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Mdulo:
mental
Ttulo
Alexandre de ArajoAutores
Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Colaboradores:
Lourdes Aparecida Machado
Marlia Rezende da Silveira
Sade
mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Colaboradores:
Lourdes Aparecida Machado
Marlia Rezende da Silveira
2 Edio
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2013
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Diretor: Emerson Silami Garcia
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Rafael de Paula
S255
Sade mental / Alexandre de Arajo Pereira ... [et al.]. -- 2. ed. -- Belo
Horizonte : NESCON/UFMG, 2013.
80 p. : il. ; 22 x 27 cm.
Outros autores: Paula Cambraia de Mendona Vianna, Marlia Rezende da
Silveira. Lourdes Aparecida Machado.
Pblico a que se destina: Profissionais da sade ligados Estratgia de
Sade da Famlia.
ISBN:
1. Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao
Mdica. I. Mendona, Paula Cambraia de. II. Silveira, Marlia Resende
da. III. Machado, Lourdes Aparecida. IV. Universidade Federal de Minas
Gerais. Faculdade de Medicina. Ncleo de Educao em Sade Coletiva.
NLM: WM 140
CDU: 613.86
Sumrio
Faculdade de Educao
Diretora: Samira Zaidan
Concluso do mdulo..........................................................................................................95
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: Efignia Ferreira e Ferreira
Referncias..........................................................................................................................99
Coordenador do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Faculdade de Medicina
Apndice:
obrigatrias,
leituras
recomendadas,
outras
Coordenador:leituras
Fernando Selmar
Rocha Fidalgo
Diretor:
Francisco Jos Penna
referncias
e endereos teis na web...................................................................................................103
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Escola de Enfermagem
Diretora: Maria Imaculada de Ftima Freitas
Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Alexander Torres
M929e
Colaboradores
Lourdes Aparecida Machado
Apresentao da
Unidade Didtica II
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A Unidade
Didtica
II (UDII)
doTexto
Curso
de Especializao
emTexto
Sade
da
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Famlia, da qual faz parte esta publicao, formada por mdulos relativos
Texto
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a disciplinas
optativas,
as quais
voc
pode
escolher
um nmero
sufiTexto
Texto
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Texto
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Texto
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Texto
ciente para integralizar 180 horas (12 crditos). Com as 180 horas (12 crTexto
Texto Texto
Texto Texto
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Texto I,
Texto
ditos) Texto
de disciplinas
obrigatrias
cursadas
na Unidade
Didtica
fica Texto
comTexto
Texto
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pletado o mnimo de 360 horas (24 crditos) necessrio integralizao da
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carga Texto
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totalTexto
do Curso.
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Texto
Texto a voc atender as suas necessiNesta UD II, o propsito
possibilitar
Disciplinas optativas
10
Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os aspectos metodolgicos, duas disciplinas so sugeridas a todos os alunos,
entre as disciplinas optativas: Protocolos de cuidado sade e organizao
do servio e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que voc, antes
da opo de matrcula nessas disciplinas, consulte seus contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um
curso que representa mais um momento de seu processo de desenvolvimento e de qualificao constantes.
Para informaes detalhadas consulte:
CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg.br/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca
11
Introduo ao Mdulo
Sade mental
12
13
Sade do Adulto
Idoso
Mtodo clnico
centrado na pessoa
Iatrogenia e manejo
de psicofrmacos
em idosos
Cuidados paliativos
Depresso,
demncia, delirium e
insnia.
Deteco e
aconselhamento de
problemas com lcool
Dor crnica,
depresso,
estresse, usurios
poliqueixosos.
Fonte: Elaborado pelos autores, 2013.
Sade da mulher
Preveno de situaes
de risco na infncia e na
adolescncia
Educao fsica
Mudanas,
adaptaes e estgios
dos ciclos de vida.
Mulheres vtimas de
violncia
Identificao e abordagem de
problemas comportamentais
na infncia e na adolescncia
Ferramentas de
abordagem familiar
Situaes de
vulnerabilidade familiar
14
15
16
Enfermeiro:
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.;
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais; instituir tratamento no -farmacolgico, quando
indicado.;
Gerenciar a situao clnica do usurio, em conjunto com o mdico,
coordenando os contatos com outros profissionais de sade de
forma a assegurar a continuidade dos cuidados.;
Organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na
unidade de sade.;
Capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros
agentes de sade de nvel mdio no acompanhamento a usurios
com transtornos mentais.;
Fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.
