Patologa Venosa

UNIVERSIDAD PEDRO RUIZ GALLO
CIRUGA CARDIOVASCULAR
INTRODUCCIN
La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se

encuentra dificultado, especialmente en bipedestacin, y en la que la sangre
venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los miembros
inferiores, circular desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta el Superficial
(SVS). Su signo visible son las varices, que son venas patolgicas, dilatadas de
manera permanente, con alargamientos y tortuosidades. Son ms frecuentes,
tanto dentro como fuera del contexto de la gestacin, en los miembros inferiores.
La Insuficiencia Venosa Crnica es la patologa vascular ms frecuente, se estima

que afecta hasta el 20-30% de la poblacin adulta, llegando al 50% en poblacin
mayor de 50 aos. Segn diversos autores es entre 3 y 5 veces ms frecuente en
la mujer.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
Es la patologa venosa una de las enfermedades mas prevalentes en la

sociedad, existe un conocimiento de su etiologa, factores de riesgo, fisiopatologa,
diagnostico, y tras estos parmetros se conoce un tratamiento adecuado para
dicha patologa?
OBJETIVOS:
1.-Describir la anatoma y fisiologa del sistema venoso.

2.-Conocer la fisiopatologa de la insuficiencia venosa.
3.-Describir las principales patologas que cursan con insuficiencia venosa.
4.-Describir la clnica y las principales maniobras en insuficiencia venosa.
PATOLOGA VASCULAR
ANATOMA Y FISIOLOGA
ANATOMA
En las extremidades inferiores diferenciamos dos tipos de sistemas venosos: el
sistema venoso superficial y el sistema venoso profundo, que se comunican a
travs de las venas perforantes y comunicantes. Las venas del sistema superficial
tienen unas paredes finas, son fcilmente distensibles y se distribuyen en forma de
red. En cambio, las venas del sistema profundo poseen unas paredes ms
gruesas, son menos distensibles y contienen el 90% de la sangre venosa de las
extremidades inferiores.
Las venas de los miembros inferiores poseen un sistema de vlvulas enfrentadas
entre s cuya funcin es hacer que el flujo sanguneo ascienda hacia el corazn y
desde el sistema venoso superficial al profundo. Los msculos de las piernas
contribuyen a esta accin ascendente, ya que al contraerse exprimen las venas
que rodean.
Difiriendo de los sistemas venosos y viscerales, las venas de las extremidades
tiene vlvulas dispuestas en forma tal que favorecen la circulacin de la sangre
hacia el corazn derecho, impidiendo el reflujo cuando aumenta la presin
hidrosttica venosa.
Las venas de las extremidades inferiores pueden clasificarse en tres sistemas: las
venas profundas, las venas superficiales y las venas perforantes.
1.- Las venas profundas (subaponeurticas)
Tienen como funcin canalizar el retorno venoso desde los pies hasta la cava. Ms
de las tres cuartas partes de la sangre venosa circulan por las venas profundas.
Dichas venas acompaan a las arterias respectivas, peroneas, tibiales posteriores,
popltea y femoral. La patologa del sistema venoso profundo producir una clnica
de insuficiencia venosa, con edemas en la extremidad afecta y prcticamente sin
signos clnicos directos.
2.- Las venas superficiales:
La vena safena interna o mayor inicia su recorrido en el pie ascendiendo

verticalmente contorneando le malolo interno por su cara medial, contornea el
cndilo medial del fmur en el muslo asciende paralela al sartorio y desemboca en
la femoral a 4 cm inferior al ligamento inguinal formando una concavidad superior
lo que se conoce como le cayado de la safena interna.
La safena menor o externa, contornea el borde posterior del maleolo lateral, sigue
un trayecto oblicuo, hasta la mitad de la pierna donde se vuelve profunda al
atravesar la aponeurosis y asciende entre los gastrocnemios. Al llegar a la regin
popltea forma el cayado de la safena externa desembocando en la cara posterior
de la vena popltea.
3.- Las venas perforantes
Comunican las venas superficiales con las profundas, de manera que a travs de
ellas las venas superficiales drenan en las profundas. Estas comunicantes estn
provistas de vlvulas, orientadas de forma que impidan el paso de la profundidad a
la superficie y en cambio lo permitan de la superficie a la profundidad. Su flujo es
por tanto unidireccional, pero cuando se lesionan sus vlvulas, el flujo es
bidireccional, y la sangre del sistema profundo pasar a las venas superficiales,
que se dilatarn y se tornarn varicosas.
En condiciones fisiolgicas normales la sangre venosa de los tegumentos y tejido
celular subcutneo discurre por las venas superficiales, y en cambio la sangre de
los msculos y huesos es recogida por el sistema venoso profundo,
encontrndose ambos sistemas en los puntos de reunin, llamados cayado de la
safena interna y de la externa.
En estos dos puntos, las dos corrientes forman una sola para llevar la sangre de
toda la extremidad hacia el corazn. La direccin centrpeta de la corriente viene
asegurada por las vlvulas que existen en el trayecto de las venas, tanto
superficiales como profundas.
FISIOLOGA
La misin principal de la circulacin venosa es el drenaje hacia el corazn del CO2
y dems catablicos originados por el metabolismo celular para su posterior
depuracin pulmonar, heptica o renal. Junto a este cometido de asegurar un flujo
de retorno venoso cardipeto, adaptado a las necesidades de drenaje de los
tejidos, con independencia de la posicin y actividad, el sistema venoso tambin
desempea un importante papel en la termorregulacin y reserva hemodinmica.
El sistema valvular (4-20 en la safena interna y 10-20 en la safena externa)

favorecen el retorno de la sangre hacia cavidades derechas. Pero esto no slo se
ve favorecido por la accin valvular sino que tambin se facilita por la contraccin
de los msculos de los miembros inferiores, por la contraccin de la tnica media
de las venas y por la presin AVIS TERGO (cuando la sangre llega al sistema
venoso de las extremidades tras supera el filtro capilar conserva la fuerza
impulsora arterial)
La presin venosa interna es la suma de la presin hidrosttica ms la presin

residual.
La presin hidrosttica corresponde al peso de la columna lquida de presin, y
es mxima en el pie cuando est en bipedestacin, pero casi nula en decbito.
La presin residual es la presin transmitida al sistema venoso por la presin

arterial ejercida por la bomba cardaca a partir del ventrculo izquierdo.
El gradiente de presin es la diferencia de presin entre dos puntos del sistema
venoso y determina el sentido del desplazamiento de la sangre, que se producir
desde el punto donde la presin es ms elevada hasta el punto en el que es ms
baja, creando un dbito proporcional al gradiente de presin.
La presin venosa externa es la que se ejerce sobre la pared venosa de fuera a
dentro. Corresponde a la suma de la presin tisular ms la presin atmosfrica.
La bomba cardaca se halla activa de forma permanente y modula un gradiente
de presin cardipeto: durante la sstole el ventrculo izquierdo impulsa la sangre
hacia el rbol arterial a presin elevada. La sangre, al atravesar la unidad micro
circulatoria, pierde energa y llega a baja presin al territorio venoso (presin
residual), desde donde es aspirada por la aurcula derecha durante la distole.
La bomba valvulomuscular. Se trata de una unidad anatomofuncional formada

