de
adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene
su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus
miembros y de impedir la evolucin del sistema.

3. Mtodo teraputico
Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en
cada escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a
todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema
familiar implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran
en el tipo de secuencia problema? solucin intentada (p.e Watzlawick) y

quines son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones

familiares (Haley, Minuchin) y el grado en que la familia est desligada
(limites rgidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una
excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compartir la vida
afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es
difcil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el
mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quin
es el paciente) y la funcin que cumple el sntoma del miembro identificado
para cada componente de la familia(en la lnea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia
(aunque a veces se considera de manera no rgida quien est dispuesto a
venir a terapia como informacin y elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y
funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema
para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones
de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una
serie de recursos tcnicos, entre los que destacan:

La reformulacin del problema: Se trata de explicar, adaptandose al

lenguaje de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que est
sucediendo en la secuencia de relaciones familiares, de modo que
posibilite un cambio.

El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica

persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una
oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es
aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen
ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la
alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el
terapeuta lleva el control del cambio.

Intervencin paradojica: Consiste en proponer de manera controlada

aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se
rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio
lento, el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma.

Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia

determinadas pautas conductuales.

Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos

posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles
otras vas.

Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una

metfora al problema de la familia que est tratando para observar sus
reacciones y abordar la resistencia.

Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las

familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la
secuencia familiar (P.e "Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa
conducta...y Z ante la reaccin de Y...?")

Actualmente en la terapia sistmica existen dos grandes corrientes: Una de tipo

mas "conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias
internacionales y en su modificacin (su representante ms fuerte es Haley) y
otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias
familiares, sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de
narraciones alternativas (Procter, Anderson, etc...).
E. MODELOS COGNITIVOS
1. Resea histrica
Los orgenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofa
estoica y el budismo. La mxima de Epteto "Los hombres no seperturban
por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los
primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte de la
realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como
generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento. Posteriormente y
en la tradicin kantiana, Vaihinger (1853-1933) desarrolla su teora del
conocimiento, donde las personas guan su conducta por modelos de la
realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que destaca
el papel de la cognicin es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La
conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la
primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un carcter
perturbador en la vida posterior del sujeto.
Los orgenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a
diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del
psicoanlisis, Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a
la terapia cognitiva actual, y K.Horney (1950) desarrolla su teora de las
actitudes neurticas ("Tirana de los deberas"). Desde la psicologa

individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un modelo cognitivo de la

psicopatologa y la psicoterapia. Para este autor, que para muchos es el
funda dador de las terapias cognitivas, el nio adquiere "esquemas a
perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guan la direccin
de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia
conllevara hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos
disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarn
Beck. Ambos se formaron en el psicoanlisis abandonaron esta escuela al
observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos
como la practica psicoteraputica no se correspondan a los postulados de
aquel modelo.
Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo teraputico desde
una perspectiva psicoanaltica ms clsica, pasando por otra ms "neo
freudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones
observ que iba aumentando el porcentaje de xito en su tratamiento y que
los pacientes aunque podan tener una adecuada comprensin de su
conducta ("Insight") no la solan modificar, y se estancaban a este nivel. En
1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En
este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban
directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los
acontecimientos pasados(A), sino de determinadas Creencias Irracionales o
exigencias que el propio sujeto haba adquirido y en las que se "auto
adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al
proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias. Su
terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresin. Observa que en este y otros
trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias
de los individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de
Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema
cognitivo" y en el mbito clnico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979).
Equivalen a las creencias irracionales segn la concepcin de Ellas. Estas
asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,
permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos
eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los
eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generando a
su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La deteccin
por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el

aprendizaje de su modificacin, y de los supuestos personales que la

sustentan, constituye la "Terapia Cognitiva", propuesta por Beck.
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se
postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de
Ellas y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas".
Bsicamente se diferencian de los anteriores, que ellos denominan como
"Racionalistas, en varios aspectos (Mahons y Gabriel,1987): (1)No se
puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda
ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar siempre la primaca de la
cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como
una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas, sino como
una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente. Lneas teraputicas destacadas en este movimiento son: "Terapia
Cognitivo- Evolutiva" de Mahons (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural"
de Guiando y Litote (1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de Gonzlez
(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el
modelo sistemico-constructivista, como fue apuntado en el modelo sistmico.
2. Conceptos fundamentales
Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de
estos modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1)
Esquemas o estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3)
Productos cognitivos.

Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia

previa. Son organizaciones de significados personales referentes a s
mismo, los eventos las personas y las cosas. En lneas generales estn
organizados en la llamada memoria a largo plazo, tanto de forma
semntica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de
guiones. Los esquemas son el ncleo de los trastornos cognitivos y
contiene las Creencias y Supuestos personales (pie Ellis, Beck) y otros
significados de desarrollo ms tempranos de tipo pre verbal.

Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos

de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los
datos sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es
patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del
juicio y razonamiento" y en la lnea de Beck a las "distorsiones

cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalizacin, abstraccin

selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visin tnel" de
los distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las
personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros, las personas
irritadas en la evaluacin de injusticias, las personas deprimidas en
lasperdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias.

Productos cognitivos: Son los resultados ms conscientes de las

operaciones cognitivas automticas o inconscientes. Conforman los
pensamientos, imgenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta,
las emociones y la respuesta corporal (psicosomtica o psicofisiolgica)
tambin es resultante o producto cognitivo. En la clnica constituiran los
patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos".

Basicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia

del Significado (Beck, 1979), su formacin, desarrollo, disfuncionalidad y
posibilidades de cambio. En este enfoque lo ms relevante no es la
conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado.
3. Mtodo teraputico
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va
desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto.
La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico, primero general,
utilizando la historia clnica y el anlisis funcional (ver apartado de modelo
conductual), y posteriormente, de manera mas individualizada, generando las
primeras hiptesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la
presentacin sintomtica o patrn conductual problemtico. Estas hiptesis
se generan tanto por los datos ms directos y conductuales como por los
informes verbales y relacionales del paciente (pie evaluaciones, atribuciones,
estilo y rol en la relacin terapeutica, etc).
El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias
disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin
sintomtica, y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de
incoherencia en la estructura subjetiva de significados, entre los afectos
experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el
sujeto.

Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta

disea la intervencin teraputica.
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de
tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de
orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...)
segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una
modificacin de los significados personales.
Una agrupacin general, aunque incompleta, de esos procedimientos podra
ser la siguiente (Ruiz, 1994):

A) Tcnicas cognitivas:
o

1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un

entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los
pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y
conductuales ante determinados eventos internos y externos.

2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los

registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del
pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados
eventos y sus alternativas.

3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos:

Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las
interpretaciones personales relacionadas con alteraciones
emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra
en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de
terceros, diseando experimentos personales para comprobar una
hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o
utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la
confirmacin diaria o no de un esquema.

4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales:

A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de
asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente)
se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se

intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos

automticos.
o

5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo

de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante
el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el
afrontamiento de diversas situaciones.