Cirurgio-dentista:
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao; .
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais;.
Instituir abordagem No farmacolgica, quando indicada, em
conjunto com o mdico de famlia e o enfermeiro; .
17
Educador Fsico
Planejar e executar atividades fsicas com os usurios de transtorno
mental.
Instituir aes de promoo de sade e de lazer.
Saber identificar as principais sndromes psiquitricas e o melhor
encaminhamento em cada situao.;
Conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus efeitos
colaterais.;
Instituir abordagem No farmacolgica, quando indicada, em
conjunto com o mdico de famlia e o enfermeiro.;
Gerenciar a situao clnica do usurio, coordenando os contatos
com outros profissionais de sade de forma a assegurar a
continuidade dos cuidados.;
Realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas
compatveis com essas aes.
18
1
Ttulo
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Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural
do transtorno mental no Brasil.
20
21
1
Modelo de Ateno
em Sade Mental
22
Atividade 1
Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos assistenciais
preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 2 e 3 da linha-guia Ateno
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
(MINAS GERAIS, 2006).
O texto est disponvel na plataforma do curso e no site <http://www.saude.
mg.gov.br/publicacoes/ linha-guia/linhas-guia/linhas-guia>. Aps a leitura, escreva
um texto que caracterize o modelo de ateno sade mental de seu
municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes perguntas orientadoras:
1. Quais so os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado em
seu municpio?
2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se positivo, em
quais circunstncias?
3. Quais so os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno em
sade mental de usurios graves em crise? Esses dispositivos so resolutivos
e atendem o usurio dignamente?
4. Qual o papel da Ateno Bsica no modelo proposto em seu municpio?
Consulte, no cronograma da disciplina, os encaminhamentos solicitados.
Pense nisto...
Explicar a origem e o curso da
doena referenciando-os apenas
no biolgico fechar os olhos para
a insero do sujeito na cultura e
nas redes de relaes sociais das
quais participa como produtor e
como produto.
23
24
2
Histria da loucura algumas consideraes
25
26
Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses do
mundo do trabalho, da sociedade,
da famlia, da poltica, da cultura,
ou seja, rompem-se os vnculos
que conferem ao indivduo a sua
identidade social.
27
3
Reforma da Assistncia
Psiquitrica Brasileira
breve relato
28
Em sntese...
Foi na dcada de 1970 que se consolidou o movimento denominado Reforma
Sanitria, caracterizado no apenas por fazer denncias contra a ditadura e
os interesses econmicos nela envolvidos, mas, ainda, por apresentar um
projeto de transformao do sistema de sade vigente, marcado pelo carter
centralizador, de nvel federal, e por um modelo hospitalocntrico de ateno.
Com a superao do regime militar e o surgimento da Nova Repblica em
1985, esse movimento social intensificou-se e a discusso sobre o projeto da
Reforma Sanitria criou vulto.
29
Para refletir...
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve
incluir diferentes interessados
(usurios, familiares, profissionais),
fixando prioridades e definindo
objetivos de acordo com as
necessidades identificadas na
comunidade e estabelecendo
os recursos disponveis. Esse
levantamento das necessidades da
comunidade deve:
a) identificar os determinantes
psicossociais
dos
transtornos
psquicos;
b) realizar o levantamento dos
recursos e dos servios existentes;
c) detectar os grupos vulnerveis que
apresentam necessidades especiais
de assistncia em sade mental
(crianas, idosos, adolescentes,
mulheres).
30
Pense nisto...
Embora o estigma e a discriminao
acerca do transtorno mental
tenham origem na comunidade,
no podemos nos esquecer de que
essa mesma comunidade pode se
transformar em importante recurso
para a reabilitao psicossocial do
doente mental.
O papel da comunidade pode
variar da promoo do esforo
individual e da ajuda mtua
ao exerccio de presso em
prol de mudanas na ateno
e nos recursos para a sade
mental, ao desenvolvimento
de atividades educativas,
participao na monitorao
e avaliao da ateno e
advocacia em prol de mudanas
de atitudes e reduo do
estigma
(ORGANIZAO
MUNDIAL DE SADE, 2001,
p. 136).
