PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Obstruccin Nasal y Apnea del Sueo.

Atresia de Coanas. Desviacin Septal.
Ciruga de Cornetes.
DRA. CLAUDIA GONZLEZ
DRA. XIMENA FONSECA

La obstruccin nasal es un motivo frecuente de consulta al otorrinolaringlogo. En

ocasiones existen mltiples factores que determinan la obstruccin, por lo que el estudio de
este sntoma se basa tanto en la historia clnica, como el examen fsico y ocasionalmente en
estudios complementarios.
La sensacin de una respiracin nasal confortable depende de una serie de factores, que
incluyen la cantidad y tipo de flujo nasal, la sensacin registrada al pasar el aire por
receptores en la mucosa nasal y el estado de la mucosa nasal.
La tabla 1, resume las causas ms frecuentes de obstruccin nasal. 1
Diagnstico
Rinitis alrgica
Rinitis vasomotora
Desviacin septal
Hipertrofia de cornetes
Plipos
Colapso valvular
Sinusitis
Hipertrofia adenodea

Sntomas
Obstruccin nasal bilateral,
historia de obstruccin
estacional, mucosa nasal plida
Mucosidad acuosa
Desviacin septal al examen
fsico, obstruccin
generalmente unilateral,
Aumento de tamao de los
cornetes inferiores al examen.
Obstruccin nasal uni o
bilateral, hiposmia
Colapso de vlvula nasal en
inspiracin profunda
Mucopus en rinoscopia
anterior, descarga posterior
purulenta
Obstruccin nasal, roncopata,
rinorrea crnica, respiracin
bucal

Exmenes complementarios
Test cutneo o prick test
Descartar otras causas
TAC de cavidades paranasales
Inspeccin directa
Inspeccin directa,
nasofibroscopa
Maniobra de Cottle,
observacin en inspiracin
profunda
TAC de cavidades paranasales
Nasofibroscopa, Rx de cavum
farngeo

SAOS
Perforacin septal
Neoplasia
Atresia de coanas

Paladar grueso, amgdalas

hipertrficas.
Perforacin del tabique nasal al
examen.
Masa al examen fsico
Obstruccin nasal uni o
bilateral con rinorrea clara

Polisomnograma
Inspeccin directa
Nasofibroscopa, TAC de
cavidades paranasales, biopsia
Nasofibroscopa, TAC de
cavidades paranasales

Historia Clnica:
Es importante determinar el tiempo de duracin de los sntomas, severidad y
duracin y si existe estacionalidad. Por ejemplo, obstruccin nasal de inicio agudo puede
observarse en infecciones virales y bacterianas; la aparicin de sntomas en forma aguda en
determinadas estaciones como primavera o luego de exposicin a determinados alrgenos
sugiere una descompensacin alrgica. Por otra parte obstruccin crnica y progresiva
puede observarse en casos de poliposis nasal o tumores nasales. Y la obstruccin nasal que
se inicia al momento del nacimiento sugiere una atresia de coanas.
El mdico debe establecer si la obstruccin es unilateral o bilateral o alternante, si
existen factores desencadenantes (trauma nasal, exposicin a alrgenos, cirugas nasales,
entre otros).
Tambin es importante investigar los sntomas asociados y sus caractersticas:
- Rinorrea: La presencia de rinorrea purulenta de mal olor unilateral en un nio,
sugiere cuerpo extrao nasal. Rinorrea acuosa gatillada por cambios de temperatura
sugiere una rinitis vasomotora. Rinorrea acuosa o mucosa es posible de observar en
rinitis alrgica e infecciones respiratorias altas o en hipertrofia adenodea. Rinorrea
mucopurulenta sugiere una rinosinusitis.
- Epistaxis: Algunos tumores como el fibroangioma de rinofaringe, que son muy
vascularizados van a presentar episodios de epistaxis. Las perforaciones septales
anteriores pueden presentar costras en el reborde que erosionan la mucosa y sangran
peridicamente. En algunas desviaciones septales anteriores el flujo turbulento
reseca la mucosa, produciendo costras y epistaxis.
- Dolor nasal, facial u orbitario: que puede observarse en algunos casos de
rinosinusitis o de tumores nasosinusales.
- Otros sntomas como respiracin bucal, boca seca, halitosis, roncopata, hiposmia o
anosmia.
Existen otros antecedentes mdicos que son relevantes en el estudio de la obstruccin
nasal y que deben ser revisados en la historia mdica. Estos son:
- Enfermedades respiratorias como asma bronquial o EPOC. Ms del 80% de los
asmticos presenta en forma concomitante sntomas de rinitis alrgica. Ms del 40%
de la rinitis alrgicas tiene asma.2
- Alergias: la intolerancia a aspirina o AINEs se observa en un subgrupo de pacientes
con poliposis nasal.

