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Neoplasia

Una neoplasia (dal greco neos, nuovo, e plsis, formazione) o un tumore (dal latino tumor, rigonamento), indica, in patologia, una massa abnormale di
tessuto che cresce in eccesso ed in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e che persiste in questo
stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo[1] , come chiarisce la denizione coniata dall'oncologo Rupert Allan Willis, accettata a livello
internazionale[2] .

Il termine tumore stato coniato sulla base dell'aspetto


macroscopico della maggior parte delle neoplasie, che
si presentano frequentemente, ma non sempre, con una
massa rilevante (tumor, rigonamento) sul sito anatomico di origine. Il termine neoplasia, che letteralmente signica nuova formazione, sinonimo del precedente,
ma prende in considerazione, pi che l'aspetto esteriore
della massa, il contenuto cellulare della stessa, costituito
da cellule di nuova formazione.
La manifestazione in forma maligna di un tumore pu
essere denita anche cancro o carcinoma. Il termine, derivante dal greco karkinos, ("granchio") stato
coniato dal padre della Medicina, Ippocrate, sulla base dell'osservazione che le cellule neoplastiche nel corso della loro moltiplicazione formano propaggini che avvinghiano le cellule normali vicine e le distruggono, cos
come il crostaceo fa con le sue chele nei riguardi della
preda.

La crescita incontrollata e scoordinata di un gruppo di


cellule, a scapito dell'omeostasi tissutale, determinata
da alterazioni del loro proprio patrimonio genetico, ed
alla base di una vasta classe di malattie, classicata in base
a diverse caratteristiche, ma principalmente in tre modi:

secondo il tipo istologico originario delle cellule proliferanti: principalmente in tumori epiteliali,
mesenchimali, delle cellule del sangue o del tessuto
La pi antica testimonianza scritta che riguarda il cancro
nervoso;
datata intorno al 3000 a.C. e si trova sul pi antico trat secondo l'aggressivit e il decorso clinico previsto: tato di medicina giunto no a noi, il Papiro Edwin Smiin tumori benigni (non cancerosi) e tumori maligni th, che descrive il cancro della mammella.[3] Tuttavia il
(cancerosi, o cancro);
cancro esistito per tutta la storia umana.[3] Ippocrate
di Coo (460 aC - Ca 370 aC) descrisse diversi tipi di
secondo la stadiazione tumorale, o Classicazione tumore, riferendosi a loro con la parola greca carcinos
TNM, per quanto riguarda i tumori maligni.
(granchio o gamberi).[3] Questo nome deriva dall'aspetto
della supercie al taglio di un tumore solido maligno, con
La branca della medicina che si occupa di studiare i le vene tese su tutti i lati, come un granchio ha le sue
tumori sotto l'aspetto eziopatogenetico, diagnostico e zampe.[4] Il greco Celso (ca. 25 aC - 50 dC) tradusse
terapeutico denita oncologia.
carcinos nel nome latino cancer, che signica granchio
e raccomand la chirurgia come trattamento.[3] Galeno
(II secolo), in disaccordo con l'uso della chirurgia, con1 Origine del termine e cenni stori- sigli, invece, la somministrazione di purganti.[3] Queste
raccomandazioni rimasero, in gran parte valide, per 1000
ci
anni.[3]
Nei secoli XV, XVI e XVII secolo, divent pi accettabile per i medici sezionare i corpi al ne di scoprire la
causa della morte.[5] Il professore tedesco Wilhelm Fabry
ritenne che il cancro al seno fosse causato da un coagulo
di latte in un dotto galattoforo. Il professore olandese
Franciscus Sylvius, un seguace di Cartesio, credeva che
tutte le malattie fossero il risultato di processi chimici e
che il uido linfatico acido fosse la causa del cancro. Il
suo contemporaneo Nicolaes Tulp riteneva, invece, che
fosse un veleno che si dionde lentamente, concludendo
che fosse contagioso.[6]
Il medico John Hill, nel 1761, associ l'aspirazione del
tabacco come causa di cancro al naso.[5] Ci stata seguito dalla relazione del 1775 del chirurgo Percivall Pott

Incisione che descrive una donna olandese con un tumore del


collo, prima e dopo la rimozione. 1689.

che rilevava che il cancro dello scroto fosse una malattia comune tra gli spazzacamini.[7] Con la diusione
dell'utilizzo del microscopio, avvenuta nel XVIII secolo,
stato scoperto che il 'veleno cancro' si dionde dal tumore
primario attraverso i linfonodi ad altri siti ("metastasi").
Questa caratteristica della malattia stata determinata,
tra il 1871 e il 1874, dal chirurgo inglese Campbell De
Morgan.[8]
Nel 2007, i costi complessivi di cancro negli Stati Uniti - tra cui il trattamento e la mortalit delle spese indirette (come ad esempio la perdita di produttivit sul posto di lavoro) - stato stimato in 226,8 miliardi dollari.
Nel 2009, il 32% degli ispanici e il 10% dei minori di 17
anni o pi giovani mancava di assicurazione sanitaria, i
pazienti non assicurati e quelli appartenenti a minoranze etniche sono sostanzialmente pi probabilit di essere
diagnosticati con il cancro in una fase successiva, quando
il trattamento pu essere pi ampio e pi costoso ".[9]

Epidemiologia

EZIOLOGIA

le della popolazione e di modiche allo stile di vita.[11]


Il fattore di rischio pi signicativo per lo sviluppo di
una neoplasia la vecchiaia.[14] Anche se possibile che
avvenga a qualsiasi et, la maggior parte delle persone a
cui viene diagnosticato un tumore maligno di et superiore ai 65 anni.[14] Secondo il ricercatore Robert Weinberg: Se abbiamo vissuto abbastanza a lungo, prima o
poi saremmo tutti destinati ad ammalarci di cancro.[15]
La correlazione tra invecchiamento e cancro attribuita all'immunescenza[16] , ad errori accumulati nel DNA
nel corso della vita[17] e ai cambiamenti legati all'et nel
sistema endocrino.[18]
Nei paesi sviluppati il cancro una delle prime cause di
morte.
Alcuni tumori a crescita lenta sono particolarmente comuni. Studi autoptici condotti in Europa e Asia hanno evidenziato che no al 36% delle persone avevano,
al momento della loro morte, un tumore della tiroide
non diagnosticato e apparentemente innocuo e che l'80%
degli uomini aveva sviluppato un tumore alla prostata
dall'et di 80 anni.[19][20] Dal momento che questi tumori non avevano causato la morte della persona, la loro
identicazione avrebbe rappresentato una sovradiagnosi.
Le tre neoplasie infantili pi comuni sono la leucemia
(34%), i tumori cerebrali (23%) e i linfomi (12%).[21]
I tassi di tumori maligni infantili sono aumentati dello
0,6% all'anno, tra il 1975 e il 2002 negli Stati Uniti[22] , e
del 1,1% l'anno tra il 1978 e il 1997 in Europa.[21]

