X.

Ciruga plstica mamaria

X.

CIRUGA PLSTICA MAMARIA

Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Susana
Bentez

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Generalidades --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 166

Ginecomasta ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 169
Mamoplasta reductiva ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 170
Mamoplasta de aumento ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 174
Mastopexia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 177
Reconstruccin mamaria ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 179
Lecturas recomendadas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 187

165

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.

I.

GENERALIDADES

1.

Consideraciones embriolgicas
-

La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin ventral del

feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de la
axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta mamaria (Figura 1A).

Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento se

hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (Figura
1B).

Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, dando

origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad (Figura 1B).

Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios primitivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en la areola,
que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embrionario (Figura 1B).

As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por

15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia pectoral. En el recin
nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre una regresin y se mantiene en
quietud durante la infancia (Figura 1C).

166

X. Ciruga plstica mamaria

Figura 2. Irrigacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast
Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

2.

Consideraciones anatmicas
-

Irrigacin:
a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.
b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales.
c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.

Inervacin:
a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares.
b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin del pezn).

3.

Clasificacin de las patologa mamaria

-

Congnita:
X

a. Ausencia de estructuras
- Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP.
- Amasta: ausencia de glndula mamaria.
- Sndrome Polland: grados variables de agenesia del msculo pectoral, mama,
defectos costales y claviculares, hipoplasia del tejido subcutneo de la pared
torcica y braquisindactilia.
- Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.
167

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 3. Inervacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast
Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

b. Exceso de estructuras
- Politelia: pezones supernumerarios.
- Polimasta: mamas supernumerarias.
- Mamas ectpicas
- Ginecomasta (ver ms adelante)
c. Variaciones en tamao, localizacin y forma
- Hipomasta o hipoplasia mamaria
- Hipertrofia mamaria o macromasta
- Hipertrofia del pezn
- Symasta: fusin de las mamas en lnea media
- Asimetras mamarias
- Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominencia de la
areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y pseudoherniacin
del CAP a travs de un anillo constrictivo.
-

Adquirida:
a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.
b. Traumticas: heridas directas y quemaduras.
c. Infecciosas
d. Neoplsicas: benignas y malignas.

168

X. Ciruga plstica mamaria

II.

GINECOMASTA

1.

Definicin

Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria (proliferacin

ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los recin nacidos, en el 65% de los
adolescente, en el 30% de los adultos y nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.

2.

Fisiopatologa
-

Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos (normal

100:1) en favor de los estrgenos.

Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas)

a. Recin nacido: leche de brujas por traspaso de hormonas placentarias.
b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los andrgenos.
c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones hepticas.

Ginecomastas patolgicas
a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina,
digoxina.
b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedad
tirodea, enfermedades pulmonares.
c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular traumtico o
inflamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia, hermafroditismo.
d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos.
e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos.

3.

Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que ocurre

debido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y por lo general,
bilateral.

Evaluacin clnica
-

Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos,

variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas.

Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides.

Laboratorio debe incluir:

a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una

pseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos grasos solamente).
b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en sndrome
Klinefelter).
169

Apuntes de Ciruga Plstica

c. HCG para bsqueda de tumores testiculares.

d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante.
e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.

4.

Clasificacin (Simon)
-

Grado I:

crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel.

Grado IIa:

crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel.

Grado IIb:

crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel.

Grado III:

crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.

5.

Tratamiento
-

El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados

limitados y con complicaciones.

Indicaciones de ciruga:
a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin.
b. Paciente sintomtico o con problema esttico.
c. Ginecomasta idiomtica
d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con
sndrome de Klinefelter.

Tcnicas quirrgicas:
a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar.
b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn.
c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la
pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno tras
resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar el
tejido mamario.
d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el tejido
mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de la
piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente cutneo (IIb)
(ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).

III.

MAMOPLASTA REDUCTIVA

1.
Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con una
forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para lograr estos
objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar la irrigacin del complejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y adems conservar la sensibilidad y
el potencial de capacidad de lactancia.
170

X. Ciruga plstica mamaria

2.

Evaluacin clnica
-

Motivos de consulta
a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante del
sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin de surcos
submamarios, secuelas neurolgicas secundarias (atrapamiento del nervio
cubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna.
b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez,
renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y femeneidad.

Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica:

a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser resecado durante la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando la reseccin proyectada
es menor a 500 grs.; macromasta moderada cuando es entre 500 y 1000 grs; y
severa, cuando es mayor a 1000 grs. A modo de regla general, a mayor reseccin
ms extensas van a ser las cicatrices.
b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de la orquilla
esternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magnitud del ascenso del
complejo areola pezn que se requerir realizar. Distancias mayores van a requerir cicatrices ms extensas.
c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adiposo requiere de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin para lograr resultados
duraderos.
d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente en cuanto a
extensin de las cicatrices y tamao mamario final.
e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcnicas. Se
pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.

3.

Tcnica quirrgica
-

Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la reseccin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn. Cada paciente tiene su
tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos.

Las alternativas quirrgicas de mamoplasta reductiva se diferencian segn el pedculo

vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que cualquier pedculo se puede
combinar con cualquier diseo en la piel.

Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando al

complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se conoce su anatoma.
Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la remodelacin del pedculo glandular la que le dar forma final a la mama.
171

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos ver
una tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial (C) e Inferior
(D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337447, 2002)

a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior e inferior).

b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.
-

La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso de piel

preoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las cicatrices y no
debemos depender de la piel para dar forma final a la mama.
a. Tcnica clsica: T invertida
b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, horizontal,
periareolar. (tabla 1)

La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido la ms

utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irrigacin del complejo
areola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente reproducible. Sin embargo,
tiene desventajas como problemas de cicatrizacin, dehiscencia en la unin de la
T, cicatrices extendidas, una forma que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis
(bottoming out), prdida del polo superior y pezones mirando hacia arriba.

Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a la
tcnica de mamoplasta reductiva de eleccin. Existe una clara tendencia a utilizar
tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J, vertical, horizontal y periareolar)
y pedculos variables que permitan optimizar los resultados estticos mejorando la
proyeccin y relleno del polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas
tcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados comparables con las tcnicas clsicas.

172

Passot,
Ribeiro

Horizontal

Strauch

Benelli

Marchac
Regnault,
Bozzola,
Chiari
Lassus
Lejour
Hall-Findlay

Bostwick
Doufourmentel
Mouly

Bipediculado
Superior
Medial
Pitanguy
Bostwick

Goes

Peixoto,
Hagerty
Lalonde

Central
Bach

Horizontal
Strombeck

Vertical
McKissock

Ribeiro

Ribeiro,
Graf, Biggs

Combinados
Ribeiro,
Planas

Los espacios vacos solo reflejan el hecho de que dicha tcnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones ms frecuentes.

Periareolar

Hammond

Monopediculado
Inferior
Lateral
Wise,
Skoog
Robins,
Courtis,
Goldwyn

Vertical

T Acortada
LoJ

T invertida
clsica

Cicatriz

Tabla 1. Clasificacin de las tcnicas de mamoplasta reductiva

X. Ciruga plstica mamaria

173

Apuntes de Ciruga Plstica

La lipoaspiracin en mamoplasta reductiva puede ser utilizada en forma:

a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin. Descrita por
Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy seleccionados (macromasta moderada con ptosis leve en paciente con buena calidad de piel).
b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede dividir en:
- Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de disminuir su
volumen. Tiene ms complicaciones ya que estara lipoaspirando los pedculos
mamarios usados en las tcnicas abiertas.
- Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyendo la glndula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esttico.

4.

Complicaciones
-

La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes (90-95%).

Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin y

planeamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de la reseccin
y el pedculo utilizado.

Complicaciones inmediatas: hematoma, infeccin, dehiscencia de suturas, necrosis

del complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis grasa.

Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los complejos),

prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn, cicatrizacin patolgica,
extirpacin insuficiente o exagerada de tejido, alteraciones de la lactancia.

IV.

MAMOPLASTA DE AUMENTO

1.
El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha sido
uno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto desde el punto de
vista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad, los avances en la bsqueda del
mejor implante y la ms apropiada tcnica quirrgica, han hecho de esta intervencin una
ciruga muy frecuente y segura.

2.

Indicaciones:

La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria, que puede

deberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por motivos reconstructivos
(asimetras mamarias, sndrome de Polland), por razones psicolgicas (mejorar autoestima,
sentimientos de inferioridad o inhibicin sexual) o simplemente con el fin de mejorar la
apariencia fsica (motivos estticos).