por los msculos, las venas y las vlvulas venosas, que constituyen una bomba
sstole-diastlica. La contraccin de los msculos de la pantorrilla (sstole) genera
un gradiente de presin suplementaria en sentido cardipeto y la apertura de las
vlvulas, lo que permite un vaciamiento rpido del sistema venoso y, por
consiguiente, una mejora del drenaje de sangre de los tejidos (este efecto se
produce ya durante la fase de contraccin isomtrica de los msculos de la
pantorrilla). Durante la relajacin de dichos msculos (distole), el cierre de las
vlvulas venosas determina un efecto aspirativo distal. A consecuencia de este
cierre alternativo de las vlvulas de las extremidades inferiores al activarse la
bomba valvulomuscular, se produce un fraccionamiento dinmico de la columna
de presin hidrosttica, que se traduce en la cada de la presin venosa en el
tobillo durante la marcha.
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

La insuficiencia venosa crnica se caracteriza por la dificultad del retorno de la
sangre venosa, especialmente en bipedestacin, y por el flujo de sangre venosa
desde el sistema venoso profundo al sistema venoso superficial.
Esto se traduce en la visin de unas venas dilatadas, alargadas y tortuosas que se
conocen como varices.
En la insuficiencia venosa el retorno venoso se encuentra dificultado, de manera
que las venas no envan la sangre de forma eficiente desde las extremidades
inferiores al corazn.
La insuficiencia venosa crnica es una condicin prolongada de circulacin venosa
incompetente y su aparicin se debe a la obstruccin parcial de las venas o a las
filtraciones de sangre alrededor de las vlvulas venosas.
Cuando este sistema no funciona adecuadamente se producen alteraciones en las
vlvulas y el retorno venoso no se realiza correctamente.
Por tanto, las varices son venas que presentan dilataciones permanentes y
patolgicas, con alargamiento y flexuosidades. Son consideradas la cara visible de
la insuficiencia venosa crnica. La OMS define las varices como dilataciones de

las venas que con frecuencia son tortuosas. La causa principal de la aparicin de
varices es la estasis venosa, provocada normalmente por un fallo valvular.
Las varices constituyen el signo principal de la IVC.
Son dilataciones tortuosas del sistema venoso superficial, con prdida de la
elasticidad de su pared y atrofia o desaparicin de sus vlvulas.
Las varices presentan dos complicaciones esenciales: la varicorragia, por rotura
espontnea o secundaria a un traumatismo, y la varicoflebitis, que cursa con
enrojecimiento, calor, tumefaccin y palpacin dolorosa del cordn venoso.
Las varices pueden localizarse en el territorio de las venas safena interna o safena
externa, o bien ser de localizacin atpica, es decir, no corresponder a ninguno de
estos dos territorios.
ETIOLOGA
La causa de la insuficiencia venosa crnica se halla en la incompetencia de unas
vlvulas venosas lesionadas o en un defecto de la pared venosa que ocasiona la
dilatacin excesiva de la vena y, en consecuencia, la separacin de las vlvulas.
Si las vlvulas no funcionan, la sangre del sistema profundo tiende a desplazarse
al sistema superficial, con el consiguiente aumento de presin y la aparicin de
varices.
Esta hipertensin venosa es la causa del edema y la mala oxigenacin de los
tejidos circundantes, que favorecen la aparicin de inflamacin, infeccin y
trombosis, factores relacionados con las complicaciones de esta enfermedad.
La etiologa de la insuficiencia venosa crnica (IVC) puede ser:
1. Primaria, idioptica o esencial. Producida por lesin parietal o valvular del
sistema venoso de causa desconocida. La principal patologa que la representa
son las VARICES.
2. Secundaria: Condicionada por la lesin valvular a consecuencia de la
obstruccin al flujo sanguneo venoso por inflamacin y fibrosis secundarias a la
recanalizacin de un trombo en el sistema venoso profundo tras una trombosis
venosa
previa.
La
entidad
ms
representativa
es
el
SNDROME
POSTROMBTICO
Esenciales o Primarias
Congnitas
(se originan en el SVS)
Idiopticas (Debilidad valvular primaria +
factores predisponentes)
Secundarias
Posflebticas.
Insuficiencia venosa prof.
Por fstulas arteriovenosas.
incompetencia
Postoperatorias.
de
perforantes
oclusin de venas profundas
Por aplasia u oclusin del sistema profundo.
Factores de Riesgo
Principales factores de riesgo asociados a IVC adems de la edad
(Gesto-Castromil R, 2001)
Hombre
Mujer
Vida sedentaria
Embarazo
Sobrepeso
Vida sedentaria
Antecedentes
Antecedentes
familiares
familiares
Profesin de riesgo
Sobrepeso
El 19% no presenta ningn factor de riesgo

asociado.
Fisiopatologa
El sistema venoso asegura un flujo cardipeto unidireccional con el dbito y
presin adaptados a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulacin y
reserva hemodinmica, independientemente de la postura y de la actividad
muscular. La funcin venosa precisa de unas vas venosas y unas bombas. El
sistema venoso se estructura en Sistema Venoso Superficial y Profundo,
interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bombas, la Cardiaca, la

Traco-abdominal y la Vlvulo-muscular. Bsicamente, las alteraciones del
sistema venoso de las extremidades inferiores son la obstruccin segmentaria, la
insuficiencia valvular, fstula arteriovenosa, incompetencia valvular superficial y
shunts micro circulatorios que provocan presin venosa excesiva.
En la Insuficiencia Venosa Crnica existe una disfuncin en el sistema venoso,
iniciada con el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular, que provoca
un aumento de la presin venosa, conocida como Hipertensin Venosa.
Para entender el problema, debe hacerse un recordatorio de la Fisiologa del
Sistema Venoso de la Extremidad Inferior.
El retorno venoso de la sangre hacia el corazn se consigue mediante dos
circuitos:
Sistema
Venoso
Profundo
el
Sistema
Venoso
Superficial,
interconectados con Venas Perforantes. El sistema venoso valvular permite un

flujo unidireccional y cardipeto, y el avance desde las zonas dstales a las
proximales se consigue mediante la bomba muscular. Durante el ortostatismo se
produce un aumento de la presin hidrosttica a nivel del tobillo, y al iniciar la
deambulacin la expresin de las venas por la contraccin de la musculatura
produce la progresin del flujo venoso en sentido cardipeto y un descenso de la
presin hidrosttica a nivel de tobillo. Existen otras fuerzas en menor grado que
favorecen el retorno venoso, pero de muy poca repercusin clnica. La alteracin
de la unidad funcional Bomba muscular y sistema valvular provoca la aparicin de
la Hipertensin Venosa.
Manifestaciones clnicas
La insuficiencia venosa crnica, adems de la asociacin a dilataciones varicosas
en mayor o menor grado, se manifiesta con uno o varios de los siguientes
sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazn
en miembros inferiores; que empeoran con el ortoestatismo o calor y mejoran con
el decbito y el fro.
La gravedad de los sntomas no se corresponde con el tamao o extensin de las