Morti per neoplasie maligne per 100.000 abitanti nel 2004.[10]

Nel 2008 sono stati diagnosticati circa 12,7 milioni di tumori maligni e 7,6 milioni di persone sono morte di cancro in tutto il mondo.[11] Tutte le neoplasie sono la causa
del 13% di tutte le morti annuali, con i pi comuni che
sono: cancro del polmone (1,4 milioni di morti), cancro
allo stomaco (740.000 morti), cancro al fegato (700.000
morti), del colon-retto (610.000 morti) e il cancro alla
mammella (460.000 decessi).[12] Questi dati fanno s che
le neoplasie invasive siano la principale causa di morte nel
mondo sviluppato e la seconda causa di morte nei paesi
in via di sviluppo.[11] Oltre la met dei casi si vericano
in quest'ultime regioni.[11]

3 Eziologia

Tumori e fattori di rischio in paesi sviluppati

Le neoplasie sono principalmente una malattia ambientale, con il 90-95% dei casi attribuibili a fattori ambientali e per il 5-10% alla genetica.[23] Per fattori ambientali, si intendono qualsiasi fattore eziologico che non venga ereditato geneticamente, non solo l'inquinamento.[24]
Alcuni comuni fattori ambientali che contribuiscono alla mortalit da cancro includono il fumo (25-30%),
l'alimentazione e l'obesit (30-35%), le infezioni (1520%), le radiazioni ionizzanti, lo stress, la mancanza di
attivit sica e gli inquinanti ambientali.[23]

In Italia, nel 2007[13] sono morte 572.881 persone:


224.311 per cause riconducibili al sistema cardiovascolare, e 171.625 a causa di tumori (in massima parte maligni); in quest'ultimo gruppo, le patologie pi diuse sono
stati i tumori maligni del sistema respiratorio (soprattutto carcinoma del polmone; 34.610 morti), il carcinoma
del colon-retto (18.349), della mammella (12.050), dello
stomaco (10.522), oltre ai tumori maligni (generalmente quasi impossibile dimostrare ci che ha causato un tunon epiteliali) del sistema immunitario (13.880 morti).
more in un singolo individuo, in quanto la maggior parte
I tassi globali di sviluppo di neoplasie, sono aumenta- presentano pi cause possibili. Per esempio, se una perti principalmente a causa di un invecchiamento genera- sona accanita fumatrice sviluppa un tumore ai polmo-

3.2

Alimentazione ed esercizio sico

ni, si pu dire che sia stato molto probabilmente questo


comportamento la sua causa, ma non con assoluta certezza, poich ogni individuo ha una piccola probabilit di
sviluppare quel tumore a causa di altri fattori.

3.1

Prodotti chimici

20-Year Lag Time Between Smoking and Lung Cancer


Cigarettes
Smoked
Per Person
Per Year

Lung
Cancer
Deaths
(Per
100,000
People)

4000
Cigarette
Consumption

150
Lung
Cancer

(men)
3000

(men)

Ogni anno, almeno 200.000 persone muoiono di cancro


in tutto il mondo, probabilmente sviluppato a causa del
proprio lavoro.[32] La maggior parte dei decessi per cancro correlabile a fattori di rischio professionali si vericano nel mondo sviluppato.[32] Si stima che circa 20.000
decessi per cancro e 40.000 nuovi casi ogni anno negli
Stati Uniti siano attribuibili alle condizioni di lavoro.[32]
Milioni di lavoratori corrono il rischio di sviluppare tumori come il cancro del polmone e il mesotelioma per
via dell'inalazione di bre di amianto e fumo di sigaretta, o la leucemia per l'esposizione al benzene sul posto di
lavoro.[32]

3.2 Alimentazione ed esercizio sico

100

2000
50
1000

1900

1920

1940

1960

1980

Year

L'incidenza di cancro ai polmoni altamente correlata con il


fumo.

La patogenesi delle neoplasie riconducibile a mutazioni


del DNA che incidono sulla crescita cellulare e
sull'eventuale sviluppo di metastasi. Le sostanze che causano mutazioni del DNA sono conosciute come mutagene; tali sostanze che causano tumori sono noti come agenti cancerogeni. Sostanze particolari sono stati collegati a
specici tipi di tumore. Il fumo associato a molte forme
di cancro[8] e causa il 90% dei tumori del polmone.[25]
Molti mutageni sono anche cancerogeni, ma alcuni agenti cancerogeni non sono mutageni. L'alcol un esempio di un cancerogeno chimico che non un agente
mutageno.[26] In Europa occidentale il 10% dei casi di
cancro nei maschi e il 3% dei tumori nelle femmine sono
attribuibili all'alcol.[27]
Decenni di ricerche hanno dimostrato il legame tra il
fumo e le neoplasie del polmone, della laringe, della
testa, del collo, dello stomaco, della vescica, dei reni,
dell'esofago e del pancreas.[28] Una sigaretta contiene pi
di 50 sostanze riconosciute come cancerogene, tra cui
nitrosammine e di idrocarburi policiclici aromatici.[29] Il
fumo responsabile di circa un terzo di tutte le morti per
cancro nei paesi sviluppati[8] e circa uno su cinque in tutto il mondo.[29] Tuttavia, il numero dei fumatori in tutto il
mondo continua ad aumentare, portando a quella che alcune organizzazioni hanno descritto come l'epidemia del
fumo.[30]