3.

Evaluacin clnica
-

Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente.

Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel).

174

X. Ciruga plstica mamaria

Figura 5. Vas de abordaje para

aumento mamario (Modificado de
Sluvin S. Augmentation
Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R,
Thorne CH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York:
Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en polo

superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin observar
asimetras.

Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va periareolar).

Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede corregir
ptosis leves solamente).

Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria.

Mamografa y ecografa mamaria de control.

Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va de

abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los deseos de la paciente.

4.

Tcnica quirrgica
-

Seleccin del implante segn:

a. Composicin: silicona o salino
b. Forma: redondo o anatmico.

c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano.

d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor incidencia de contractura capsular.
-

Ubicacin de la incisin (va de abordaje):

a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin adecuada.
b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas cicatrizales.
175

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B.

Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos.

-

Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis:

a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cpsula.
b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula.
c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cpsula.
d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular,
maximizando las ventajas de ambos.

5.

Complicaciones
-

Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del complejo

areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes (galactorrea, enfermedad de Mondor o trombosis venosa superficial anterior, neumotrax).

Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo inferior,

doble pliegue en polo inferior), rippling o visualizacin del implante en el polo
superior, cicatrizacin patolgica, ruptura del implante.

Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en aproximadamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contraccin variable que
experimenta la cicatriz peri-protsica conocida como cpsula y que en promedio
aparecera a los 2 aos postoperatorios.

176

X. Ciruga plstica mamaria

a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular:

Clase I:

mama blanda de aspecto y consistencia normal.

Clase II:

contractura mnima; implante palpable, pero no visible.

Clase III: contractura moderada; implante palpable y distinguible.

Clase IV: contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la observacin.
b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir infeccin
subclnica o de medicamentos para tratar la cicatriz hipertrfica que sera la
cpsula contracturaza (corticoides).
c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgico. Consiste
en la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cambiar de bolsillo y eventualmente de implante.
-

Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada por

estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los 10 aos el 50% de las
prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la paciente
est sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente est
sintomtica. Si en estos casos se demuestra ruptura, es recomendable su cambio.

Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas. Se recomienda el control anual de las mamas y la realizacin de exmenes segn protocolo
de prevencin de patologa mamaria para la poblacin general. Se recalca que el
uso de implante no dificulta la pesquisa de enfermedades mamarias o deteccin
precoz de cncer.

Las mamoplasta de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamiento

depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres con prtesis
mamaria.

V.

MASTOPEXIA

1.
La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que ha
descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar la mama
remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secundario. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin duradera en el tiempo. A diferencia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia no incluye reseccin de tejidos, sino una
redistribucin de stos (por convencin se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser
considerada mastopexia; si es mayor, es una reduccin).

2.

Clasificacin de ptosis mamaria (Regnault)

-

Primer grado o ptosis leve: el pezn desciende a nivel del surco inframamario.
177

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 7. Clasificacin del grado de ptosis mamario

Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del surco

inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.).

Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la mama por
debajo del surco inframamario (a > 3 cm.).

Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezn se mantiene sobre el surco inframamario,

pero con un gran polo inferior redundante.

3.

Tcnica quirrgica
-

La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente

esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primordial.

Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejo
areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas pacientes) y el
aumento mamario en caso necesario.

Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y segn la

necesidad de colocar prtesis mamarias.

Mastopexia sin implantes:

a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensiones
(periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula. Indicada en
cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel tendra ms recurrencia.
b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glandulares o en
la utilizacin de pedculos combinados (ver figura), asociadas a resecciones cutneas variables. Indicado en ptosis moderadas a severas.

178

X. Ciruga plstica mamaria

Figura 8. Tcnicas de mastopexia sin prtesis:

A: Tcnicas cutneas en diferentes extensiones.
B: Plicaturas glandulares en polo inferior.
C: Pedculo combinado superior para el
complejo areola-pezn plegado hacia abajo.
D: Pedculo combinado superior para el
complejo e inferior para proyeccin (tcnica
de Ribeiro)

Mastopexia con implantes:

a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve.
b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn tipo de
maniobra sobre la glndula (plicaturas).
c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumento del volumen
mamario (implante) y la reduccin cutnea y reestructuracin glandular
(mastopexia).

4.

Complicaciones
-

De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la reduccin

mamaria.