Consumo de drogas o tabaco: la cocana produce una rinitis medicamentosa,

tambin el uso crnico de descongestionantes tpicos como oximetazolina.
Cirugas o trauma nasal: que pueden generar desviaciones del tabique nasal,
aparicin de sinequias (cicatrices), alteracin del soporte de los cartlagos alares,
perforaciones septales.
Medicamentos de uso actual: como corticoides inhalatorios u orales, aspirina y otros
que pueden mejorar o empeorar los sntomas.
Patologas como hipotiroidismo, Sd. Sjgren, vasculitis.

Examen fsico:
El examen nasal comienza por la observacin externa de la pirmide nasal. Es
importante consignar las desviaciones de la lnea media en el eje lateral (laterorrinia), que
pueden asociarse a desviaciones del tabique nasal. O cualquier alteracin a nivel de huesos
propios que sugiera algn traumatismo previo. En este punto es importante recordar que la
presencia o ausencia de giba en el dorso nasal (perfil) no se correlaciona necesariamente
con desviaciones del tabique nasal.
El examen endonasal o rinoscopia anterior puede ser realizado por cualquier mdico
con un otoscopio, su uso rutinario le permitir familiarizarse con el examen nasal y tiene la
ventaja de aportar una buena luz y una lupa que mejora la visualizacin de las estructuras.
Idealmente debe utilizarse tambin un espculo nasal asociado a una fuente de luz externa,
esto permite valorar la cavidad nasal en forma ms amplia.
Estudios complementarios:
En general con una buena historia y examen fsico es posible obtener una
aproximacin diagnstica e iniciar el tratamiento adecuado. Dependiendo de la sospecha
clnica existen algunos exmenes que pueden afinar el diagnstico y mejorar las estrategias
teraputicas.
-

Nasofibroscopa (NFC) y/o endoscopa rgida nasal: exmenes realizados por el

especialista en otorrinolaringologa, que permiten evaluar con una fibra ptica
ambas cavidades nasales hasta la coana, y en el caso de la NFC hasta la laringe. Lo
que puede hacer ms evidente desviaciones septales, hipertrofia de cornetes,
presencia de masas o plipos nasales, determinar el tamao adenoideo y grado de
obstruccin de la coana. Evaluar la va area de una forma ms dinmica en
pacientes roncadores. Obtener cultivos de meato medio nasal o biopsias.

Prick test o test cutneo de alergias: ayuda a establecer la sensibilizacin alrgica a

una serie de alrgenos perennes o estacionales.

Radiografa de cavum farngeo: permite determinar el grado de obstruccin de la va

area por el tejido adenoideo presente en la rinofaringe de los nios.

Tomografa axial computada (TAC) de cavidades paranasales: permite evaluar en

forma detallada la anatoma de la nariz y cavidades paranasales, y del tabique nasal.
Es uno de los pilares en el diagnstico de la rinosinusitis crnica, poliposis nasal y
tumores nasosinusales.

Rinomanometra: examen que evala el flujo y la presin nasal, en cada fosa nasal
por separado, en condiciones de reposo y luego de la aplicacin de un
vasoconstrictor tpico. Cuando la obstruccin nasal mejora luego del
vasoconstrictor hablamos de una obstruccin vasomotora, como podra ser una
rinitis alrgica. Cuando la obstruccin no mejora con el vasoconstrictor, se trata de
una obstruccin mecnica, que habitualmente obedece a alguna desviacin septal.
Cuando la obstruccin mejora, pero no alcanza valores normales corresponde a una
obstruccin mixta.