Tumori e fattori di rischio in paesi sviluppati

La scorretta alimentazione, l'inattivit sica e l'obesit


sono correlabili a circa il 30-35% dei decessi per
tumore.[23][33] L'eccesso di peso corporeo associabile
con lo sviluppo di molti tipi di cancro ed un fattore presente in un valore compreso tra il 14% e il 20 % in tutte
le morti per cancro negli Stati Uniti.[33] L'inattivit sica
ritenuta di contribuire al rischio di sviluppare tumori,
non solo attraverso i suoi eetti sul peso corporeo, ma anche attraverso gli eetti negativi sul sistema immunitario
e sul sistema endocrino.[33]

Le diete a basso contenuto di verdura, frutta e cereali integrali e ad alto contenuto di carne trasformate o rosse, sono collegabili con una serie di tumori.[33] Una dieta ricca
di sale legata al cancro dello stomaco, l'aatossina B1,
un alimento spesso contaminato, con l'epatocarcinoma,
la masticazione di noci di Areca catechu con il cancro
alla bocca.[34] Ci pu in parte spiegare le dierenze
nell'incidenza del cancro in diversi paesi, per esempio il
cancro allo stomaco pi comune in Giappone, per via
della loro dieta ricca di sale,[35] mentre il tumore del colon
pi comune negli Stati Uniti. Gli immigrati sviluppano il
rischio in base al nuovo paese in cui si trasferiscono, spesSi ritiene che il cancro correlato alla propria professione so all'interno di una generazione, suggerendo un legame
lavorativa, rappresenti tra il 2% e il 20% di tutti i casi.[31] sostanziale tra dieta e neoplasia.[36]

3.3

EZIOLOGIA

Infezioni

In tutto il mondo, circa il 18% delle morti per cancro,


sono legate alle malattie infettive[23] Questa percentuale varia nelle diverse regioni del mondo, da un massimo del 25% in Africa a meno del 10% in tutto il mondo sviluppato.[23] I virus sono gli agenti infettivi pi comunemente responsabili dello sviluppo di tumori, ma anche batteri, Micobatteri (vedi Tubercoloma) e parassiti
possono esserne la causa.
Un virus in grado di causare il cancro si chiama oncovirus.
Questi includono il papillomavirus umano (causa delle neoplasie della cervice uterina), il virus di EpsteinBarr (malattie linfoproliferative e neoplasie nasofaringee), l'Herpesvirus umano 8 (causa del sarcoma di Kaposi e linfomi a eusione primaria), i virus dell'epatite
B e C (carcinoma epatocellulare). L'infezione batterica
pu aumentare il rischio di cancro, come si visto nel caso del carcinoma dello stomaco indotto dall'Helicobacter
pylori.[37] Le infezioni parassitarie fortemente associate
con il cancro sono quelle da Schistosoma haematobium Immagine TC che mostra un mesotelioma, la grande massa che
(carcinoma a cellule squamose della vescica) e tremato- comprime il polmone destro (alla sinistra dell'immagine)
di del fegato, Opisthorchis viverrini e Clonorchis sinensis
(colangiocarcinoma).[38]
cellule.[43]

3.4

Ereditariet

La maggior parte dei tumori di tipo non-ereditario. Le


neoplasie ereditarie sono prevalentemente causate da un
difetto genetico. Meno dello 0,3% della popolazione
portatrice di una mutazione genetica che ha eetto sul
rischio di sviluppare un cancro e rappresentano meno del
3-10% dei casi diagnosticati.[39] Alcune di queste condizioni sono rappresentate da alcune mutazioni ereditarie
nei geni BRCA1 e BRCA2 con un rischio pi del 75%
in pi di sviluppare cancro al seno e alle ovaie,[39] e ereditario non associato a poliposi del colon-retto (HNPCC
o sindrome di Lynch), che presente in circa il 3% delle
persone con tumore del colon-retto,[40] tra gli altri.

3.5

Trasmissibilit

A dierenza delle specie animali nell'uomo la trasmissione di un tumore da un individuo ad un altro un


evento rarissimo, ma non impossibile. Sono stati registrati un caso in cui un chirurgo ha contratto una forma di istiocitoma broso maligno dopo una ferita al
braccio in sala operatoria[41] e una signicativa frequenza di sarcoma di Kaposi dovuti non alla trasmissione
virale ma alle cellule tumorali del donatore in seguito a
trapianto[42] .

3.6

Agenti sici

Un esempio importante la prolungata esposizione all'amianto che una delle principali cause di
mesotelioma, un tipo di tumore maligno del polmone.[43]
Altre sostanze catalogabili in questa categoria sono la
wollastonite, l'attapulgite, la lana di vetro e la lana di roccia. Si ritiene che queste possano avere un eetto simile
all'amianto.[43]
Materiali particellari non brosi che causano il cancro sono: la polvere di cobalto, il nichel metallico e la silice
cristallina (quarzo, cristobalite e tridimite).[43]
Di solito, gli agenti sici cancerogeni devono penetrare
all'interno del corpo (ad esempio tramite inalazione di
piccole parti) e richiedono anni di esposizione prima di
sviluppare un tumore.[43]
Un trauma sico che possa provocare una neoplasia,
un evento assai dicile.[44] La teoria che la rottura delle
ossa possa provocare una neoplasia all'apparato scheletrico, per esempio, non mai stata provata.[44] Allo stesso
modo, il trauma sico non accettato come una causa di
tumori al collo dell'utero, alla mammella o al cervello.[44]
Una causa accettata dalla comunit scientica
l'applicazione a lungo termine di oggetti caldi sul corpo.
Ripetute bruciature sulla stessa parte del corpo, come
quelle prodotte dagli scaldamani a carbone, possono
condurre allo sviluppo di neoplasie della pelle, specialmente sono presenti anche cancerogeni chimici.[44]
L'assunzione di bevande calde pu creare delle scottature
che favoriscono neoplasie esofagee.[44]

Alcune sostanze causano il cancro in primo luogo attra- Generalmente, si ritiene che la neoplasia si possa svilupverso la loro azione sica, piuttosto che chimica, sulle pare durante il processo di riparazione del trauma, piutto-

3.7

Ormoni

sto che questo sia la causa diretta.[44] Infatti, le lesioni ripetute sugli stessi tessuti possono comportare l'eccessiva
proliferazione cellulare che pu poi aumentare le probabilit di una mutazione cancerosa. Non vi sono prove che
l'inammazione possa essere causa di una neoplasia.[44]

zioni, come vivere vicino a una centrale nucleare, si ritiene che abbiano un eetto basso o nullo sullo sviluppo di
neoplasie.[45] Le radiazioni sono una fonte pi potente di
cancro quando sono combinate con altri agenti cancerogeni, come nel caso dell'esposizione al gas radon insieme
al tabagismo.[45]