31
Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perfil totalitrio e a forma de abordar o
binmio sadetranstorno mental que gerou, ao longo de um sculo
e meio, a excluso social de uma parcela significativa dos portadores
de transtornos mentais. Verificamos, tambm, que nos ltimos 30
anos o Brasil tem construdo um novo modelo assistencial calcado
na desinstitucionalizao dos usurios asilados e na promoo da
incluso social. Nesse processo, os movimentos da Reforma Sanitria
e da Reforma da Assistncia Psiquitrica tm sido determinantes na
modificao das polticas pblicas que aliceram os novos paradigmas
da assistncia psiquitrica no Brasil.
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1
Ttulo
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Seo 2
A Rede de Ateno em Sade Mental
O cuidado e a clnica
34
35
1
A rede de ateno psicossocial
36
Ateno Bsica
em Sade
Ateno Psicossocial
Especializada
SAMU 192,
Sala de Estabilizao
UPA 24 horas e portas hospitalares
de ateno urgncia/pronto socorro,
Unidades Bsica de Sade
Unidade de Acolhimento
Servio de Ateno em Regime Residencial
Estratgias de
Desinstitucionalizao
Reabilitao Psicossocial
Ateno de Urgncia
e Emergncia
Ateno Residencial de
Carter Transitrio
Ateno Hospitalar
37
Programa
de Volta
para Casa
Ateno
Primria
Sade
Aces
Comunitrias
Centros de
Convivncia
Controle
Social
Aces
Intersensoriais
Outros
Leitos
Hospital
Geral
38
Figura 3 - Portarias que instituem a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do SUS.
PORTARIA N 121 DE
25/01/2011
Institui
a
Unidade
de
Acolhimento para pessoas com
necessidades decorrentes do
uso de crack, lcool e outras
drogas, no componete de
ateno residencial de carter
transitrio RAPS.
39
2
Cuidado em sade mental
40
No dia a dia...
O cuidar em famlia, a busca de
estratgias e alternativas para a sua
sobrevivncia, a diviso de tarefas,
o acatamento ou no s normas
que so impostas pela sociedade
famlia realam a importncia da
participao desta no processo de
incluso social do doente mental.
41
Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo assistencial que opera hoje nos
nossos servios centralmente
organizado a partir dos problemas
especficos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico liberal, e que subordina claramente
a dimenso cuidadora a um papel
irrelevante e complementar. No
existe, pois, preocupao com o
antes, com os modos de vida do
usurio e sua famlia. Existem, sim,
intervenes pontuais e descontextualizadas para atender situaes
especficas de crise.
42
43
Pense nisto...
Somos, em certas situaes, a
partir de certos recortes, sujeitos
de saberes e das aes que nos
permitem agir protagonizando
processos novos como fora de
mudana. Mas, ao mesmo tempo,
sob outros recortes e sentidos,
somos reprodutores de situaes
dadas.
Ou
melhor,
mesmo
protagonizando certas mudanas,
muito conservamos. Entretanto,
sob qualquer um desses ngulos,
somos responsveis pelo que
fazemos. No possvel no nos
reconhecermos nos nossos fazeres
(MERHY, 2002, p. 5).
44
Atividade 2
Diante do que foi exposto, fica evidente a importncia da clara compreenso dos
profissionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e qualidade de
servios. Esses conceitos remetem diretamente organizao da ateno em
sade mental e construo de um projeto teraputico para o usurio. Aps a
leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno Sade Mental produzido
pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa
uma reunio com sua equipe e discuta: o conceito de cuidar; as formas utilizadas
para envolver o usurio e famlia em uma relao cuidadora; as dificuldades
vivenciadas pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta
de abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio,
considerando os aspectos sugeridos.
Consulte, no cronograma da disciplina, os encaminhamentos solicitados.
No dia a dia...
No dia a dia de seu cotidiano,
o Roteiro para discusso dos
casos de matriciamento pode ser
utilizado para facilitar a coleta de
dados e registro das informaes
em Sade Mental.
Sugesto: imprima e divulgue na
sua equipe este material.
45
3
Epidemiologia dos transtornos
mentais na ateno bsica
46
47
ANO
LOCAL
INSTRUMENTO
RESULTADOS
BUSNELLO et al.