Rinometra acstica: examen que mide el rea de seccin transversal de la cavidad

nasal. Su mayor utilidad es para evaluar la obstruccin a nivel de la vlvula nasal

Hipertrofia de cornetes:
Los cornetes (inferior, medio, superior y ocasionalmente supremo) son estructuras
seas cubiertas por mucosa, que se extienden horizontalmente a lo largo de la cara lateral
de ambas fosas nasales y protruyen hacia la fosa nasal.
La congestin e ingurgitacin de la mucosa que recubre los cornetes permite la
humidificacin, calefaccin y filtracin del aire inspirado. Sin embargo, en patologas
inflamatorias crnicas como la rinitis, se produce una hipertrofia de la mucosa,
especialmente del cornete inferior, lo que genera obstruccin nasal crnica.
La hipertrofia de cornetes puede ser manejada medicamente con corticoides
inhalatorios por perodos prolongados de tiempo, sin embargo frente a la falta de respuesta
a este tratamiento se puede plantear una ciruga de cornetes o turbinectoma.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas cuyo fin es reducir el tamao de los cornetes
inferiores:
- Electrocauterizacin de cornetes
- Radiofrecuencia
- Reseccin parcial del cornete
- Reseccin submucosa con microdebridador
- Turbinoplasta
- Lateralizacin o luxofractura de los cornetes
Independiente de la tcnica utilizada, el cirujano debe ser cauteloso y no realizar una
gran reseccin del cornete y en lo posible evitar extirparlo completamente, ya que esto
produce alteraciones a nivel del flujo nasal que pueden dar origen a una ozena o rinitis
crnica atrfica, o al sndrome de nariz vaca, en que el paciente refiere obstruccin
nasal a pesar de tener un inmenso espacio en la fosa nasal. Patologas de muy difcil
tratamiento.

Desviacin del tabique nasal:

El tabique nasal divide la nariz en dos cavidades. Est compuesto por hueso y
cartlago y es un importante soporte de las estructuras seas y cartilaginosas de la pirmide
nasal.
Est formado por el cartlago cuadrangular, el vmer y la lmina perpendicular del
etmoides.
Usualmente existen diferentes grados de desviacin del tabique de la lnea media.
Las desviaciones significativas producen obstruccin de la cavidad nasal. El paciente
refiere obstruccin nasal habitualmente unilateral y persistente.
El grado de obstruccin nasal puede ser objetivado con una rinomanometra o una
rinometra acstica. El estudio con TAC de cavidades paranasales permite evaluar en forma
adecuada el sitio de obstruccin y la forma del tabique nasal.
Cuando la desviacin del tabique nasal es significativa, el tratamiento es la
septoplasta. Esta ciruga consiste en levantar flaps del mucopericondrio que recubre el
tabique nasal y resecar las porciones seas y/o cartilaginosas desviadas. Una vez corregida
la desviacin se reposicionan los colgajos, se realiza una sutura transfixiante a lo largo del
tabique y se deja un taponamiento anterior.

Atresia de coanas3:
Es una rara malformacin congnita, presente en 1:10000 nacimientos.
Aproximadamente el 50% de los casos es unilateral y el 50% bilateral. La atresia puede ser
sea (29%) u steo-membranosa (71%).
La atresia de coanas bilateral se presenta desde el nacimiento con obstruccin nasal,
distrs respiratorio y cianosis que mejora con el llanto.
El diagnstico se plantea al no poder pasar una sonda nasal de 8 French ms all de 3.5cm
del vestbulo nasal.
El diagnstico puede ser confirmado con una nasofibroscopa, pero debe solicitarse
una TAC axial de cavidades paranasales para evaluar las caractersticas de la placa atrsica
y planificar la ciruga.
Cerca del 70% de los nios con atresia de coanas tienen anomalas asociadas y debe
considerarse la asociacin de CHARGE (coloboma del ojo, anomalas cardiacas, atresia de
coanas, retardo del crecimiento y/o del desarrollo, hipoplasia genital, anomalas auditivas
y/o hipoacusia).
La atresia unilateral a menudo se presenta con rinorrea unilateral y obstruccin nasal
persistente entre los 2 y 5 aos de edad.