3.6.1

A dierenza delle sostanze chimiche, le radiazioni ionizzanti colpiscono le molecole all'interno delle cellule in
modo casuale. Se capita di trovare un cromosoma, esso
pu rompersi, portando ad un numero anormale, alla disattivazione di uno o pi geni nella parte del cromosoma
colpita, all'eliminazione di parti della sequenza di DNA,
alla traslocazioni cromosomica o possono causare altri tipi di anomalie cromosomiche.[45] Il danno maggiore porta normalmente alla morte cellulare, ma danni pi piccoli possono far sopravvivere la cellula che, mutata, pu
essere in grado di proliferare e svilupparsi in neoplasia,
soprattutto se geni soppressori sono stati danneggiati dalla radiazione.[45] Tre fasi indipendenti sembrano essere
coinvolte nella nascita di una neoplasia per causa delle radiazioni ionizzanti: cambiamenti morfologici alla cellula,
acquisizione dell'immortalit cellulare e sviluppo di adattamenti che favoriscono la formazione di un tumore.[45]
Anche se la particella di radiazioni non colpisce direttamente il DNA, si innesca una risposta da cellule che
indirettamente aumenta la probabilit di mutazioni.[45]

Radiazioni ionizzanti

L'uso medico delle radiazioni ionizzanti una fonte crescente di tumori indotti dalle radiazioni. Le radiazione
ionizzanti possono essere anche utilizzato per trattare i
tumori stessi (radioterapia), ma questo pu, in alcuni casi,
indurre ad un tumore secondario.[45] Inoltre, le radiazioni ionizzanti sono utilizzate in alcune tecniche di imaging
biomedico. Un rapporto stima che circa 29.000 tumori
I diversi tipi di radiazione ionizzante: raggi alfa (basso potere di
penetrazione nella materia), radiazione beta e radiazione gam- potrebbero essere legati alle circa 70 milioni di TAC ese[46]
Si stima che il 0,4%
ma (alto potere di penetrazione). Le radiazioni ionizzanti possono guite negli Stati Uniti in un anno.
dei casi di cancro sviluppato nel 2007 negli Stati Uniti
essere causa di sviluppo di neoplasie.
siano dovute a TAC eseguite in passato e che questo dato
[47]
Fino al 10% delle neoplasie maligne sono legate possa aumentare no a raggiungere il 1,5-2%.
all'esposizione alle radiazioni ionizzanti.[23] Inoltre, la L'esposizione prolungata ai raggi ultravioletti provenienti
maggior parte dei tumori non maligni della pelle, so- dal sole pu portare allo sviluppo di melanoma e tumori
no causati da radiazioni non ionizzanti nello spettro maligni della pelle.[48] Prove evidenti stabiliscono che le
dell'ultravioletto.
radiazioni ultraviolette siano la causa della maggior parte
sono le forme
Tra le principali fonti di radiazioni ionizzanti vi sono dei tumori della pelle non-melanomi, che
[48]
pi
comuni
di
cancro
in
tutto
il
mondo.
l'imaging biomedico e il gas di radon. Le radiazioni ionizzanti possono provocare il cancro in molte parti del
corpo, in tutti gli animali ed a qualsiasi et, anche solitamente i tumori solidi indotti dalle radiazioni si sviluppano
intorno ai 10-15 anni e possono richiedere no a 40 anni
per diventare clinicamente manifesti, mentre, le leucemie
richiedono dai 2 ai 10 anni per apparire.[45] I bambini e
gli adolescenti hanno il doppio delle probabilit di sviluppare leucemia indotta da radiazioni rispetto gli adulti.
L'esposizione alle radiazioni prima della nascita aumenta
di dieci volte l'eetto.[45] Le radiazioni ionizzanti non sono un mutageno particolarmente forte[45] l'esposizione residenziale al gas radon, per esempio, ha i rischi di cancro
simili a quelli del fumo passivo.[45] Basse dosi di esposi-

Altre radiazioni non ionizzanti, come le frequenze radio


utilizzate dai telefoni cellulari, la trasmissione di energia
elettrica, e altre fonti simili sono ritenute come un possibili agenti cancerogeni dalla Agenzia Internazionale per
la Ricerca sul Cancro dell'Organizzazione Mondiale della
Sanit.[49]

3.7 Ormoni
Alcuni ormoni sono correlati allo sviluppo di neoplasie,
promuovendo la proliferazione cellulare.[50] I tumori la
cui nascita maggiormente inuenzata dagli ormoni so-

4 PATOGENESI
to tali antigeni sono diversi da persona a persona. Quando vengono riconosciuti gli antigeni non-self, il sistema immunitario reagisce contro la cellula. Tali reazioni proteggono contro l'attecchimento delle cellule tumorali, eliminando le cellule impiantate. Negli Stati Uniti,
circa 3.500 donne in gravidanza hanno un tumore ogni
anno ed stata osservata la trasmissione transplacentare di leucemia acuta, linfoma e melanoma dalla madre al
feto.[51] Lo sviluppo di tumori derivati da donatori durante un trapianto di organi estremamente raro. La principale neoplasia associata al trapianto sembra essere il
melanoma maligno.[52]

Rappresentazione graca di una molecola di testosterone. Gli individui che possiedono alti livelli di tale ormone, sono pi soggetti
a sviluppare il tumore alla prostata.