6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que

el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes
disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la
descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la
diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la
exigencia.

7) Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se

percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo
para que actu "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.

8) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar

problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y
seleccionar las mejores.

9) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente

mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo
de situaciones de dificultad creciente.

B) Tcnicas experiencia les o emocionales:

o

1) Auto observacin con la tcnica de la moviola (Guidano, 1994):

Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto
desde una doble perspectiva, l como es vivencia da
emocionalmente y el cmo es explicada. Suele conllevar el uso de
"focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se
utiliza para aumentar la congruencia afectiva? Cognitiva.

2) Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar

inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambin para adoptar
empticamente otras perspectivas alternativas. Se puede hacer de
situaciones actuales, pasadas o anticipadas.

C) Tcnicas conductuales:
o

1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se

emplean para modificar las expectativas de auto eficacia en
situaciones sociales de los pacientes desarrollando sus habilidades
en este terreno.

2) Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para

comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus
expectativas de dominio de situaciones temidas.

3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el

agrado y dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se
programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y
modifiquen su visin tnel negativa. Tambin se suele emplear
conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin
gradual de tareas" que cumplen fines similares.

4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es

mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos
determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin
puede ser cognitiva-sistmica (pie Huber y Baruth, 1991)

Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al
manejo de la relacin teraputica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera
de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta
relacin como la va principal de intervencin teraputica (pie Sufran y Segal,
1994). Este ltimo aspecto supone una re conceptualizacin desde el modelo
cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas
desde el psicoanlisis.

4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los

siguientes hechos (Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y
colaboradores, 1975):
1.

La psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales de

los pacientes sin tratamiento.

2.

La psicoterapia es ms efectiva que los pacientes en lista de espera de

ser tratados (lista placebo), y estos ltimos alcanzan mejores
resultadosque los no tratados.

3.

Con una mayora de trastornos la psicoterapia suele mantener sus

resultados a largo plazo.

4.

No es posible determinar la superioridad de un enfoque teraputico

respecto a los dems en trminos generales.

Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo nfasis que

cada orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como
elementos definitorios de cada escuela. Segn el trabajo de Lamberte(1986)
los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia
por porcentajes son de mayor a menor: un 40% depende de variables
propias del paciente y su contexto vital(personalidad, apoyo social, etc), un
30% a los factores comunes a todas
las orientaciones psicoteraputicas(pie empatia, apoyo y confrontacin de
emociones); un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el
paciente sobre el saber que se le va a ayudar) y un 15% a las tcnicas
especificas de cada psicoterapia(pie asociacin libre, exposicin conductual,
manejo de actitudes disfuncionales,etc..)

5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA

En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la
psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos
factores (Norcross, 1986):
1.

La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoteraputicos (mas

de 400 formas de psicoterapia).

2.

La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el ms

adecuado para todos los casos y la bsqueda de la adecuacin tipo de
paciente-tipo de problema-tipo de terapia.

3.

Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques

psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo, conductual, etc).

4.

Reconocimiento creciente de factores comunes a las

distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares.

5.

Enfasis en la relacin teraputica y en las caractersticas de

personalidad del paciente.

6.

Factores sociopolticos y econmicos que presionan a los niveles

asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo.

Los anteriores hechos han llevado a plantear

diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia:

A) La Integracin Tcnica: Su mximo representante es Relazaras

(1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teoras y
emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en
determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que
al anterior criterio de eficacia aade la seleccin del tipo de terapia en
funcin de las caractersticas de personalidad del paciente (estilo de
afrontamiento, estrs motivacional, gravedad del problema y nivel de
reactancia o resistencia). Este autor remarca adems lo irrelevante del
diagnostico psiquitrico (DSMs, CIEsc...) para seleccionar los enfoques
teraputicos.

B)La Integracin Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar

procedimientos de dos o ms enfoques de modo "hibrido" como la terapia
psicodinmica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el
anlisis de los crculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una
integracin desde la psicologa cognitiva y las teoras constructivistas(pie
Fernandez,1992; Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta
nivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada
terapia.

C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores

comunes a las distintas psicoterapias y que explicaran su efecto general
similar. Los autores ms destacados son los clsicos Alexander y

Crencha (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.

Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la
"desmoralizacin" a travs de determinados "mitos"(teoras) y
"rituales"(procedimientos) institucionalizados.

De este modo al nivel ms general existiran actualmente dos grandes

corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que
propugnan un enfoque particular ("escolsticos") y aquellos que propugnan
un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar
seriamente la actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para
defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,
aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la
diversidad de los enfoques como algo positivo para segn que caso y que
tipo de paciente (pie enfoque integrador de Beutler, 1983, 1990).

6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES

PSICOTERAPEUTICA (
Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que estn suponiendo
innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos teraputicos
referidos en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinmica: La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado
de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves
dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales podan ser
reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia
se caracterizar a por una rigidez en la construccin e interpretacin de la
realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de
Stripper y Vender parte de re conceptualizar la transferencia ms bien como
el efecto de una relacin interpersonal didica basada en las
relaciones previas . No se trata de una distorsin en base a relaciones
previas, sino ms bien la reproduccin de relaciones previas por los
implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin.

El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio

transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y l mismo.
La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra
conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas. El objetivo de
ella no es tanto la modificacin de los sntomas sino la estructura del carcter
del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales
inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas
significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados
y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona
significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de
personalidad a travs de la relacin que ah se establece entre ambos
protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que
aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir
cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como
en sus relaciones interpersonales.
El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos: las transacciones
actuales entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensin del
paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta
hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la
escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades
relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su
carcter auto derrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en
cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los
esfuerzos del terapeuta.
Los

fundamentos

tericos

de

la

P.D.T.L parten de

los

principios

psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratransferencia, la

resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los
conceptos
de
los
tericos psicodinmicos interpersonales
como
H.S.Sullivan; la teora de las relaciones objtales de Cerner; las aplicaciones
de la teora del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas
de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la lnea de Alexander y
French.

La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha

comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual,

todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su

efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias
respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo
psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos
son:

(1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por
el tipo de sintomatologa presentada sino mas bien por su capacidad para
comprometerse en una relacin teraputica evaluada en las entrevistas
inciales (pie "interpretaciones de prueba").

(2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo

teraputico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en
temas como el foco idlico (Sifones), la separacin (Mann), la transferencia
padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aqu se centra en los
patrones cclicos de relaciones interpersonales.

(3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia teraputica;

pero a diferencia de la orientacin de Mallan, se considera que esta deriva
no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el
terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin.

(4) Se establecen lmites inciales de duracin del tratamiento: de 25 a

30 sesiones de 1 hora de duracin.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves son

seleccionados si presentan una formulacin de sus dificultades del tipo:
"En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto
deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la
infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes
proporcionan material histrico y actual que se adecue al anterior
esquema, y que por ello, errneamente, se descartan para la psicoterapia.
Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e idiosincrticos,
subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias
subjetivas y como ocurren en la relacin teraputica.