Paciente Roncador y Apnea de Sueo

El ronquido puede provocar al paciente serios problemas familiares, laborales y de
autoestima. La incidencia del ronquido es > con edad y su prevalencia es 3 veces > en
hombres. Se postula que existe un desarrollo gradual desde el ronquido a Apnea obstructiva
de sueo.
Cuando el paciente es un gran roncador es obligacin del mdico el sospechar la
presencia de una apnea de sueo. Se sabe de la asociacin de una serie de situaciones y
patologas a la presencia de apnea de sueo, entre ellas, accidentes de trnsito, accidentes
laborales, hipertensin arterial, enfermedad coronaria, arritmias, accidentes vasculares
cerebrales e infartos, en algunos casos este cuadro se puede confundir con depresin debido
al poco inters del paciente por las actividades cotidianas.
El ronquido es originado fundamentalmente en la porcin colapsable de la va area
farngea. Se provoca una vibracin de las estructuras de esta zona y en ocasiones un
colapso de ellas en la inspiracin.
Los Factores Anatmicos que se ha visto producen e intensifican el ronquido son:
Reduccin del tono muscular orofarngeo y/o palatino, estrechez del pasaje de la va area
desde la rinofaringe a la base de la lengua. Lo anterior se puede producir debido a:
Hipertrofia Amigdalina, Hipertrofia de Adenoides en nios, elongacin del velo del paladar
y o de la vula, redundancia de pilares de amgdalas, redundancia de paredes farngeas
laterales y posterior, macroglosia, micrognatia, retrognatia, hipertrofia de cornetes,
poliposis nasales y antrocoanales, quistes o masas rinofarngeas, desviaciones septales,
tumores y obesidad de segmento cervicofacial. Otros factores que influyen intensificando el
ronquido son: la posicin decbito dorsal al dormir, la ingesta alcohlica y alimentaria
abundante prxima al momento de dormirse, las drogas tranquilizantes, hipnticos y
relajantes musculares.
La evaluacin del paciente roncador y con apnea debe ser con una anamnesis
dirigida, un examen Otorrinolaringolgico, una Nasofibroscopa y un Polisomnografa en
caso de sospecha de Apnea de sueo. La anamnesis debe considerar la circunstancia de
aparicin y la severidad del ronquido, la pesquisa dirigida de apneas en sueo con sntomas
como hipersomnia diurnas cansancio, dificultad para levantarse, falta de concentracin,
desmotivacin, somnolencia al conducir, averiguar sobre alzas de peso, tabaquismo, y
reflujo gastroesofgico, etc.
Es fundamental preguntar por el consumo de alcohol, hbitos y el uso de drogas.
Debe adems descartarse patologa concomitante (tiroidea, hipofisiaria). El examen
Otorrinolaringolgico y Nasofibroscpico va a evaluar las estructuras de la va area
superior que podran estar alteradas y a ser responsables del ronquido y los posibles puntos
de obstruccin. El examen fsico debe incluir una completa evaluacin de cabeza y cuello
incluyendo la visualizacin de la va area desde la nariz hacia abajo hasta las cuerdas
vocales, idealmente con un nasofibroscopio. Factores obstructivos nasales como los antes
descritos, pueden contribuir a aumentar los ronquidos y apnea; pero rara vez son la causa de

ellos. La presencia de pliegues en la rino y orofaringe es sugerente de la presencia de apnea

de sueo ya que es un tejido fcilmente colapsable durante el sueo. La obstruccin a nivel
de la base de la lengua es tambin importante especialmente en la toma de decisiones de
tipo quirrgico.
La configuracin maxilofacial es fundamental, por ejemplo en el caso de los
pacientes con micrognatia o retrognatia se sabe que la base de la lengua va a estar jugando
un rol muy importante en la obstruccin de la va area.
Ante la sospecha de apnea de sueo por sntomas como: cansancio, cefaleas
matinales, somnolencia diurna, dificultad para levantarse por las maanas, falta de nimo,
somnolencia al conducir, etc, al igual que en pacientes obesos, o de cuello grueso, se le
debiera siempre plantear al paciente la importancia de realizar una polisomnografa
nocturna.
La polisomnografa es un estudio que se realiza a lo largo de toda la noche, y sirve
para analizar mltiples caractersticas del sueo, incluye un registro electroencefalogrfico,
electromiogrfico, electrooculogrfico, electrocardiogrfico, saturometra de oxgeno y
medicin de flujo nasal y bucal.
Este estudio nos permite no slo un anlisis de la arquitectura del sueo, N de
despertares, N de apneas y su duracin, cambios especficos que suceden en otros
parmetros cuando se presentan las apneas, como por ejemplo alteraciones en la saturacin
de oxgeno y en la frecuencia cardaca. Tambin permite descartar patologas asociadas
como mioclonas nocturnas.
La arquitectura del sueo debe mantenerse, en la etapa REM (movimiento rpido de
los ojos) se produce un aumento del pulso y la presin arterial, y existe habitualmente un
mayor nmero de apneas y una mayor duracin de ellas debido a la mayor atona que se
produce durante ella.
El ndice de eventos respiratorios es el nmero de apneas e hipoapneas por hora de
sueo.
Se define como apnea la cesacin del flujo del aire por 10 segundos o ms; puede
ser dependiendo si existe o no un esfuerzo respiratorio para reestablecer la respiracin: de
tipo central, obstructiva , mixta. Las hipoapneas representan un fenmeno obstructivo, se
produce una reduccin del flujo areo de 50% o menos.
Es normal un ndice de eventos respiratorios < 5 eventos por hora, sobre esto
podemos tener apneas leves ( >5 - 20), moderadas ( >20 a 50) y severas (> 50).
Tambin se debe tomar en cuenta la saturacin de oxgeno que se obtiene durante la
noche que ayudar a caracterizar la severidad de la apnea. Se considera desaturacin leve
hasta 85%, moderada hasta 75%, severa bajo 75 % de oxgeno.
Al analizar el polisomnograma es importante tambin tomar en cuenta el nmero de
microdespertares por hora de sueo, que no debe ser superior a 10 eventos por hora. Ellos

