Valoracin de un paciente con anemia

Dr. Luis F. Vsquez

Objetivo general
El estudiante al evaluar un paciente debe interpretar cuando el enfermo
tiene anemia y elaborar un anlisis que le permita identificar la causa de la misma.
Objetivos secundarios
a. Explicar la importancia de la historia clnica y el hemograma en el manejo de
un paciente con anemia.
b. Enumerar los principales grupos de causas de anemia y los mecanismos por
lo que se producen.
c. Diferenciar entre las anemias hemolticas, las por falta de produccin y por
sangrado, utilizando la clnica y el laboratorio.
d. Identificar la gravedad de un enfermo que tiene anemia.
e. Distinguir las anemias segn el volumen
y el color y establecer un
diagnstico diferencial de las principales causas en cada caso usando la
clnica, el laboratorio, los reticulocitos y los ndices frricos.
f. Describir el cuadro clnico de un paciente con anemia aguda y crnica.
g. Disear una conducta teraputica basada en evidencia para el manejo
clnico del paciente con anemia.

Introduccin
La anemia es un problema clnico frecuente, que se origina por una
disminucin de la masa eritroctica, esta disminucin puede ocurrir por varios
mecanismos; la sintomatologa que provoca depende de la velocidad de
instauracin. Es importante destacar que es un sndrome, provocado por
muchas causas. Para su diagnstico nos basamos en las determinaciones de la
hemoglobina y el hematocrito, y para diagnosticar su causa podemos recurrir a
alteraciones fisiopatolgicas de su produccin, del
catabolismo de la
hemoglobina y alteraciones de las formas de los eritrocitos. Para el estudio de
este problema es indispensable la historia clnica y el hemograma, como
herramientas bsicas para su anlisis.

Causas de la anemia
Los principales mecanismos de produccin de la anemia son: la prdida
aguda de sangre, la disminucin de la vida de los eritrocitos (anemia
hemoltica) y la falta de produccin. Los dos primeros grupos tienen en comn
que la mdula sea no tiene ningn impedimento para aumentar la produccin
de eritrocitos y tratar de solucionar el problema, hecho que si ocurre en el
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tercero; en el caso de la falta de produccin, esta puede ser originada por

varios mecanismos, entre otros: la falta de sntesis de hemoglobina (carencia
de hierro), los trastornos en la sntesis del DNA (anemias megaloblsticas), la
disminucin de las clulas madres (anemia aplstica) y los tumores malignos
(sndromes mielodisplsicos, leucemias agudas). Algunos
autores
llaman
anemias arregenerativas a las que se deben a falta de produccin y
regenerativas a las hemolticas.
La historia clnica y el hemograma, permiten una diferenciacin de estos
grupos fcilmente. La anemia aguda se identifica por la hipovolemia, el
sangrado es usualmente copioso y obvio o al menos si es en cavidades
cerradas, hay una historia de trauma previo.
Las anemias hemolticas se caracterizan por la presencia de ictericia y
palidez, el hemograma presenta el hallazgo de basofilia difusa en la morfologa
de los eritrocitos y un aumento de los reticulocitos, hechos ausentes en los
casos de anemias arregenerativas.
Adems en los pacientes con cuadros de
hemlisis, y como producto del aumento del catabolismo de la hemoglobina
hay una disminucin de las protenas trasportadoras de la misma como es el
caso de la haptoglobina y se aumentan la deshidrogenasa lctica y la
bilirrubina indirecta.

Sintomatologa
Las molestias que un paciente con anemia presenta varan de acuerdo a
la velocidad de instauracin de la misma y de los mecanismos compensadores
que el organismo ponga en accin.
El cuadro clnico de la hemorragia aguda (anemia aguda), es el propio
de la hipovolemia, hecho que tambin se presenta ocasionalmente, en las
hemlisis intravasculares intensos. En las hemorragias se puede tardar horas
en ver la disminucin de la hemoglobina, hecho que se da por la migracin de
lquidos del espacio intersticial al intravascular, a pesar de que la cantidad de
eritrocitos perdidos pueda ser grande; claro que esta cada puede ser ms
rpida cuando el volumen se reemplaza por cristaloides o coloides por va
intravenosa.
En las anemias crnicas la masa eritroctica se va disminuyendo
paulatinamente, por lo que los mecanismos compensadores que el organismo
ejecuta, le permiten tolerar la situacin ms fcilmente, hasta que se hace
evidente la hipoxia tisular; entre los mecanismos empleados para tolerar la
disminucin del transporte de oxgeno tenemos: la produccin y estabilizacin
del complejo proteico HIF-1, relacionado con la eritropoyetina, la disminucin
del consumo de oxgeno por redistribucin del flujo, la disminucin de la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno a nivel tisular aumentando la
produccin del 2,3,DPG; el incremento de la perfusin tisular mediante la
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activacin de genes con actividad vasomotora y de angiognesis, el