varices, ni con el volumen de reflujo, y muchos de estos sntomas se hallan
presentes en personas sin patologa venosa. Los sntomas se incrementan en
relacin directa a la edad del paciente y adems existen diferencias entre los
sexos con respecto a la sintomatologa, siendo ms frecuente el prurito, la
pesadez y el dolor en mujeres, cuyos sntomas pueden empeorar con la
menstruacin, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o
anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Daz Snchez S, 2001; London N, 2000).
En el hombre la manifestacin ms frecuente es el prurito.
Las complicaciones que con ms frecuencia se pueden observar son
Cutneas
Pigmentacin
Vasculares
Hemorragia
(Dermatitis ocre)
Eccema varicoso
Tromboflebitis
Hipodermitis
superficial
Trombosis venosa
Celulitis
profunda
Linfangitis
lcera flebosttica
Lipodermatoesclerosis
Atrofia Blanca
Desde el punto de vista morfolgico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA,
1995):
* Telangiectasias o Araas vasculares: confluencia de varculas intradrmicas
con un dimetro inferior a 1 mm permanentemente dilatadas.
* Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeo calibre (1-3 mm),
generalmente en cara externa del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplteo.
* Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con un
dimetro superior a 3 mm en bipedestacin.
* Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de

la misma.
Clasificacin CEAP
En el ao 1994 estos problemas fueron abordados por el American Venous Forum
una convencin organizada por el Straub Foundation en Maui, Hawai, USA. Este
comit realiz un documento de consenso para la clasificacin y gradacin de la
insuficiencia venosa crnica basado en las manifestaciones clnicas (C), factores
etiolgicos (E), distribucin anatmica (A) y hallazgos fisiopatolgicos (P)
denominada clasificacin CEAP (Tablas 1-5). Su objetivo era crear una
clasificacin que se pudiera promulgar en todo el mundo, hecho que se ha
conseguido como as lo demuestran la publicacin en 25 revistas y libros en 8
idiomas. Aunque en constante revisin y con mltiples inconvenientes, esta
clasificacin es la propuesta por la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular, siendo en la actualidad la ms usada. En el 1997 un grupo de trabajo
europeo cre la European Phlebological File una base de datos constituida por 49
angilogos procedentes de 9 pases europeos que inclua una exhaustiva muestra
de 872 pacientes durante 6 meses. El anlisis de los resultados evidenci que la
consistencia externa de la clnica de la clasificacin CEAP (C) era correcta
mientras su consistencia interna se mostraba pobre. Este equipo tambin estudi
la reproducibilidad de la clase C hallando que este aspecto en el contexto
intraobservador era bueno (85%) y en el interobservador la reproducibilidad era
menor (47%).
La clasificacin CEAP introdujo algunas modificaciones durante el 14TH World
Congress of the Union Internationale de Phlebologie, as se propuso la divisin de
la clase C en dos subclases para definir mejor la severidad de los cambios
cutneos observados en la insuficiencia venosa crnica. En efecto la
lipodermatoesclerosis y la atrofia blanca predicen el desarrollo de lceras en
mayor medida que otros signos clnicos. Durante este consenso tambin se
definieron algunos aspectos relacionados con la terminologa con la finalidad de
unificar criterios en este sentido (Tabla 6).
Tabla 1
C = Clnica
E = Etiologa
A = Anatoma
P = Phisiopatologa
Tabla 2
Clnica ( C ): asintomtico (a) y sintomtico (s)
- Clase 0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa
- Clase 1: telangiectasias o venas reticulares
- Clase 2: varices
- Clase 3: edema
- Clase 4: cambios cutneos asociados a IVC
4 a: pigmentacin o eczema
4 b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
- Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada
- Clase 6: cambios cutneos con lcera activa
Tabla 3
Etiologa (E)
- Ec: congnita
- Ep: primaria
- Es: secundaria de etiologa conocida, como la secuela postrombtica o la
postraumtica
Tabla 4
Anatoma (A): muestra la localizacin de la insuficiencia y sus correspondientes
subdivisiones
- As: venas del sistema superficial
1. Telangiectasias, venas reticulares, safena interna
2. En muslo
3. En pantorrilla
4. Safena externa
5. No safenas
- Ad: venas del sistema profundo
6. Cava inferior
7. Ilaca comn
8. Ilaca interna
9. Ilaca externa
10. Gonadal, ligamento ancho
11. Femoral comn
12. Femoral profunda
13. Femoral superficial
14. Popltea
15. Tibial anterior, posterior y peronea
16. Venas del gastrocnemio, del sleo, otras
- Ap: venas perforantes
17. De muslo
18. De pantorrilla
Tabla 5
Fisiopatologa (P):
- Pr: reflujo
- Po: obstruccin
- Pro: reflujo y obstruccin
Tabla 6
Telangiectasia: confluencia de varculas intradrmicas <1 mm permanentemente
dilatadas.
Venas reticulares: venas intradrmicas permanentemente dilatadas con un
dimetro >1 mm y < 3 mm.
Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con dimetro

> 3mm en bipedestacin.
Corona flebecttica: telangiectasias en formacin helicoidal, intradrmicas en la
cara medial y lateral del pie. Puede ser el primer signo insuficiencia venosa
avanzada (el lugar de la corona en el apartado C es controvertido).
Edema: Incremento perceptible del volumen de lquido en el tejido subcutneo
caracterizado por fvea durante la presin.
Pigmentacin: pigmentacin oscura de la piel, normalmente en la regin del
tobillo, que se puede extender a la pierna y al pie.
Eczema: erupcin eritematosa de la piel.
Lipodermatoesclerosis: induracin crnica localizada de la piel en ocasiones
asociada a retraccin de la misma.
Hipodermitis: forma aguda de lipodermatoesclerosis caracterizada por
enrojecimiento difuso de la piel e inflamacin aguda.
Atrofia blanca: reas de piel circunscritas, a menudo circulares, de coloracin
blanca y atrficas, rodeadas por manchas de capilares dilatados y en algunas
ocasiones hiperpigmentacin.
lcera venosa: defecto crnico de la piel, que puede curar espontneamente,
causado por insuficiencia venosa crnica.
Adems, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC:
0: paciente asintomtico.
1: paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin.
2: paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin.
3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.
Esta clasificacin presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, que se

ponen de manifiesto en su aplicacin clnica (Lapiedra O, 2004):
1. Es una clasificacin orientada a la valoracin de la patologa y no de los