1983
Centro de Sade
TMC: 55%
SRQ-20
Casos confirmados:
Entrevista clnica
48,5%
Mari
1986
1987
Centro de Sade /
Ambulatrio Geral
de Hospital
SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS
TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%
IACOPONI
1989
Centro de Sade
SRQ20
TMC: 53%
VILLANO
1995
Ambulatrio
Medicina Integral
(Geral) em Hosp.
Universitrio
GHQ-12
CIDI
FORTES
2004
Unidade de Sade
da Famlia
GHQ12
CIDI
TMC: 56%
TMM: 33%
48
49
Atividade 3
Com o intuito de definirmos prioridades de aes em sade mental no territrio,
importante que conheamos de perto os nossos problemas reais.
Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental
(Quadro 4), voc deve fazer um levantamento de dados que possibilitem a
construo do diagnstico de sade mental da comunidade de seu territrio.
Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para levantamento dos dados:
reunio de equipe, anlise da demanda da populao por medicao psiquitrica
(avalie o perfil de medicamentos prescritos) e anotaes de pronturios.
Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou, caso
j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio, atualize os dados. Faa
um relatrio (registro dos dados e anlise).
2.
3.
4.
5.
6.
7.
50
4
Orientaes para a avaliao
de problemas de Sade Mental
na Ateno Bsica
Ateno:
Para saber mais sobre o mtodo
clnico centrado na pessoa, consultar
O caso Michele (PIANCASTELLI
CH & DI SPIRITO GC., 2012).
51
52
53
No dia a dia...
Em sade mental, no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas
baseada
em
grupos
diagnsticos. Afirmativas do tipo no
vou atender a este usurio porque
um caso da sade mental ou
este um caso muito simples, vou
encaminhar para a Ateno Bsica
devem ser relativizadas. Em todos
os nveis, a responsabilidade
compartilhada!
54
55
ATENO
BSICA
EQUIPE DE
SADE MENTAL
NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de vida
desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violncia, etc.);
depresso e ansiedade sem risco de mortea ou perda grave de autonomia;
somatizaes, transtorno dissociativo e conversivo sem alterao grave da
personalidade; abuso de lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem
doena psiquitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio
grave do comportamento; usurios psicticos estabilizados, de baixa
complexidade de manejo farmacolgico; identificao precoce de doenas
da infncia e adolescncia e orientao para as escolas e famlia.
Ser acionada
Alta resolubilidade. sempre que o
caso exigir.
NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra importante da relao
com a realidade/agitao psicomotora grave/perda grave da autonomia;
depresso e ansiedade graves: risco iminente de suicdio ou grave perda
Ser acionada
funcional; transtorno bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com
Alta resolubilidade. sempre que o
distrbio grave do comportamento; dependncia qumica associada a uma
caso exigir.
doena psiquitrica grave; transtornos alimentares; transtorno sexual com
transtorno mental, transtorno de sono associado doena psiquitrica,
transtorno de comportamento grave em criana e adolescente.
NVEL 3
Suspeita de problema orgnico- delirium ou confuso mental: presentes
principalmente nos quadros sistmicos orgnicos descompensados,
abstinncia alcolica grave, intoxicaes exgenas e quadros neurolgicos.
Fonte: Elaborado pelos autores, 2009.
Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.
Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.
56
Atividade 4
Frum Plano de ao
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu territrio e
as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que voc considera que
devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como foco a sade mental da
comunidade de sua rea de abrangncia.
Utilize, como referncia, o diagnstico que voc realizou nas atividades anteriores
e procure relacionar as aes que poderiam ser desempenhadas pelos membros
da equipe (mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem,
tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes comunitrios
de sade) e outros profissionais que porventura faam parte da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa comentrios
sobre elas, considerando as especificidades de cada uma e a relao com o contexto.
Seo 3
Casos clnicos
58
59
Caso
Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas
60
Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas
61
Caso
Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos
Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis filhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os
filhos, tem receio de que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis. A
usuria j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica durante
as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma,
medicada com injees e liberada para casa com a orientao de que no
apresenta doena, que estava s estressada. A primeira vez que tomou o
diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma com amigas, compra
sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro local, onde o plantonista
sempre atende ao seu pedido por mais receita azul. Houve perodos em
que chegou a tomar trs comprimidos por dia, mas atualmente toma um
pela manh e um noite. Quando fica alguns dias sem tomar a medicao,
fica insone e irritada. Informao trazida pela agente comunitria de sade,
que vizinha da usuria, confirma a histria de nervosismo constante e
crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega
bbado em casa, o que ocorre quase que diariamente. So frequentes as
visitas de Dona Maria sua casa para desabafar e pedir algum conselho.