incremento en el gasto cardiaco y el aumento de la volemia y si la causa lo
permite, incremento en la produccin medular.
La anemia crnica se puede manifestar por datos de hipoxia tisular:
ngor pctoris, insuficiencia cardiaca, calambres musculares nocturnos,
cefalea, debilidad, confusin mental entre otros.
El enfermo puede manifestar otros sntomas que son causadas por la
enfermedad que produce y no por la anemia, por ejemplo, una carencia de
hierro en una mujer con metrorragias y una mujer con cncer gstrico, tendrn
en comn los sntomas de anemia, pero otros dependern de la patologa que
provoque la prdida de hierro.

Diagnstico de la anemia
La anemia se define como una disminucin de los valores de la
hemoglobina o del hematocrito, por debajo del promedio de los mismos,
menos dos desviaciones; el valor normal de la mencionadas mediciones vara
segn la edad y el sexo. Se debe considerar, que los estados hipervolmicos
como el embarazo, pueden disminuir los valores de hemoglobina, sin que haya
una disminucin de la masa eritroctica, el caso contrario, la deshidratacin
puede provocar el fenmeno contrario. Un paciente anmico con hipervolemia,
desde el punto de vista de la determinacin de hemoglobina, tiene una
condicin de mayor gravedad de lo que realmente es y lo contrario si esta
deshidratado.

Importancia de la historia clnica en el manejo del paciente

anmico
Los instrumentos ms importantes para determinar la causa de la
anemia son: la historia clnica y el hemograma. Como en cualquier problema
mdico la historia debe ser bien hecha y completa, pero a continuacin
discutiremos algunos apartados de la misma que pueden revestir especial
importancia.
En la anamnesis y el examen fsico se debe hacer nfasis en algunos
puntos como los siguientes:
1. Si hay presencia de signos neurolgicos o cardiacos, condicionados
por la hipoxia tisular, hecho que puede determinar la necesidad de la
administracin de eritrocitos empacados.
2. El tiempo de aparicin de la anemia, si esta es de larga data, sugerir
ms la posibilidad de una anemia heredada.
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3. La historia de sangrados, digestivos alto, hemorroides, etc. pero en

especial la historia del sangrado menstrual; la carencia de hierro es
la causa ms frecuente de anemia y la regla su origen.
4. Es importante describir la dieta, no desde el punto de vista
econmico o cantidad, sino de calidad, si la persona es vegetariana
estricta que pueda condicionar carencia de vitamina B12, o por
ausencia de ingesta de vegetales y otras fuentes de folatos.
5. Historia de ingesta de medicamentos, esto es de especial
importancia, dado que las drogas pueden dar cualquier tipo de
alteracin hematolgica no solo de anemia citaremos algunos
ejemplos: la difenilhidantona se asocia con anemia megaloblstica,
la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos con carencia de
hierro por sangrado, la alfa metildopa anemia
hemoltica
autoinmune, el clopidogrel prpura trombtica trombocitopnica, los
antimalricos crisis hemolticas en los deficientes de glucosa 6
fosfato deshidrogenasa, las sales de oro anemia aplstica, lo mismo
que la cloromicetina, las drogas de quimioterapia e inmunosupresoras
como la azatioprina provocan pancitopenia, los antituberculosos
anemia sideroblstica.
6. La presencia de pica, gusto por comer cosas inusuales: tierra, hielo,
arroz crudo, madera, canfn, tiza, etc. es un signo de carencia de
hierro
7. Historia de ciruga previa, la ausencia del estmago, la reseccin del
leon terminal, as como la formacin de asas ciegas provocan la
carencia de vitamina B12.
8. Tratamientos previos para la anemia, especialmente dados a ciegas
pueden interferir con la bsqueda de la causa de la anemia, pues
pueden altear algunas determinaciones de laboratorio como el hierro
srico y las determinaciones de vitamina B12 y folatos.
9. Presencia de infecciones y sangrados asociados
sugieren la
posibilidad de un dao medular, en los que la anemia es un hallazgo
ms de la enfermedad
10.Historia de padecimientos que cursen con anemia como es el caso
del hipotiroidismo, la hepatopata, la insuficiencia renal, la artritis
reumatoide y el cncer.
11.La historia de ictericia discreta de larga data, sin otros datos de
hepatopata puede sugerir anemia hemoltica, lo mismo que la
historia de colelitiasis en personas jvenes.
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12.Una anemia que se corrige y recidiva, debe valorarse por un factor o