pacientes. No permite hacer una valoracin global del mismo, al no tener
presente variables como edad, sexo, enfermedades concomitantes, etc.
2. Es necesario el uso de tcnicas exploratorias objetivas y por lo tanto sujeta
a la falta de estandarizacin de los tests que se emplean.
3. Se ha observado en estudios la escasa correspondencia entre los sntomas
y a gravedad de las venas varicosas, en especial en el sexo masculino.
DIAGNOSTICO CLNICO:
1.-Anamnesis y examen fsico. Se deben conocer los antecedentes personales y
familiares de patologa venosa, as como la existencia de factores de riesgo (Edad:
a ms edad, mayor riesgo. Paridad, bipedestacin prolongada, obesidad: slo en
mujeres).
La inspeccin debe realizarse con el paciente en bipedestacin. A menos que la
dilatacin venosa sea severa, el aumento del tamao no indica patologa por s
solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura
ambiental, y la constitucin del individuo de forma que en personas delgadas las
venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las vrices
pueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos
cutneos..
La palpacin no slo debe centrarse en los trayectos venosos, sino tambin es
necesario valorar los pulsos arteriales. Existen distintas maniobras exploratorias
para detectar el sistema venoso incompetente -Prueba de Trendelenburg,
Maniobra de Perthes- basadas en el uso de torniquetes, que son insuficientes para
la valoracin de la patologa venosa, ya que presentan baja especificidad 15% y
20% respectivamente, y son difciles de interpretar cuando las venas varicosas no
son prominentes.
2.- ndice Tobillo/Brazo es importante realizarlo ya que el tratamiento con las
medias o los vendajes compresivos est contraindicado si el ndice es <0.9.
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO IMAGENOLGICOS:
1.- Auscultacin con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso,
dependiendo la fiabilidad de la experiencia del explorador. Se coloca la sonda
Doppler en un ngulo de 45 con respecto a la piel y orientada en la direccin del
eje de la vena a examinar. Entonces se comprime la vena distalmente a la sonda,
oyndose el sonido del flujo antergrado. Al liberar la compresin, si el sistema
valvular es competente no se oir ninguna seal y en caso contrario oiremos el
sonido del flujo retrgrado8. Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del
recorrido venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una
sensibilidad entre el 80 y 97%.
4.- Eco-Doppler: es la prueba de imagen estndar para el diagnstico de la
insuficiencia venosa, y del resto de enfermedades de las venas, pues puede
detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A
todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de la ciruga para su
clasificacin CEAP. La que ha desplazado totalmente a la flebografa descendente.
TRATAMIENTO
1.- Medidas higinicas .
Reduccin de peso en caso de obesidad.
Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin.
Uso de calzado ancho y cmodo. Evitar el empleo de tacones.
Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos, para activar el
bombeo muscular.
Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos varias
veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema. Dormir con los pies
elevados unos 15 cm. en la cama.
Evitar el calor.
2.- Compresin. Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la
presin venosa. Mejora la sintomatologa y el edema, retardando la evolucin de la
enfermedad. Est indicada en todos los pacientes que presenten sintomatologa
de IVC o Vrices, y que tengan un ndice Tobillo/Brazo >0.9.
Medias de compresin elstica: Aplican una presin decreciente desde el tobillo
hasta la cintura o rodilla. Se clasifican segn la presin que aplican sobre los
malolos, en medias de compresin ligera-moderada, compresin normal y
compresin fuerte. La indicacin de cada clase guarda relacin directa con la
severidad de la enfermedad a mayor sintomatologa o gravedad de las
complicaciones, mayor presin se debe aplicar.
Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las

indicaciones de cada fabricante, para evitar que la media acte como un
torniquete por estar demasiado apretada o que sea ineficaz por no aplicar
suficiente presin. Adems, el paciente ha de ser advertido de que las medias ha
de ponrselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las
piernas estarn menos repletas. La mayora de los pacientes respondern bien al

uso de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aqullos que presenten vrices
sintomticas en el muslo est indicado el uso de medias altas.
Compresin
inelstica: Se basa en la creacin de un envoltorio rgido alrededor de la pierna, de

forma que proporciona presin durante la fase de contraccin muscular, pero no
en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es ms eficaz que la
compresin elstica en los casos de mayor gravedad (lcera venosa,
sintomatologa rebelde a otro tratamiento).
Este tipo de compresin se puede aplicar por medio de:
Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocacin.
"Manga de Unna": prenda de algodn que se coloca desde el tobillo hasta

la rodilla, atndose con lazos por delante, lo que permite ajustar la presin,
esta manga esta impregnada con materiales costosos.
"Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan

mediante velcro. .
Bombas de Compresin neumtica: sus indicaciones son el linfedema, la

ulceracin venosa o la presencia de edema severo. Han de usarse asociadas a
otro tipo de medidas de compresin.
3.- Frmacos. Los frmacos venotnicos, como el Dobesilato de Calcio, Diosmina,
Escina (Castao de Indias) y Ruscus aculeatus mejoran la sintomatologa de laIVC
con escasos efectos secundarios, como se ha visto en meta anlisis. Sin embargo,
son necesarios ms estudios bien diseados antes de recomendar su empleo de
forma rutinaria.
La Pentoxifilina es eficaz en el tratamiento de las lceras venosas asociada a
medidas de compresin y parece serlo tambin sola. Puede producir trastornos
gastrointestinales de carcter leve .
En
la
siguiente
tabla
se
pueden
observar
los
distintos
venotnicos
comercializados:
4.- La Escleroterapia consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia

irritante, aplicando posteriormente compresin, con el objeto de producir una
fibrosis que oblitere la vena. Un frmaco esclerosante inocuo y eficaz es el
tetradecilsulfato de sodio al 3 %, cuanto ms cerca se realice de las venas
perforantes, ms seguros sern los resultados. En la actualidad, esta tcnica
estindicada preferentemente en las telangiectasias, vrices de pequeo tamao y
vrices residuales posquirrgicas.
5.- La tcnica quirrgica ms apropiada es la Fleboextraccin de la safena, con la
ligadura de las venas perforantes incompetentes. Hay que destacar que el
tratamiento quirrgico de las venas varicosas ha pasado de lo radical a lo selectivo
con el fin de preservar la vena safena para procedimientos vasculares de
reconstruccin. Al cabo de 10 aos tras la intervencin, un 20-30% de pacientes
desarrollarn vrices de nuevo. Las indicaciones generales para el procedimiento
quirrgico son: 1) manifestaciones de dolor, pesadez y calambres; 2)
complicaciones del estancamiento venoso, 3) grandes varicosidades sujetas a
traumatismos, y 4) preocupacin esttica. El procedimiento se lleva a cabo bajo
anestesia general o regional, el procediendo inicia con la demarcacin de la vena
varicosa y una vez en sala bajo anestesia se procede a realizar una incisin en el
pliegue inguinal, lugar de la unin safenofemoral, se diseca por planos se llega