A usuria tambm hipertensa e no tem conseguido manter os nveis
pressricos dentro da normalidade.
62
Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
63
Caso
Transtorno depressivo
com risco de suicdio
64
Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e
constantemente usado para descrever um estado emocional normal.
Sentimentos de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de
perda, separaes, insucessos ou conflitos interpessoais e fazem parte da
experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no patognico. Um
exemplo o luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram
com o tempo. Na maioria dos casos, o papel dos profissionais de sade
deve ser acolher o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e
aconselhamento, sem necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo
caso suspeito de depresso, muito importante que pesquisemos o intuito
de conduta suicida. Uma abordagem ativa por parte do profissional de sade
pode prevenir tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio
dos bitos por esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de
encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental.
Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam
realmente faz-lo, especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico
evidente. Quando pensam em suicdio porque esto se sentindo
desesperados, no veem sada para algumas situaes impostas pela vida.
Nesse caso, fundamental adequada avaliao de risco para definio de
uma possvel emergncia psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser
conduzido na Ateno Bsica (baixo risco). No evento em questo, pela
presena dos sintomas clssicos de depresso - profundo sofrimento e alto
risco de autoextermnio -, estamos diante de um usurio com transtorno
depressivo grave. A equipe da Ateno Bsica dever estabelecer contato
franco e aberto com o usurio e seus familiares, organizar uma estrutura
de proteo continuada (na residncia, Centro de Apoio Psicossocial,
hospital geral ou psiquitrico) at que um parecer psiquitrico possa ser
providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso
com a introduo de antidepressivo e/ou mesmo de benzodiazepnico, que
poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do sono
nas primeiras semanas de tratamento. A indicao de internao hospitalar
ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda sempre
que houver ideao de autoextermnio persistente, especialmente se h
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Caso
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Caso
Transtorno psictico
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Comentrios
Problema: transtorno psictico
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Caso
Carina uma menina de seis anos, que veio com a me, Josiene,
Unidade Bsica de Sade. A famlia de Carina, seus pais e um irmo
mais velho, de nove anos, se mudaram h poucos meses para a rea
da enfermeira Ktia, responsvel pelo acolhimento. A me est muito
preocupada. A menina ainda no fala, estabelece pouco contato visual e
afetivo com a me e com os outros membros da famlia. Costuma ficar
isolada, por vezes realiza movimentos repetitivos com as mos. Dorme
pouco e, quando contrariada, fica agitada. No larga uma boneca que
ganhou de presente da madrinha. Segundo a me, onde moravam no
havia Ateno Bsica organizada, portanto, no fez pr-natal ou qualquer
seguimento de puericultura da criana. Nasceu a termo, parto hospitalar,
tiveram alta no dia seguinte, aparentemente sem complicaes. Josiene
tambm conta que teve muita dificuldade em amamentar a filha, que
no queria mamar. Durante a consulta, Carina entrou no consultrio sem
oposio. Dirigiu-se h vrios pontos da sala, sem responder s tentativas
de comunicao que lhe foram dirigidas. No pronunciou qualquer palavra,
emitindo apenas sons repetitivos e monossilbicos. Ao sentar, por
solicitao da me, balanava o corpo repetidamente, mantendo o olhar
dirigido em direo oposta aos presentes.
Ateno!
Para mais detalhes sobre esse
tipo de problema, consulte o texto:
Aspectos Psiquitricos da Criana
Escolar e o Captulo 4 do Guia
Prtico de Matriciamento em Sade
Mental ((CHIAVERINI, 2011), disponveis na Biblioteca Virtual.