enfermedad que la provoca y no se ha corregido.
13.En el examen fsico los siguientes datos son de inters: la palidez de
mucosas, la presencia de ictericia y esplenomegalia, que juntas
sugieren anemia hemoltica, la presencia de lengua lisa que orienta
para una anemia megaloblstica, la presencia de sangrados o
infecciones y hallazgos que sugieran otras enfermedades.

El hemograma
El hemograma es un instrumento complementario a la historia clnica y
debe de interpretarse sobre la base de la misma, el examen nos ayuda en el
caso del enfermo anmico a:
1. Confirmar el diagnstico.
2. Medir el promedio del volumen y la hemoglobina corpuscular de los
eritrocitos, valores que nos permitirn clasificar las anemias como
normocrmicas
normocticas,
microcticas
hipocrmicas
y
macrocticas y con ello hacer diagnsticos diferenciales.
3. Identificar formas anormales de los eritrocitos con la cuales de pueda
hacer diagnsticos, por ejemplo los eliptocitos y los drepanocitos.
4. Detectar anormalidades en las otras series medulares leucocitos y
plaquetas , o clulas anormales circulantes que nos permitan
determinar la presencia de neoplasias hematolgicas, o dao medular
5. Evaluar la produccin de eritrocitos mediante el cmputo de
reticulocitos y saber si la anemia es regenerativa o no.

Anlisis de la causa de la anemia en un enfermo

Las siguientes son recomendaciones generales no exhaustivas,
prcticas y basadas en mi experiencia personal y lo escrito sobre el tema, para
determinar las causas ms frecuentes de la anemia de los pacientes.
Lo primero que considero son cuatro grupos de causas
I.

Anemias nutricionales: carencia de hierro y deficiencia de folatos y

o vitamina B12.

II.

Anemias asociadas a otras patologas no hematolgicas:

insuficiencia renal, hepatopata, hipotiroidismo, anemia de los
procesos crnicos, etc.

III.

Anemias hemolticas
5

IV.
V.

Anemias secundarias a trastornos de la mdula sea.

Otros. Este grupo es el ms complejo y de causas menos
frecuentes, requiere sentarse a analizar el caso y estudiar.

Para ubicar los cuadros en esos grupos utilizo:

1. Conocimientos y experiencia
Hay datos que nos pueden dar la etiologa de la anemia, por
ejemplo la pica sobre todo asociada a reglas fuertes es caracterstica de
la carencia de hierro; la palidez asociada a ictrica y la lengua lisa son
muy propias de la anemia megaloblstica;
la palidez, ictericia,
esplenomegalia, sin datos de hepatopata sugieren la posibilidad de
hemlisis y sobre todo si se asocia a formas anormales de los eritrocitos.
Este punto ir mejorando con el tiempo y experiencia de cada uno,
si prestan atencin en su prctica a la evolucin de los padecimientos,
dedica el tiempo adecuado para hacer la historia clnica, revisar el
pasado mdico del enfermo, si lo escuchan con atencin y si se
perseveran en el hbito del estudio.
2. Clasificacin segn el tamao y color de los eritrocitos
La clasificacin de las anemias mediante el VCM y el HCM permite
plantear una serie de alternativas, que nos llevaran junto con los datos
de la historia y el hemograma a detectar las causas ms frecuentes de la
anemia en cada tipo. Este punto lo discutiremos en un apartado
especial. El hemograma ser analizado en un captulo aparte.
3. Determinacin de si la anemia es hemoltica o no
Si con los puntos anteriores no hemos logrado avanzar, debemos
determinar si el cuadro es hemoltico o no. La sospechamos si en la
descripcin del frotis de sangre perifrica hay basofilia difusa, lo mismo
que alguna forma especial de eritrocito descrita con cuadros hemolticos
como los drepanocitos; el cmputo elevado de reticulocitos es
fundamental para plantear la existencia del fenmeno hemoltico. La
ictericia y la esplenomegalia son hallazgos clnicos que apoyan la
sospecha. Las determinaciones de bilirrubina indirecta y
la
deshidrogenasa lctica elevadas asociadas a las haptoglobinas bajas
son propias de la anemia de este tipo. Algunos cuadros de hemlisis
intravascular pueden presentar coluria por la presencia de
hemoglobinuria, lo mismo que la presencia de hemosiderina en la orina.
4. Otros hallazgos adems de la anemia
6