hasta la misma se ligan alrededor de cincos colaterales, se procede a la
colocacin de un extractor posteriormente se fija se procede a la realizacin de
extraccin de la vena con sus tributarias en direccin caudal hasta un punto
localizado en el tobillo en donde se habr realizado otra incisin se extrae el
segmento, se ligan las colaterales se controla la hemorragia de presentarse y se
cierra piel; se garantiza un adecuado vendaje compresivo y se vigila en el
postoperatorio. Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio safeno que corre
paralelo a la vena.
En la siguiente tabla aparecen los criterios de derivacin a una unidad de ciruga

vascular.
6.- La ablacin endovenosa con lser: requiere un estudio hemodinmica para

localizar los principales puntos de la fuga venosa. Posteriormente se procede a
realizar raquianestesia siempre que se requiera por la extensin de los trayectos
varicosos o bien por el hecho de practicarse el procedimiento en ambos miembros
o venas. A travs de una micro incisin se procede a cateterizar la vena
insuficiente por medio de un tubo endovenoso de flujo retrgrado con gua J de
0.035 con catter de 5 french, se liga el cayado de la safena, se libera la energa
lser de 810 nm mediante ondas de choque de 12 14 W de un segundo de
duracin y con 0.5 segundos de intervalos, se completa un total de 60 80
pulsaciones mientras se retira la fibra ptica en sentido distal dependiendo de la
longitud del trayecto de la safena a tratar. En general con este mtodo el paciente
experimenta menos dolor postoperatorio y se incorpora en un periodo de 72 horas
a su vida cotidiana.
7.- Safenectomia endoscpica: Es un excelente procedimiento para el tratamiento
quirrgico de los pacientes con insuficiencia Safena Magna es bien tolerada y con
bajo ndice de complicaciones. Esta tcnica fue descrita por primera vez a finales
de los aos noventa (1996-1997) y propuesta como mtodo de obtencin de
homoinjerto en ciruga coronaria. A partir de entonces se ha venido realizando
modificaciones de la tcnica original que son cada vez menos invasivas. En la
tcnica quirrgica se realiza una incisin en la arcada crural por dentro de la
arteria femoral, de 5 cm. de longitud. En este punto el procedimiento es abordado
de manera convencional con divisin de sus colaterales y ligadura proximal del
cayado de la vena safena con sutura seda 3/ 0. Seguidamente se identifica la vena
en su trayecto distal y se introduce un instrumento de divulsin endoscopica bajo
visin directa para crear un espacio por encima de ella y por debajo del tejido
celular subcutneo. Al retirar el instrumento se introduce un retractor que
mantiene, mediante traccin manual el espacio debajo previamente creado. A
travs de este instrumento se introduce un endoscopio rgido de 5 mm y 30 con el
cual se visualiza la vena y sus afluentes, procediendo a disecarlas del tejido
adyacente con un disector especial de vasos. Al ser visualizado los afluentes se
ligan bajo visin directa con clips y seccionados mediante instrumentos
endoscopicos. La diseccin proceder distalmente hasta llegar al nivel deseado.
Posteriormente se liga la vena sobre su propio eje y extrayndola. Se utiliza un
vendaje compresivo por 8 das en el postoperatorio.
Complicaciones quirrgicas:
1. Equimosis y hemorragia: La equimosis es la complicacin mas frecuente y
aparece, entre el tercer y quinto da despus de la operacin. Probablemente
representa
la
extravasacin
intraoperatoria
ms
que
una
hemorragia
postoperatoria. Las hemorragias postoperatorias menores ocurren rara vez

despus de que el paciente comienza la deambulacin, pero se controla
fcilmente cambiando los apsitos o aadiendo vendajes compresivos y
manteniendo la extremidad elevada unas horas. La hemorragia de la incisin
femoral aparece en el 0.5 % de las intervenciones.16,18
2. Infeccin: Las infecciones graves posterior a stripping de vena son muy raras.
La incidencia est aumentada si el paciente tiene una lcera no cicatrizada o una
infeccin fungoide del pie o de los dedos. Preferiblemente la intervencin debera
diferirse hasta 4 a 6 semanas despus de la cicatrizacin. Cuando aparece la
infeccin generalmente afecta a una herida entre las muchas que se han
necesitado durante la operacin. 16,18
3. Hipoestesia o entumecimiento: Aproximadamente la mitad de los pacientes
tendrn zonas limitadas de hipoestesia o prdida total de la sensibilidad de la piel
de alrededor y ligeramente proximal a las incisiones del tobillo, debido a la
extirpacin inadvertida de las ramas terminales de los nervios safeno o sural.

Varios autores han demostrado que el stripping de la vena safena interna desde la
ingle hacia el tobillo distalmente reduce marcadamente la incidencia y el tamao
del dficit neurolgico. En cualquier caso el entumecimiento se reduce en un ao.
4. Vrices residuales y recidivantes: Antes de la intervencin el paciente debe
ser instruido de que las visitas de control a intervalos de seis meses posterior al
procedimiento son tan importantes como la operacin misma y forman parte
integral del tratamiento. Alrededor del 3 % de los pacientes en la serie de las
clnicas de Norteamrica presentaron a pesar de una intervencin excelente
recidivas de forma inexplicable, no susceptible de tratamiento con inyecciones,
requiriendo una nueva intervencin. Se ha informado que un 52 % de los
pacientes con recidivas tienen un tronco safeno residual con colaterales
proximales intactas o una vena safena accesoria olvidada.
5. Ulceracin y reulceracin: Las lceras grandes y de localizaciones atpicas
deben alertar al cirujano a otras causas potenciales, como enfermedad venosa
profunda o la arterial.
6. Enfermedad tromboemblica: La valoracin preoperatorio debe incluir una
historia detallada y una exploracin cuidadosa para detectar cualquier evidencia
de trombosis o incompetencia venosa profunda previa o en actividad. En los
pacientes que presente esta complicacin el uso de heparina debe retrasarse por
un periodo de 48 horas en el postoperatorio.
7. Cicatrices: Un marcaje lineal preoperatorio, preciso y completo, de todas las

colaterales varicosas que se van a extirpar, gua al cirujano para hacer incisiones
paralelas transversales muy pequeas, a intervalos de 4 a 5 centmetros,
directamente sobre la vena. En un ao estas cicatrices se harn virtualmente
invisibles.
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA: ULCERA

VARICOSA
Definicin:
Lesiones con prdida de sustancia que asientan sobre una piel daada por una
dermatitis, secundaria a una hipertensin venosa.
Complicacin principal de la insuficiencia venosa crnica. Tambin se las conoce
como lceras de stasis.
La hipertensin venosa produce exudacin de protenas de alto peso molecular
hacia el exterior de los vasos, extravasacin de hemates y suero, acmulo de
leucocitos, depsitos de fibrina, trombosis local de las vnulas, reduccin de la
difusin de nutrientes y de oxgeno en la epidermis * Falta de regeneracin de los
tejidos y prdida de la capacidad protectora y reepitelilizacin de la piel _

Dermatitis de stasis (Asiento de la lcera venosa).
El origen de la enfermedad est probablemente relacionado al hecho de la
bipedestacin. La pantorrilla, actuando como una bomba muscular, ayuda al
retorno venoso a vencer la fuerza de gravedad. Cuando este mecanismo falla, el
aumento
de
la
presin
venosa
puede
derivar
en
edema
maleolar,
lipodermatoesclerosis y finalmente ulceracin de la piel.