deben ser analizados en relacin al momento en que se produjeron, ya que habitualmente

coinciden con los episodios de apnea.
Es importante pesquisar cambios en la frecuencia cardaca que se correlacionan con
las apneas.
Por ltimo es importante siempre al solicitar un polisomnograma el pedir una
titulacin del CPAP, ya que en caso de que se pesquise una apnea, le va a ahorrar un nuevo
examen al paciente.
El manejo mdico del ronquido incluye cambios en hbitos dietticos, alcohlicos y
posturales en el sueo, baja de peso, eliminacin de tabaquismo, evitar drogas que
produzcan sueo muy profundo y mucha relajacin muscular, y el manejo de los problemas
nasales y sinusales.
El manejo en casos de apnea de sueo moderada a severa y en algunos casos de
apnea leve requiere el uso de un CPAP, o de un BI PAP.
Estos dispositivos se utilizan para introducir aire a presin en la va area del
paciente a travs de una mascarilla que se coloca sobre las fosas nasales. El aire que se
utiliza es el aire ambiental, no utilizando oxgeno para su funcionamiento. La presin que
se utiliza debe ser titulada con el polisomnograma de acuerdo a cada paciente, y, no solo se
deben eliminar las apneas, sino que se debe tratar de restablecer un sueo fisiolgico con
todas sus etapas.
Los CPAP son los ms utilizados. Los BIPAP se utilizan fundamentalmente cuando
la presin que se necesita es muy alta, o cuando el paciente tiene patologa pulmonar.
El manejo quirrgico debe utilizarse en casos seleccionados despus de un
cuidadoso anlisis de la situacin de cada paciente, no creando falsas expectativas de la
ciruga. Debe estar dirigido al punto de colapso y obstruccin de la va area. Incluye
mltiples tcnicas de acuerdo al sitio de la obstruccin, que son de resorte del especialista.
Entre ellas, cirugas nasales, de velo de paladar, amgdalas, base de lengua e incluso a nivel
maxilomandibular.

Contenidos a evaluar por el Examen Mdico Nacional
Situacin clnica
Cdigo
Situacin
6.03.1.016
Obstruccin nasal crnica
6.03.1.001
Alergia nasosinusal
6.03.1.024
Poliposis nasal
6.03.1.028
Sndrome respirador bucal
6.03.1.025
Rinorrea crnica
6.03.1.026
Rinorreas agudas

Nivel de
Diagnstico
Especfico
Especfico
Sospecha
Especfico
Sospecha
Especfico

Nivel de
Tratamiento
Inicial
Completo
Inicial
Inicial
Inicial
Completo

Nivel de
Seguimiento
Derivar
Completo
Derivar
Completo
Derivar
Completo


1
Modificada de Friedman M, Vidyasagar R. Surgical Management of Septal Deformity,
Turbinate Hypertrophy, Nasal Valve Collapse and Choanal Atresia en Head & Neck
Surgery: Otolaryngology, Volumen 1 editado por Byron J. Bailey,Jonas T. Johnson,Shawn
D. Newlands
2

Van Cauwenberge P, Watelet JB, Van Zele T, Wang DY, Toskala E, Durham S, Fokkens
W, Lau S, Leynaert B, Wickman M, Salapatas M, Burney P, Mullol J; Does rhinitis lead to
asthma? Rhinology. 2007 Jun;45(2):112-21.
3

Ward R, April M. Congenital Malformations of the Nose, Nasopharynx, and Sinuses. En

Pediatric Otolaryngology. Principles and Practice Pathways. Wetmore, Muntz, McGill,
Potsic, Healy y Lusk. Ed. Thieme NY . 2000