(6) La P.D.T.L rechaza la terminologa y conceptos metapsicolgicos

cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms
cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones
tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin
transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante.

(7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su

efectividad respecto a otros enfoques teraputicos y ofrece un marco de
trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios
de salud mental comunitaria.

Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones

interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las
relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas
funciones entre las que destacan: la nutricin, la estructuracin de la
personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la
adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin. Las
deficiencias en cualquiera de las anteriores reas pueden dar lugar a
trastornos neurticos o psicticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su
dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y
de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de
sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las
figuras significativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de
la conciencia, aunque siguen afectndole en sus relaciones actuales. La
conducta del paciente no solo perpeta los conflictos previos sino que
tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin.
El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus
progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como
apuntabaFreud, las fantasas del nio y los significados que atribuye a las
conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no
solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teoras acerca
del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de
escuchar. Bsicamente se trata de empalizar con el mundo interno del
paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la
dinmica relacional.

El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos

de la transaccin interpersonal del paciente:
1.

Problemas que presenta el paciente: Quejas (sntomas) y dificultades

relacionales que presenta.

2.

Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones

interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras
personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre s mismo y
otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar
en su grado de consciencia.

3.

Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones

imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser
conscientes, pre conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera:
"Si hago tal. l/Ella har cual.

4.

Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de

las otras personas en respuesta a las acciones de uno mismo.

5.

Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin): Se trata a como

uno se trata a s mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van
conectadas a los anteriores apartados.

De esa manera la transaccin interpersonal que constituye el foco de la

P.D.T.L quedara de la siguiente manera:
Actos de s mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin--->"Cierra el
crculo"
En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1)
Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a travs
de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha
acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos
inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y
tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El terapeuta contara
para ello con tres aspectos tcnicos: (A) Una serie de guas para entender los
conflictos del paciente, (B) Una lnea de gua para sus intervenciones y (C) La
identificacin de las resistencias y su manejo.

Con respecto a las guas para entender el conflicto del paciente se atiende a
la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos
emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de
considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes
con las que l/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace
interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los
que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las
"alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes y situaciones
externas a la relacin teraputica, el humor del paciente, sus sueos y el
ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia,
el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta
del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente.
La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones
del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas
y fantasas hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de
transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin
sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego
relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo.
Respecto a la gua de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la
relacin teraputica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin
del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con
relaciones externas. Bsicamente la interpretacin es la herramienta tcnica
ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga
psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista...etc.) y se basa en datos
que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin,
siguiendo la transaccin de cuatro elementos.
Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu
se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a
mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas,
todo ello regido por creencias inconscientes sobre s mismo y los dems. Las
pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin teraputica
se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta
desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable
a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la
resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su
transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias

estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del

paciente har que este busque proteccin con conductas habituales (pie
enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma
de evitacin y bsqueda de seguridad.
Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en
empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego
transaccional (pie atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente
explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin teraputica, el terapeuta
se hace blanco de las fantasas, emociones y deseos del paciente; lo que
puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que
el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizado
como: (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la
relacin teraputica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de
insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona,
para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una
interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla.
Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades
del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta.
La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para
hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente.
Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la
psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia
cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta
deviene como elemento central en los tres enfoques.
6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg,
Rice y Eliot (1993).
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia
breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms
activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas
al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de
problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se
pone ms nfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de
intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en
el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia

gestltica de Perl en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el

presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas ,
va an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicopatolog a y
la psicoterapia que ana tambin elementos de la psicologa cognitiva y la
teora de las emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologa.
La tesis central es que facilitar el cambio teraputico es facilitar el cambio
emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas
que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su
sentido inmediato en el mundo, y, que por lo tanto su exploracin constituye
el objetivo central de la terapia.
Las teoras clsicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la
psicopatologa como una negacin o distorsin de la experiencia interna
causada por la introyeccin de condiciones de vala externa. El
enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los
procesoscognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se
considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos,
donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria,
y la simbolizacin lingstica del conocimiento juegan un rol central. En
concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender
como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales
(los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles, calidad
y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos
cognitivos controlados y autom ticos (los procesos automticos e
inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia consciente de la
persona, sobre todo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre
procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes
procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia
consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la
terapia supone un contexto de recuperacin y decodificacin de la
experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento
esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en
unidades molares, que se denominan "esquemas", que a su vez guan la
direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden
impedir el cambio).

Respecto a las teoras de la emocin, se considera que las emociones son

importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen
en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las
personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en
las tendencias a la accin mediante determinados circuitos cerebrales
(sistema de bsqueda/ exploracin, sistema de ira-agresin-rabia, sistema de
ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juegovinculo social). La teora de las emociones aporta adems la existencia de
afectos primarios pre cognitivos de base filogentica (transmitidos por la
especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o lingstica,
y que suelen tener un carcter adaptativo (pie los afectos implicados en el
seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria
nio-progenitor). Las emociones secundarias ms complejas (pie amor,
odio...) evolucionaran de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por ltimo
la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal
como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la
sntesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna:
(1) El sistema expresivo-motor (basado filogenticamente); (2) El sistema de
recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y
no conscientes) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y
significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se
organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas
emocionales".
La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin
inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bien las personas
presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus
experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de
las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilice o se
entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de
esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una
experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y
atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros)
dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios
significados ms subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1: de
significado emocional, proveniente de una inadecuada sntesis emocional).
Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2: disfuncin esquemtica) proviene de los
esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas,
que contienen representaciones amenazantes del mundo, del s mismo o los

otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de

abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las
disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la
disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el
trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones ms graves se
suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor
nfasis en la relacin teraputica para su des confirmacin).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no
directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el
propio cliente y que se refieren a malestar emocional y/o relacional (foco
"vivencial" de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de
facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias
emocionales (foco "procesual" de la terapia).
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial
de la terapia: 1 La facilitacin de la relacin teraputica y 2 Las tareas de
tratamiento.
Respecto a la facilitacin de la relacin teraputica, el terapeuta trabaja con
dos reas: la armona emptica y el vnculo teraputico. Con la armona
emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo
del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente,
contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza
con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos
inciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio
previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la
apertura. Tambin suele utilizar preguntas inciales del estilo: "Sobre qu te
gustara hablar?... Donde te gustara comenzar?". Usa de manera
adecuada la "seleccin emptica" centrndose en lo que el propio cliente
presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora.
La otra rea referida al vnculo teraputico tiene como objetivos
el comunicar la paciente empata y consideracin positiva, as como el
aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experiencia interna del
cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas
por Rogers; la empata, el aprecio-aceptacin incondicional del cliente y la
autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas).
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que
se simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La
psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas
teraputicas que son aplicadas en determinados momentos claves, en

funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del

proceso teraputico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los
indicadores, operaciones teraputicas y el estado final-objetivo de
simbolizacin buscado con ellas:

1. Indicador de una reaccin problemtica y despliegue evocador

sistemtico:

El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta

sorprendente para su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante
un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta
experiencia mediante el despliegue evocador sistemtico que
bsicamente consiste en re experimentar la escena original, reviviendo la
situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que
se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin
del s-mismo y el mundo.