Las causas del no funcionamiento de la "bomba muscular" son: patologa articular,
desrdenes del sistema nervioso y muscular , vida sedentaria y malos hbitos
(tacos).
Etiologa:
Pueden ser de 2 tipos:
1. lceras varicosas: en vrices esenciales o primarias.
2. lceras postflebticas: posterior a una trombosis venosa profunda.
50% se deben a venas varicosas superficiales y 50% a insuficiencia venosa
profunda.
Caractersticas:
Caractersticas Generales :
1. Pulsos presentes.
2. Tamao variable, desde pequeas a muy extensas, a veces rodean toda la
pierna.
3. Pueden se nicas o mltiples (tienden a unirse).
4. De forma redondeadas u ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
5. El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su
antigedad, generalmente es rojo por la congestin, aunque puede ser oscuro por
necrosis. Puede haber secrecin purulenta como evidencia de una infeccin
secundaria. Cuando se favorece su curacin muestra abundante tejido de
granulacin.
6. Pueden ser indolororas. Otras son muy dolorosas, generalmente cuando estn
infectadas.
7. Se presentan en las reas paramaleolar interna.
8. A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o muslos.
lceras de etiologa varicosa: son ms superficiales, habitualmente nicas,
redondeadas, situadas sobre el maleolo interna, tienen mejor pronstico ya que la
extraccin de las venas dilatadas puede cicatrizar la lcera.
lceras postflebticas: son ms profundas, con bordes excavados e irregulares,
se exponen msculos y tendones, son mltiples con grandes trastornos cutneos
y tienen peor pronstico por el dao irreversible del sistema venoso profundo.
Tratamiento de las lceras:
Favorecen la mala evolucin: anemia, diabetes, hipoproteinemia, obesidad e
infecciones.
1. Tratar y evitar el edema.
2. Administrar analgsicos previos a la cura.
3. Retirar con suavidad los vendajes.
4. Limpiar la lcera con suero fisiolgico, eliminando todo resto de exudado y
costras activamente.
5. En caso de exudado mediano a abundante, usar apsitos absorbentes, como
los de alginato clcico o los de hidrofibra, vigilando posibles signos de maceracin
local. Promover la eliminacin de tejidos necrticos con desbridamiento quirrgico;
en estos casos tambin es til la combinacin de un apsito hidrocoloide con
pasta y pomada enzimtica, as como el uso de hidrogeles de nueva generacin.
Una vez eliminados los esfacelos, usar un apsito hidrocoloide semioclusivo y
cambiarlo lo menos posible.
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
1.- DEFINICIN
La trombosis venosa superficial (TVS) constituye una entidad clnica comn, si

bien su real incidencia no ha sido correctamente determinada. A pesar de esto se
estima que es una patologa frecuente, donde la incidencia anual en Francia 1
alcanza 253.000 nuevos casos por ao; 1 cada 220 habitantes. Coon 2 evala
que en Estados Unidos la incidencia es de 123.000 casos anuales (1 cada 1.950
habitantes). Dado la falta de estudios clnicos suficientes, el tratamiento de las
trombosis venosas superficiales tampoco se fundamenta, al da de hoy, sobre
bases cientficas vlidas. Es as que
considerablemente entre
los tratamientos propuestos varan
los diferentes equipos y se basan esencialmente en
conceptos fisiopatolgicos y en rutinas teraputicas, lo que hace dificultoso poder

establecer pautas clnicas. El problema es bastante diferente al de las trombosis
venosas profundas (TVP) donde los riesgos de tromboembolismo pulmonar, el
tratamiento y
las secuelas son bien conocidos y han sido suficientemente
documentadas.
La multiplicidad de las formas clnicas, etiologa y evolucin de las TVS son
tambin otros factores que contribuyen
al actual estado de confusin. En
contrapartida los recientes conocimientos en materia de coagulacin deberan

esclarecer nuestro comportamiento diagnstico y teraputico. La TVS ha sido
entonces una patologa, habitualmente considerada como de poca importancia,
pero el advenimiento del ecodoppler ha permitido diagnosticar complicaciones
tromboemblicas y TVP, con lo que el inters por las TVS se ha visto renovado.
2.-EPIDEMIOLOGIA
Uno de los grandes problemas que no permiten saber la real incidencia de las
TVS es quizs la existencia de mltiples
denominaciones con que se hace
referencia a esta patologa. Mucho debemos insistir sobre la necesidad de adoptar

una nomenclatura comn y coherente, desterrando trminos
como flebitis,
paraflebitis, periflebitis, tromboflebitis. El trmino de Trombosis Venosa Superficial,

dado que los trminos anteriores describen fenmenos inflamatorios sobre venas
donde la trombosis aparenta ser menos importante. La frecuencia de la TVS se
asocia con la presencia de factores de riesgo que son similares a los del
tromboembolismo pulmonar, siendo los ms frecuentemente citados la edad, la

obesidad, los antecedentes tromboemblicos venosos, intervenciones quirrgicas
recientes, cardiopata, embarazo, reposo prolongado y terapia hormonal. Los
traumatismos rara vez se asocian con TVS. Las TVS son ms frecuentes en el
sexo femenino, 55-70%, siendo 60 aos el promedio etario; la obesidad se ve en
un 20% de los casos.
3.-ETIOPATOGENIA
Debemos distinguir dos situaciones claramente diferentes: la TVS sobre una vena
sana y la TVS sobre vena varicosa.
La TVS sobre vena sana, frecuentemente se asocia a una afeccin sistmica
subyacente, sea un estado inflamatorio o de hipertrombicidad. Los estados de
hipertrombicidad pueden ser clasificados segn su factor causal (Cuadro 1)
El trmino trombofilia, en sentido amplio, es todo estado protrombtico,
hipertrombicidad latente, tenga o no una anomala biolgica especficamente
determinada; podemos entonces reconocer una trombofilia biolgica y una
trombofilia clnica vinculadas expresamente a factores de riesgo protrombticos
clnicos. Si bien conceptualmente todos los estados mostrados en el Cuadro 1,
pueden ser causantes de una trombosis venosa, desde un punto de vista prctico,
en el Cuadro 2 mostramos los estados tromboflicos que debemos tener en cuenta
frente a una trombosis venosa, sea superficial o profunda. Todas estas situaciones
de hipertrombicidad pueden responder a una enfermedad subyacente y las ms
comunes se exponen en el Cuadro 3 .
En la TVS sobre venas varicosas el
trastorno hemodinmico, es decir el
enlentecimiento circulatorio constituye el mecanismo fisiopatolgico principal