4 Patogenesi

no quelli legati al sesso come il cancro della mammella,


dell'endometrio, della prostata, dell'ovaio e del testicolo,
oltre ai tumori della tiroide e delle ossa.[50]
I livelli ormonali di un individuo sono in gran parte determinati geneticamente, quindi questo potrebbe spiegare
almeno in parte la presenza di alcuni tipi di neoplasie che
si vericano spesso all'interno di alcuni gruppi familiari che non presentano geni particolari.[50] Ad esempio, le
glie di donne che hanno avuto un cancro alla mammella, hanno livelli signicativamente pi elevati di estrogeni
e progesterone. Questi elevati livelli di ormoni possono
spiegare perch queste donne hanno un rischio pi elevato di neoplasie mammarie.[50] Allo stesso modo, gli uomini di origine africana hanno livelli signicativamente
pi elevati di testosterone rispetto agli uomini di origine europea e di conseguenza presentano un'incidenza di
tumore alla prostata pi elevata.[50] Gli uomini di origine asiatica, con i pi bassi livelli di testosterone, godono
della minore incidenza.[50]
Tuttavia, i fattori non genetici sono anche rilevanti: le persone obese hanno pi alti livelli di alcuni ormoni associati con il cancro e quindi una maggiore incidenza di tali tumori.[50] Le donne che assumono terapia ormonale
sostitutiva hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori associati a questi ormoni.[50] Alcuni trattamenti e
approcci di prevenzione prevedono la riduzione articiale dei livelli di tali ormoni, al ne di evitare i tumori
ormone-sensibili.[50]

3.8

Altre cause

Salvo le rare trasmissioni che si vericano durante la


gravidanza e in qualche marginale caso di donazione
d'organo, il cancro non una malattia trasmissibile. La ragione principale di ci il rigetto dei tessuti innestati causato dall'istocompatibilit.[51] Negli esseri umani e negli Quando le normali cellule sono danneggiate, esse vengono elimialtri vertebrati, il sistema immunitario utilizza antigeni nate mediante apoptosi. Le cellule cancerogene evitano l'apoptosi
per distinguere le cellule tra self e non-self, in quan- e continuano a riprodursi in maniera irregolare.

4.1

Accrescimento

Anch una cellula diventi tumorale, deve accumulare una serie di danni al suo sistema di controllo della riproduzione. Infatti il cancro una malattia genetica delle cellule somatiche. Tutte le cellule cancerose e
precancerose presentano alterazioni, spesso molto estese, del loro assetto cromosomico (cariotipo): il numero di
cromosomi presenti nel loro nucleo pu essere alterato e
i cromosomi stessi sono danneggiati, multipli o mancanti
(aneuploidia): questa osservazione, fatta all'inizio del XX
secolo da David von Hansemann e Theodor Boveri, fu la
base della teoria dei tumori come malattie cromosomiche accettata in medicina no alla scoperta della struttura del DNA a met del secolo scorso e del meccanismo
delle mutazioni genetiche.

7
assenza di matrice extracellulare (spesso digerita da
proteasi) che favorisce l'invasione di tessuti normali
adiacenti;
angiogenesi: formazione di nuovi vasi sanguigni
per fornire ossigeno e fattori nutritivi alle cellule
tumorali;
riduzione o perdita della capacit dierenziativa;
acquisizione della capacit di replicazione illimitata per eetto dell'espressione della telomerasi o
con sistemi alternativi chiamati ALT (Alternative
Lengthening of Telomeres);

L'alterazione cromosomica delle cellule tumorali tal riduzione o perdita della possibilit di andare
mente estesa da fornire la prova che in ogni caso di tuincontro a morte cellulare programmata (apoptosi).
more tutte le cellule cancerose discendano da una unica cellula madre mutata (popolazione cellulare clonale):
perdita della cosiddetta inibizione da contatto.
tutte infatti condividono la stessa esatta forma di danno
genetico, tanto complessa da rendere altamente improbabile l'eventualit di due cellule madri diverse che hanno Oltre a queste possono vericarsi (e di solito si vericano) anche altre mutazioni, dipendenti dal particolare tisubito per caso la stessa serie di mutazioni.
po di cellula originaria e dalla esatta sequenza dei danni
Il casuale disordine genetico che caratterizza le cellule genetici.
tumorali spiega l'estrema variabilit per aspetto, eetti,
Il tumore sfrutta dunque, oltre al danno meccanico che
sintomi e prognosi delle molte forme di cancro note.
esercita la sua massa cellulare, l'azione di molecole
Alla base della patogenesi del tumore c' la mutazione di di adesione CAM (caderine, integrine, selectine,
determinati geni:
immunoglobuline) e proteasi (catepsine, collagenasi,
ialuronidasi), prodotte sia autonomamente sia da parte di
i proto-oncogeni,
cellule dell'organismo ospite, e in particolare macrofagi
e broblasti.
i geni oncosoppressori,
Il grado di aneuploidia, cio il numero e l'entit dei difetti
cromosomici, viene impiegato nelle biopsie come misu i geni coinvolti nella riparazione del DNA.
ra del potenziale canceroso di eventuali cellule anomale
Questi ultimi sono quelli che garantiscono la stabilit ge- riscontrate.
netica perch se altri geni sono mutati per azione per
esempio di agenti cancerogeni, questi riparano il DNA
prima che vada incontro alla replicazione, prima cio che
queste mutazioni diventino stabili.
Il cancro pu colpire persone di ogni et, ma le persone anziane sono colpite con maggiore frequenza, perch
i danni genetici tendono ad accumularsi con il tempo.
Le mutazioni necessarie che una data cellula deve accumulare per dare origine a un cancro sono le seguenti, e
sono comuni a tutti i tipi di cancro:
acquisizione dell'autonomia moltiplicativa per sopravvenuta incapacit a sottostare ai meccanismi
regolatori della proliferazione cellulare;
assenza di inibizione dipendente dalla densit (le
cellule normali si moltiplicano no a una denita densit cellulare, raggiunta la quale diventano
quiescenti);
ridotta capacit di adesione con altre cellule o
componenti tissutali;

4.1 Accrescimento
In seguito a mutazioni oncogeniche, le cellule tumorali
acquisiscono caratteristiche di crescita autonoma, analistica e progressiva, unite alla perdita delle capacit di
dierenziazione e di possibillit apoptotica.
L'accrescimento dei tumori benigni viene denito
espansivo: l'aumento del volume cellulare totale, e
quindi del tumore stesso, porta ad un aumento della
tensione locale con possibili fenomeni necrotici dei
tessuti circostanti per compressione dei vasi. La crescita tuttavia lenta, localizzata e contenuta da una
capsula brosa.
L'accrescimento dei tumori maligni viene denito
inltrativo: un tumore con caratteristiche di malignit, oltre all'aumento volumetrico cellulare, tende ad
inltrarsi nei tessuti circostanti ed a metastatizzare.
Ci avviene quando un carcinoma in situ, ovvero

5 CLINICA
contenuto entro la membrana basale, acquisisce capacit inltrativa dovuta ad un aumento della tensione locale, alla motilit e minore coesivit delle cellule tumorali ed alla presenza di sostanze che
facilitano la lisi e la penetrazione cellulare.