2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque

vivencial:

El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le

produce malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueo repetitivo o una
sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no
comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una
modalidad avanzada del focusing de Gendlin). Bsicamente se lleva la
experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacin,
pasando por un lugar visualizado de exploracin (pie un claro de un
bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las
preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando
posteriormente en sus dimensiones sensoriales-emocionales y que se van
etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el
cliente inicia un auto dialogo con la experiencia simbolizada a fin de
encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad
de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles
un sentido o significado ms ajustado a las vivencias de las mismas.

3. Indicador de escisin auto evaluadora y dialogo de las dos sillas:

El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin

conflictiva, expresndose una de ellas de manera coercitiva ("Debera/No
debera") o en forma de autoevaluacin global negativa .El terapeuta
presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos,
de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisin". El
procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada
parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando,
haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de
una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin
del conflicto.

4. Indicador de escisin auto interruptor y representacin de las

dos sillas:

El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia,

se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el
cliente percibe que una parte de si mismo est auto controlando a otra.
(Ejemplos son la contencin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s
mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El terapeuta
trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para
expresar los sentimientos auto interrumpido. Bsicamente se presenta
una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la
actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez
ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e
interrumpida.

5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vaca:

El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan

dolor o resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro
significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de
sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la
silla vaca como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro,
conjuntamente con la afirmacin de s mismo como alguien distinto y
separado. La silla vaca representa al otro significativo, y desde la silla que

ocupa el sujeto se va estableciendo un dilogo con aqul expresando los

sentimientos inicialmente reprimidos o auto interrumpidos.

6. Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica:

El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin

de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que
el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalecido. A travs de la
afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tan
intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este
parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones
rodesianas de la relacin teraputica son las funciones prioritarias.

Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso

teraputico, y las intervenciones se van adaptadas a ellos.

Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones

experiencia les sean reconsideradas desde otros enfoques teraputicos
(como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de
cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a
aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial
en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms
frecuentes (pie Golfried, 1996; Mahons, 1997

6.3. Psicoterapia sistmica: Psicoterapia breve centrada en la solucin de De

Shazer (1993).
Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los
pacientes cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que adems
ningn problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo,
teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada as
trata de catalizar los recursos de los pacientes para que participen en
"conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones
rpidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo teraputico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):
1.

La resistencia no es un concepto til: Las excepciones constituyen una

alternativa mucho ms til.

2.

La cooperacin es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a

terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin. Las conductas
negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos
de solucin y adems, y sobre todo las excepciones.

3.

El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es

un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de
manera inevitable como una excepcin.

4.

Slo se necesita un pequeo cambio: Las partes de un sistema familiar,

o un conjunto de problemas individuales estn interconectados, de modo
que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce
efectos en otras partes del sistema.

5.

Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para
cambiar: Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias
y pacientes para resolver es problemas dan ms resultados ms positivos
que otras terapias.

6.

Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los

problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica:
a-Se necesita actuar pero no se acta (negacin del problema), b-Se
acta cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio
gradual es despreciable), c-Se acta a un nivel lgico equivocado (Se
establece una paradoja del estilo! S espontneo!).

7.

No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los

problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y
circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la
bsqueda y desarrollo de estas excepciones.

8.

Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el

terapeuta induzca a los pacientes a describir como sern las cosas
cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran
en una cinta de video.

9.

La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la

construccin del sistema teraputico: Nuestras teoras determinan lo que
podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las

construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas

para el paciente-familia son las que ms posibilidades
teraputicas presentan.
10. Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es ms
"correcta" que otra: No hay una explicacin ltima de la realidad. Como
terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos
teraputicos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece
adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.
Celemn (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes
toxicmanos y sus familias ha presentado el proceso teraputico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras
haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la
sesin con el planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al
tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "Que han notado que
va mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?". Si la respuesta es
afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejoras. Si la
respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta
presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una
pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que
regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de
modo que al despertarse se encuentran con tal.... que cosas sern
diferentes?... como lo habrn logrado?..Qu codas sern distintas entre
ustedes...?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue
indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es
descreda respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3)
"La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta:
"Por qu las cosas no estn peor? Que es lo que usted y otras personas
estn haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en
las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si
consideran que ninguna estrategia parece til, el terapeuta plantea una
nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una pregunta del
siguiente estilo: "Que creen ustedes que pasar si las cosas no mejoran?..
Qu es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor
grado? Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con
cuatro estrategiasadicionales:

1.

Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente

se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la
familia-paciente.

2.

Preguntar sobre el futuro: Empleando tambin el lenguaje del cliente se

pregunta o siguieren cambios futuros y como podran notarlo.

3.

Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solucin hasta el

momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisca, Weakland y
Watzlawick).

4.

Preguntas conversacionales: til sobretodo con familias muy pesimistas

por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejora. Se
les pide que detallen por qu creen que esas intervenciones no
funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.

5. En la primera sesin tambin el terapeuta cuenta con el tipo de

paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los
demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar
tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (pie
"Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesin y
que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se
presentan como "visitantes" de rifados por un agente de control social
(pie un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es
mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones.
Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la
tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para
demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente
identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles
indicndoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual
aunque les parezca extravagante, inslito o ridculo, y presentndolo de
modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero
que refieren no saber cmo ocurren o controlarlas" se les indica la
tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrir la
prxima excepcin. Y con demandantes que presentan "excepciones
deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo
mismo.

6. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir

seleccionando tareas segn la evolucin de los demandantes: (1) Si
estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y
elogiar las excepciones y cambios producidos as como seguirn
sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estn
confusos o no tiene claro si hay mejorar o no, tambin se sigue una
secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3)
Los demandantes que refieren que estn igual reciben preguntas
pidindoles por lo menos un evento de un da bueno o excepcin
ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al
menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es
tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como
cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los
demandantes refieren que estn peor. En este caso el terapeuta inicia
la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin
hacer algo distinto (internalizacin del problema, preguntas
conversacionales, etc...)
7. En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los
problemas de una manera estratgica y planificada.
8. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones
mnimas y un mximo de 10). Supone un enfoque centrado en los
recursos y posibilidades ms que en la patologa o problemas, por lo
que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros
planteamientos psicoterap uticos.
9. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros
enfoques teraputicos: Respecto a los planteamientos humanistas se
considera que el "potencial de crecimiento" est ya ah a la vista" como
excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera
directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial".
Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo
efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems
a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar
"pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas"