Referente a las enfermedades medulares, las alteraciones

cuantitativas y cualitativas de los leucocitos y plaquetas que se asocien
a la anemia, sin causas que lo expliquen o la presencia de clulas
anormales, sugieren la posibilidad de aplasia o neoplasias hematolgicas
segn sea el caso como mielodisplasia, leucemias y sndromes
mieloproliferativos crnicos entre otros.
5. Clnica
Enfermedades como la hepatopatas, la insuficiencia renal y el
hipotiroidismo, son un indicio que la enfermedad pueda explicar el
cuadro de anemia.

Utilidad del VCM y el HCM en la valoracin de un paciente con

anemia
Las anemias se pueden clasificar tomando en cuenta las
determinaciones del VCM y el HCM en microcticas hipocrmicas, normocticas
normocrmicas y macrocticas, si las determinaciones mencionadas
anteriormente estn disminuidas, normales o aumentadas respectivamente.
En la morfologa de los eritrocitos se puede observar el fenmeno. En cada
grupo de las mismas hay causas que tienen mecanismos de produccin de
anemia muy diversos, por ejemplo en las microcticas hipocrmicas hay
provocadas por falta de produccin, hemolticas y por displasia.

Anemias normocrmicas normocticas

Son aquellas anemias que desde el punto de vista de laboratorio tienen
un VCM y un HCM normal, incluye un grupo heterogneo de causas, desde el
punto de vista prctico con el computo de reticulocitos y de los ndices frricos
(hierro srico, capacidad total de fijacin de hierro y el porcentaje de
saturacin de la transferrina), podemos diagnosticar las causas ms
frecuentes.
Un el valor de reticulocitos aumentados nos indica la posibilidad de una
anemia hemoltica y se deben considerar entre otras causas de hemlisis la
anemia hemoltica autoinmune, la hemoglobinuria paroxismal nocturna y
ayudarnos con alguna forma anormal de los eritrocitos o con un estudio
metdico de hemlisis; si el cmputo de reticulocitos es normal o bajo, se
consideraran causas arregenerativas y es ah donde son tiles los ndices
frricos.
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Una determinacin baja del hierro en la sangre identificar la anemia de

los procesos crnicos y la carencia temprana de hierro. Estas dos entidades en
el inicio pueden manifestarse por este tipo de anemia y a medida que el
fenmeno se acenta se convierten en microcticas hipocrmicas. La
diferenciacin entre ambas, sean normocrmicas normocticas o con
hipocroma y microcitosis se hace con la CTFFe (capacidad total de fijacin de
hierro), que es normal o baja en la anemia de los procesos crnicos y elevada
en la carencia de hierro; ambas entidades tienen el porcentaje de saturacin de
la transferrina bajo, hecho ms acentuado en la carencia de hierro.
Las anemias normocrmicas normocticas con hierro srico normal y
reticulocitos normales pueden deberse a insuficiencia renal, endocrinopatas y
otras, este grupo puede ser difcil de determinarle la causa.