bien no es la nica causa,
si
y un factor desencadenante habitualmente es
necesario (Figura 1). Este factor bsicamente se trata de una reduccin en la

actividad fsica, de una inmovilizacin; la nocin clsica de un traumatismo es
raramente reconocida. Si bien, como vimos, muchas son las causas que pueden
desencadenar una trombosis, cuando nos enfrentamos a una trombosis venosa
debemos sospechar y buscar una enfermedad subyacente, sobre todo en los

casos de TVS sobre vena
sana, aunque tampoco debemos olvidar esta
posibilidad frente a una TVS sobre vena varicosa
Clnicamente esta bsqueda debe estar dirigida a la pesquisa de:

i. Conectivopatas
ii. Estado infeccioso local o a distancia
iii. Un cncer que puede ser o no conocido (sndrome de Trousseau)
iv. Las anomalas de la hemostasis
Del anlisis de las diferentes series no se puede inferir si las TVS secundarias a
conectivopatas, los estados infecciosos o a tumores son ms frecuentes sobre
venas sanas que sobre venas varicosas.
4.- FORMAS CLNICAS

Formas Topogrficas
Al igual que en las TVP, las TVS son ms frecuentes a izquierda (51-56%), sin que
esta diferencia tenga un valor significativo desde el punto de vista clnico.
La safena interna se afecta tres a cuatro veces ms que la safena externa; esta
distribucin, que se superpone a la de la insuficiencia venosa superficial, no se
respeta en los casos
de TVS sobre vena sana, donde la afectacin de
las
safenas externa e interna es equivalente (Cuadro 4). Las trombosis segmentarias

de venas varicosas son habitualmente consideradas como benignas, pero esta
nocin no siempre es justificada. En los casos de insuficiencia safena asociada a
una insuficiencia de venas comunicantes (situacin frecuente) se puede producir
la extensin de la TVS a travs de las mencionadas perforantes a los troncos

venosos profundos. Esta complicacin evolutiva para Jorgensen se ve en el 20%
de los casos, 21% para Barelier, 38% para Lutter y 47% en la serie de Perrin.
Las trombosis tronculares altas, a nivel femoral para la safena interna y por
encima del pliegue de la rodilla para la safe na externa, conllevan el riesgo de
extensin del trombo hacia el cayado, lo que expone al riesgo de la extensin
hacia el sistema profundo femoral o poplteo. La TVS tambin se puede ver en
otras topografas como cuello, miembros superiores (MMSS), pared anterior del
trax o abdomen, pene e ingle (enfermedad de Mondor)
Las de cuello y MMSS generalmente son debidas a maniobras invasivas, como
colocacin de vas o infusin intravenosa de diferentes drogas, fundamentalmente
quimioterapia y drogadiccin (Figura 2). La enfermedad de Mondor por lo general
se ve en mujeres de mediana edad, y se asocia
a ejercicio excesivo y
traumatismos, pero en los casos recurrentes y/o persistentes se asocia

frecuentemente con el cncer de mama (Figura 3)
5.-FORMAS EVOLUTIVAS
Las TVS no deben considerarse como entidades aisladas o accidentes puntuales
sino como un elemento o una etapa, de la enfermedad tromboemblica de origen
venoso.
Si bien clsicamente a las TVS se las asocia con una evolucin benigna existen
una seria de complicaciones que pueden presentarse:
Complicaciones spticas: se ven casi exclusivamente en
las TVS de
miembros superiores (MMSS).

Asociacin con TVP: esta situacin se presenta entre un 5,6%15 y un
36%12 ; estas variaciones pueden deberse a la forma en que se realizan
los estudios diagnsticos.No todas las TVP asociadas estn en contigidad
con la TVS, sino que pueden presentarse en sectores alejados a la TVS;
las TVP contiguas se ven en 50-75% de los casos. Cuando la TVP es en
sector
no
contiguo,
incluso
contralateral,
debe
pesquisarse
una
hipercoagulabilidad.
Tromboembolismo pulmonar (TEP): el porcentaje
de embolia pulmonar
clnica se sita entre 0,5 y 4%, mientras que si realizamos un centellograma

pulmonar en todas las TVS alcanza un 33%.
Recidivas tromboemblicas: son relativamente frecuentes y en un 31% de
los casos estn asociadas a una alteracin de la hemostasis (Cuadro 5).
Existen cuatro factores de riesgo: sexo masculino, historia previa de trombosis,
diagnstico temprano de trombosis e insuficiencia venosa crnica asociada. El
diagnstico temprano se relaciona con la fragilidad del
cogulo, ya que un
cogulo fresco es ms frgil y friable y, por lo tanto, con mayor capacidad de

embolizar; esta eventualidad se aleja luego del quinto da de establecida la
trombosis. La insuficiencia venosa crnica es por s misma el factor de riesgo que
ms se asocia con TEP Otros factores considerados de riesgo, como la topografa
de la trombosis en la safena interna, la edad mayor a los 60 aos, la trombosis
bilateral y el reposo, no han sido comprobados hasta el momento. La trombosis
de safena localizada a menos de un centmetro del cayado se asocia con la
posibilidad de una extensin por contigidad al sistema profundo
, pero esta situacin nunca ha sido probada. La TVS puede ser un problema
teraputico durante el embarazo, pero no reviste una forma evolutiva diferente. En
el puerperio las TVS son frecuentes y probablemente multifactoriales.
6.- DIAGNSTICO
La presentacin clnica por lo general es el motivo de consulta, ya que rara vez la
TVS es asintomtica. Con frecuencia se ve sobre un trayecto venoso superficial la
existencia de una zona dolorosa, con un cordn indurado y enrojecimiento cutneo
(Figuras 4, 5 y 6). Habitualmente existe cierto grado de edema en el miembro
involucrado, siendo rara la impotencia funcional. Todos los sntomas podrn tener
mayor o menor intensidad y no se correlacionan con la magnitud del trombo, por lo
que es de particular importancia saber si el cogulo se extiende ms all de la
zona con elementos inflamatorios Como diagnstico diferencial se puede plantear
el eritema nodoso, la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas formas de
artritis reumatoidea. La confirmacin diagnstica se realiza mediante ecodoppler ,
el cual debe ser siempre realizado, ya que adems de certificar el diagnstico,
conocer los segmentos trombosados y valorar la extensin de la trombosis, nos
permite
conocer tambin aspectos anatmicos y funcionales del resto de la
circulacin venosa, facilitando as decisiones teraputicas. Se debe realizar un