6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai

(1987).
La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez
una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado,
mediante el llamado anlisis funcional, cmo reaccionan los individuos a
situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones ms
generales de funcionamiento. Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de
las tcnicas teraputicas; pero ha prestado poca atencin a las diferencias
individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha
adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias
conductuales, pero ha cado a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo
que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas
del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin teraputica.
Ha estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero
ha infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha
centrado en el manejo de sintomatologas especficas, descuidando los
problemas interpersonales y de personalidad ms complejos.
La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas
deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada
a la tradicin conductista radical de Scanner. Su denominacin de
" analtica funcional" apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En
este punto lo decisivo no sern las conductas especficas y moleculares, sino
la "clase de conducta" (grupos ms molares de tipo o patrones de conducta),
sobre todo aquellas que se presentan en la relacin teraputica. Esto implica
en primer lugar considerar que la relacin teraputica es sobre todo un
intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesin ocurren
problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios
terapeutas conductuales , la conducta verbal. En este aspecto se sigue el

planteamiento iniciado por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal",

dedicada al anlisis de las funciones del lenguaje. Este olvido ha generado,
segn los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento
dualistas mentales -conductuales (terapia cognitiva-conductual") de tipo
especulativo y a veces anticientfico.
Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967)
como contingencias implicada en las conductas generales de las personas,
frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta
de conducta tradicional.
La denominacin de la PAF como "psicoterapia" pretende tambin establecer
un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque
desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera
conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el
tratamiento nico en determinados problemas (pie trastornos de la
personalidad e interpersonales). Se podra decir, siguiendo a Marino Prez
(1996), que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas
clsicos de la psicoterapia .
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido
aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor
diferencia radica en la importancia para ambas de la relacin teraputica. En
efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica,
concediendo un nfasis a las tcnicas de intervencin, donde la propia
relacin era tan solo un vehculo que permita aplicar aquellas
intervenciones. La PAF en esto supone la anttesis de tal posicin. Lo
relevante para ella es precisamente la relacin teraputica como va de
cambio .En este enfoque habra una equivalencia funcional entre la conducta
del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma
sesin. Es decir en la relacin teraputica se presentan problemas similares
aquellos que estn en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere
que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al
terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera grfica
"ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenecen al mbito de la
relacin clnica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente
dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la
relacin teraputica, el papel de las funciones del lenguaje, etc....habilidades
que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductal o tecncrata.

Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante

determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por
ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin
teraputica (grado de colaboracin, reactancia,etc).
Tambin es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos
de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de
conducta al uso.
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones
del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente
re conceptualizada desde una ptica conductista radical (el trmino radical
hace alusin a la raz de las cosas y no a la intrasigencia,como
errneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que bsicamente
son: (1) La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de
conductas clnicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin
teraputica relevante".
A. Conductas clnicas relevantes (Cris):
La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la
sesin.
1.

CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que

muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda teraputica consiste
en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases
de conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el
temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas
similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aqu
ante/con el terapeuta en la sesin.

2.

CCR2: Las mejoras del cliente durante la sesin: A lo largo de las

sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejoras de la
clase de sus conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe
estar atento a las mismas.

3.

CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata

de las atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas.
Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas
presentadas en la misma sesin (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la
PAF las descripciones ms precisas son aquellas que se ajustan a las
condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines,
propsitos, intenciones o consecuencias (re forzantes); as como las
"relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in
situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B. La identificacin de las Cris:

Las Cris no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma

relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con
dos referentes importantes para afrontar este tema:
1.

El anlisis funcional del lenguaje en la terapia: La relacin

teraputica es ms que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas
las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias
verbales. Lo relevante ser por lo tanto entender las funciones del
lenguaje en esa relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se
presta especial atencin a dos de las funciones del lenguaje; los llamados
"tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la conducta verbal que es
evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende
de un control discriminativo) y est mantenida por reforzadores
generalizados. Representa la clsica funcin "referencial" del lenguaje
(refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como
interno al referir su propia experiencia tal como l la vive en ese contexto).
Los tactos y auto tactos que ms interesan a la PAF son aquellos bajo
"causacin mltiple" que implican referencias que conectan situaciones
externas e internas a la sesin (pie cuando el cliente dice "me siento
ahora tan tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre").
Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida
por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores

especficos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y

solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino
su funcin. De esta manera los mando se pueden presentar en la sesin
como "mandos disfrazados , es decir como peticiones indirectas (llamadas
por cierto en la psicoterapia psicodinmica "alusiones a la transferencia").
Es importante sealar que la propia funcin de la conducta verbal del
sujeto puede pasar inadvertida a este (se dira que es "inconsciente"),
porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estmulos
suplementarios". Dicho de manera ms directa suponen un control o
significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede
estar determinada de manera mltiple ("causacin mltiple"; que por cierto
defienden tambin los tericos psicodinmicos ). Parte de ese
desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitacin que hace referencia
a la "represin" y los "mecanismos de defensa").
2.

Situaciones terap uticas que evocan CCRS: Junto a la aportacin

del anlisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de
este libro le siguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al
retorno baconiano al psicoanlisis de Freud ; al menos en la
reconsideracin, aunque distinta claro est, del lenguaje en ambos
enfoques); est la percepcin de otras causas "sutiles" que pueden evocar
conductas clnicas relevantes. Entre estas situaciones estn: (1) La propia
estructura temporal de la sesin (los problemas de horario, tardanzas, etc.
pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el
abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambin
cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc.); (3) La
terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la
terminacin de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia
privada (puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de
relaciones, etc..clnicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta
(puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de expresin de
malestar, etc.); (6) Los silencios en la conversacin (pueden evocar

ansiedades, premuras, solicitudes ,etc.); (7) La expresin de afecto (temor

a expresar afecto por miedo al ridculo, sensacin de vulnerabilidad y
exposicin, etc.); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien
porque puede tener como consecuencia la terminacin de la relacin y la
salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo
(algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras
de aceptacin por parte del terapeuta, sobre todo si en sus historias estas
conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al
terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas);
(11) Las propias caractersticas del terapeuta (estilo, edad, clase
social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el
paciente) ; (12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta
por la calle con su cnyuge, el que este tenga que salir a atender una
urgencia, etc..Podra evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las
propias reacciones "contra transferenciales" del terapeuta pueden
conectarse a Cris del cliente. Ver en este punto lo aportado por la
psicoterapia breve de Stripper y Binder en este mismo volumen) y (14) La
propia demanda de ayuda (la propia peticin de ayuda para tratamiento
implica Cris relevantes como han apuntado insistentemente tanto los
tericos sistmicos como psicodinmicos).
C. Reglas para una actuacin teraputica relevante:
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de
contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos
clnicamente relevantes.
1.

Regla 1: Atienda a las CCrs: La situacin clnica es una oportunidad

para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos
a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte
de la relacin teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles
mejoras teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es
importante sealar que las interpretaciones que se refieren a las
conductas problem ticas /de mejora presentadas en la misma sesin son

ms efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la

sesin.
2.

Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Adems de atonden las Cris

dadas en la misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas
ocurran. Esto se logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con
el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El
terapeuta puede adems modificar algn aspecto de su conducta y
comprobar el efecto en el paciente (pie en el caso de un paciente
dependiente le solicita que el mismo elija la fecha de la prxima cita).
Tambin las mismas tcnicas conductuales y de otras orientaciones
pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la "asociacin libre"
puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones
tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo
inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.

3.

Regla 3 : Refuerce las mejoras: Es mejor que el reforzamiento sea

natural a la conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo
artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales
mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un
enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de
reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta "
(conductas con funciones similares) ms que respuestas o conductas
moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas "
(acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual), (3) "amplificar los
sentimientos del paciente" (estar atento a seales que indican afecto y
pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones
rodesianas" (empata, autenticidad y aceptacin ) que producen refuerzos
naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos
artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una depresin
grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin" pero
de modo limitado (pie la repeticin de una pregunta ante un tema evitado
de modo frecuente), (7) "Auto observacin de las propias reacciones al

paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del

reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le
llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que
clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los
propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como
estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejoras
presentadas".
4.

Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar

sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y
observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el
tipo de refuerzo empleado en el caso especfico y como funciona en ese
momento el proceso teraputico.

5.

Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas

clnicas relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de
su conducta que relacione su conducta en la sesin con otros contextos
de su vida. Para ello el terapeuta est especialmente atento a los eventos
que ocurren en la sesin, como se siente el paciente al venir y al final de
la sesin, preguntas de cmo se siente viniendo hoy, preguntas de como
se sinti despus de la ltima sesin, que le parece la terapia/terapeuta,
etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestin
que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las
referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar
alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metforas".
Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede
estar demandando mayor simpata al terapeuta, o aquel que se refiere a
un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al
terapeuta. Las metforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal
llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o
"tactos") .

La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los

trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda
afinidad con otras orientaciones teraputicas: con la terapia centrada en el

cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relacin interpersonal;

con el psicoanlisis la importancia capital de la transferencia (aunque aqu
entendida como conducta operante discriminada y con funciones de
equivalencia); con la psicoterapia breve psicodinmica los efectos y manejo
de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal
la importancia de la conducta en la sesin como manifestacin del problema
interpersonal. Est en la lnea del conductismo radical de Scanner y en el
anlisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante
distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas tiles
desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy
limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales",
conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas"
de tipo cognitivo-conductual, ponindolas en la lnea de los planteamientos
skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinndolas desde este
paradigma.
Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor
prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Prez
lvarez que en su libro: "La psicoterapia desde un punto de vista
conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos ms recientes
de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino
tambin, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer terapia de
conducta.

6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de

Sufran y Segal (1991).
El enfoque cognitivo en psicologa y psicoterapia se ha convertido
en uno de los enfoques actuales ms aceptados y populares.
Parece gozar de una buena salud tanto en el mbito
acad mico como clnico. En este contexto pareciera que la
terapia cognitiva contina demostrando su eficacia y se
cuestionan poco sus fundamentos. Nada ms lejos de la realidad.
Algunos terapeutas cognitivos estn insatisfechos con el estado
actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos
tericos ampliamente aceptados.

Podramos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en

la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar tambin
con inquietudes similares en el rea de la psicologa cognitiva: (1)
Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas
de otras tradiciones psicoterap uticas (en especial con los
abordajes humanistas experiencia les y las terapias
interpersonales); (2) Un creciente inters por los procesos
inconscientes (aunque reformulados desde la psicologa
cognitiva); (3) Una crtica a los planteamientos filosficos
objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la
terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relacin
teraputica como va de cambio teraputico.
Es precisamente desde el ltimo punto reseado de
donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Sufran y
Segal(1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva ( Beck , Ellas..)
haba separado la relacin teraputica de los ingredientes activos
de la terapia, y no la consideraban un requisito
previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la
terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre
debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el
que est participando. De la misma manera que ocurra en
la psicoterapia conductual, reseada en el punto anterior, el
terapeuta cognitivo se vena presentando como un simple tcnico
que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos
trastornos. Para Sufran y Segal este enfoque representa solo los
aspectos ms superficiales del cambio psicoteraputico, y como
ocurra con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987), pareca
incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica
(trastornos
de personalidad ,
relaciones
interpersonales
problemticas crnicas..). Lo esencial aqu es hacer hincapi en el
proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio .
La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio:
1.

El descentramiento: Experimentar el propio papel en la

construccin de la realidad .

2.

El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales

acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias.

3.

El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin:

Descubrir aspectos inconscientes de la propia experiencia
interna.

Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La

exploracin de acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo
cuando se activa en la sesin sus componentes emocionales, o
bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin
teraputica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se
conforman las disfunciones psicolgicas guarde nexos
destacables con los planteamientos de Stripper y Binder (1989) en
su
enfoque psicodinmico de
la
psicoterapia,
y
los
planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De
modo sucinto, la disfuncin se genera en un contexto
interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de
apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal"
que vendra a ser una estructura de representacin mental que
contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que
espera de los dems, como se valora a si-mismo y a otros en las
interacciones. Tambin estos esquemas contienen el estilo o
capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo,
de modo que determinadas informaciones-experienciassignificados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia,
aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o
somticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias
a la accin inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a
determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no
verbal) que tienden a ser complementado por las conductas,
tambin interpersonales de los otros, formando una especie de
ciclo circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal
<---------->conducta interpersonal de otros.
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos
cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal. Para

ello contacta con muestras del ciclo cognitivo-interpersonal. La

interaccin teraputica le va a proporcionar los indicadores de
esas muestras (que por lo general sern ms fiables cuanto
mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su
repercusin relacional). El terapeuta utiliza la interaccin
teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la
posicin de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto
consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios
sentimientos y tendencias a la accin mientras participa en la
interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para
no
confirmar
el
esquema
interpersonal
disfuncional.
Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste
primero en advertir ese influjo y despus en interrumpir las
respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El
problema se lleva entonces a como detectar l conducta del
paciente que produce ese influjo. Aqu entran una serie de
indicadores denominados "marcadores interpersonales", que se
refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados
sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta.
En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta
mismo se convierte en fuente de evaluacin.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema
interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la
alianza de trabajo teraputico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que
pueden indicar una ruptura en la alianza teraputica o problemas
en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones
del paciente:

(1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y

opiniones escpticas hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.

(2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos,

escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del
terapeuta/terapia.

(3) El paciente refiere relaciones teraputicas anteriores

problemticas o insatisfactorias.

(4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre

los objetivos de la terapia.

(5) El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y

prontitud el planteamiento del terapeuta

(6) El paciente no responde a una intervencin o tarea

teraputica

(7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones

cognitivas-emocionales-conductuales, o "defensas" o
"resistencias").