72
Comentrios
Problema: Transtorno global do desenvolvimento
A criana em questo apresenta grave comprometimento do
desenvolvimento relacional e um atraso da linguagem verbal. Quanto mais
precoce o diagnstico, mais rapidamente iniciaremos o tratamento e as
orientaes famlia, o que facilita a resposta da criana. Certamente
no ser um caso em que a equipe da Ateno Bsica poder conduzir
sozinha, j que a definio de um diagnstico mais preciso e as condutas
de estimulao dependem de acompanhamento especializado. Sabemos
da dificuldade em acionar um psiquiatra infantil ou equipe de CAPS I,
portanto, na ausncia desse profissional ou dispositivo, podemos solicitar
a avaliao de um psiquiatra geral, pediatra experiente, ou mesmo de
um neurologista, para afastarmos sndromes genticas ou quadros
neurolgicos. Uma medicao poder ser til se a criana apresentar
distrbio importante do sono, agitao psicomotora ou impulsividade
aumentada. Estimulao por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional ou
mesmo fonoaudiloga, fortemente recomendado. Esses profissionais
podem fazer parte do CAPSI, do NASF, de algum ambulatrio especializado,
ou mesmo de alguma entidade conveniada com a prefeitura local, por
exemplo, da APAE. As evidncias apontam a importncia das intervenes
educacionais, apropriadas, precoces e contnuas, visando aquisio de
habilidades sociais, comunicativas e cognitivas bsicas, visando ao mximo
de autonomia possvel. Caber Ateno Bsica o cuidado longitudinal
da sade da criana, a articulao com os recursos intersetoriais de
tratamento e as orientaes familiares cabveis.
Devemos sempre suspeitar de Transtorno global do desenvolvimento, quando, h comprometimento importante da interao social,
comunicao e padres restritos e repetitivos de comportamentos,
atividades e interesses, por parte da criana. Cabe aqui o diagnstico
diferencial entre: Dficits sensoriais (cegueira ou surdez congnitas),
Autismo infantil, Transtorno de Asperger, Sndrome de Rett, Retardo
mental grave e crianas que foram submetidas a grave negligncia.
73
Caso
Ateno!
Para mais detalhes sobre esse
tipo de problema, consulte o texto:
Aspectos Psiquitricos da Criana
Escolar, Usurios de Substncias
Psicoativas abordagem, diagnstico e tratamento (LARANJEIRA,
2003) e o Mdulo de Educao
Fsica do gora.
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Comentrios
Problema: Transtorno de conduta e uso nocivo de drogas
A adolescncia um perodo do ciclo de vida bastante propcio
ao primeiro contato com substncias psicotrpicas legais ou ilegais,
especialmente se o acesso droga muito facilitado. O jovem curioso,
apresenta uma necessidade de constituir uma identidade prpria, e
naturalmente impulsivo, ou seja, costuma agir primeiro e pensar depois.
Por tudo isso, o acompanhamento prximo dos pais ou cuidadores crucial
nessa faixa de idade, em especial do cultivo noo de autoridade e
imposio de limites. Com a falncia da funo paterna, ausncia concreta
ou simblica do pai, que culturalmente representa essa autoridade,
muitas vezes o jovem perde sua referncia e seus valores ficando
merc das influncias do meio social. Se o contexto de pobreza e falta
de perspectivas de futuro est presente, esse meio parece exercer uma
fora ainda maior, conduzindo o jovem para o uso abusivo ou mesmo para
o trfico de drogas. Da a importncia da interveno precoce por parte
da equipe da Ateno Bsica diante dos problemas apontados no Quadro
3. Em geral, os profissionais da Ateno Bsica sentem-se inseguros em
participar do tratamento desses pacientes, que geralmente no aceitam
bem uma abordagem de ajuda, especialmente quando j apresentam
um quadro mais evidente de dependncia de drogas. Certamente, pela
gravidade relacionada a esse problema, necessrio constituir uma
Rede de Apoio Intersetorial: NASF (Educao fsica, psicologia, terapia
ocupacional) ou Equipe de Sade Mental (CAPS AD, CAPS I ou CAPS
Geral), Servio social, Conselho tutelar e Escola. A atrao do jovem para
a unidade de sade, sem que haja uma postura preconceituosa por parte
do profissional de sade fundamental, j que pode ser fator decisivo na
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Atividade 5
Discusso de casos clnicos
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos,
a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia (situao).
Reflita sobre as condutas tomadas.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc considera
que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe conduziriam os
casos de forma diferente? Comentem vontade! Consultem no cronograma da
disciplina os encaminhamentos solicitados.
Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com 22.000
habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade mental, iniciou o
acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou que o usurio estava
apresentando transtorno mental, mas com apresentao somtica. Resolveu no
pedir mais exames complementares e combinou com o usurio que ele seria
atendido semanalmente, j que ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade
de atendimentos mais regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa
da equipe em relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe
esclarecendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm
promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de Francisco
e de sua famlia. Como o mdico no identificou, at aquele momento, sintomas
ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente, por no medicar o usurio.
Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000 habitantes,
na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial I (CAPS I), estava
acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o caso pela primeira vez observou
que a usuria apresentava importante dependncia dos benzodiazepnicos e
algum tipo de alterao psiquitrica, possivelmente um quadro de ansiedade. Ela
solicitou uma conversa com o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar
a identificao de problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta
com o mdico da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a
usuria apresentava perfil ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e com
muita dificuldade de controle da presso arterial, por conta de seus problemas
psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS, o mdico da equipe
props a introduo de uma nova medicao, sertralina, 50 mg/dia, e manuteno
do diazepam at o prximo encontro, em duas semanas, j que a usuria estava
muito resistente a diminuir a dose do benzodiazepnico. Em reunio de equipe,
ficou decidido que ela seria estimulada semanalmente a comparecer ao grupo
de cuidados da sade pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel
entrevista com o marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade.
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Seo 4
Diretrizes clnicas
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1
Diretrizes de abordagem
psicoterpica na ateno bsica
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6. os resultados da experincia so avaliados. Se tiverem sido bemsucedidos, outro problema escolhido para ser resolvido. Se o plano
no tiver caminhado bem, a tentativa revista construtivamente
pelo paciente e pelo terapeuta para decidir como aumentar as
chances de sucesso da prxima vez. A falta de sucesso no
vista como um fracasso pessoal, mas como uma oportunidade de
aprender mais.
Sesses desse tipo duram cerca de 30 minutos e o nmero geralmente
varia de quatro a oito, de acordo com a complexidade do problema, devendo
ser conduzidas semanalmente. O importante, na aplicao clnica dessa
tcnica, que os pacientes sejam encorajados a buscar uma soluo para
seus prprios problemas e no ajam a partir de conselhos oferecidos pelos
profissionais de sade. Afinal de contas, as repercusses das decises
tomadas devem ser de responsabilidade dos prprios pacientes. Nosso
objetivo, como profissionais de sade, estimular a autorreflexo e
a tomada de decises de forma mais consciente por parte do paciente
na direo da maior autonomia possvel. No somos ns que devemos
resolver os problemas dos outros, mas podemos colaborar para facilitar o
processo de mudana das pessoas!
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2
Diretrizes gerais de
abordagem das somatizaes,
sndromes depressivas e
sndromes ansiosas
2.1| Somatizaes
Alguns sintomas fsicos ocorrem sem qualquer causa fsica e, nesses
casos, suspeita-se de uma causa psicolgica. A maioria deles breve e
est relacionada a situaes de estresse, havendo remisso espontnea
ou aps uma explicao de sua origem efetuada pelo profissional de sade.
Na minoria dos casos, esses sintomas persistem e podem comprometer
bastante a qualidade de vida das pessoas. Transtornos ansiosos e
depressivos podem estar presentes e, por isso, devem ser sempre
pesquisados. Veja no fluxograma a seguir a abordagem das somatizaes.
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Mirtazapina 30 mg,
portadores de cardiopatias e idosos com quadros de ansiedade e
insnia.
Orientaes gerais para o uso de antidepressivos:
1. Geralmente a monoterapia com antidepressivos a nica
medicao necessria.
2. Todos os antidepressivos apresentam eficcia similar, o que os
diferencia basicamente o perfil dos efeitos colaterais e segurana.
3. Para a seleo da droga, avalie histria prvia do uso de antidepressivos
e utilize aquele ao qual o paciente obteve boa resposta.
4. Caso j tenha usado um grupo farmacolgico sem boa resposta
(ex.: tricclico), prescreva um antidepressivo de outro grupo
farmacolgico (ex.: inibidor de recaptura de serotonina).
5. Realizar avaliao cardiolgica de todos os pacientes com 50 anos
ou mais e todos que tenham alguma suspeita de cardiopatia.
6. Lembrar que todos os antidepressivos possuem tambm alguma
ao ansioltica. O tratamento dos quadros ansiosos geralmente
exige doses mais baixas que para o tratamento dos quadros
depressivos.