estudio completo y bilateral de los miembros, relacionando la extensin de la
trombosis con reperes anatmicos precisos para poder evaluar su evolucin. La
bsqueda de un estado trombtico debe realizarse en el primer episodio de TVS
sobre una vena sana sin etiologa aparente, no estando indicada en el primer
episodio sobre
vena varicosa. Si bien no existe una opinin unnime, la
investigacin de los estados trombticos no estara indicada en los casos de

recidiva de TVS sobre vena varicosa. En los casos en que estos estudios estn
indicados se deber realizar protena C, protena S, antitrombina III, homocistena,
anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resistencia a la protena C
activada. Algunos de estos factores estn
influidos por los tratamientos
anticoagulantes, por lo tanto deben ser realizados en una ventana teraputica o

un tiempo despus del episodio trombtico.
Se debe conocer cules estudios se solicitan, en la prctica clnica se deber

realizar una consulta con mdico hematlogo. La dosificacin de D-dmeros
carece de validez, dado que su valor en las TVS no est claramente precisado.
7.-TRATAMIENTO
El tratamiento de las TVS tiene como objetivos bsicos: tratar el dolor, evitar la
extensin del trombo, prevenir las complicaciones emblicas y las recidivas y, de
existir, tratar la
insuficiencia venosa superficial. Para lograr estos objetivos
contamos con analgsicos, anticoagulantes y ciruga.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga logra principalmente tres de los objetivos planteados: impide la
extensin del trombo al sistema profundo y en el propio sistema superficial trata la
insuficiencia venosa superficial, origen probable de la TVS, y previene el riesgo de
la recidiva de la TVS.
Para alcanzar estos objetivos, existen diferentes tcticas:
-cayadectoma, ya sea a nivel safenofemoral o safenopoplteo, dado que es en
estos lugares donde frecuentemente se produce la extensin al sistema profundo;
aunque es menos frecuente la extensin por medio de las comunicantes, es
recomendable ligarlas en los casos que se realiza safenectoma.
- reseccin del receso venoso trombosado, lo cual genera
tres problemas
adicionales: prolonga la ciruga en el caso de que se realice cayadectoma;

conlleva un riesgo elevado de hematoma posoperatorio (dado que el paciente
ser anticoagulado); no es posible realizar un
stripping en la mayora de los
casos, por lo que deben realizarse varias incisiones complementarias para poder
liberar la vena de las adherencias inflamatorias que presenta.
El posoperatorio no presenta diferencias con el de la ciruga por insuficiencia
venosa superficial, al que debemos agregar la administracin de Heparinas de
Bajo Peso Molecular (HBPM) a dosis profilcticas por un perodo de ocho das. No
est indicado el uso de antibiticos y no realizamos ecodoppler de control en

forma rutinaria, pero
s est indicado frente a la aparicin de sntomas
sospechosos de TVP.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Este tratamiento logra evitar la extensin del trombo, evita los accidentes
emblicos y consigue un efecto antlgico.
Se basa en:
- El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los que adems de su accin
antiinflamatoria tienen un efecto analgsico.
- Terapia anticoagulante, siendo utilizados en el momento actual las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) y
los antiagregantes plaquetarios. No est
claramente definido cundo utilizar las HBPM y
cundo los antiagregantes
plaquetarios. Ambos estn indicados en los casos de trombosis sobre venas sanas
y en las trombosis sobre colaterales varicosas, y la eleccin de uno u otro deber
ser hecha segn la facilidad para cumplir el tratamiento de cada caso en particular,
o frente a la presencia de contraindicaciones para alguna de las drogas. En los
casos en que estn indicadas las HBPM con criterio curativo, stas no pueden
ser sustituidas por antiagregantes plaquetarios
Independientemente de la forma
de anticoagulacin utilizada la misma debe mantenerse por un perodo de tiempo

(Cuadro 6).
OBJETIVOS:
Conocer los criterios clnico y radiolgico para un diagnostico precoz del sndrome
de insuficiencia venosa crnica
Conocer los tratamientos nuevos y de eleccin en un mejor manejo del sndrome
de insuficiencia venosa crnica
CONCLUSIONES:
El diagnosco clnico se basa en la historia clnica, en lo paso de anamnesis,
inspeccin, papacion e ndice tobillo/brazo.
Hay diversas tcnicas quirrgicas con sus respectivas tasas de eficacia, asi mismo
las complicaciones post quirrgicas no son infrecuentes
BIBLIOGRAFA:
http://ulceras.net/publicaciones/venas.pdf
Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capell D. Flebotnicos para

la insuficiencia venosa (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin primaria [publicacin

online] Disponible en:
URL:http://www.semergen.es/semergen/microsites/manuales/vasculopatias/
varices.pdf
Bibliografa
1. Jimnez Cossio JA. Epidemiologa de las enfermedades vasculares
perifricas. Angiologa 1975;27:97.
2. Daz Snchez S, Gordillo Lpez FJ, Gonzlez Gonzlez AI, Puche Lpez N,
Fernndez Vicente T. Gua clnica sobre patologa arterial y venosa. FMC
2001; (Protocolos 3): 9-23.

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La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se

La Insuficiencia Venosa Crnica es la patologa vascular ms frecuente, se estima

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1.-Describir la anatoma y fisiologa del sistema venoso.

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El sistema valvular (4-20 en la safena interna y 10-20 en la safena externa)

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La presin venosa interna es la suma de la presin hidrosttica ms la presin

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La presin residual es la presin transmitida al sistema venoso por la presin

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La bomba valvulomuscular. Se trata de una unidad anatomofuncional formada

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INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

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la insuficiencia venosa crnica. La OMS define las varices como dilataciones de

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(se originan en el SVS)

Idiopticas (Debilidad valvular primaria +

Insuficiencia venosa prof.

Por fstulas arteriovenosas.

oclusin de venas profundas

Por aplasia u oclusin del sistema profundo.

El 19% no presenta ningn factor de riesgo

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interconectados con Venas Perforantes. Existen tres bombas, la Cardiaca, la

interconectados con Venas Perforantes. El sistema venoso valvular permite un

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La gravedad de los sntomas no se corresponde con el tamao o extensin de las

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* Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de

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Venas varicosas: venas subcutneas permanentemente dilatadas con dimetro

1: paciente con sntomas, no precisa medidas de compresin.

2: paciente que puede trabajar 8 horas slo con medidas de compresin.

3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresin.

Esta clasificacin presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, que se

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1. Es una clasificacin orientada a la valoracin de la patologa y no de los

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Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las

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piernas estarn menos repletas. La mayora de los pacientes respondern bien al

inelstica: Se basa en la creacin de un envoltorio rgido alrededor de la pierna, de

Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocacin.

"Manga de Unna": prenda de algodn que se coloca desde el tobillo hasta

"Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan

Bombas de Compresin neumtica: sus indicaciones son el linfedema, la

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4.- La Escleroterapia consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia

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pliegue inguinal, lugar de la unin safenofemoral, se diseca por planos se llega