La TCI trabaja con tres focos teraputicos: El foco de problemas

fuera de la sesin, el foco de problemas presentados en la misma
sesin , segn estas dificultades se vayan exponiendo y
presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la
disposicin a la accin.
A) El foco fuera de la sesin:
Las intervenciones teraputicas, son bsicamente verbales, ya
que en este enfoque no se utilizan los autores registros y tareas
para casa de la terapia cognitiva clsica.
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la
sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de
intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente est
relatando una experiencia extra sesin y presenta un "marcador
de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando
el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los
mismos) el terapeuta utiliza una intervencin de tipo
"cuestionadora" (plantendole preguntas sobre su evidencia, otras
posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva
tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia
extra sesin y presenta un "marcador de conciencia dividida"
(plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta le
sondea verbalmente, pero autocriticndolos al mismo tiempo

como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad

autocrtica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a
supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha
descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser
protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningn
cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio
sujeto). Ms adelante cuando emergen los significados ms
profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones).
Con respecto a los hechos del foco extra sesin el terapeuta
utiliza la concrecin y especificidad, pidiendo al paciente que
proporcione ejemplos especficos y concretos de sus
experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones
atravesndolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes
de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos,
pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese
contexto suele ser til preguntar alternativamente por los
sentimientos y pensamientos generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin
problemtica es importante que el terapeuta intente descubrir la
causa de esto. Es frecuente que la presencia de vergenza, culpa
o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar ana
sensacin de amenaza para la propia autoestima (cree que es
vergonzoso o ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se da
este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de
bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras
fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los
pensamientos automticos, ya que podra decremento la alianza
teraputica a travs de la sensacin de culpa. En cambio es
mucho ms productivo en estas fases inciales fomentar la toma
de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos
asociados. Es uta aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se
puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa
mal"; plantendole entonces que es diferente saber que uno es
autocrtico a re experimentar los pensamientos automticos
cuando estn teniendo lugar (marcador de conciencia dividida).
Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte
racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar
la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de

explorar (pie el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su

parte racional, que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra
acceder a pensamientos automticos a problemas externos se les
pide del aqu y ahora de la sesin.(p.e "Qu siente respecto a lo
que est sucediendo en este mismo momento?, Que est
pensando al sentir as?"). Puede tambin que el paciente sea
reacio a revelar los pensamientos automticos al terapeuta. En
este caso se le hace saber que lo importante es que tenga
conciencia de ellos mientras experimenta determinados
sentimientos, permitindole que se los reserve. Tambin mientras
se le da la opcin a la reserva se explora su temor a esto (pie
"Se imagina que podra ocurrir si me contara lo que est
pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente
mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que
respeta su decisin personal, distinguiendo el concienciarse de
esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay
"inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos
emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas
emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores
no verbales-motrices, el terapeuta har bien en estar atento al
lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo),
y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos
automticos asociados (pie el paciente cambia bruscamente de
postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles
de emocin).
B) El foco en la sesin:
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus
respuestas estn siendo complementarias al esquema
interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin
de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta
esencial en este aspecto; as como su relacin con los
marcadores interpersonales del paciente.

Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes

obstculos. El propio terapeuta puede tener creencias rgidas
sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la
relacin teraputica (pie un terapeuta que crea que experimentar
atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente
sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los
mismos si aparecen en la interaccin). A menudo el terapeuta
establece de manera apresurada hiptesis sin haber contactado
adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta
habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o supervisndose
con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta est
atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede
sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a
observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesin,
as como los pensamientos automticos asociados a los mismos.
Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de
"observacin participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a
desengancharse puede comenzar a "meta comunicarse " con el
paciente: Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la
relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus
esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden
desmentir por la nueva experiencia emergente.
La TCI propone 4 tipos de comunicacin:
1.

El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar

al paciente a tomar conciencia de sus efectos sobre otras
personas: La forma que suele adoptar tales comunicaciones
suele ser: "En este momento siento tal cosa". Por ejemplo
cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En
este momento me siento deseos de protegerle".

2.

El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los

del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general

del estilo : "En este momento siento tal cosa, Se corresponde

esto con algo que usted est sintiendo?".
3.

El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta

con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes
adoptan una forma del estilo: "En este momento siento que
estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que
esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que
estos mensajes se transmitan como posibilidades e
impresiones, no como afirmaciones categricas.

4.

El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para

iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel: El
mensaje adopta la forma de: "Tengo la impresin de tal, cuando
observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto
de esto?".

La meta comunicacin se realiza en momentos de "inmediatez

emocional", cuando el terapeuta/ paciente estn experimentando
en el aqu-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus
marcadores interpersonales (as como en momentos de ruptura
de la alianza teraputica). Sin embargo la meta comunicacin
tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de
seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado
o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la
transferencia" (pie un paciente que se siente atrado por su
terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico
o psiclogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas
interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos
casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de
inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms
productivo es si adems se si conectan y meta comunican con el
aqu-ahora de la relacin.
C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin:
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede
comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accin de

su experiencia interior, de las que antes se haba mantenido

alejado conscientemente. Un terapeuta emptico conectara con
tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los
sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va
reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal
disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas
experiencias y como determinadas actitudes bloquean su
expresin. Por ejemplo un paciente que est relatando una
relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta
que le meta comunica con empata esa pena, puede parar su
relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces dicindose que
no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de s
mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cmo se
bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso.
Me gustara saber Cmo lo hace?, Cmo deja de sentir eso?".
El terapeuta sondea los pensamientos automticos del paciente
asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos. Ms
adelante estos pueden ser cuestionados.
Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas
de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc...
El terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las
tcnicas experiencia les (vase terapia vivencial y procesual de
Green erg y col). Estas proporcionan reactivacin de los
componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez
que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con
la psicoterapia breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la
psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia
vivencial y procesual de Green erg y cols.
Los nuevos enfoques psicoteraputicos giran en torno al anlisis
de la relacin teraputica, las funciones del lenguaje/significado y
la experiencia emocional.

7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos

Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y
el tratamiento psicofarmacolgico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la
psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las
prescripciones mdicas-farmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o
contribucin conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos
trastornos psicopatolgicos.
A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las
prescripciones mdicas:
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente
las indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes
siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace
a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita
(Meichenbaum y Turk, 1991 1991. En enfermedades crnicas y/o graves el
riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno
psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede
ser un factor importante en la buena evolucin de algunos trastornos, como
en el caso de los cuadros psicticos esquizofrnicos, bipolares, las
depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial
atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los
tratamientos. De hecho, una parte de las intervenciones se dedica a revisar
con el paciente el cumplimiento de las actividades intercesiones y los
problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y Frenan, 1990; Ellas,
1989).
Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de
seguimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del
seguimiento de los tratamientos teraputicos en general (Meichenbaum y
Turk, 1991).

Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que

contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones
psicofarmacolgicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a
otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a:
1.

2.

Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla:

o

"Crea adiccin"

"Soy ms fuerte si no necesito las medicinas"

"Soy ms dbil por no necesitarlas"

"No me ayudar"

"Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco"

"No podr soportar los efectos secundarios"

"Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla"

"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas "

"Solo necesito tomar las medicinas en los das malos"

Cogniciones acerca de la medicaci n mientras se est tomando:

o

"Despus de varios das (o semanas) no he mejorado, las

medicinas no sirven"

"Debera sentirme totalmente bien con la medicacin"

"Las medicinas resolver n todos mis problemas"

"Las medicinas no resolvern todos mis problemas,

Entonces para qu sirven?"

"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios"

"Me hace sentir como un autmata"

Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto

consiguiente de acelerar los procesos de recada. Aunque la falta de
observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la
relacin teraputica, presentes en las cogniciones de
evaluacin interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos
crnicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habra que abordar este rea,
lo ms comn es que se relacionen con cogniciones especficas acerca del
frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas
anteriormente.

Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la

probabilidad del seguimiento de los frmacos:
1.

Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos,

incluidos los efectos secundarios y su posible manejo.

2.

Utilice tcnicas cognitivas para:

o

a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos

b) Detectar los significados o creencias asociados a esas

cogniciones

c) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones

distorsionadas

3.

Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las

cogniciones distorsionada:

4.

"Ha tomado anteriormente esta medicacin?"

"Cuales fueron su experiencia con ella?"

"Que cree que suceder al tomar esta medicacin?

"Como ha llegado a pensar eso?"

Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por

ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el da, hora,
situacin, actividad, sntomas y dosis respecto al contexto de la
prescripcin.

Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin

cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones.
Incluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas
exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento.
Aquellosprofesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material
para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de
realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duracin,
dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de
exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia:
1.

Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al

principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado
o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las

preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el

tratamiento y el rol esperado del terapeuta.
2.

El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del

paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden
ser del tipo:

3.

4.

"A qu atribuye usted este problema?"

"Como empez?"

"Como le afecta?"

Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:

o

"Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"

"Qu le hace creer eso?"

Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento:

o

"Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"

"Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?"

"Qu opina de ellos?"

"Hay algo que le gustara conocer sobre su enfermedad?"

"Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"

En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de

forma breve en torno a cuatro preguntas claves:

a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin)

b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin)

c) "Qu le preocupa ms de este problema?" (Evaluacin del problema)

d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del

tratamiento)
B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo
Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico
produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina,
Barcel y Maldonado, 1991): se produce mejoras en las atribuciones de
indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles ptimos); tambin
se produce una normalizacin de los sntomas afectivos-somticos despus
del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones

cognitivas y los sntomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones

reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por s solo, sea
efectivo en el tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la
terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el
tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no
psicticas), ya que el paciente necesitara de cierto grado de sintona afectiva
y cognitiva para realizar el trabajo psicoteraputico (Maldonado y Buitreo,
1988).
Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988)
encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el
tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e
incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En
algunos casos, la experiencia de mejora sintomtica puede ser motivarte
para continuar el trabajo cognitivo, sobre todo cuando se ha conceptualizado
y compartido con el paciente la explicacin del proceso de ambas
intervenciones (sntomas versus vulnerabilidad).
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda
utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y
en casos de ataque de pnico persistentes e intensos despus de seis
semanas de utilizar la exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es
una benzodiacepina tambin indicada en estos casos). En las fobias sociales
el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en
algunos pacientes resistentes a la exposicin, puede ser til, en una primera
fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (pie nefelina) y la utilizacin de
frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episodios
ocasionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz, 1987). En el
caso de la fobia simple la intervencin ms eficaz es la exposicin, aunque
pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para
reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para
reducir la respuesta autonmica y la nefelina para pacientes con descargas
autonmicas peridicas (Fier, 1987). Con respecto a los ataques de pnico
no est suficientemente demostrada la superioridad de los psicofrmacos
sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado
el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie imipramina,
fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman, 1987). En
el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el

manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento

psicofarmacolgico, aunque en algunos casos es til combinar ambos
enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la
utilizacin de los neurolpticos. El abordaje cognitivo necesita que el
paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y que
el paciente est libre de sintomatologa aguda (Peris, 1988), o al menos no
agitado, aunque pueda tener sintomatologa aguda (Birchwood y Tarrier,
1995). Segn Kalan y Sado (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I
(sintomatologa positiva) suele requerir necesariamente del uso de
neurolpticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologa negativa efectuar)
suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir
procedimientos cognitivos-conductuales (pie Liberan, 1988), y que
escasamente responde a los neurolpticos, aunque se estn investigando
nuevos frmacos para este tipo de trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos,
excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el
duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervencin cognitiva
de "pesar dirigido" (Ramsey, 1977; Raphael, 1977).
La neurosis histrica (disociaras y conversivas) suelen responder mal al
tratamiento psicofarmacolgico solo, aunque los sntomas ansiososdepresivos asociados pueden experimentar cierta mejora. En caso de
depresin atpica con sntomas histricos, la llamada "disforia historie", suele
ser eficaz implar el IMAO nefelina (Vallejo Reilaba, 1991). En este caso las
intervenciones cognitivas se estn experimentando y estn an poco
consolidadas. En su lugar se emplean mtodos ms conductuales,
procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos
cognitivos) y psicofarmacos para la sintomatologa ansioso-depresiva
asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos
casos de histeria disociara, puede ser til la utilizacin de pentotal sdico
para recuperar la informacin "olvidada" (Kalan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, es preferible evitar
los psicofrmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en
casos de sntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con

pocos efectos secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del

estrs suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibez Cuadrado, 1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele
responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofrmacos
utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en
la psicoterapia . Los frmacos son tiles en el abordaje de trastornos
asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, a
veces, puede ser til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar
egodistnico (p.e ansiedad o depresin asociada) con frmacos (Vallejo
Ruiloba, 1992). Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su
motivacin para el tratamiento tras mejorar su sintomatologa ms aguda. La
psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el
tratamiento de estos cuadros (Beck y Frenan, 1990).
Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimia) suelen ser abordados
con un enfoque multimodal que combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas
y conductuales individuales y grupales, regmenes de internamiento
hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en
casos graves) , tratamiento mdico diettico y terapia familiar (Carraus,
1990).
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso
mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayora de los
trastornos responden a planteamientos psicoteraputicos de tipo familiar ms
que individual. Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie
hiperactividad), depresin grave, ansiedad extrema, psicosis infantil,
retraso mental con excesiva agitacin o violencia, etc..Suele indicarse
adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico
exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre
necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayora de las veces con
los familiares, salvo en estrategias de individualizacin del nio.
En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de
sntomas agudos e incapacitan ts (sntomas agudos productivos) que la
psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone
para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el
trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos

no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los

psicofrmacos para superar cierta "barrera" sintomatologa.