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3
Diretrizes para abordagem da
abstinncia alcolica
3.1| Conceito
A cessao da ingesto crnica de lcool ou sua reduo pode levar
ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto
definidos como sndrome de abstinncia do lcool (SAA).
Orientao no
tempo e no
espao;
juzo crtico
da realidade
preservado;
ansiedade leve;
agitao
psicomotora
discreta;
tremores finos de
extremidades;
sudorese discreta;
nuseas sem
vmitos;
sem complicaes
Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer o paciente e os familiares sobre a sndrome de abstinncia alcolica.
Monitorar por quatro semanas a cada trs ou cinco dias;.
Contraindicar conduo de veculo.
Indicar dieta leve e hidratao adequada via oral.;
Recomendar repouso relativo
Aconselhar superviso familiar
Encaminhar para emergncia hospitalar se houver rebaixamento do nvel de
conscincia e/ou desorientao no tempo e no espao.
Farmacoterapia:
Tiamina: 100 mg IM/dia nos primeiros trs dias, e tiamina, 300 mg VO, nas quatro
semanas seguintes.
Diazepam, 20 a 40 mg VO/, divididos em trs tomadas ou
Lorazepam (se hepatopatia): 4 a 8 mg VO/dia, divididos em trs tomadas por sete dias;
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Rebaixamento do nvel de
conscincia;
desorientao no tempo e
espao;
comprometimento do juzo
crtico da realidade ideao
delirante;
alucinaes auditivas,
visuais e tteis;
ansiedade intensa;
agitao psicomotora grave;
tremores grosseiros de
extremidades;
sudorese profusa;
vmitos;
pode haver complicaes
clnicas ou neurolgicas
(investigar).
Tratamento
Cuidados gerais:
Esclarecer os familiares sobre a sndrome de abstinncia alcolica.
Prescrever dieta leve (se nvel de conscincia preservado) ou jejum
(confuso mental);
Prescrever repouso absoluto.
Realizar conteno no leito se agitao intensa;
reduo do estmulo audiovisual;
manter luzes acesas;
Fazer monitorizao rigorosa dos dados vitais, glicemia, eletrlitos, enzimas
hepticas e hidratao parenteral.
Farmacoterapia:
Tiamina: 300 mg IM/dia nos primeiros sete dias e Tiamina 300 mg VO, nas
quatro semanas seguintes.
Dobrar a dose se houver suspeita de sndrome de Wernicke: confuso
mental, ataxia e nistagmo.
Diazepam: 10 a 20 mg VO, de hora em hora at sedao leve ou
Lorazepam (portadores de hepatopatia): 2 a 4 mg oral de hora em hora at
sedao leve.
Aps o perodo agudo, estabelecer posologia dos sedativos como no nvel I.
Caso haja intensa vivncia delirante-alucinatria, utilizar haloperidol, 5 mg /
dia, VO ou IM, por at sete dias.
Fonte: adaptado de LARANJEIRA, 2000.
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4
Diretrizes gerais para o uso
de conteno qumica
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3.
4.
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Ttulo
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Concluso
do mdulo
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Ttulo
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Apndice
Leituras obrigatrias, leituras recomendadas,
outras referncias e endereos teis na web
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Leituras obrigatrias
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade
mental: Linha Guia da Sade Mental. Belo Horizonte: Secretaria de Estado
da Sade de Minas Gerais, 2006. 238 p.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Preveno do suicdio:
manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/manual_editoracao.pdf>. Acesso em: 16 jun. 2009.
CHIAVERINI, D.H. et al. (org.) Guia prtico de matriciamento em sade
mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. 236p.
LARANJEIRA, R. et al. (Coord.). Usurios de substncias psicoativas:
abordagem, diagnstico e tratamento. So Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, 2003. 120 p.
Outras referncias
ALMEIDA FILHO, N. et al. Brazilian multicentric study of psychiatric
morbidity. British Journal of Psychiatry. London: The Royal College of
Psychiatrists, v. 171, p. 524-9, 1997.
AMARANTE, P. (Org.). Loucos pela vida: a trajetria da Reforma da
Assistncia Psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995.
AMARANTE, P. O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e
a psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV. Manual diagnstico e
estatstico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 1995a.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders. Primary care version. 4. ed. Washington:
APA, 1995b.
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