I tumori, nonostante il meccanismo generale di origine


sia unico, possono manifestare una gamma molto vasta di
evoluzioni e sintomatologie. In tutti per costante un aumento del numero di cellule cancerose, dovuto alla maggiore velocit di riproduzione cellulare, per cui un maggior numero di cellule tumorali si moltiplica ed un minor
numero di esse muore, mentre quelle che sopravvivono Cheratosi senile sul labbro, una lesione precancerosa.
continuano a moltiplicarsi. Di solito la crescita di un tumore segue una legge geometrica: molto lenta all'inizio,
ma accelera all'aumentare della massa del tumore.
le prolicazioni iperplastiche benigne, dalle disontogenie
L'inltrazione delle cellule neoplastiche non si arresta di alle modicazioni tessutali dovute a squilibrio ormonale.
fronte alla parete dei vasi linfatici, dei capillari e delle
venule che possono essere invase, con la conseguenza che
le cellule tumorali raggiungono i linfonodi o il circolo sanguigno dando inizio a quel processo noto con il termine
di metastatizzazione. Sembra che anche l'intervento dei
macrofagi possa avere un ruolo nel processo di merito.
La causa risiederebbe nella proteina S100A10 che si trova sulla supercie di questi leucociti, la quale permette ai
macrofagi di legarsi alle cellule malate contribuendo cos
alla crescita e alla diusione del tumore.[53][54]
Un'altra caratteristica dei tumori maligni la "recidiva",
cio il rischio di riformazione del tumore nel sito di
origine dopo l'asportazione chirurgica. I tumori maligni, inne, se non rimossi per tempo danno luogo alla
cachessia, cio ad un progressivo e rapido decadimento
dell'organismo, che va incontro ad una notevole perdita
di peso ed a fenomeni di apatia e astenia.

4.2

I pi comuni casi di lesione precancerosa sono costituiti da cheratosi senile, che principalmente interessa
volto, nuca, mani e avambracci; da cheratosi arsenicale, che generalmente si verica in soggetti sottoposti a
farmaci contenenti arsenico; da radiodermiti croniche;
da cheratosi professionale, che colpisce solitamente lavoratori di catrame e oli minerali; da cicatrici da ustioni,
ulcere, stole croniche, alcune lesioni luetiche, lupus erimatoso sistemico e lupus volgare, xeroderma pigmentosum. Talvolta, al manifestarsi di tali lesioni, si vericano
casi di basalioma o carcinoma squamoso.
In misura minore si riscontrano lesioni precancerose a carico di apparato digerente e apparato urinario: leucoplachia ed eritroplachia del cavo orale,
sindrome di Plummer-Vinson, poliposi familiare del
colon, papilloma della vescica. Da ricordare anche
leucoplasia e craurosi vulvare, mastopatia brocistica
della mammella, leucoplasia della laringe.

Analogie e dierenze con la cellula


staminale
5

Clinica

Al di l delle analogie e dierenze tra la cellula cancerosa e la cellula staminale, da alcuni anni stata proposta la teoria dell'esistenza di particolari cellule cancerose
che sarebbero al tempo stesso anche staminali, le cellule
staminali tumorali, la cui esistenza attualmente ancora
oggetto di studio.[56][57][58]
Esse danno origine al teratoma.

4.3

Lesioni precancerose

Alcune lesioni, cosiddette precancerose, spesso sono


identicabili come sintomo di un prossimo processo tumorale maligno, in quanto decisivamente elevata la possibilit di un passaggio allo stadio degenerativo. Generalmente le lesioni insorgono su cute e mucose. Esse sono di Carcinoma squamoso della laringe (ben dierenziato).
vario carattere: vanno da processi inammatori cronici al-

5.4

5.1

Diagnosi

Classicazione

da organizzazioni internazionali come il WHO, intimamente collegata all'istogenesi (tessuto di derivazione) e


Esemplari sono la classicazione per organo di insorgen- al comportamento biologico (benignit o malignit) delza e la classicazione per estensione della malattia.
le neoplasie; applicato correttamente la nomenclatura,
In base al comportamento biologico invece i tumori si possibile applicare un sistema di codica. Un esempio di
classicano in:
sistema di codica delle malattie, tumori compresi, lo
SNOMED.
"benigni": sono costituiti da cellule che mantengono in parte le loro caratteristiche morfologiche
Nomenclatura dei principali tumori[59]
e funzionali, pur esibendo autonomia moltiplicativa. Essi sono caratterizzati da un tipo di sviluppo
detto espansivo, perch comprime i tessuti vicini
5.4 Diagnosi
senza distruggerli: i tumori benigni che originano
dall'epitelio ghiandolare (adenomi) sono spesso avviluppati da una capsula di tessuto connettivo broso La dimensione critica di un tumore di circa 1 centimetro
che li delimita nettamente dai tessuti connanti, coi cubico : raggiunta tale dimensione il tumore inizia a crescere molto velocemente e a dare luogo ai primi sintomi,
quali assumono un rapporto di contiguit.
e diventa rilevabile con visite mediche ed analisi (marker tumorali presenti nel sangue); spesso per i sintomi
"maligni" o "cancro": sono costituiti da cellule che iniziali vengono ignorati o sottovalutati.
appaiono morfologicamente e funzionalmente diverse dalle corrispondenti normali. L'atipia morfo- La natura dei tumori e la loro estensione nell'organismo
logica, che tanto maggiore quanto pi indieren- (stadiazione) viene valutata preliminarmente con l'esame
ziato il tumore, si manifesta con mancanza di uni- clinico, integrato dai dati di laboratorio e dalle tecniche
formit nella forma e nelle dimensioni delle cellule di diagnostica per immagini (ecograa, esami radiologi(polimorsmo) e degli organi cellulari, in partico- ci tradizionali o computerizzati (TAC), imaging a risolare del nucleo, che frequentemente ipercromico nanza magnetica, scintigraa con radioisotopi, PET); Al
ed in fase mitotica. I tessuti vicini al tumore mali- ne di aiutare il medico radiologo nell'analisi della grosgno vengono invariabilmente inltrati e distrutti dal- sa mole di dati fornita dalle tecniche citate, diversi stule cellule tumorali che si sostituiscono a quelle nor- di si sono focalizzati sulla realizzazione di strumenti per
[60]
mali, fenomeno questo caratteristico della malignit la diagnosi automatizzata/assistita (CAD) . La conferma
diagnostica
della
natura,
del
grado
di
malignit (grae noto col termine invasivit neoplastica.
ding) e dell'estensione dei tumori (staging) spettano ancora all'anatomia patologica ed in particolare all'esame
"borderline": in alcuni casi i tumori presentano un
istologico dei tessuti, sempre pi spesso integrato da teccomportamento intermedio fra la malignit e la beniche di smascheramento di antigeni (ad esempio, menignit (tumori borderline) o risultano inclassidiante le colorazioni immunoistochimiche) o di tecniche
cabili (tumori a comportamento biologico incerto).
di biologia molecolare per lo studio degli acidi nucleici
In questi casi, generalmente la frequenza delle meta(genomica) o delle proteine (proteomica).
stasi molto bassa e il decorso lento. Un esempio
il Tumore stromale gastrointestinale.