En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la

suma sinrgica de dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los
riesgos de infeccin, exposicin del implante, malposiciones, necrosis y cicatrizacin
patolgica son altsimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir una
revisin.

VI.

RECONSTRUCCIN MAMARIA

1.

Definicin

Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms similar posible

a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con una mastectoma post cncer,
secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama.
179

Apuntes de Ciruga Plstica

2.
La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har referencia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente mortal y tambin a la
prdida de un rgano especfico femenino que puede afectar profundamente su imagen
corporal.

3.

Aspectos generales del cncer mamario

-

Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una mortalidad
anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.

El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares,

menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos o
terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente de otros tumores (tero,
ovarios o colon).

El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por supuesto,

influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin:

TABLA 2: Etapificacin del cncer de mama

T = Tumor

N = Ganglio

M = Metstasis
Estado 0:
Estado I:
T1N0M0
Estado IIa:
T1N1M0 o T2N0M0
Estado IIb:
T2N1M0 o T3N0M0
Estado IIIa:
T3N1M0 o cualquier N2M0
Estado IIb:
Cualquier T4 o N3M0
Estado IV:
Cualquier M1

180

T1 < 2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromete pared torcica y/o piel
N0 Sin adenopatas
N1 Ganglios axilares mviles
N2 Ganglios axilares fijos
N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos
M0 Sin metstasis
M1 Con metstasis
cncer in situ (ductal o lobulillar).
tumor confinado a la mama y mide <2cm.
tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm.
sin ganglios axilares.
tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm.
sin ganglios axilares.
Tumor >5 cm. con ganglios axilares mviles o fijos.
Tumor con invasin a la piel o pared torcica.
Tumor con diseminacin ms all de la mama y pared torcica.

La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III: 27%, IV: 6%

X. Ciruga plstica mamaria

Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento es el siguiente:

a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un indicador
ms que un cncer propiamente tal).
b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante.
c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel I y II. RT,
QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciruga, compromiso
axilar y de marcadores tumorales.
d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido:
- Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad de piel y los
lmites naturales de la mama (surco submamario) permitiendo mejores resultados reconstructivos.
- La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la cadena de
drenaje linftico del cncer y reduce el nmero de disecciones axilares necesarias.
e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total con diseccin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con QT y RT para luego
evaluar respuesta.

4.

Objetivos de la reconstruccin mamaria

-

Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada.

Poder realizarse en forma inmediata o diferida.

No demorar la QT y/o RT adyuvante.

No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia.

Tener riesgos aceptables.

5.

Tiempos de la reconstruccin
-

Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser:

a. Reconstruccin inmediata
- Realizada al momento de la exresis.
- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha aumentado
en los ltimos aos.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en buenas condiciones generales.
- Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios psicolgicos.
b. Diferida:
- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer.
181

Apuntes de Ciruga Plstica

- Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o con patologa

asociada que impide la reconstruccin inmediata.
- Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para realizar la
reconstruccin.
-

Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus)

a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante)
b. Ciruga sobre mama contralateral
- La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin.
- La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o mastopexia.
- Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente.
- La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral tambin es
un punto importante a considerar en su modificacin.
c. Retoques en mama reconstruida.

6.

Tcnicas para la reconstruccin mamaria

-

Prtesis
a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas.
b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Aumento Mamario).
c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, en
mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando la piel est irradiada,
porque aumentan las complicaciones.
d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento Mamario).
e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delgada, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama pequea (no ms de
400 cc.) y sin ptosis.

Expansor - prtesis
a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un expansor
retromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca el
implante definitivo.
b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de Colgajos.
c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color, textura y
sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamente
ms fcil de realizar y en un procedimiento ms corto.
d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco submamario,
requiere de mltiples procedimientos, no til con piel irradiada y problemas
con el implante (contractura, rippling, ruptura).

182

X. Ciruga plstica mamaria

e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es aquella paciente con una contextura normal, con adecuada calidad de piel y msculo, con
una mama de tamao moderado (no mayor a 600 cc), sin ptosis y que se
reconstruye en forma diferida.
-

Colgajos pediculados
a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous)
- Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con tejido antlogo.
- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas moderadas
a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en la zona dadora, pudiendo realizarse en forma primaria o diferida.
- Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cicatrices abdominales que puedan alterar su irrigacin (laparotoma de Kocher,
subcostal bilateral, abdominoplasta previa), con alteraciones psiquitricas y
otras patologas graves (pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debido a que es un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores.
- Aspectos tcnicos:
-

Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por perforantes

musculocutneas provenientes de la arteria epigstrica superior.

Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es la

ms segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segura), Zona
3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2) y Zona 4 (lateral
al recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse).

Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal ipsilateral o

contralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos pedculos (ambos
rectos abdominales) para mejorar su irrigacin.

Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las arterias
epigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el colgajo) o la sobrecarga (anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los toracodorsales).

- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma (4%), infeccin (2%), hernia y laxitud abdominal (2%), tromboembolismo pulmonar
(0.8%).
b. Colgajo dorsal ancho
- Colgajo de segunda eleccin.
- Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes, en pacientes no
obesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve.
183

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 9. Esquema de TRAM

monopediculado contralateral y de
las zonas de su irrigacin (Modificado de Maxwell P, Hammond D.
Breast Reconstruction. En: Aston
S, Beasly R, Thorne CH, (eds).
Grabb and Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-Raven,
1997; captulo 62)

- Aspectos tcnicos:
-

Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable.

Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho.

El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con diseccin

axilar previa.

- Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia se asocia a

una prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma, cicatriz patolgica prdida del pliegue axilar posterior).
-

Colgajos microquirrgicos
a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas reconstructivas,
grandes defectos de la pared torcica, preferencia del cirujano.
b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de transposicin del pedculo, mejor definicin del surco submamario, mejor posicionamiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zona
dadora, cobertura ms estable en pacientes irradiados, mltiples zonas dadoras.
c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento especial y una
curva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos).
d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados.

184

X. Ciruga plstica mamaria

Figura 10. Esquema de colgajo dorsal

ancho tomado con isla de piel pequea
y la mitad del msculo. (Modificado
de Maxwell P, Hammond D. Breast
Reconstruction. En: Aston S,
Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 62)

TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccin

mamaria
Colgajo Libre
TRAM

Arteria
Epigstrica
inferior (3 mm.)
Glteo Superior Gltea
superior (2 mm.)

Piel
++++

Volumen ZD
+++
++

+++

++++

++

+++

+++

Circunfleja ilaca +++

profunda (2 mm.)

+++

Glteo Inferior Gltea

inferior (1.5 mm.)

Rubens

Muslo lateral

Circunfleja
femoral lateral
(2-3 mm.)

++

++

Realizacin Comentario
++++
El ms
utilizado
++
Pedculo corto
y diseccin
difcil
++
Cuidado con
el nervio
citico.
Cicatriz visible
++
Complicaciones en ZD
(hernias,
lesin
nerviosa)
++
Complicaciones en ZD
(seroma,
depresin,
cicatriz)

++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.

185

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 11. Colgajo tipo

skate para la reconstruccin del pezn. A: Diseo y
desepidermizacin de rea 1.
B: Elevacin de colgajos
laterales. C: Elevacin de
colgajo central. D:
Cobertura y sutura
(Modificado de Maxwell P,
Hammond D. Breast
Reconstruction. En:
Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and
Smith Plastic Surgery.
Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 62)

7.

Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de

3-6 meses)
-

Reconstruccin del pezn:

a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin), injerto
compuesto de lbulo auricular.
b. Colgajos: en skate, cruz de Malta, en corneta.
c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm.

Reconstruccin de la areola:
a. Injerto piel total cara interna de muslo.
b. Injerto de areola contralateral
c. Tatuaje

8.

Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica

-

Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de decisiones,

dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o una simetra casi perfecta
al verse desnuda.

Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con comorbilidades

asociadas se recomiendan procedimientos ms simples y diferidos.

Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de ptosis:

pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms de una prtesis;
en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas grandes y ptsicas, tendran
indicacin de un TRAM.

186

X. Ciruga plstica mamaria

9.

Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y cantidad de

terapia adyuvante a recibir, cicatrices.

Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimos

tiempos:
-

Reconstruccin inmediata.

Uso de tejido antlogo.

Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel.

Uso de colgajos microquirrgicos.

VII. LECTURAS RECOMENDADAS

1.
2.
3.
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5.
6.
7.
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Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: current
concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622,
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Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:
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W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de
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Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissues
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187

Apuntes de Ciruga Plstica

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