Anemias microcticas hipocrmicas

Las anemias microcticas hipocrmicas son aquellas en las que el valor
del VCM y el HCM estn por debajo de los valores normales. La hipocroma
indica un menor contenido de hierro en el eritrocito, esto se puede producir,
por falta del metal, disminucin de la sntesis de cadenas de la hemoglobina,
por secuestro en los sitios de depsito y un trastorno del metabolismo del
hierro.
Las causas ms importantes de este tipo de anemia son la carencia de
hierro, la anemia de los procesos crnicos, las talasemias y las anemias
sideroblsticas. La historia de la carencia de hierro indica una fuente de
sangrado crnico, siendo la ms frecuente la regla, la anemia de los procesos
crnicos se asocia a enfermedades infecciosas, inflamatorias o malignas, lo
cual es una clave para su diagnstico; las talasemias tienen una historia
familiar del problema y usualmente una historia larga de anemia considerada
como carencia de hierro que no responde al tratamiento. Desde el punto de
vista del laboratorio la diferenciacin es simple, la nica que cursa con
reticulocitos altos es la talasemia, que puede presentar adems punteado
basfilo y codocitos la anemia sideroblstica puede tener en el frotis de sangre
perifrica la presencia de hipocroma, microcitosis y macrocitosis.
La manera ms simple de diferenciar entre estas entidades, es con el
hierro srico, como mencionamos en el apartado anterior, la carencia de hierro
y la anemia de los procesos crnicos tienen el hierro srico bajo, difiriendo en
la CTFFe, alta en el primer caso y normal o baja en el segundo. La talasemia
tienen todos esos parmetros normales y la anemia sideroblstica tiene el
hierro srico elevado, la capacidad de fijacin normal y el porcentaje de
saturacin de la transferrina elevado.
Anemias macrocticas
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Se denominan as, aquellas que tienen el VCM elevado; este fenmeno

se ve en una serie de padecimientos muy diversos en donde la clnica es muy
importante para el diagnstico.
Las principales causas son: la anemia
megaloblstica, la ingesta excesiva de alcohol, la enfermedad heptica, el
hipotiroidismo, la mielodisplasia incluyendo la anemia sideroblstica, la
anemia aplstica y aplasia de la serie roja, el aumento de reticulocitos, la
hipoxia, el mieloma mltiple y las paraproteinemias, el uso de drogas
citotxicas y el embarazo.
La anemia megaloblstica puede presentar pancitopenia y son muy
caractersticos los segmentados polilobulados.

Manejo general del paciente con anemia

Cuando se diagnstica la anemia, lo ms importante es determinar su
causa, para prescribir el tratamiento especfico, pero en ocasiones es necesario
corregir el dficit de transporte de oxgeno, para evitarle al paciente la muerte.
Hay dos circunstancias es que es necesario transfundir al enfermo, con
indicaciones muy diferentes:
La anemia aguda (hemorragia aguda)
El tratamiento fundamental en estos casos, es la administracin de
volumen, sea cristaloides o coloides y por supuesto yugular el sitio de
sangrado. Dependiendo de la intensidad y la persistencia de la hemorragia, se
debe transfundir eritrocitos empacados. Si el individuo requiere ms de un
volumen sanguneo en menos de 24 horas, se est en presencia de lo que se
denomina en medicina transfusional una transfusin masiva, que genera una
serie de problemas adicionales.
La anemia crnica
La anemia crnica, dado los mecanismos de compensacin se tolera bien
especialmente en reposo, aunque el valor de la hemoglobina sea muy baja.
Cuando un enfermo se presenta en la clnica con una hemoglobina baja,
generalmente bajo 6 g x dl, lo que decide la transfusin es la presencia de
sntomas propios de la hipoxia tisular: ngor pctoris, insuficiencia cardiaca,
hipoxia cerebral (confusin mental, dficit neurolgicos no existentes de
previo). Hay pacientes con cuadros hemolticas crnicos que toleran bien la
anemia y no necesitan transfundirse aunque su hemoglobina sea baja, otros
en los cuales como es el caso de la anemia hemoltica autoinmune la
transfusin es peligrosa para el enfermo y debe meditarse el riesgo beneficio.
El monto a trasfundir es el necesario para corregir los sntomas de hipoxia
tisular, hecho logrado usualmente con 2 unidades de eritrocitos empacados, no
es necesario, ni prudente normalizar los valores de hemoglobina.
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En ambos casos, ya sea que no hubo necesidad de la administracin de

eritrocitos empacados o no se debe determinar la causa del sndrome anmico
y darle el tratamiento correspondiente. Si la causa de la anemia no se puede
corregir como sera el caso de una anemia aplstica, el enfermo se pondr en
un programa de transfusin crnica.

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