5.5 Risvolti psicologici

La pericolosit di un tumore non dipende solo dalla sua


natura. I bromi cerebrali benigni, per esempio, provoAnche se molte malattie, come l'insucienza cardiacano pi spesso danni gravi od exitus di un carcinoma
ca, possono avere una prognosi peggiore rispetto alla
prostatico.
maggior parte dei casi neoplastici, il cancro un argomento che suscita paura e spesso considerato tab.
L'eufemismo, dopo una lunga malattia, ancora di uso
5.2 Stadiazione
comune ad indicare un decesso dovuto ad un cancro, ci
[61]
L'estensione della maggior parte dei tumori maligni riette una stigma evidente. La profonda convinzione
nell'organismo (lo stadio) viene classicata, in genere, at- che il cancro sia esclusivamente una malattia fortementraverso la Classicazione TNM, proposta e mantenuta te debilitante e solitamente mortale, si riette nei sistemi
scelti per redigere le statistiche: infatti, le forme comuaggiornata dalla UICC.
ni di cancro alla pelle non melanoma, che rappresentano
circa un terzo di tutti i casi di cancro registrati in tutto il mondo ma che contano pochi decessi[62][63] , sono
5.3 Nomenclatura
escluse dalle statistiche, poich sono facilmente curabili
La nomenclatura dei tumori si fonda generalmente sulla e vengono spesso trattati in un'unica e breve procedura
morfologia microscopica (con una nomenclatura indicata ambulatoriale.[64]

10

Il cancro considerato come una malattia che deve essere


combattuta e spesso si sente parlare di guerra al cancro. Queste metafore militari sono particolarmente comuni e sottolineano sia lo stato precario della salute della
persona interessata sia la necessit per l'individuo di adottare azioni immediate e decisive per se stesso, piuttosto
che di ritardare o ignorare la malattia. Queste metafore
tendono anche a razionalizzare gli eventuali trattamenti
radicali e distruttivi.[65][66]

TRATTAMENTO

alcuni casi, ai linfonodi locali. Per alcuni tipi di neoplasia,


ci suciente a portare ad un buon risultato.[68]

6.2 Chemioterapia

La chemioterapia, in aggiunta alla chirurgia, si dimostrata utile in un certo numero di diversi tipi di
neoplasie, tra cui: neoplasie della mammella, al colonretto, al pancreas, ai testicoli, all'ovaio e al polmone.[68]
Nel 1970, un trattamento relativamente popolare e alter- L'ecacia della chemioterapia spesso in contrasto con
nativo del cancro, consisteva, in una terapia della parola l'alta tossicit subita dagli altri tessuti del corpo.
specializzata, basato sull'idea che il cancro fosse causato da un cattivo atteggiamento.[67] Le persone con una
personalit del cancro, risultavano depresse, avevano 6.3 Radioterapia
disgusto di s e paura ad esprimere le proprie emozioni. Si credeva che il cancro fosse una manifestazione del
desiderio inconscio. Alcuni psicoterapeuti ritenevano che
il trattamento per cambiare la visione del paziente sulla vita avrebbe avuto eetto curativo sul cancro.[67] Ci
portava a riversare sulla vittima la colpa di essere la causa
del proprio male o di averne impedito la cura.[67] Inoltre,
ci aumentava l'ansia dei pazienti, in quanto erroneamente ritenevano che le emozioni naturali di tristezza, rabbia o paura potessero accorciare la loro vita.[67] La teoria
stata condannata da Susan Sontag, nel suo libro Malattia come metafora. Aids e cancro.[67] Anche se questa
teoria ormai generalmente considerata come una sciocchezza, l'idea persiste, almeno in parte, in forma ridotta
con una diusa, ma errata, convinzione che mantenere
deliberatamente un pensiero positivo, possa aumentare
la sopravvivenza.[67] Questo concetto particolarmente Una paziente si sottopone ad una seduta di radioterapia,
eettuata per mezzo di un acceleratore lineare.
rilevante nella cultura correlata al cancro al seno.[67]

Trattamento

Vi sono molte opzioni disponibili riguardo al trattamento delle varie neoplasie, sia benigne che maligne, tra cui:
la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia e le cure
palliative. La decisione del trattamento da utilizzare dipende sostanzialmente dalla posizione e dal tipo e grado
di tumore, nonch dalla salute del paziente e dalle sue
aspettative.

6.1

Trattamento chirurgico

La chirurgia il principale metodo per trattare la maggior parte dei tumori solidi e isolati e pu svolgere un
ruolo nella palliazione e nel prolungamento della sopravvivenza. i trattamento di elezione nel caso di neoplasie
benigne. Costituisce, inoltre, una parte fondamentale del
processo diagnostico grazie alla messa in vista della massa tumorale e alla possibilit di eseguire una biopsia. Nei
casi di neoplasie benigne o di tumori connati, la chirurgia tenta, in genere, di resecare l'intera massa insieme, in

La radioterapia un trattamento che comporta l'utilizzo


di radiazioni ionizzanti, nel tentativo di curare o migliorare i sintomi neoplastici. Questo perch le cellule neoplastiche sono molto sensibili alle radiazioni. utilizzata
in circa la met di tutti i casi e la radiazione pu essere sia da fonti interne, come nel caso della brachiterapia
sia da fonti esterne, con l'utilizzo di acceleratori lineari.
La radioterapia tipicamente utilizzata in combinata alla chirurgia o alla chemioterapia, ma per alcuni tipi di
tumore, come quelli precoci e realtivi al capo-collo, pu
essere utilizzata da sola. stato dimostrato che ecace
come cura palliativa per diminuire il dolore causato da
metastasi ossee, nel 70% dei pazienti.[69]

6.4 Trattamenti alternativi


Trattamenti complementari e alternativi, sono un gruppo eterogeneo di assistenza sanitaria, pratiche e prodotti che non fanno parte della medicina convenzionale.[70]
Per medicina complementare ci si riferisce ai metodi e
alle sostanze utilizzate insieme alla medicina convenzionale, mentre per medicina alternativa si intendono i composti utilizzati al posto della medicina scienticamente riconosciuta.[71] La maggior parte dei farmaci complementari e alternativi, per il trattamento di neoplasie

6.6

Prognosi

11

maligne, non sono stati rigorosamente studiati o testati. Alcuni trattamenti alternativi valutati dalla comunit medica hanno dimostrato di essere inecaci, tuttavia,
continuano ad essere commercializzati e promossi.[72]

bero prendere in considerazione immediatamente una cura palliativa. Inoltre, essa dovrebbe essere valutata in tutti
i pazienti con una prognosi inferiore ai 12 mesi, anche con
la continuazione del trattamento aggressivo.[73][74][75]

6.5

6.6 Prognosi

Cure palliative

Le neoplasie benigne hanno generalmente una buona


prognosi, i tumori maligni hanno una reputazione di malattia mortale. Nel complesso, circa la met delle persone
in trattamento per il cancro invasivo (esclusi i tumori della pelle in situ e non-melanomi) muoiono a causa sua o
per via del trattamento.[11] La sopravvivenza peggiore
in tutti i paesi in via di sviluppo.[11] Tuttavia, i tassi di sopravvivenza variano notevolmente a seconda della tipologia di tumore, con una gamma che va da una guarigione
quasi totale a quasi nessuna speranza di sopravvivenza.
Coloro che sopravvivono al cancro sono a maggior rischio di sviluppare un secondo tumore primario per circa il doppio rispetto a coloro a cui non mai stato
diagnosticato.[76] L'aumento del rischio si ritiene sia dovuto principalmente ai fattori di rischio che hanno prodotto il primo tumore, in parte a causa del trattamento per il primo cancro e anche per via di una maggiore
osservanza di screening.[76]
Predire la sopravvivenza sia a breve che a lungo termine dicile e dipende da molti fattori. I pi importanti
sono il tipo di tumore, l'et del paziente e la sua salute
generale. Le persone fragili e con altri problemi di salute
hanno tassi di sopravvivenza pi bassi. Un centenario
improbabile che sopravviva per pi di cinque anni, anche
Pompa ad infusione per analgesia controllata dal paziente, con- se il trattamento ha successo. Le persone che riferiscono
gurato per la somministrazione epidurale di bupivacaina e
una migliore qualit della vita, tendono a sopravvivere
fentanyl.
pi a lungo.[77] Le persone con bassa qualit di vita possono incorrere nel disturbo depressivo ed in altre compliLe cure palliative sono un approccio alla gestione dei sincanze, dovute al trattamento o alla sua progressione, che
tomi che mira a ridurre il disagio sico, emotivo, spiridanneggia la loro qualit di vita, riducendone la durata.
tuale e psicosociale delle persone aette da una neoplasia
grave, generalmente a carattere maligno. A dierenza di
un trattamento che ha lo scopo di uccidere direttamente le
cellule tumorali, l'obiettivo principale delle cure palliative 7 Prevenzione
quello di far sentire meglio la persona.
Le cure palliative sono spesso confuse con gli hospice e
quindi collegate al momento in cui per il paziente si avvicina la ne della vita. Come gli hospice, le cure palliative cercano di aiutare l'ammalato a far fronte alle esigenze immediate e ad aumentare il suo comfort. Tuttavia,
a dierenza degli hospice, le cure palliative non richiedono alle persone di interrompere il trattamento volto a
prolungare la loro vita o per la cura del cancro.
Diverse linee guida mediche raccomandano l'adesione alle cure palliative per le persone in cui il cancro ha prodotto gravi sintomi (dolore, dispnea, aaticamento, nausea)
o che hanno bisogno di aiuto per arontare la loro malattia. Nelle persone che presentano una malattia metastatica al momento della prima diagnosi, gli oncologi dovreb-

7.1 Stile di vita


Lo stile di vita ha una signicativa inuenza sul rischio di
contrarre il cancro. Secondo alcuni studi se tutti adottassero uno stile di vita corretto il numero dei tumori si ridurrebbe di 1/3. La dieta, l'inattivit sica, e l'obesit sono collegate approssimativamente al 3035% delle morti per cancro.[23][33] Il fumo in qualsiasi quantit come
l'alcol al di sopra di valori modici aumentano signicativamente il rischio di ammalarsi di tumore (oltre che di
contrarre malattie cardiovascolari), cos come il consumo eccessivo di carne rossa. Sono a rischio tutti i prodotti
animali conservati mediante nitrati o nitriti (pesce, carne,
salumi).

12

7.2

Dieta

NOTE

[14] Coleman, William B. and Rubinas, Tara C., 4 in Tsongalis, Gregory J. and Coleman, William L. (a cura di), Molecular Pathology: The Molecular Basis of Human Disease,
Amsterdam, Elsevier Academic Press, 2009, p. 66, ISBN
0-12-374419-9.

Vi sono delle indicazioni precise sulla dieta da seguire


per evitare l'accumularsi di fattori favorenti l'insorgenza
dei tumori. Li ha resi noti anche l'Associazione Italiana
per la Ricerca sul Cancro, l'AIRC.[78]
[15] Johnson, George, Unearthing Prehistoric Tumors, and
Debate in The New York Times, 28 dicembre 2010.

Note

[1] Cit. in Robbins Basic Pathology, 8 edizione, Saunders/Elsevier 2007, cap. 6


[2] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/
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13

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